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SECCIN I:
ESTRUCTURA Y REGULACIN DEL HUESO CAPTULO 1
Estructura y remodelado del hueso
Tim Arnett

El esqueleto, oculto a la vista y a menudo a la mente, es una masa formidable de tejido

que supone alrededor del 9% del volumen del cuerpo y el 17% de su peso. La estabilidad y
la inalterabilidad de los huesos secos y su persistencia durante cientos o incluso millones
de aos, despus de que los tejidos blandos se hayan convertido en polvo, nos ofrecen una
imagen falsa de lo que es el hueso en vida. Su fijeza tras la muerte est en franco contras-
te con su incesante actividad durante la vida (Cooke, 1955).

COMPOSICIN DEL HUESO

El hueso es un tejido conectivo que consiste esencialmente en una matriz extra-
celular mineralizada y clulas especializadas: osteoblastos, osteocitos y osteo-
clastos. El principal componente orgnico de la matriz es el colgeno tipo I, que
supone alrededor del 90%; el 10% restante lo componen una serie de protenas
no estructurales de menor tamao, entre las que se encuentran la osteocalcina,
la osteonectina, algunas fosfoprotenas, sialoprotenas, factores de crecimiento
y protenas sricas. La fase inorgnica est compuesta por minsculos cristales
de un mineral de carcter alcalino, la hidroxiapatita [Ca10(PO4)6(OH)2]. Estos
cristales se incrustan entre las fibras de colgeno para formar un material que
rene las caractersticas adecuadas de rigidez, flexibilidad y resistencia.

OSTEOBLASTOS Y OSTEOCITOS
Los osteoblastos, las clulas formadoras de hueso, trabajan en grupos para
segregar, y despus mineralizar, paquetes de matriz sea. Al microscopio los
osteoblastos activos aparecen como clulas cuboidales, con un retculo endo-
plsmico prominente, caracterstico de las clulas secretoras de protenas,
situadas sobre las superficies seas (figura 1). Estas clulas expresan abundan-
temente fosfatasa alcalina, enzima que probablemente contribuye a la minera-
lizacin de la matriz liberando fosfato inorgnico. Las superficies seas
quiescentes estn recubiertas por una monocapa de osteoblastos aplanados
inactivos que a menudo se denominan clulas de revestimiento. Los osteo-
blastos derivan de progenitores mesenquimales presentes en la mdula sea, los
cuales son capaces de diferenciarse hacia otras estirpes celulares, como los adi-
pocitos y los fibroblastos. Los osteoblastos, o sus precursores, expresan receptores
para muchas hormonas, incluyendo la parathormona (PTH), la 1,25-dihidroxivitami-
na D, las hormonas sexuales y los glucocorticoides. Tambin sintetizan una amplia
variedad de factores de crecimiento y citocinas, al tiempo que son influidos por ellos
(tabla I). Durante la formacin sea, algunos osteoblastos quedan englobados en la
matriz, que se va depositando a su alrededor y se diferencian a osteocitos, forman-

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2 MANUAL PRCTICO DE OSTEOPOROSIS Y ENFERMEDADES DEL METABOLISMO MINERAL

Figura 1. Hueso en rpido remodelado.

Hay osteoblastos activos formando
hueso(OB), osteocitos enterrados en la
matriz (OY) y osteoclastos multinucleados
formando lagunas de resorcin (OC).
Barra = 50 m.

do una red de clulas dispersas interconectadas (figura 1). Se piensa que los osteo-
citos intervienen en la respuesta del hueso a los estmulos mecnicos, actuando como
mecano-receptores que se comunican con los osteoblastos y osteoclastos presentes
en las superficies seas (Ehrlich & Lanyon, 2002).

OSTEOCLASTOS
Los osteoclastos son los encargados de la destruccin del hueso. Son clulas gran-
des, mviles, multinucleadas, que reabsorben las superficies seas formando unas
lagunas y surcos de bordes festoneados (figuras 1-3). Los osteoclastos derivan de
la fusin de precursores mononucleares de la serie promonoctica, presentes en la
mdula y en la sangre circulante. Una vez adheridos firmemente a la superficie del
hueso, segregan hidrogenoiones que disuelven la fase mineral de la matriz y enzi-
mas proteolticas, como la catepsina K, que degradan el colgeno. En el polo pr-
ximo a la superficie sea la membrana celular de los osteoclastos forma una serie
de pliegues (borde en cepillo) que aumentan la superficie activa para la secre-
cin. El espacio de resorcin adyacente puede considerarse como un lisosoma
extracelular especializado. Estas clulas expresan gran cantidad de fosfatasa cida
resistente al tartrato, enzima de funcin incierta. Los osteoclastos inmaduros
expresan receptores para calcitonina y prostaglandinas.

FORMACIN SEA Y TIPOS DE HUESO

La formacin de los huesos largos tiene lugar a partir de las clulas mesenqui-
males de los esbozos embrionarios de las extremidades, que se diferencian y for-
man un cartlago avascular rudimentario (Olsen, 1999). Esos rudimentos son
despus invadidos por vasos sanguneos, se erosiona la zona central del cartla-
go y aparecen osteoblastos, que comienzan a depositar hueso. Al ir avanzando
este proceso, en las proximidades de los extremos del hueso se va formando una
zona de cartlago proliferante, la placa de crecimiento. Se forman bandas de
tejido cartilaginoso que sirven como molde temporal para el depsito de hueso
y facilitan el crecimiento longitudinal de manera rpida y controlada. Este pro-
ceso es conocido como osificacin endocondral.
Los huesos planos de la mandbula y el crneo se forman directamente por la
diferenciacin del mesnquima embrionario hacia la lnea osteoblstica, sin apa-
ricin intermedia de cartlago. A este proceso se le conoce con el trmino un
tanto confuso de osificacin intramembranosa. Otros huesos se forman por una
combinacin de ambos procesos de osificacin endocondral e intramembranosa.
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Estructura y remodelado del hueso 3

Tabla I. Regulacin de la actividad de las clulas seas

1. Hormonas
Hormona paratiroidea (PTH):
formacin y actividad OC; proliferacin y actividad OB turnover
PTH intermitente: formacin sea in vivo
PTH altas dosis continuadas: resorcin sea prdida de hueso
1,25(OH)2-vitamina D:
formacin y actividad OC; proliferacin OB; diferenciacin OB
Necesaria para la mineralizacin de la matriz: deficiencia osteomalacia, raquitismo
Calcitonina:
formacin y actividad OC
Glucocorticoides:
Necesarios para el desarrollo y funcin normales del hueso
Exceso prdida de hueso/osteoporosis
Hormona del crecimiento:
Necesaria para el crecimiento normal del esqueleto
Hormonas sexuales (oestrgenos y andrgenos):
formacin y actividad OC ; actividad OB (posible)
Deficiencia turnover, osteoporosis
2. Factores locales (paracrinos y autocrinos)
Factores de crecimiento y citocinas:
Efectos variables sobre la formacin y actividad de los OC y OB (ver cap. 3)
Otras molculas:
Prostaglandinas: reclutamiento OC, actividad OC
Leucotrienos: formacin y actividad OC
ATP extracelular: formacin y actividad OC, actividad OB
Bradiquinina: formacin y actividad OC
CGRP (pptido relacionado con el gen de la calcitonina): formacin y actividad OC
3. Agentes inorgnicos (locales y sistmicos)
H+ extracelulares (pH <7,2): actividad OC, actividad OB
PO43-: formacin y actividad OC
Ca2+: formacin y actividad OC (efecto limitado)
Sr2+: formacin sea
F - : formacin sea
Hipoxia: formacin OC, funcin OB
xido ntrico: formacin y actividad OC, actividad OB; necesario para el remode-
lado normal, interviene en la respuesta a las cargas mecnicas
4. Efectos mecnicos
Cargas regulares cclicas: actividad OB, formacin sea, remodelado adaptativo
Ausencia de carga (encamamiento, ingravidez): formacin y actividad de OC
Grandes cambios en presin hidrosttica: muerte de osteocitos

( = aumento; = disminucin; OB = osteoblastos; OC = osteoclastos)

El hueso que se forma rpidamente durante el crecimiento, o en los lugares de

reparacin de las fracturas, est constituido por fibras de colgeno de orienta-
cin errtica, una matriz rpidamente mineralizada y osteocitos distribuidos
irregularmente. Es el llamado hueso fibroso (woven bone). Es un tejido tem-
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4 MANUAL PRCTICO DE OSTEOPOROSIS Y ENFERMEDADES DEL METABOLISMO MINERAL

Resorcin (1)
Inversin (2)

Reposo (4) Formacin (3)

Resorcin Inversin Formacin Reposo

(cono (cono
de corte) de cierre)

Figura 2. A: esquema del remodelado en el hueso trabecular. Comienza la resorcin (1)

con el reclutamiento y activacin de los osteoclastos. En la fase de inversin (2), stos
mueren por apoptosis o migran a otros sitios y la laguna de resorcin es invadida tem-
poralmente por clulas mononucleares. Despus llegan osteoblastos que comienzan a
formar hueso (3). Cuando cesa la formacin, los osteoblastos adquieren una forma apla-
nada y la superficie sea queda quiescente (4).
B: Remodelado en el hueso cortical compacto. Los osteoclastos (originados de precurso-
res que migran desde los vasos adyacentes) reabsorben tneles de ~0,1 mm de dimetro
y ~2 mm de largo, orientados en la direccin del eje longitudinal del hueso. Tras la fase
de inversin, los osteoblastos depositan laminillas concntricas de hueso que van relle-
nando el tnel. El canal central de las osteonas maduras est recubierto por osteoblas-
tos en reposo y contiene un vaso sanguneo.

poral, que despus se reabsorbe rpidamente y es sustituido por hueso lami-

nar. ste est formado por capas dispuestas concntricamente, en cada una de
las cuales las fibrillas de colgeno se alinean de manera uniforme, lo que le con-
fiere resistencia a la fractura. La formacin y renovacin del hueso laminar son
relativamente lentas, la mineralizacin de la matriz se produce con un cierto
retraso tras el depsito de colgeno y los osteocitos se distribuyen en l de
manera regular en pequeas lagunas ovoides.
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Estructura y remodelado del hueso 5

Figura 3. Fotografas de microscopia de barrido. A, B: secciones del cuerpo vertebral de

L3 (despus de eliminar las clulas seas y los tejidos blandos) de mujeres sanas de 30
y 71 aos, respectivamente. Se observan cambios osteoporticos marcados con trabcu-
las muy adelgazadas en B (barra = 500 m). C: detalle de la seccin B a mayor aumen-
to. Se observan lagunas de resorcin osteoclstica en la trabcula vertical, que adems
presenta un posible callo de microfractura en su parte alta (barra = 100 m). D: trab-
cula perforada como consecuencia de la actividad de los osteoclastos. La superficie fes-
toneada corresponde a lagunas de resorcin (barra = 100 m).

REMODELADO DEL HUESO

Durante la vida adulta, el esqueleto experimenta un proceso continuo de repa-
racin y renovacin. Ese remodelado del hueso se lleva a cabo en las superficies
del mismo. De hecho, el turnover del hueso trabecular puede ser hasta 10 veces
ms rpido que el del hueso cortical, dado que la superficie expuesta del pri-
mero es mucho mayor (figura 2). La matriz mineralizada es reabsorbida por los
osteoclastos y despus sustituida por capas concntricas o laminillas de hueso
nuevo formadas por la accin de grupos de osteoblastos. Esta secuencia de
fenmenos est estrechamente coordinada, en el tiempo y el espacio. En cir-
cunstancias normales, en los individuos jvenes el remodelado mantiene la masa
esqueltica total prcticamente invariable. Sin embargo, con el envejecimiento,
la menopausia o algunas enfermedades, se altera el balance de manera que la
resorcin predomina sobre la formacin y se produce una prdida neta de hueso
que conduce a la osteoporosis (figura 3. Ver tambin : http://courses.washing-
ton.edu/bonephys/). Ello puede deberse a una actividad osteoclstica aumen-
tada o a una disminucin de la actividad osteoblstica. El hueso trabecular,
como el de los cuerpos vertebrales, es especialmente sensible a las alteraciones
del balance seo, dado su rpido turnover (aproximadamente un 25% es reno-
vado cada ao).
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6 MANUAL PRCTICO DE OSTEOPOROSIS Y ENFERMEDADES DEL METABOLISMO MINERAL

El crecimiento del hueso, su renovacin y reparacin, implican una elevada

actividad celular y requieren un adecuado aporte sanguneo. Ello contrasta
con la situacin del cartlago adulto, un tejido avascular, con pocas clulas y
lento turnover. La alteracin del aporte sanguneo al hueso, como puede ocu-
rrir en el seno de procesos infecciosos, inflamatorios, tumorales o de las frac-
turas, puede provocar hipoxia, y acidosis y tener importantes consecuencias
negativas.

REGULACIN DE LA FUNCIN
DE LAS CLULAS SEAS Y EL TURNOVER SEO
En la tabla I se sealan algunos de los principales reguladores de la actividad
de las clulas seas. Los mecanismos implicados son complejos. Por ejemplo,
algunas hormonas actan modulando la produccin local de factores del creci-
miento y citocinas cuyos efectos, a su vez, pueden ser mediados por otros agen-
tes, como las prostaglandinas (ver cap. 3). Tambin algunas molculas simples,
como los hidrogenoiones, el oxgeno, el fosfato o el xido ntrico, parecen ser
importantes a nivel local (Arnett, 2003; Yates, 1991; Ehrlich, 2002).
Las tensiones que resultan de las cargas mecnicas son un regulador importan-
te del remodelado en algunas partes del esqueleto. De hecho, parece que los
huesos largos y los cuerpos vertebrales necesitan cargas pequeas, pero fre-
cuentes, para mantener su masa. En ltimo trmino, la masa y la resistencia del
esqueleto vienen determinadas por la necesidad de resistir las cargas y las defor-
maciones impuestas por las actividades extremas de la vida diaria (por ejemplo,
saltar desde una altura de 1-2 m). sta es la llamada hiptesis de la tensin
errnea (Ehrlich, 2002).

BIBLIOGRAFA
Arnett TR, Gibbons DC, Utting JC, et al. M, Meghji S. Hypoxia is a major stimulator
of osteoclast formation and bone resorption. J Cel Physiol 2003; 196: 2-8.
Cooke AM. Osteoporosis. Lancet 1955; i: 878-882 & 929-937.
Ehrlich PJ, Lanyon LE. Mechanical strain and bone cell function: a review. Osteoporo-
sis Int 2002; 13: 688-700.
http://courses.washington.edu/bonephys/ - animaciones del remodelado seo.
Olsen BR. Bone morphogenesis and embryologic development. En: Favus MJ et al,
eds. American Society for Bone and Mineral Research Primer on the Metabolic Bone
Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. Edition 4, 1999. Lippincott, Williams
& Wilkins, Philadephia, pp11-14.
Yates AJ, Oreffo RO, Mayor K, Mundy GR. Inhibition of bone resorption by inorganic
phosphate is mediated by both reduced osteoclast formation and decreased activity
of mature osteoclasts. J Bone Miner Res 1991; 6: 473-478.
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SECCIN I:
ESTRUCTURA Y REGULACIN DEL HUESO CAPTULO 2
Metabolismo del calcio, del fsforo
y del magnesio

Carlos Gmez Alonso, Minerva Rodrguez Garca, Jorge B Cannata

INTRODUCCIN
El calcio, el fsforo y el magnesio participan en numerosos procesos biolgicos
de tal importancia que se ha desarrollado un complejo sistema de regulacin
homeosttica para mantener sus concentraciones sricas en unos lmites muy
estrechos.
El calcio interviene en la conduccin nerviosa, la contractilidad muscular, el
mecanismo de secrecin y accin de diversas hormonas y enzimas citoslicas, la
permeabilidad de membranas, el proceso de coagulacin de la sangre y la mine-
ralizacin del hueso.
El fsforo forma parte de los fosfolpidos de membrana, de los nucletidos que
conforman el ARN y el ADN, y tambin de los enlaces de alta energa de mol-
culas como ATP y GTP y segundos mensajeros (AMPc, GMPc); adems, puede
actuar como regulador de diversas enzimas. Su mayor depsito es el esqueleto,
donde junto al calcio es el mineral ms abundante.
El magnesio participa como cofactor en numerosas reacciones enzimticas, entre
ellas aquellas en que participa el ATP y en los procesos de replicacin, trans-
cripcin y traduccin de la informacin gentica.
Aunque en la regulacin de la homeostasis mineral intervienen numerosos rga-
nos y hormonas, los principales efectores son el intestino, el rin y el hueso,
sobre los que actan las hormonas calciotropas, PTH, vitamina D y calcitonina,
modulando la absorcin, eliminacin y depsito de manera que se mantengan
unos niveles sricos constantes (figuras 1 y 2). La interrelacin entre el siste-
ma hormonal y los niveles sricos de calcio, fsforo y magnesio son tan estre-
chas que, con frecuencia, la interpretacin de los cambios debe ser realizada en
conjunto para que tenga sentido fisiopatolgico.

METABOLISMO DEL CALCIO

El calcio es el catin ms abundante del organismo. El 99% del calcio corporal
total, unos 1.000 g en un adulto, se encuentra en la fase mineral del hueso en
forma de cristales de hidroxiapatita. En el plasma se encuentra en un 50% como
calcio inico libre, en un 10% ligado a aniones (citrato, bicarbonato) y en un 40%
ligado a protenas (fundamentalmente albmina). El calcio inico es la fraccin
biolgicamente activa y puede sufrir variaciones importantes con cambios en el
pH: en situaciones de acidosis diminuye su unin a protenas y en alcalosis
aumenta. Los cambios en la concentracin de protenas pueden inducir a errores
en la valoracin del calcio plasmtico, siendo necesario corregir su concentracin