Varicose Veins of Lower Extremities, Hemodynamics and

Treatment Methods
Varices de Extremidades Inferiores, Hemodinmica y Mtodos de
Tratamiento

- Dentro de las consecuencias encontramos: ausencia del trabajo,

molestias, dolor y una disminucin objetiva de la calidad de vida. NO
son un problema solo cosmtico y psicolgico.
- La importancia social real de la insuficiencia venosa crnica reside en
su prevalencia y en el costo del tratamiento extendido a lo largo de
muchos aos.
- La incidencia de varices aumenta con la edad, ya que es una
enfermedad crnica degenerativa.
- A medida que aumenta la esperanza de vida de la poblacin,
podemos esperar un aumento en la incidencia de la enfermedad.

El mecanismo del retorno la sangre venosa:

- En condiciones normales, durante las contracciones musculares, la
presin generada dentro del compartimento fascial se transfiere
directamente a las venas, dirigiendo el flujo sanguneo venoso hacia
el corazn a travs de vlvulas venosas competentes.
- Debido a este mecanismo, ms del 90% del volumen sanguneo
venoso sale del miembro inferior a travs de los vasos profundos.
- Situados fuera de la fascia, los vasos superficiales estn conectados
al sistema venoso profundo a travs de las venas safeno-femoral y
safeno-popltea y venas perforantes. Su tarea es drenar la sangre
venosa de la piel y el tejido subcutneo.
- La direccin del flujo sanguneo desde el sistema venoso superficial
hasta el sistema venoso profundo se mantiene por las diferencias de
presin existentes y el efecto Bernoulli, en el que una cada en la
presin resultante del flujo sanguneo acelerado en las venas
profundas provoca la succin de la sangre de las venas superficiales.

Vrices:
- Las venas varicosas primarias son una de las manifestaciones de la
enfermedad venosa crnica. La degeneracin de los troncos y las
vlvulas conduce a un flujo anormal de sangre venosa desde el
sistema venoso profundo hasta el sistema superficial y un flujo hacia
abajo en el propio sistema superficial.

Tratamiento Mdico:
- El tratamiento mdico de la enfermedad venosa crnica implica el uso de
lo siguiente:
- Cambios en el estilo de vida (prdida de peso, ejercicio, elevacin
peridica de la extremidad, rehabilitacin de la articulacin del tobillo,
evitar una posicin de pie y posicin sentada con extremidades bajadas
constantemente.)
- Terapia de compresin: utilizando bandas de compresin o
productos de compresin graduada, cuando se selecciona adecuadamente,
reduce eficazmente el edema y el dolor.
- Farmacoterapia: los frmacos flebotrpicos, que actan
principalmente modificando el tono venoso, reducen la gravedad de la
inflamacin y la permeabilidad vascular de los vasos capilares.

Tratamiento Invasivo:
- En etapas ms avanzadas (CEAP C2 y hacia arriba).
- Es necesario un examen Doppler del sistema venoso profundo para
confirmar la permeabilidad del vaso antes del tratamiento invasivo.
- La ablacin del tronco de una vena safena mayor/menor insuficiente
a menudo conduce a la regresin completa de las venas varicosas
debido a la falta de entrada desde la parte superior.
- Alternativamente, cerrar las venas varicosas puede resultar en la
desaparicin del reflujo en la vena safena magna (porque la sangre
no tiene espacio para drenar).

Mtodos Quirrgicos:
1.- Via Stripping En el caso de insuficiencia de la vena safena magna
(GSV), el procedimiento comienza con una incisin cutnea en la regin de
unin safeno-femoral. Todas las tributarios de la vena safena superior,
cerca de su ostium deben ser localizadas y disecadas. Eventualmente, la
vena safena en s debe ser disecada, dejando el ms corto posible vstago
de la vena - esta parte del procedimiento se llama una crossectomy.
Posteriormente, se debe realizar otra incisin en la piel a lo largo de la
vena safena. Actualmente, esto se hace debajo de la rodilla. Un separador
- una sonda de metal con una punta bulbosa - se coloca dentro de la vena,
y la punta del separador emerge en el extremo libre de la vena en la
regin inguinal. Despus de la fijacin, se retira la vena safena. Hoy en da,
en la mayora de los casos slo la seccin femoral de GSV se elimina,
dejando la vena en la parte inferior de la pierna.
2.- Cryostripping es la alternativa. En este mtodo, despus de realizar una
cruzectoma, la sonda se inserta en la vena safena perifricamente hasta
el nivel de la rodilla. A continuacin, se enfra la terminacin de la sonda
suministrada con nitrgeno lquido, haciendo que la vena safena se
congele hasta la punta. La seccin distal de la vena retirada se rompe,
mientras que la parte proximal se elimina junto con la sonda, de manera
similar a la extraccin por invaginacin.
Las bajas temperaturas disminuyen el sangrado de los afluentes a lo largo
de la GSV, reduciendo el riesgo de hematomas.
3.- Flebectoma con gancho, miniflebectoma: una pequea incisin se
hace a lo largo de la vena varicosa cada pocos centmetros con el fin de
extraer por encima de la piel con un gancho especial; el vaso se divide y
ambos extremos formados de la vena son arrancados.
4.- Una modificacin de este mtodo es la flebectoma con
transilluminacin (TIPP): Insertado por puncin en el tejido subcutneo, el
transiluminador (fuente de luz fuerte) ayuda a localizar las venas
varicosas, que luego se rompen en pedazos y se succionan con una punta
especial. Las varices se eliminan con menos incisiones y pueden ser
removidas de reas cercanas a lceras venosas sin el riesgo de infectar
heridas. Lo mal: el precio del equipo, los recesos de la piel formados como
resultado de la succin del tejido adiposo y la decoloracin de la piel.

Complicaciones Post Operatorias:

- Las principales complicaciones del tratamiento quirrgico son el dolor
postoperatorio y los hematomas. Tambin se han observado infecciones de
heridas y alteraciones sensoriales debidas a la eliminacin de los nervios
de la piel.
- El principal problema asociado con el tratamiento quirrgico es el riesgo
de recada. La tasa de recidiva reportada a los 5 aos vara entre 50 y 65%
- Las vrices que aparecen hasta un mes despus de la ciruga resultan
ms frecuentemente de una tcnica inadecuada (neovascularizacin).
Desde un punto de vista histolgico, los vasos no tienen fibras elsticas en
sus paredes ni fibras nerviosas, y estn rodeados de tejido cicatricial. Estos
estn formados por el brote del endotelio vascular en los bordes de las
venas cortadas durante la ciruga, en un proceso que probablemente
involucra factores de crecimiento liberados, metaloproteinasas, hipoxia,
gradiente de presin venosa e inflamacin local.

Mtodos Endovascular, no quirrgico:

- Algunas tcnicas son ms propensas a inducir la neovascularizacin que
otras. En los mtodos intravasculares no hay interrupcin en la continuidad
vascular. El porcentaje de neovascularizacin despus del tratamiento
endovascular est entre 1% y 1,5%.
- Qu hacen?: Las tcnicas intravasculares daan la pared venosa,
dando como resultado fibrosis y formacin de cogulos. Un agente daino -
trmico, elctrico, qumico, mecnico o una combinacin de estos - se
aplica generalmente a travs de una pequea puncin sin necesidad de
preparar una vena. Sin embargo, con el fin de localizar una vena, la
exploracin por ultrasonido se hace necesaria.
- Beneficios: Adems de la ausencia de cicatrices y la evitacin de la
neovascularizacin, otro beneficio potencial de los tratamientos
alternativos es el bajo riesgo de infeccin. Esto hace posible utilizar
anestesia local y operar en pacientes con ulceraciones activas. Tambin
son factores importantes la convalecencia ms rpida y la ausencia ms
corta del trabajo despus de los procedimientos intravasculares.
-Los mtodos no quirrgicos se pueden clasificar en tcnicas trmicas, que
requieren el uso de anestesia e intumescencia, y tcnicas no trmicas.
- El primer grupo consiste en la ablacin lser endovenosa (EVLT), la
ablacin por radiofrecuencia (RF) y la esclerosis venosa por vapor
(SVS).
- El segundo grupo comprende la escleroterapia, la ecoscleroterapia,
el mtodo Sapheon y el mtodo ClariVein.

- Ondas de radiofrecuencia (RF)

El mtodo se basa en el fenmeno de generacin de calor en los
tejidos alrededor del conductor en el que fluye una corriente alterna en
radiofrecuencia (300 KHz a 1 MHz). La temperatura de 85-120 grados
generada alrededor de la sonda destruye el endotelio con vasoconstriccin
secundaria, la coagulacin de la sangre en el lumen del vaso y la
desnaturalizacin de las protenas en la pared de la vena, llevando a su
vez a su oclusin permanente.
La efectividad alcanzada por el procedimiento de RF alcanza el 93%
de las venas cerradas dentro de los 3 aos
Ventajas: se observ tambin dolor menos severo y menos complicaciones
en pacientes tratados con RF.
Las posibles complicaciones despus del tratamiento con RF incluyen
sangrado, infecciones, dao trmico a los nervios (en particular, el nervio
safeno y el nervio sural), trombosis venosa profunda y decoloracin de la
piel.
- Ablacin endovenosa con lser (EVLA)
La ventaja del enfoque lser es la presencia de un denominado
piloto, es decir, un punto rojo de luz visible a travs de la piel en el
extremo de la fibra, que permite el posicionamiento de la punta, adems
del ultrasonido.
Los valores recomendados para el lser de 810 nm oscilan entre 50 y 80 J /
cm.
La alta temperatura transferida por la sangre daa la pared de la
vena uniformemente dentro del segmento corto. Como resultado, el
endotelio se destruye completamente, el colgeno en la pared del vaso
est desnaturalizado y su lumen coagulado
Actualidad La luz de los lseres de 1470 nm recin introducidos
(BiolitecTM) es absorbida por el agua contenida en el tejido y acta de
forma ms selectiva en la pared venosa. Por lo tanto, se pueden usar dosis
ms bajas de energa para causar el cierre de la vena, lo que resulta en
una disminucin de los niveles de dolor en el postoperatorio y un menor
riesgo de perforacin de la pared del vaso, reduciendo los hematomas
postoperatorios.
Complicaciones y limitaciones son similares a los presentes en la
ablacin de radiofrecuencia. En el caso de EVLT, existe un mayor riesgo de
perforacin de la vena y, por lo tanto, un mayor riesgo de hematoma.
Adems, el dolor experimentado es ligeramente ms grave, lo que es ms
probable debido a las temperaturas mucho ms altas alcanzadas durante
el tratamiento con lser. Al mismo tiempo, el mtodo es ms eficaz

- El mtodo trmico ms reciente es la terapia de vapor (SVS Steam Vein

Sclerosis)
Se ha diseado un dispositivo para generar impulsos de vapor
calentados a una temperatura de 120 grados Celsius.
Los impulsos de vapor se generan cada centmetro a lo largo de la
ruta del catter. El catter es delgado (1,2 mm de dimetro) y flexible; por
lo tanto, puede utilizarse para cerrar venas varicosas y perforadores.
El mtodo es prometedor, pero no hay suficientes datos que apoyen
su eficacia a largo plazo

* Los mtodos no trmicos constituyen otro enfoque para el tratamiento de

venas varicosas. Una de las ventajas de estas tcnicas es que no se
necesita anestesia, lo que disminuye el riesgo del procedimiento. Al omitir
la intumescencia, se pueden evitar numerosas punciones adicionales y
hematomas secundarios. Como no se usa alta temperatura, no hay riesgo
de quemaduras en la piel o dao a los nervios y msculos adyacentes a las
venas ablacionadas. Esto contribuye a reducir el dolor perioperatorio.

- Escleroterapia
El ltimo grupo de qumicos utilizados, incluye tetradecil sulfato
(STD) y Polidocanol (Aetoxysclerol). La escleroterapia consiste en inyectar
esclerosante en los vasos diana. Los disolventes causan dao del endotelio
vascular, lo que resulta en la exposicin de las capas ms profundas del
vaso. El vaso se contrae inmediatamente, seguido por la formacin de
trombos y la inflamacin estril de la pared vascular.
Cuando los vasos venosos grandes son obliterados, los bultos
dolorosos pueden formar a lo largo de venas cerradas. La presin externa
aplicada a las reas obliteradas inmediatamente despus del tratamiento
tiene como objetivo minimizar las consecuencias anteriores.
La escleroterapia slo consigui realmente su renacimiento despus
de la introduccin del mtodo de la espuma. Debido a las propiedades
qumicas de los detergentes, tienen la capacidad de formar una espuma
cuando se mezclan con aire u otros gases. La espuma se distribuye en el
vaso, desplaza la sangre y permanece en el lugar de la inyeccin.
Aumenta su potencia.
El siguiente paso en el desarrollo de la escleroterapia vino con la
aplicacin de la tecnologa de ultrasonidos. La espuma es un excelente
agente de contraste de ultrasonidos, por lo que su posicin en el vaso y el
rea de su operacin puede ser fcilmente controlada. Adems, gracias al
apoyo de la ecografa se pudo acceder a vasos ms profundos, invisibles a
travs de la piel. Esto permiti un enfoque integral para el tratamiento de
las venas varicosas, independientemente de la gravedad de la
enfermedad.
 La escleroterapia se utiliz anteriormente principalmente en el
tratamiento de las venas de araa, telangiectasia y venas reticulares, pero
la escleroterapia de espuma con gua de ultrasonido, tambin conocida
como echosclerotherapy, permiti cerrar troncos de hasta 10 mm de
dimetro. Su eficacia es comparable a los mtodos quirrgicos y es
ligeramente peor que el tratamiento trmico.
Desventajas de escleroterapia existe un riesgo de decoloracin
prolongada de la piel en las proximidades de los vasos cerrados. El
tratamiento es un proceso largo, a menudo toma varias semanas. Las
complicaciones potenciales del tratamiento incluyen trombosis venosa (se
ha demostrado la activacin del sistema de coagulacin durante la
escleroterapia), reacciones alrgicas y necrosis tisular. Las complicaciones
ms graves ocurren con la administracin intraarterial accidental, que
puede conducir a necrosis de la extremidad, posiblemente necesitando
una amputacin secundaria de la extremidad. Las complicaciones
especficas del mtodo de espuma resultan de la migracin de burbujas de
gas.

- El mtodo "ClariVein" mejora la accin del sclerosant qumico a travs

del dao mecnico y la irritacin de la pared venosa.
Un catter flexible con un hilo elstico de 2 cm de largo en su extremo se
inserta 2 cm por debajo de la unin safofemoral. Posteriormente, el
alambre elstico en el extremo del catter gira con una frecuencia de
3.500 rpm en un movimiento circular, daando el endotelio y causando la
contraccin intensa de la vena. Al mismo tiempo, se aplica un esclerosante
lquido desde el catter justo debajo de la punta giratoria.
Este mtodo se utiliza para tratar las partes inferiores de la pierna de los
troncos venosos sin el riesgo de daos en los nervios adyacentes.

- "Sapheon", una sustancia adhesiva (un pegamento de tejido derivado de

pegamento cianoacrlico), se aplica en el lumen de la vena con el fin de
obliterar el vaso.

OJO: Los mtodos modernos mnimamente invasivos, como se muestra en

un gran metanlisis, son muy eficaces con las tasas de eficacia a 5 aos
que oscilan entre el 95% para EVLT, 80% para RF y 74% para
escleroterapia, mientras que la operacin tradicional con stripping tiene 76
% de eficacia.