Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Guia de Atención Integral VIH PDF
Guia de Atención Integral VIH PDF
MINISTERIO DE SALUD
Segunda Edicin
GUA NACIONAL
DE ATENCIN INTEGRAL DE LA
PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA
(PVVIH/S)
Segunda Edicin
Abril 2006
WC140
Norma Tcnica de Atencin Integral de la Persona Viviendo con el
VIH-SIDA (PVVIH/S) / Per. Ministerio de Salud. Lima: Estrategia Sanitaria
Nacional de Prevencin y Control de Infecciones de Transmisin Sexual y
VIH-SIDA. 2005.
182p. il.
MINISTERIO DE SALUD
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Infecciones de
Transmisin Sexual y VIH-SIDA
Av. Salaverry cdra. 8 s/n Jess Mara. Lima - Per
Esta publicacin o cualquier parte de ella puede ser reproducida libremente sin necesidad de autorizacin,
pero se agradecer citar la referencia de la misma. El Ministerio de Salud est interesado en recibir
informacin sobre cualquier utilizacin del presente texto, as como comentarios y sugerencia.
MINISTRA DE SALUD
Dra. PILAR MAZZETTI SOLER
VICE-MINISTRO DE SALUD
Dr. JOS CARLOS DEL CARMEN SARA
Responsables:
Dr. Jos Luis Sebastian Mesones Coordinador Nacional de la ESN PC ITS VIH-SIDA
Dra. Liliana Andrade Forero Equipo Tcnico de la ESN PC ITS VIH-SIDA
Dr. Vctor Manuel Chvez Prez Equipo Tcnico de la ESN PC ITS VIH-SIDA
Dra. Sofa del Carmen Gonzalez Collantes Equipo Tcnico de la ESN PC ITS VIH-SIDA
Comit de Expertos:
Colaboradores / Revisores
INDICE
Pgina
PRESENTACIN ______________________________________________________ 11
SOBRE ESTA EDICIN _________________________________________________ 13
CAPTULO I: Epidemiologa del SIDA en el Per ______________________________ 15
A. El SIDA en el Per _______________________________________________ 15
B. Enfermedades indicadoras de SIDA en el Per _________________________ 19
C. Estudios de seroprevalencia de VIH en el Per _________________________ 23
CAPTULO II: Diagnstico y Definicin de Casos ______________________________ 25
A. Definicin de infeccin por VIH ______________________________________ 25
B. Diagnstico de infeccin por VIH _____________________________________ 26
C. Clasificacin de la infeccin por VIH/SIDA ______________________________ 28
D. Diagnstico de caso de SIDA para efectos de notificacin
oficial al Ministerio de Salud _________________________________________ 30
CAPTULO III: Funciones y Actividades del Equipo Multidisciplinario ________________ 33
A. Intervencin de Enfermera en la adherencia al TARGA ___________________ 33
B. Esquemas de supervisin __________________________________________ 35
C. Psicologa, VIH y adherencia al TARGA _______________________________ 36
D. Intervencin del Trabajador Social en la adherencia al TARGA _____________ 43
E. Alimentacin en las personas viviendo con VIH/SIDA _____________________ 45
CAPTULO IV: Principios Generales para el Manejo de Pacientes con VIH/SIDA ______ 53
A. Patognesis de la infeccin por VIH __________________________________ 53
B. Evaluacin y seguimiento del paciente infectado con VIH __________________ 54
1. Evaluacin inicial _____________________________________________ 57
a. Anamnesis _______________________________________________ 57
b. Examen fsico _____________________________________________ 61
c. Exmenes de laboratorio ____________________________________ 61
d. Vacunaciones _____________________________________________ 63
2. Seguimiento _________________________________________________ 65
C. Profilaxis para enfermedades oportunistas _____________________________ 65
10
PRESENTACIN
Como ninguna otra enfermedad en la historia, la epidemia del VIH/SIDA est cambiando actitudes
respecto de la valoracin de las mltiples interacciones que rodean la sexualidad de las personas y
est confirmado que los estados de salud - enfermedad, son procesos completamente integrados al
entorno sociocultural y ecolgico que los rodea.
Se sabe que la epidemia del VIH/SIDA afecta a un nmero significativo de personas; sin embargo,
sus efectos ms importantes an no pueden ser mensurados en toda su magnitud, debido a la na-
turaleza silenciosa de la enfermedad que esconde toda posibilidad de una estimacin real del nmero
de personas que pueden haber resultado infectadas desde 1983, ao en que la epidemia se inici en
nuestro pas.
El anlisis de tendencias muestra que el VIH / SIDA est afectando cada vez ms a mujeres en
edad frtil reflejndose en la razn de casos hombre:mujer, que ha venido decreciendo desde 23.4
a 1 en 1987, 3.2 a 1 en 1998, hasta el 2003 donde la relacin es de 2.71 hombres por cada mujer.
Una consecuencia de la feminizacin de la epidemia es la expansin gradual de las redes sociales
de transmisin y retransmisin del virus, incrementndose la tasa de transmisin vertical, es decir
a recin nacidos.
11
edad de infeccin estara situndose en un punto entre los 17 y 26 aos de edad, lo cual reclama el
desarrollo de acciones de prevencin dirigidas a la poblacin joven.
Adicionalmente, las estrategias dirigidas a disminuir el impacto individual y social de la infeccin por
VIH, como promocin de la atencin de calidad para las personas afectadas por el VIH / SIDA,
mediante la conformacin de los equipos multidisciplinarios, promocin del reconocimiento, respeto
y ejercicio de los derechos humanos, civiles y laborales de las personas viviendo conVIH / SIDA
y oferta de apoyo que les permita mantener una conducta socialmente responsable que prevenga la
transmisin del VIH, y la garanta de no discriminacin en los servicios de salud, han sido y sern
especialmente potenciadas.
La Norma Tcnica de Atencin Integral de la Persona Viviendo con el VIH / SIDA, es un esfuerzo
normativo del Ministerio de Salud para difundir el conocimiento cientfico ms avanzado para el
manejo mdico de la infeccin por VIH y sus complicaciones, y es parte del esfuerzo de ofrecer
servicios asistenciales de calidad en el cual el Ministerio de Salud se encuentra comprometido.
12
La experiencia del trabajo continuo del MINSA a travs de la Estrategia Sanitaria para la
Prevencin y Control de Infecciones de Transmisin Sexual y VIH-SIDA y la de los dos
ltimos aos en el marco del Proyecto de Fortalecimiento de la Prevencin y Control del
VIH/SIDA y la Tuberculosis en el Per nos lleva a presentar la segunda edicin de la Gua
Nacional de Atencin Integral del Paciente con Infeccin VIH/SIDA.
Este material forma parte de las actividades del Proyecto de Fortalecimiento y Control del
componente VIH/SIDA, Objetivo 4: Garantizar la atencin integral y de calidad para
personas viviendo con VIH/SIDA a travs de la Actividad 4: Programa de capacitacin a
equipos multidisciplinarios encargados de la atencin integral y tratamiento antirretroviral en
personas viviendo con VIH/SIDA a cargo del Consorcio Va Libre, Coordinadora de Peruanos
Positivos y la Universidad Cayetano Heredia, en y en coordinacin con la ESN ITS/VIH/
SIDA del Ministerio de Salud.
La segunda edicin de la Gua Nacional de Atencin Integral del Paciente con VIH/
SIDA busca actualizar los contenidos de la primera edicin, e incorporar la experiencia
adquirida en los ltimos aos. Se mantiene el enfoque de manejo integral del paciente,
desarrollando los temas de epidemiologa, diagnstico, manejo de sndromes asociados
al VIH/SIDA y haciendo nfasis en el tema de infeccin n mujeres y manejo de la
gestante infectada con VIH.
13
Esperamos con este material poner a disposicin del personal de salud el conocimiento cientfico
ms avanzado para el manejo de la infeccin por VIH y sus complicaciones y que se traduzca en
una atencin integral y de calidad a las personas viviendo con esta enfermedad, siendo este el
objetivo primordial de nuestra labor.
14
A. El SIDA en el Per
El primer caso de SIDA en el Per, fue descrito en 1983 en un homosexual varn.
Desde entonces, el total anual de casos nuevos se ha incrementado constantemente.
El nmero acumulado de casos de SIDA diagnosticados hasta agosto del 2005 es de
17451 (Figura 1). En 1987 se reportaron los primeros 4 casos por sangre contaminada,
sin embargo, la incidencia anual de SIDA por sangre o material contaminado siempre ha
representado una fraccin pequea de los casos. A diferencia de otros pases latinoa-
mericanos, en el Per el nmero de casos por uso de drogas endovenosas es suma-
mente reducido: slo 1 caso en los ltimos 4 aos.
El nmero de casos reportados a agosto del ao 2005 es el siguiente:
FIGURA 1
Casos de SIDA segn ao de diagnstico
Per, 1983 - 2005
15
FIGURA 2
Casos de SIDA segn ao de diagnstico y va de transmisin
Per, 1983 - 2003
16
17
FIGURA 4
SIDA: Razn Hombre / Mujer
Per, 1983 - 2005
Nota: No se ingresaron datos del mes de Junio de las Direcciones de Salud de Ayacucho y Tacna.
Fuente: GT ETS / VIH / SIDA OGE - MINSA
Los casos proceden de todos los departamentos del Per, sin embargo las tasas son re-
lativamente bajas en departamentos de la sierra (Tabla 1).
18
19
FIGURA 6
Epidemiologa del SIDA en el Per
20
* Esta tabla contiene datos hasta Abril del 2004 Fuente: GT ETS/VIH/SIDA OGE - MINSA
21
Tabla 3
Enfermedad Indicadora de SIDA segn ao de diagnstico.
1993 - 1997
Ao de diagnstico
Enfermedad indicadora de SIDA Total %
93 94 95 96 97
Sndrome de consumo 127 1255 493 586 205 1666 44.65
Tuberculosis 92 167 277 358 205 1099 29.46
Candidiasis 19 39 66 94 58 276 7.40
Neumona por Pneumocystis Carini 22 28 42 44 27 163 4.37
Isosporiasis 14 12 19 20 5 70 1.88
Criptococosis extrapulmonar 8 13 21 28 16 86 2.31
Sarcoma de Kaposi 14 10 19 16 7 66 1.77
Criptosporidiasis 3 6 21 14 14 58 1.55
Diarrea Crnica 2 1 11 37 51 1.37
Toxoplasmosis cerebral 3 3 22 25 7 60 1.61
Infeccin por Herpes Simplex 6 4 8 14 5 37 0.99
Complejo demencial o Encefalopata por VIH 5 9 7 2 23 0.62
Enfermedad bacteriana recurrente 5 2 11 2 20 0.54
Linfoma de Hodgkin 2 1 3 3 5 14 0.38
Neumona recurrente 1 8 5 14 0.38
Infeccin por Citomegalovirus 2 3 3 2 10 0.27
Linfoma primario cerebral 3 2 1 6 0.16
Histoplasmosis 1 2 3 0.08
Leucoencefalopata multifocal progresiva 1 1 2 0.05
Salmonelosis no tpica recurrente 1 1 2 0.05
Cncer de cuello uterino 1 1 0.03
Estrongiloidiasis extraintestinal 1 1 0.03
Hiperplasia pulmonar linfoide 1 1 0.03
Neumonitis intersticial linfoctica 1 1 0.03
Cocciodiodomicosis 1 1 0.03
TOTAL 318 550 1029 1238 596 3731 100.00
22
Tabla 2
Estudios de Seroprevalencia de VIH. Poblaciones de Alta Prevalencia
Tabla 3
Estudios de Seroprevalencia de VIH. Poblaciones de Baja Prevalencia
23
NOTAS
24
Los nios menores de 18 meses que no cumplen con los criterios especificados
anteriormente, pero que son VIH positivos con pruebas confirmatorias y los nios
con estado serolgico desconocido nacidos de madres infectadas con el VIH, se-
rn considerados nios expuestos perinatalmente.
25
Farmacodependientes
Pacientes multitransfundidos
Pacientes con algunos sntomas sugerentes: baja de peso, muguet oral, herpes
zoster, tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, diarrea crnica o fiebre >38.5
persistente por ms de un mes
26
27
Tabla 5
Sistema de Clasificacin de la CDC* para infeccin de VIH en adultos
y adolescentes mayores de 13 aos de edad (revisada en 1993)
(1) 500cel/mL A1 B1 C1
28
Categora A
Una o ms condiciones con infeccin por VIH documentada excluidas las condicio-
nes de las categoras B y C:
- Infeccin asintomtica
- Linfadenopata generalizada persistente (LGP)
- Infeccin (primaria) aguda por VIH
Categora B
Sntomas de infeccin documentada por VIH y sntomas no incluidos en la ca-
tegora C, que cumplan al menos uno de los siguientes criterios:
- Angiomatosis bacilar
- Candidiasis orofarngea
- Candidiasis, vulvovaginitis persistente, frecuente o de pobre respuesta a
terapia
- Displasia cervical (moderada o severa)/carcinoma cervical in situ
- Sntomas constitucionales tales como fiebre (> 38.5C) o diarrea de duracin
>1 mes
- Leucoplasia vellosa oral
- Herpes zoster implicando al menos dos episodios distintos o ms de un
dermatoma
- Prpura trombocitopnica idioptica
- Listeriosis
- Enfermedad inflamatoria plvica particularmente si est complicada con abcesos
de los tubos ovricos
- Neuropata perifrica
29
Categora C
Si se incluye alguna de las siguientes:
30
b) Toda persona que teniendo un diagnstico confirmado de infeccin por VIH, pre-
senta adems un conteo de clulas CD4 <200 cels/mL.
Sndrome de consumo
Tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar
Isosporiasis con diarrea de ms de un mes de duracin
Sarcoma de Kaposi a cualquier edad
Complejo demencial o encefalopata por VIH
Linfoma no Hodgkin de clulas B o fenotipo inmunolgico no determinado y de
cualquiera de los siguientes tipos: linfocitos pequeos no hendidos (tipo Burkitt
o no Burkitt), o sarcoma inmunoblstico (Linfoma de clulas grandes), linfoma
31
stas son las definiciones de caso que se usan para el reporte de acuerdo al Manual
de Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de las ETS y el SIDA del Minis-
terio de Salud.
32
Para una adecuada adherencia es necesario hacer una intervencin integral a la perso-
na viviendo con VIH/SIDA (PVVS). La forma en la que se dicen las instrucciones es clave
para el cumplimiento del tratamiento. Ponerse en el lugar de la persona, tomar en cuenta
sus preocupaciones respecto al tratamiento, sus necesidades y rutinas diarias (a qu
hora desayuna? a que hora regresa a su casa?), es una tarea que debe ser pensada
para cada persona y a la que se le debe dar el tiempo, en cantidad y calidad necesaria.
33
Cuando la persona viene a la segunda entrevista, nos muestra que est interesada
en el tratamiento y se debe mencionar la importancia para l o ella de seguir con esa
actitud. Adems se ver la evolucin de la persona durante el tiempo transcurrido, qu
problemas ha tenido o si ha olvidado tomar sus pastillas. Tambin se investigar sobre
posibles efectos adversos, u otros problemas que puedan disminuir la adherencia al
TARGA.
34
1. Semi-domiciliario:
a) Toma diurna:
En centro de salud
Supervisada por personal de salud (todos los das)
b) Toma nocturna:
En casa
Supervisada por el Agente de Soporte Personal (todos los das)
2. Domiciliario:
a) Toma diurna y nocturna:
Ambas en casa
Supervisada por Agente de Soporte Personal (todos los das)
b) Monitoriza:
Voluntario (2 visitas por semana por 2 meses y luego 1 visita por semana por
1 mes ms)
35
Para recordar:
1. Modificar la cantidad de pastillas indicadas o el momento del da en que se toman,
sin autorizacin mdica puede ser muy daino.
2. El seguimiento, registro y las visitas domiciliarias tienen por objetivo establecer una
adherencia adecuada.
36
Cuando una persona se entera que tiene el VIH entra en un proceso de duelo que
evoluciona de la siguiente manera:
37
Una vez que la PVVS acepta su estado y busca ayuda, sta ha dado un gran paso, ya
que ha resuelto su duelo. Sin embargo durante el transcurso de la infeccin y enferme-
dad nuevamente pasar por varios estados emocionales desencadenados por motivos
internos o externos a la persona. Una PVVS podr sentir miedo de lo que le pueda
pasarle fsica y psicolgicamente y/o de sentirse sola. Sentir ansiedad como una ma-
nifestacin de miedo o de impotencia.
Podr deprimirse y querer dejar atrs el esfuerzo psicolgico y econmico hecho para
frenar su enfermedad, y por lo tanto dejar el TARGA. Esta depresin puede llevarla a tener
ideas suicidas. Se sentir culpable de haber adquirido el VIH, de hacer sufrir a su familia
o de la posibilidad de haber contagiado a otras personas. Asimismo puede defenderse con
otras herramientas como fantasas sobre su estado (pensar o decir: en realidad no estoy
enfermo, ya me cur) o egocentrismo (piensan que todas las personas que la rodean
deben hacer todo por l o ella, exigen atencin exagerada de sus familiares o pareja).
38
Por otro lado, se sabe que, cuando las PVVS empiezan a tomar el TARGA y de pronto
aspectos personales como: su capacidad fsica, su forma de verse, su energa para ha-
cer las cosas empieza a mejorar notablemente (es decir: la PVVS se siente mejor, ms
atractiva, ms sana), muchas veces rechazan su vida anterior, por ejemplo a su pare-
ja. Esto debe ser conocido por ellos para que sepan manejarlo. Adems debemos recor-
dar que volver a sentirse emocional y fsicamente bien es un proceso que debe
acompaarse de soporte, porque puede ser difcil aunque no parezca.
1. Compartir sus temores con otros: el slo saber que existen otras personas con
problemas muy similares es muy tranquilizante. Ya no se est slo en la situacin,
no puede ser tan anormal ni raro tener esos problemas si ms de una perso-
na tambin los tiene. Pueden compartir ideas sobre cmo enfrentar la vida sexual
de ahora en adelante.
39
Todas estas recomendaciones harn que la PVVS se sienta mejor y ms segura y esto
har tambin que se muestre mejor dispuesta a cumplir con el TARGA.
40
41
Para recordar:
1. Las PVVS que no aceptan su condicin pueden entrar en periodos depresivos
que terminan en intentos suicidas o abandono del TARGA.
2. El sostenimiento de un PVVS depende mucho del apoyo que le brinde la familia y
los amigos.
BIBLIOGRAFIA
1. Master & Johnson, 1996. Los mundos de la sexualidad. Grijalbo, Barcelona.
2. Alvarez-Gayou Jurgenson, 1998. Sexualidad en la pareja. El Manual Moderno,
Mxico.
3. Tourette-Turgis, Catherine, 2000. Infeccin por HIV y triterapias.
4. Norma tcnica para la adherencia al TARGA, 2004. MINSA
5. Conociendo sobre VIH, Manual para el personal de salud y mdicos de la familia
de Cuba. Editorial Pueblo y Educacin, Cuba.
42
Existen tres niveles en los que se puede realizar la intervencin social en las PVVS:
1. Nivel Personal
2. Nivel Familiar
3. Nivel Comunitario
Estos niveles a su vez muestran, para cada PVVS, las personas con las que el o ella
han tenido la confianza de compartir su historia privada. Es decir: si Pedro, que fue
diagnosticado como VIH (+) hace algunos aos, no se lo ha querido contar a ninguna
persona solamente debemos tener en cuenta el primer nivel: el nivel personal, para
realizar alguna intervencin. Esto significa que tenemos menos espacio para poder
ayudarlo, pero debemos recordar que es su derecho decidir con quines comparte
su diagnstico.
PVVS
ENTREVISTA SOCIAL
VISITA DOMICILIARIA
ESTUDIO SOCIAL
DIAGNOSTICO SOCIAL
TRATAMIENTO SOCIAL
La entrevista social, junto con la visita domiciliaria, permite al trabajador social realizar el
conjunto de lo que se llama estudio social. De este estudio se puede obtener informa-
cin muy til pues se identifican las fortalezas y debilidades de la PVVS y se va enten-
diendo cmo estos factores van a afectar, sea en forma positiva o en forma negativa, la
adherencia al tratamiento.
43
contar, porque muchas veces el mdico se limit a examinarlo, apurado por la canti-
dad de pacientes que debe atender, y la persona se qued con dudas. Y muchas de
estas cosas son muy importantes para la adherencia al tratamiento. La consejera se
puede dar en los niveles que antes mencionamos de intervencin (personal, familiar
y/o social o comunitario). A nivel personal lo que se busca es fortalecer el compromiso
personal con el tratamiento, mientras que en el nivel familiar y social se busca fortalecer
el entorno en el que la persona se puede apoyar, es decir se trabaja, siempre que la
PVVS lo autorice con la familia.
2. Si las PVVS tienen una persona a la que pueden acudir, sea trabajador social,
agente de soporte familiar o consejero de par, pueden sentirse mas seguros de la
informacin que reciben y as transmitirla tambin a otras PVVS.
3. Conformar una Red de Soporte Social, conformada por los que mencionamos
hace unos momentos: la familia y/o el agente de soporte familiar, amigos, volunta-
rios, etc. Esta red funciona exactamente igual a la red que sostiene al trapecista
cuando cae: le da la confianza de saber que siempre habr alguien para sostenerlo
si algo pasa y amortigua los efectos de las situaciones estresantes en las PVVS. Si
la persona est asustada con los efectos que le producen los medicamentos o si
alguien le dijo que no deba tomar las pastillas porque iba a ser peor, o si la PVVS
pierde a alguien querido por la enfermedad; siempre va a haber alguien para
explicarle, o quizs solamente para acompaarle, si la Red est bien formada. Es
por esto que se considera a la Red de Soporte como uno de los pilares de la ad-
herencia.
4. Generar ingresos para las PVVS: Es sumamente importante para las PVVS sa-
ber que pueden valerse por s mismas, por eso es necesario que se mantengan
activas laboralmente, que no pierdan el trabajo o que lo busquen si no lo tuvieran.
44
ESTRATEGIAS
Para recordar:
1. Una buena red de Soporte Social asegura la Adherencia al TARGA.
2. Un adecuado Soporte Social puede convertirse en el nexo del PVVS para
reinsertarse con su entorno social y familiar.
Objetivos:
1. Conocer las alteraciones alimentarias en las PVVS.
2. Conocer principios bsicos de la nutricin en las PVVS como forma de asegurar la
adherencia al TARGA
Una alimentacin equilibrada, en cualquier persona, est determinada por lo que se lla-
ma: pirmide nutricional. Es decir: existen alimentos que se deben comer en mayor
cantidad (que son los que conforman la parte ancha de la pirmide: la base) y que son
los cereales (arroz, quinua, maz) y los tubrculos (papa, olluco, yuca), otros que se
deben comer en regular cantidad como las frutas y vegetales, as como la carne, los
huevos, leche y sus derivados; que en general estn ubicados a la mitad de la pirmide,
y otros que se deben comer obligatoriamente tambin, pero en menor cantidad, como
las grasas (aceites) y los alimentos mas azucarados (miel, mermelada). Estos alimentos
se ubican en la punta de la pirmide.
45
Pero debemos recordar que es diferente la realidad de las PVVS que no tienen sntomas
(sintomticas) de la de aquellas que han presentado sntomas de la enfermedad. En
estas ltimas es necesario hacer que, en una cantidad igual de comida, se aseguren de
comer alimentos que les den ms energa.
46
Planificacin de la Dieta
Para tener en cuenta las medidas recomendadas para una adecuada dieta, se muestran
en los siguientes cuadros las cantidades aproximadas que debe tener la dieta con res-
pecto a los nutrientes.
Para el caso de la leche y las carnes, se recomienda dos o ms veces por semana,
mientras que los huevos deben ser ingeridos 4-6 veces por semana, es decir casi uno
por da.
47
Cereales
Arroz, quinua, trigo, morn, Vit. B1, , cidos grasos, Vit. E.
4 6 porciones
Kiwicha y derivados (pan, Rico en CHO.
galletas, fideos, harinas).
Menestras
Frijoles, lentejas, garbanzos, Alto concentrado de CHO y Protenas.
2 veces/semana
arvejitas, pallares, soya, etc. Calcio, Fe. Niocina, Vit. B1.
(colados).
Tubrculos
Papa, camote, yuca, olluco, 2 porciones Carbohidratos. Vit. A, Vit. D.
oca, racacha, etc.
Los cereales, que son muy comunes en la comida peruana, deben ser consumidos con
regularidad.
Importante recordar la ingesta de verduras, as como tambin que estas deben ser con-
sumidas cocidas y/o sin cscara, para evitar infecciones, sobretodo intestinales. Esto es
particularmente importante en Lima en donde las plantaciones son regadas con aguas
con contenido fecal. Asimismo las grasas: deben ser consumidas tambin pues son una
importante fuente de Vitaminas y Acidos Grasos.
48
Azucares
Azcar, miel, mermelada, etc. 3 5 cucharitas CHO
Lquidos
Agua, infusiones, refrescos 4 8 vasos
naturales.
Finalmente recordar que es necesario comer azcar, as como una adecuada cantidad
de lquidos. En trminos generales es siempre necesario comprobar que la persona no
sufra ninguna alteracin o enfermedad que pueda cambiar sus necesidades de nutrientes
o de lquidos.
49
50
Finalmente, es necesario recordar que los alimentos deben estar adecuadamente con-
servados de modo de evitar su contaminacin. Se debe tener en cuenta los siguientes
puntos, de modo de conseguir esto:
Lavado: se debe tener cuidado siempre, mas con aquellos alimentos que provengan
del suelo (papa, tomate, lechuga).
51
Para recordar:
1. Todos los componentes de la dieta son importantes, solo que debemos comer ms
de algunos y menos de otros.
2. Una alternativa para que la persona que tiene poco apetito, nauseas o vmitos
reciba la misma cantidad de alimento es fraccionar la comida.
3. La higiene y la menor manipulacin posible de los alimentos son muy importantes
para evitar infecciones.
52
53
FIGURA 6
Ciclo de replicacin del HIV
Estadiosde Replicacin del VIH: 1. Anclaje del virus, 2. Entrada, 3. Transcripcin reversa del genoma viral, 4. Inte-
gracin, 5. Expresin gentica, 6. Ensamblaje, 7. Gemacin y maduracin.
54
55
mas bien una mononucleosis aguda), un periodo asintomtico en el que el virus se repli-
ca en los ganglios linfticos (fase latente o asintomtica); hasta un perodo sintomtico en
el que a raz de la destruccin de los CD4, la funcin del sistema inmune llega a un punto
crtico en el que comienzan a aparecer sntomas en su mayora dependientes de infeccio-
nes oportunistas (fig 7). Los pacientes pueden llegar a buscar atencin mdica en cual-
quiera de estas fases.
Todos los pacientes con infeccin por VIH recientemente diagnosticados requieren una
anamnesis exhaustiva y un examen fsico completo como parte de su evaluacin ini-
cial. Muchos clnicos utilizan la primera visita para obtener la historia clnica, hacer el
examen fsico y ordenar los exmenes de laboratorio apropiados. La segunda visita,
Tabla 6
Evaluacin inicial del paciente con infeccin
por VIH recientemente diagnosticado.
Anamnesis exhaustiva.
Primera visita Examen fsico completo.
Laboratorios pertinentes.
56
1. Evaluacin Inicial:
Incluye anamnesis, examen fsico, exmenes de laboratorio y vacunaciones.
a. Anamnesis:
El interrogatorio inicial es similar al que se realiza rutinariamente en personas no
infectadas con VIH.
Constitucionales:
Fatiga en el ltimo mes usando una escala como: leve (no interfiere con la ma-
yora de las actividades), moderada (interfiere con las actividades diarias) o
severa (frecuentemente interfiere con las actividades diarias).
Fiebre, sudoracin nocturna. Especificar severidad, duracin y patrn de
la fiebre.
Prdida de peso: definir si fue intencional o no, y si la prdida representa ms
del 10% del peso basal.
Dermatolgicos:
Preguntar por prurito, erupciones o lesiones en piel.
Gastrointestinales:
Odinofagia (dolor al tragar alimentos), sugestivo de esofagitis.
Diarrea: preguntar por frecuencia, carcter de las deposiciones, duracin y
presencia de moco o sangre.
Dolor abdominal.
Problemas rectales.
Intolerancia a alimentos, especialmente a productos lcteos.
57
Cabeza y cuello:
Lesiones de boca: Preguntar por lesiones orales nuevas, lceras que no sa-
nan, alteraciones del gusto, sangrado, sensibilidad o dolor de encas.
Senos paranasales: Sntomas asociados a los senos paranasales ocurren
frecuentemente en pacientes con VIH.
Cambios visuales, en pacientes severamente inmunocomprometidos, la pre-
sencia de fotopsias o alteraciones del campo visual podran ser signos de infec-
cin por citomegalovirus.
Neurolgicos:
Confusin o Prdida de Memoria: Pregunte si el paciente ha experimentado
periodos de confusin, esto podra indicar la presencia de una lesin o infec-
cin del sistema nervioso central, demencia asociada a VIH, una reaccin a
una droga o, un disturbio metablico. Comnmente prdida de la memoria a
corto plazo representa demencia asociada a VIH, algunas veces es un signo
de severa ansiedad.
Dolor de cabeza: Evaluar el carcter e inicio. Identifique factores que lo exa-
cerban y alivian y determine si los sntomas se asocian a otros hallazgos
neurolgicos o fiebre.
Parestesias: Neuropatas pueden aparecer tempranamente o tardamente en
la infeccin por VIH y pueden asociarse al uso de: didanosina, zalcitabina o
estavudina. Los pacientes tpicamente describen ardor y sensacin de ador-
mecimiento ms frecuentemente localizado en los miembros inferiores.
Psiquitricos:
Depresin/Ansiedad: Pregunte acerca de su estado de nimo, cambios en el
sueo o el apetito, cambios en la lbido. Evale los cambios sugerentes a mana
o desrdenes bipolares. Pregunte especficamente acerca de ansiedad.
Ideacin suicida: Estudios en otros pases demuestran que pacientes con VIH
estn en ms alto riesgo de suicidio.
Consumo de drogas: El uso de drogas, incluyendo el alcohol, dificultar la ad-
herencia a tratamientos y el seguimiento de las recomendaciones preventivas.
Pulmonares:
Tos: Determine si el paciente tiene tos y desde cundo. La tuberculosis es fre-
cuente en nuestro medio y se presenta en etapas tempranas de la enfermedad.
Dsnea: Determine severidad, duracin y si existe progresin.
58
59
Tabla 7
nfasis del Examen Fsico en un paciente infectado por VIH.
rea Buscar
Funciones
biolgicas Fiebre, polpnea, taquicardia, prdida de peso
Piel Erupciones, xerosis, seborrea, psoriasis, foliculitis.
Sarcoma de Kaposi: lesin violcea, no dolorosa, a veces
nodular.
Ulceras o vesculas pueden representar infecciones por
Herpes simplex o Herpes zoster
Cicatrices por Herpes zoster.
Buscar petequias (trombocitopenia asociada a VIH).
Acarosis, onicomicosis.
Cabeza y cuello Examinar exhaustivamente campos visuales por confrontacin
especialmente si el paciente se queja de problemas visuales o
neurolgicos.
Examinar el fondo de ojo, buscar exudados, hemorragias, etc .
Los exudados algodonosos son frecuentes en pacientes con VIH.
Examine los senos paranasales: buscar dolorabilidad, secrecin
purulenta.
Examinar la boca y verificar la posible presencia de candidiasis
(eritematosa, pseudomembranosa o muget, atrfica, y queilitis
angular); leucoplasia vellosa, lesiones ulcerativas o lesiones
sospechosas de Sarcoma de Kaposi, aftas orales y enfermedad
periodontal.
Sistema linftico Describir localizacin y tamao de ganglios linfticos anormales.
Las adenopatas crnicas usualmente se asocian a la infeccin
por VIH pero pueden ser manifestaciones de otras infecciones o
cncer.
Sistema Examinar la zona genital y rectal en busca de condilomas,
Genitourinario lesiones de Sarcoma de Kaposi, lesiones ulcerativas (herpes),
secrecin uretral, descenso vaginal. Todas las mujeres deben
recibir un examen ginecolgico completo que incluya toma de
muestra para Papanicolaou.
Sistema Nervioso Se requiere un examen neurolgico completo que sirva como
basal. Adems incluir un examen del estado mental (cognitivo)
del paciente.
60
b. Examen Fsico:
Se debe realizar un examen fsico completo, como en cualquier paciente, pero
con nfasis en algunas reas que resumimos en la tabla 7.
c. Exmenes de Laboratorio
En las siguientes tablas se resumen los exmenes de laboratorio recomenda-
dos y sugeridos para la evaluacin inicial de todos los pacientes infectados por
VIH (Tablas 8 y 9).
Tabla 8
Examenes de laboratorio bsicos recomendados
Prueba Indicacin Frecuencia
61
Tabla 9
Exmenes sugeridos
62
d. Vacunaciones
Si bien los pacientes infectados con VIH con recuentos de CD4 relativamente
normales son capaces de producir una adecuada respuesta de anticuerpos, en
pacientes con SIDA se obtienen respuestas muy pobres. Sin embargo, algunas
veces, una respuesta es mejor que no tener anticuerpos.
Se debe dar especial nfasis en vacunar a los pacientes infectados con VIH ideal-
mente en estadios tempranos. (Tabla 10)
Tabla 10
Recomendaciones para la vacunacin en pacientes VIH (+)
63
FIGURA 8
Recomendaciones para el seguimiento del paciente VIH(+)
(PROCETSS 1998)
64
1) Profilaxis primaria:
Es la administracin de medicamentos a pacientes que nunca han tenido la
enfermedad que se quiere prevenir, pero que se encuentran en riesgo de
desarrollarla.
2) Profilaxis secundaria:
Es la administracin de medicamentos a pacientes que han desarrollado la en-
fermedad luego que han recibido tratamiento curativo completo y, en los que se de-
sea evitar la recurrencia. En muchos casos se considera como terapia de
mantenimineto.
65
Tabla 11
Profilaxis contra Enfermedades Oportunistas ms frecuentes
66
Diarrea
CAPTULO V
Diarrea
En los pases en vas de desarrollo la diarrea se presenta en casi el 90% de los pa-
cientes con SIDA. Sin embargo, dependiendo de las condiciones socioeconmicas de
la poblacin puede llegar al 100%, y presentarse muchos episodios durante la evolu-
cin clnica del paciente, por lo que constituye la manifestacin clnica mas frecuente de la
persona con SIDA y principal responsable de la prdida de peso.
A. Etiologa
Puede tener causa nica o mltiple; puede ser de causa infecciosa, asociada a fac-
tores metablicos o causada por alteraciones estructurales de las clulas intestinales.
Es difcil precisar la verdadera etiologa de la diarrea, ya que la presencia de un agen-
te no necesariamente implica que es el responsable de la misma. A pesar de ello, su
hallazgo es importante pues puede guiar la terapia.
B. Diagnstico Diferencial
La diarrea se define como 3 o ms deposiciones por da, asociadas a disminucin en
la consistencia de las heces. Se considera diarrea crnica cuando el cuadro diarreico
67
dura ms de un mes. En pacientes con SIDA la diarrea puede ser de causa secretoria o
exudativa (inflamatoria). Adems la diarrea bien puede deberse a medicamentos
antirretrovirales, ansiedad (colon irritable) o dieta (intolerancia a la lactosa). Para
definir las posibles etiologas es importante establecer si la diarrea es crnica o agu-
da, o si se origina en el intestino grueso o delgado. De ser aguda, podra
autolimitarse, por lo que de primera intencin es necesario evaluar la magnitud de la
prdida de lquidos y garantizar la hidratacin (la que puede brindarse por va oral o
intravenosa). De ser crnica, podra preocuparnos ms la etiologa de la misma, ya
que raramente esta se autolimitar.
C. Procedimientos Diagnsticos
En la actualidad se dispone de numerosos procedimientos diagnsticos para definir
la etiologa de la diarrea crnica en pacientes infectados por VIH. Muchos de los pro-
blemas pueden ser manejados utilizando los exmenes ms sencillos y disponibles
en los niveles de atencin de menor complejidad. Entre ellos tenemos:
68
Diarrea
D. Tratamiento
Uno de los aspectos ms importantes del manejo del paciente con diarrea es la
fludoterapia (oral o endovenosa) a fin de mantener la hidratacin del mismo.
Para todo paciente con diarrea persistente (igual o mayor a 7 das) o diarrea aguda
asociada a fiebre o deposiciones con sangre, se recomienda el siguiente esquema:
1. Exmenes de Laboratorio: De ser posible, solicitar dos muestras de heces en
recipiente estril, para proceder a:
- Examen parasitolgico
- Coprocultivo
- Determinacin de toxina de C. difficile
Sin embargo, el fluxograma contempla manejo an sin el apoyo de laboratorio
(Fig 8 y 9).
2. Tratar empricamente:
- Si la persona no recibe profilaxis regular con Cotrimoxazol:
Iniciar cotrimoxazol forte 1 tableta cada 8 horas, dosis adecuada para cubrir
isosporidiasis y bacterias enteropatgenas
- Si no hay respuesta al 5 da, (disminucin del volumen en ms del 50% y/
o aumento de la consistencia de las deposiciones), o si el paciente est en
profilaxis regular con Cotrimoxazol; se recomienda iniciar tratamiento con
metronidazol en dosis de 500 mg 3 veces al da para tratar C. difficile,
Giardia lamblia y/o Entamoeba histoltica.
- Si no hay respuesta al 5 da, al segundo esquema: Administrar una
quinolona (norfloxacina, si no hay fiebre o compromiso del estado general o
ciprofloxacina si es que lo hubiera), con ello tratamos especies resistentes
de bacterias que fracasaron al primer tratamiento.
- De no haber respuesta (alrededor del 5% de casos): Se recomienda com-
pletar 10 das de tratamiento, y adicionar sintomticos, como difenoxilato o
loperamida, adems se recomienda estudios invasivos (colonoscopas,
biopsias y coloraciones especiales).
3. Tratamientos especficos cuando se conoce o demuestra el agente etiolgico:
- Microsporidiosis: Albendazol 400 mg va oral cada 12 horas por 4 semanas.
- Giardiasis: 250 mg va oral cada 8 horas por 10 das.
- Isospora belli: Cotrimoxazol forte 1 tableta va oral cada 8 hrs, por 10 das,
luego cada 12 hrs., por tres semanas.
- Criptosporidium: Paramomicina 500 mg va oral cada 6 horas, por cuatro semanas.
- Ciclospora: Cotrimoxazol forte 1 tableta cada 12 horas, por 7 das.
69
FIGURA 9
Fluxograma de Manejo del Paciente VIH (+) con Diarrea Crnica
(con apoyo de laboratorio)
70
Diarrea
FIGURA 10
Fluxograma de Manejo del Paciente VIH (+) con Diarrea Crnica
(sin apoyo de laboratorio)
71
NOTAS
72
Odinofagia y Disfagia
CAPTULO VI
Odinofagia y Disfagia
La odinofagia y/o disfagia son muy comunes en pacientes con enfermedad por VIH
cuando se encuentran en un estado avanzado.
A. Etiologa
Estos sntomas se asocian a Candida albicans entre 42 y 79%, a Virus Herpes Simple
(VHS) entre 2.5 y 16% y a lceras idiopticas en un 22%. Citomegalovirus (CMV) se
encuentra en un 45% de las lceras esofgicas y se asocia a odinofagia y
epigastralgia. El VIH se ha encontrado presente en lceras esfagicas hasta en un
36% conjuntamente con cndida, CMV, o VHS. Existe controversia para aceptarlo
como etiologa de dichas lceras. En la Tabla 12 se enumeran las principales causas
de odinofagia o disfagia.
Tabla 12
Causas de odinofagia o disfagia en pacientes infectados por VIH
73
B. Diagnstico Diferencial
La mayora de pacientes con disfagia u odinofagia tienen esofagitis por cndida sola o
asociada a otros patgenos incluyendo Citomegalovirus, Herpes simplex,
Mycobacterium avium intracellulare, etc.
1. Cndida
Candida albicans es el patgeno que ms frecuentemente compromete el es-
fago en pacientes infectados por VIH, y usualmente se presenta cuando el CD4
es menor de 200 cel/mL. Tambin puede presentarse durante la infeccin primaria
por VIH, siendo la disfagia ms prominente que la odinofagia. En pacientes con
sntomas esofgicos la candidiasis oral es un buen predictor de candiasis esofgica,
ms del 60% de pacientes con esofagitis por cndida tienen lesiones orales simul-
tneamente. Sin embargo, su ausencia no excluye el diganstico de esofagitis por
Candida sp. Las lesiones orales por cndida se presentan como reas
eritematosas o como placas blancas que se pueden desprender fcilmente con el
bajalenguas. El examen en fresco con KOH permite la identificacin de las
pseudohifas caractersticas de la cndida. La candidiasis oral puede ser difcil de
distinguir de la leucoplasia vellosa, causadas por EBV, que son asintomticas y se
presentan como excrecencias verrucosas y blanquecinas, ubicadas, generalmen-
te, en los bordes de la lengua.
2. Virus Herpes Simplex (VHS)
La esofagitis por VHS puede presentarse cuando el conteo celular CD4 es
menor de 100cel/mL. Puede ser causada por VHS-1 o VHS-2. Los sntomas
principales son disfagia, odinofagia, dolor torcico, fiebre, nuseas y vmitos.
Clnicamente son ulceraciones dolorosas no caractersticas. La biopsia de las
lesiones puede mostrar clulas con inclusiones intranucleares. Muchos pacien-
tes pueden tener simultneamente, cndida y CMV.
3. Citomegalovirus (CMV)
La esofagitis por CMV es causa de odinofagia severa o dolor retroesternal oca-
sionalmente asociado a disfagia y fiebre. Usualmente produce esofagitis central
y distal, con lceras extensas y superficiales, nicas o mltiples. El compromiso
esofgico por CMV suele presentarse cuando el conteo celular CD4 est por de-
bajo de 50 cel/mL.
4. lceras Idiopticas
Son aquellas lceras esofgicas nicas o mltiples, de gran tamao, localizadas
en la parte media o distal del esfago, en las que no se puede identificar el agente
74
Odinofagia y Disfagia
etiolgico. El dolor responde pobremente a los opiceos o anticidos. La biopsia tpi-
camente revela un infiltrado inflamatorio crnico a predominio de polimorfo nucleares
con ausencia de hongos o inclusiones celulares. No responden al tratamiento con
ketoconazol o ganciclovir. Puede presentarse en la infeccin aguda por VIH, o cuando
los linfocitos CD4 estn por debajo de 50 cel/mL.
5. Otras Causas
El linfoma puede producir odinofagia o disfagia, por la presencia de tumoraciones
que causan sangrado u obstruccin. Otras causas de odinofagia o disfagia en es-
tadios avanzados de la infeccin por VIH puede ser esofagitis asociada a
histoplasmosis, sarcoma de Kaposi y criptosporidiasis.
C. Procedimientos Diagnsticos
No hay forma de identificar la causa especfica de odinofagia en pacientes con VIH en
base a sntomas y examen fsico solamente.
D. Tratamiento
1. Esofagitis por Cndida
Dada la frecuencia de la infeccin por cndida, en todo paciente con odinofagia
se recomienda iniciar tratamiento emprico para candidiasis y esperar la res-
puesta al tratamiento en 7 das; si responde, la evaluacin endoscpica no es
necesaria.
75
Para el alivio de los sntomas puede usarse lidocana viscosa (mezclada con hi-
drxido de alumninio), como anestsico local.
Las recadas pueden ser frecuentes y pueden requerir terapia supresiva (Aciclovir
400 mg cada 12 horas)
76
Disfagia
4. Ulcera Idioptica
Puede ser tratada con cursos cortos de prednisona 40 mg/da por va oral o EV,
durante 4 semanas disminuyendo 10 mg de prednisona cada semana. Tambin
puede usarse esteroides intralesionales. Otra alternativa es el uso de Talidomida
200 mg va oral en la noche por 2 semanas. Aproximadamente 1/3 de los pacien-
tes tienen que descontinuar el tratamiento por desarrollo de neutropenia severa.
y
Odinofagia
77
NOTAS
78
Tos y Disnea
CAPTULO VII
Tos y Disnea
A. Etiologa
Entre las causas de tos en pacientes infectados, la TBC se encuentra a la cabeza, pero
se deben considerar otras causas especialmente si se asocia a disnea; entre ellas neu-
mona por Pneumocistis carinii (PCP), y neumonas bacterianas. Estas ltimas se pre-
sentan ms frecuentemente que en la poblacin general an con CD4 > 200cel/mm3 (se
estima una incidencia de 4-8 episodios por 100 personas/ao).
B. Diagnstico Diferencial
El diagnstico diferencial de los sntomas respiratorios es numeroso y diverso, e in-
cluye bacterias, parsitos, hongos, virus y neoplasias. La etiologa ms comn de
esos sntomas dependen de numerosos factores, que incluyen: el nivel de inmuno-
supresin, el uso de profilaxis para PCP, la regin geogrfica de residencia y viajes
realizados. En personas con CD4 <200cel/mL, P. carinii es una de las causas ms
frecuentes de sntoma respiratorios. Con CD4 >200 cel/mL, las infecciones bacterianas
(neumona o bronquitis) son causas comunes de la sintomatologa respiratoria.
79
Tabla 13
Causas de tos en pacientes infectados por VIH
La Tuberculosis debe ser considerada en toda persona infectada con VIH que tiene tos,
ya que puede presentarse con cualquier nivel de CD4.
En las figuras 11 y 12 se presentan los algoritmos para el manejo del paciente VIH (+)
con tos y disnea.
80
Tos y Disnea
Tabla 14
Caractersticas Clnicas y Radiologas del Compromiso Pulmonar
en Pacientes con VIH/SIDA
81
FIGURA 11
Algoritmo de Manejo del Paciente VIH (+) con Tos y Disnea
* Si el paciente se encuentra con disnea moderada a severa considerar inicio de terapia para neumona por P. Carinii (PCP) mien-
tras que se contina con los estudios diagnsticos.
** No retrasar la desicin terapetica en espera de resultados, con BK de esputo pendiente, sospecha clnica y radiografa suge-
rente se puede iniciar tratamiento para tuberculosis.
*** En condiciones en que no se cuenta con gases arteriales, si el paciente tiene disnea y tos considerar tratamiento emprico para
neumona por P. Carinii (PCP).
82
Tos y Disnea
FIGURA 12
Algoritmo de Manejo del Paciente VIH (+) con Tos y Disnea con BK Negativo
en Esputo y Radiografa de Trax Anormal
83
C. Tratamiento
1. TBC Pulmonar
Los pacientes con TBC pulmonar infectados con VIH deben recibir tratamiento
de acuerdo a lo indicado por el Programa de Control de Tuberculosis del Minis-
terio de Salud, con el esquema RHZE (Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida,
Etambutol) con administracin diaria durante 2 meses, luego bisemanal RH
(Rifampicina, Isoniacida) por 7 meses. En la actualidad se recomienda tratamiento
durante 9 meses, o 7 meses despus de que los cultivos se negativicen. La admi-
nistracin debe ser bajo observacin directa.
Observaciones importantes:
La administracin de Rifamicinas (Rifampicina, Rifabutina) 1-2 veces por sema-
na, puede generar resistencia a estas drogas en pacientes con conteo celular
CD4<100 cels/mL; de all que en estos casos especficos, es recomendable
ofrecerlas >3 veces por semana (ver tabla adjunta).
84
Tos y Disnea
En casos de conteo celular CD4 entre 50-200 cels/mL, se debe retrasar el inicio de tra-
tamiento para VIH durante 8 semanas.
Los pacientes que ya se encuentren en tratamiento antirretroviral, debern continuarlo
con los ajustes apropiados respecto a la interaccin entre las drogas.
Empeoramiento paradjico: Ocurre debido a reconstitucin inmunolgica. Se caracte-
riza por empeoramiento de los sntomas y cambios radiolgicos, con fiebre alta,
adenopatas, lesiones expansivas en SNC, efusin pleural. El diagnstico diferencial
incluye falla al tratamiento TB o linfoma.
En casos de reacciones severas se recomienda el uso de Prednisona (dosis: 1mg/Kg/
da) por 1-2 semanas, luego disminur gradualmente y, continuar el tratamiento para
VIH y TB.
En casos de reacciones moderadas, se recomienda tratar los sntomas y continuar el
tratamiento para VIH y TB.
Monitorizacin
Basal: ALT, AST y Bilirrubinas. Tener en cuenta que EMB produce transtornos
en la agudeza visual y discriminacin de colores.
Monitoreo Clnico: mensual, con especial cuidado en aparicin de sntomas de
hepatitis
Monitoreo de Laboratorio: control mensual de aminotransferasas, en caso de
hepatitis. El examen directo de esputo y cultivo puede ser mensual hasta su
negativizacin. Algunos recomiendan radiologa a los 2 meses y al final de ter-
minado el tratamiento.
Hepatotoxicidad: Si la ALT y AST se elevan >5 unidades por encima del lmite
normal superior, descontinuar el tratamiento con INH, RFP y PZA y ofrecer una
alternativa como EMB, SM + Quinolona. Cuando las enzimas hepticas se nor-
malizan, re-iniciar las drogas primarias una a la vez.
85
Respuesta: Similar a los casos de pacientes no VIH con las siguientes excepciones:
1. Interacciones de drogas anti-TB y antirretrovirales
2. Reacciones paradojales con reconstitucin inmunolgica, que obliga a su
distincin de falla al tratamiento.
La mayora de pacientes se vuelven afebriles a los 7-14 das. La persisten-
cia de fiebre mayor a este tiempo sugiere resistencia u otra causa adicional.
El cultivo de esputo se vuelve negativo en un tiempo < 2 meses en el 85%
de casos. La persistencia de positividad > 2 meses sugiere mala adherencia
o resistencia.
Control Post-Tratamiento
A todos los pacientes que terminan el tratamiento y se consideran curados, se
les debe practicar un control de baciloscopa mensual (BK en esputo) por 6 me-
ses consecutivos y cultivo de BK en esputo al tercer y sexto mes. Luego
baciloscopa cada 3 meses hasta completar un ao post-tratamiento.
86
Tos y Disnea
Alternativas si el paciente es alrgico:
1) Trimetoprim 15 mg/kg va oral cada 8 horas por 21 das ms
Dapsona 100 mg va oral cada da por 21 das.
a. Uso de Corticoides
En pacientes con pO2 <70mmHg y/o gradiente alveolo-arterial >35 mmHg, debe
iniciarse corticoides por va oral o endovenosa, de acuerdo al estado clnico del
paciente. Se recomienda dar la primera dosis unos minutos antes de la primera
dosis de TMP-SMX.
b. Profilaxis
Si no se toma medidas preventivas, aproximadamente el 80% de los pacientes
con VIH avanzado desarrollan PCP. Las recurrencias tambin son sumamente
frecuentes.
87
Profilaxis Primaria
Se refiere a la administracin de la profilaxis antes que el paciente presente el pri-
mer episodio de PCP.
Indicaciones:
1) Todo paciente con CD4<200cel/mL.
2) Pacientes con candidiasis oral o fiebre durante >2 semanas sin causa cono-
cida, sin considerar la cantidad de CD4.
Profilaxis Secundaria
Se refiere a la administracin de la terapia a todo paciente que ha experimenta-
do un episodio de PCP.
Notas Importantes:
Pacientes con conteo celular >200 cels/mL por ms de 03 meses pueden des-
continuar la profilaxis primaria y secundaria. La profilaxis debe re-iniciarse cuan-
do el nivel de CD4 disminuye por debajo de 200 cels/mL
Respecto a los contactos algunos expertos recomiendan evitar la exposicin de
alta intensidad que significa que un paciente con PCP no debera compartir su
habitacin con un paciente vulnerable, aunque reportes recientes no avalan
esta recomendacin.
3. Neumona Bacteriana
En principio, el tratamiento de la neumona bacteriana adquirida en la comunidad, en
personas infectadas con VIH es similar del paciente no infectado. La eleccin del an-
tibitico est basado en la causa ms frecuente, la presentacin clnica, radiolgica y
la tincin gram de esputo. Se recomienda el uso de Penicilina o eritromicina para el
tratamiento de neumona causada por neumococo; cefalosporina de segunda o ter-
cera generacin cuando se sospecha gram negativos (pseudomona). Recordar que
88
Tos y Disnea
si el paciente ha estado recibiendo profilaxis con Cotrimoxazol esto aumenta la pro-
babilidad de que la neumona est asociada a gram negativos o S. aureus (conside-
racin importante previa a inicio de terapia)
Penicilina G 20 millones de U/da EV, divididos cada 4 horas por 7-10 das
o
Eritromicina 500 mg va oral cada 6 horas oral por 7-10 das
Los pacientes bactermicos y con cifras bajas de CD4 tienen mayor mortalidad.
A pesar de la terapia apropiada 25 a 50% de los pacientes experimentan otros
episodios neumnicos.
89
NOTAS
90
Manifestaciones Neurolgicas
CAPTULO VIII
Manifestaciones Neurolgicas
A. Cefalea
El compromiso neurolgico se presenta entre 40 -70% de todos los pacientes infec-
tados con VIH, y hasta el 90% cuando se hacen necropsias.
Las manifestaciones usualmente se presentan cuando hay severo compromiso
inmunolgico, pero en el 10 -20% de pacientes puede ser el heraldo del estadio
SIDA.
En nuestro medio, en pacientes con linfocitos CD4<200 cels/mL las causas ms fre-
cuentes de cefalea son el compromiso de SNC por toxoplasmosis, tuberculosis y
criptococosis.
1. Etiologa
91
2. Diagnstico Diferencial
Todo paciente infectado con VIH, con cefalea de inicio reciente con CD4 < 200
cels/mL que presenta cualquiera de los siguientes manifestaciones clnicas:
Debe ser sometido una evaluacin que incluye una historia clnica completa,
examen neurolgico exhaustivo y procedimientos diagnsticos de acuerdo a
otros signos asociados. (ver Tabla 17, Fig 13, Fig 14)
Tabla 17
Diagnstico diferencial de cefaleas en paciente VIH (+)
92
Manifestaciones Neurolgicas
Meningitis rara CD4 cualquier cifra LCR anormal,
bacteriana fiebre, cefalea PMN, proteinorraquia,
alteracin mental hipoglucorraquia,
convulsiones, cultivo positivo
rigidez de nuca
TAC: Tomografa Axial Computarizada; RMN: Resonancia Magntica Nuclear; LCR: Lquido Cefaloraqudeo; BK Bacilo de Koch;
PMN: Polimorfonucleares; RPR: Rapid Plasma Reagin; VDRL: Venrela Disease Research Laboratory
93
FIGURA 13
Fluxograma de manejo de cefalea en paciente VIH (+)
94
Manifestaciones Neurolgicas
FIGURA 14
Fluxograma de manejo de signos focales o alteracin del estado mental
en paciente VIH (+)
* Si no se dispone de TAC o RMN dar tratamiento emprico para toxoplasmosis durante 2 semanas, continuar estudios para tu-
berculosis. Si no hay respuesta, revaluar.
95
1. Etiologa
2. Diagnstico Diferencial
El diagnstico diferencial del estado mental alterado, incluye enfermedades de
tipo bacteriano, mictico, parasitario o viral. Adicionalmente, las encefalopatas
metablicas y txicas representan causas frecuentes de alteracin del estado
sensorial. Siempre debe considerarse el estado de deplecin de lquidos y
electrolitos, hipoglicemia, hipoxemia y uso de medicacin analgsica sedante.
El compromiso del estado mental puede asociarse a signos focales como por
ejemplo en la encefalitis por toxoplasmosis.
96
Manifestaciones Neurolgicas
Causa CuadroClnico Imgenes en Diagnstico
TAC O RM
97
3. Procedimientos diagnsticos
Se debe realizar un examen neurolgico completo incluyendo evaluacin de
pares craneales, fuerza y tono muscular, reflejos, sensibilidad, coordinacin y
deambulacin. Para documentar el compromiso cognoscitivo debera hacerse
un test del estado mental. Si en el examen no se evidencia focalizacin, consi-
derar la posibilidad de un problema txico o metablico.
98
Manifestaciones Neurolgicas
Todo paciente con cambio inexplicable del estado mental debe someterse a una
puncin lumbar y TAC cerebral. La puncin lumbar debera realizarse an cuan-
do el diagnstico parezca evidente en la neuroimagen, porque el paciente infec-
tado por VIH puede tener sntomas por mltiples causas.
* ADA: Adenosindeaminasa. Enzima que libera el linfocito T al estar expuesto al BK. Su sensibilidad es alta, de
all la frecuencia de hallazgos falsos positivos (e.g. en casos de linfoma o, si la toma de muestra de LCR es
traumtica, la presencia de glbulos rojos eleva la concentracin de la enzima).
4. Tratamiento
a. Toxoplasmosis Cerebral
Pirimetamina 100-200 mg va oral como dosis de ataque,
luego 25-50 mg va oral al da
ms
Sulfadiazina* 1-1.5 gr va oral al da
ms
cido Folnico 10-20 mg va oral al da
Tiempo: 3-6 semanas
99
* A la fecha, en nuestro medio no existe disponibilidad de Sulfadiazina y una buena alternativa es el uso de Fansidar que
contiene 25 mg de pirimetamina y 500 mg de Sulfadoxina.
Consideracin importante: el tratamiento prolongado con sulfas podra generar anemia o empeorarla si sta exista pre-
viamente. Se debe garantizar el uso del cido folnico y monitorizar el hematocrito.
** Administracin VO cuando sea pertinente.
B:
Trimetropim/Sulfametoxazol (TMP/SMX).
Dosis TMP: 5 mg/kg + SMX: 25 mg/kg VO o EV c/12 hrs
(Antimicrob Agents Chemother 1998;42:1346)
El tratamiento debe administrarse durante seis semanas como mnimo y debera ser
continuado hasta que no exista evidencia de actividad de la enfermedad. Un 60 - 90%
de pacientes responden al tratamiento, pero la recada casi siempre ocurre cuando la
terapia es descontinuada, esto hace necesario una terapia de mantenimiento.
Recomendaciones importantes:
El esquema preferido es Pirimetamina + Sulfadiazina. La combinacin Pirimetamina
+ Clindamicina es menos efectiva pero bien tolerada.
Se observa mejora clnica luego de una semana de tratamiento y radiolgicamente
(TAC o RMN) luego de dos semanas. La falla al tratamiento o el diagnstico incierto
sugieren indicacin de biopsia cerebral por ciruga estereotctica, lo cual conduce a
diagnstico en el 98% de casos.
Se recomienda el uso de corticosteroides slo si existe edema o efecto de masa sig-
nificativo (e.g Dexametasona VO o EV 4 mg c/6 hrs)
Evitar anticonvulsivantes a menos que existan convulsiones prolongadas y
recurrentes.
El cido folnico puede utilizarse hasta a una dosis incluso >50 mg/dia, para reducir la
toxicidad de la Pirimetamina.
100
Manifestaciones Neurolgicas
Alternativa de terapia de mantenimiento:
* A la fecha, en nuestro medio no existe disponibilidad de Sulfadiazina y una buena alternativa es el uso de Fansidar que
contiene 25 mg de pirimetamina y 500 mg de Sulfadoxina.
Consideracin importante: el tratamiento prolongado con sulfas podra generar anemia o empeorarla si sta exista previa-
mente. Se debe garantizar el uso del cido folnico y monitorizar el hematocrito.
** Administracin VO cuando sea pertinente.
b. Criptococo
Tratamiento:
Anfotericin B 0.7 a 1.0 mg/kg/da EV por 2 semanas (Terapia de induccin)
Luego continuar con: Fluconazol 400 mg/da va oral por 8 semanas (Terapia de
consolidacin)
Luego continuar con: Fluconazol 200 mg/da va oral de por vida (Terapia
Supresiva)
Recomendaciones importantes
Criterios de mal pronstico:
1. Alteracin del estado mental como presentacin inicial.
2. Ttulos de Ag Cr >1:1024 (100% de mortalidad en la gente con ttulo >
1:10,000)
3. Menos de 20 clulas blancas en LCR.
4. Cultivos extraneurales positivos para criptococo.
5. Presin de apertura incrementada (>18cm H2O) en la puncin lumbar
101
FIGURA 15
Manejo de Meningitis por Criptococo en pacientes VIH (+)
102
Manifestaciones Neurolgicas
La terapia de induccin recomendada mundialmente es Anfotericn B + 5-Flucitosina (100
mg/kg/da VO x 14 das), sta ltima no se encuentra fcilmente disponible en nuestro
medio. Esta combinacin es superior respecto a Anfotericin B sola, especficamente para
prevenir recadas, mas no para la recuperacin rpida. No es necesario el uso de 5-
Flucitosina en pacientes con respuesta anticipada a esquemas TARGA.
c. Tuberculosis menngea
El tratamiento recomendado por el programa de TBC incluye 4 drogas por 2
meses y luego 2 drogas por 7 meses.
103
d. Otros tratamientos
Neurosfilis (sintomtica o asintomtica)
Penicilina G sdica: 2 a 4 millones unidades EV c/6 horas por 14 das
Alternativo: Ceftriaxona 2 gr EV o IM c/24 hrs por 10-14 das
104
Fiebre
CAPTULO IX
Fiebre
Fiebre en VIH puede definirse como la temperatura corporal (axilar) mayor de 38 cen-
tgrados durante ms de 24 horas o, intermitentemente, durante ms de 24 horas en un
periodo de 72 horas.
A. Etiologa
La fiebre en un paciente con VIH no debe ser ignorada. La etiologa vara de acuerdo al
grado de inmunosupresin (tabla 20). En general las causas de fiebre pueden agrupar-
se en infecciosas, neoplsicas y por drogas; siendo la primera la ms frecuente en pa-
cientes VIH posibles.
En pacientes infectados con linfocitos CD4 > 500 cel/mL, con fiebre, considerar causas si-
milares a las de un paciente no infectado por VIH, considerando en nuestro medio a la
Tuberculosis. La evaluacin depender de la sintomatologa del paciente y la historia de
exposicin que traiga.
Los pacientes con linfocitos CD4 200 500 cel/mL tienen mayor riesgo de presentar
tuberculosis, neumonas y salmonellosis, siendo causas frecuentes de fiebre en este
grupo.
En pacientes con linfocitos CD4 <200cel/mL la fiebre usualmente representa una in-
feccin oportunista.
105
Tabla 20
Posibles causas de fiebre de acuerdo al nivel de linfocitos CD4
Cantidad Complicaciones
El VIH por si mismo es una causa infrecuente de fiebre sostenida, salvo durante la
infeccin aguda.
Usualmente la fiebre es la primera manifestacin de las complicaciones, aparecien-
do luego otros sntomas y signos.
106
Fiebre
B. Manejo del paciente con fiebre
Conviene verificar la fiebre, estableciendo su duracin y severidad, aunque pocas
veces habr un patrn caracterstico que ayude a predecir la causa.
Realizar una historia clnica detallada tratando de definir los sntomas y/o signos
con que se inici el proceso febril. Localizar los sntomas (ej: en la cabeza, se-
nos paranasales, cuello, trax y abdomen.)
Indagar acerca de:
- Cumplimiento de profilaxis para TBC y P. carinii
- Medicinas que usa
- Prcticas endovenosas
- Viajes a zonas endmicas (por ejemplo para histoplasmosis).
En el examen fsico realizar:
- Examen minucioso de la piel - Ganglios
- Verificar lugares de venopuncin - Pulmones
- Senos paranasales - Corazn
- Retina - Abdomen
- Cuello - Sistema nervioso central.
En algunas ocasiones el paciente se presenta slo con fiebre como manifestacin inicial,
pero luego se van sumando otros sntomas.
107
Tabla 22
Fiebre en Pacientes con VIH: Tratamiento emprico para patgenos sospechosos
108
Fiebre
FIGURA 16
Fluxograma para el manejo de fiebre en pacientes VIH (+)
* Drogas asociados a fiebres: Sulfas, Drapsona, Anfotericin, Carbamazepina, Penicilina, Barbitricos, Talidomida, Pentamidina,
Clindamicina, Antituberculosos, Salicilatos.
** Si existen signos compatibles con tuberculosis considerar tratamiento emprico para tuberculosis y seguimiento (la fiebre debe
remitir en1 a 4 semanas).
109
NOTAS
110
Linfadenopata
CAPTULO X
Linfadenopata
A. Etiologa:
Infecciones Infeccin por VIH:
Sndrome retroviral agudo
Linfadenopata generalizada persistente
Bacteriana
Tuberculosis
Sfilis
Hongos
Histoplasmosis
Viral
CMV
Neoplasias Linfomas
Sarcoma de Kaposi linfadenoptico (no
necesariamente asociado a lesiones cutneas).
111
FIGURA 17
Fluxograma para el manejo de Linfadenopata
112
Linfadenopata
En nuestro medio probablemente la causa ms frecuente de adenopata asimtrica sea la
Tuberculosis.
Un examen fsico minucioso debe servir para identificar cualquier infeccin local o conti-
gua que pueda explicar la linfadenopata. Deben tambin considerarse infecciones
prevalentes en la zona de origen del paciente.
El siguiente algoritmo resume el manejo del paciente con linfadenopata (fig 17). Si bien
la LPG es comn en pacientes con VIH, pacientes con linfadenopata reciente, sintomtica
con ganglios de crecimiento rpido, asimtricos y asociados a sntomas constitucionales,
requieren evaluacin y biopsia. Una erupcin papular o la historia reciente de una lcera
genital sugiere sfilis. La TBC en pacientes con VIH es frecuentemente extrapulmonar con
compromiso de ganglios perifricos y asociado a alguno de los siguientes hallazgos: fie-
bre, prdida de peso, crecimiento unilateral de ganglios, fluctuantes, con mnima
dolorabilidad.
113
NOTAS
114
El sndrome de consumo se define como la prdida involuntaria de peso mayor del 10%
del peso corporal basal, acompaado de diarrea crnica (2 o ms deposiciones
diarricas al da durante ms de 30 das) o debilidad crnica y fiebre intermitente o
constante durante ms de 30 das, en ausencia de una enfermedad distinta de la infec-
cin por VIH, que pudiera explicar los hallazgos.
A. Etiologa
El sndrome de consumo tiene una etiologa multifactorial:
Mala absorcin gastrointestinal atribuida al mismo VIH; o a enteropatgenos
que se demuestran con un estudio extenso.
Alteracin del metabolismo de carbohidratos, protenas y lpidos.
Accin de las Citoquinas: el factor de necrosis tumoral (TNF) y otras interleuquinas
producen anorexia y alteracin del metabolismo de lpidos, resultando en prdida
de la masa corporal.
115
B. Diagnstico Diferencial
Diarreas por enteropatgenos, neoplasias u otros que causan malabsorcin
intestinal y que son descubiertos despus de un extenso estudio (Citomega-
lovirus, Mycobacterium avium o intracellulare, Cryptosporidium, linfoma, insu-
ficiencia pancretica).
Causas que disminuyen la ingesta oral, ejemplo disfuncin psiquitrica y/o
neurolgica, enfermedades esofgicas, abscesos hepticos.
Causas de fiebre en pacientes con VIH, signo comn en el curso de la infeccin
por VIH, usualmente son enfermedades oportunistas. La evaluacin diagnstica in-
cluye sntomas clnicos, condiciones asociadas tales como el uso de drogas
intravenosas y cifras de linfocitos CD4.
C. Procedimientos Diagnsticos
El diagnstico del sndrome de consumo se plantea frente a un paciente con una
prdida de peso involuntario de ms del 10% en ausencia de otra enfermedad que
explique los hallazgos.
La cuantificacin del peso es el mtodo ms til para detectar sndrome de consumo.
La prdida de peso es severa cuando es ms de 2 a 3 kg por semana o 4 a 5 Kg
por mes.
Cuando el paciente tiene diarrea deben realizarse exmenes seriados de heces para
estudio parasitologico y copro cultivos. Si no se encuentra la causa se sugiere realizar
estudios endoscpicos (proctosigmosdoscopa o esofagogastroduodenoscopa) con toma
de biopsias.
Pruebas de funcin endocrina como cortisol, T3o T4, no se realizan de rutina a menos
que existan sntomas y signos que sugieran deficiencias. Se recomienda medir niveles
de testosterona en todo varn VIH (+) con prdida de peso inexplicable, especialmente
si hay disminucin de la lbido.
116
1. Nutricin:
b) Suplemento Enteral
El suministro por sonda nasogstrica o mediante gastrostoma debe ser
considerada en pacientes que no responden, a pesar de recibir suplementos
orales y estimulantes del apetito. El suplemento enteral se recomienda en aque-
llos pacientes que han perdido ms del 10% de su peso basal y cumplen al
menos uno de los siguientes criterios:
(1) Ingesta oral menor de dos tercios de las necesidades calricas, secunda-
ria a causas tales como naseas, vmitos, anorexia, fatiga, depresin, de-
mencia, etc.
(2) Albmina menor de 3g/dl
(3) Pobre recuperacin del peso despus de una infeccin oportunista.
117
FIGURA 18
Fluxograma para el Diagnstico y Manejo del Sndrome de Consumo
118
3. Terapia Hormonal:
Testosterona: Esta hormona anablica induce un balance nitrogenado positivo
e incrementa la masa corporal. Antes de iniciar la terapia se debe tomar un ni-
vel de Testosterona.
La dosis recomendada es de 200mg intramuscular cada 2 semanas.
Hormona de crecimiento recombinante humana (rGH): Tambin una hormo-
na anablica. La dosis recomendada es de 6mg va subcutnea por da por
2-6 meses. Es una terapia costosa.
4. Terapia anticitoquinas:
Talidomida: Inhibe el factor de necrosis tumoral. Entre los efectos colaterales se
tiene sedacin, neuropata y erupcin pruriginosa, todos al parecer relaciona-
dos a la dosis.
Se recomienda 50mg va oral cada 12 horas o 100mg va oral al acostarse.
119
NOTAS
120
Complicaciones Oftalmolgicas
CAPITULO XII
Complicaciones Oftalmolgicas
A. Frecuencia
El compromiso oftalmolgico es muy frecuente en pacientes con SIDA, alcanzando
cifras de 70%. El riesgo es mayor a menor a nivel de CD4. Se estima que de 1 a 3%
de pacientes con infeccin VIH (asintomtico, categoras A1-A2 de la clasificacin
CDC 1993), presenta microangiopata retinal por VIH caracterizado por presencia de
manchas algodonosas en la retina. En la tabla 23 se resume el tipo de patologa ocular
que se puede ver en pacientes infectados por VIH.
B. Diagnstico diferencial
Afecciones del segmento anterior: conjuntivitis y queratoconjuntivitis de diversas
etiologas. El Sarcoma de Kaposi puede simular hemorragia subconjuntival o
angioma conjuntival.
Afecciones del segmento posterior: predominio de corioretinitis por CMV.
C. Procedimientos diagnsticos
El criterio principal es el clnico, relevante al examen oftalmolgico con especial aten-
cin al estudio de fondo de ojo, por ser el lugar de localizacin predominante de lesio-
nes graves.
121
Tabla 23
Compromiso ocular en paciente VIH (+)
Infeciones opotunistas
- Segmento anterior
. Queratoconjuntivitis por microsporidia <1%
. Zoster oftlmico 4%
- Segmento posterior
. Retinitis por Citomegalovirus 20%-30%
. Retinitis por Varicella zoster <1%
Sndrome de necrosis retinal aguda
Sndrome de necrosis retinal externa progresiva
- Retinitis por Herpes simplex <1%
. Retinocoroiditis por Toxoplasma gondii 1 - 2%
. Pneumocistosis coroidal <1%
. Coriorretinitis micticas: Cndida <1%
. Infecciones bacterianas <1%
. Treponema pallidum
- Neuritis Optica
. Mycobacterium tuberculosis
. Mycobacterium avium
Neoplasias oculares
- Sarcoma de Kaposi palpebral 1a2%
- Sarcoma de Kaposi conjuntival 1a2%
- Linfoma de la rbita 8 a 10%
Compromiso neuro-oftalmolgico
50% es causado por meningitis por Criptococo
neoformans; en menor proporcin por infeccin del SNC
por VIH, zoster oftlmico, encefalitis viral y linfoma del SNC
- Edema de papila
- Neuropata ptica
- Parlisis oculomotoras
(principalmente VI par craneal)
122
Complicaciones Oftalmolgicas
D. Manejo y tratamiento
Todo paciente con SIDA o infectado VIH asintomtico especialmente con conteo de
linfocitos CD4<200 cels/mL debe tener un seguimiento oftalmolgico peridico
enfatizando el examen del fondo de ojo. El conteo de CD4<50 cels/mL aumenta sig-
nificativamente el riesgo de retinitis por CMV, muchas veces asociada a enfermedad
diseminada por este agente.
Alternativas
Foscarnet: dosis de induccin intravenosa 90 a 120 mg/kg cada 12hs por
14-21 das
Seguido de dosis de mantenimiento: 90 a 120 mg/kg/da indefinido.
Tener en cuenta que Foscarnet produce nefrotoxicidad.
123
FIGURA 19
Fluxograma para el manejo de las complicaciones oftalmolgicas
en pacientesVIH (+)
124
Complicaciones Mucocutneas
CAPTULO XIII
Complicaciones Mucocutneas
125
Tabla 24
Manifestaciones mucocutneas ms comunes en pacientes con VIH (+)
Lesiones
pruriginosas
Foliculitis CD4 < 200 cel/mm3 Biopsia: infiltrado *Astemizol 10-20 mg/da
Eosinoflica Extremadamente perifolicular eosinoflico. (puede producir
pruriginosa. cardiotoxicidad con
Lesiones papulosas y eritromicina e imidazoles).
pustulosas localizadas *Loratadina: 10 mg/da
en la cara, trax y *Tpico: corticoides
extremidades superiores; *Fototerapia con luz solar
tendencia a la cronicidad (natural)
con remisin y *Luz ultravioleta por 3-5
exacerbacin espontnea semanas.
Reaccin a Erupcin papulo El diagnstico es clnico, Reducir la dosis o
Drogras eritematoso con prurito, se las lesiones, remiten descontinuar
asocia frecuentemente cuando se descontina la el agente implicado.
a: cotrimoxasol, droga usualmente 3-5 das *Reacciones severas como
sulfadiazina dapsona de la suspensin. la necrosis epidrmica
y penicilinas txica requiere mayor
Menos comunes son soporte fluidoterapia y
urticarias y el eritema control y del dolor.
multiforme.
A menor cantidad de CD4
mayor suceptibilidad.
Escabiosis La forma clsica, se Raspado o biopsia de la *Cremas de permetrina
presenta con prurito lesin. al 5% aplicar durante
generalizado intenso; 12 horas luego
escoriaciones por rascado, lavar, la segunda
ppulas costrosas aplicacin a la semana.
*Lindano al 1% varias
En la sarna noruega se ve aplicaciones
piel engrosada, costrosa, La sarna noruega requiere
blanco, grisceo puede ser mltiples aplicaciones
localizada, (escroto, Puede asociarse
palmas y plantas de los Ivermectina 200 mcg/kg/dia
pies) o generalizado muy vo, dosis nica
pruriginosas
Lesiones
Mculopapulares
Sfilis secundaria Mculas eritematosas y VDRL o RPR casi Pen G benzatnica.
ppulas que comprometen siempre es positivo. 2400,000 UI IM sem x
extremidades, palma y 3sem Control con VDRL o
planta de los pies. RPR 2,3,6 y 9 meses
post tratamiento.
126
Complicaciones Mucocutneas
Dematitis Es comn eritema rosado Es clnico por los *Gema de Ketoconazol al 2%
Seborreica con fina escama, que se hallazgos de la piel. crema, dos veces al da hasta que
encuentra en la cabeza *Raspado para se resuelva. En cabeza aplicar
oidos, pestaas, frente, descartar otra dematitis. shampoo antiseborreico. *Severo:
axila e ingle. Ketoconazol 200 - 400 mg v.o/da
VIH Primario Rash, mculopapular, Determinar la Antiretrovirales
meningitis aguda, seroconversin por
encefalopata reversible, ELISA
linfadenopata.
Lesiones
Vesiculares
Herpes tipo I II Vesculas agrupadas, Test de Tzank: clulas Aciclovir 200 - 400 mg v.o.
sobre una base gigantes multinucleadas, 5 veces al da por 7 - 10
eritematosa que con inclusiones das. Fracaso al
evolucionan hacia intranucleares. tratamiento oral o
ulceraciones o fisuras diseminado: aciclovir, 5
dolorosas cuando es mg/Kg IV cada 8 horas.
crnico puede presentar resistencia aciclovir.
lcera necrotizante. Hay Foscamet.
formas oral, genital y
perirectal.
Herpes Zoster Vesculas y pstulas sobre Presentacin clnica de Agudo:
una base eritematosa que las lesiones. aciclovir 800 mg v.o. 5
sigue la distribucin de un veces al da por
dematoma, doloroso, 7 - 10 das.
puede comprometer Diseminado o compromiso
el trigmino. del trigmino:
Zoster diseminado, Aciclovir 10 mg/kg/IV cada
lesiones ms severas 8 horas por 72 horas luego
ulceraciones extensas, que por va oral.
se disemina a visceras o
sistema nervioso.
Candidiasis oral Placas blanquecinas que Preparar con KOH, Tpico: *Nistatina, pastilla de
se remueven fcilmente, para ver pseudohifas. 200,000 unidades, disolver
dejando una superficie lentamente en la boca, 5
eritematosa, sangrante, veces al da. Sistmica:
manchas enrojecidas, *Ketoconazol v.o. 200 mg 2
fisuras en la comisura de veces/da por 1-2 semanas
los labios
Leucoplaquia Placas blanquecinas o Lesiones que no se No indicada
Vellosa blancogrisceas corrugadas, pueden remover y no
que se localizan en la parte responde al tratamiento
lateral de la lengua; no se para cndida.
puede remover fcilmente.
127
128
VIH y Mujer
CAPTULO XIV
VIH y Salud reproductiva
Pero desde entonces los nmeros han cambiado, y mucho. ONUSIDA dice que cerca del
50% de los 37,2 millones de adultos (15-49 aos) afectados en todo el mundo son mujeres,
129
en algunos pases incluso se han invertido la relacin hombre/mujer como en frica Sub
Sahariana donde tres cuartos de los jvenes infectados son mujeres.
La transmisin del hombre a la mujer es dos veces y media ms probable que a la inver-
sa, de mujer a hombre. Las mujeres tienen una vulnerabilidad adicional al VIH/SIDA, por
una lado estn la desigualdad y la dependencia socioeconmica y por otro la vulnerabi-
lidad biolgica, ELLO TIENE COMO PRINCIPALES FACTORES :
El aspecto biolgico es muy importante porque es una vulnerabilidad muy particular y es-
pecfica para la mujer. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), estima que en las re-
laciones sexuales las mujeres son de dos a cuatro veces ms vulnerables que los hom-
bres a la infeccin del virus del VIH. Durante las relaciones sexuales, el virus del VIH se
transmite de hombre a mujer mucho ms fcilmente que de mujer a hombre. Por un lado,
la carga viral es mayor en el semen de un varn infectado que en los fluidos vaginales
de una mujer con el VIH.. Adems, la superficie de contacto en la mujer es mucho mayor,
como explic Nina Ferenci, de ONUSIDA: en una relacin sexual la mujer tiene un con-
tacto extendido con los fluidos seminales, lo que conlleva ms oportunidad de infeccin.
130
VIH y Mujer
Dentro de los aspectos sociales la mujer en muchos pases depende econmicamente del
hombre, y muchas veces eso conlleva a una situacin donde la mujer tienen menos po-
sibilidades de negarse a tener una relacin sexual. La pobreza se ana con la situacin
de desventaja social de la mujer para crear ms vulnerabilidad, adems, en muchos
pases es inaceptable que las mujeres puedan decir NO a las relaciones sexuales no
deseadas o sin proteccin. En los lugares en que la violencia sexual est generalizada,
la abstinencia o la insistencia en la utilizacin del preservativo no es una opcin realista
para las mujeres y las jvenes. El matrimonio tampoco es una solucin: un nmero cre-
ciente de mujeres casadas se estn infectando con el VIH porque sus maridos tienen re-
laciones sexuales con otras parejas, incluyendo parejas masculinas.
Estn adems el machismo, los tabes y los aspectos culturales: por ejemplo si una chica
lleva un condn se la suele considerar una mujer fcil.
Un estudio reciente efectuado en Lima (Per), segn el cual casi el 90% de las mujeres
embarazadas infectadas con el virus del SIDA slo haban tenido una o dos parejas
sexuales a lo largo de su vida, eso demuestra que el riesgo de infeccin de esas mu-
jeres dependa casi exclusivamente del comportamiento sexual de su pareja masculina,
adems advierte que el mayor peligro es para las mujeres ms jvenes.
Para fines del 2004 en Latinoamrica hay 610.000 mujeres viviendo con el VIH.
131
Lo que estamos viendo cada vez ms es que el gran aumento del VIH/SIDA se est
dando en las mujeres y ante todo en las mujeres adolescentes.
El factor de riesgo ms importante para la infeccin con VIH de la mujer son las relacio-
nes sexuales sin proteccin. Varios factores influencian su riesgo de contagio: la presen-
cia de otras ITS, la prevalencia de VIH en la poblacin, comportamientos de riesgo, inicio
de relaciones sexuales a edad temprana, tener varias parejas sexuales, la severidad de
la enfermedad por VIH en la pareja, entre otros.
2. La prueba de deteccin del VIH debe estar disponible para toda mujer que reporte:
Alguna prctica de riesgo.
Antecedentes de ETS.
Signos, sntomas y datos de laboratorio como: historia de diarrea crnica,
candidiasis vaginal recurrente no asociada a antimicrobianos, candidiasis de uas
o candidiasis oral, herpeszoster, leucoplaquia vellosa, dermatitis seborreica,
132
VIH y Mujer
neutropenia y/o trombocitopenia e hipergamaglobulinemia; an sin factores de
riesgo aparentes.
Cuando ella misma lo solicite.
133
Las mujeres infectadas tienen tasas ms altas de neumona bacteriana y tasas ms bajas
de sarcoma de Kaposi. Tambin poseen tasas ms altas de enfermedades especficas
del tracto genital, incluyendo tasas ms altas de displasia cervical y vaginitis recurrente,
cuando se compara con mujeres no infectadas.
1. Manifestaciones Ginecolgicas:
Vulvo Vaginitis:
Muchos estudios se han focalizado en el riesgo y frecuencia de la vulvo
vaginitis recurrente por cndida en la paciente con VIH (+). Sin embargo dos
estudios recientes no encontraron diferencia entre la frecuencia de vulvo
vaginitis recurrente por candida entre mujeres infectadas y no infectadas; si bien
se encuentra una tasa mayor de colonizacin por cndida en pacientes VIH
(+) esto no correlaciona con el nivel de CD4.
El tratamiento de las vaginitis depender de la evaluacin que se realice y de-
ber seguir las pautas establecidas en la Gua Nacional de ITS.
Trastornos Menstruales:
Se ha visto que la irregularidad del ciclo menstual es igual de frecuente en
mujeres infectadas y no infectadas, pero que son ms frecuentes los perio-
dos de amenorrea de ms de 3 meses en mujeres infectadas, sin embargo
la causa de estas alteraciones no es clara.
Fertilidad:
Existen algunas evidencias que sugiere que la fertilidad est disminuda en
las mujeres infectadas. A pesar de ello es importante recomendar siempre
un programa de anticoncepcin a la paciente dado el riesgo de transmisin
vertical de alrededor del 30%. Es importante conversar con la paciente el
beneficio y potenciales problemas de cada mtodo especialmente en su
caso. Segn la literatura existe un mayor riesgo potencial de enfermedad
inflamatoria plvica asociada al uso del DIU, el uso de anticonceptivos hor-
monales orales se asocia a algunos efectos protectores, pero tambin pro-
bablemente a progresin de la enfermedad, sin embargo la informacin dis-
ponible no es del todo clara.
Desafortunadamente ningn agente por s solo provee una eficiente
anticoncepcin y proteccin contra una ITS en la mujer infectada por VIH. La
informacin disponible hoy en da con respecto a los anticonceptivos en la
134
VIH y Mujer
mujer con VIH es limitada y ambigua. Hasta que se cuenten con mejores estu-
dios, la combinacin de un mtodo de barrera (condn y mejor si se usa con
Nonoxynol 9) ms un mtodo hormonal o ligadura tubaria es el mejor mtodo
anticonceptivo. Esta combinacin provee efectiva anticoncepcin y proteccin
contra ITS y reinfeccin por VIH (doble proteccin: condn + otro mtodo).
Otras ITS:
Existe una estrecha relacin entre las ITS y la infeccin por el VIH, encontrn-
dose un incremento en la prevalencia de las mismas en las mujeres infectadas
por el VIH, por lo cual es importante su diagnstico y tratamiento oportuno. En
la siguiente tabla se resume el manejo de las ITS ms frecuentes en pacientes
con VIH.
Virus del papiloma humano y cncer cervico uterino: El Virus del Papiloma
Humano (VPH) ha sido claramente relacionado con el cncer crvicouteri-
no. En 1993 la CDC (Center for Disease Control de los EEUU) incluy al
cncer cervical invasivo como criterio diagnstico de SIDA. El curso de las
lesiones por VPH en la mujer con infeccin por VIH es ms acelerado y
agresivo, por lo que no debe de retardarse la atencin especializada en
pacientes con lesiones malignas, aunque sean tempranas. Se recomienda
un PAP en la primera consulta y luego un PAP cada 6 meses.
135
Tabla 25
Esquema de tratamiento de algunas ETS seleccionadas en pacientes con VIH
136
VIH y Mujer
Si hay datos de
neurosfilis
seleccionar
penicilina
parenteral o
ceftriaxona.
Si es alrgica,
tratar por
desensibilizacion
137
stas entre otras, son las situaciones que exigen mayor cuidado por parte del consejero
debiendo remarcarse algunos aspectos:
Si la paciente VIH (+) fuera soltera, trabajar acerca de sus planes de pareja, ma-
trimonio y familia.
La indagacin sobre la posibilidad de un embarazo en la actualidad y la prevencin
de futuros embarazos (coordinar la referencia y asistencia al servicio de la planifi-
cacin familiar).
La informacin sobre la relacin entre maternidad e infeccin por VIH, y sus
implicancias.
Las formas en que una madre puede transmitir al nio el VIH (gestacin, parto
y lactancia), as como que el riesgo de transmisin se sita entre el 20% y 30%
y la posibilidad de reducir el riesgo con tratamiento.
La verificacin de la existencia de hijo(s) pequeo(s), evaluando la posibilidad
de que tenga(n) el VIH y la urgencia de referirlo(s), para la realizacin de la
prueba de despistaje.
La orientacin oportuna sobre temores y creencias respecto de contagio en el
da a da con su familia.
El nfasis persistente en la importancia de la asistencia al servicio de la salud,
seguimiento mdico, (es frecuente que la mujer frente al cuidado que brinda a
los hijos desestime sus propias necesidades y cuidados).
Reforzar la relacin de los nios con figuras parentales sustitutas (abuelos, tos).
138
A. Consideraciones Generales
De los aproximadamente 40 millones de infectados que hay en el mundo, aproximada-
mente 6,5 millones estn tan enfermos que morirn en un plazo de dos aos si no reci-
ben tratamiento, sealan desde la OMS.
Ms de un milln y medio de nios han quedado hurfanos a causa del sida en Asia y la
regin del Pacfico, segn el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF),
seala tambin que unos 121.000 nios infectados por el virus viven actualmente en
Asia, y se estima que 47.000 nuevos infectados aparecen cada ao. Adems, tan slo
una pequea parte de los 35.000 nios que necesitan antirretrovirales los estn recibien-
do y slo unos pocos menores con el virus VIH y en peligro de desarrollar el sida reci-
ben el antibitico necesario paran retrasar su aparicin, explica UNICEF.
139
responsable por 5-10% del total de nuevos casos de infecciones por VIH. La introduc-
cin de antirretrovirales para la prevencin de la transmisin vertical a permitido la reduc-
cin dramtica de las tasas de transmisin. Es por ello que se debe enfatizar como parte
de la atencin prenatal integral de toda gestante, la consejera y la prueba para VIH.
B. Pruebas de tamizaje
Las pruebas de tamizaje disponibles en todos los servicios son la Prueba de ELISA y las
Pruebas Rpidas, ambas deben de ser confirmadas con pruebas de Western Blot.
Los exmenes de ELISA son usados de manera regular a travs de la Red de Labora-
torio y mediante la referencia de muestras de acuerdo a la red funcional de los servicios.
Su procesamiento requiere de un periodo de tiempo determinado por lo cual debe de te-
nerse en cuenta para un oportuno manejo de prevencin en la presuncin de resultar
positiva dicha prueba en la gestante.
Las pruebas rpidas usadas en sangre total son muy fciles de usar y no requieren
de mayor infraestructura que un adecuado entrenamiento. Es una estrategia muy til
para contar con un diagnstico en el momento (inferior a 30 minutos) , son mtodos de
tamizaje que requiere de confirmacin con otras pruebas. Cuenta con una especifici-
dad de alrededor de 99.8% y una sensibilidad de 100%, y es de suma importancia
en mujeres que acuden al parto sin tamizaje previo o en zonas que por barreras de
acceso no se pueda contar de manera oportuna con la Red de laboratorio para rea-
lizar el ELISA.
140
Las pruebas para diagnosticar VIH SIDA son voluntarias y se realizan previa consejeria
obligatoria. Se consideran casos de excepcin a la voluntariedad:
Cabe resaltar que la consejera podr ser realizada de manera grupal segn la norma
tcnica de prevencin de la transmisin vertical del VIH.
141
a) Si tiene una prueba confirmatoria para VIH (Inmuno Fluorescencia Indirecta (IFI)
o Western Blot).
142
Toda gestante diagnosticada con infeccin por VIH deber ser referida al Hospital
Referencial de la jurisdiccin que brinda tratamiento antirretroviral (TARGA) para ser
atendida por el equipo multidisciplinarlo.
143
La gestante con infeccin por VIH recin diagnosticada debe ser manejada acorde a las
recomendaciones del manejo inicial del paciente con VIH (captulo 3), segn las normas
nacionales vigentes.
CONSEJERA
Toda gestante con infeccin por VIH deber adems recibir consejera especfica sobre:
Consejera y soporte psicolgico.
La infeccin por VIH, posibilidades de tratamiento ARV para ella y su familia.
Cuidado post parto (suspensin de lactancia materna)
Importancia del seguimiento y monitoreo de su estado de salud.
144
USO DE ANTIRRETROVIRALES
Se realizar segn escenarios clnicos de acuerdo a la NT 024-2005-MINSA-DGSP-
V.01. Ver cuadro resumen:
145
La FDA ha establecido que los ARV: ddI. Efavirenz (EFV) presentan riesgo potencial de
teratogenicidad, cuando se usan durante el primera trimestre de la gestacin, y no se ha
demostrado su seguridad en el resto del embarazo.
146
VIA DE PARTO
Existen estudios clnico que demuestran el beneficio de la cesrea electiva en gestantes
VIH positivas para reducir hasta un 50% los riesgos de la transmisin vertical al recin
nacido asociada al uso de antirretrovirales durante la gestacin. Es importante esta po-
sibilidad en establecimientos que garanticen un procedimiento quirrgico adecuado.
En gestantes que se conozca que la carga viral al final del embarazo (luego de las 34
semanas) es menor a 1,000 copias se puede considerar el parto por va vaginal.
147
LACTANCIA MATERNA
Se conoce que la lactancia materna es responsable entre un 5-25% de infeccin VIH al
recin nacido. Esta es una de las pocas indicaciones de suspensin total de la lactancia
materna en madres VIH positivas.
Es muy importante resaltar la consejeria descrita lneas arriba sobre este tema.
La suspensin de la leche materna es un factor muy importante que tiene que ser asumi-
do de manera inmediata, los medios fsicos conocidos: vaciamiento de senos, vendaje de
senos por lo menos 10 das, y restriccin de lquidos se debe realizar inmediatamente de
producido el parto. El uso de medicamentos para suspender la lactancia materna es una
alternativa complementaria que se tiene que tener muy presente para estos casos: el uso
de la bromocriptina de 2.5 mg va oral cada 12 horas por 14 das inmediatamente luego
del parto es una buena eleccin (tener en cuenta la contraindicacin de la bromocriptina:
hipersensibilidad a la bromocriptina u a tros alcaloides del cornezuelo de centeno y
toxemia del embarazo).
148
149
NOTAS
150
Tratamiento Antirretroviral
CAPTULO XVI
Tratamiento Antirretroviral
Tabla
Drogas antirretrovirales
151
152
Tratamiento Antirretroviral
Lopinavir / LPV/RTV 133/33 mg 400/100 mg cada 12 horas
Ritonavir (03 cpsulas VO c/12 horas tomar con
IP alimentos)
Atazanavir 100, 150, 200 mg 400 + 100 mg de Ritonavir / cada 24 horas.
IP Si se administra con Efavirenz o Tenofovir
debe disminuirse la dosis a 300 mg +
Ritonavir 100 mg, cada 24 horas (con
alimentos)
Emtricitabina 200 mg (cpsula gel 200 mg cada 24 horas
INTR dura)
153
Tabla
Indicaciones para el inicio del Tratamiento Antirretroviral (TARGA)
Categora Clnica Conteo celular CD4 RNA-VIH Plasmtico Recomendaciones
Sintomtico (con Cualquier valor Cualquier valor Tratar
enfermedad indicadora
de SIDA) C
Sintomatico (sin Caida de CD4 mayor Cualquier valor Tratar
enfermedad indicadora de 100 celulas en
de SIDA) B* 3 meses o CD4 <200
Asintomtico CD4 <200 cels/mL Cualquier valor Tratar
Asintomtico CD4 entre 200 cels/mL Cualquier valor Ofrecer tratamiento
Y 350 cels/mL (controversial)*
Asintomtico CD4 >350 c ls/mL >55,000 (por RT-PCR o Algunos expertos
bDNA) recomiendan inicio de
terapia, reconociendo que el
riesgo de desarrollo de
SIDA en los siguientes 3
aos es >30%. En ausencia
de niveles elevados de
RNA-VIH, otros recomiendan
dan diferir la terapia y
monitorizar los viral
frecuentemente.
Asintomtico CD4 >350 cels/mL <55,000(por RT-PCR o La mayora de expertos
bDNA) recomiendan diferir la terapia
y monitorizar los niveles
de CD4, reconociendo que
el desarrollo de SIDA en los
siguientes 3 aos es <15%
* Solo se ha demostrado beneficio clnico en estudios controlados para pacientes con conteo CD4 <200 cels/mL, sin embargo,
la mayora de expertos clnicos ofreceran terapia a un nivel umbral de CD4 <350 cels/mL
Aunque exista una diferencia de 2-2.5 veces entre RT-PCR y el primer ensayo bDNA (versin 2.0), con la versin 3.0 del en-
sayo bDNA, los valores obtenidos son similares en comparacin a RT-PCR, excepto en el nivel final ms bajo del rango linear
(<1,500 copias/mL)
154
Tratamiento Antirretroviral
D. Monitorizacin de la evolucin de la enfermedad y de la respuesta al
tratamiento antirretroviral (TARGA)
a. No hay consenso con respecto al uso de terapia antirretroviral (TARGA) en lu-
gares en los que no se pueden realizar carga viral o CD4, frecuentemente.
b. Para algunos especialistas, el objetivo primario es proveer TARGA se puedan o
no monitorizar cambios en carga viral o CD4.
c. Una alternativa de proveer TARGA sin carga viral o CD4 en pacientes
sintomticos (enfermedad consuntiva, diarrea, muguet oral, fiebre de origen
desconocido por ms de 2 semanas) y pacientes con SIDA, es usar los signos
clnicos como una medida de la eficacia de la terapia y hacer uso de algunas
pruebas de laboratorio bsicas para monitorizar toxicidad.
d. Cuando se dispone de un nmero limitado de mediciones de carga viral, una re-
comendacin para iniciar El TARGA en pacientes sintomticos, es la medicin
del conteo celular CD4 y carga viral luego de 12 semanas de tratamiento.
Tabla
Efectos adversos de Antirretrovirales
155
156
Tratamiento Antirretroviral
FTC Mnimos. Acidosis lctica, esteatosis Seguimiento clnico
Emtricitabina heptica
F. Carga Viral
Permite medir la tasa de replicacin del VIH. Se mide la concentracion de RNA
viral. Puede reportarse como nmero de copias de RNA/mL o como log 10 del
nmero de copias.
Tabla
Interpretacin de Lecturas de Carga Viral en Logaritmos
157
Existen pruebas de nueva generacin que detectan <50 copias/mL. Estas inclu-
yen: Amplicor Ultrsensible, bDNA versin 3.0 y NASBA versin 2.0.
Indicacin
Para medir la respuesta al tratamiento antirretroviral.
Para inicio de TARGA
Interpretacin
Cambios significativos: >50% (0.3 log 10 copias/mL)
Luego, una vez iniciado el tratamiento antiretroviral, la velocidad con la que baja la
carga viral depende de:
CD4 basal
Carga viral inicial
Potencia del rgimen
Adherencia del paciente
Exposicin previa a antivirales
Presencia de infecciones oportunistas
158
Tratamiento Antirretroviral
Es importante notar que an con niveles indetectables de carga viral (<400
copias/mL), todava existe replicacin viral latente, sin embargo, con este ni-
vel bajo su evolucin es mnima al menos para la generacin de mutaciones
de resistencia.
159
160
Tratamiento Antirretroviral
Falla Clnica : la aparicion o recurrencia de signologia o sintomatologia de enfermeda-
des asociadas a VIH (por lo menos luego de 3 meses en TARGA), excluyendo al sndro-
me de reconstitucin inmunolgica.
(1) TUBERCULOSIS
(2) LINFADENITIS inducida por Micobacterias
(3) INFLAMACION VITREA
(4) Neumona por Peumocystis carinii (PCP)
(5) LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESIVA
(6) Exacerbacin de HEPATITIS VIRAL
(7) UVEITIS por CITOMEGALOVIRUS
(8) HERPES ZOSTER
(9) Disminucin transitoria de PLAQUETAS
(10) HIPERTIROIDISMO
(11) MIELITIS por CITOMEGALOVIRUS
(12) RETINITIS por CITOMEGALOVIRUS
I. Esquemas TARGA
NAIVE : nunca antes tratada
Para iniciar el acceso al tratamiento antiretroviral, considerando las caractersticas
epidemiologicas de la poblacin beneficiaria ( mayoritariamente personas viviendo
con el VIH que nunca tomaron antiretrovirales llamadas tambin naive) se indicar los
siguientes esquemas:
161
Condicin previa al
Tratamiento Esquemas disponibles
Considerar Nunca Antes Tratado a todo paciente que jams recibi antiretrovirales o que los recibi por un perodo no mayor de
30 das.
AZT= Zidovudina NVP= Nevirapina d4T= Staduvina 3TC= Lamivudina EFV= Efavirenz DDI = Didanosina
(*) En los casos de pacientes con anemia moderada o severa antes o durante el tratamiento se utilizar d4T DDI en lugar de AZT.
162
Tratamiento Antirretroviral
J. Esquemas basados en inhibidores no nucleosdicos de transcriptasa
reversa
Esquemas disponibles:
Nevirapina + (Lamivudina o Emtricitabina) + (Zidovudina o Estavudina o Didanosina
o Abacavir)
Efavirenz + Lamivudina + (Zidovudina o Tenofovir o Estavudina). Excepto en mujeres
embarazadas o en edad fertil.
Efavirenz + Emtricitabina + (Zidovudina o Tenofovir o Estavudina). Excepto en muje-
res embarazadas o con embarazo potencial.
Efavirenz + (Lamivudina o Emtricitabina) + (Didanosina o Abacavir). Excepto en mu-
jeres embarazadas o con embarazo potencial.
163
Tabla
164
Interacciones farmacolgicas entre inhibidores de proteasas y otros frmacos - modificacin de dosis
Anticonceptivos Leve aumento de los Disminuye los niveles de No hay informacin Disminuye la concentra-
niveles de Ortho-Novum; etinil estradiol; usar un cin de etinilestradiol y
no cambio de dosis mtodo anticonceptivo noretindrona; usar un
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Y VIH-SIDA
165
Tratamiento Antirretroviral
Tratamiento Antirretroviral
Tabla Tabla
166
Interacciones farmacolgicas entre inhibidores de Frmacos que no deben usarse con inhibidores de proteasas
proteasas y otros frmacos - modificacin de dosis Inhibidores de Proteasa
Tipo de frmaco
Contraindicado Lopinavir/ritonavir Atazanavir
Frmacos Lopinavir/ritonavir Atazanavir
Analgsicos Ninguno Ninguno
Fluconazol ------ ------
Cardiovasculares Ajustar dosis: Betabloqueadores,
Ketoconazol Potencial interaccin, Aumenta los niveles Quinidina, Digoxina
e itraconazol monitorizar. de Atazanavir. Nifedipino, Felodipino
Tuberculostticos Rifampicina Rifampicina
Rifampicina No usar en conjunto. No debe ser Antihistamnicos Astemizol, terfenadina Astemizol, terfenadina
administrado.
Gastrointestinal Cisaprida y derivados Inhibidores de bomba de
Anticonceptivos Disminuye los niveles Usar dosis mnima protones, bloqueadores H2
de etinil estradiol; y recomendada.
noretindrona; usar un Antidepresivos ------ ------
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Y VIH-SIDA
Galera Fotogrfica
GALERA
FOTOGRFICA
167
Agradecimiento a:
Dr. Isaias Rolando
Oftalmlogo del Instituto de Medicina Tropical, por las fotos de fondo de ojo.
Dra. Kristien Verdonck, por las tomas fotografas realizadas.
168
Galera Fotogrfica
FOTO 1: Retinits CMV SIDA
Cortesa del Instituto de Medicina Tropical
Alexander Von Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano Heredia, Lima - Per
169
FOTO 4: Toxocara
granuloma
Cortesa del Instituto de Medicina Tropical
Alexander Von Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano Heredia, Lima - Per
FOTO 5: Toxoplasmosis
con fluorescencia
Cortesa del Instituto de Medicina Tropical
Alexander Von Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano Heredia, Lima - Per
FOTO 6: Toxoplasmosis
macular extensa
Cortesa del Instituto de Medicina Tropical
Alexander Von Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano Heredia, Lima - Per
170
Galera Fotogrfica
FOTO 7:
Candidiasis oral
(leucoplasia)
Cortesa del Instituto de
Medicina Tropical
Alexander Von
Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano
Heredia, Lima - Per
FOTO 8: Herpes
zoster
Cortesa del Instituto
de Medicina Tropical
Alexander Von
Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano
Heredia, Lima - Per
171
172
Galera Fotogrfica
FOTO 12:
FOTO 13: Molusco
Onicomicosis manos contagioso
Cortesa del Instituto
Cortesa del Instituto de
de Medicina Tropical
Medicina Tropical Alexander
Alexander Von
Von Humboldt - Universidad
Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano Heredia,
Peruana Cayetano
Lima - Per
Heredia, Lima - Per
FOTO 14:
Onicomicosis pies
Cortesa del Instituto de
Medicina Tropical Alexander
Von Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano Heredia,
Lima - Per
173
FOTO16 : Toxoplasmosis
Cortesa del Instituto de Medicina Tropical
Alexander Von Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano Heredia, Lima - Per
174
Galera Fotogrfica
FOTO 19: Sarcoma
de Kaposi
Cortesa del Instituto de
Medicina Tropical Alexander
Von Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano Heredia,
Lima - Per
175
176
Bibliografa
Bibliografa
1. John G. Bartlett M.D., Joel Gallant M.D., M.P.H. Medical Management of HIV infection. 2003
edition.
2. Spach DH. The HIV Manual, A Guide to Diagnosis and Treatment. New York-Oxford:
University Press, 1996.
3. Sande MA. The Medical Mangement of AIDS. 1997, fifth edition.
4. Snchez J., Mazzotti G., Cullar L., Campos P. Y Gotuzao E. SIDA: Epidemiologa, diagns-
tico, tratamiento y control de la infeccin VIH/SIDA. Lima, 1994.
5. Frisancho Q., Sangaray C. Y col. Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA):
Predominancia de las Manifestaciones Digestivas en su Perfil Clnico de Presentacin en
Lima. Revista de Gastroenterologa del Per. 1987; 7:23-49.
6. Quinn T. and Smith D. Gastrointestinal Infections in AIDS. Ann. Intern. Med. 1992; 116: 63-
67.
7. Sharpstone D. & Gazzand B. Gastrointestinal Manifestations of Human Inmunodeficiency
Virus Infection. Lancet 1996; 348: 379-383.
8. Kotler DP. HIV Infections and the Gastrointestinal Tract. Gastroenterology Clinics of North
America 1997; 26:2.
9. Melwilcox C. Etiology of Esophageal Disease in Human Inmunodeficiency Virus Infected
Patients Who Fail Antifungal therapy. Am. J. Med. 1996; 101: 599-604.
10. Bashir RM. Symptoms Specific Use of Upper Gastrointestinal Endoscopy in Human
Inmunodeficiency Virus Infected Patiens Yields High Dividents. J. Clin. Gastroenterol. 1996;
23: 292-8.
11. Walker PA. et al. Pulmonary Disease. The Medical Clinics of North America 1996; 80(6).
12. Huang L. et. al. AIDS and The Lung. The Medical Clinics of North America 1996; 80(4).
13. Waxman S. et al. Tuberculosis in the HIV Infected Patients. Emergency Medicine Clinics of
North America 1995; 13(1).
177
14. Miller R. HIV Associated Respiratory Diseases. Lancet 1996; 348: 307-12.
15. Simpson DM. et al. Neurologic Manifestation of HIV Infections. The Medical Clinics of North
America 1996; 80(6).
16. Cunha BA. Fever. Infections Diseases Clinics of North America 1996; 10: 149-165.
17. Coodley GO. et al. The HIV Wasting Syndrome: A Review. Journal of Acquired
Inmunodeficiency Syndrome 1994; 7(7).
18. American Gastroenterology Association Technical Reviews. Malnutrition and Cachexia,
Chronic Diarrhea and Hepatobiliary Diarrhea in Patients with Human Inmunodeficiency Virus
Infection. Gastroenterology 1996; 111(6): 1724-52.
19. Grunzeld C. & Kenneth R. Metabolic Disturbances and Wasting in the Acquired
Inmunodeficiency Syndrome. N. Eng. J. Med. 1992; 327: 329-337.
20. Nerad JL. Nutritional Aspects of HIV Infection. Infectious Diseases Clinics of North America
1994; 8(2).
21. Babameto G. & Hotler DP. Malnutrition in HIV Infection. Gastroenterological Clinics of North
America 1997; 26(2).
22. Von Roenn JH. Management of HIV Related Body Weight Loss. Drugs 1994; 47(5): 774-783.
23. Kurgis BS. Skin Manifestations of Human Inmunodeficiency Virus (HIV): Part I. Infectious
Manifestations. JAMA 1993; 93(1).
24. Kurgis BS. Skin Manifestations of Human Inmunodeficiency Virus (HIV): Part II. Non-
infectious Manifestations. JAMA 1993; 93(2).
25. Coopman SA. et al. Cutaneous Diseases and Drug Reactions in HIV Infections. N. Eng. J.
Med. 1993; 328: 1670-4.
26. Cockerell CJ. et al. Bacillary Angiomatosis: A Newly Characterized Pseudo Neoplastic
Infectious Cutaneous Vascular Disorder. J. Am. Acad. Dermatol. 1990; 22: 501-12.
27. Levine AM Anemia Neutropenia and Thrombocytopenia esis and evoluing treatment Option
in HIV infected patients. www.medscape.com(2002).
178
Bibliografa
28. Volberding P et al HIV management in the HAART eva complications, challenger, new
directions. www.medascape.com (2001).
29. Lesho EP et al Managining issves related to antiretroviral therapy. Am Fam Physician 2003;
68: 675-86.
30. Dolin R, Masur H, Saag MS. AIDS Therapy. Second edition 2003 Churchill Livingstone.
31. PLM (Per) S.A. PDR 2,003 VIH-SIDA Abeefe Bristol-Myers-Squibb 2,003
32. AIDinfo Drugd data base 2003 US Deparment of Health and Human Services.
33. Recomendaciones para la Terapia Antiretroviral en Adultos y Adolescentes infectados por el
VIH 2004 Brasilia DF -Brasilia
34. US Department of Health and Human Services. Guidelines for use of antiretroviral agents in
HIV, infected adults and adolescents. Washington, DC, 2004.www.hivatis.org.
35. Gua de Tratamiento Antiretroviral para adultos Ministerio de Salud de Chile, Sociedad Chi-
lena de Infectologa, 2002.
36. Manual de tratamiento Antiretroviral Ministerio de Salud de Mxico 2002.
37. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1 Infected Adults and Adolescents.
Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection convened by the Department of
Health and Human Services (DHHS). March 2004.
179
180
181
182