Juan C. Salazar P. y colbs.

SEMIOLOGA MDICA
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77 . C O M A

I. DEFINICIN

Es la prdida de la perceptividad y reactividad de un paciente por inactivacin

de la sustancia reticular activadora ascendente. La sustancia reticular
activadora ascendente tiene relacin con el estado de VIGILIA, es decir con la
funcin de cun despierto estoy; una alteracin a este nivel, sea anatmica
o funcional produce modificaciones del estado de conciencia.

II. FISIOPATOLOGA

A. Niveles de conciencia (Perceptividad y Reactividad)

1.Lucidez : paciente despierto, orientado en tiempo, espacio y persona.

2. Obnubilacin o Embotamiento :

Por razn traumtica, infecciosa, metablica o vascular ; se pierde

capacidad de percibir estmulos (ej. nociceptivos: dolor) y reaccionar frente a
ellos (reactividad). La prdida de conciencia es relativa, hay un estado similar
a somnolencia, se despierta para contestar lentamente o no. Percibe poco y
reacciona lentamente.

3. Sopor o Estupor :

Existe un compromiso de conciencia ms severo, la percepcin es mnima,

despierta slo a estmulos intensos muy dolorosos, ej. presin sobre peto
esternal, aplastar lecho ungueal, estimular regin submaxilar - senos
carotdeos descarga vaso-vagal paro cardiaco), el paciente al despertar
puede retirar la mano, contestar. Hay respuesta Finalista : retirada.

4. Coma :

Se pierde percepcin y reaccin, o se percibe el entorno ni estmulos

dolorosos, posturas adoptadas no implican respuesta. No hay respuesta
finalista.}

B. Niveles de lesin

a. Lesiones Supratentoriales :

1. Prdida del estado de conciencia

2. Sndrome (signos) de Focalizacin neurolgica. Cuando hay dficit, ej.

hemipleja.

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3. Signos de Lateralidad : hay lesiones en el lbulo parietal (encrucijada

parieto temporo occipital : PRAXIAS). Negligencia motora.

b. Lesiones Infratentoriales :

1. Cuadros de Hipertensin Endocraneana Aguda (HEC). Ej. hemorragia

cerebelosa, lesin isqumica en tronco cerebral, granuloma en tronco
cerebral que causa gran edema cerebral o deprime el tronco cerebral.
Se observa edema de papila.

2. Paresia o alteraciones de Nervios Craneales.

c. Procesos Metablicos :

Signos simtricos (ambos lados), conservacin de respuesta pupilar y

de movimientos extraoculares (Ojos de mueca negativo). Ej.
Cetoacidosis, uremia. Hipoglicemia, coma heptico, sobredosis,
drogas, intoxicaciones con barbitricos (provoca miosis notable).

III. ETIOLOGA

A. TRAUMATISMO ENCFALO CRANEAL (TEC)

Hematoma Epidural (lesin de arteria meningea media espacio

decolable de Marchand). Coma de rpida presentacin.

Hematoma Subdural (lesin de vena acumula debajo de duramadre).

Coma de presentacin lenta respecto al anterior.

B. ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES

Isqumicas

Hemorrgicas. Producen coma ms rpidamente. Ej. hemorragias

intraparenquimales : pontinas.

C. INFECCIOSAS:
Infecciones del SNC (con mayor frecuencia) : virales, bacterianas, por
hongos o parsitos. Ej.

Meningoencefalitis virales : Coma rpido. Proceso febril, curso

relativamente benigno, mejora en unos das.

Meningoencefalitis bacterianas o purulentas : Coma rpido. Agudas,

mal pronstico.

Meningoencefalitis crnicas : Coma lento. Alteracin progresiva del estado

de conciencia, semanas o meses. Ej. Criptococosis o trula.

D. NEOPLASIAS

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Comprimen estructuras subtentoriales, ej. neo de cerebro, cerebelo,

tronco cerebral.

E. ALTERACIONES METABLICAS : Hipxicas o Txicas

Cetoacidosis Diabtica : trastornos del comportamiento, episodios

febriles, diarreas, exacerbacin de sed y apetito, aliento cetnico.

Uremia : en pacientes con enfermedades crnicas renales, orina

escasa, aliento rico, facies terrosa, mucosa plida, entran en coma
cuando creatinina est muy elevada, presenta convulsiones, sangrados,
pericarditis ; puede ser revertido por dilisis.

Hipoglicemia : generalmente en pacientes diabticos con mal uso de

su medicacin. Se presenta a los 15 o 20 minutos, luego se inicia
hambre intensa, sudoracin profusa, hipoglicemia, sueo, mejoran
espectacularmente con Dextrosa o una limonada dulce.

Coma heptico : consecuencia de insuficiencia heptica, se acumula

bilirrubina, amoniaco, neurotransmisores que van hacia el cerebro
provocando el coma ; antes del coma se presentan movimientos finos,
flapping o asterixis. Ej. cirrosis heptica viral o provocada por fumigadores.

Sobredosis de Fenobarbital : hipertermia, bochorno, sueo profundo

y gran depresin respiratoria, respuesta positiva Narcan, miosis, puede
haber signos bilaterales.

Intoxicacin por gases : metano, propano, butano, etc.

Status epilpticos : cuando el paciente no recupera la conciencia despus de 2

a 3 crisis convulsivas o despus de 30 minutos del episodio.

IV. DIAGNSTICO

1. Anamnesis

2. Examen Fsico
a. Signos vitales
b. Nivel de conciencia (lucidez, obnubilacin, sopor, coma)
c. Valoracin por las escalas de Glasgow y Pittsburgh

ESCALA DE COMA DE GLASGOW (CGS)

A. Apertura de los Ojos

a. Espontnea 4
b. A la voz 3
c. Al dolor 2
d. Ausente 1

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B. Mejor Respuesta Motora (extremidad del mejor lado)

a. Obedece 6
b. Localiza 5
c. Retirada 4
d. Flexin anormal 3
e. Extensin 2
f. Ausente 1

C. Mejor Respuesta Verbal

a. Orientado 5
b. Conversacin confusa 4
c. Palabras inadecuadas 3
d. Sonidos incomprensibles 1

Total CGS:
Mejor CGS = 15
Peor CGS = 3

ESCALA DE TRONCO CEREBRAL DE PITTSBURGH

(Aadir a la CGS A, B, C)

1. Reflejo palpebral presente S = 2

(cualquier lado) No = 1

2. Reflejo corneal presente S = 2

(cualquier lado) No = 1

3. Reflejo de los ojos de mueca o S = 2

calrico al agua helada presente No = 1

4. Pupila derecha : reaccin a la luz S = 2

No = 1

5. Reflejo nauseoso o tusgeno S = 2

presente (bulbo) No = 1

Total PBSS:
Mejor PBSS = 15
Peor PBSS = 6

d. Patrn de respiracin

Lesin supratentorial dienceflica : respiracin de Cheyne - Stokes :

respiracin lenta, aumenta progresivamente, se agota y apnea.

Lesin Protuberancial: Hiperventilacin

Lesin Protuberancial Media Baja : Respiracin Apnestica: apneas

prolongadas y respiraciones profundas.
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Lesin Protuberancial Baja : respiracin en cmulos o racimos y apneas

prolongadas, preludio de muerte.

Lesin Bulbar : respiracin Atxica : profundidad e intervalo diversos.

e. Pupilas (definir lesin supra o infratentorial)

Metablica : Miosis, poco reactivas.

Dienceflica : Miosis, poco reactivas.
Mesencfalo : Pupilas de tamao mediano (2 a 2,5 mm), fijas.
Protuberancial (puente) : Puntiformes.
Bulbar : Midriasis notable, pupila deslustrada.
Hernia del uncus del hipocampo y compresin del III Nervio Craneal:
Parlisis del III Nervio Craneal del mismo lado : Midriasis Arreflxica.
Lesin en lmina cuadrigmina (Tectum o techo del mesencfalo) : Gran
HIPPUS fijo (se dilata a la luz).

f. Fondo de ojo

En el transcurso de 6 horas por HEC se observa edema de papila.

En casos de hemorragia subaracnoidea, en fondo de ojo se encuentran
hemorragias subhialoideas.
Retinopata diabtica.
Retinopata hipertensiva.
Edema de papila por neoplasia.

g. Posicin de los ojos y la cabeza

h. Reflejo oculoceflico (pruebas vestibulares y maniobra de los ojos de

mueca)

Doll fenmeno o reflejo de ojos de mueca positivo anormal

Reflejo oculoceflico negativo normal

i. Respuesta motora espontnea (convulsiones, mioclonas, asterixis,

parlisis) e inducida

Rigidez de descerebracin (lesin o compromiso del tronco):

Hiperextensin de extremidades superiores e inferiores.

Rigidez de decorticacin (lesin de diencfalo) : Hiperflexin de

extremidades superiores e Hiperextensin de extremidades inferiores.

Lesin bulbar : Flacidez, semiflexin

V. MANEJO DEL PACIENTE EN COMA

1. Asegurar ventilacin y oxigenacin.

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2. Restauracin de la circulacin : va, previa extraccin de muestras de

sangre.

3. Comenzar medidas de reanimacin.

4. Monitorizacin: EKG, PA, pulso carotdeo o femoral, temperatura,

frecuencia respiratoria, gases arteriales, Rx, glucosa, enzimas
cardiacas.

5. Tratar con Naloxona 0,4 - 0,8 mg e.v. (en coma de origen txico por
drogas); Tiamina 100 mg e.v. ms va de glucosa (en coma por estado
etlico).

6. Tratamiento de : convulsiones, HTA, fibrilacin ventricular, fibrilacin

auricular (digital, verapamilo), alteraciones cido-bsicas (bicarbonato,
funcin renal), temperatura corporal (medios fsicos), agitacin (largactil,
fenergan), antdotos especficos, arritmias, dolor (analgsicos no narcticos :
Hanalgeze).

7. Realizar anamnesis y examen fsico breve.

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