MINISTERIO DE MINAS Y ENERGA DECLARACIN DE CUMPLIMIENTO DEL REGLAMENTO

TCNICO DE INSTALACIONES ELCTRICAS No______________

Yo________________________________________________ mayor de edad, identificado

con la CC. No. __________________, en mi condicin de
______________________________ (ingeniero, tecnlogo o tcnico), portador de la matrcula
profesional No. _______________, declaro bajo la gravedad del juramento, que la
instalacin descripcin_______________________________________________________,
localizada en (direccin) _____________________________________, del municipio de
________________________, de propiedad de _______________________________________,
CC. No. o NIT _________________, cuya construccin estuvo a mi cargo, cumple con todos
y cada uno de los requisitos que le aplican establecidos en el Reglamento Tcnico de
Instalaciones Elctricas RETIE, Incluyendo los de producto que verifique con los certificados
de conformidad que examin y el anlisis visual de aspectos relevantes del producto.
(1) (solo si requiere diseo detallado) Igualmente, declaro que la construccin de la instalacin elctrica se
cie al diseo efectuado por el(los) ingeniero(s) : _________________________________
_____________________________ ______________________________ con matrcula(s)
profesional(es) #(s) ________________________ _________________________ diseo que hace
parte de la memoria de la instalacin y se reflejan en la construccin de la instalacin y los planos
finales que suscribo y hacen parte integral de esta declaracin.

Declaro que la instalacin no requiere de diseo detallado

(2) (No aplica cundo requiera diseo detallado)
y para la construccin me bas en especificaciones generales de construccin de este tipo
de instalaciones, las cuales sintetizo en el esquema y memoria de construccin que suscribo
con mi firma y adjunto como anexo de la presente declaracin.
En constancia se firma en la ciudad de _________________ el _____de_____________ del
________ Firma
_______________________________________________________________ Direccin
domicilio ___________________________________ Telfono ____________________
Observaciones: Incluye justificacin tcnica de desviacin de algn requisito de norma o del
diseo, siempre que la desviacin no afecte la seguridad.

Relacin de documentos anexos incluyendo plano o esquema definitivo: