MOD.

B - MODELO BASICO DE LLENADO DE FUE

(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO DE Municipalidad de

EDIFICACIN - FUE
LICENCIA N de Expediente 302610
Llenar con letra imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIN:

1.2. TIPO DE TRMITE 1.3. TIPO DE OBRA: Fecha de inicio de obra

ANTEPROYECTO EN CONSULTA X EDIFICACIN NUEVA ACONDICIONAMIENTO

X LICENCIA DE OBRA AMPLIACIN PUESTA EN VALOR HISTORICO MUNUMENTAL

REGULARIZACIN DE LICENCIA REMODELACIN CERCADO

SOLO SE ADMITE REMODELACION EN REFACCIN (*) DEMOLICIN OTROS

VIVIENDAS UNIFAMILIARES. NO (*) Slo para obras que constituyen parte del Patrimonio Cultural de la Nacion - Art. 9 Ley N 29090
PROCEDE DEMOLICION PARCIAL

1.3. MODALIDAD DE APROBACIN:

A APROBACIN CON FIRMA DE PROFECIONALES X B CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES

C APROBACIN CON EVALUACIN Revisores Urbanos D APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA

PREVIA DE PROYECTOS POR DE COMISIONES TCNICAS

REVISORES URBANOS O
COMISIONES TCNICAS Comisin Tcnica

1.4. ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

"A" DATOS DE CONDMINOS - PERSONAS NATURALES "C" PRE-DECLARATORIA DE FBRICA

"B" DATOS DE CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS "D" AUTOLIQUIDACIN

2. DEL SOLICITANTE: (Segn art. 8 de la Ley N 29090) PROPIETARIO X NO PROPIETARIO (*)

2.1. PERSONA NATURAL : (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 29090)

BARRIOS FERRERO MARIA ISABEL

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

06514104
D.N.I
Domicilio
LIMA LIMA SAN ISIDRO
Departamento Provincia Distrito
CA. MIGUEL SEMINARIO 660
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Estado Civil
Soltero(a) X Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Del(la) Cnyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE

2.2. PERSONA JURDICA (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)

Razn Social o Denominacin RUC

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
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FUE - Licencia (PAG. 2 de 7)

2.3. REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Poder inscrito en o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

3. DEL TERRENO:
3.1 UBICACIN:

LIMA LIMA SAN ISIDRO

Departamento Provincia Distrito
URB. SANTA MONICA 11A 1 A CA. ROMANET, TENIENTE JOSE S/N
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

3.2 REA Y MEDIDA PERIMTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perimetro es irregular debe
describirlo en el rubro 8 - Observaciones)
480.00 12.00 40.00 12.00 40.00
rea Total (m2) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m)

4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO

4.1. TERRENO (Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nombre de (los) propietario (s) solicitante (s)

Rgimen de la Propiedad

Propiedad Propiedad En N de
Individual
X Conyugal Copropiedad Condminos

a) Inscrito en el Registro de Predios de: LIMA

Con el:

Cdigo del Predio

o en: 7045184
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

4.2. EDIFICACIN EXISTENTE: Licencia de Edificacin Licencia de Edificacin Declaratoria

por regularizar anterior de Edificacin

N de Licencia de Edificacin anterior:

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:

Cdigo del Predio

inscrita en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
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FUE - Licencia (PAG. 3 de 7)

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Documento que acredite derecho a edificar
Jurdicas

Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) X Planos de Ubicacin y Localizacin

Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( )

X Planos ( ) de Arquitectura X Planos ( ) de Estructuras

Plano de estructura de sostenimiento de excavaciones X Planos ( ) de Instalaciones Sanitarias

y memoria descriptiva

X Planos ( ) Instalaciones Elctricas Planos ( ) de Instalaciones de Gas

Planos ( ) de Instalaciones Plano de seguridad y evacuacin amoblado

Electromecnicas (para Anteproyecto)

Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista) X Memorias Descriptivas de cada

especialidad

Pliza de Resposabilidad Civil X Declaracin Jurada de los Profesionales

Carta de Seguridad de Obra Estudio de Impacto Vial

X Presupuesto de obra en base al cuadro de valores X Comprobante de pago por los Derechos
Unitarios Oficiales de Edificacin correspondientes

Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos Copia de Acta de Calificacin de Anteproyecto
unitarios de mercado publicados Aprobado

Licencia de Construccin, Certificado de Conformidad de Planos de Anteproyecto Aprobado

Obra o Declaratoria de Fbrica

Autorizacin para uso de explosivos Discamec ( ) Plano de cerramiento del predio para
Comando Conjunto FF.AA.( ) Defensa Civil ( ) Demolicin Total

Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y Poliza de Seguro contra todo riesgo para
hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos Terceros en caso de uso de explosivos

Otros :

VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha: 26/03/2013 Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

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6. DEL PROYECTO
6.1. CUADRO DE REA (m2):

Existente Demolicin Nueva Amp./Rem. SUB -TOTAL

PISOS
(m2) (m2) (m2) (m2) (m2)
SOTANO 299.90 299.90
1 194.85 194.85
2 197.45 197.45
3 180.80 180.80

Pisos Superiores (*)

REA TECHADA PARCIAL 873.00

REA TECHADA TOTAL
873.00
(*) rea acumulada, detallar en rubro 8 - Observaciones

6.2. PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA
MIGUEL RODRIGO PEREZ ARANIBAR 2175 6
Nombres y apellidos Cantidad
N CAP Planos
Sello y Firma
2. ESTRUCTURAS
ENRIQUE MEINI SPONZA 9227 4
Nombres y apellidos Cantidad
N CIP Planos
Sello y Firma
3. INSTALACIONES SANITARIAS
LUIS CASTILLO ANSELMI 8589 5
Nombres y apellidos Cantidad
N CIP Planos
Sello y Firma
4. INSTALACIONES ELCTRICAS
WALTER PALOMINO PALOMINO 73274 10
Nombres y apellidos Cantidad
N CIP Planos
Sello y Firma
5. OTRAS _________________________________

Nombres y apellidos Cantidad

N CIP Planos
Sello y Firma

7. DE LA OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO (Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)
El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los indices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficilaes de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La
Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.

Tipo de Obra Unid. rea Valor Unitario (S/.) Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACIN NUEVA m2 873.00 744.53 649,974.69
AMPLIACIN m2
REMODELACIN m2 (no corresponde) (no corresponde)
REFACCIN m2 (no corresponde) (no corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (no corresponde) (no corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (no corresponde) (no corresponde)
CERCADO m2 (no corresponde) (no corresponde)
DEMOLICIN m2
OTROS
VALOR DE LA OBRA TOTAL (*) 649,974.69
(*) No aplicable para calcular tasas y derechos
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7.2. RESPONSABLE DE OBRA Arquitecto Ingeniero Civil X

RODRIGO PEREZ-ARANIBAR MIGUEL
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

07842323 2175
DNI / CE Registro CAP/CIP

4426552 999653611
Telfono Celular Correo Electrnico

Domicilio
LIMA LIMA SAN ISIDRO
Departamento Provincia Distrito

SANTA ROSA CA. MIGUEL SEMINARIO 320 1102

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

8. OBSERVACIONES:
NINGUNA

TOTAL VALORIZADO A DEMOLER 170.00M2

9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS: DIA 26 MES 03 AO 13

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentos que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad

Responsable de Obra Propietario, Apoderado o Representante Legal

ING. CIVIL O ARQUITECTO
HABILITADO HASTA EL FINAL
DE LA OBRA. VERIFICAR EN FIRMA DE TODOS LOS CONDOMINOS.
PORTAL WEB
http://www.cdlima.org.pe/ DE SER PERSONA JURIDICA. DEBE COLOCAR
www.cap.org.pe/cap SELLO CON NOMBRE Y CARGO DE
REPRESENTACION
Firma y Sello Firma

VISACION IGUALES EN TODAS

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso LAS HOJAS, EVITAR DIFERENCIA
EN FIRMAS
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FUE - Licencia (PAG. 6 de 7)

10. AMPLIACIN DE VIGENCIA, REVALIDACIN DE LICENCIA Y NUMERACIN

RESOLUCIN DE AMPLIACIN DE VIGENCIA DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIA DE EDIFICACION N:

Fecha de emision :

Fecha caducidad :

RESOLUCIN DE REVALIDACIN DE LA LICENCIA DE Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
EDIFICACION N:

Fecha de emision :

Fecha caducidad :

NUMERACIN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):

Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza