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El presente artculo es una actualizacin al mes de diciembre del 2006 del Captulo del Dr.
Carlos Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires
(2001)
CONCEPTO Y CLASIFICACIN
En el presente Captulo se adoptar la clasificacin propuesta por Parker (Tabla 1), para
el anlisis de los problemas de coagulacin asociados con sangrado en los pacientes crticos.
Bick considera que los criterios mnimos para definir una CID incluyen: Un desorden
trombohemorrgico sistmico producido en asociacin con situaciones clnicas bien definidas, y
en el cual existen evidencias de laboratorio de 1) activacin procoagulante, 2) activacin
fibrinoltica, 3) consumo de inhibidores y 4) evidencia bioqumica de dao o fallo orgnico.
Activacin del sistema de coagulacin y rol de las citoquinas. Durante muchos aos se
admiti que en los pacientes con CID de origen sptico, la endotoxina activara la coagulacin a
travs del factor de contacto o factor XII. En la actualidad, sin embargo, se ha establecido que la
endotoxina inducira la activacin del sistema de coagulacin a travs de la liberacin del factor
tisular. En efecto, varios estudios in vitro han establecido que tanto los monocitos como las
clulas endoteliales al ser expuestos a las endotoxinas pueden generar suficiente factor tisular
como para catalizar la formacin de trombina.
El rol de las plaquetas en la coagulopata de la sepsis est mal definido. La CID est en
cierto modo asociada con trombocitopenia debido al aumento del consumo y en los casos de
infeccin generalizada con reduccin de la sntesis, lo que sugiere que las plaquetas se depositan
junto con la fibrina.
El tercer inhibidor mayor del sistema de coagulacin est formado por la protena de las
clulas endoteliales denominada TFPI. Esta protena es un inhibidor potente pero lento del
complejo FVIIa-factor tisular. No se ha establecido con exactitud el comportamiento del mismo
durante la sepsis y la CID.
El otro elemento que circula libre en esta circunstancia es la plasmina, la cual produce un
clivaje del carboxilo terminal del fibringeno, produciendo productos de degradacin de fibrina y
de fibringeno (PDF), los llamados fragmentos X, Y, D y E. La plasmina tambin libera pptidos
especficos, los B- 15-42 y otros relacionados, que sirven como marcadores diagnsticos. Los
PDF se combinan con los monmeros de fibrina circulantes antes de la polimerizacin, y los
monmeros de fibrina se solubilizan. Estos complejos de PDF y monmeros de fibrina se
denominan complejos solubles, los cuales forman la base de las llamadas reacciones de
paracoagulacin: el test de gelacin del etanol y el test de sulfato de protamina.
Los PDF circulantes interfieren con la polimerizacin de los monmeros de fibrina; esto
bloquea la hemostasia normal y conduce a la produccin de hemorragias. Los fragmentos D y E,
por su parte, tienen una alta afinidad por las membranas plaquetarias e inducen un profundo
defecto funcional de las plaquetas.
Enfermedad de base
TROMBINA
Interaccin entre inflamacin y coagulacin. Una vez activadas, las vas de la inflamacin
y de la coagulacin interaccionan entre ellas para amplificar ms an la respuesta. Mientras que
las citoquinas y los mediadores proinflamatorios pueden inducir coagulacin, la trombina y
posiblemente el FXa y tambin el complejo FT/VIIa pueden interactuar con los receptores de
proteasas en las superficies celulares para promover una mayor activacin e inflamacin
adicional. Los receptores de proteasas activados sobreregulan a las molculas de adhesin y
desencadenan la produccin de quemoquinas que activan a los neutrfilos y monocitos, cuyos
productos pueden producir en forma directa injuria tisular. Este ciclo de eventos tipifica el dao
patognico de la isquemia reperfusin. La concomitante perturbacin subendotelial recluta
macrfagos que pueden continuar con la activacin de la inflamacin. Cuando este proceso se
generaliza, escapa a los mecanismos locales de contrarespuesta y resulta en una respuesta
inflamatoria sistmica, CID y eventualmente falla multiorgnica.
Las primeras son muy variadas e inespecficas, de acuerdo con el proceso o enfermedad
causal.
Las lesiones dependientes del sndrome de CID son, en esencia, hemorragias y trombosis
distribuidas irregularmente por diversos rganos.
Evolucin biolgica. La CID evoluciona, segn Raby, en tres perodos bien definidos:
Segundo perodo. Tiene una exteriorizacin clnica tpica: la aparicin del sndrome
hemorrgico. Desde el punto de vista biolgico, este perodo se caracteriza por la persistencia de
una fuerte actividad tromboplstica, que no se hace evidente en las pruebas de laboratorio por el
consumo de sustratos del sistema de coagulacin a nivel de las microtrombosis diseminadas en la
circulacin capilar.
Fig. 2.- Lesiones trombticas distales en paciente Fig. 3.- Ectima gangrenoso en sepsis por
con CID secundaria a sepsis sistmica. Pseudomonas aeruginosa.
Sistema nervioso central. En los afectados por CID grave son frecuentes las convulsiones,
los signos neurolgicos focales o el coma. Estos signos pueden aparecer en el estadio terminal de
la enfermedad o presentarse como una manifestacin temprana, seguida por una recuperacin
completa.
Las modificaciones patolgicas en el tejido cerebral que acompaan a estos sntomas son
trombos de plaquetas y fibrina en arteriolas y capilares, generalmente rodeados por hemorragias
perivasculares de sangre fresca.
Sistema endocrino. Las lesiones de las cpsulas suprarrenales ocupan un lugar destacado
por su frecuencia e importancia en la CID. En la septicemia meningoccica, la necrosis aguda
hemorrgica de estas glndulas produce el sndrome de Waterhouse-Friderischen. No se ha
esclarecido an la relacin entre esta lesin glandular y el estado de shock grave y refractario que
desarrollan los pacientes.
Se han descripto varios casos de hemopericardio por CID, algunos de ellos con evolucin
fatal por taponamiento cardaco.
En la Tabla 3 se indica una propuesta metodolgica simple para evaluar a los pacientes
con sospecha de coagulacin intravascular diseminada.
Tabla 3. Tests diagnsticos en la coagulacin intravascular diseminada
Examen Resultado
Basal
Recuento plaquetario < 100 x 109/L
Tiempo de protrombina > 3 seg. prolongado
aPTT Prolongado
Fibringeno < 150 mg/dl
Confirmacin
D-dmero Aumentado
Antitrombina III Disminuida
PDF Aumentados
Tiempo de protrombina. El tiempo de protrombina puede ser anormal en la CID por varias
razones, pero tambin puede ser normal, perdiendo en este caso utilidad. El mismo depende en
ltima instancia de la conversin de fibringeno en fibrina y en la CID existe habitualmente una
hipofibrinogenemia con PDF que interfieren con la polimerizacin de los monmeros de fibrina.
Por otra parte, la lisis inducida por plasmina de los factores V y IX puede prolongar el tiempo de
protrombina. El tiempo de protrombina est prolongado en alrededor del 75% de los pacientes
con CID y en el 25% restante el mismo es normal o est acortado.
Dosaje de fibringeno. Los niveles de fibringeno plasmtico pueden ser normales (entre
200 y 400 mg %) o bajos en la CID. Aparecen muy disminuidos en casos de abruptio placentae,
donde la CID y la fibrinlisis secundaria son rpidas y graves. En la meningococemia y en la
sepsis por grmenes Gram negativos, el nivel tiende a estar dentro del rango normal, ya que el
incremento en la sntesis de fibringeno causado por la infeccin se equilibra con el decremento
causado por el consumo. En la CID de los procesos obsttricos, el fibringeno puede ser normal,
como consecuencia de la tasa habitualmente elevada durante el embarazo.
1. Evaluacin del riesgo: tiene el paciente un trastorno de base conocido como asociado
con CID evidente?
Si el escore es <5, sugestivo, pero no afirmativo de ausencia de CID, repetir cada dos o tres das
En los ltimos aos, distintos autores se han ocupado de validar diversos escores
destinados a reconocer la presencia de CID, en particular en pacientes con sepsis, y de establecer
su valor predictivo en cuanto al desarrollo de fallos orgnicos o muerte. Los autores japoneses
(Gando y col.), por su parte, describieron un nuevo escore (JAAM system), comparable al
descrito anteriormente y que sera adecuado para el reconocimiento precoz de pacientes con CID.
Mortalidad. La CID es un proceso con elevada mortalidad. Dos tercios de los pacientes
mueren en el hospital. De estos, las dos terceras partes presentan hemorragia masiva o trombosis,
en particular en el pulmn, sistema nervioso central o aparato digestivo. En muchos de estos
casos, sin embargo, la muerte no es atribuible directamente a la CID, sino a otros factores tales
como insuficiencia respiratoria, hipotensin prolongada, sepsis e insuficiencia renal o heptica.
MICROANGIOPATAS TROMBTICAS
Se trata especialmente de una enfermedad de los nios, pero los adolescentes y los
adultos tambin la pueden sufrir. En estos ltimos casos, se ha descripto asociada al embarazo y al
puerperio, a la hipertensin arterial, a la infeccin por HIV y otros.
En los ltimos aos se han descrito un nmero creciente de casos de SUH postrasplante.
Puede aparecer por primera vez en pacientes que nunca experimentaron la enfermedad, o puede
afectar a pacientes cuya causa primaria de insuficiencia renal terminal fue un SUH. El SUH de
novo postrasplante puede producirse en pacientes que reciben un trasplante renal o de otros
rganos, como consecuencia del empleo de inhibidores de la calcineurina o de un rechazo
humoral.
Una enfermedad rara pero potencialmente fatal que puede complicar la neumona, o
menos frecuentemente la meningitis causada por el Streptococcus pneumoniae es el SUH
asociado a la neuraminidasa. El cuadro clnico habitualmente es grave, con Sndrome de
dificultad respiratoria aguda, anuria, compromiso neurolgico y coma.
Patogenia. En los ltimos aos se ha comprobado que hasta el 90% de los nios con SUH
asociado a diarrea, tienen ciertas evidencias de infeccin por una cepa de E. coli productora de
verotoxina (VTEC) o Shiga-like toxin (SLT). El serotipo 0157:H7, caracterizado por no fermentar
el sorbitol, fue reconocido en alrededor del 70% de los pacientes.
Los lipopolisacridos bacterianos pueden actuar en forma sinrgica con las verotoxinas
para iniciar la reaccin inflamatoria en los rganos blanco, a travs de la induccin de la
produccin local de mediadores inflamatorios tales como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-
) o la IL-8. En particular, la produccin de TNF- parece ser fundamental en la patognesis de
la injuria vascular favoreciendo la adhesin de los neutrfilos a la pared vascular, con la
subsecuente liberacin de mediadores citotxicos. Es interesante que la verotoxina y las
endotoxinas bacterianas pueden inducir en forma sinrgica la produccin de TNF- en el rin.
Este hecho explica en parte el compromiso constante del rin en el SUH asociado con las cepas
VTEC.
A nivel de los vasos daados del rin se produce un aumento de la protelisis del factor
von Willebrand. Este fenmeno produce una activacin plaquetaria, con la consiguiente
propagacin de la trombosis microvascular. Adicionalmente, una reducida biodisponibilidad de
PGI2 y de factor inhibidor del factor tisular (TFPI) y de protenas anticoagulantes inhibidoras, y
alternativamente un aumento de la concentracin del PAI-1, podran contribuir al mantenimiento
del proceso microangioptico mediante la disminucin de la tromborresistencia endotelial.
Se debe tener en cuenta que las clulas endoteliales no son el nico blanco para la toxina
en el rin, y varios tipos de clulas renales, tales como las de los tbulos proximal y distal,
clulas mesangiales y clulas epiteliales del glomrulo, tienen receptores para dicha toxina y son
daadas por la misma in vitro. Estos hallazgos sugieren que la injuria renal en el SUH no es
simplemente la consecuencia del compromiso vascular en el proceso microangioptico, sino que
refleja, al menos en parte, un dao primario de las clulas parenquimatosas.
Epidemiologa. En EE.UU., la incidencia global del SUH se estima en 2,1 casos por
100.000 personas por ao, con un pico de incidencia en nios menores de cinco aos de edad. Se
estima que luego de la exposicin a la E. coli 0157:H7, el 38 al 61% de las personas desarrollan
colitis hemorrgica, pero solo el 2 al 7% de estos pacientes progresan a un SUH.
En Argentina y Uruguay, las infecciones por E. coli son endmicas y el SUH es una
causa comn de insuficiencia renal en nios, con una incidencia estimada de 10,5 por
100.000/ao. En nuestro pas se ha comprobado que el 48% de los nios presentan verotoxina
libre, pero slo en el 2% de los casos se comprueba una infeccin por E.coli 0157:H7, lo cual
permite establecer que otros patgenos productores de esta misma toxina son una causa
importante de SUH en la Argentina (serotipos O8, O25, O103, O112, O145, O171 y O174).
Los factores que se han asociado con un mayor riesgo de desarrollo de SUH luego de la
infeccin por E.coli son: empleo de antibiticos y agentes para disminuir la motilidad intestinal,
diarrea con sangre, fiebre, vmitos, leucocitosis, edad menor de cinco aos y sexo femenino.
En una revisin reciente que incluye 3.476 pacientes, Garg y col. concluyen que el SUH
asociado con diarrea tiene una mortalidad del 12%, y el 25% de los sobrevivientes presentan
secuelas renales a largo tiempo. La severidad de la enfermedad aguda, en particular la presencia
de sntomas neurolgicas y la necesidad de dilisis inicial, se asocia en forma significativa con un
mal pronstico a largo tiempo.
Los antibiticos no son efectivos, excepto en los casos producidos por Shigella
disenteriae, y pueden aumentar el riesgo de desarrollar SUH en nios con colitis hemorrgica
asociada con la E. coli 0157:H7.
El trasplante renal es una teraputica efectiva y segura en nios que progresan a una falla
renal terminal. En efecto, la evolucin en estos casos es buena, con una recurrencia variable entre
el 0 y el 10%, y una sobrevida del injerto a los 10 aos mejor que en nios trasplantados por otra
patologa.
Parker, por su parte, considera que la PTT y el SUH representan diferentes extremos de
un espectro del mismo proceso fisiopatolgico. El proceso bsico en ambas entidades es la
deposicin de fibrina en la microcirculacin con la hemlisis microangioptica y plaquetopenia
subsecuente. Los hallazgos clnicos mayores en cada sndrome estn determinados por el lecho
capilar que acta como rgano blanco: el rin en el SUH y el cerebro en la PTT.
Cuadro clnico. La mayora de los casos se producen entre los 10 y los 40 aos de edad,
con un pico de incidencia en la tercera dcada, estando afectadas especialmente las mujeres. La
mayora de los pacientes refieren sntomas inespecficos antes del desarrollo de un sndrome
completo, caracterizados por la presencia de dolor abdominal, nauseas, vmitos y debilidad
generalizada. Aunque la PTT generalmente es descrita como una enfermedad aguda, un cuarto de
los pacientes presentan sntomas por varias semanas antes del diagnstico.
La fiebre aparece como un signo evidente en ms del 50% de los casos. Las
manifestaciones hemorrgicas, frecuentes, incluyen petequias, prpura o equimosis y hemorragias
retinianas. Ocasionalmente se producen hemorragias digestivas y genitourinarias.
Todos los informes destacan el rol crtico del inicio temprano de la teraputica, durante
las primeras 72 horas, confirmando el hecho que un retardo en el inicio del intercambio de plasma
es un factor pronstico de mala evolucin.
Los pacientes que no logran una remisin completa luego de siete das de plasmafresis
se definen como portadores de enfermedad refractaria. En estos casos el tratamiento es
problemtico, y no existen recomendaciones teraputicas basadas en la evidencia. Estos pacientes
deben ser manejados por manipulacin de la plasmafresis, o el empleo de drogas tales como la
vincristina, ciclosporina y recientemente, rituximab (anti CD20).
FIBRINLISIS PRIMARIA
La revisin de las comunicaciones sobre esta patologa revelan que en la mayora de los
casos se trata de una fibrinlisis secundaria a una coagulacin intravascular diseminada. Las
entidades clnicas ms frecuentes en las cuales el intensivista se enfrenta a esta patologa son en
los pacientes portadores de neoplasias metastsicas, en hepatopatas crnicas y en pacientes
sometidos a ciruga con circulacin extracorprea.
COAGULOPATA HEPTICA
TRASTORNOS PLAQUETARIOS
Examinar el extendido
Tabla 10.- Hallazgos clnicos caractersticos que diferencian los desordenes hemostticos
primarios de los desordenes de coagulacin
0,7
Por lo tanto, se requerirn cuatro unidades de Pc obtenidas de sangre total o una unidad de
Pc obtenida por afresis, para lograr un aumento del recuento plaquetario de alrededor de 40 x
109/l en un adulto de peso normal.
SOBREDOSIS DE ANTICOAGULANTES
El manejo de los pacientes con sobredosis de warfarina que no estn sangrado consiste
simplemente en suspender la administracin de la misma mientras se recupera el tiempo de
protrombina. Si se requiere una correccin rpida, pueden ser administrados plasma fresco
congelado o vitamina K. Si se administra vitamina K, generalmente es difcil recuperar a
posteriori los niveles de anticoagulacin. En caso de ser necesaria una correccin rpida y
efectiva de los niveles de coagulacin para la realizacin de una intervencin quirrgica, se
aconseja el reemplazo con complejo protrombnico (Protromplex).
Algunos rodenticidas son antagonistas de la vitamina K con alta afinidad por la enzima -
carboxilasa, y el tratamiento de las sobredosis con uno de estos agentes generalmente requiere la
administracin prolongada o de dosis relativamente elevadas de la vitamina (10 a 25 mg/da
durante siete a 10 das).
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