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CAPTULO 109

Captulo 109
ACTITUD ANTE UN ACCIDENTE CON
MATERIAL BIOLGICO
A. Snchez Castao - E. Muoz Platn

INTRODUCCIN
Aunque hay ms de 20 enfermedades que se transmiten por sangre o fluidos san-
guinolentos, slo vamos a ocuparnos en este tema de las ms importantes: infeccin
por el virus de la hepatitis B (VHB), infeccin por el virus de la hepatitis C (VHC) y de
la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Es necesario recordar
que el mtodo ms efectivo para prevenir la infeccin por estos virus es evitar la ex-
posicin a ellos. Las medidas que utilizamos para realizar la profilaxis postexposi-
cin, no deben nunca suplir a las medidas para evitar la exposicin (utilizacin de
guantes, material desechable, preservativo, vacuna frente al VHB y otras).
En los ltimos aos diversas instituciones han difundido protocolos de actuacin ante
estas situaciones en el ambiente laboral sanitario (exposiciones ocupacionales); no
hay datos fiables, sin embargo, que nos permitan hacer recomendaciones claras fue-
ra del ambiente laboral sanitario (exposicin no ocupacional).
En nuestro Hospital es el Servicio de Medicina Preventiva el que se encarga de manejar
estas exposiciones accidentales y de hacer el seguimiento posterior. Al no estar disponi-
bles sus servicios durante las 24 horas del da, en muchas ocasiones es necesario iniciar
la valoracin del riesgo y las medidas para evitar el contagio antes de que se le pueda
consultar, dado que estas situaciones deben ser consideradas una Urgencia mdica.

EXPOSICIN OCUPACIONAL A AGENTES DE TRANSMISIN PARENTERAL

VHB: es el que ms riesgo de contagio tiene de los tres discutidos aqu (cuadro 109.1).
Se ha demostrado su transmisin tras exposicin percutnea y mucosa as como tras
mordedura humana. Puede contagiarse por fmites tales como aparatos de control de
glucemia o por endoscopios. Puede sobrevivir varios das en una superficie contami-
nada. Se debe tener en cuenta que la transmisin parenteral puede ser inaparente.
VHC: el riesgo medio de seroconversin tras un pinchazo o corte accidental con
un objeto utilizado en un paciente con infeccin por VHC es del 1.8%, aunque en
algunos estudios en los que se ha utilizado como mtodo de deteccin el RNA-VHC
la tasa de seroconversin ha sido algo ms elevada. No hay estudios que de-
muestren transmisin a travs de mucosas o piel lesionada. Sin embargo ha sido
descrita la transmisin por salpicaduras a la conjuntiva.
VIH: el riesgo de transmisin del VIH tras un accidente ocupacional es ms bajo
que con el VHB o el VHC, pero est comprobado. Hasta Junio de 1999 se haban
documentado 103 casos confirmados de transmisin de VIH por este mecanismo
y hay ms de 200 posibles que no han podido confirmarse definitivamente. En Es-
paa se han descrito 5 casos confirmados. En todas las estadsticas el personal de
enfermera es el que ms riesgo tiene.
Los fluidos que suponen riesgo de transmisin son:
- Sangre.
- Semen, secrecciones vaginales y otros fluidos corporales contaminados con
sangre visible.
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M ANUAL DE P ROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

- Lquido cefalorraqudeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericrdico y lquido am-

nitico que tienen un riesgo indeterminado de transmisin.
- Concentrados de virus en los laboratorios de investigacin.
Las exposiciones que ms riesgo tienen para contagio de VIH son:
- Un pinchazo profundo (cuanto ms profundo y sobre todo si es una aguja hue-
ca se ha demostrado que se transfiere ms sangre).
- Un pinchazo con un dispositivo que est visiblemente contaminado con
sangre del paciente.
- Un pinchazo con una aguja u otro dispositivo que ha estado colocado en una
vena o en una arteria del paciente.
- Paciente fuente que tiene una enfermedad terminal, probablemente por tener
concentraciones de virus ms elevadas en sangre.
- Hay alguna evidencia de que el sistema inmune de la persona accidentada tam-
bin influye en el riesgo de contagio.
El riesgo medio de transmisin del VIH tras una exposicin percutnea es de un 0.3% y
de un 0.09% despus de una exposicin a mucosas. Se han documentado casos de
transmisin a travs de piel aparentemente sana, pero el riesgo de adquisicin a travs
de esta va no est precisamente cuantificado; probablemente es menor que el de una
exposicin a mucosas. Entre el personal sanitario que seroconvierte tras una exposicin
al VIH el 80% experimentan el sndrome de infeccin aguda por VIH tras una mediana
de 25 das y la seroconversin tras una mediana de 46 das tras la exposicin.

Cuadro 109.1: Riesgo de adquisicin de patgenos por va parenteral

VHB VHC VIH
Riesgo de infeccin segn modo de exposicin
Percutnea 6-30% 0-7% 0.2-0.5%
Mucosa Riesgo no cuantificado. Riesgo no cuantificado.
Transmisin documentada. Transmisin documentada. 0.006-0.5%
Piel lesionada Riesgo no cuantificado. Riesgo no cuantificado. < 0.1% Riesgo no
Transmisin no bien Transmisin no completamente cuantificado.
documentada. documentada.
Mordedura Riesgo no cuantificado. Riesgo no cuantificado. Riesgo no cuantificado.
humana Transmisin documentada. Transmisin documentada. Publicada posible
transmisin.
Productos con riesgo de contagio
Documentada Sangre, Sangre, inmunoglobulinas. Sangre, productos
productos hemticos. hemticos, fluidos
corporales.
Posible Semen, secreccin vaginal, Productos hemticos, Semen, secreccin vaginal,
lquidos sanguinolentos, fluidos sanguinolentos, LCR, leche materna,
saliva. semen, secreccin vaginal. exudados, fluidos serosos,
lquido amnitico, saliva
(durante exploraciones
dentales ).
No documentada Orina, heces Saliva, orina, heces Saliva, orina, heces
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CAPTULO 109

DEFINICIONES
Trabajador de la salud. En este captulo lo definimos como cualquier persona cuyas
actividades se desarrollen en contacto con el paciente o con sangre u otros fluidos cor-
porales de un paciente (mdicos, personal de enfermera, auxiliares, celadores, vo-
luntarios, estudiantes, tcnicos de laboratorio y otros) y personas que trabajen en el
laboratorio con concentrados de virus.
Fuente. Persona que potencialmente puede transmitir estos virus.
Exposicin. Situaciones que supongan algn riesgo de contagio por alguno de estos
virus:
- Lesin percutnea (pinchazo con aguja, objeto cortante).
- Salpicaduras en mucosas.
- Contacto en piel no intacta (heridas, abrasiones, dermatitis).
- En algunos casos contacto con piel sana: gran cantidad de sangre y exposicin
prolongada (varios minutos).
PROFILAXIS PRE-EXPOSICIN. Actualmente no existe profilaxis pre-exposicin
para el VIH y el VHC. Existe vacuna frente al VHB; todos los trabajadores con ries-
go de exposicin a este virus deben estar vacunados. Existen dos vacunas en el
mercado actualmente: Engerix-B de la que se administran 20 mcg im en el del-
toides los meses 0, 1 y 6 0, 1, 2 y 12.; y Recombivax-HB de la que se adminis-
tran 10 mcg los meses 0, 1 y 6.
Uno o dos meses despus de la vacunacin deben cuantificarse los ttulos de anti-
HBsAg; los trabajadores de la salud cuyos ttulos de anti-HBsAg sean inferiores a
10 mUI/mL deben ser vacunados de nuevo y volver a cuantificar sus ttulos al fi-
nal. Si continan siendo inferiores a 10 mUI/mL se les considerar no responde-
dores.
Los anticuerpos producidos por la vacunacin declinan gradualmente con el tiem-
po, pero no parece necesario poner dosis de recuerdo de vacuna para trabaja-
dores sanitarios inmunocompetentes, debido a que las personas que han respon-
dido a la vacunacin inicial, permanecen protegidas durante muchos aos (no
claro si es de por vida) frente a la hepatitis clnica y frente a la hepatitis crnica
incluso cuando sus ttulos de anticuerpos se vuelven indetectables.
PROFILAXIS POSTEXPOSICIN (PPE)
Qu hacer cuando nos consulte un trabajador de la salud que ha tenido un acci-
dente ocupacional?
Se deben recoger datos relevantes del accidente para valorar el riesgo de la exposi-
cin y la necesidad de PPE inmediata.
1. Se debe recoger algunos datos del accidente como: fecha, hora.
2. Los datos del procedimiento que se estaba realizando: cmo ocurri el accidente,
si fue con un objeto punzante.
3. Detalles de la exposicin: el tipo y la cantidad de lquido o material que intervino
en la exposicin; el grado de lesin como una lesin percutnea; profundidad de
la lesin; si se inyect lquido o si fue una exposicin de la piel o las mucosas: la
cantidad de lquido y el tiempo que permaneci en contacto con la piel.
4. Recoger todos los datos posibles de la fuente:
- Si se conoce que tiene infeccin por VHB, VHC o VIH.
- Realiza prcticas de riesgo?.
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

- Si se sabe que est infectado es interesante saber las complicaciones que ha te-
nido, el estado de la enfermedad, la carga viral en el caso del VIH, la situacin
inmunolgica y si est realizando tratamiento y los que ha hecho previamente.
Si no se conoce su status se debe intentar extraer una muestra de sangre para
estudio previa informacin.
5. Recoger datos del trabajador expuesto:
- Si tiene serologas previas para estos virus.
- Si se ha vacunado frente al VHB y si se sabe si hubo respuesta.
- Si padece alguna enfermedad previa que pueda alterar su sistema inmune.
Tratamiento de la zona expuesta. Las heridas o las zonas de la piel que han estado
en contacto con sangre u otros fludos potencialmente contagiosos deben ser lavados
con jabn y agua; las mucosas se limpian con agua. No hay evidencia de que el uso
de antispticos en las heridas o exprimirlas reduzca el riesgo de transmisin aunque
la utilizacin de antispticos no est contraindicado.
PPE ESPECFICA DE CADA UNO DE LOS VIRUS:
VHB. Se considerar la profilaxis postexposicin frente a este virus ante exposi-
ciones percutneas, salpicaduras en mucosas o piel no intacta o intacta si el con-
tacto es muy prolongado; tambin se considerar en casos de pinchazo sin lqui-
do visible (inyecciones intramusculares o subcutneas o con aguja pinchando en
goma sin tener seguridad de no presencia de sangre). Consideraremos varias si-
tuaciones.
Fuente conocida con HBsAg positivo, o que se niega a realizarse serologa o que
no es posible por no ser conocida:
a) Si la persona expuesta sabe que tiene proteccin natural (anti-HBc y anti-HBs) no
es necesario tomar medida alguna en relacin al VHB.
b) Si la persona expuesta est vacunada existen varias posibilidades:
- Si se sabe que tuvo buena respuesta despus de la vacunacin no se hace na-
da.
- Si se sabe que no respondi a la vacuna se administrar una dosis de gam-
maglobulina especfica anti-VHB en ese momento y otra un mes ms tarde.
Cuando no se cuantificaron los Ac anti-HBs tras la vacunacin puede extraerse
una muestra para serologa y administrar una dosis de gammaglobulina anti-
VHB; posteriormente se actuar segn resultados de serologa.
c) Si el trabajador sanitario no est vacunado se extraer una muestra para reali-
zar serologa y se administrar una dosis de gammaglobulina anti-VHB (0.06
ml/kg). Posteriormente si no tiene inmunizacin natural se iniciar vacunacin lo
antes posible. No hay problemas en administrar la gammaglobulina anti-VHB o
vacuna a gestantes, vacunados o portadores ya del VHB. La gammaglobulina an-
ti-VHB puede administrarse al mismo tiempo que la vacuna, pero en lugares dife-
rentes.
Fuente conocida con HBsAg negativo:
No es preciso tomar medida alguna, pero es buen momento para recomendarle al
trabajador de la salud vacunacin si no lo haba hecho antes.
VHC. Actualmente no disponemos de medidas de profilaxis postexposicin efecti-
vas frente al VHC. Se debe extraer muestra al trabajador expuesto para estudio
basal de Ac anti-VHC y transaminasas. Se har un seguimiento durante 12 meses.
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CAPTULO 109

VIH. Es el que ms angustia genera actualmente a pesar de ser el menos conta-

gioso. La necesidad de profilaxis postexposicin se establece en funcin del nivel
de exposicin y del status de la fuente. Es necesario discutir con la persona ex-
puesta las ventajas e inconvenientes de la profilaxis si el riesgo del accidente nos
lleva a recomendrsela y se debe solicitar que despus de la discusin nos firme
su consentimiento informado. En los cuadros 109.2 y 109.3 se muestra la forma
de determinar estas variables y en el 109.4 las recomendaciones de profilaxis pos-
texposicin en funcin de ellas.

Cuadro 109.2: Determinar el nivel de exposicin (NE)

El material de la fuente es sangre, fluido sanguinolento u otro material potencialmente

infectante (OMPI), o un instrumento contaminado con estas sustancias?

Si No No hay necesidad
de PPE

OMPI1 Sangre o fluido sanguinolento

Que tipo de exposicin ha ocurrido?

Mucosa o Exposicin
Piel intacta 2
piel no integra percutnea

Volumen No PPE Severidad

Pequeo Grande Poco severa Ms severa

(unas pocas varias gotas, (aguja slida, (aguja gruesa
gotas, corta manchas y erosin hueca, pinchazo
duracin) varios minutos superficial profundo, sangre
visible, aguja en
vena o arteria
de fuente

NE 1 NE 2 NE 2 NE 3

1. OMPI se refiere a semen, secrecciones vaginales, LCR, lquido pericrdico, pleural, sinovial, amnitico o te-
jidos. En general el riesgo de contagio es muy bajo pero hay que valorar cada caso individualmente.
2. El contacto con la piel intacta se considera que no tiene riesgo de transmisin. Sin embargo, si la exposi-
cin fue a sangre con gran cantidad de volumen, afectando a amplias zonas y de varios minutos de duracin
debe considerarse de riesgo.
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M ANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

Cuadro 109.3. Determinar el Status de infeccin VIH en la fuente (S VIH)

Cul es el Status VIH de la fuente?

VIH negativo3 VIH positivo4 Status Fuente

desconocido desconocida

No PPE

Ttulo bajo de Alto ttulo de exposicin

exposicin (p.e. SIDA, infeccin
(p.e. asintomtico primaria, carga viral
y con CD4 elevados elevada o CD4 bajos)

S VIH 1 S VIH 2 S VIH desconocido

3. Una fuente se considera negativa para VIH si hay documentacin de Ac anti-VIH, PCR-VIH o Ag p24 de
VIH negativos en el momento de la exposicin o cercano a ella y no hay evidencia clnica de infeccin agu-
da por VIH reciente.
4. Una fuente es considerada positiva si hay evidencia de infeccin por VIH detectado por una prueba de Ac,
PCR para VIH o Ag p24.

Cuadro 109.4. Determinar la necesidad de PPE

NE S VIH Recomendacin de PPE
1 1 La PPE puede no estar justificada. El riesgo es muy bajo, sin embargo la
administracin o no de PPE depender de la discusin del caso y la toxi-
cidad de los frmacos entre el mdico y el trabajador expuesto.
1 2 Considerar el rgimen bsico5. El riesgo de transmisin es muy bajo. Dis-
cutir la toxicidad de los frmacos con el trabajador expuesto.
2 1 Recomendar el rgimen bsico. La mayora de las exposiciones estn en
esta categora.
2 2 Recomendar el rgimen expandido6. Este tipo de exposiciones represen-
tan un incremento de transmisin de la infeccin por VIH.
3 12 Recomendar el rgimen expandido. Este tipo de exposiciones representan
un aumento del riesgo de infeccin por VIH.
Desconocido Si la fuente o, en el caso de una fuente desconocida, el marco en el que
la exposicin ha ocurrido sugiere un posible riesgo de exposicin y el NE
es 2 3, considerar el rgimen bsico.

5. El rgimen bsico consiste en la administracin durante 4 semanas de 300 mg cada 12 horas de Zidovu-
dina (Retrovir ) ms 150 mg cada 12 horas de Lamivudina (Epivir ). Existe el preparado Combivir en el que
cada comprimido incluye los 300 mg de Zidovudina y los 150 mg de Lamivudina.
6. El rgimen expandido consiste en la administracin durante 4 semanas del rgimen bsico ms o Indina-
vir (Crixivan ) a la dosis de 800 mg cada 8 horas o Nelfinavir (Viracept) a la dosis de 750 mg cada 8 ho-
ras o 1.250 mg cada 12 horas.
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CAPTULO 109

Seleccin del rgimen de PPE de VIH. Aunque hemos descrito el rgimen bsico y ex-
pandido en el cuadro 109.4, hay que individualizar el rgimen en cada paciente. Al-
gunos autores recomiendan utilizar siempre triple terapia. Por otra parte, si la fuente
est tomando antirretrovirales o los ha tomado antes sera razonable ofrecer un rgi-
men que incluya frmacos frente a los que sea menos probable que haya resistencias.
Se deben tener en cuenta la toxicidad y las interacciones. Si se trata de una mujer en
edad frtil, comprobad si est embarazada. Si lo estuviese y la exposicin aconseja
PPE; explicar el riesgo de contagio y el desconocimiento que tenemos de los posibles
efectos de los antirretrovirales sobre el feto; si decide tomarlos debe firmar el consen-
timiento informado.
Cundo iniciar la profilaxis?. La PPE debe ser iniciada lo antes posible; mejor en las
primeras horas tras el contacto. En humanos no se conoce realmente el intervalo den-
tro del cual es eficaz, pero parece poco probable que lo sea si han pasado ms de
48-72 h desde el contacto. La duracin recomendada es de cuatro semanas.
Seguimiento del trabajador accidentado. Se recomienda realizar la prueba de Ac an-
ti-VIH basal y a las 6, 12 semanas y 6 meses independientemente de si realiza PPE o
no. Un 5% de las seroconversiones ocurren despus de los 6 meses por lo que algu-
nos protocolos incluyen otra prueba a los 12 meses. No est indicado de forma ruti-
naria la investigacin del Ag p24 del VIH ni del ARN-VIH mediante la reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR). Si el trabajador tiene un cuadro compatible con un
sndrome antirretroviral agudo se investigar en ese momento la presencia de Ac an-
ti-VIH y de ARN-VIH por PCR.
Monitorizacin de la toxicidad farmacolgica. Son muy frecuentes los efectos secun-
darios con estos tratamientos, pero con estos regmenes de 4 semanas no es habitual
observar efectos secundarios graves. Se realizar un hemograma y bioqumica ruti-
naria basal y a los 15 das de iniciado el tratamiento. Si el rgimen incluye Indinavir
se incluir un anlisis sistemtico de orina.
Con AZT lo ms frecuente es sufrir trastornos gastrointestinales que pueden responder
al aumento del intervalo (200 mg cada 8 horas) o a la ingestin con alimentos; no se
suele producir toxicidad hematolgica con estos regmenes tan cortos. Con Indinavir
se debe recomendar tomar ms de 1.5 litros de lquido al da por el riesgo de nefro-
litiasis aunque la frecuencia con el rgimen de un mes es del 0.8%. El Nelfinavir sue-
le producir diarrea que se tolera bien y mejora con Loperamida.
Consejos y educacin al trabajador expuesto. La exposicin al VIH genera gran an-
gustia. Es necesario mantener la confidencialidad y ofrecerle apoyo psicolgico si lo
solicita. El trabajador expuesto debe ser informado de la posibilidad de transmisin
secundaria si l se infecta y por lo tanto se le recomendar sobre todo durante las 6
a 12 primeras semanas tras la exposicin: abstinencia sexual o uso de preservativo;
no donar sangre, plasma, rganos, tejidos o semen; a las mujeres en edad frtil les
recomendamos que eviten el embarazo en los siguientes 6 meses; si una mujer est
lactando debe suspender la lactancia de forma temporal; no es necesario que el tra-
bajador expuesto deje su trabajo habitual. Si va a realizar PPE es necesario infor-
marle acerca de la importancia de una buena cumplimentacin.

EXPOSICIN NO OCUPACIONAL A AGENTES DE TRANSMISIN PARENTERAL

Basados en el conocimiento de la patogenia de estos virus y en el beneficio de las me-
didas de PPE en las exposiciones ocupacionales o en la transmisin vertical, posible-
mente las medidas de PPE tambin sean efectivas en las exposiciones no ocupacio-
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M ANUAL DE P ROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

nales como: exposicin sexual, uso de drogas por va parenteral u otras. El riesgo de
transmisin del VIH en una exposicin espordica por compartir una aguja intrave-
nosa es de 0.67%; de exposicin percutnea es de 0.4%; por exposicin sexual anal
receptiva es de 0.1-3%; el riesgo por episodio de exposicin receptiva vaginal es de
0.1-0.2%; si es vaginal insertiva 0.03-0.09%. No hay datos sobre el riesgo de la ex-
posicin receptiva oral, pero est descrita. Respecto al VHB y VHC se describen en el
cuadro 109.1. La PPE no debe ser nunca administrada de forma rutinaria o slo por-
que la solicita el paciente; es, sobre todo en el caso del VIH un tratamiento complejo
y caro que no puede convertirse en "la pldora de la maana siguiente".

CONSIDERACIONES A PROPSITO DE UNA EXPOSICIN NO OCUPACIONAL.

Evaluacin de todos los posibles problemas. Considerar ante determinadas exposi-
ciones no slo la posibilidad de transmisin de los virus referidos sino tambin en el
caso de una exposicin sexual la transmisin de otras enfermedades como Sfilis, Go-
nococia, Clamidia y otras o la de un embarazo no deseado. Tras relaciones vagina-
les receptivas ofrecer contracepcin urgente y en el caso de violaciones adems va-
loracin ginecolgica y psicolgica.
Qu profilaxis postexposicin ofrecer?. Respecto al VHB y VHC se actuar de la
misma forma que ante exposiciones ocupacionales. En relacin con la exposicin al
VIH no hay datos clnicos sobre los beneficios de la PPE aunque hay estudios en mar-
cha que los aportarn y ayudarn a resolver este problema. Sin embargo, se pueden
extrapolar datos de las exposiciones ocupacionales; por ejemplo, en los usuarios de
drogas por va parenteral (UDVP) se transfiere ms sangre que tras una exposicin
percutnea ocupacional. Generalmente se recomienda PPE cuando el riesgo tras una
exposicin espordica es igual o superior a 0.30% (sobre todo exposiciones parente-
rales y anal receptiva). Si el riesgo es moderado (0.10-0.30%) no se debe recomen-
dar PPE, pero se debe informar de los riesgos y beneficios individualizando los casos
y teniendo en cuenta las preferencias de los pacientes. En situaciones de bajo riesgo
(< 0.10%) se debe informar que la PPE no est recomendada. A continuacin se des-
criben algunas situaciones en relacin con la exposicin al VIH:
Qu hacer si nos consulta una persona que ha compartido una jeringa con un
compaero infectado por el VIH?. Debemos recomendar PPE. Si el status de la fuen-
te es desconocido la probabilidad de que sea positivo ser estimado sobre la base de
la seroprevalencia local de infeccin VIH entre la poblacin de UDVP. En nuestro me-
dio es difcil calcular la prevalencia en esta poblacin por lo que recomendamos PPE.
Dado que esta situacin sera de ms riesgo que un NE 3 de las exposiciones ocu-
pacionales lo aconsejado sera triple terapia.
Qu hacer ante un contacto sexual anal receptivo con un varn VIH positivo?. Es
una situacin de alto riesgo. Lo correcto es recomendar PPE y sera razonable utilizar
triple terapia.
Qu hacer ante una relacin heterosexual vaginal espordica sin preservativo con
una pareja con infeccin por VIH?. Sera de riesgo medio sobre todo si la fuente es
el varn. No se recomienda, pero se debe ofrecer PPE, informar de los riesgos y be-
neficios y dejar que lo decida el paciente. Si decide tomarlo recomendariamos el r-
gimen bsico. En cada situacin individual debemos considerar los factores que pue-
den incrementar la infectividad del VIH tales como la presencia de sangrado, trauma
o enfermedades de transmisin sexual.
 749
CAPTULO 109

Qu hacer ante una relacin heterosexual espordica con una persona cuyo sta-
tus VIH es desconocido?. El riesgo es bajo aunque ms alto para la mujer. Depende-
r tambin de si existen otras prcticas de riesgo. En principio no se recomienda PPE,
pero si el paciente insiste se le ofrecer el rgimen bsico y si es posible se les inves-
tigar para Ac anti-VIH a los dos. Si es negativo el estudio se suspender la PPE.
Qu hacer ante una relacin sexual oral insertiva o receptiva con una persona in-
fectada?. El riesgo es muy bajo aunque est descrita la transmisin. No se debe re-
comendar ni ofrecer PPE ni siquiera cuando haya eyaculacin.
Qu hacer si nos consulta una persona por exposiciones repetidas sexuales o pa-
renterales?. No se debe recomendar ni ofrecer PPE. No es conocida la efectividad de
la profilaxis continua y tiene riesgo de efectos secundarios severos adems de ser ca-
ra. Se le debe aconsejar que tome medidas para evitar la exposicin.
Qu hacer ante un caso de violacin? (ver captulo 3)
Se recoger una Historia Clnica enfocada a los hechos y de los antecedentes de aler-
gias, vacunaciones, mtodos anticonceptivos as como la fecha de la ltima menstrua-
cin. Haremos una exploracin general y ginecolgica. Se tomarn cultivos de la zona
vaginal, perianal u oral segn el sitio de penetracin para gonococo y Chlamydia (de
la zona oral slo para gonococo); recogeremos una muestra para serologa de VHB,
VHC, VIH y sfilis as como una prueba de embarazo para mujeres en edad frtil.
Ofreceremos a la paciente: profilaxis antitetnica si no est inmunizada; gammaglo-
bulina anti-VHB seguida de vacunacin si no tiene inmunizacin natural; y profilaxis
antibitica (ver cuadro 109.5).
Qu hacer en relacin con el VIH?: el umbral para recomendar PPE frente al VIH en
un caso de violacin debe ser ms bajo que en los casos anteriores. El riesgo de trans-
misin del VIH tras violacin puede ser ms alto que con las relaciones sexuales con-
sentidas debido a la posibilidad de trauma rectal o genital y sangrado, exposicin a
mltiples personas o exposicin a travs de mltiples sitios receptivos.
La PPE puede ayudar a disminuir la ansiedad. Si el violador puede ser detenido y se
le puede realizar una prueba para infeccin por VIH, la PPE se suspender si la prue-
ba es negativa. Recomendar el rgimen bsico o triple terapia depender de las ca-
ractersticas individuales de cada caso.
Ofrecer contracepcin hormonal postcoito.

Cuadro 109.5. Profilaxis antibitica tras una violacin

Ceftriaxona (250 mg i/m)
o
Espectinomicina (2 g i/m)
+
Doxiciclina vo
(100 mg/12h x 7 das)
Azitromicina
(1 g vo en dosis nica)
+
Metronidazol
(2 g vo en dosis nica)
750
M ANUAL DE P ROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

BIBLIOGRAFA:
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