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originales
Gammagrafa miocrdica de inervacin con 123I-MIBG y enfermedad
de Parkinson. Resultados preliminares
J.M. JIMNEZ-HOYUELAa, A.C. REBOLLOa, V. CAMPOSb, F. RIUSc
Servicios de aMedicina Nuclear, bNeurologa, y cBioestadstica. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga.
Resumen.Objetivos: La funcin simptica miocrdica se
encuentra significativamente afectada en los pacientes con
enfermedad de Parkinson idioptica (EP). La gammagrafa
miocrdica con 123I-metayodobencilguanidina ( 123I-MIBG)
permite la evaluacin de la funcin simptica cardaca.
Material y mtodos: Se estudiaron 29 pacientes
consecutivos de EP en diferentes estados de la enfermedad,
y 10 sujetos controles sin enfermedad neurolgica. Se estudi
la funcin miocrdica mediante gammagrafa con 123I-MIBG.
Se adquirieron mediante tcnica planar imgenes de trax
anterior, de forma precoz a los 15 minutos postadministracin
del trazador, y tarda a las 4 horas. La captacin miocrdica se
valor de manera cualitativa y semicuantitativa mediante la
obtencin de ndices corazn/mediastino (ICM).
Resultados: Los ICM mostraron una marcada reduccin en
los pacientes de EP (I a IV en la escala de Hoehn-Yahr), en com-
paracin con los sujetos controles (p < 0,05), independiente del
tiempo de evolucin de la enfermedad, de la severidad, y del tra-
tamiento farmacolgico empleado Ninguno de los sujetos con-
troles mostr reduccin de la captacin miocrdica de
123
I-MIBG.
Conclusiones: Nuestros hallazgos indican que en la EP
existe reduccin en la captacin miocrdica de 123I-MIBG,
pudiendo apreciarse desde estados precoces de la
enfermedad. La utilizacin de la gammagrafa con 123I-MIBG
puede ayudar en el diagnstico precoz de la EP, y detectar
alteracin autonmica cardaca, particularmente en pacientes
presintomticos con esta patologa.
PALABRAS CLAVE: Enfermedad de Parkinson.
Gammagrafa miocrdica con
123 I-metayodobencilguanidina ( 123I-MIBG). Sistema
nervioso simptico. Funcin autonmica.
I-MIBG MYOCARDIAL SYMPATHETIC INNERVATION
123
SCINTIGRAPHY AND PARKINSONS DISEASE.
PRELIMINARY RESULTS
Summary.Objectives: Cardiac sympathetic function in
patients with Parkinsons disease (PD) is significantly impaired.
Recibido: 05-02-02.
Aceptado: 30-07-02
Correspondencia:
J.M. JIMNEZ-HOYUELA GARCA
Servicio de Medicina Nuclear
Hospital Universitario Virgen de la Victoria
Campus Universitario de Teatinos, s/n
29010 Mlaga
25 Rev. Esp. Med. Nuclear, 2003;22(4):229-37
Rev. Esp. Med. Nuclear 22, 4 (229-237), 2003
Cardiac scintigraphy with 123I-metaiodobenzylguanidine
(123I-MIBG) is used to assess cardiac sympathetic function.
Methods: A total of 29 consecutive patients with PD and
10 control subjects without neurological disease were studied.
Myocardial imaging with 123I-MIBG was performed to evaluate
cardiac sympathetic function. Early and delayed images of
the anterior view were obtained at 15 min. and 4 h. after
injection of 123I-MIBG, respectively. 123I-MIBG uptake was
quantified qualitatively and semiquantitatively by calculating a
heart-to-mediastinum (H/M) ratio.
Results: The heart/mediastinum ratio was markedly reduced
in patients with PD (I to IV on the Hoehn and Yahr scale) when
compared to the control subjects (p < 0.05). This finding was
independent of the length and severity of the disease or the
pharmacological treatment of the patients. None of the control
subjects showed decrease in myocardial 123I-MIBG uptake.
Conclusions: Our findings indicate that a decrease in
myocardial accumulation of 123I-MIBG was observed in the early
stages of PD. This suggests that the measurement of 123I-MIBG
may help the early diagnosis of PD, and can be used to detect
cardiac autonomic dysfunction, especially in patients without
typical signs and symptoms.
KEY WORDS: Parkinsons disease.
123I-metaiodobenzylguanidine ( 123I-MIBG) scintigraphy of the
heart. Sympathetic nervous system. Autonomic function.
INTRODUCCIN
En la actualidad las nicas tcnicas disponibles que
permiten visualizar y cuantificar las alteraciones en la
inervacin del miocardio, son las gammagrafas con
emisores de fotn nico (SPECT) y la tomografa por
emisin de positrones (PET). En el caso de los
emisores de fotn nico, la
123I-metayodobencilguanidina (123I-MIBG) constituir
el objeto de nuestro estudio. Para los estudios PET
disponemos fundamentalmente de la
18F-6-fluorodopamina (18F-FDA) que es un anlogo
de las catecolaminas que se comporta como un
precursor de la noradrenalina, siendo convertido a
18
F-noradrenalina y sus metabolitos. La 18F-FDA es
por tanto un substrato para la captacin neuronal
especfica, por lo que su captacin regional refleja la
sntesis de noradrenalina. Tambin disponemos de la
229
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11C-hidroxiefedrina (11C-HED), que es un falso
neurotransmisor que proporciona un modelo de la
captacin neuronal en la terminacin nerviosa
simptica, y que no es metabolizado por las enzimas
COMT (catecol-ortometil-transferasa) y MAO
(monoaminooxidasa)1,2.
La metayodobencilguanidina (MIBG) constituye
un trazador de la funcin e integridad de la neurona
simptica. Es un anlogo estructural de la guanetidina
y la noradrenalina, que es captado por la mdula
suprarrenal y los tejidos ricos en inervacin
simptica. La captacin de MIBG tiene lugar por dos
vas. La primera, neuronal, es un proceso ATP-asa y
Na-dependiente, de baja capacidad y alta afinidad,
saturable y sensible a la ouabana, que se corresponde
con el mecanismo de transporte activo de captacin
de aminas tipo 1 (uptake-1). La segunda, no
neuronal, es un mecanismo inespecfico, no
saturable, que no consume energa, de tipo difusional
(uptake-2), y que tiene poca importancia en la
captacin miocrdica en humanos. La MIBG no se
une a los receptores postsinpticos, ni es degradada
por las enzimas COMT y MAO, que metabolizan las
catecolaminas endgenas1-3. En reas de denervacin
y de disminucin de actividad simptica se ha podido
demostrar que el aclaramiento miocrdico de la
MIBG est ms acelerado y presenta una distribucin
ms heterognea que en los tejidos normales4,5.
La gammagrafa miocrdica de inervacin con
123 I-MIBG refleja la captacin noradrenrgica
neuronal especfica, y es un marcador funcional de
la integridad y distribucin de las terminaciones
simpticas presinpticas postganglionares. Por lo
tanto, constituye un mtodo de exploracin de fcil
disponibilidad y de caractersticas no invasivas,
proporcionando informacin tanto de la funcin
como de la integridad del sistema neuronal
noradrenrgico cardaco2,3. Desde hace unos aos la
gammagrafa con 123I-metayodobencilguanidina
(123I-MIBG), se ha empleado para obtener
informacin acerca de la funcin simptica
miocrdica, en diferentes patologas, tanto cardacas6
como de otra ndole, cuyo ejemplo ms
representativo es la diabetes7,8.
En algunas enfermedades neurodegenerativas,
entre las que se encuentra la enfermedad de
Parkinson idioptica (EP), existen alteraciones
miocrdicas que pueden estar implicadas en la
aparicin de fenmenos vegetativos9. Sin embargo,
as como otras patologas (miocardiopatas,
230
insuficiencia cardaca, diabetes) han sido objeto de
numerosos trabajos y estn estudiadas con detalle, la
alteracin miocrdica que tiene lugar en la EP es de
estudio reciente y no est an suficientemente
caracterizada. Algunos trabajos han referido
importantes alteraciones de la captacin miocrdica
de 123I-MIBG en estos pacientes10-13.
El objetivo de nuestro estudio ha sido en primer
lugar, evaluar las caractersticas de la captacin
miocrdica en los pacientes con EP tras la realizacin
de la gammagrafa con 123I-MIBG. Ha sido objeto de
nuestro inters comprobar si existe reduccin en la
captacin miocrdica y hemos tratado de
cuantificarla. En segundo lugar, intentamos conocer
si la informacin obtenida de la gammagrafa con
123I-MIBG est relacionada con diferentes aspectos de
la enfermedad: tiempo de evolucin, estado de
severidad, y uso de frmacos.
MATERIAL Y MTODO
Poblacin estudiada
29 pacientes con EP, seleccionados por orden
consecutivo entre los que acudieron a la consulta de
Trastornos del Movimiento perteneciente al Servi-
cio de Neurologa de nuestro hospital, y 10 sujetos
controles han participado en el estudio. La distri-
bucin completa por sexos fue de 20 (51,3 %) va-
rones y 19 (48,7 %) mujeres, presentando una edad
media de 63,6 aos. Los datos demogrficos y los
detalles clnicos de cada uno estn referidos en la
tabla 1.
29 pacientes, 14 (48,7 %) varones y 15 (51,3 %)
mujeres, fueron diagnosticados de EP basados en los
datos de la historia clnica, exploracin general y
neurolgica, y los resultados de las determinaciones
analticas rutinarias y tcnicas de imagen
complementaria (Tomografia Computarizada y/o
Resonancia Magntica de crneo). Todos los casos
cumplieron los criterios de la clasificacin de
Calne14. Ninguno de los pacientes present datos de
exposicin previa a neurolpticos, ni otras causas de
parkinsonismo secundario. Tampoco existi en
ninguno de ellos, evidencia clnica de fallo
autonmico. La severidad de la EP fue clasificada
en base a los criterios establecidos por Hoehn y
Yahr15. Bsicamente, esta escala divide a los
pacientes segn la gravedad de la enfermedad, donde
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Tabla 1
CARACTERSTICAS GENERALES DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON

Caso n. Sexo Edad Tiempo evol H-Y Frmacos CAP. M ICM-P ICM Lavado
1 M 70 7 2 12 Nula 1,31 1,19 0,31
2 F 64 20 4 12 Nula 1,39 1,37 0,20
3 M 50 19 2 6 Nula 1,23 1,15 0,31
4 F 74 7 3 8 Nula 1,24 1,14 0,39
5 F 78 11 2 7 Nula 1,39 1,19 0,48
6 F 67 4 3 5 DISM 1,55 1,36 0,49
7 M 71 9 3 2 Nula 1,53 1,33 0,34
8 M 67 13 2 7 DISM 1,37 1,39 0,47
9 F 74 8 1 9 DISM 1,49 1,27 0,52
10 F 64 8 3 10 Nula 1,26 1,24 0,33
11 F 80 9 3 11 DISM 1,53 1,25 0,48
12 M 61 7 2 13 DISM 1,85 1,83 0,28
13 M 77 6 2 12 Nula 1,32 1,22 0,43
14 F 72 4 2 5 DISM 1,56 1,63 0,16
15 F 74 11 3 11 Nula 1,26 1,09 0,37
16 F 52 5 1 3 Nula 1,26 1,04 0,45
17 M 84 12 3 14 Nula 1,42 1,33 0,39
18 M 65 4 2 7 DISM 1,73 1,28 0,58
19 F 73 4 2 4 Nula 1,45 1,37 0,40
20 F 67 10 2 7 DISM 1,88 1,82 0,28
21 F 82 5 2 2 Nula 1,50 1,25 0,23
22 F 65 13 4 11 DISM 1,39 1,30 0,45
23 F 66 4 2 2 DISM 1,56 1,35 0,24
24 M 70 6 2 7 DISM 1,58 1,31 0,51
25 M 67 3 1 2 Nula 1,52 1,30 0,45
26 M 70 10 1 4 Nula 1,47 1,27 0,53
27 M 60 4 1 4 Nula 1,08 1,09 0,41
28 M 63 1 2 7 Nula 1,32 1,20 0,45
29 M 74 3 1 1 DISM 1,87 1,79 0,37
SEXO: M: masculino; F: femenino; EDAD: aos; TIEMPO EVOL: tiempo de evolucin de la enfermedad en aos; H-Y: escala de Hoehn-Yahr;
FRMACOS: tipo de tratamiento farmacolgico empleado, 1: LD (levodopa); 2: LD y AD (agonistas dopaminrgicos); 3: AD y SL (selegilina);
4: LD y SL, 5: LD y ICOMT (inhibidores de la COMT); 6: LD, AD y BP (biperideno); 7: LD, AD y SL; 8: LD, ICOMT y SL; 9: LD, SL y AM
(amantadine); 10: LD, AD y AM; 11: LD, AD y ICOMT; 12: LD, ICOMT, SL y AD; 13: LD, ICOMT, AD y OLZ (olanzapina); 14: LD, ICOMT,
AM y AD, CAP; M: captacin miocrdica de 123I-MIBG a las 4 horas; DISM: disminuida; ICM-P: ndice corazn-mediastino precoz a las
15 minutos; ICM: ndice corazn-mediastino a las 4 horas; LAVADO: valor de lavado o washout.

el grado I corresponde a enfermedad exclusivamente
unilateral, el II a enfermedad bilateral sin
alteraciones del equilibrio, el III a enfermedad
bilateral con alteraciones del equilibrio, y el IV a
enfermedad bilateral incapacitante. Segn esta
clasificacin, en nuestro estudio 6 (20,7 %) pacientes
fueron clasificados en estadio I, 14 (48,3 %) en el II,
7 (24,1 %) en el III, y 2 (6,9 %) en el IV. La edad
media de los pacientes fue de 69.4 aos, siendo el
ms joven de 51 aos y el de ms edad de 84. La
duracin media de la enfermedad fue de 7,8 aos,
siendo el tiempo de evolucin ms corto de 1 ao y el
ms largo de 20 aos. Todos los pacientes se
encontraban bajo tratamiento farmacolgico
habitual, no suspendindose la administracin del
mismo durante la realizacin del estudio. De entre
los pacientes, 2 (6,9 %) estaban bajo tratamiento con
27
un nico frmaco, 10 (34,5 %) con dos, 12 (41,4 %)
con tres, y 5 (17,2 %) con cuatro (tabla 1). Ninguno
de los pacientes con EP mostr signos de padecer
enfermedad cardaca o diabetes mellitus.
El grupo control estuvo formado por 10 sujetos,
seleccionados entre pacientes que fueron enviados al
servicio de Medicina Nuclear de nuestro Hospital por
sospecha de feocromocitoma y que tras diferentes
exploraciones y completarse el estudio, no
padecieron evidencia de enfermedad. Pese a todo, se
excluyeron los sujetos que presentaron
sintomatologa clnica persistente o alteracin de
alguna prueba complementaria. En ninguno de los
integrantes del grupo control, existi clnica de fallo
autonmico ni datos que hicieran sospechar la
existencia de enfermedad cardaca, tiroidea ni
diabetes. En relacin a la distribucin por sexos,
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Tabla 2
CARACTERSTICAS GENERALES DE LOS CONTROLES

Sexo Edad Cap. M ICM-P ICM Lavado

1 F 56 Normal 1,91 1,97 0,38
2 F 52 Normal 1,67 2,18 0,32
3 F 26 Normal 1,91 2,17 0,34
4 M 53 Normal 1,86 1,69 0,36
5 M 53 Normal 2,55 2,56 0,22
6 M 53 Normal 1,97 2,06 0,34
7 M 51 Normal 2,45 2,01 0,15
8 M 32 Normal 1,90 2,09 0,25
9 F 44 Normal 1,71 1,80 0,31
10 M 61 Normal 2,01 2,11 0,29
Sexo: M: masculino; F: femenino; EDAD: aos; CAP. M: captacin miocrdica de 123I-MIBG a las 4 horas; ICM-P: ndice corazn-mediastino
precoz a las 15 minutos; ICM: ndice corazn-mediastino a las 4 horas; Lavado: valor de lavado o washout.

6 (60 %) fueron varones y 4 (40 %) mujeres, siendo la
media de edad de 48,1 aos, con 26 aos el ms joven
y 61 el de mayor edad. En la tabla 2 estn recogidas
las caractersticas generales de los integrantes del
grupo control.
Gammagrafa miocrdica con 123I-MIBG
El da de la realizacin del estudio gammagrfico,
se recomend a los pacientes no comer hasta la finali-
zacin del mismo. En ninguno de los casos, tanto de
los pacientes como de los sujetos controles, haban re-
cibido sustancias que pudieran afectar a la captacin
de 123I-MIBG. Numerosos frmacos pueden interferir
en la distribucin normal de la MIBG, inhibiendo su
captacin, transporte o almacenamiento. Entre stos
se encuentran los antidepresivos tricclicos (amitripti-
lina, imipramina), antihipertensivos (reserpina, labe-
talol, otros bloqueantes alfa y beta adrenrgicos, cal-
cioantagonistas), simpaticomimticos (efedrina,
fenilefrina, fenilpropanolamina, dopamina, dobuta-
mina, anfetaminas), cocana16. Con el paciente en re-
poso, se le administr intravenosamente una dosis de
111 MBq de 123I-MIBG. El fotopico de energa estuvo
centrado en 159 KeV, con una ventana del 20 %. Se
utiliz un colimador propsito general, equipado para
baja energa.
Se adquirieron imgenes planares en proyeccin
anterior de trax, tanto en tiempo precoz a los
15 minutos postinyeccin (pi.), como tardas a las
4 horas pi. La gammagrafa miocrdica con
123
I-MIBG durante los primeros 15 minutos se
corresponde con la entrada del radiofrmaco en los
espacios extraneuronales del tejido miocrdico. La
acumulacin neuronal de MIBG alcanza su valor
mximo a las 3-4 horas. Por lo tanto, la imagen
cardaca de MIBG a las 3-4 horas pi es ms especfica
de la captacin neuronal. Tras su administracin
endovenosa, la distribucin normal de la 123I-MIBG
incluye captacin en hgado y bazo, miocardio,
glndulas salivares, intestino delgado y colon. La
principal va de eliminacin es renal (60 % en 24 h),
lo que origina actividad en clices renales y vejiga
urinaria1-3. El equipo empleado fue en todos los casos
una gammacmara con doble cabezal, marca General
Electric, modelo Millennium. La adquisicin se
realiz durante 10 minutos en cada imagen,
empleando una matriz de 256 256.
Metodologa e interpretacin
La evaluacin de las imgenes se realiz tanto de
forma cualitativa como semicuantitativa. En sujetos
normales, la captacin miocrdica regional de MIBG
es algo hetereognea, siendo un 20 % menor en el
apex que en otros segmentos miocrdicos, en relacin
con el gradiente normal de distribucin del tejido
noradrenrgico que disminuye desde la base hacia la
punta del corazn. Igualmente, la captacin en cara
inferior puede presentar mnimas variaciones
dependiendo de la edad y el sexo3.
Para analizarlas cualitativamente, la captacin
cardaca a las 4 horas fue clasificada en tres
categoras: captacin normal, captacin disminuida, y
ausencia de captacin (fig. 1). La discreta
heterogeneidad en la distribucin miocrdica de la
MIBG, limita la valoracin cualitativa de las
imgenes y ha originado el desarrollo de parmetros

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A B
FIG. 1.Captacin miocrdica de 123I-MIBG a las 4 horas. Ejemplos de captacin normal (A), captacin disminuida (B), y ausencia de captacin (C).
semicuantitativos. Habitualmente, la relacin de
cuentas entre corazn y mediastino se utiliza como un
ndice de la captacin global de MIBG (ICM, ndice
corazn/mediastino) que es la medida que hemos
utilizado. Estos ICM se obtuvieron dibujando
regiones de inters en la imagen anterior de trax
adquirida a las 4 horas, tanto sobre el mediastino
(10 10 mm) como sobre todo el territorio cardaco.
Se puso especial cuidado a la hora de dibujar la
regin miocrdica de no incluir tejido pulmonar o
heptico, as como de no incluir pulmn o grandes
vasos al obtener la regin de inters mediastnica.
Para la obtencin del ICM, se dividi la media de
cuentas por pixel del miocardio entre la media de
cuentas por pixel del mediastino.
El ndice de lavado o valor de washout se calcul
mediante la siguiente frmula: (cuentas por pixel en el
miocardio a los 15 minutos-cuentas por pixel en el
miocardio a las 4 horas)/ cuentas por pixel en el
miocardio a los 15 minutos.
Anlisis estadstico
Se ha efectuado un anlisis descriptivo de los datos
de la muestra, en la que se han calculado las
distribuciones de frecuencia para las variables de tipo
cualitativo, y los estadsticos usuales para las
variables cuantitativas: media, mediana, desviacin
tpica, mnimo y mximo.
Para contrastar las posibles diferencias significativas
entre los grupos de estudio y los parmetros (ICM,
washout, etc), se ha utilizado el contraste t-Student.
Para el anlisis de estos mismos parmetros con la es-
cala de Hoehn y Yahr, se ha llevado a cabo un anlisis
de la varianza (ANOVA). En ambas situaciones se ha
contrastado previamente la normalidad y homocedasti-
29
C
Tabla 3
CAPTACIN CARDACA DE 123I-MIBG
Ausente Disminuida Normal Total
Enf. Parkinson 17 (58,6 %) 12 (41,4 %) 0 (0,0 %) 29 (100 %)
Controles 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 10 (100 %) 10 (100 %)
Total 17 (43,6 %) 12 (30,8 %) 10 (25,6 %) 39 (100 %)
cidad (igualdad de varianzas) de los datos de la mues-
tra.
La significacin estadstica se defini como
p < 0,05.
RESULTADOS
Anlisis cualitativo
Nosotros hemos utilizado las imgenes tardas, ad-
quiridas a las 4 horas postadministracin del trazador
para el estudio cualitativo. En todos los casos, tanto
en los pacientes de EP como en los sujetos del gru-
po control, las imgenes obtenidas mostraron buena
calidad y se pudo realizar satisfactoriamente tanto la
valoracin cualitativa como semicuantitativa, siendo
realizadas ambas por 2 mdicos nucleares. Los resul-
tados del anlisis cualitativo se muestran en la ta-
bla 3. Todos los sujetos del grupo control mostraron
una captacin cardaca de 123I-MIBG de caractersti-
cas normales, presentando una distribucin funda-
mentalmente homognea por todo el miocardio y con
mnima hipocaptacin apical, tal como se ha resea-
do que tiene lugar en la poblacin normal 3. De los
pacientes con EP, 17 (58,6 %) presentaron ausencia
completa de captacin cardaca de 123I-MIBG, y los
12 restantes (41,4 %), la tenan disminuida (tabla 3).
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2003;22(4):229-37 233
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2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0 0
Controles E. Parkinson
ICM
FIG. 2.Valor medio de los ICM (ndices corazn-mediastino) en
pacientes con Enfermedad de Parkinson (EP) y en los sujetos
controles.
Al comparar la captacin cardaca de 123I-MIBG, con
cada grupo de severidad de los pacientes con EP
(clasificacin de Hoehn-Yahr), no se encontraron di-
ferencias significativas (p > 0.05). Distribuidos se-
gn la escala de Hoehn y Yahr, de los 6 pacientes
pertenecientes al estado I, 2 (33,3 %) presentaron
captacin cardaca disminuida y 4 (66,7 %) ausencia
de captacin. De los 14 pacientes en el estado II,
7 (50 %) tenan captacin cardaca disminuida y
7 (50 %) ausencia de captacin. Entre los 7 del esta-
do III, 2 (28,6 %) presentaron captacin cardaca
disminuida y 5 (71,4 %) ausencia de captacin. En
el estado IV en el que se encontraban 2 pacientes,
1 (50 %) tuvo captacin cardaca disminuida y el otro
restante (50 %) ausencia de captacin.
Anlisis semicuantitativo
Todos los valores de los ICM y los de lavado o
washout cardaco, estn recogidos en las tablas 1
y 2. La tabla 1 expresa los de los pacientes con EP, y
la tabla 2, las de los sujetos del grupo control.
El ICM en los pacientes con EP fue
significativamente ms bajo (p < 0.05) que en los
sujetos del grupo control (fig. 2). El valor medio del
ICM en los pacientes con EP fue de 1,32, mientras
que en el grupo control fue de 2,06. Al comparar el
ICM con cada grupo de severidad de los pacientes
234
0,40
0,35
0,30
0,25
0,20
0,15
0,10
0,05
Controles E. Parkinson
Lavado
FIG. 3.Valor medio de lavado o washout cardaco en pacientes
con Enfermedad de Parkinson (EP) y en los sujetos controles.
con EP (clasificacin de Hoehn-Yahr), no se
encontraron diferencias significativas (p > 0,05). El
valor medio del ICM de los 6 pacientes en estado I
fue de 1,29, de los 14 en estado II fue de 1,37, de los
7 en estado III fue de 1,24, y de los 2 en estado IV
de 1,33.
No existieron diferencias estadsticamente
significativas entre el ICM en los pacientes con EP y
el tiempo de duracin de la enfermedad (p > 0.05).
Tampoco ha habido diferencias significativas, cuando
relacionamos el ICM de los sujetos afectos de EP y el
nmero de frmacos empleados en el tratamiento de
la enfermedad (p > 0,05).
Los valores de washout cardaco fueron
significativamente ms altos (p < 0,05) en los
pacientes de EP que en los sujetos del grupo control
(fig. 3), siendo sus valores respectivos de 0,39 y 0,29.
Los valores de washout cardaco no se
correlacionaron significativamente con los grados de
severidad de la enfermedad (p > 0,05). El valor
medio del washout de los 6 pacientes en estado I
fue de 0,45, de los 14 en estado II fue de 0,36, de los
7 en estado III fue de 0,39, y de los 2 en estado IV
de 0,32. Tampoco se establecieron diferencias
significativas con el tiempo de duracin de la
enfermedad (p > 0,05), ni con el nmero de frmacos
empleados en el tratamiento de los pacientes de EP
(p > 0,05).
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Jimnez-Hoyuela JM, et al. Gammagrafa miocrdica de inervacin con 123I-MIBG y enfermedad de Parkinson. Resultados preliminares
DISCUSIN
Este estudio demuestra que la captacin miocrdica
de 123I-MIBG en los pacientes con EP est reducida de
manera muy importante, incluso en pacientes que se
encuentran en estados tempranos y con grados de
severidad no avanzados.
La MIBG acta mediante el mismo mecanismo que
la noradrenalina y se acumula en los grnulos de
almacenamiento existentes en la terminal
presinptica. La utilidad de este trazador para el
estudio de la inervacin simptica radica
principalmente en que no es metabolizado por la
monoaminaoxidasa o catecol-O-metiltranferasa, lo
que condiciona su imposibilidad de actuacin como
un mero transmisor de los receptores postsinpticos2,3.
El marcaje de la MIBG con el 123I, de lo que resulta
el trazador denominado 123I-MIBG, nos permite
mediante la utilizacin de un sistema de deteccin
externa como es una gammacmara, el examen y
visualizacin de la inervacin simptica en rganos
ricamente inervados como es el caso del corazn.
Estudios experimentales17,18 han demostrado que la
captacin de MIBG refleja la funcin neuronal
adrenrgica in vivo del miocardio. En esos estudios,
disminuciones importantes de la captacin cardaca de
MIBG, coinciden claramente con reas denervadas de
nervios simpticos miocrdicos. Ms recientemente,
en varias patologas se ha podido demostrar con
claridad la existencia de disminucin de la captacin
miocrdica de MIBG: miocardio infartado19,
cardiomiopatas20, corazn trasplantado21,
insuficiencia cardaca22, y polineuropata amiloidtica
familiar23. Entre los pacientes de EP de nuestro
estudio ninguno presentaba datos clnicos de
cardiopata isqumica ni cardiomiopata, ni hallazgos
sugestivos de cardiopata en la placa radiogrfica de
trax ni en el ECG que se les practic.
Estos hallazgos sugieren que en la EP podran
acontecer dos situaciones hasta ahora casi
desconocidas. Por una parte, podra existir una
disminucin de la capacidad del tejido simptico para
almacenar MIBG, y por otra, la existencia de una
reduccin en la cantidad del tejido simptico existente
en el miocardio de estos pacientes. Por otro lado, el
valor del ndice de washout miocrdico fue
significativamente ms alto en nuestros pacientes con
EP. Este hecho puede estar manifestando tambin, la
existencia de alteraciones en el proceso de retencin
de la MIBG, al mismo tiempo que existe una
31
disminucin en la captacin12,24. En nuestro estudio no
hemos encontrado correlacin entre el ICM y la
duracin de la enfermedad, as como tampoco entre
el washout y la duracin, lo que sugiere que la
afectacin de la captacin cardaca de 123I-MIBG
ocurre desde estados precoces de la enfermedad, lo
que coincide con lo apuntado en trabajos recientes10-13.
Los frmacos habitualmente empleados en el
tratamiento de la EP, no han sido identificados como
causantes de disminucin en la captacin cardaca de
123 I-MIBG 16 . En la actualidad no existen estudios
amplios en pacientes con EP de novo sin
tratamiento farmacolgico. No obstante, dados
nuestros resultados en los que no ha existido relacin
entre la captacin cardaca de 123I-MIBG y los
frmacos usados, y los de otros grupos10,12,13,25, no
pensamos que la teraputica al uso influya en la
alteracin de la captacin cardaca de 123I-MIBG. Por
otro lado, Kanzaki et al26 describen una mejora
gammagrfica tras iniciar tratamiento con agonistas
dopaminrgicos, proponiendo a sta exploracin
como control en la eficacia teraputica.
La disminucin de la captacin cardaca de
123I-MIBG es independiente de la duracin de la EP,
apareciendo incluso en pacientes con historia de
reciente comienzo, no tiene relacin con la presencia
o ausencia de sntomas y signos de disfuncin
autonmica simptica y tampoco se corresponde con
el estadio de la enfermedad segn la escala de
Hoehn-Yahr10,12,13,24. La importante reduccin o
ausencia completa de la captacin cardaca de MIBG
que hemos encontrado en los pacientes con EP, tuvo
lugar tanto en pacientes con menor severidad (estados
I y II en la escala de Hoehn-Yahr), como en los que
presentaron mayor grado de afectacin (estados III y
IV). Igualmente, fue manifiesta la importante
reduccin de la captacin miocrdica a pesar de la
ausencia en nuestros pacientes de EP de signos o
sntomas de disfuncin autonmica. Como ya hemos
mencionado, estos hallazgos indican que la
denervacin simptica cardaca que ocurre en los
pacientes con EP, tiene lugar desde estados precoces
del proceso, donde los signos y sntomas de la
enfermedad son an mnimos.
Consecuentemente, la gammagrafa miocrdica
con 123I-MIBG proporciona una valiosa ayuda y es un
mtodo sensible para detectar la denervacin
simptica cardaca que acontece, ya desde estados
iniciales del proceso, en los pacientes con EP. El
mecanismo ltimo causante de la significativa
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reduccin o ausencia de captacin de este trazador a
nivel miocrdico en la EP es desconocido,
sugirindose una alteracin en los receptores
cardacos beta-adrenrgicos, por aparicin de cuerpos
de Lewy en estructuras del sistema nervioso
autnomo, que no aparecen en los sujetos
normales27,28.
Trabajos recientes han comunicado que los
pacientes con otras enfermedades neurodegenerativas
y parkinsonismo, entre las que se incluyen la atrofia
de mltiples sistemas (AMS), parlisis supranuclear
progresiva (PSP), degeneracin estriongrica, y
degeneracin corticobasal, no presentan una
reduccin significativa en la captacin miocrdica de
123I-MIBG13,24,29,30. Aunque nuestro estudio ha incluido
nicamente pacientes con EP, y no disponemos por
tanto de esos datos, en las series publicadas existe
acuerdo generalizado que la hipocaptacin miocrdica
de MIBG en pacientes de EP, es muy sensible y
altamente especfica. Este hecho no acontece en las
dems patologas neurodegenerativas referidas, y
permite establecer un correcto diagnstico diferencial,
que a veces es dificil obtener mediante la informacin
clnica y otras tcnicas diagnsticas31-34.
En este trabajo exponemos los resultados
preliminares, por lo que una serie ms numerosa de
pacientes con EP y con otros sujetos afectos de
parkinsonismos, deben ser incluidas en posteriores
anlisis. A pesar de esta limitacin y en base a los
hallazgos obtenidos que son bsicamente coincidentes
con trabajos publicados3,24,29,30, podemos sugerir la
utilidad de la realizacin de la gammagrafa
miocrdica con 123I-MIBG en pacientes de EP. Sera
de utilidad tanto por la informacin aportada, como
sobre todo por su papel de mtodo complementario de
diagnstico precoz, especialmente en pacientes
presintomticos que no presentan an la clnica tpica
de la enfermedad, como tambin en las circunstancias
que se planteen dudas en el diagnstico diferencial
con otros parkinsonismos. Esto podra permitirnos un
mejor y ms eficaz control de la enfermedad, as como
un abordaje ms precoz.
Utilizando 18F-6-fluorodopamina (18F-FDA) en
estudios PET es posible tambin de una manera
precisa, visualizar la inervacin simptica cardaca,
tanto desde el punto de vista funcional como
anatmico. Los pacientes con EP presentan
disminucin de la captacin cardaca de 18F-FDA, lo
que refleja prdida funcional de las terminaciones
simpticas cardacas, hecho que no ocurre en otras
236
patologas neurodegenerativas como AMS, PSP, etc, y
que pone de manifiesto la cardioselectividad de la
denervacin simptica que acontece en la EP35. No
obstante, su limitada disponibilidad y elevado coste
econmico, no permite la utilizacin rutinaria de sta
tcnica.
CONCLUSIONES
La gammagrafa con 123I-MIBG es un mtodo
sensible para la demostracin de la denervacin
simptica cardaca en pacientes con EP, que ya puede
existir en estadios precoces de la enfermedad, y
precede a los sntomas de fallo autonmico, no
habindose detectado con otras tcnicas. A la luz de
los hallazgos de este trabajo, pensamos que tanto la
marcada reduccin de la captacin miocrdica de
123 I-MIBG as como el aumento de los valores del
washout cardaco encontrados en los pacientes con
EP, reflejan la significativa afectacin de la funcin
simptica miocrdica que acontece en estos pacientes.
La severa disminucin cardaca de MIBG podra
constituir un fenmeno especfico de la EP. Dos
posibles mecanismos contribuiran a los cambios en la
captacin y en el washout: prdida de las
terminaciones nerviosas simpticas cardacas
(denervacin), y por otra parte, la existencia de
disfuncin simptica con disminucin de la
recaptacin de MIBG, con reduccin en la captacin o
aumento en la liberacin (o ambas) por los grnulos
de almacenamiento. En pacientes con EP sin fallo
autonmico o de reciente aparicin, la disminucin de
la captacin de MIBG ocurre de forma selectiva en el
corazn, lo que es de marcada utilidad para el
diagnstico diferencial de los sndromes
parkinsonianos, sobre todo en casos iniciales en los
que el diagnstico es dudoso o pacientes que no
presentan los sntomas y signos tpicos.
Se expresan aqu los resultados preliminares
obtenidos, por lo que la especificidad de estos
hallazgos debe ser evaluados en series ms numerosas
y significativas, incluyendo tambin a pacientes con
otros sndromes parkinsonianos, los cuales presentan
dificultades para ser diferenciados de la EP
especialmente en estados iniciales. Sin olvidar estas
limitaciones, pensamos que el hallazgo de la
hipocaptacin cardaca con 123I-MIBG, puede ser de
gran utilidad para obtener un diagnstico ms precoz
y completo.
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BIBLIOGRAFA infraction in humans detected non invasively using

I-123-metaiodobenzylguanidine. J Am Coll Cardiol 1989;14:
1519-26.
1. Sisson JC. The adrenergic nervous system of the heart and nuclear
20. Carrio I, Estorch M, Berna L, Lopez-Pousa J, Tabernero J, Torres
medicine. En: Freeman LM ed. Nuclear Medicine Annual. New
G. Iodine-111-antimyosine and iodine-123-MIBG studies in early
York: Raven Press. 1993; pp 233-257.
assessment of doxorrubicin cardiomyopathy. J Nucl Med
2. Matheja P, Schfers M, Weckesser M, Wichter T, Schober O.
1995;36:2044-9.
Imaging sympathetic innervation. Q J Nucl Med 1999;43: 281-90.
21. De Marco TD, Dae M, Yuen-Green MS, Kumar S, Sudhir K, Keith
3. Hattori N, Schwaiger M. Metaiodobenzylguanidine scintigraphy of
F, et al. Iodine-123- metaiodobenzylguanidine scintigraphic
the heart: what have we learnt clinically? Eur J Nucl Med
assessment of the transplanted human heart: evidence for late
2000;27:1-6.
reinnervation. J Am Coll Cardiol 1995;25:927-31.
4. Henderson EB, Kahn JK, Corbett JR, Jansen DE, Pippin JJ,
22. Wakasugi S, Inoue M, Tazawa S. Assessement of adrenergic
Kulkarni P, et al. Abnormal I-123- metaiodobenzylguanidine
neuron function altered with progression of heart failure. J Nucl
myocardial washout and distribution may reflect myocardial
Med 1995;36:2069-74.
adrenergic derangement in patients with congestive
23. Nakata T, Shimamoto K, Yonekura S, Kobayashi N, Sugiyama T,
cardiomyopathy. Circulation 1988;78:1192-9.
Imai K. Cardiac sympathetic denervation in transthyretin-related
5. Nakajima K, Taki J, Tonami N, Hisada K. Decreased I-123-MIBG
familial amyloidotic polyneuropathy: detection with
uptake and increased clearance in various cardiac diseases. Nucl
iodine-123-MIBG. J Nucl Med 1995;36:1040-2.
Med Commun 1994;15:317-23.
24. Taki J, Nakajima K, Hwang EH, Matsunari I, Komai K, Yoshita M,
6. Merlet P, Valette H, Bubois-Rand JL, Moyse D, Duboc D, Dove
Sakajiri K, Tonami N. Peripheral sympathetic dysfunction in
P, et al. Prognostic value of cardiac metaiodobenzylguanidine
patients with Parkinsons disease without autonomic failure is heart
imaging in patients with heart failure. J Nucl Med 1992;33: 471-7.
selective and disease specific. Eur J Nucl Med 2000;27: 566-73.
7. Mantysaari M, Kuikka J, Mustonen J,Tahvanainen K, Vanninen
25. Hakusui S, Yasuda T, Yanagi T, Tohyama J, Hasegawa Y, Koike
E, Lansimies E, et al. Noninvasive detection of cardiac sympathetic
Y, Hirayama M, Takahashi A. A radiological analysis of heart
nervous dysfunction in diabetic patients using I-123-
sympathetic functions with meta-[123I]iodobenzylguanidine in
metaiodobenzylguanidine. Diabetes 1992;41:1069-75.
neurological patients with autonomic failure. J Auton Nerv Syst
8. Langer A, Freeman MR, Josse RD, Armstrong PW.
1994;49:81-4.
Metaiodobenzylguanidine imaging in diabetes mellitus:
26. Kanzaki N, Sato K, Hayabara T. Improved cardiac iodi-
assessment of cardiac sympathetic denervation and its relation to
ne-123 metaiodobenzylguanidine accumulation after drug
autonomic dysfunction and silent myocardial ischemia. J Am Coll
theraphy in a patient with Parkinsons disease. Clin Nucl Med
Cardiol 1995;25: 610-8.
1997; 22:697-9.
9. Ludin SM, Steiger UH, Ludin HP. Autonomic disturbances and
27. Milon D, Allain H, Bentue-Ferrer D, Martinet JP, Lemaiture MH,
cardiovascular reflexes in idiopathic Parkinsons disease. Arch
Decombe R. Cardiac adrenoceptor sensitivity and Parkinsons
Neurol 1987;235:10-5.
disease. Fundam Clin Pharmacol 1991;5:539-48.
10. Yoshita M, Hayashi M, Hirai S. Decreased myocardial
28. Bohm M, La Rosee K, Schwinger RH, Erdmann E. Evidence for
accumulation of 123I-metaiodobenzylguanidine in Parkinsons
reduction of norepinephrine uptake sites in the failing human heart.
disease. Nucl Med Commun 1998;19:137-42.
J Am Coll Cardiol 1995;25:146-53.
11. Braune S, Reinhardt M, Bathmann J, Krause T, Lehmann M,
29. Yoshita M. Differentiation of idiopathic Parkinsons disease from
Lcking CH. Impaired cardiac uptake of
striatonigral degeneration and progressive supranuclear palsy using
meta-[123I]iodobenzylguanidine in Parkinsons disease with
iodine-123 meta-iodobenzylguanidine myocardial scintigraphy. J
autonomic failure. Acta Neurol Scand 1998;97:307-14.
Neurol Sci 1998;155:60-7.
12. Iwasa K, Nakajima K, Yoshikawa H, Tada A, Taki J, Takamori M.
30. Reinhardt MJ, Jngling FD, Krause TM, Braune S. Scintigraphic
Decreased myocardial 123I-MIBG uptake in Parkinsons disease.
differentiation between two forms of primary dysautonomia early
Acta Neurol Scand 1998;97:303-6.
after onset of autonomic dysfunction: value of cardiac and
13. Satoh A, Serita T, Seto M, Tomita I, Satoh H, Iwanaga K,
pulmonary iodine-123 MIBG uptake. Eur J Nucl Med
Takashima H, Tsujihata M. Loss of 123I-MIBG uptake by the heart
2000;27:595-600.
in Parkinsons disease: assesment of cardiac sympatethic
31. Braune S, Reinhardt M, Schnitzer R, Riedel A, Lcking C. Cardiac
denervation and diagnostic value. J Nucl Med 1999;40:371-5.
uptake of 123I-MIBG separates Parkinsons disease from multiple
14. Calne DB,Snow BJ, Lee C. Criteria for diagnosing Parkinsons
system atrophy. Neurology 1999;53(5):1020-5.
disease. Ann Neurol 1992;32:125-7.
32. Chaudhuri K. Autonomic dystunction in movement disorders. Curr
15. Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: Progression and mortality.
Opin Neurol 2001;14(4):505-11.
Neurology 1976;17:427-42.
33. Takatsu H, Nishida H, Matsuo H, Watanabe S, Nagashima K,
16. Solanki KK, Bomanji J, Moyes J, Mather SJ, Trainer PJ, Britton
Wada H, et al. Cardiac sympathetic denervation from the aerly
KE. A pharmacological guide to medicines which interfere with
stage of Parkinsons disease: clinical and experimental studies with
the biodistribution of radiolabelled meta-iodobenzylguanidine
radiolabeled MIBG. J Nucl Med 2000;41:71-7.
(MIBG). Nucl Med Commun 1992;13:513-21.
34. Goldstein, Holmes C, Li S, Bruce S, Metman L, Cannon R.
17. Tobes MC, Jacques S Jr, Wieland DM, Sisson JC. Effect of
Cardiac sympathetic denervation in Parkinson disease. Ann Intern
uptake-one inhibitor on the uptake of norepinephrine and
Med 2000;133:338-47.
metaiodobenzylguanidine. J Nucl Med 1985;26:897-907.
35. Goldstein DS, Holmes C, Cannon III RO, Eisenhofer G, Kopin IJ.
18. Minardo JD, Tuli MM, Mock BH, Weiner RE, Pride HP, Wellman
Sympathetic cardioneuropathy in dysautonomias. N Engl J Med
HN, et al. Scintigraphic and electrophysiological evidence of
1997;336:696-702.
canine myocardial sympathetic denervation and innervation
produced by myocardial infarction or phenol application.
Circulation 1988;78:1008-19.
19. Stanton MS, Tuli MM, Radtke NL, Heger JJ, Miles WM, Mock
BH, et al. Regional sympathetic denervation after myocardial
33 Rev. Esp. Med. Nuclear, 2003;22(4):229-37 237