MM ESTADO EPILEPTICO Son convulsiones continuas (>15-30 min) o repetidas, caracterizadas por altera- cidn de la consciencia en el periodo intercritico. Este cuadro puede verse en cual- quier tipo’de crisis epiléptica: estado de gran mal (convulsiones tonicoclénicas), estado mioclénico, estado de pequefio mal y estado epiléptico del I6bulo tempo- ral (crisis parciales complejas). Las convulsiones tonicoclénicas generalizadas son las mds frecuentes y suelen ser evidentes al inicio del cuadro. Después de 30-45 minutos, los signos pueden llegar a ser ms sutiles, como movimientos clénicos leves de los dedos 0 movimientos pequefios y répidos de los ojos. En al- gunos casos, el EEG puede ser el tinico medio de diagndstico. El estado epilép- tico generalizado es un proceso que pone la vida en peligro cuando se asocia hi- perpirexia, acidosis (por las contracciones musculares continuas), 0 por compromiso respiratorio 0 cardiocirculatorio. Si las convulsiones tonicocléni- cas son persistentes, puede producirse lesidn neuronal irreversible incluso en pa- cientes paralizados por bloqueo neuromuscular. Etiologia Las causas principales son el abandono o incumplimiento del tratamiento antie- piléptico, relacionadas con el consumo de alcohol, epilepsia refractaria, infec- cién del SNC, efecto téxico de farmacos 0 drogas, trastornos metabdlicos, tu- mores del SNC, enfermedad cerebrovascular 0 traumatismo craneoencefilico. 8 TRATAMIENTO El estado epiléptico con convulsiones tonicoclénicas generalizadas es una ur- gencia médica. Los pacientes deben ser estudiados répidamente y se debe po- ner tratamiento sin demora (fig. 22-1). Simulténeamente, es fundamental de- terminar la causa de las convulsiones para evitar las recidivas y tratar cualquier alteracién subyacente. 1. Valorar cuidadosamente los signos de insuficiencia respiratoria’o car- diocirculatoria. Con una monitorizacién cuidadosa y las medidas habituales de proteccién de las vias respiratorias no suele ser necesaria la intubacién (si fuera necesaria, utilizar farmacos paralizantes de accidn corta). Corregir la hi- pertermia. Asegurar una via TV y administrar 50 mL. de,solucién de glucosa al 50 %, 100 mg de tiamina y 0.4 mg de naloxona. 2. Hacer una exploracién fisica y neuroldgica sucinta; extraer y enviar al laboratorio muestras para detectar sobre todo alteraciones metabélicas (hemo- grama con férmula, ionograma incluyendo el calcio, glucosa, pruebas de fun- cién hepatica y renal y, si est4 indicada, determinaci6n de t6xicos). 3. Administrar lorazepam, 0.1 mg/kg (4-8 mg) a raz6n de 2 mg/min. 4, Inmediatamente después de la primera dosis de lorazepam, adminis- trar fenitoina, 20 mg/kg (1000-1500 mg) por via IV, lentamente, en unos 20 min (50 mg/min) o fosfenitofna, 20 mg/kg (150 mg/min). Vigilar la presién ar- terial, el ECG y, si es posible, el EEG durante el goteo. La fenitofna, si se in-74 SECCION2 Urgencias médicas Puede no ser necesario mas tratamiento farmacolégico de urgencia si las convulsiones cesan y se corrige répidamente la causa del estado epiléptico Persisten las convulsiones 2 Nncsannonseranmsiceses Fenitoina (20 mg/kg IV a 50 mg/min) 0 fosfenitoina (20 mg/kg PE IV a 150 mg/min) Persisten las convulsiones Buhmmenceman Fenitoina 0 fosfenitomna (5a 10 mg/kg 0 5 a 10 mg/kg PE)| Persisten las convulsiones 4 Seeromemmumeememss i i Fenobarbital : (20 mg/kg IV a 50 a 75 mg/min)| ' Persisten las convulsiones Proceder de inmediato a la anestesia con midazolam | 5, 0 propofol si el paciente desarrolla estado epiléptico mientras esté en la unidad de culdados intensivos, | |(ngnarnal | tiene alteraciones sistémicas graves (p. ej., hipertermia extrema), o tiene convulsiones que se Persisten las convulsiones han prolongado durante mas de 60 a 90 minutos) | t ; ____{Anestesia con midazolam, Tiempo (minutos) = FIGURA 22-1 Tratamiento farmacolégico del estado epiléptico toniclénico generalizado en adultos. PE, equivalentes de fenitofna; TV, intravenoso. Las barras horizontales indican la dura- cién aproximada de las infusiones de farmacos. yecta con demasiada rapidez, puede provocar un descenso brusco de la presién arterial, sobre todo en ancianos. (No administrarla con suero glucosado al 5 %, porque este farmaco precipita con el pH bajo de esa solucién; esto no ocurre con la fosfenitofna.) Si no se logra controlar las convulsiones, se puede dar una se- gunda dosis de fenitoina (5 a 10 mg/kg) o fosfenitoina (5 a 10 mg/kg). 5. Si las convulsiones contintian, administrar fenobarbital 20 mg/kg (1000- 1500 mg) lentamente, en unos 30 minutos. En esta etapa, suele ser necesaria la intubaci6n endotraqueal. Si persisten las convulsiones, administrar otra dosis de fenobarbital (5 a 10 mg/kg). 6. Si, tras 60-90 minutos, las convulsiones permanecen resistentes al trata- miento, considerar provocar en el paciente un coma con midazolam, propofol o pentobarbital. Se aconseja consultar con un neurdlogo y un anestesista. Pronéstico La tasa de mortalidad es del 20 % en el estado epiléptico tonicoclénico, y la in- cidencia de secuelas neurol6gicas permanentes es del 10-30 %. Para mas detalles, véase Lowenstein DH: Convulsiones y epilepsia, cap. 348, en Harrison PMI 16.". —— EE Ee ee