CONTINUACIN ARTCULO: Endoscopic Vein Harvesting in Lower Extremity Arterial

Bypass: A Systematic Review

DISCUSIN

- Principal hallazgo: EVH puede reducir la tasa de permeabilidad primaria en LEAB sin
evidencia de diferencias en las complicaciones de la herida en comparacin con OVH. Sin
embargo, la evidencia disponible estuvo limitada.
- La lesin endotelial es potencialmente mayor durante EVH, importante en cx de vasos
perifricos. La falta de experiencia del operador debe considerarse factor potencial de
confusin en la literatura.
- Los estudios comparativos no han demostrado una diferencia significativa en la calidad
endotelial histolgica o funcional entre EVH y OVH.
- Hay consenso de que EVH reduce significativamente las tasas de infeccin de la herida
en pacientes CABG, aunque hay informes de tasas de infeccin de hasta el 30%
- Pocos estudios en esta revisin fueron impulsados para investigar tasas de infeccin. Los
pacientes con LEAB tienen un riesgo particularmente alto de infeccin de la herida,
independientemente de la tcnica, con una alta prevalencia de factores de riesgo
especficos (ulceracin preoperatoria y Diabetes mellitus.
- La prctica de comprimir con vendaje la vena tras una ciruga cardiotorcica se
desaconseja en pacientes con enfermedad vascular perifrica debido al mayor riesgo de
isquemia. Este razonamiento tambin se aplica en la evaluacin de la rentabilidad entre
EVH y OVH en LEAB.
- De los dos Estudios que analizaron el costo EVH, se encontr un costo reducido con EVH,
y el otro no not ninguna diferencia de costo total entre las tcnicas. Se requiere un
anlisis econmico.

CONCLUSIN

EVH se asocia con tasas de permeabilidad primaria en LEAB, pero no demuestra una clara
ventaja con respecto a las complicaciones postoperatorias de la herida. Sin embargo, Los datos
disponibles son heterogneos y de mala calidad.
 RESUMEN

VASCULAR SURGERY: AN UPDATE.

Introduccin

El stent de arteria cartida tiene el potencial para convertirse en una alternativa viable
en ciruga abierta en pacientes de alto riesgo con enfermedad de la arteria cartida
(mayores de 80 aos y aquellos con ciruga previa de cuello o irradiacin, oclusin de la
arteria cartida contralateral, laringe contralateral, lesin del nervio, o angina).
La reparacin del aneurisma artico endovascular es una opcin para los pacientes que
desean o requieren un tratamiento menos invasivo con anatoma artica adecuada.
Reconstruccin quirrgica sigue siendo el tratamiento estndar para la isquemia crtica
del miembro
La angioplastia con globo y el stent son opciones de tratamiento para ciruga vascular,
aunque el tratamiento depende del segmento o segmentos arteriales involucrados.
Procedimientos quirrgicos abiertos estn siendo reemplazados por una combinacin de
tcnicas que emplean catteres, globos y stents.
Ultrasonografa dplex y radiologa (por ejemplo, tomografa computarizada (TC),
Angiografa, angiografa por resonancia magntica) han mejorado el diagnstico.

ENFERMEDAD ARTERIA CARTIDA

El ACV es la 3 causa de muerte en EEUU.

Principal causa de discapacidad
50 a 85 por ciento de los accidentes cerebrovasculares atribuidos a la cartida
Tratamientos mdicos para prevenir accidentes cerebrovasculares y ataques isqumicos
transitorios son antiagregantes, control de la presin arterial, reduccin de la los niveles
de colesterol y el abandono del hbito de fumar.

Diagnstico

- Primero diferenciar entre sintomticos y asintomticos; los sntomas tpicos son

debilidad, paranestesia o anestesia contralaterales; ceguera ipsolateral; y si el
hemisferio est involucrado, disfasia, afasia, o apraxia del habla. Pacientes asintomticos
generalmente se identifican con un soplo cervical
- La ecografa dplex de la arteria cartida se realiza cuando se detectan sntomas
neurolgicos o se ausculta soplo carotdeo.
- Paciente con ms de 50% de estenosis de arteria cartida interna, derivar para
reconstitucin carotdea. Y si es asintomtico; derivar para seguimiento con US o
intervencin quirrgica.

Tratamiento

La endarterectoma carotdea fue beneficiosa para la reduccin del ictus en pacientes

sintomticos con estenosis carotdea mayor del 50%; con bajas tasas de complicaciones (<6%)
y expertos en ciruga vascular.

En esta era de terapia con estatinas y nuevos agentes antihipertensivos y antiplaquetas (por
ejemplo, clopidogrel), ha habido incertidumbre sobre beneficioso de la endarterectoma
reduccin del ictus en asintomticos.

El papel de la terapia endovascular para la enfermedad de arteria cartida est evolucionando.

Los enfoques endovasculares con angioplastia con baln sin stents ni dispositivos de proteccin
emblicos. Ms recientemente, los dispositivos de proteccin distal han sido diseados para
prevenir la embolizacin durante el despliegue de los stents de la arteria cartida.
Dispositivo de proteccin
El stent y la angioplastia con proteccin en pacientes con alto riesgo de endarterectoma
(SAPPHIRE) ha incluido una comparacin aleatoria de la endarterectoma y stent con proteccin
distal. Evalu a los pacientes considerados en alto riesgo de endarterectoma carotdea. Mostr
que el stenting de la arteria cartida no fue inferior a la endarterectoma carotdea.

ANEURISMA ARTICO ABDOMINAL

Unas 30.000 personas mueren cada ao por una ruptura de aneurisma artico
abdominal.
Los aneurismas generalmente se asocian con alta morbilidad; hasta el 90%, la
reparacin electiva por lo general es recomendada.
Pacientes suelen ser asintomticos hasta que aneurisma se rompe.

Diagnstico

- La ciruga vascular recomienda la ecografa aorta abdominal en hombres de 60 a 85 aos

de edad, mujeres de 60 a 85 aos con factores de riesgo cardiovascular, y hombres y
mujeres mayores de 50 aos con antecedentes familiares.
- Pacientes con dimetros articos 3,0 cm no requieren ms pruebas, las personas con
aneurismas 3,0 a 4,5 cm de dimetro deben tener un ultrasonido anual y aquellos con
aneurismas mayores 4,5 cm de dimetro debe ser referido a un subespecialista vascular
- Los pacientes cuyos aneurismas se expanden ms de 0,5 cm en seis meses o ms de 1,0
cm en un ao debe ser referido.
- El USPSTF recomienda el tamizaje slo en hombres 65 a 75 aos de edad que han
fumado ms de 100 cigarrillos y sugiere que las mujeres no se benefician.
- Otros estudios de imagen (TAC y RNM abdominal y plvica no son necesarios antes, al
regerir a cirujano vascular deben repetir los estudios de imagen
- Los estudios aleatorios han demostrado que la tasa de ruptura de aneurismas de menos
de 5,5 cm de dimetro es de 0,6 a 3,2 por ciento en pacientes cuidadosamente
seguidos. Sin embargo, el riesgo anual de ruptura en aneurisma grandes es de 9.4 %
para 5.5 a 5.9 cm, 10.2 % para 6.0 a 6.9 cm y 32.5 % para ms de 7.0 cm.
- Muchos subespecialistas vasculares recomiendanla reparacin de un aneurisma con un
dimetro mayor de 5,5 cm en pacientes con una supervivencia esperada de al menos
dos aos.
- Existe controversia sobre si reparacin endovascular o abierta es ms eficaz para el
tratamiento.

Tratamiento

La reparacin endovascular se introdujo como una alternativa para los pacientes de alto riesgo
con aorta abdominal grande

Durante el procedimiento, la arteria femoral bilateral est expuesta a incisiones en la ingle. Un

endoinjerto (tejido modular bifurcado soportado por stents metlicos) se coloca a travs del la
femoral con control fluoroscpico.

La reparacin endovascular es mnimamente invasiva sin embargo requiere una vigilancia de por
vida (uno, seis y 12 meses despus del procedimiento y luego anualmente) para descartar
migracin de endoprtesis, fractura de stent y prdida de la integridad del injerto de stent.
Si el endoinjerto falla al excluir el aneurisma del flujo sanguneo, el paciente necesitar
intervenciones secundarias, sin embargo, con la tecnologa actual los eventos adversos ocurren
con poca frecuencia.

La reparacin endovascular de los aneurismas de aorta abdominal es un tratamiento

relativamente nuevo, y los resultados a largo plazo an no se han demostrado.

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA

Afecta al 3 al 6% de las personas

Diagnstico

- La manifestacin clnica es el dolor de reposo isqumico o prdida de tejido isqumico

(lceras no cicatrizantes o gangrena) o claudicacin intermitente.
- Requieren derivacin a un subespecialista vascular.

Tratamiento

Isquemia crtica; porque sin la reconstruccin arterial, 80 a 90% de los pacientes experimentar
prdida de extremidad de seis a 12 meses despus del diagnstico inicial. Por lo tanto, es una
indicacin absoluta para la reconstruccin arterial.

La reconstruccin quirrgica es una opcin para la claudicacin, sin embargo, la gestin mdica
y la modificacin del factor de riesgo debe ser el modo primario de la terapia. Sin intervencin,
el riesgo de prdida de miembros en pacientes con es slo 5% a los cinco aos. La terapia
mdica puede mejorar moderadamente; con uso de cilostazol (Pletal, 100 mg dos al da), junto
con un programa dedicado a caminar. Una contraindicacin importante para cilostazol es una
historia clnica de insuficiencia cardaca congestiva.

Requieren modificacin agresiva de factores de riesgo (por ejemplo, abandono del hbito de
fumar, terapia para bajar el colesterol, terapia con bloqueadores beta con o sin inhibidores de la
enzima de conversin de la angiotensina, control glicmico apretado, terapia antiplaquetaria) .30

El tratamiento en enfermedad arterial perifrica secundaria a aterosclerosis varan segn

segmento arterial o segmentos involucrados: Angioplastia con baln o stent es una mejor opcin
para lesiones focales en en las arterias ilacas que en las arterias inferiores a la ligamento
inguinal. Tratamiento con reconstruccin quirrgica en estenosis de segmento largo, oclusiones
totales, y las lesiones debajo del ligamento inguinal son mejores porque proporciona

A pesar de lo mencionado, las modalidades endovasculares son cada vez ms aplicadas a

lesiones arteriales menos favorables en pacientes que son candidatos pobres para ciruga mayor.
 RESUMEN ACUTE AORTIC DISSECTION: AN UPDATE

INTRODUCCIN

La diseccin artica aguda (AAD) es una patologa del sndrome de diseccin artica de alta. Se
cree que es la forma ms comn de amenazar la vida inmediatamente.

Si no se trata tiene una mortalidad del 33% en las primeras 24 horas y se eleva a 50% de
mortalidad en las primeras 48 horas. La mortalidad se aproxima al 75% en pacientes con AAD
ascendente, a la segunda semana despus del inicio y despus de 3 meses sin tratamiento
adecuado, la mortalidad aumenta a 90%

Epidemiologa

Incidencia se desconoce por casos no diagnosticados o mal diagnosticados que terminan

en muerte sbita. Se ha estimado en 3 casos por cada 100.000 habitantes por ao.
3 de cada 1000 pacientes que se presentan en la sala de emergencias con dolor de
espalda o ambos, tienen una diseccin artica.
La prevalencia de la diseccin artica despus de la autopsia es 13%
La incidencia despus de una ciruga cardaca importante es 0.03 a 0.1%

Fisiopatologa

- Cualquier condicin que debilite material elstico, fibras musculares o ambas en la aorta
predisponen a una AAD.
- Los factores locales suelen estar en la pared lateral derecha de la aorta ascendente o la
aorta torcica descendente, cerca del ligamento arterioso (puntos de mayor tensin
hidrulica)
- Cuando se altera equilibrio entre degradacin y reconstruccin de la pared es por la
disminucin de los inhibidores y aumento de las proteasas dentro de la pared artica que
conduce a la destruccin de la matriz extracelular y muerte de clulas del msculo liso
vascular (conocido como degeneracin medial qustica)
- El hematoma intramural artico es un tipo distinto de diseccin, se cree es iniciada por
sangrado de los vasa vasorum sin interrupcin del flujo sanguneo, esto puede ser el
paso inicial en la evolucin de la diseccin artica.
- Una ulcera ateroesclertica se define como una lesin que penetra en la capa elstica de
la pared artica y crea un hematoma dentro de la capa media.

Clasificacin

Tres sistemas principales: (1) DeBakey: I, II y III; (2) Stanford tipos A y B; Y (3) "proximal"o
"distal".

Usan localizacin del desgarro intimal y longitud del lumen falso para hacer la clasificacin

La clasificacin DeBakey:

- Tipo I: una diseccin con un desgarro en la ntima de la aorta ascendente y un

diseccionado falso lumen, continuando en toda la aorta.
- Tipo II: slo la aorta ascendente est comprometida.
- Tipo III: el desgarro de la ntima se encuentra en aorta descendente, sin la intervencin
del arco y la aorta ascendente.

Hay una subclasificacin: - tipo IIIa: diseccin se localiza slo en la aorta torcica; y tipo IIIb,
diseccin alcanza aorta abdominal.
En la clasificacin de Stanford:

- Tipo Stanford A: cualquier diseccin que comprometa la aorta ascendente (DeBakey I y

II)
- Tipo de Stanford B: slo la aorta descendente (DeBakey III)

Diseccin artica "proximal": disecciones proximales al origen de la arteria subclavia izquierda

independientemente de la participacin de cualquier segmento distal.

Diseccin artica "distal": disecciones distales al origen arteria subclavia izquierda y que no
involucra la aorta proximal

Diseccin artica menor de 2 semanas desde el inicio de los sntomas se define como agudo, y
ms de 2 semanas desde el inicio de los sntomas se define como crnica. El trmino subagudo
est reservado para la diseccin de 15 a 60 das despus del inicio.

Demografa

- La incidencia mxima de diseccin artica ocurre entre 6 y 7 dcadas de vida.

- Los hombres son ms afectados que las mujeres (68% vs. 32%)
- Es inusual en pacientes menores de 40 aos, para quienes AAD se relaciona con el
sndrome de Marfan o con la aorta bicspide.
- Los pacientes con AAD pueden presentar antecedentes de ciruga artica o un mayor
dimetro artico.
- AAD exhibe variaciones circadianas y estacionales; suele ocurrir desde la maana
temprano hasta el medioda, con un pico entre las 8:00 AM y las 9:00 AM.
- Frecuencia es ms alta durante el invierno, tanto en climas fros y templados.
- El uso de cocana es un factor de riesgo para la diseccin artica (es ms comn en
pacientes jvenes, negros e hipertensos)
- Es una enfermedad extremadamente rara en el embarazo; tpicamente ocurre en el 3
trimestre o en el perodo postparto temprano, suele ser torcica y el desgarro proximal
ocurre con mayor frecuencia en la aorta ascendente.
- El traumatismo cerrado puede causar diseccin a nivel del istmo artico, pero esto es
poco comn
- El trauma iatrognico es ms comnmente asociado con AAD despus de la intervencin
cardiaca (0.03 a 0.1% que ocurren despus de ciruga cardiaca) y procedimientos de
cateterizacin intravascular o cardaca. Esta incidencia se eleva entre el 0,5% y el 1,0%
en pacientes sometidos a sustitucin valvular artica.

Trastornos genticos

Los defectos genticos en la sntesis de protenas de la matriz son bien conocidos

La necrosis medial cstica de la aorta proximal se asocia con; el sndrome de Turner,
sndrome de LoeyseDietz, sndrome de Marfan, sndrome de EhlerseDanlos tipo IV,
osteognesis imperfecta, homocistinuria, rin poliqustico del adulto, vlvula artica
bicspide, la coartacin de la aorta y formas familiares de aneurisma torcico y diseccin
artica (hasta el 20% de los pacientes).

Presentacin clnica
 Un alto nivel de sospecha es lo ms importante en la identificacin de un paciente con
AAD.
El sntoma ms comn es dolor torcico grave, con o sin dolor de espalda, irradiando al
cuello u hombros.
En el examen fsico; hipotensin y/o shock son ms comunes en pacientes con diseccin
tipo A, mientras que la hipertensin es ms comn diseccin de tipo B.
Otros hallazgos clnicos incluyen fiebre, diaforesis, ausencia de pulso, manifestaciones
cerebrovasculares, dolor abdominal agudo, dficit neurolgico, parapleja, regurgitacin
artica relacionados a insuficiencia cardaca, taponamiento cardaco y sncope.
Un comienzo repentino del dolor y falta de hipertensin en la presentacin es ms
comn en pacientes menores de 40 aos y la hipotensin es ms comn en pacientes
mayores de 70 aos

Exmenes de diagnstico

- No hay pruebas de laboratorio de diagnstico sensibles o especficas.

- Nuevas pruebas pueden confirmar AAD; medicin de fragmentos de elastina solubles,
medicin de cadena pesada de miosina muscular, reactivos de fase aguda (recuento de
glbulos blancos, protena C-reactiva, fibringeno y D-dmero)
- Los hallazgos del ECG incluyen segmento ST y ondas T no especfico. Sin embargo, la
ruta del ECG puede ser normal.

Imgenes de diagnstico

- Uso de imagen ecocardiografa, CT, MRI o aortografa.

- Se puede utilizar una radiografa de trax para evaluar potencial AAD; sin embargo, una
sensibilidad del 64% y especificidad del 86% limita su uso. Se observa un aumento de
la siueta de la aorta, contorno cardiaco anormal, el "signo calcio y un derrame pleural
izquierdo son otros signos comunes
- La TC helicoidal de contraste mejorado es actualmente la modalidad de uso comn para
evaluar posible diseccin artica.
- Ecocardiografa transesofgica (TEE) parece ser el segundo ms utilizado; tiene una
sensibilidad del 99% y una especificidad del 89%; puede utilizarse emergencia en un
paciente hemodinmicamente inestable, pero tiene un valor limitado para diagnosticar.
- La RM es el diagnstico ms preciso; sensibilidad del 100% y una especificidad del 94%;
raramente como la imagen inicial porque no es aplicable para pacientes inestables.

Manejo

Primer paso: ante sospecha de AAD; ingresar paciente a UCI con control HDN
Iniciar terapia rpidamente para: disminuir el dP / dt max ventricular izquierdo, presin
arterial y la frecuencia cardaca.
Morfina intravenosa para tratar dolor y ansiedad puede reducirse con los ansiolticos
intravenosos
La presin arterial sistlica objetivo, debe ser 100e110 mmHg, con una frecuencia
cardaca objetivo de entre 50 y 60 latidos por minuto. Los b-bloqueantes intravenosos
(propranolol, labetalol, o esmolol) son el agente inicial de eleccin
Nitroprusiato de sodio nunca debe usarse solo porque puede inducir una aumento de
dP / dt max que contribuye a la propagacin de la diseccin.
Pacientes con Insuficiencia renal aguda o crnica debe ser tratada con Fenoldopam
intravenoso. Si los b-bloqueadores estn contraindicados, diltiazem y verapamil, son una
opcin para pacientes con broncoespasmo.
Para los pacientes con hipertensin refractaria, Enalapril es la mejor opcin
 Antes de instalar el tratamiento para la hipotensin, se debe descartar la
pseudohipotensin. Administrar volumen rpido, si es refractario, usar vasopresores,
como la norepinefrina(Levophed) o fenilefrina (Neo-Sinefrina), para mantener la
perfusin de rganos. La dopamina debe ser reservada para mejorar la perfusin renal y
utilizada slo en dosis muy baja, ya que puede aumentar dP / dt max.

Manejo Quirrgico

Se basa principalmente en tres factores: Tipo de diseccin (tipo A o tipo B);

Caractersticas del lumen falso (Diseccin clsica o hematoma intramural); y estado
hemodinmico del paciente.
Para la AAD tipo A, la ciruga es casi siempre obligatoria; se puede hacer reemplazando
aorta ascendente o reemplazando la aorta proximal o arco total usando el procedimiento
del tronco del elefante stented.
Las siguientes tcnicas han mejorado tanto la ciruga temprana como tarda: (1)
anastomosis distal; evita la sujecin cruzada artica; (2) recirculacin sistmica
antergrada despus de anastomosis distal; (3) pegamento biolgico para preservar la
vlvula artica nativa cuando se indique; (4) proteccin cerebral con perfusin
antergrada selectiva (SACP) o perfusin cerebral retrgrada; Y (5) seguimiento post
ciruga con estudios de imagen [56].
En particular, sobrevivir a la ciruga inicial no garantiza la ausencia de eventos, porque
gran parte de la aorta toraco-abdominal se disecciona y corre el riesgo de formar una
diseccin-o aneurisma en la fase tarda; este problema fue resuelto parcialmente por un
enfoque reciente y quirrgico de AAD, que utiliz un reemplazo del arco artico
combinado con el stent y produjo una baja tasa de reoperacin.
En paciente octogenario an no est claro el tratamiento; un enfoque mnimamente
invasivo, como el reemplazo rpido con hipotermia moderada seguido de un agresivo y
rpido recalentamiento, parece ser una opcin al tratar esto grupo.
Para la AAD tipo B, la terapia inicial es mdica y ciruga est reservada e indicada para
pacientes que desarrollan complicaciones, como sntomas (a pesar del tratamiento
mdico), un lumen falso, ruptura artica inminente o franca, mal funcin que no puede
ser resuelta por va percutnea. La reparacin quirrgica abierta de emergencia del AAD
tipo B sigue siendo de riesgo de mortalidad.
El papel de la reparacin de la aorta torcica endovascular (TEVAR) en el tratamiento de
la AAD de tipo B no complicada sigue siendo controvertida;ha surgido como una nueva
terapia en el tratamiento de la AAD tipo B asociada con la amenaza de la vida

Seguimiento

Independientemente del tipo de diseccin y tratamiento, a las 10 Aos, 15 a 30% de

pacientes requieren una nueva ciruga; incluyendo dilatacin artica y ruptura,
regurgitacin artica progresiva, malperfusin de rganos e isquemia irreversible.
TC o RNM de la aorta debe realizarse a los 1, 3, 6 y 12 meses despus de la diseccin y,
si el paciente se mantiene estable, anualmente.
Reoperacin o stent endovascular en caso de: dimetro mximo de la aorta disecada es
de 55 mm, una rpida aorta diseccionada (> 10 mm / ao), ruptura de la aorta
disecada, insuficiencia valvular artica o dilatacin de la raz artica.