NUEVA ESCALA DE GLASGOW

En 1974 el Instituto de Ciencias Neurolgicas (Glasgow), fue lder mundial

en la investigacin y la atencin clnica de lesiones cerebrales. El Dr. Bryan J.
Jennett y el Dr. Graham Teasdale, publicaron un artculo en la revista The
Lancet sobre la evaluacin de coma y el deterioro de la consciencia que
propuso un mtodo estructurado de evaluacin que se conocera como
la Escala de Coma de Glasgow. Cuarenta aos despus (ao 2014), Sir
Graham Teasdale dirigi un proyecto para entender el uso actual de la
Escala de Coma de Glasgow, los xitos y las deficiencias percibidas.

Esta investigacin ha sido incorporada como un nuevo enfoque

estructurado de la evaluacin para mejorar la precisin, la fiabilidad y la
comunicacin de la Escala.

La realidad es que este nuevo enfoque ha tenido muy poca difusin en

Espaa, a pesar de que revisa (y mejora) aspectos que personalmente
considero importantes. Por ello, aunque con cierto retraso, os acerco a
travs del blog la informacin sobre esta nueva Escala de Coma de Glasgow,
que podis consultar en ingls en la pgina del
proyecto http://www.glasgowcomascale.org/

QU HAY DE NUEVO

La evaluacin fiable de la Escala de Coma de Glasgow es clave para la

satisfaccin del usuario y para la realizacin de una buena atencin e
investigacin clnica de calidad. El objetivo del nuevo esquema estructurado
es, por lo tanto, reforzar un enfoque estndar de evaluacin y mejorar la
coherencia de su uso.

Evaluacin Estructurada

Se definen con ms claridad las medidas adoptadas para evaluar cada

componente de la escala. Se enfatiza la necesidad de la presentacin de
informes en los tres componentes de la Escala en lugar de la suma total.

La evaluacin estructurada se realiza mediante la realizacin de los

siguientes pasos:

1. COMPRUEBA: identifique cualquier factor que pueda influir en la

evaluacin
2. OBSERVA: los comportamientos espontneos en cualquiera de los
tres componentes de la GCS (apertura de ojos, el contenido del
discurso y los movimientos del lado derecho y del lado izquierdo)
3. ESTIMULA:
4.
1. Verbal: diciendo o gritando una orden
2. Fsica: presin en la punta del dedo, trapecio o arco
supraorbitario
5. VALORA: asignar puntuacin de acuerdo a la mejor respuesta
observada.
Es importante recordar que si un criterio/componente no puede ser
monitorizado (verbal, ocular o motor) no se le debe asignar un 1 de
puntuacin por defecto. Se deja en blanco y/o se especifica la causa por
la que no se puede monitorizar.

Escalas oculares y verbales

Se han actualizado algunos trminos.

La apertura de los ojos a la presin ha sustituido a la apertura

al dolor, en parte para reflejar con precisin la naturaleza del estmulo
utilizado, en parte tambin por las reservas sobre el concepto de dolor como
componente del cuidado y en parte por la incertidumbre de si es necesaria
(o incluso posible) una sensacin dolorosa en un paciente en coma.

En la escala verbal, palabras inapropiadas y sonidos incomprensibles se

han simplificado por palabras y sonidos.

Respuesta motora

La composicin del componente motor de la escala se alter en 1976

mediante la incorporacin de un paso adicional: la introduccin de la
diferenciacin entre flexin normal y anormal. Estudios sobre la
variabilidad del observador haban demostrado que esta distincin era difcil
para el personal menos experimentado, por lo que no se incluy en las
descripciones originales. Sin embargo, los hallazgos de los estudios
comenzaron a demostrar que la distincin era til en el pronstico. Esto
llev a que la denominada escala motora extendida fuera adoptada
primero para la investigacin, y luego se tomara progresivamente en la
atencin clnica de rutina, siendo ahora el sistema ms utilizado.

La transicin entre la flexin anormal y normal es rara vez un factor clave

en la toma de decisiones sobre los pacientes y la escala original ms simple
tambin ha permanecido en uso, dando lugar a la posibilidad de confusin
entre dos sistemas. Para resolver la confusin, la recomendacin actual
es, por lo tanto, utilizar slo la escala de motor de seis puntos
extendida para todos los propsitos (que es la que se utiliza
generalmente en la prctica clnica y cuyo conocimiento est ms
extendido).
Estmulo

La tcnica de estimulacin utilizada para obtener respuestas no estaba

firmemente especificada en el informe original de 1974. Un ao ms tarde
(Teasdale Nursing times, 1975) una descripcin ms detallada del uso
prctico de la Escala de Coma de Glasgow se refiri a los lugares para la
estimulacin como el lecho ungueal, el msculo trapecio y el arco
supraorbital.
La evaluacin de las respuestas motrices en las personas que no obedecen
rdenes sigue teniendo en cuenta la informacin de la presin de los dedos
y de los sitios (trapecios/arcos supraorbitales). En la prctica, la secuencia
normalmente estar en ese orden, habindose utilizado la presin de la
punta del dedo primero cuando la apertura de los ojos no se produce
espontneamente o al sonido.

Se han expresado algunas preocupaciones sobre que una fuerza indebida

ejercida repetidamente sobre el lecho ungueal puede producir daos
(aunque muy raramente). Se ha propuesto como alternativa una presin
sobre el lado del dedo. En ausencia de evidencia sobre la equivalencia de
las respuestas en los diferentes sitios, la ua sigue siendo recomendada,
distalmente en lugar de proximalmente, con la variacin en el tiempo
del dedo estimulado en cualquier paciente (utilizar dedos distintos cada
vez).

Tanto el trapecio como los arcos supraorbitales se recomiendan para el

estmulo central en una secuencia estndar de intensidad graduada. La
presin detrs de la mandbula (proceso retromandibular/estiloide),
segn los autores, es difcil de aplicar con precisin y no se
recomienda para el uso rutinario. La estimulacin frotando los
nudillos en el esternn no est recomendada; puede causar
moratones y las respuestas pueden ser difciles de interpretar.
Llegados a este punto me voy a permitir una reflexin personal. Muchos de
los que trabajamos en urgencias y emergencias conocemos una variedad
casi ilimitada de lugares donde realizar la estimulacin dolorosa de
una persona a la que estamos prestando atencin tanto para
comprobar el nivel de consciencia a grosso modo (escala AVDN, por
ejemplo) o de la respuesta a los diferentes componentes de la escala de
Glasgow, como para descartar que estamos ante la presencia de un
paciente simulador. Creo que algunos de los mtodos utilizados (pellizcar
ciertas partes del cuerpo, por ejemplo), aunque efectivos, pueden
perfectamente sustituirse por otros como los que se establecen en la escala
de coma de Glasgow.
Registro de la Escala de Coma de Glasgow

Se recomienda que los hallazgos en serie se documenten en una

tabla de escala de coma. Las observaciones se pueden comunicar
entonces claramente y las tendencias se aprecian rpidamente para que se
pueda detectar cualquier mejora o deterioro en la condicin de un paciente.
Este deterioro debe precipitar una revisin clnica urgente para identificar
cualquier factor remediable que haya contribuido a este cambio.
Adems de trazar las tendencias en una escala grfica de coma, las
puntuaciones se pueden /deben documentar numricamente para
registrar rpidamente los resultados (por ejemplo, O2V4M6). Sin
embargo, al describir al paciente, utilice siempre los criterios
completos junto con los nmeros para asegurarse de que la evaluacin se
entiende con precisin.

A la frmula numrica corta tambin se le puede aadir el puntaje

de Coma total (por ejemplo, O2V4M6 = 12). Esto proporciona un resumen
general de la gravedad del paciente, pero este puntaje no comunica la
descripcin detallada de cada respuesta, que siempre debe utilizarse, ya
que, por ejemplo, una puntuacin total de 8 podra ser O2V2M4 o O1V1M6,
con implicaciones muy diferentes para la gravedad de la condicin del
paciente.

Aqu tenis el vdeo oficial del nuevo enfoque de la Escala de Coma de

Glasgow

Si alguien tiene especial inters en este nuevo enfoque de la Escala de

Coma de Glasgow, en la web del proyecto est disponible la hoja de ayuda a
la evaluacin en varios idiomas. Hasta hace unos das no exista la hoja de
ayuda en espaol, que yo tengo traducida hace ms de un ao ya que he
hablado de este nuevo enfoque en algn curso en los que he participado
como docente. Hace unos meses me puse en contacto con los responsables
del proyecto, que se mostraron encantados de que les enviara el texto de la
hoja traducida. Aunque pueda parecer una tontera, me hace muchsima
ilusin que mi nombre aparezca actualmente en la web del proyecto como
la persona que ha realizado este trabajo de traduccin al espaol.