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Olivares
Comorbilidad y esquizofrenia
pacientes diagnosticados de esquizofrenia e 1977 to 1979 and from 1990 to 1992. In order to
ingresados en nuestro hospital en dos trienios evaluate the use made by schizophrenics of the
diferentes: 1977 a 1979 y 1990 a 1992. Tam Mental Health Services developed for the care
bin, con el fin de estudiar la frecuentacin de and treatment of drug-abusers, and enqiry was
los Servicios de Salud Mental (SSM) de toxic made among 90 patients treatd in them. The aut
manos, hemos realizado una encuesta entre 90 hors conclude: first, alcohol has been replace by
pacientes que son tratados en los Centros de illegal drugsamong schizophrenics; second,
Atencin al Drogodependiente (CAD). Ha habi schizophrenics with history of drug abuse pre
do una sustitucin casi total del alcohol por las sent more positive and negative symptomato
drogas ilegales y los consumidores de sustancias logy than schizophrenics who do not use drugs.
sumidores.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., vol. XVI, n. 57, 1996, pp. 21-36.
(22) 22 T. Angosto y otros
ORIGINALES Y REVISIONES
ca, del paciente toxicmano, con lo cual el porcentaje no sera tan bajo como ellos
presentan. Tampoco sabemos qu se prima en la recogida de informacin cuando
conviven dos urgencias: somtica y psiquitrica.
Nos ha interesado tambin la frecuentacin de los SSM por los pacientes
toxicmanos. Para ello hemos entrevistado, mediante un cuestionario muy sim
ple, respetando al mximo el azar y por un solo entrevistador, en los Centros de
Atencin al Drogodependiente (CAD) de Vigo, a 90 pacientes toxicmanos repar
tidos homogneamente entre los que acuden a las distintas ofertas de estos centros
(H. de da, C. T, ambulatorio, etc). Han sido entrevistados en el momento en que
se encontraban en dichos dispositivos, con los siguientes resultados: El 40% ha
consultado con un psiquiatra alguna vez desde que inici el consumo. El 36% de
stos siguen a tratamiento con un psiquiatra ajeno a los CAD. Cerca del 30%
(28,8%) del total siguen tomando psicofrmacos por prescripcin de un psiquia
tra. Solamente el 19% de stos siguen siguen tomando NL en el momento de la
entrevista.
Estos porcentajes, en relacin con los de las urgencias y frecuentacin de ser
vicios de los S.M.M no nos parecen nada despreciables, por lo que opinamos que
las relaciones entre la atencin a los drogodependiente y dichos Servicios deben
fomentarse ms de lo que parecen estar, al menos en la CCAA donde nosotros tra
bajamos.
Centrndonos en los trastornos psicticos, M. Casas (6) opina que la escasez
de la presencia de este tipo de trastornos en los drogodependientes se explicara
sobre la hiptesis no demostrada de que: los opiceos ejercen un efecto de con
tencin sobre los trastornos psicticos por lo que el consumo de opiceos en suje
tos con Esquizofrenia puede deberse a fenmenos de automedicacin (Cuadro 4).
Menciona en su libro un artculo de Brizer y cols. (1985) en el cual se escribe que
la asociacin de NL con metadona proporciona mejoras significativas de los cua
dros psicticos.
Nosotros tenemos una corta experiencia en este sentido, an no evaluada, tra
tando desde hace algo ms de un ao alrededor de 10 pacientes esquizofrnicos
con consumo de herona y con mltiples ingresos previos. Desde que iniciamos
este tratamiento, y aunque tenemos que esperar ms tiempo para evaluar resulta
dos, los ingresos se han reducido notablemente y las descompensaciones tambin.
Los problemas presentados ms frecuentemente hasta ahora han sido de abando
no de tratamiento por descoordinacin entre los SSM y los CAD. Sanguinetti and
Samuel (11), en un estudio con 401 pacientes, llegan a similares hallazgos, ya que
de aquellos en los que se detectaron txicos en orina, presentan BPRS de menor
gravedad los diagnosticados de Esquizofrenia y otras psicosis.
El inters de la CMB en esquizofrenia, concretamente del diagnstico dual
abuso de substancias-esquizofrenia, radica en cuatro puntos fundamentales:
(24) 24 T. Angosto y otros
ORIGINALES Y REVISIONES
Material y mtodo
provocados por el consumo; 13) drogas que provocan los ingresos; 14) otras dro
gas consumidas; 15) tratamientos realizados de la dependencia; 16) sndrome de
abstinencia; 17) psicopatologa presentada; 18) psicopatologa aadida por el con
sumo; 19) otra comorbilidad.
(26) 26 T. Angosto y otros
ORIGINALES Y REVISIONES
Resultados
Hay 99 casos del trienio 77 a 79 y 100 casos del trienio 90 a 92, de los cua
les 124 (62,3) son hombres y 7S mujeres (37,7%). Se trata de una muestra de
pacientes esquizofrnicos con una edad muy repartida a lo largo de las dcadas,
empezando por la de los veinte, de la cual tenemos 20 casos, aunque el mayor por
centaje est situado en la dcada de los SO, es decir los que ahora tienen algo ms
de cuarenta aos. El grupo no consumidores de drogas se sita en su mayora en
las dcadas de los 40 y los SO, sin embargo los consumidores de drogas se sitan
en su mayora con gran diferencia en la dcada de los sesenta es decir los que
ahora tienen algo ms de treinta aos (Cuadros S y 6).
El reparto por eso (Cuadro 7) muestra de una manera significativa (p<O,Ol)
cmo el consumo de substancias psicoactivas es ms frecuente en los hombres que
en las mujeres mientras que esta relacin est ms igualada para los pacientes no
consumidores, tal y como dicen las estadsticas. En relacin a los trienios (Cuadro
8), como parece lgico, todos los consumidores de drogas ilegales se sitan en el
trienio 90-92, sin embargo el nmero de consumidores de alcohol se encuentra
reducido a la mitad (16 casos) para este trienio, siendo mucho ms importante para
el trienio 77-79 (33 casos). En realidad vemos cmo la mitad de los consumidores
de alcohol son sustituidos por los de drogas ilegales.
Otro de los aspectos que nos preocup especialmente es el de los motivos que
provocaron el ingreso (Cuadro 9). Nuestras notas de admisin desde que se fund
el hospital tienen el mismo formato. Uno de los tem que el mdico de guardia
debe responder es explicar cules son las causas que provocan el internamiento de
un determinado paciente. Nosotros recogimos las siguientes: 1) No consta. 2)
Descompensacin psictica. 3) Consumo de drogas. 4) Agresividad / Agit. fsica
y/o verbal. S) Amenazas / intento de suicidio. 6) Disminucin tensin familiar. 7)
Fracaso / abandono de tratamiento. 8) Causas socio judiciales. 9) Otras.
El motivo de descompensacin psictica es ms bajo en tanto por ciento para
los consumidores que para los no consumidores, lo cual apoyara la hiptesis de
M. Casas y otros. En relacin a la agresividad, lo esperado sera que el paciente
consumidor provocase ms altercados violentos. Vemos en el grfico que aunque
no existe una relacin significativa entre estos tres grupos, en el grupo de los con
sumidores el % es ms alto para los consumidores de alcohol que para los esqui
zofrnicos no consumidores. Solamente 16 de los 199 pacientes han presentado
amenazas o intento de suicidio, con un mayor porcentaje para los consumidores
de drogas ilegales: 17,6% frente al 6,7% de los no consumidores.
Curiosamente, ningn paciente consumidor de drogas ilegales ha ingresado
en nuestro hospital para disminuir la tensin familiar. El fracaso de tratamiento
ambulatorio como motivo de ingreso es ms alto para los pacientes consumidores
Comorbilidad y esquizofrenia 27 (27)
ORIGINALES Y REVISIONES
de alcohol. Como era de esperar, los problemas judiciales los presentan en un tanto
por ciento mayor los consumidores de drogas ilegales (23% para stos frente al
18% para los alcohlicos o 16% para los no consumidores). En relacin a la edad
del primer ingreso (Cuadro 10) vemos cmo esta vez s aparece como altamente
significativo (P<O,OOOl) el nmero de pacientes que ingresan entre los 20-29 aos
y que consumen drogas ilegales, mientras que la muestra de no consumidores es
ms pareja. En cuanto al nmero de ingresos (Cuadro 11), coincide con los hallaz
gos de otros autores, pero siempre en relacin a que los consumidores de alcohol
reingresan ms que ninguno de los otros grupos.
Recogiendo las hiptesis anteriormente citadas sobre el inicio del consumo,
(Cuadro 12), elaboramos los siguientes tem para la recogida de datos. Si el inicio
del consumo ocurre 1) durante el tratamiento ambulatorio prehospitalizacin una
vez aparecido el cuadro psictico; 2) ms de 6 meses antes del ingreso inmediata
mente posterior al inicio del consumo y sin que haya sntomas psicticos; 3)
menos de 6 meses antes del ingreso inmediatamente posterior al inicio del consu
mo y sin que haya aparecido el cuadro psictico; 4) despus de abandono de tra
tamiento farmacolgico, 5) coincidiendo con reduccin de tratamiento; 6) duran
te tratamiento post-internamiento.
Vemos en el grfico cmo los pacientes con consumo de drogas ilegales ini
cian en su gran mayora el consumo antes de los 6 meses del ingreso mientras que
entre los consumidores de alcohol, aunque tambin en su mayora se inician de la
misma forma que los otros, hay un porcentaje muy alto en el apartado de no cons
ta, debido, creemos, a que el alcohol lo estaban consumiendo desde siempre y no
ha sido un dato recogido en los dosieres.
Estos resultados iran a favor de la hiptesis de la psicosis txica o tal vez de
que pacientes con un conflicto intrapsquico importante acudan al consumo de
drogas para aliviarlo hasta que stas producen la descompensacin.
Una de las interrogantes que se plantean es de qu forma puede actuar sobre
la psicopatologa el consumo de substancias psicoactivas (Cuadro 13). Para ello
hemos recogido la psicopatologa tal y como estaba descrita y la hemos ajustado
a los criterios RDC de la CIE-10. Es importante resear que no hay una psicopa
tologa especfica para ninguno de los tres grupos. El reparto en porcentajes es
muy parecido para todos ellos. Sin embargo al hacer la divisin ya clsica entre
Sntomas positivos y negativos observamos cmo aparece una relacin significa
tiva con los sntomas negativos, de tal forma que aunque los consumidores de dro
gas presentan ms sintomatologa negativa que los no consumidores la presencia
de sntomas positivos es abrumadora para todas las muestras.
Hay algunas variables que no hemos reflejado mediante tablas de datos cru
zados sino que simplemente hemos reseado y enunciado. Una de ellas ha sido la
que hemos llamado Psicopatologa aadida despus del consumo de drogas.
(28) 28 T. Angosto y otros
ORIGINALES Y REVISIONES
Conclusiones
Sobre los aspectos clnicos comentemos, en primer lugar, que entre los
pacientes esquizofrnicos es significativamente ms frecuente el consumo de
substancias txicas en los hombres que en las mujeres. Tal y como hemos visto en
los grficos; se est sustituyendo el alcohol por el consumo de sustancias ilegales.
A travs del modelo de nuestro estudio no podemos asegurar que las drogas de por
s produzcan descompensacin psictica, as como tampoco queda claro si son
consumidores que se psicotizan o pre-psicticos que inician consumo como auto
medicacin. Aunque no significativa, la agresividad es ms frecuente como moti
vo de ingreso en los consumidores de alcohol que en los de drogas ilegales, y en
stos con el resto de la muestra. La muestra de consumidores de drogas ilegales
ingresa significativamente ms joven que el resto de los pacientes esquizofrnicos.
Se confirma que los bebedores ingresan con ms frecuencia que el resto de la
muestra. Los sntomas positivos predominan sobre los negativos en los consumi
dores de txicos, pero stos presentan ms sntomas negativos que el resto de la
muestra.
Sobre los aspectos organizativo-asistenciales cabe resaltar la presencia de
Comorbilidad y esquizofrenia 29 (29)
ORIGINALES Y REVISIONES
Cuadro 1
Ingresos Totales
Esquizofrenia/Substan. Psicoactivas
N. Q de ingresos
600
500
400
300 nIr] ll~~
11
200
lOO
0
i
1 Do
1989
quD
1990
Uf~D __ JLJo __L~I~~L~
I
Aos
1991 1992 1993
D Ing. totales Fuente: Memorias Rebulln
~ Ing. esquizof.
D Ing. subs. psic.
(30) 30 T. Angosto, y otros
ORIGINALES Y REVISIONES
Cuadro 2
Urgencias por consumo de drogas
Problemas Psicopatolgicos
I
1990 22.055 1.124 5,1
I
I
I
~~'- ----- _J
Fuente: S.E.I.T.
Cuadro 3
14
12
10
o L.-_-"----L...L....L
Cuadro 4
Ao de nacimiento
-l
D Valor
<1930 1930-1939 1940-1949 1950-1959 1960-1969
. I lJ
>1970
(32) 32 T. Angosto, y otros
ORIGINALES Y REVISIONES
Cuadro 6
Esquizofrnicos y droga
70 ~~-------~::.:=-------~---- - ----------1
60 r I
50 i :
~~
.
~
~
30
20 r-
.---;
r_
10
OL
~ I
, - - 1_ _
1,
l____
r-------I
_~_
No drogas Alcohol Ilegales
D Porcentaje
Cuadro 7
Sexo
100 -- ---~--_._~--------.~---------_._---------_._- --------~~-------- ----~---I
80
60
40
20
o
Alcohol Ilegales No drogas
D Hombre
~ Mujer P < 0.01
Comorbilidad y esquizofrenia 33 (33)
ORIGINALES Y REVISIONES
Cuadro 8
Esquizofrnicos y drogas
Trienios
70
60
50
40
30
20
1:~- L1977-1979
j.......... _mUIi~l_
1990-1992
D No drogas
Alcohol
O Ilegales
Cuadro 9
Motivo de ingresos
50
40
-l
30
L
-l
20
JJ ~ __III L~~~
10
o
Alcohol Ilegales No drogas
[J Descomp. 11 Tens. Fam. Judicial
O Agres. [UJ Fracaso Otros
EE Autoagres.
(34) 34 T. Angosto, y otros
ORIGINALES Y REVISIONES
Cuadro 10
Edad en primer ingreso
(Histrico)
70 I --------------------~-------~l
~
r
60 I
50
I
40
I
30 I
20
10
O
Alcohol Ilegales No drogas
D < 20 aos [ll] 40 - 49 aos
~ 20 - 29 aos <SO aos
D 30 - 39 aos
Cuadro 11
Nmero de ingresos
50
40
30
Cuadro 12
Momento inicio consumo
80
60
40
20
o
Alcohol Ilegales
~ Tto. Ambulat. Abandono Tto. Durante Tto.
D > 6 ffi. antes de ing. D Reduccin Tto. [[]] No consta
a <6 ffi. antes de ing.
Cuadro 13
Psicopatol. presentada
(Histrico)
80
60
40
20
o
Alcohol Ilegales No drogas
D S. Posit.
S. Negat. (*)
a Ambos (*)
BIBLIOGRAFA