Asma bronquial en el nio
A s m a b r o n q u
Definicin
Segn el ltimo panel de expertos se entiende
por Asma una enfermedad pulmonar con las
siguientes caractersticas:
1. Obstruccin de la va area que es reversible
(aunque no completamente en algunos pacien-
tes), en forma espontnea o con tratamiento.
2. Inflamacin de la va area.
3. Aumento en la reactividad de la va area.
Existen mltiples definiciones segn el tipo
de enfoque, para estudios epidemiolgicos de
campo la ms aceptada es la de antecedentes
de sibilancias en los ltimos 12 meses.
Aspectos epidemiolgicos
En la ltima dcada, se ha presentado aumento
en la prevalencia de asma; de acuerdo al estudio
ISAAC, para el grupo de 13 a 14 aos ha mos-
trado diferentes niveles de prevalencia segn
regiones: China, Indonesia, Grecia, y Rusia 5%;
Etiopa, India, Mxico, Corea, Pakistn 10%;
Italia, Espaa, Irn, Malasia y Nigeria 15%;
Francia, Alemania, Japn, Suiza 20%; Brasil,
Chile, Per, Canad, Estados Unidos 25%;
y Australia, Irlanda, Nueva Zelandia, Reino
Unido, 30%.
i a l e n e l n i o
Gustavo Aristizbal Duque
Jefe Departamento de Pediatra
Hospital Simn Bolvar, Bogot.
Universidad El Bosque,
Universidad de La Sabana
Sociedad Colombiana de Pediatra.
Figura 2. Prevalencia de sibilancias ltimos 12
meses segn estudio ISAAC en nios 13-14 aos
En el estudio de prevalencia de asma y enfer-
medades alrgicas, llevado a cabo en un trabajo
colaborativo entre la Asociacin Colombiana de
Alergia e Inmunologa, la Sociedad Colombiana
de Neumologa y la Asociacin Colombiana de
Neumologa Peditrica, que incluy a Bogot,
Cali, Medelln, Barranquilla, San Andrs y
Bucaramanga, la prevalencia encontrada para
la edad de 13 a 14 aos fue: 13%. En el estudio
realizado por el grupo de Martnez F. y colabora-
dores, con una Cohorte de 1246 recin nacidos
sanos, sobresale el reporte realizado sobre 826
nios, seguidos en los primeros 6 aos, en l
identifica 4 grupos de pacientes:
1. Un primer grupo que no present sibilancias,
51.5%.
CCAP Mdulo 2 Enero de 2002 53
 Asma bronquial en el nio
2. Un segundo grupo con sibilancias al menos
una vez antes de los 3 aos, pero que a los
6 aos ya no presentaba sibilancias o grupo
de sibilantes transitorios, 19,9%.
3. Un tercer grupo sin sibilancias en los primeros
3 aos pero s a los 6 aos y que los denomin
sibilantes tardos, 15%.
4. Un cuarto grupo con cuadro sibilante antes de
los 3 aos, pero que a los 6 aos continuaba
presentando y que los denomin sibilantes
persistentes con un 13.7%.
En todos estos nios se analizaron mltiples
factores de riesgo, de los cuales vale resaltar los
siguientes:
1. En el grupo de sibilantes transitorios, el tener
madre fumadora con un R.R de 2.2 (lC de 95%
entre 1.3 a 3.7).
2. En el grupo con sibilancias tardas, el presentar
cuadro de rinitis con un RR de 1.7 (lC 95% de
1.1. a 2.7), el tener madre asmtica con un RR
de 2.8 (lC 95% de 1.4 a 5.5), y sexo masculino
con un RR de 2.1 (lC 95% de certeza de 1.3
a 3.4).
3. En el grupo de sibilantes persistentes, el tener
antecedente personal de eczema con un RR 2.0
(lC 95% de 1.3 a 4.6), rinitis con un RR de
2.0 (lC 95% 1. 2 a 3.n el tener madre asmtica
con un RR de 4.1 (IC 95% 2.1 a 7.9), el tener
origen hispano con un RR de 3.0 (lC 95% 1.6a
5.5), y el tener madre fumadora con un RRde
2.3 (IC 95% 1.2 a4.4).
El grupo de sibilantes transitorios adems
fue el grupo en el que los nios a quienes se les
realiz prueba de funcin pulmonar con meto-
dologa de curva de flujo volumen parcial antes
de un primer episodio respiratorio, tuvieron
unos flujos ms pequeos y una muy posible
va area ms pequea. una definicin fenotpica uniforme de asma, los
Con base en los estudios epidemiolgicos
ms importantes se considera que existen:
1. Factores que identifican nios de alto ries-
go para asma: el tener historia familiar de
asma en primero o segundo grado, tener
marcadores genticos para asma, el origen
54 Precop SCP
tnico, datos clnicos de atopia a otro nivel,
el estado socioeconmico, el sexo, el tener
madre fumadora.
2. Factores que participan en el mecanismo para
desarrollo del asma como son: las infecciones
tempranas, estado de vacunacin, la exposi-
cin a otros nios, el estado perinatal, parto
pretrmino, bajo peso al nacer y edad de la
madre en el parto.
3. Factores potenciales para prevencin como
son los siguientes: exposicin a alergenos
intradomiciliarios en especial polvo de la
habitacin, caspa de las mascotas, cucarachas,
humedad en general, aire acondicionado,
ventiladores, la presencia de padres fumadores
con exposicin prenatal y postnatal del nio,
fallas de lactancia. materna, introduccin
temprana de la leche de vaca, el ingreso de
cidos grasos en la dieta especialmente cido
grasos omega (ej: cido de pescado y de tipo
polisaturado).
Gentica y asma
El asma tiene un fuerte componente gentico.
Estudios en gemelos mostraron que aproxima-
damente la mitad de la susceptibilidad para
desarrollar asma es determinada por influencias
genticas. Se ha evidenciado que el asma es una
condicin polignica, y tal vez no existan genes
directamente ligados al asma, y si esto ocurre,
son ciertamente de poca influencia. De tal forma
que, varios genes al interactuar con el medio
ambiente, dan lugar a las diferentes expresiones
de asma en diferentes edades.
La definicin de fenotipos de asma es algo
fundamental en estudios genticos, lo que incluye
una evaluacin de familiares diagnosticados
previamente y poco vlidos. Una vez que no hay
investigadores han usado como alternativas, el
diagnstico clnico de asma hecho por mdicos,
datos del cuestionario sobre sntomas relevan-
tes, la presencia de HRB, o combinaciones de
algunas de esas caractersticas. Para este tipo de
estudios es ms til evaluar fenotipos asociados
a la enfermedad asmtica, tales como HRB e IgE
 Gustavo Aristizbal Duque

srica total, porque estos marcadores pueden ser (mastocitos, macrfagos alveolares, epiteliales
medidos objetivamente en todos los individuos y endoteliales), hecho que se complementa con
de una familia. clulas que migran en el desarrollo mismo del
cuadro inflamatorio (eosinfilos, linfocitos,
Los estudios de agregacin familiar y estudios
neutrfilos, plaquetas). Ellas interactan en la
en gemelos fueron un proceso de aproxima-
fisiopatologa del asma.
cin inicial al componente gentico de alguna
caracterstica especfica. Agregacin familiar Se han identificado dos fases de inflamacin,
significativa entre asma y fenotipos asociados, en las que de todas formas existe gran sobrepo-
tales como HRB e IgE srica total han sido des- sicin de los elementos involucrados, as:
critos en varios estudios. En otro componente
1. Fase temprana: de inicio inmediato despus
del estudio en Tuckson se plantea la posibilidad
de la exposicin al factor desencadenante,
de que la IgE srica sea controlada por genes
el pico de la respuesta se da entre los 10 Y
principales codominantes. Otro hecho a favor de
20 minutos, y la duracin en promedio est
agregacin familiar para asma son los estudios
entre 90 a 120 minutos, participa un grupo
que muestran como uno de los fenotipos de asma
importante de clulas de la inflamacin,
est presente en cerca del 25% de los hijos que
pero la clula fundamental en esta fase es el
tengan al menos uno de los padres con asma.
mastocito, con reaccin tipo I (Gell-Coombs),
Otro aspecto relevante es el ver que gemelos
la cual interacta preferencial mente con
monozigotos presentaron mayor concordancia
alergenos, a travs de la unin de su receptor
para un fenotipo de la enfermedad, al ser com-
FcRI con la IgE, por la cual tiene gran afinidad.
parados con gemelos dizigotos, dando fortaleza
El mastocito libera productos preformados
a la presencia de un importante componente
como histamina y productos neoformados
gentico para el asma. Adicionalmente se ha
como leucotrienes y citoquinas, ellos llevan
observado mayor correlacin de IgE srico total
a aumento de la permeabilidad capilar,
con asma en gemelos monozigotos, cuando son
broncoconstriccin y quimiotaxis celular.
comparados con los dizigotos.
Este tipo de respuesta puede tambin darse
Se han realizado varios estudios de tamizaje ante estmulos como el ejercicio, la aspirina o
en poblaciones diferentes, ello ayud a rastrear exposicin a algunos productos qumicos.
genes relacionados a asma y alergia y permitieron
2. Fase tarda: De inicio entre 3 y 8 horas
aproximacin a regiones cromosmicas espe-
despus de la exposicin al estmulo, tiene
cficas. Se identificaron regiones que incluyen
un pico de efecto entre 8 horas a 3 das y su
los cromosomas 5q, 6p,11 q, 12q, Y 13q, en
duracin es por varios das; el mecanismo
otras poblaciones los cromosomas, 1, 2q, 3,
bsico es reaccin tipo 3. Las clulas funda-
14,9, 16, Y 17q. Existen diversas regiones del
mentales son los eosinfilos y los linfocitos;
genoma humano, con probabilidad de contener
estn involucrados los basfilos, el epitelio
genes susceptibles y es claro hoy da que hay
respiratorio y las plaquetas. El eosinfilo
mltiples genes involucrados en la gentica para
migra al pulmn y puede permanecer all
asma y alergia. Hacia el futuro no muy lejano,
48 horas. Es la clula principal. Libera sus-
los aspectos genticos del asma van a tener gran
tancias preformadas (protena bsica mayor,
injerencia en el tipo de manejo que se deba dar a
protena catinica del eosinfilo, peroxidasa,
un paciente dado, que muy seguramente variar
neurotoxina y superxido), que producen
segn el genotipo respectivo.
denudacin epitelial, lo que lleva a la expo-
sicin de receptores subepiteliales. Adems
Fisiopatologa I ibera sustancias neoformadas, en especial
El proceso inflamatorio es hoy da el hecho LTC4 y PAF, que actan como mediadores
trascendental en el asma. La va area alberga inflamatorios e inductores de contraccin
clulas claramente activas en dicho proceso del msculo liso bronquial.

CCAP Mdulo 2 Enero de 2002 55

 Asma bronquial en el nio

Interrelacin linfocitos Thl / Th2

Los linfocitos T participan, como elementos
muy importantes en este proceso inflamatorio.
Habitualmente ocurre un equi librio entre la
actividad generada por linfocitos Ttipo Th2 y
los linfocitos Th 1.
Los linfocitos Th2 regulan la produccin de:
Interleuquina 4 la cual induce en linfocitos B la
produccin de IgE. Interleuquina 5 que interacta
en la atraccin del eosinfilo. Interleuquina 3 que Figura 2. Fase temprana de la inflamacin
regula la produccin de la Inmunoglobulina E
por la clula del linfocito B. (Con ello los Th2
facilitan el proceso inflamatorio del asma).
Los linfocitos Thl estimulan la produccin
de interfern gama e interleuquina 12, que
limitan o inhiben la respuesta alrgica y como
tal tienen un efecto antagnico de las acciones
generadas por el estmulo Th2. Existe un riesgo
de enfermedad dado por una susceptibilidad
gentica en la cual la desviacin inmune a
predominio Th2, es un factor fundamental
con el que interacta el medio ambiente de la Figura 2. Fase tarda de la inflamacin
infancia temprana, ello lleva a una produccin
de citoquinas que generan inflamacin crnica,
en la cual interactan mediadores y factores de
Mediadores
crecimiento, que segn el nivel de respuesta
darn mayor o menor grado de inflamacin e La histamina: produce broncoconstriccin
hiperreactividad bronquial, que podrn o no rpida y vasodilatacin con formacin de edema
generar un dao del tejido y eventualmente una y aumento de la secrecin local de moco, pos-
remodelacin de la va area. terior a retos con alergenos.

Otras clulas como los basfilos, las pla-
quetas, los macrfagos, los neutrfilos, y el
epitelio respiratorio, participan de una u otra
manera, especialmente mediante la produccin
de mediadores bioqumicos. Se considera que
el proceso asmtico se inicia con un reconoci-
miento de antgenos y posterior sensibilizacin
en individuos susceptibles, para este proceso las
clulas presentadoras ms importantes son las
clulas dendrticas, las cuales se hallan predo-
minantemente dentro del intersticio alveolar y
en el epitelio de la va area. Los linfocitos reco-
nocen el antgeno cuando ste es expuesto por
las clulas presentadoras, a travs del complejo
mayor de histocompatibilidad.
Las bradiquininas: producen vasodilatacin,
aumento de la permeabilidad capilar y dolor,
y han sido asociadas con la iniciacin de la
respuesta de la fase tarda del ataque asmtico
y la produccin de tos.
Los leucotrienes (L T): generados a partir del
cido araquidnico, por accin de la 5-lipooxi-
genasa (5-LO). Los L T C4, D4 y E4, tambin
conocidos como cisteinilleucotrienes, poseen
cistena en su estructura molecular, ejercen su
accin por activacin de receptores en el tejido,
los bronquios y los vasos pulmonares. Producen
vasodilatacin, aumento de la permeabilidad
vascular, edema de la pared bronquial, aumento
de la secrecin de moco y dao de la mucosa

56 Precop SCP

bronquial, adems de un potente componente de
broncoconstriccin. Son mil veces ms potentes
que la histamina y su efecto es prolongado; esti-
mulan la proliferacin de fibroblastos, clulas
musculares y epiteliales.
El PAF (factor de agregacin plaquetaria) es
un factor proinflamatorio importante. Puede
reproducir sntomas de asma en pacientes nor-
males causando broncoconstriccin con hipe-
rreactividad bronquial y es uno de los factores
quimiotcticos ms potentes que existen para
los eosinfilos siendo quimiotctico tambin
para los neutrfilos.
Las citoquinas: son glicoprotenas sintetizadas
y liberadas por una gran cantidad de clulas
en respuesta a diversos estmulos. Destacan
las interleuquinas (IL), los interferones y los
factores de crecimiento, ellas regulan la sntesis
de la IgE y median el reclutamiento y activacin
de eosinfilos.
Control neural, receptores y asma
Hay interaccin entre inflamacin y control
neural de las vas areas. Normalmente, los
nervios autonmicos, simpticos y parasim-
pticos, regulan aspectos de la funcin de la
va area como el tono del msculo liso bron-
quial, la cantidad y calidad de las secreciones
bronquiales, el flujo vascular, la permeabilidad
microvascular y la migracin y reclutamiento
de clulas inflamatorias. Existen tres sistemas
neurognicos que participan en la fisiopatologa
del asma:
a. colinrgico,
b. adrenrgico
c. no colinrgico - no adrenrgico.
El sistema no colinrgico-no adrenrgico
parece estar representado en fibras nerviosas
broncodi latadoras, cuya accin podra estar dada
a travs de mediadores, en especial, neuropp-
tidos. El xido ntrico ha sido involucrado en
los ltimos aos como mediador no colinrgico
- no adrenrgico. El sistema colinrgico favorece
liberacin de acetilcolina y origina espasmo
bronquial, edema e hipersecrecin. Participan
Gustavo Aristizbal Duque
receptores muscarnicos de los cuales se han
descrito tres tipos: Ml, M2 Y M3. El Sistema
adrenrgico induce broncodilatacin y su blo-
queo origina bronconstriccin.. Se ha sugerido
que en el asma puede existir un defecto primario
de los receptores beta, pero es un hecho que no
se ha logrado demostrar.
Sistema no colinrgico - no adrenrgico.
Se han identificado dos neurotransmisores: el
pptido intestinal vasoactivo (VIP) y el xido
ntrico, ambos con efecto broncodilatador.
Las fibras C, que son fibras nerviosas no
mielinizadas y que estn presentes superficial-
mente en la pared de las vas areas perifricas,
contienen la sustancia P, la neuroquinina A y et
pptido relacionado al gen de la calcitonina. La
sustancia P es un potente inductor de aumento
de la permeabilidad de la microcirculacin y de
incremento de la secrecin mucosa a partir de
las clulas caliciformes, la neuroquinina A es un
potente broncoconstrictor. Estas dos sustancias,
Ja sustancia P y la neuroquinina A, hacen parte
del grupo de las taquininas y son inhibidas por
endopeptidasas.
Segundos mensajeros: se activan por accin
de un mediador primario. Son el adenosin
monofosfato cclico (AMP) y guanosin mono-
fosfato cclico (GMP). El AMP cclico cuya
accin principal es la relajacin del msculo
liso bronquial, participa tambin en diversas
funciones celulares; la enzima fundamental en
su sntesis es la adenil ciclasa. La estimulacin
de los receptores beta-2-adrenrgicos incrementa
la actividad de la adenilciclasa en la membrana
de los mastocitos, la sntesis del GMP ciclico
est mediada por la guanilato ciclasa, origina
broncoconstriccin.
La adenosina es un nucletido de purina
que abre canales de sodio, potasio y calcio,
tiene papel potencial en la broncoconstriccin;
causa exudacin de plasma y aumento del flujo
sanguneo en la va area bronquial, estimula
quimiotaxis de neutrfilos, aumenta la libera-
cin de histamina desde mastocitos pulmonares
y basfilos circulantes activados a travs de
receptores de superficie celular.
CCAP Mdulo 2 Enero de 2002 57
 Asma bronquial en el nio
El resultado final de la interaccin de clulas
y mediadores lleva a los tres componentes del
proceso fisiopatolgico del asma:
Inflamacin.
Hipersecrecin
Broncoespasmo.
Hallazgos clnicos
El hallazgo clnico fundamental en el diag-
nstico del asma es la presencia de sntomas
de obstruccin bronquial recurrente, dados
fundamentalmente por estridor o hervidera
de pecho, silbido de pecho, tos de diferente
severidad etc. y signos auscultatorios de espi-
racin prolongada, sibilancias de alta y/o baja
tonalidad, crepitancias de baja tonalidad a
comienzo o mitad de inspiracin; puede estar
acompaado de sntomas de rinitis en los pero-
dos de intercrisis dados por estornudos, rasquia
en la nariz y diferentes grados de obstruccin
nasal; as mismo datos de dermatitis atpica.
Es muy importante una historia de perodos
asintomticos claros entre una y otra exacer-
bacin, la presencia de antecedentes familiares
de atopia, en especial la de madre asmtica y
la ausencia de otros antecedentes personales
importantes que puedan explicar el cuadro de
obstruccin bronquial.
Sin embargo la clnica de Asma puede
comprender una sintomatologa muy variada,
como tos rebelde, disnea con el ejercicio, e
incluso manifestarse inicialmente como un
cuadro de crup recurrente. Una consideracin
especial merece el asma del lactante, en el cual
los sntomas no suelen ser claros, de tal manera
que ante un lactante que presente sntomas o
signos de obstruccin bronquial como hervidera
de pecho o estridor o episodios compatibles
con sibilancias recurrentes debe pensarse en el
diagnstico de asma y tener en consideracin
los aspectos previamente mencionados para
orientar el diagnstico de esta o de otras enti-
dades que se pueden expresar con componente
de obstruccin bronquial.
Exmenes paraclnicos
Cuadro hemtico: orienta cuando se observa
aumento en eosinfilos.
58 Precop SCP
Inmunoglobulina E (lgE): orienta cuando se
encuentra elevada, el estar normal, no excluye el
diagnstico. No se justifica en todos los casos.
Radiografa de Trax: en inspiracin y espiracin
forzada, tomada en el perodo intercrtico,
debe mostrar lesiones mnimas, como edema
peribronquial, o algn grado de atrapamiento
areo. Su utilidad principal est en descartar
otras causas de obstruccin bronquial.
Curva Flujo volumen: en reposo y post broncodila-
tador si la curva en reposo muestra obstruccin
bronquial o post-ejercicio si la curva en reposo
es normal. Para precisar un diagnstico de
asma, se requiere de una espirometra o curva
de flujo volumen que muestre una mejora con
broncodilatador, o una obstruccin con estmu-
lo desencadenante tipo ejercicio; se requieren
variaciones del volumen espiratorio forzado de
un segundo (VEF1) en ms del 12%, variaciones
de la capacidad vital forzada ( CVF) en ms
de un 12%, variaciones en la relacin VEF1
sobre capacidad forzada de ms de un 15 %,
y cambio en los flujos espiratorios forzados de
25- 75, o flujo espiratorio forzado 50 en ms
de un 25 a 30%.
Un cuadro clnico caracterstico con antece-
dentes clnicos de atopia, prcticamente hacen
el diagnstico de asma, pero se debe apoyar
mnimo, con un cuadro hemtico y una radio-
grafa de trax; para los nios mayores de 6
aos, se debe complementar con la espirometra
o curva flujo volumen dinmica ya expresada.
La justificacin de la IgE total o de la IgE espe-
cfica a alergeno determinado (RAST), depende
de consideraciones particulares en cada caso
(como la posibilidad de componente alrgico)
para evaluar su justificacin o no.
Tratamiento del asma
Tratamiento de la crisis
aguda de asma
Crisis leve:
Hay aumento leve de la frecuencia respiratoria,
ausencia de cianosis, puede tener presencia de
sibilancias audibles slo con fonendoscopio en

espiracin forzada, hasta casos en que se escu-
chan sibilancias audibles a distancia, si existe la
posibilidad de medir en forma adecuada el flujo
espiratorio pico (FEP), ste est por encima del
80% del ideal para dicho nio y la oximetra de
pulso est por encima del 88%. El manejo ideal
es a nivel del hogar por parte del cuidador del
nio, quien debe saber:
1. Cundo y cmo iniciar un esquema de
exacerbacin, con Beta 2 inhalado de corta
accin, utilizando inhalador de dosis medida
con ayuda de espaciador, as: 2 inhalaciones
cada 20 minutos por una hora, luego 2 inha-
laciones cada hora durante 3 horas, luego 2
inhalaciones cada 2 horas por 6 horas, luego
2 inhalaciones cada 3 horas durante 2 a 3
das y luego 2 inhalaciones 6:00 a.m, 12:00
m, 5:00 p.m y 10:00 p.m.
2. Administrar lquidos abundante pero frac-
cionados.
3. Iniciar esteroides orales, 1 mg/ kg de Predniso-
lona o su equivalente si el nio no evoluciona
rpidamente hacia la mejora.
Crisis moderada:
Hay aumento evidente de la frecuencia respira-
toria, hay retracciones de moderada intensidad,
se aprecia esfuerzo del nio al hablar pero logra
pronunciar frases, se auscultan desde sibilancias
audibles slo con fonendoscopio a sibilancias
audibles a distancia, cianosis leve, oximetra
entre el82 al 88%, si existe la posibilidad de
medir adecuadamente el FEP, ste est entre el
50 al 80% del ideal.
El manejo se debe iniciar en la casa, con la
aplicacin del esquema de exacerbacin o crisis
ya enunciado, casi siempre requiere atencin
en urgencias, manteniendo el esquema con B2
inhalado, evaluando la justificacin de combinar
con Bromuro de Ipratropio segn severidad del
caso; dar aporte adecuado de lquidos, e iniciar
esteroides va oral si es que no se haban inicia-
do, o continuar en caso contrario, administrar
oxigeno por cnula nasal hasta lograr una
saturacin mayor de 90%.
Gustavo Aristizbal Duque
Crisis severa:
Hay un aumento importante de la frecuencia
respiratoria, presencia de retracciones severas,
cianosis clara al aire ambiente, el nio no logra
expresar frases completas, se auscultan desde
sibilancias audibles a distancia hasta dismi-
nucin importante de ruidos espiratorios, el
FEP est menos del 50%, la oximetra menor
del 80%.
El manejo debe ser en un servicio de urgen-
cias, con opcin de hospitalizacin, e idealmente
con acceso a Unidad de Cuidado Intensivo,
se requiere el esquema con B2 inhalado casi
siempre a travs de nebulizacin de 0.15 a
0.30 mg/kilo, en 4 cc de Solucin Salina, con
frecuencia amerita combinar Bromuro de Ipra-
tropio, administracin de lquidos intravenosos,
y en un grupo importante administracin de
B2 endovenosos en infusin continua; debe
administrarse oxgeno con sistema Ventury para
lograr una saturacin de 90%; estar siempre
atento a la opcin de trasladar a una Unidad
de Cuidado Intensivo Peditrico y la posibili-
dad de requerir ventilacin mecnica segn la
evolucin. Es frecuente la necesidad de realizar
anlisis de gases arteriales buscando precisar
el estado cido bsico.
Aspectos particulares de los
medicamentos que se utilizan
en la crisis o exacerbacin
82 agonistas inhalados: Bsicos para manejar
la crisis de asma, accin local importante con
poca accin sistmica, efecto de inicio rpido, y
su toxicidad es baja; requiere de una adecuada
administracin.
8romuro de Ipratropio: Es una amina cuaterna-
ria con efecto anticolinrgico claro, mnima
absorcin por mucosas, mnimo a nulo efecto
atropnico sistmico, potencia efecto del B2, en
especial en casos moderados a severos.
Esteroides sistmicos: Es clara su indicacin y
utilidad en la crisis aguda de asma que no
responde rpidamente al esquema de B2,
deben administrarse va oral, 1 a 2 mg/kg de
prednisolona o su equivalente; la va parenteral
CCAP Mdulo 2 Enero de 2002 59
 Asma bronquial en el nio
se justifica slo en casos de inminencia de falla
respiratoria o existencia de algn problema de
absorcin intestinal.
Esteroides inhalados: Se consideran una opcin
como parte del manejo de exacerbaciones de leve
intensidad, en nios que reciban previamente
manejo sostenido con esteroides inhalados,
aplicando 3 a 4 veces la dosis por 1 a 2 semanas
para luego regresar a la dosis de mantenimiento
que traan.
Aminofilina: Se us por mucho tiempo como
parte fundamental en el manejo de la crisis
de asma, hoy da los estudios no aportan evi-
dencia adecuada para apoyar o u rechazar
el uso; muchos grupos la utilizan en casos de
asma severa con falla respiratoria, buscando
un estmulo de la actividad diafragmtica, y
un efecto diurtico leve que eventualmente
podra ayudar.
Manejo ambulatorio del asma
Lo fundamental en el manejo del asma del nio
no es el manejo de los episodios de agudizacin,
en los cuales en ocasiones hay necesidad de
tomar actitudes heroicas, arriesgando la vida
del nio, sino tener la capacidad de mantener
un tratamiento en el perodo de intercrisis
adecuado a la caracterstica de cada caso, de
tal manera que logremos tres objetivos funda-
mentales como son:
1. Mantener ese perodo intercrtico con la
menor sintomatologa y con el menor com-
promiso funcional posible segn cada caso
en particular.
2. Hacer que esos perodos intercrticos se hagan
cada vez ms largos.
3. Lograr que las crisis o perodos de exacer-
bacin de sntomas broncoobstructivos sean
cada vez menos intensos y ms cortos en
duracin.
El mdico interesado en el manejo ambula-
torio de nios con problemas asmticos, debe
entender que la funcin por cumplir implica
tener la actitud mental de querer trabajar con
el nio y su familia y tener la disponibilidad de
60 Precop SCP
tiempo para realizar una consulta, que a dife-
rencia de la mayora de las veces en la consulta
peditrica, va a requerir un poco ms de tiempo
para que, adems de la evaluacin, se pueda
dialogar con los padres y el nio al respecto de
los medicamentos, la importancia de la dosis,
sus horarios de administracin y en general,
todas las situaciones que rodean el manejo de
pacientes con esta patologa.
A diferencia del asma del adulto que es
realmente difcil de controlar, el asma en el
nio, salvo muy raras excepciones, es muy
controlable si encuentra un mdico que quiera
hacer un manejo integral y dinmico del nio
y su familia.
Manejo farmacolgico
Es importante orientar segn la clasificacin de
severidad del asma. El ms utilizado hoy da es
la de el ltimo panel de expertos que identifica
los niveles de severidad as:
Asma leve intermitente:
Exacerbaciones de leve intensidad y de breve
duracin, sntomas menos de una vez por sema-
na, despertares nocturnos por asma menos de
dos por mes, y el FEP en la intercrisis es normal
y la variacin del mismo es menor a un 20%.
Asma leve persistente:
Sntomas ms recurrentes, mayores de una vez
por semana, pero menores de una vez al da,
de leve intensidad, despertares nocturnos ms
de dos por mes, el FEP es mayor del 80% y la
variacin se halla entre el 20 y eI 30%.
Asma moderada persistente:
Sntomas diarios, las exacerbaciones afectan
sueo y la actividad normal, despertares noc-
turnos por asma ms de una vez por semana,
FEP entre el 60 y el 80% y la variacin mayor
del 30%.
Asma severa persistente:
Sntomas continuos, con exacerbaciones muy
frecuentes, con asma nocturna prcticamente
diaria, FEP menor del 60% y variacin mayor
deI 30%.

De acuerdo a lo anterior hay 4 niveles bsicos
de tratamiento as:
1. En asma leve intermitente: Beta 2 inhalados ante
sntomas, eventualmente antes de ejercicio,
siempre y cuando esto no sea demasiado
frecuente.
2. En asma leve persistente: requiere inicio de
terapia anti-inflamatoria diaria de baja
potencia y alta seguridad, en la cual las
cromonas son un elemento a considerar, se
debe tener en cuenta la opcin de teofilina
por su efecto anti-inflamatorio (si se sabe
manejar adecuadamente), cumple papel
importante la opcin de antileucotrienos y
la de corticoides inhalados a dosis bajas de
mantenimiento; se debe complementar con
el uso del Beta 2 inhalado ante sntomas o
antes de ejercicio.
TRATAMIENTO ASMA NIVEL
B2
Ante sntomas
Antes de ejercicio
Antes de desencadenantes.
Figura 4. Tratamiento Asma Nivel 1.
TRATAMIENTO ASMA NIVEL 2
Terapia anti-inflamatoria diaria:
De baja potencia y alta segnridad.
Considerar opcin Teofilinas
Considerar opcin ntilencotrienos
Esteroides in ha lados a dosis bajas
82 ante sntomas o ante desencade-
nantes
Figura 5. Tratamiento Asma Nivel 2.
Gustavo Aristizbal Duque
3. En asma moderada persistente: requiere cor-
ticoides inhalados a dosis moderadas, con
frecuencia amerita la combinacin con tera-
pias ahorradoras de esteroides inhalados
como seran la teofilina, los Beta 2 de accin
prolongada, y los anti leucotrienos, en algunos
casos apoyo con perodos largos de bromuro
de ipratropio; uso del Beta 2 i nhalado ante
sntomas o antes de ejercicio.
4. En asma severa persistente: requiere corticoi-
des inhalados a dosis mayores, tambin es
frecuente requerir terapias aditivas ahorra-
doras de esteroides inhalados y combinacin
con Bromuro de Ipratropio, uso del Beta 2
inhalado ante sntomas o antes de.
5. Ejercicio, en algunos casos se requiere de
esteroides sistmicos.
TRATAMIENTO ASMA NIVEL 3
Esteroides inhalados a dosis mode-
radas
Teolilina Liberacin sostenida o B2
de accin prolongada. Bromuro de
Ipratropio
Considerar como opcin antileuco-
trienos
B2 de accion corta ante Sntomas
o ante desencadenantes. Opcin:
Bromuro Ipratropio
Figura 6. Tratamiento Asma Nivel 3.
CCAP Mdulo 2 Enero de 2002 61
 Asma bronquial en el nio
TRATAMIENTO ASMA NIVEL 4
Esteroides inhalados a dosis mayores
Teofilina liberacin sostenida B2
de accin prolongada. Bromuro de
Ipratropio
Considerar como opcin antileuco-
trienos
82 ante sntomas o antes de des-
encadenantes. Opcin: Bromuro
Ipratropio
Figura 7. Tratamiento Asma Nivel 4.
Aspectos particulares de los
medicamentos
Cromoglicato y Nedocromil sdico:
Estabiliza los mastocitos, inhibe la activacin
de neutrfilos, eosinfilos y monocitos, inhibe
mediadores como el factor agregador plaquetario,
inhibe respuesta excitatoria de terminaciones
nerviosas tipo C y parece tener un efecto anti-
impermeable de la barrera epitelial de la va area
inflamada, tienen un poder anti-inflamatorio leve
a moderado, seran tiles sobre todo en asma
leve persistente, tienen el problema de requerir
4 dosis al da, y de inicio de su efecto en 3 a 4
semanas, con la respectiva consecuencia para
la adherencia teraputica.
Corticoides inhalados:
Son los medicamentos que mejores opciones
tienen de controlar el componente inflamatorio
del asma y se considera que pueden participar en
mejorar el pronstico a largo plazo en el asma.
La dosis recomendada est entre 200 a 1000
mcg por da para beclometasona o budesonide,
y de 100 a 500 mcg en el caso de la fluticasona.
En condiciones especiales de asma severa, puede
requerir dosis mayores, pero tan pronto se ha
logrado el control de los sntomas se debe bajar
la dosis al mnimo requerido para mantener
su control. En situaciones de estabilidad de
62 Precop SCP
sntomas clnicos es suficiente la aplicacin en
2 dosis repartidas en el da.
A dosis de hasta 1000 mcg/da de beclometa-
sona o su equivalente en adultos o 400 mcg/da
en nios preadolescentes, los efectos adversos
son una posibilidad, pero muy rara vez se asocia
con efectos sistmicos significativos. Con relacin
al efecto en el crecimiento, en estudios a corto
plazo en nios, se ha mostrado impacto sobre
el crecimiento con dosis moderadas, con dismi-
nucin de velocidad de crecimiento de 1.51 cm/
ao ( IC 1.15-1.87) para beclometasona (estudios
de seguimiento hasta por 54 semanas), y 0.43
( IC 0.1-0.85) para fluticasona. No obstante en
una cohorte para evaluacin del impacto con
la administracin a largo tiempo (promedio 9.2
aos) con budesonide, muestra que alcanzan
talla final de adulto normal, pero es algo que
an est por precisar en forma adecuada.
Buscando disminuir el riesgo de los efectos
colaterales anotados, cuando se logra un buen
control del asma debe buscarse una reduccin
progresiva de la dosis de esteroides inhalados
buscando identificar la menor dosis posible
para el mantenimiento y control del proceso
inflamatorio de base. Los efectos sobre irritacin
farngea y moniliasis orofarngea, se logran
controlar con el uso de espaciadores adecuados
y con un adecuado enjuague bucal, despus de
la administracin del medicamento.
En nios menores de 3 aos, la mayor parte
de los estudios que evalan su utilidad y segu-
ridad en nios, se ha realizado con base a las
presentaciones de nebulizacin, y en especial
con budesonide, pero tambin hay un impor-
tante nmero de estudios como inhaladores de
dosis medida (10M) asociado a espaciado res,
para este grupo de nios tambin se acepta su
utiIidad en el manejo de asma leve persistente;-
asma moderada y asma severa. Es claro que el
porcentaje de la dosis administrada que llega al
pulmn es menor a la del nio mayor y al adulto,
los diferentes estudios muestran proporciones
entre 1 a 3 veces hasta 1 a 5; as mismo se ha
evidenciado que se logra aumento del porcentaje
que llega a pulmn con: a) uso de espaciadores

tipo Nebuchamber que tienen menor corriente
esttica b) Uso de espaciadores que han sido
tratados con sustancias detergentes c) Uso de
espaciadores de volmenes adecuados. En los
estudios a corto plazo (12 semanas), la frecuen-
cia de eventos adversos ha sido semejante ante
administracin de dosis entre 250 mcg a 2000
mcg da en relacin con placebo. Con bse a del asma a travs de los tiempos, hoy da se con-
ello, el inicio con dosis altas entre 500 a 1000
mcg, seguidas de una rpida disminucin en
la misma se ha asociado a una mejora ms
acelerada de los sntomas.
Corticoides sistmicos:
Anteexacerbaciones moderadas a severas,
o cuando el aumento de dosis de esteroides
inhalados y el esquema de exacerbacin con
Beta 2 inhalados, no haya logrado el control
de la agudizacin, es til administrar un ciclo
corto de esteroides a 0,5-1 mg/kg/da por 3- 5
das, en general por va oral, salvo condiciones
muy especiales que limiten la absorcin .. El
uso de esteroides sistmicos, por periodos mas
prolongados, es algo excepcional en el manejo
de asma de nios, se debe considerar en casos
de asma severa que no sea posible controlar con
esquema combinados de esteroides inhalados a
dosis moderadas o altas, ms antileucotrienes,
teofilinas de liberacin sostenida y Beta 2 de
accin prolongada. De requerirse, debe usarse
dosis de 0,5 a 1 mg/kg/da, pero buscar a la
mayor brevedad posible la menor dosis requerida
para el control del cuadro clnico e idealmente
buscando esquemas de das alternos.
Formoterol y salmeterol:
Son los nicos Beta 2 con efecto broncodilatador
sostenido, se deben aplicar cada 12 horas, se dis-
cute un potencial efecto anti-inflamatorio, tienen
un papel en esquemas sostenidos utilizndolos
como ahorradores de dosis mayores de esteroides
inhalados, son tiles para el manejo de sntomas
leves crnicos en especial sntomas nocturnos,
y son una muy buena opcin teraputica para
el manejo de asma en ejercicio; no son tiles
como tal para el manejo de crisis claras bron-
coobstructivas, pero pudieran utilizarse como
Gustavo Aristizbal Duque
un complemento del esquema de crisis despus
de haber manejado los primeros 3 o 4 das del
Beta 2 inhalado de corta accin, de acuerdo al
esquema ya comentado previamente.
Teofilinas:
Han oscilado en sus indicaciones en el manejo
sideran ms elementos de tipo antiinflamatorio
que broncodilatador; inhiben el aumento de la
permeabilidad en microvasculatura inducida por
mediadores, inhiben la liberacin de histamina
de clulas mastoideas, inhiben la liberacin de
mediadores de clulas dependientes de ade-
nosinas, estabilizan o inactivan macrfagos,
neutrfilos, y plaquetas, inhiben metabolitos
de oxgeno proveniente del polimomorfonu-
clear, inhiben la generacin de leucotriene B4.
Requieren unas dosis bajas con niveles sricos
promedio de 5 a 10 microgramos por mililitro,
para ello se debe iniciar con una dosis baja de 3
a 4 miligramos por kilo por dosis, aumentar en
intervalos de 3 das, suspender temporalmente
si presenta algn sntoma de intolerancia, y
ante dosis potencialmente definitiva, realizar
mediciones de niveles sricos para buscar
niveles deseados.
Antileucotrienes:
Mejoran la funcin pulmonar, disminuyen
los sntomas, disminuyen el requerimiento de
Beta 2 inhalados, atenan la fase tarda y fase
temprana de la inflamacin y disminuyen la
hiperreactividad bronquial. Existen 2 grandes
grupos:
1. Los inhibidores de los 5lipoxigenasa: zileuton.
2. Los antagonistas del sulfido pptido L T: el
Pranlukast, Zafirlukast y el Montelukast; (estos
dos ltimos se hallan disponibles en Colom-
bia), tienen efecto antiinflamatorio claro, pero
no se equiparan con los esteroides inhalados;
se utilizan como ahorradores de esteroides
inhalados, en asma moderada a severa, y son
opcin de terapia antiinflamatoria nica en
asma leve persistente, e incluso de acuerdo
a estudios en desarrollo, muy posiblemente
para el manejo de asma leve intermitente.
CCAP Mdulo 2 Enero de 2002 63
 Asma bronquial en el nio
Tratamiento no farmacolgico
del asma:
Control de desencadenantes:
El control de los desencadenantes y en especial si
son de tipo alergnico claro, no slo contribuye
a disminuir sntomas sino que a largo plazo
podra participar en disminuir la inflamacin de
la va area y, consecuentemente, disminuir la
hiperreactividad bronquial. Se debe hacer nfa-
sis en el control de exposicin d polvo casero,
para lo cual se recomienda aspirar por lo menos
tres veces a la semana el colchn, almohadas
y cobijas del nio y de las zonas donde puede
permanecer otros perodos del da, y cubrir el
colchn con fundas de material sinttico, que
limite el acceso eventual del caro a su fuente
de alimento (piel descarnada), evitar al mxi-
mo la humedad, secando las gotas que quedan
despus de usar baos, lavamanos y sitios de
lavado de la loza. En igual forma debemos evi-
tar la exposicin a alergenos de tipo animal en
especial si no se ha estado expuesto previamente
o no se tiene una mascota en la casa; cuando
ya se cuenta con una mascota, debe evaluarse
muy cuidadosamente qu tanto la mascota es
o no un eventual desencadenante, para no ir a
agredir al nio innecesariamente retirndole
su mascota, que de pronto tiene otra serie de
aspectos positivos en el desarrollo de su enfer-
medad. Se debe tener la precaucin de hacer
siempre un precalentamiento in situ cuando
se vaya a hacer ejercicio y en lo posible insistir
en la respiracin va fosa nasal y no con boca
abierta lo cual disminuye en forma importante
la sintomatologa. En lo posible debemos evi-
tar al mximo los factores de contaminacin
ambiental intradomiciliaria en especial humo
de cigarrillo, sustancias de olores penetrantes
tales como cera, ambientadores, pinturas y tam-
bin, en lo posible, ver en qu forma o en qu
medida se pueden controlar los contaminantes
extradomiciliarios.
Inmunoterapia:
Es un aspecto de la terapia a considerar cuando
se cumplen las siguientes condiciones:
64 Precop SCP
1. Comprobacin clara de enfermedad mediada
por IgE con alergenos como factor desenca-
denante principal.
2. Fracaso en evitar el alergeno.
3. Tratamiento farmacolgico ineficaz o que
produzca efectos colaterales excesivos.
4. Disponibilidad de extractos alergnicos ade-
cuados.
5. Espectro limitado de alergenos sensibilizantes.
6. Conformidad del paciente.
7. Ausencia de otras contraindicaciones, (ej:
embarazo).
8. Capacidad y formacin de la persona que
administrar la terapia y disponibilidad de
elementos para manejar cualquier complica-
cin que se pudiere presentar.
El abuso de la inmunoterapia y el mejor
conocimiento del manejo farmacolgico del
asma ha disminuido su aceptabilidad y limitado
mucho sus indicaciones.
Programa de educacin en asma:
Es algo que cada vez toma ms importancia
en el manejo del paciente asmtico. Tiene como
objetivos:
1. Aumentar el conocimiento del asma y su
tratamiento en padres e hijos.
2. Mejorar la comunicacin de la familia y el
equipo de salud.
3. Mejorar la aceptacin del tratamiento.
4. Disminuir la necesidad de acudir al servicio
de urgencias.
Los aspectos bsicos a considerar en el programa
de educacin en asma deben ser:
1. Informacin general sobre el asma.
2. Informacin sobre medicamentos, sus carac-
tersticas, posibles efectos colaterales, formas
de administracin.
3. Cmo detectar una exacerbacin y forma de
manejar/a.
4. Cundo consultar.
5. Control ambiental.

Se debe combinar la estrategia de talleres de
informacin, con la educacin individualizada
en consulta incluso como elemento bsico y
regular de reforzamiento.
Es importante tener presente que para que
un tratamiento en el asma bronquial, tenga
una adecuada utilidad se requiere lograr una
especial adherencia teraputica y para ello es
indispensable que se cumplan tres condiciones
como son:
a. Disciplina. En el sentido de administrar los
medicamentos en cantidades y horarios lo
ms exactos posibles y por el tiempo reque-
rido. Mientras ms disciplina ms posibili-
dad de mejorar y menos tiempo recibiendo
medicamentos, mientras menos disciplina lo
contrario.
b. Paciencia. Es fundamental lograr que los
padres del nio entiendan que ste es un
tratamiento cuyos resultados no se ven de un
da para otro y que es de la mayor importancia
entender que la forma de precisar el grado
de mejora es ver qu tanto se van logrando
perodos ms largos libres de sntomas y que
cuando se enferma sea por perodos cada vez
ms cortos.
c. Constancia. En el sentido de mantener el
tratamiento por el tiempo indicado as los
padres sientan que el nio est bien, porque
lo que usual mente pasa es que cuando los
padres consideran que su nio est mejor,
lo identifican como una situacin de estar
bien y al no tener claro la justificacin de los
medicamentos los suspenden, perdindose
todo el esfuerzo que se ha hecho para lograr
un proceso de control progresivo de su pro-
blema asmtico.
Lecturas recomendadas
1. NATIONAL ASTHMA EDUCATION AND PREVENTION PRO-
GRAM, Expert Panel Report 11: Guidelines for the Diagnosis
and Management of Asthma, 1997; DRESP - 101 581.
2. Warner J.O. and col. Third international Pediatric Consensus
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Pulmunol. 1998; 25:1-17.
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manejo en Asma. Rev. Colomb. Neumol 1999; 11 (Supl) : Sl-S54.
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asthma. Nature 1996; 383:247-50.
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Genetics of asthma and hay fever in Austral ian twins. Am Rev
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diagnosed asthma in hispanic and non-hispanic white families:
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target in asthma. Allergy 1995; 50: 615-622.

examen consultado 31. La prevalencia de asma en el
grupo de 13-14 aos
encontrada en el estudio de
epidemiologa del asma y
enfermedades alrgicas en
Colombia fue de 13%.Cul de
los siguientes grupos de pases
en el estudio ISAAC presenta la
prevalencia ms cercana?
32. En el estudio de Martinez F.
el factor de riesgo de mayor peso
para el grupo de sibilantes
persistentes fue:
33. Los linfocitos que facilitan
el proceso inflamatorio en el
asma son:
34. En la crisis de asma sin falla
respiratoria, los esteroides sist-
micos deben administrarse va:
35. La dosis inicial de esteroides
inhalados en nios est entre :
Gustavo Aristizbal Duque
a. Italia, Espaa, Irn , malasia y Nigeria.
b. Etiopa, India, Mxico, Carea, Pakistn.
c. China, lndonesia, Grecia, y Rusia.
d. Australia, Irlanda, Nueva Zelandia, Reino
Unido.
e. Brsil, Chile, Per, Canad, Estados Unidos.
a. Rinitis en el nio.
b. Madre fumadora.
c. Ezcema en el nio
d. Madreasmatica
e. Origen Hispano
a. Los Iinfocitos CD4.
b. Los linfocitos Killer.
c. LosTh2.
d. Los Th1.
a. Intramuscular.
b. Oral.
c. IV en infusin continua.
d. IV en Infusin en bolos.
a. 100-200 mcg/ da
b. 10 mcg/kg/da
c. 200-300 mcg/da
d. 400-1000 mcg/da
CCAP Mdulo 2 Enero de 2002 67
 Asma bronquial en el nio

Esta hoja con su respectiva casilla para respuestas y datos personales diligenciados debe
ser enviada (original o fotocopia) a la siguiente direccin: PRECOP. Sociedad Colombiana
de Pediatra. Carrera 49C No 80 -125 Oficina 710 Barranquilla, o al telefax (5)3564314
3589336.

La Sociedad Colombiana de Pediatra y Ascofame usarn estos formularios para constatar

la participacin activa de los inscritos en el programa yen ningn momento para hacer
evaluaciones acadmicas o emitir algn tipo de calificacin.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.

31. 32. 33. 34. 35.

Nombre

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