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Soporte Nutricional
en el Paciente Oncolgico
Nutricin parenteral
S. Celaya Prez
Hospital Clnico de Zaragoza
Tras la mejora en las tcnicas en el cuidado del utilizados y escasez en el nmero de pacientes in-
catter empez a abrirse paso la idea de que la NP cluidos. Nmero pequeo de pacientes incluidos.
presentaba ms beneficios que riesgos, los pacientes En los estudios en los que se incluyen enfermos
podan mejorar su estado general y someterse a te- desnutridos, la definicin de malnutricin no se es-
rapia oncolgica. A finales de los 70 empezaron a pecifica. El tratamiento nutricional vara en compo-
realizarse estudios que demostraban que el soporte sicin, tipo y duracin de la administracin. No hay
nutricional no contribua de forma importante al control de otros factores de riesgo como edad y en-
crecimiento del tumor. La utilizacin amplia de NP fermedades asociadas. No se establece estandariza-
en la ciruga oncolgica y de forma especial la de- cin de la terapia antineoplsica.
mostracin de que esta tcnica nutricional era capaz Es evidente que el soporte nutricional corrige la
de mejorar la respuesta inmune de mediacin celu- falta de consumo de nutrientes, pero no es un tra-
lar afectada por la desnutricin y la propia enfer- tamiento de la situacin metablica en s misma.
medad abrieron nuevos horizontes al soporte nutri- Esta incapacidad para documentar una respuesta
cional en oncologa. Paralelamente, el uso de la NP beneficiosa no puede ser separada del problema
en pacientes con complicaciones derivadas de la ra- fundamental: La ineficacia de la actual terapia an-
dioterapia, especialmente enteritis actnica y la su- titumoral. Algunos datos, sin embargo, sugieren
posicin ante los primeros resultados de que la NP beneficios derivados del soporte nutricional en
mejoraba la tolerancia a la quimioterapia, desperta- aquellos pacientes en las cuales existe una efectiva
ron unas expectativas ciertamente triunfalistas so- terapia.
bre la efectividad de esta terapia nutricional en los Si queremos anotar conclusiones definitivas y
pacientes cancerosos3. reales sobre el soporte nutricional de los pacientes
Estos primeros estudios optimistas dieron paso a con cncer debemos buscar las metas que realmen-
una poca de uso quiz poco racional de la NP en te se pueden lograr con esta terapia. Por otro lado,
oncologa con publicacin de mltiples estudios debemos utilizar el soporte nutricional ms adecua-
que trataban de demostrar la efectividad de la NP do para cada paciente y comparar la evolucin del
en la supervivencia y disminucin de la morbilidad estado nutricional e inmunolgico y la calidad de
y complicaciones asociadas a la terapia oncolgica. vida frente a otro grupo de enfermos a los que no se
Sin embargo, desde finales de los 80 tenemos ya da- preste ese soporte nutricional. Sin embargo, el no
tos significativos a nuestro alcance que no respon- aportar los nutrientes necesarios a un grupo de pa-
den a estas expectativas tan prometedoras de forma cientes, en especial a los desnutridos, con los me-
un tanto decepcionante4. dios de que actualmente disponemos, no resulta ti-
De los 40 estudios prospectivos, controlados y co. El sentido comn nos indica que el ayuno no
randomizados y sus dos metaanlisis realizados puede mantener el estado nutricional mejor que un
hasta ahora, se concluye que el beneficio del so- adecuado aporte y no podemos esperar que mante-
p o rte nutricional en pacientes oncolgicos es muy niendo el ayuno en el paciente oncolgico mejore la
dudoso5, 6. En general, los resultados fracasan en calidad de vida y la evolucin de la enfermedad.
demostrar la eficacia clnica del soporte nutricional
en pacientes con cncer. Los datos disponibles de
la amplia revisin sugieren que el soporte nutricio- Objetivos del soporte nutricional en el paciente
nal puede tener un efecto teraputico en pacientes oncolgico
cancerosos, pero es limitado y slo se demuestra en
poblaciones concretas de pacientes. Por ello, lo El soporte nutricional no cura el cncer, es la te-
fundamental es identificar qu pacientes pueden rapia antitumoral la que debe erradicar la enferme-
beneficiarse del soporte nutricional. dad. La nutricin es una terapia complementaria al
Desafortunadamente, la gran mayora de los tra- tratamiento fundamental. Empricamente nutrimos
bajos utilizan metas secundarias para determinar la a los pacientes para asegurar la mejor respuesta po-
evolucin de estos pacientes. Adems, estos traba- sible a su enfermedad o para mejorar su estado ge-
jos presentan otros problemas, entre ellos: pobla- neral y calidad de vida. Por tanto, la meta funda-
cin heterognea en relacin al tipo y estadiaje tu- mental del soporte nutricional en el paciente con
moral, as como diversidad en los tratamientos cncer es doble: 1. Prevenir el fallecimiento prema-
164 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico
parece razonable el uso de la NP que coadyuve a su- reforzada con suplementos. Cuando esto no
perar el proceso, siempre que no se trate de un pa- sea posible, se re c u rrir a la nutricin enteral o
ciente terminal13. parenteral. Es en este grupo donde se encuen-
tran las indicaciones ms frecuentes de la NP.
Paliativo: El tratamiento de los pacientes en
Planteamiento del soporte nutricional fase terminal se orientar a aliviar en lo posi-
en el paciente oncolgico ble su sufrimiento tanto fsico como moral.
Los problemas que presentan son mltiples y
El plan de actuacin nutricional se basa en el co- la actuacin debe ser valorada individualmen-
nocimiento de la situacin especfica de cada pa- te, flexibilizando al mximo los horarios y
ciente, valorando su estado de nutricin, tipo de tu- apetencias especficas. A ser posible, la aten-
mor, respuesta previsible al tratamiento y su cin se llevar a cabo en el domicilio del pa-
capacidad y predisposicin para afrontar la situa- ciente y la utilizacin de tcnicas de nutricin
cin. La intervencin nutricional puede ser14: artificial debe evaluarse cuidadosamente, va-
lorando su repercusin sobre la calidad de vi-
Preventiva: Se aplicar tras el diagnstico
da del paciente15.
cuando el paciente presenta un buen estado
de nutricin. En este aspecto son los consejos Como en cualquier enfermo, la va de abordaje
dietticos, orientados a mejorar la calidad de del soporte nutricional puede ser oral, enteral o pa-
los aportes, los que pueden ayudar a mante- renteral segn la situacin clnica. La va oral es la
ner el mayor tiempo posible una buena situa- ms segura y eficaz, aunque para ello es necesario
cin nutricional. En ningn caso est indica- que el aparato digestivo funcione adecuadamente y
da la NP. que el paciente sea capaz de mantener una ingesta
Coadyuvante o de mantenimiento: Cuando el calrica y proteica suficiente. Si es necesario, la die-
estado nutricional del paciente comienza a de- ta puede complementarse con suplementos nutri-
teriorarse y deba someterse a tratamientos agre- cionales. Cuando es imposible o insuficiente es ne-
sivo, est indicado el soporte nutricional para cesario recurrir a la nutricin enteral o parenteral,
afrontar con mayor garanta de xito la terapia dependiendo siempre de la funcionalidad del apa-
antitumoral. Siempre que sea posible se inten- rato digestivo16. En la figura 1 se expone un algorit-
tar un incremento de los aportes por va oral, mo de actuacin.
VALORACIN NUTRICIONAL
EDUCACIN NUTRICIONAL BSICA EDUCACIN NUTRICIONAL ESPECFICA SOPORTE NUTRICIONAL CUIDADOS PALIATIVOS
CONSEJOS DIETTICOS SUPLEMENTOS NE o NPT
REEVALUACIN
ESTABLE DETERIORO MEJORA ESTABLE DETERIORO MEJORIA ESTABLE
Indicaciones de la nutricin parenteral o de otro tipo excluya una ingesta oral ade-
cuada durante ms de 10-14 das. Se sugiere
Por tanto, dentro de las indicaciones generales que los pacientes que sean candidatos a NP
que hemos descrito para el uso de nutricin artifi- bajo las anteriores circunstancias deberan re-
cial, la NP debe ser utilizada cuando existe buena cibir NP antes o en combinacin con la tera-
respuesta a la terapia oncolgica, el tracto digestivo pia antitumoral.
no es utilizable y la desnutricin existente prejuzga 3. La NP est escasamente indicada en pacientes
una morbilidad elevada17: con cncer avanzado con significativa altera-
1. La NP no debe ser rutinariamente indicada cin en su estado general y/o aquellos pa-
en pacientes previamente bien nutridos o con cientes en los que existe documentacin de
desnutricin moderada sometidos a quimio o no ser sensibles a quimio o radioterapia.
radioterapia. 4. La NP no est indicada en aquellos pacientes
2. La instauracin de NP puede ser apropiada en situacin terminal y que no son candida-
para los pacientes severamente malnutridos, tos a futura terapia antitumoral. En la tabla II
sometidos a quimio o radioterapia, o aquellos se resumen las indicaciones ms comunes de
en los que la toxicidad gastrointestinal severa NP en el cncer.
Tabla II
Nutricin parenteral en el cncer. Indicaciones ms utilizadas
CIRUGA
Preoperatorio de ciruga mayor en pacientes con desnutricin severa
* Siempre que no pueda utilizarse la va digestiva
Postoperatorio de ciruga oncolgica:
Cuando se prev incapacidad de usar la va digestiva > de 7 das
Si se utiliz en el preoperatorio por desnutricin severa
Aparicin de complicaciones que dificultan la utilizacin de la va digestiva:
leo
Periotinitis, etc.
Sndrome de intestino corto
Hepatectoma
Complicaciones de ciruga esofgica: quilotrax
QUIMIOTERAPIA
Pacientes severamente desnutridos candidatos a quimioterapia
Complicaciones que impiden utilizar la va oral
Trasplante de mdula sea
RADIOTERAPIA
Existencia de desnutricin severa durante el tratamiento, con sntomas que impiden utilizar va oral
Enteritis actnica (valorar pronstico y repercusin en la calidad de vida)
PEDIATRA
Cuando se instaure tratamiento oncolgico y no pueda utilizarse la va digestiva
PACIENTES CRTICOS
Existencia de fracaso orgnico (respiratorio, renal, sepsis, etc.) que obliga a ingreso en UCI y existan posibilidades
de terapia oncolgica eficaz
Nutricin parenteral 167
Tabla III
Aportes recomendados en nutricin parenteral
Pacientes g nitrgeno/kg peso y da kcal no proteica/g N
Agresin leve, buen estado de nutricin 0,15 180
Agresin leve, desnutricin moderada 0,20 150
Agresin moderada, desnutricin moderada 0,20-0,25 120-150
Agresin severa 0,25-0,30* 80-120
* En NP los aportes proteicos se expresan habitualmente en g de nitrgeno (1 g de N equivale a 6,25 g de protena).
* El aporte de la cantidad de AA en la situacin de agresin severa es un tema en discusin. Segn diversos estudios, la utilizacin de una mezcla con
elevada proporcin de aminocidos de cadena ramificada implicara la necesidad de aportar una menor cantidad de nitrgeno.
168 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico
El uso de glucosa como nico sustrato calrico Pese a la reticencia inicial al uso de grasas en NP,
slo presenta inconvenientes (excepcin del menor su utilizacin hoy da est perfectamente aceptada,
costo). Las complicaciones derivadas del aporte ex- al ser sus ventajas muy superiores a los posibles
cesivo de glucosa son principalmente: efectos secundarios que se les atribuan:
Hiperglucemia, diuresis osmtica y deshidra- Gran aporte calrico en bajo volumen.
tacin. Osmolaridad reducida.
Necesidad de utilizar insulina exgena. No irritantes para la pared vascular.
Disminucin del funcionalismo heptico. Aportan cidos grasos esenciales.
Formacin de hgado graso. Son vehculo de vitaminas liposolubles.
Aumento en la produccin de CO2. Disminuyen los efectos secundarios del uso
exclusivo de HC.
En la actualidad est aceptado el uso combinado
de HC y grasas para proporcionar la energa nece- Los preparados actuales de grasas son emulsio-
saria. La proporcin de aporte calrico no proteico nes de trigliceridos con fosfolpidos de yema de
entre HC/lpidos se recomienda oscile entre 70/30 huevo como emulsionante y glicerol como solvente.
al 50/50. Desde hace 30 aos est perfectamente demostrada
la buena tolerancia de las emulsiones lipdicas que
contienen triglicridos de cadena larga (LCT) deri-
Hidratos de carbono vados del aceite de soja. Desde hace unos aos se
han incorporado los triglicridos de cadena media
Glucosa: Aceptada universalmente como el HC (MCT), procedentes del aceite de coco a la NP exis-
ms recomendable en NP y el mejor tolerado en si- tiendo en la actualidad emulsiones con mezcla de
tuaciones normales. Puede utilizarse a varias con- LCT/MCT al 50%.
centraciones (5-70%) con un aporte calrico que Ambas emulsiones se presentan al 10% (1.000
oscila desde 200 kcal que aporta 1.000 ml al 5% kcal/litro) y 20% (2.000 kcal/litro). Se recomienda
hasta 1.600 kcal un litro al 40% o incluso 2.800 el uso preferente de las emulsiones al 20% por te-
kcal un litro al 70%. ner una concentracin relativa menor de fosfolpi-
La bsqueda de alternativas a la glucosa en NP dos frente a las del 10%, lo que disminuira los efec-
mediante la utilizacin de otros HC viene impuesta tos secundarios en la membrana celular con
porque la tasa de metabolizacin de la glucosa des- importante repercusin en la funcin inmune. En la
ciende en la situacin de estrs metablico. En este actualidad existen preparaciones de LCT al 30%.
tipo de pacientes en los que existe una alteracin Recientemente se ha incorporado a los prepara-
del metabolismo de la glucosa con sobreproduccin dos a nuestro alcance, emulsiones que aportan ci-
endgena, que no es frenada a pesar de la hiperin- do oleico, el cido graso monoinsaturado ms co-
sulinemia existente ni tampoco por la administra- mn en la dieta humana y que ha demostrado
cin de glucosa exgena, la administracin de ele- efectos beneficiosos en la regulacin de los niveles
vadas cantidades de glucosa va a presentar de colesterol y sobre diversas enfermedades cardio-
importantes inconvenientes: hiperosmolaridad, al- vasculares. No existen por el momento estudios
teracin de la quimiotaxis, opsonizacin y fagocito- concluyentes sobre su utilidad en los pacientes can-
sis, diuresis osmtica, deshidratacin y acidosis res- cerosos, aunque presentan la ventaja de contribuir a
piratoria por aumento en produccin de CO2. Por mantener la integridad de la membrana celular y la
ello se recomienda no sobrepasar la dosis de 7 mg/ sintesis balanceada de prostaglandinas21.
kg/minuto, puesto que aportes superiores nica-
mente producen sntesis de grasa con un incremen-
to en la produccin de CO2. Como alternativas a la Aporte proteico
glucosa se han utilizado: fructosa, xilitol, sorbitol e
incluso glicerol, aunque en estos momentos su uti- El aporte nitrogenado se efecta en la actualidad
lizacin es anecdtica20. a base de soluciones de aminocidos (AA) cristali-
170 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico
jante al plasmtico.
Posteriormente, en un intento de lograr algo ms
que un simple aporte de protenas, se han ido ela- MONITORIZACIN Y CONTROLES
borando diversos patrones de AA especficos para
diferentes situaciones clnicas. La eleccin de las so- Antes de iniciar la perfusin de la mezcla de nu-
luciones a utilizar en cada centro debe ser respon- trientes, debemos controlar una serie de aspectos.
sabilidad de la Comisin de Nutricin, sin que por La sistemtica a seguir ante la instauracin de la NP
el momento existan en el paciente oncolgico evi- se detalla en la tabla VI.
dencias clnicas relevantes respecto a la idoneidad Los controles clnicos y bioqumicos deben ir
del patrn de AA a administrar. encaminados a valorar la efectividad del aporte de
En los ltimos aos se han incorporado a las nutrientes y especialmente a la prevencin de las
mezclas de NP diversos nutrientes con terica capa- posibles complicaciones. La monitorizacin debe
cidad farmacolgica, principalmente glutamina, ser eminentemente prctica y estar en funcin de
que ha demostrado ser eficaz en la evolucin de pa- las disponibilidades de cada centro. En la tabla VII
cientes con trasplante de mdula sea23. Se requie- se resumen los controles habitualmente recomenda-
ren, sin embargo, ms estudios para su utilizacin dos25.
de forma rutinaria puesto que no ha demostrado
efectividad en otros estudios24.
COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN
Diseo de la frmula PARENTERAL
Aunque la dieta debe ser individualizada, la rea- Todas las complicaciones conocidas de la NP en
lidad demuestra que una amplia proporcin de pa- el adulto, incluyendo las mecnicas derivadas de la
cientes se benefician de una dieta estandarizada por colocacin del catter, metablicas y spticas, pue-
la Comisin de Nutricin de cada centro. Como den presentarse en el paciente oncolgico, aunque
ejemplo se adjunta en la tabla V una dieta para un su frecuencia y efectos no suelen ser relevantes si
paciente sin complicaciones orgnicas y referida a existe una cuidadosa monitorizacin y control de
kg de peso y da. los aportes tabla VIII.
Nutricin parenteral 171
Tabla VI
Tcnica de la nutricin parenteral
1. Antes de iniciar infusin controlar la correcta posicin del catter (Rx)
2. Comprobar mediante etiqueta que la bolsa corresponde al paciente
3. Infusin a ritmo constante las 24 h (excepto en caso de NP cclica). Necesario el uso de bomba de infusin
4. El inicio se realiza gradualmente para evitar sobrecargas. Una medida til es comenzar con velocidad media, des-
pus pasar a 2/3 y a las 24 h infundir a ritmo completo
5. rdenes de enfermera (ritmo de infusin, controles, analtica, etc.) debern quedar claramente expuestas. Asegu-
rar el cumplimiento del protocolo establecido
6. La va venosa es de uso exclusivo para NP
7. Si debemos interrumpir la infusin se colocar una infusin de glucosa al 10% al mismo ritmo de infusin
8. La bolsa debe cambiarse todos los das a la misma hora. Hay que registrar la cantidad infundida. Siempre perma-
necer en nevera. En la planta no debe aadirse ninguna medicacin a la misma
Tabla VII
Controles a realizar en nutricin parenteral
1. Controles clnicos habituales
Tensin arterial, P.V.C., T, frecuencia cardiaca y respiratoria
2. Balance diario de lquidos
Diuresis, Aspirado gstrico, Prdidas extraordinarias
3. Estado de hidratacin del paciente
Edemas, Sed, Deshidratacin, Sobrecarga de lquidos
4. Glucemia y glucosurias
Al inicio se controlar la glucemia diaria y la glucosuria cada 8 h
5. Peso corporal y parmetros antropomtricos
Una vez a la semana
6. Control bioqumico
a) Dos veces/semana: Electrolitos, Glucosa, Urea, Fsforo
b) Semanal: Hemograma, Calcio, Magnesio, funcin heptica, Creatinina, Protenas plasmticas, Estudio de
coagulacin, Osmolaridad plasmtica
7. Controles bacteriolgicos
Cultivo de la punta del catter cada vez que se retire
En caso de fiebre: Cultivos de sangre, orina, exudados, etc.
8. Control de la eficacia de la NP
Evolucin clnica, cicatrizacin, etc.
Funcional: Fuerza muscular, inmunidad, capacidad respiratoria
Sntesis proteica: Protenas vida media corta (Prealbmina, RBP)
Degradacin proteica: 3-metil-histidina en orina
BALANCE NITROGENADO
* La disponibilidad tcnica de cada centro determinar los parmetros a utilizar.
Tabla VIII
Complicaciones de la NP, actitud a seguir
Complicaciones Causa Actuacin
MECNICAS
Neumotrax Incorrecta insercin del catter Tcnica correcta
Hemotrax Comprobacin Rx
Hematoma
Puncin arterial
Fstula arteriovenosa
Embolia gaseosa
Malposicin catter
Perforacin cardiaca
Puncin plexos nerviosos
Trombosis venosa Uso prolongado catter Adecuado cuidado de la va
Sndrome cava superior Heparinizacin
Embolia pulmonar
Dislocacin catter
Extravasacin fluido NP
Flebitis
Oclusin catter
SPTICAS
Sepsis por catter Contaminacin mezcla Preparacin estril
Inadecuado cuidado va Adecuado manejo va
Infeccin a distancia Asepsia estricta
METABLICAS
Alt. hidroelectrolticas Excesivo o escaso aporte Adecuar aportes
Alt. vitamnicas
Alt. oligoelementos
Hiperglucemia Excesivo aporte Adecuar velocidad
Sepsis, corticoides, estrs Insulina
Hipoglucemia Interrupcion brusca aporte Glucosa i.v.
Exceso de insulina
Azotemia Excesivo aporte nitrgeno Adecuar aporte
Deshidratacin Control funcin renal
Acidosis metablica Prdida bases en orina Aumentar aporte acetato
Inadecuado aporte de bases No sales clorhidrato
Aporte de sales clorhidrato
Insuficiencia cardiaca Exceso aporte fluidos Adecuar velocidad aporte
Edema pulmonar
tivo en la pared vascular en venas perifricas y de riemia y sepsis, y obligar a la suspensin de la NP.
lesin directa sobre el endotelio en venas de gru e- La incidencia de sepsis est en relacin directa con
so calibre . la existencia de equipos especializados en Soporte
Nutricional y con el establecimiento de protocolos
de cuidados del catter. La incidencia ha disminui-
Complicaciones infecciosas: sepsis por catter do drsticamente, oscilando desde un 20% en la d-
cada de los 70 al 2-7% establecido en la actualidad.
La infeccin por catter es una de las complica- Se define como el estado sptico cuya puerta de en-
ciones ms frecuentes, pudindose presentar bacte- trada es el implante intravascular.
Nutricin parenteral 173
El origen de la sepsis por catter puede ser: a) ta debe ser monitorizada diariamente. Los niveles de
Por falta de asepsia en el momento de la colocacin. glucosa srica no deben exceder de 200 mg%. La
b) Por manipulacin de las conexiones de los equi- medida de niveles de glucosa en orina no es adecua-
pos de infusin. c) Por las bolsas de NP contamina- da en muchos pacientes que presentan aumento del
das en origen. Las mezclas de NP deben prepararse filtrado glomeru l a r. Por ello debemos recurrir a la
en zona estril (cmara de flujo laminar) y por per- medicin de glucosa en sangre dos veces al da. Ca-
sonal entrenado. En estas condiciones se presenta so de que el paciente sea diabtico o presente cifras
muy raramente. El control de calidad de la NP in- elevadas tras la infusin de la NP, estos controles de-
cluye el cultivo de muestras, previo a su dispensa- ben hacerse ms frecuentes. En aquellas situaciones
cin, para detectar cualquier problema derivado de en que el paciente no sea capaz de metabolizar ade-
su elaboracin. d) Fuente hematgena. Un foco de cuadamente la glucosa aportada, debemos repasar
sepsis distante puede colonizar el catter. Es una va los aportes calculados; si el problema persiste, debe-
de infeccin muy infrecuente. En todo caso, lo im- remos iniciar un plan de aporte exgeno de insulina,
portante es la existencia de un protocolo de actua- bien aadida en la misma bolsa de nutricin o me-
cin, ante la sospecha de sepsis por catter, adapta- diante dosis regulares por va subcutnea. De gran
do a cada centro26. i m p o rtancia resulta evitar episodios de hipogluce-
mia, en aquellos casos en que se suspende la NP o
sta se aporta de forma cclica.
Complicaciones metablicas
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