2. mayo.

2016

Derrame pleural

En general se presenta como acompaante de una patologa, pero tambin puede ser de por si
una patologa base.

Solo para recordar, el pulmn est cubierto por dos pleuras, una parietal y otra visceral. La
pleura visceral se va metiendo entre los lbulos.

Irrigacin arterial:

- Parietal: arterias torcicas (presiones sistmicas)

- Visceral: arterias bronquiales, drena a venas pulmonares de baja presin
- Linfticos a nivel diafragmtico muy abundantes y se comunican con. En cuanto al drenaje
linftico de la pleura, hay que saber que en el espacio pleural se junta lquido y de aqu
pasa a los linfticos del pulmn y a los diafragmticos, de donde puede pasar un poco a la
parte peritoneal.

*Drenaje habitual de las pleuras. En la parte parietal

exuda un poco de lquido que pasa a la cavidad
pleural y se mantiene drenando a travs de los
linfticos del pulmn y de las paredes. Este sistema
es dinmico. Siempre existe una cantidad de lquido
en la pleura, que es de alrededor de 10-15cc, que
sirve como lubricacin para que las pleuras se
puedan mover sin nada o un mnimo de roce. Esto
permite que la caja torcica pueda moverse junto con
el pulmn.

Este sistema linftico sirve para transportar lquido,

pero tambin puede llevar enfermedades, como el
cncer. O puede haber lquido en las pleuras porque
se me bloqueo el sistema linftico por infiltracin
tumoral. Tambin puede haber derrame en el caso de
una hipertensin para atrs? Entonces estos derrames pueden ocurrir por falla cardaca, falla del
pulmn o enfermedades de la pleura.

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*Presiones: cm H2O. Esto es lo que pasa entre las
dos pleuras (visceral y parietal). Es un circuito de
alta presin, con una presin hidrosttica mucho
mayor a la presin onctica. Mientras que en los
capilares la diferencia de estas presiones es poca.
Siempre hay un ms (+) de izquierda a derecha lo
que permite el movimiento del lquido. Siempre se
mantiene un remanente que permite la
lubricacin.

*Planteamiento clnico o hallazgo de examen fsico.

Podra ingresarse un paciente por IC o IR y en el
examen fsico como hallazgo encontramos matidez en
la caja torcica, siendo el diagnstico de derrame algo
secundario a la patologa de base del paciente. O
puede ser que el paciente consulte por sensacin de
fro, pesadez, cansancio y lo que motivo la consulta
fue el derrame pleural por una TBC. Fiebre, tos
productiva, dolor tipo puntada neumona que se
complic con derrame pleural y probablemente se
transform un empiema. No se nos deben pasar los
derrames, para esto es necesario hacer un examen
fsico acucioso en todos los sistemas.

Clnica del derrame:

- Puede que la clnica sea por la enfermedad de base del paciente, por ejemplo en una
insuficiencia renal que est haciendo un derrame el motivo de consulta puede ser
hipertensin, edema, disnea, pero no con sntomas localizados.
- Dolor que aumenta con la respiracin (inicial-pleuritis) por inflamacin pleural. Es con
tope inspiratorio
- Tos seca persistente como el derrame no tiene secreciones, glndulas mucosas, ni la va
area est comprometida, a menos que la patologa parta de ah, la tos ser irritativa. Si
hay tos productiva hay que pensar que el derrame es asociado a una enfermedad del
pulmn o de la va area. La irritacin del derrame por si solo puede causar la tos
irritativa.

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 - Disnea variable, segn el cuadro. Si tiene un cuadro intoxicante hay que pensar en
neumona. Tambin puede ser porque el volumen del derrame est comprometiendo al
pulmn.
- Trepopnea disnea en decbito. Si acostamos al paciente por el lado contrario al
derrame, va a aumentar la disnea (derrame en lado izquierdo y paciente en decbito
lateral derecho, por ejemplo).
- Al examen fsico:
o Palpacin: VV disminuidas
o Percusin: matidez
o Auscultacin: MP disminuido o abolido
- Puede ser asintomtico

Diagnstico:

- Imgenes: Rx de trax, Eco, TAC gold estndar (muestra las mejores imgenes, pero
siempre la radiografa primero junto con la clnica. Si uno pide un examen, tiene que saber
porque lo est pidiendo). Si uno piensa en derrame lo primero de debe hacer es una
radiografa de trax, esto va casi de la mano con el examen fsico.
- Estudio de lquido: siempre. Excepcin con clnica de transudado (cardipata por patologa
hipertensiva, que no sigui el tratamiento y llega a la urgencia hipertenso, con pulmn
lleno de lquido bilateral, pienso que el derrame es consecuencia de la falla cardaca y el
tratamiento es de la patologa de base). Si este mismo paciente llega con clnica de
insuficiencia cardaca, pero con fiebre, debe estudiarse, porque lo ms probable es que el
cuadro infeccioso este descompensando la IC evolucin atpica. Si trato la IC, el
derrame en uno o dos das ya debera haber desaparecido.
- Histologa

Imgenes:

- Rx de trax:
o PA anormal con 175-200cc (con esta cantidad el derrame comienza a verse en la
radiografa)
o Lateral 50-75cc (receso costofrnico postero inferior este es el mejor receso
donde se puede ver. La parte posterior est ms abajo que la lateral). Esto lo
hacemos cuando el derrame esta recin iniciando, porque los lquidos van
sedimentando por gravedad y se van a la parte baja del pulmn. Muchas veces
estos derrames tan pequeos que pesquisamos no son puncionables, pero si nos
sirve para pensar en tratamiento y que hacer despus.
- Rx en pacientes acostados puede no verse el derrame, porque este corre. Se ven distintos
velamientos del pulmn, un pulmn ms claro que el otro, pero en forma difusa. No
siempre pretender encontrar la curva de D.
o Opacidad diferente de hemotrax
o Ms difcil si es bilateral

Rx es ms sensible que examen fsico para detectar el derrame, por esto ante cualquier duda,
debemos hacer la radiografa.

*En la primera radiografa podra decirse que es normal, si no se ve detalladamente, pero si la

vemos detenidamente el ngulo no se ve como uno quisiera sospecha de que pudiese haber
algo. Derrames del mismo paciente que va evolucionando. Despus se ve que los derrames se

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 hacen ms importantes. En los
derrames ms avanzados ya est
formada la curva de D, que es un
artefacto tanto de percusin como de
las radiografas. Es un paciente joven
que fue hospitalizado por un cuadro febril. Se le hizo
puncin que sali sugerente de TBC. Se inici tratamiento para esta patologa pero el derrame
aumento. Lo ms probable es que haya tenido TBC con compromiso pleural, que por mantencin
de la inflamacin se produjo aumento del derrame. A estos pacientes hay que darles tiempo para
que respondan al tratamiento (2-3 semanas) y el derrame comience a bajar. Antes se les daba
corticoides y bajaba ms rpido. Importante de este caso no hay que esperar a que el
derrame evolucione.

*IC derrame bilateral, la silueta cardaca aumentada. Es un

cardipata averiado que tuvo alguna intervencin (por
ejemplo se le abre el esternn para un recambio de vlvulas
o bypass) y quedo con un derrame pleural a causa de su
cardiopata.

*El derrame a veces no se va a los recesos y se mete debajo del

pulmn. Derrame subpulmonar a veces presenta elevacin de la parte
lateral con pendiente hacia medial. Cuando hay duda sobre si hay o
no derrame se puede hacer:

1. Ecografa
2. Se pone al paciente de costado (por el lado que uno piensa que
est el derrame) y se espera a que el derrame corra para tomar
la radiografa. Esto se haca antes cuando no haba tanto acceso
a la ecografa. Tambin en ltima instancia podra hacerse un
TAC.

Uno espera que le diafragma tenga dos mm y que se vea delgadito, pero ac se ve ms grueso y
es por el lquido subpulmonar.

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No olvidar que el pulmn tiene lbulos y que estos estn separados, es decir que funcionan
como entidades separadas, por esta razn son posibles las lobectomas y no tienen tantas
complicaciones.

*Lo anterior es porque la pleura puede invaginarse. La pleura visceral es la que se invagina,
entra las cisuras y vuelve (esto hay que imaginarlo en tres dimensiones). La pleura parietal est
pegada a las costillas. Si en estas zonas de invaginacin hay pleura tambin puede haber
derrame, siendo el diagnstico mucho ms complicado.

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 *Quiste pulmonar. La
masa en cncer tiene
bordes irregulares,
difusos (por infiltracin
del pulmn),
espiculados, gruesos.
En cambio en la imagen
se ven los bordes bien definidos y el signo del limn (se ven dos colitas en los extremos)
indica que hay lquido que se est metiendo en la cisura. En el ngulo costofrnico se ve una
zona ms oscura. La explicacin es por la presencia del msculo pectoral que aumenta la
densidad de partes blandas, pero es normal. Lo mismo se ve con las mamas, donde es mucho
ms claro porque sigue un borde hacia afuera. Es solo un artefacto. Entonces lo de arriba no es
un tumor, sino un derrame intercicural. No se punciona en estos lugares y debo iniciar
tratamiento con la mejor hiptesis diagnstica que tenga.

*Derrame. No es de IC, porque es unilateral y muy grande. Para

diferenciar entre masa y derrame cisural, la rx no sirve. La diferencia
no es tan ntida. En este caso, paciente tendra que ser ms invadido
para determinar la causa de esta radiografa.

*En las pleuras tras ciertos procesos infecciosos, los pacientes van
produciendo cicatrizaciones y adherencias. Las imgenes son por
toracoscopia. Las adherencias son fibrina por cicatrizacin, que
hacen que la pleura parietal y visceral, se peguen. Si acumulo liquido
entre estas pleuras, las adherencias presentes no son elsticas y no
van a dejar que el pulmn se colapse en forma pareja y va a seguir
tironenado al pulmn por la parte de la cicatrizacin. Las adherencias
harn que los derrames pleurales tengan imgenes poco habituales.

*Imgenes poco claras. La base que est pegada por detrs es ms ancha. Scanner ayuda a
diferenciar. La pleura est muy engrosada. La imagen del esquema no tiene curva de D, sino que
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 tiene lobulaciones por las cicatrizaciones
o cuando hay un empiema medio
abandonado, se forman tabiques que
actan como bolsillos de lquido y aqu la
radiografa es irregular.

*Cisuras que tienen pleura, no son lneas,

sino que son lminas que bajan horizontales donde puede haber acumulacin de lquido.

TAC:

- Con contraste (lo ideal para ver la pleura) y antes de sacar todo el
lquido. No hay que sacarlo porque su ubicacin nos dar seales para el
diagnstico. Si mientras lo estamos estudiando, lo puncionamos pero el
lquido no es purulento no lo sacamos todo. A veces hay que sacar harto porque est
comprometiendo la funcin del pulmn, pero lo ideal es dejar un poco.
- Hacer en todo exudado sin diagnstico.
- Permite ver campo pulmonar y mediastino, que es ciego para la radiografa (solo nos dice
si esta ensanchado o normal).
- En empiema con pleurotoma con poco resultado (lo ms probable es que la pleurotomia
este en un bolsillito o saquito de pus, separado de los otros compartimientos) o que se
considere ciruga.
- Diferencia entre empiema y absceso pulmonar:
o Absceso ATB, drenaje y paciencia
o Empiema tiene que ir a ciruga.

*Un derrame puede pasar desapercibido en la radiografa por estar tapado por el leon que esta
paravertebral, en caso de derrame encapsulado (lo ms probable es que sea un empiema).

*Poco lquido, porque si el derrame es masivo debe haber

desplazamiento de mediastino al lado contralateral,
adems el diafragma tampoco est rechazado hacia
abajo. El hemitorx est retrado y chico y el otro est
hiperinsuflado. Puede haber presencia de atelectasia o
lesiones cicatrizales. Si pienso en cncer puede haber
derrame, pero tambin puede ser secuela de TBC. Aqu
para ver mejor la anatoma hay que pasar al scanner.
TAC1: derrame encapsulado que se ve bastante denso,
por lo que podra ser un empiema. TAC 2: Absceso metido
dentro del pulmn. La radiografa entonces orienta y
nos ayuda a tomar decisiones respecto a la
conducta a seguir.

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*Derrame lobulado y tabicado. La pleurotomia puede no drenar por la presencia de estas
estructuras.

*Derrame masivo desplazando al mediastino. El pulmn esta atelectasiado. El

paciente casi no respira con este derrame.

Ecografa torcica:

- La primera imagen que se pide es la radiografa. Para ver sutilezas podemos

pedir un TAC o cuando la imagen no queda clara.
- El rol de la ecografa ms que de diagnstico es ayudar cuando vamos a realizar una
puncin Definir el sitio de puncin. Se le pide al radilogo que ubique el derrame y que
marque el sitio donde el considere que est la mayor cantidad de este y ms cerca de la
pared. Es importante que lo marque con el paciente en la posicin donde uno va a realizar
la puncin de lo contrario, el lquido va a correr y no ser lo mismo.
- Aumento xito y disminuye riesgo puncin fallida guiada con rx al repetir con Eco tiene
88% xito.
- Beneficio disminuye al marcar y puncionar en diferido.
- Tambin puede dar el antecedente de bridas lo que nos dice que el empiema necesita
derivacin quirrgica y no solo la pleurotomia.
- Nos ayuda cuando hay poco lquido.
- La ecografa solo sirve para problemas en la periferia del pulmn, por ejemplo si tenemos
un absceso en el parnquima pulmonar, esta no lo va a detectar. En caso de interposicin
de tejido pulmonar aireado la ecografa pierde presencia. Si recorro las pleuras con la
ecografa podra decirnos que el absceso est pegado a la pared.
- Puncin guiada por juicio clnico y rx trax: Sensibilidad 76% y Especificidad 60%
- Eco mejora el sitio exitoso en 26%
- Estudio:
o Ecografa mejora la puntera en la puncin con este concepto hay que quedarse.
o Se hicieron varios estudios para determinar la sensibilidad de la ecografa para
atinarle al lquido y sacarlo con la puncin pleural. Entendiendo siempre que la
sensibilidad ptima es el 100% y que el lquido que saquemos corresponda a
derrame y no otra cosa.
o A ciegas (radiografa y EF) 24% sensibilidad. Le achuntaban a una de cada 5
punciones.
o A este mismo grupo se les marc despus con ecografa y la sensibilidad aumento
casi hasta el 100%.
o 15% del sitio elegido clnicamente habra puncionado hgado, bazo (no tiene
cpsula) o pulmn (neumotrax).
o 60% de potencial puncin de rgano era en derrame moderado a grande.

Puncin pleural:

- Cunto sacar? hay que sacar la cantidad necesaria para hacer todos los estudios
(citoqumico, histolgico, etc.) y luego la mayor cantidad posible una vez que se tenga el
diagnstico. Parar la evacuacin si el paciente presenta tos, opresin de trax, disnea. Se
debe sacar de a poco (rara vez se saca ms de 1L), porque hay que darle tiempo al
pulmn para que se vaya expandiendo. Este pulmn, que ya lleva un tiempo con el lquido
por el derrame, sus alveolos se encuentran sin surfactante, por lo tanto si lo drenamos de
forma brusca se puede producir un edema pulmonar ex vacuo.

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 - Donde punciono? en el borde superior de la costilla inferior del lugar donde se
determin el sitio de puncin. OJO primero con una aguja pongo la lidocana y luego
con otra aguja punciono, porque la lido afecta el pH del lquido.
- Modifica la muestra:
o Aire en la jeringa modifica pH (alcaliza a muestra)
o Lidocana 0,2cc, disminuye pH 0,15 ptos cambiar jeringa.
- Aljese de la columna mnimo 10 cm (lo ms lateral posible). No hacer las punciones muy
mediales porque el paquete vasculonervioso se va por la lnea media y despus cuando se
aleja de la columna se mete en la parte inferior de la costilla. Recordar que el paquete
vasculonervioso va corriendo por el borde inferior de la costilla superior.
o La arteria intercostal en parte medial va por mitad inferior del espacio
o En ancianos la arteria es ms tortuosa

Aspecto del lquido:

- Una vez puncionado lo primero que hay que hacer es registrar el aspecto del lquido que
sali.
o Pus diagnstico de empiema listo
o Paciente en un accidente que lo punciono y sale sangre hemotrax
o Registrar aspecto, olor del lquido (Mal olor sugiere anaerobios)
o Lechoso: empiema o quilotrax. Al centrifugarlo sobrenadante claro indica
empiema, si se mantiene es quilotrax
o Hemorrgico no traumtico, es decir, por causa mdica (cncer, TBC, embolia
pulmonar)
o Cuando no tengo la causa clara de si es por causa mdica o por trauma la presencia
de sangre, utilizo el pleurocrito. Pleurocritio= Htopl/ Htos >50% sugiere que
es hemorrgico.
o Cuando el lquido sale claro es el problema, porque no hago el diagnstico
inmediato. Hay que estudiarlo.

Citoqumico lquido pleural:

- pH
- Recuento de clulas PMN o MMN
- Protenas (comparar con plasma)
- LDH (comprar con plasma)

Transudado versus exudado:

- Light diagnstico de exudado, sensibilidad 100%. Uno por aadidura puede sacar el
diagnstico de transudado, pero los criterios de light fueron creados para el diagnstico de
exudados.
o Protenas LP/protenas s > 0,5
o LDH LP/LDHs > 0,6
o LDH > 2/3 VN en suero
- Menor especificidad en transudado
o 15-30% positivos son considerados exudados
o Sobreestima exudado en 25%
- Falsos positivos en diurticos el diurtico puede concentrar el lquido de la pleura
o Gradiente albmina (suero-LP)
o > 1,2 transudado, < 1,2 exudado

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 - Si el lquido pleural es un exudado el problema est en la pleura, en cambio si es
transudado, el problema es sistmico IC, sndrome nefrtico, hiperkalemia?

*Derra
me paraneumnico. Vemos alveolos llenos de pus que produce inflamacin, edema intersticial
exuda lquido a la cavidad pleural que se transforma en liquido inflamatorio con interleuquinas
derrame pleural paraneumnico. Naci gracias a la infeccin. Hay acumulacin de lquido con
actividad bacteriana entre las pleuras. La mayora se resuelve tratando la neumona, no todos
necesitan evacuacin. Puede transformarse a empiema, que es una entidad diferente que
necesita otro tratamiento con otros antibiticos por ms tiempo y ms cantidad y evacuacin
quirrgica. Esta es la diferencia entre un derrame paraneumnico simple, que lo voy a dejar con
tratamiento simple, en cambio un empiema se trata con el cirujano de trax. Si logro cortar todo
cuando est iniciando la neumona me ahorro todo lo que viene, pero si el paciente se qued en
la casa y no consult llegara como empiema.

Infeccin pleural:

- Considerarla en toda neumona bacteriana

- Rendimiento cultivos es baja: si sale neumococo en el lquido pleural es un empiema sin
discusin, pero el rendimiento es bajo.
o Aumenta en empiema o derrames complicados
o Sembrar en frascos de hemocultivos aumenta rendimiento tienen gel ms
prodesarrollador de bacterias
- Si tengo un derrame paraneumnico va a ser un exudado, y de ah tomo valor de pH.
Mientras ms cido sea el lquido me habla de mayor actividad bacteriolgica. Me dice que
se est transformando en empiema que necesita evacuacin. pH implica conducta, pero
no tiene sensibilidad 100% pH bajo, colocar tubo.

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 - En caso de dudas agregar: -Glucosa <40mg/dl
- -LDH >1000U/L
- Derrame pequeos con pH >7,2 y cultivo (-) no pleurotoma.
- Sospechar empiema en toda neumona con evolucin trpida.
- Todos pueden tener tromboembolismos Adecuada anti-coagulacin profilctica.
- Retardar pleurotoma cuando est indicado, aumenta morbimortalidad.
- pH <7,2 es el ms especfico discriminador de complicaciones en el DPPN. Pero si parto
con pH de 7,35 y el paciente sigue con fiebre, taquicrdico, con dificultad para respirar,
sptico, y tengo un exudado y le tomo nuevamente el pH tres das despus con resultado
de 7,32, debo drenar. No esperar el 7,2.

*Scanner de empiema coraza de pleura que atrapa lquido (se encapsul).

*Olor ftido que choca al sacarlo tambin dice que es infeccin.

DPPN:

- Siempre tenerlo presente en neumona

- Dg de exudado con PMN, pH bajo, paciente sptico empiema que hay que evacuar
- Hemocultivo positivo empiema solo con este dato

TBC pleural:

- Exudado monocitario, a diferencia del DPPN que es PMN.

- BK sensibilidad baja (ac la poblacin bacilar es baja), aumenta algo con cultivo del tejido,
pero este da la respuesta en 30 das ms por lo tanto no me sirve para la consulta del
momento. Divido la muestra de la biopsia en dos, una que va a formalina para ser llevada
a citologa/anatoma patolgica y otra parte va a suero fisiolgico para ser llevado al
laboratorio de fisiologa (donde pueden hacer cultivo o PCR).
- BK del esputo sensibilidad baja si no hay lesin pulmonar. Lo ms probable es que me
salga negativo.
- ADA: si tengo exudado monocitario con clnica o sospecha de TBC, siempre tengo que
pedir ADA. Este examen es poco invasivo
o Puede llegar a sensibilidad 93% (cuando tengo exudado monocitario) cuando se
exige linfocito/neutrfilo >0,75
o 1 ADA bajo no excluye TBC cuando el derrame esta recin partiendo el ADA
puede estar bajo, entonces hay que dejar que madure la patologa y luego repito el
examen y veo si cuenta con el punto de corte que son 44 unidades por decilitro
(mientras ms bajo es esto ms dudoso es el dg). De 44 para arriba es TBC, si es
ms bajo lo dudo y mientras ms bajo sea menos probable es que sea TBC.
o Se sigue pensando en TBC cuando el ADA es bajo en pacientes
inmunocomprometidos (VIH), porque en el fondo la reaccin de amilasa es una
muestra de actividad celular (destruccin de PMN). Si hay pocas defensas no
aumenta. Entonces en inmunosuprimidos el ADA pierde prestancia.
o Falsos (+): empiema, Neo, AR
- Meta anlisis de 63 estudios dio sensibilidad 92% y especificidad 90% diagnstica del
ADA.
- IFI-g buena sensibilidad, ADA ms rentable y barata.
- 16% de derrames TBC pueden dar aumento de lquido posterior al inicio de tratamiento.

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*Estudio que se hizo para saber los elementos diagnsticos de TBC pleural. De 28 casos la BK
ninguna sali positiva, que era lo esperable. La PCR baja (en liquido pleural para TBC no es
buena expresin. Cuantifica el genoma del mycobacterium, pero si hay poca poblacin cuantifica
de a poco). Siguen el cultivo del lquido pleural (aument a la mitad), ADA (aument a 24) y
biopsia que es lo ms fuerte (la mejor sensibilidad). Lo que ms se acercaba a la sensibilidad de
la biopsia es el ADA, por lo tanto si estoy pensando en TBC es un examen que debo hacerlo. Si
sale muy positivo hay que descartar que no vaya a ser un linfoma o un cncer o empiema. Si
sale muy bajo hay que pensar que no sea TBC o que el paciente es inmunocomprometido.

Se trata de no partir el tratamiento para TBC si no hay confirmacin, pero siempre hay que
analizar cada caso de manera individual. Es una decisin en conjunto con el equipo de trax.

El estudio de contacto siempre se hace, apenas se sospecha. Se le da urgencia cuando

pensamos en una TBC pulmonar bacilfera o larngea, donde tu toses y botas una cantidad
enorme de bacilos, pero las TBC pleurales tienen muy pocas poblaciones celulares y los
compartimientos son cerrados hay muy poco riesgo de contagio entonces en este caso no
se le da tanta urgencia al aislamiento de contacto.

- PCR amplificacin de RNA del micobacterium:

o Sensibilidad 20-81%, vara segn n de bacilos
o 100% en DPTBC con cultivo (+)
o 10-60% DPTBC con cultivo (-)
o Especificidad 81-100%

Derrame neoplsico:

- Secundario la mayora. Los cnceres primarios de la pleura son poco frecuentes indica
etapa avanzada (diseminada) de enfermedad, independiente de donde haya empezado el
cncer.
- Masivo
- Se reproduce rpido importante hacer tratamiento paliativo, sino el paciente puede
morir ahogado (pleurodesis procedimiento en que se pegan las pleuras por
videotoracoscopia donde se tira talco (inerte, sin asbesto) que provoca irritacin de ambas
membranas. Luego se produce aspiracin de modo que las dos pleuras inflamadas
cicatricen pegadas, as quedan inseparables y aunque se produzca lquido no tiene
espacio para acumularse, bloqueando as el derrame oncolgico en cuanto al volumen
tratamiento paliativo). El cncer tapa los linfticos del pulmn y bloquean el drenaje. La
pleurodesis tambin puede hacerse de manera mdica, colocando un tubo poniendo el
talco a travs de l para sellar las pleuras. Para realizar la pleurodesis necesito un pulmn
distendido (de manera natural), en uno colapsado (masa que agarra el hilio y tapa el
bronquio fuente derecho, por ejemplo) no resulta porque no se expande.

*Masa irregular de tejido diferente. Como est en contacto con la pleura, produce acumulacin
de lquido importante. No se pueden operar porque habra que sacar toda la parrilla costal. Otras
de las complicaciones que pueden presentar estas masas es el dolor. Duele porque infiltra los
nervios intercostales. Se lleva a paliativo, donde ayuda en todas estas cosas (dolor, derrame,
etc.)

pH: del lquido pleural

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 - <7,3 sugiere: Neo (derrames masivos), infeccin, AR, TBC, ruptura esofgica (amilasa,
porque est en la saliva)
- En cuanto a la clnica el pH me ayuda mucho a diferenciar entre patologa neoplsica o
infecciosa.
- Infecciosa: todas las condiciones que nos van a dar empiema (paciente con sospecha de
empiema clnica de neumona, exudado con predominio PMN, pH que est bajando,
significa que se est convirtiendo en empiema ATB y evacuar el lquido).
- Neo y pH disminuido: mientras ms cido, mayor poblacin de clulas tumorales en la
pleura cncer ms avanzado.
o Menor sobrevida
o Enfermedad ms extendida
o Menor xito pleurodesis.
- Uso ms importante del pH: Decisin de instalar drenaje, tubos o pleurodesis.
- Recordar que es un elemento ms que uso para tomar una decisin.

Recuento de clulas:

- Lo primero en el lquido pleural es ver si es exudado o transudado. En exudado hago

recuento de clulas, siendo ms importante el grupo celular que predomina ms que la
cantidad PMN (empiema) o MMN (cncer)
- Ayuda, pero no hace diagnstico etiolgico
- Derrame linfocitario (>50%) procesos ms crnicos (MMN)
o Neoplasia, TBC, ms rara ICC
o > 80% TBC, linfoma, AR, sarcoidosis
- Derrame neutroflico (PMN), proceso agudo DPNM, TEP, TBC aguda (luego rpidamente
se pasa a monocitario)
- El corte en el laboratorio es de 70% PMN y 30% MNN.

Citologa: estudio de anatoma patolgica

- Derrame neoplsico rendimiento cercano al 60% (40-87%). No es malo, pero tampoco es

ptimo.
- Rendimiento de segunda muestra es bajo, agrega 10%.
- Rendimiento depende de preparacin de la muestra, experiencia de citlogos, tipo y
extensin del tumor (>adenocarcinoma)
- Estudio de lquido o block celular depende del laboratorio.
- En el hospital se hace un block celular con el lquido que uno enva (concentrado de
clulas), que luego se analiza casi como una biopsia. Son muy confiables y las limitaciones
corresponden a las propias de la citologa, que no son las mismas que una biopsia.

Biopsia pleural: si la citologa no me ayuda y sigo con un exudado sin diagnstico opto por la
biopsia.

- Exudado sin diagnstico etiolgico

- Biopsia percutnea:
o Cope (ya no se usa, se sacaba un pedacito de pleura parietal)
o Dirigida por TAC
- Videotoracoscopia procedimiento quirrgico. Es la que se ocupa ahora.
- Biopsia percutnea dirigida por TAC:
o Mejora rendimiento.
o Implantes neoplsicos predominan a medial y diafragma (contraindicadas para
cope, pero segura con TAC)
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*EBUS permite acercarse al mediastino por ecografa y tomar muestras por puncin a travs
del mediastino. Tambin se puede llegar por va perifrica con otra tcnica. Entonces se puede
obtener una muestra sin necesidad de llegar a la % RENDIMIENTO SOSPECHA NEOPLASIA CON
toracoscopia, que ya es un procedimiento ms CITOLOGICO (-)
complicado y caro. Adems ocupa horas de
Tipo Sensibili Especificid VP VP
cirujano de trax, que son bien escasas. Bp dad ad (-) (+)
VATS (video asistida toracoscopia): Cope 47 100 44 100

TAC 87 100 80 100

Ventajas de VATS quirrgica Desventajas de VATS qx.

Alta sensibilidad diagnstica -Pabelln, anestesia general.
-Morbimortalidad baja -Requiere cirujano de trax.
-Intervencin quirrgica mnima invasiva Intubacin monobronquial
(comparada con la toracotoma (bloquear un pulmn y a veces
tradicional). la fisiologa no les da).
- Es diagnstica-teraputica el cirujano -Complejo en CEG importante
puede mirar, tomar biopsia dirigida,
rpida o si el aspecto es de implante
neoplsico puede hacer la pleurodesis en
el momento.
-Biopsia, debridacin, decorticacin
-Pleurodesis.
Toracoscopa mdica:

- Estudio de derrames pleurales de causa inexplicable

- Tratamiento de los derrames malignos recidivantes con pleurodesis
- Se hace pequea incisin en las pleuras y se introduce un videotoracoscopio (es de fibra)
y a travs de eso el operador ve como estn las pleuras y es mucho menos invasivo que
una videotoracoscopia. Logra buen acercamiento de las pleuras y tomar tambin biopsia
de la lesin.
- An no est en el hospital y falta desarrollarlo.

*Donde ms se ocupa es en drenaje de empiema en pacientes de cuidados intensivos que no

soportaran una ciruga. Se busca con la eco donde est el derrame y se lleva a cabo el
procedimiento. Se pone una cnula y a travs de ella se aspira para que salga el pus y despus
se revisa la pleura con el videotoracospocia. Se deja el tubo y se cierra.

Frente a un lquido:

1. Transudado o exudado
2. Exudado MNN o PMN
3. Luego se deben discriminar las patologas Los tres derrames que no se pueden pasar
son: NEOPLSICO, NEUMONIA Y TBC. Los otros son ms raros y el diagnstico lo hace los
broncopulmonares.

Preguntas:

- Paciente sin IC previa le hago toracocentesis si es bilateral con ensanchamiento del

mediastino? SI. Hay que descartar las causas agudas de IC como una embolia pulmonar.
Tambin puede ser un infarto, pericarditis constrictiva, etc. Una puncin no le har ms
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 dao al paciente y puede descartar una embolia (liquido hemorrgico). Una ecografa
ayudara al diagnstico de IC, pero no al de derrame por otra causa.
- La primera puncin en general se hace a la antigua (rpido, sin ecgrafo), si no sale
lquido hay que hacerla con ms tranquilidad en una segunda instancia (no meterse si no
te marca el ecografista). Se hace despacito y aspirando para ver si sale lquido o aire. En
este ltimo caso hay que retirarse.
- Siempre hacer radiografa despus de la puncin, por el riesgo de neumotrax. Es lo
ptimo, pero no siempre se logra.

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