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Embriologia Pulmonar - Vargas Sanabria PDF
Embriologia Pulmonar - Vargas Sanabria PDF
ISSN 1409-0015
REVISIN BIBLIOGRFICA
Mara Jos Acua Navas, Enrique Arce Rodrguez, Ana Mara Baquero Barcenas,
William Bonilla Mora, Karla Coto Chinchilla, Laura Guerrero Gamboa, Massiel Gutirrez
Porras, Jefry Jimnez Delgado, Carlos Leitn Villagra, Jos Pablo Madrigal Rojas,
Carlos Monge Carvajal, Fernando Morales Gonzlez, Natalia Nez Delgado,
Mnica Penn Portmann, Ana Gabriel Quirs Castro, Carolina Rivera Caldern *
Resumen:
Las malformaciones congnitas del aparato respiratorio son un extenso nmero de patologas que oscilan
en gravedad dependiendo del momento embriolgico en que se dio el fallo y cuales mecanismos fueron
afectados. En la revisin se profundiza en patologas congnitas como el secuestro broncopulmonar y la
malformacin adenomatoide qustica.
Palabras clave:
Abstract
Respiratory System Congenital malformations include a large number of disorders; their severity depends
on the age of the egg and the systems which were involved. In this article, we review some congenital
malformations such as bronchopulmonary sequestration and cystic adenomatoid malformation.
Key words:
Ilustracin 2. Etapas sucesivas del desarrollo del tabique traqueo esofgico durante la cuarta y quinta semana. (Moore-Persaud 2007)
La trquea es un dispositivo de sostn, su funcin que circunda al intestino anterior del cual se
es principalmente la de permitir un correcto paso derivan. Cuando se separan el intestino anterior
de aire, a la vez de evitar que las compresiones de lo que ya es esbozo pulmonar, se forman la
que de rganos vecinos, la trquea tiene un trquea y las dos evaginaciones laterales que
esqueleto formado a partir de mesodermo peri se conocen como esbozos pulmonares. Para la
digestivo. El mesodermo esplcnico da lugar a quinta semana ambos esbozos pulmonares se
los cartlagos traqueales, verdadero esqueleto agrandan y forman los bronquios principales,
traqueal, tiene una forma caracterstica cilndrica izquierdo y derecho.6
por su cara anterior y plana por su cara posterior.
Posteriormente el bronquio principal derecho
El epitelio de revestimiento interno de la laringe, se va a dividir en tres bronquios lobares
la trquea los bronquios y pulmones es de tipo (secundarios), mientras que el bronquio izquierdo
endodrmico. Los componentes cartilaginosos, se dividir solamente en dos bronquios lobares.
musculares y conectivos de la trquea y de los Lo cual insina la anatoma del adulto tal y
pulmones derivan del mesodermo esplcnico como es, desde ese momento concuerda con la
anatoma normal de los seres humanos, en los durante su desarrollo y aumento de tamao. Los
cuales finalmente se cuenta con la presencia de canales pericardio peritoneales, son separados
tres lbulos pulmonares derecho y dos lbulos de la cavidad peritoneal y pericrdica, por dos
pulmonares izquierdos. 5 pliegues, los pliegues pleura peritoneal y pliegue
pleuro pericrdico, los espacios resultantes de
Al final de la quinta semana, los bronquios esta separacin forman las cavidades pleurales
secundarios, se dividen en forma rpida primitivas. El mesodermo que reviste la parte
y dicotmica hasta formar 10 bronquios externa del pulmn se desarrolla hasta convertirse
segmentarios (terciarios) en el caso del pulmn en pleura visceral, mientras que la hoja somtica
derecho y 8 en el pulmn izquierdo, uno para de mesodermo que recubre la pared corporal del
cada segmento del pulmn. De esta manera se embrin interiormente, se transforma en pleura
crean los segmentos broncopulmonares que se parietal. El espacio que quedar entre ambas
distinguen en el pulmn de un adulto. Al final del pleuras es la cavidad pleural como tal.5
sexto mes se han originado aproximadamente 17
generaciones de subdivisiones. 4 Las ramificaciones del rbol bronquial son regula-
das por interacciones epitelio-mesenquimatosas
Conforme ocurre el crecimiento y diferenciacin de induccin molecular que veremos ms adelante;
de los esbozos pulmonares, en las estructuras ya que se dan entre el endodermo de los esbozos
citadas, estos se introducen en la cavidad corporal, pulmonares y el mesodermo esplcnico que los
especficamente en unos espacios destinados rodea. Mientras se forman nuevas divisiones del
en el trax para los pulmones, los cuales se rbol bronquial y este se desarrolla, los pulmones
conocen con el nombre de canales pericardio adoptan una posicin cada vez ms caudal
peritoneales. Estos canales se encuentran a de modo que al momento del nacimiento la
cada lado del intestino anterior y son ocupados bifurcacin de la trquea quede a nivel de la cuarta
gradualmente por los esbozos pulmonares vrtebra torcica.5
Mientras ocurren las divisiones de los bronquios se conoce como fase canalicular y abarca de la
primarios en secundarios, el mesnquima se semana 16 a la 26 de la gestacin, en esta fase
agrupa alrededor de ellos constituyendo el la vascularizacin aumenta en forma constante y
esqueleto bronquial y la estructura morfolgica, cada bronquiolo terminal se divide en dos o ms
hemtica, de sostn y relleno de cada uno de los bronquiolos respiratorios, los cuales a su vez se
lbulos pulmonares, que al igual que los bronquios dividen en tres a seis conductos alveolares. 6
se forman tres lbulos del lado derecho y dos
del lado izquierdo. El mesnquima se condensa Posterior a ello, cuando algunas de las clulas
alrededor del brote endodrmico y da lugar a cbicas de los bronquiolos respiratorios se trans-
la musculatura de los bronquios, a los anillos forman en clulas delgadas y planas, conocidas
cartilaginoso y al tejido conjuntivo, muscular como neumocitos tipo I, los cuales estn ntima-
y hemtico. Entre cada uno de los lbulos mente asociados a capilares tanto sanguneos
aparecen surcos de separacin, quedando de como linfticos con los cual puede darse inter-
esta forma independientes en su parte perifrica, cambio gaseoso y ser posible la respiracin para
pero unidos por el hilio, estos surcos son las el nio. Al final del sexto mes aparecen tambin
cisuras pulmonares. 6 las clulas alveolares tipo II ms conocidas como
neumocitos tipo II, que son cbicas en el adulto y
Hasta el stimo mes de desarrollo intrauterino son las clulas encargadas de producir factor sur-
los bronquiolos se dividen contnuamente en factante, para disminuir la tensin superficial en la
conductos cada vez ms pequeos, este periodo interfase sangre -alveolar.1
el mesodermo del intestino anterior, incluidos Muchas vas de sealizacin regulan negativa-
entre ellos a los factores de crecimiento como el mente la proliferacin del tejido epitelial del pul-
cido retinoico, FGF10 y Tbx son crticos para la mn, contrarrestando as el efecto promotor de
induccin primaria de los brotes pulmonares. los factores de crecimiento fibroblstico sobre el
esbozo pulmonar. Durante la elongacin del es-
Tabicamiento Trqueo-esofgico bozo pulmonar, FGF10-FGFR2B inducen a la ex-
presin de Spry2, as como la expresin de BMP4.
La formacin del septo trqueo-esofgico se da La familia SPRY son reguladores negativos de la
junto con la formacin del brote pulmonar primario. seal de FGF, as como otras tirosnkinasas. Las
La expresin temprana de Nkx2.1 y Shh demarca reducciones en la actividad de Spry2 resultan en
el lmite dorsoventral del endodermo del intestino un aumento en la ramificacin y proliferacin ce-
anterior, distinguindose el primordio pulmonar lular. Inversamente, la sobreexpresin en dicho
del esfago. Esta separacin dorsoventral est gen produce ramificacin impar con un descenso
ausente o incompleta en embriones de ratones en la proliferacin de las clulas epiteliales.7 As,
con mutaciones en Nkx2.1 y Shh, cuyo resultado la inhibicin de SPRY2 sobre FGF10-FGFR2b, es
es la aparicin de fstulas trqueo-esofgicas, as parte esencial del control del tamao del pulmn.
como hipoplasia de los pulmones.8
Pero la formacin del esbozo pulmonar tambin
Asimetra Derecha Izquierda: est controlada por la expresin de SHH, el cual
se expresa de manera importante en el epitelio del
Tanto en humanos, como en otras razas de esbozo pulmonar distal, desde donde difunde para
mamferos, los pulmones tienen un patrn activar vas de sealizacin en el mesnquima
derecho-izquierdo asimtrico. Esta asimetra adyacente a travs de su receptor patched (Ptch1)
es dependiente de factores tempranos que y los factores de transcripcin Gli.17
determinan la especificacin del eje derecha-
izquierda. Estos factores son regulados por los La familia del factor transformante beta (TGFb1)
genes relacionados al Tgf-beta, como el receptor est tambin implicada en la morfognesis de
de Activina II, Lefty 1, Nodal y Pitx2. la ramificacin, especialmente regulando la
proliferacin celular epitelial, y la deposicin de
Morfognesis de la Ramificacin: matriz extracelular. Este factor es expresado en
el mesnquima y se acumula alrededor de los
La morfognesis de la ramificacin resulta en ductos bronquiales y las ramas de las vas areas,
la formacin de las vas areas de conduccin donde el colgeno, fibronectina y proteoglicanos
hasta llegar a los bronquiolos, el cual es un estn presentes. Sobreexpresiones de Tfg1
proceso que involucra el crecimiento del esbozo tiene produce una seal regulatoria negativa
pulmonar, elongacin y divisin de las unidades sobre la morfognesis de la ramificacin, mientras
terminales.15 El tamao y forma del esbozo que prdidas de funcin de dicho factor, estimula
pulmonar est regulada, positiva y negativamente a la ramificacin pulmonar con una alta tasa de
por seales emitidas por la interaccin que se da produccin de clulas epiteliales.7
entre el epitelio que crece y el mesnquima. As
como la induccin del esbozo pulmonar primario, Establecimiento del patrn proximal-distal y
la interaccin entre FGF10-FGFR2B controla la la diferenciacin celular:
formacin del esbozo secundario. Tambin FGF7
utiliza el mismo receptor, pero este regula la Los diferentes linajes de las clulas epiteliales,
influencia de la ramificacin pulmonar mediante estn organizadas en diferentes patrones
la promocin de la proliferacin y expansin de espaciales dentro de las vas areas, lo cual
clulas epiteliales.16 se vuelve morfolgicamente evidente durante
el perodo pseudoglandular. Clulas ciliadas, Cada vez se hacen ms comunes los diagnsticos
basales, secretorias, y neuroendocrinas son de malformaciones congnitas de pulmn en
las clulas que constituyen el epitelio proximal, adultos. Estas tienen manifestaciones nicas,
mientras que las clulas tipo I y II son las a veces similares a otras patologas torcicas.
encargadas de crear el epitelio distal. La relacin La mayora de estos pacientes han tenido
de linajes entre los diferentes tipos de clulas resecciones parciales durante su infancia o han
no han sido establecidas y la existencia de una presentado infecciones recurrentes por aos que
clula progenitora, est an bajo investigacin.18 son tratadas con medicamentos.
Figura 5. Radiografa en que se muestra la disposicin de la rama aberrante procedente de la aorta y como esta irriga a la porcin
secuestrada del pulmn. (Mendeloff E, 2004).
El ELS es una masa discreta del parnquima pulmonar que se desarrolla normalmente. Se ha
pulmonar que existe fuera del recubrimiento demostrado que el gen homeobox Hoxb- 5 es
pleural del pulmn recibe irrigacin sistmica y no necesario para el desarrollo de la ramificacin
est conectada con la va area. Se ha postulado normal de la va area y se ha sugerido que estas
que esta se desarrolla cuando grupos de clulas anormalidades en el desarrollo observadas en el
independientes con potencial respiratorio secuestro broncopulmonar se relaciona con una
proliferan del intestino primitivo caudal al primordio expresin anormal de los genes homebox. 25
Segn el tamao de los quistes y el aspecto mi- que se decide la ciruga (antenatal in tero o
croscpico, la malformacin adenomatoide qus- postnatal). Son de alta letalidad las lesiones de
tica se ha clasificado en tres variedades: tipo I: tipo III, las bilaterales, el diagnstico tardo y el
grandes quistes; tipo II: mltiples quistes de tama- hidrops fetal. 29
o inferior a 1 o 2 centmetros, y tipo III: masa ho-
mognea y compacta con estructuras qusticas de Esta malformacin puede ser detectada en
tamao inferior a 0,5 centmetros.32 La tipo III suele un ultrasonido antenatal de rutina, el cual es
comprometer el lbulo completo con estructuras recomendado a las semanas 20-28 de gestacin.
que semejan bronquiolos entremezcladas con zo- Resonancia magntica fetal es un buen apoyo
nas recubiertas con epitelio similar a alveolos. Es si es el estudio ultrasonogrfico es de difcil
poco frecuente (10%) y son las de peor pronsti- interpretacin. Aunque algunas lesiones pueden
co, cerca del 80% se presenta con polihidramnios. resolverse durante el embarazo y otros neonatos
Recientemente Stocker agreg otros 2 tipos a las son asintomticos al nacer, igual es importante
lesiones qusticas del aparato respiratorio nom- recomendar a todos los casos sospechosos ser
brndolas tipo 0 y IV. La tipo 0 es incompatible con investigados ms minuciosamente. La ciruga est
la vida y corresponde a un compromiso disgen- recomendada para remover las lesiones despus
tico de todo el pulmn y la tipo IV corresponde a del nacimiento debido al alto riesgo de morbilidad
quistes de ubicacin perifrico. 20 por infeccin, pnemotrax y malignicidad. 33
Figura 7. Radiografa al nacimiento, donde se observa lesin hiperlcida en hemitrax izquierdo. (Reynoso, 2008)
Vemos en las figuras 7 (radiografa de trax) base pulmonar izquierda con condensacin
como se delimitan imgenes qusticas con nivel parenquimatosa perilesional (Figura 8),
hidroareo y condensacin perifrica en hemitrax imagenologia diagnstica correspondiente a
izquierdo. La tomografa axial computarizada un paciente peditrico masculino de 20 meses
torcica muestra una masa multiqustica en de edad.
Figura 8. Imagen de tomografa, donde se observa predominio de la lesin sobre la zona anterior de trax izquierdo. (Reynoso, 2008)
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