Osteonecrosis de los maxilares inducida por

bifosfonatos; lo que el odontlogo debe

saber hoy: pautas y protocolos
Giribone Jorge*, Catagnetto Pedro**

Resumen
Visto el incremento en el consumo de los bi-
fosfonatos, siendo uno de los 19 medicamen-
tos ms prescriptos a nivel mundial, utilizados
para el tratamiento de diversas patologas seas,
se reporta en el ao 2003 la aparicin de una
lesin asociada al consumo de estos frmacos,
denominada osteonecrosis de los maxilares in-
ducida por bifosfonatos (ONMB). (1)
El objetivo de ste trabajo es informar a la pro-
fesin acerca del consumo de stas drogas, sus
acciones y efectos en el rea buco-maxilar, de
forma de ampliar las medidas preventivas y los
posibles tratamientos que disponemos en la
actualidad.
La profesin dental est ciertamente en una
posicin de privilegio, para prevenir y diag-
nosticar precozmente esta alteracin. Nos co-
rresponde dar informacin sobre este tema y
estar familiarizados con las recomendaciones
de tratamiento.
Hemos realizado una revisin bibliogrfica, de
los protocolos ms adecuados aplicables en la
consulta, tomando como base los datos de la
historia clnica, las indicaciones teraputicas
de estos frmacos, de manera que podamos
evaluar los posibles daos asociados a nuestros
tratamientos.
Abstract
Having seen an increase on the use of bis-
phosphonates, being one of the top 19 pres-
cribed medications Worldwide, used for the
treatment of several bone pathologies, the oc-
currence of a new injury called Bisphosphona-
te Related Osteonecrosis of the Jaw (BRONJ)
was reported in the year 2003. (1)
The main goal of this work is to inform colle-
agues on the use of these drugs, their actions
and effects, to increase the preventive measures
and the potential treatments we have today.
The dental profession certainly is in an advan-
tageous position to prevent and be the precur-
sor diagnosing this alteration. We must to give
information on this subject and being familiar
with the treatment recommendations are mat-
ters of our interest.
We have carried out a bibliographical revision,
so as to search for the most acceptable pro-
tocols applicable in the practice, taking the
outstanding data on the clinical history as a
starting point, the therapeutic indications of
this drugs, allowing us to evaluate the poten-
tial damage we could cause.

Palabras claves: bifosfonatos, osteone- Key words: bisphosphonates, osteonecro-

crosis, prevencin. sis, prevention.
* Asistente Ctedra Prtesis Fija y Trastornos Tmporo Mandibulares Especialista en Prostodoncia Integrante del Departamento de
Implantologa Oral y Maxilofacial - Facultad de Odontologa Udelar.
** Integrante del Departamento de Implantologa Oral y Maxilofacial - Facultad de Odontologa Udelar.
Fecha recibido: 25.10.12 - Fecha aceptado: 07.03.13

Odontoestomatologa / Vol. XV. N 21 / Mayo 2013 45

Introduccin
Los bifosfonatos o bisfosfonatos (BFs), antes
denominados difosfonatos, fueron sintetiza-
dos en el siglo XIX por qumicos alemanes,
los cuales buscaban prevenir el depsito in-
dustrial de carbonato de calcio en sus chi-
meneas. Se usaron en la industria qumica
desde principios de siglo XX, como agente
anticorrosivo y antisarro, por la capacidad de
inhibir la formacin de depsitos de calcio en
varias superficies. (1)
En 1960 fue introducido el primer bifosfo-
nato en el mercado con fines teraputicos.
Se observ una gran afinidad de la droga con
el tejido seo, inhibiendo la conversin de
fosfato de calcio amorfo a hidroxiapatita, lo
cual reduca la velocidad de disolucin de los
cristales seos.
En 1990 se introducen en el mercado, como
una alternativa a las terapias de reemplazo de
hormonas para el tratamiento de la osteopo-
rosis posmenopusica y/o ciertas patologas
osteolticas.(2)
En la actualidad, se indican para el tratamiento
de la osteoporosis en las mujeres posmenopu-
sicas; como forma de aumentar la masa sea
en hombres con osteoporosis y en osteoporosis
inducida por glucocorticoides. Tambin son
administrados para el tratamiento de la enfer-
medad de Paget, en la hipercalcemia tumoral
maligna, en metstasis seas y en lesiones os-
teolticas del mieloma mltiple. (3, 4)
Ms recientemente (2003), se establece una
correlacin entre el consumo de la droga
y la aparicin de exposiciones seas en los
maxilares, lesin denominada osteonecrosis
de los maxilares inducida por bifosfonatos
(ONMB). (3, 4) Esta lesin puede manifes-
tarse espontneamente o ser desencadenada
por procedimientos odontolgicos. Su in-
cidencia se incrementa ante la presencia de
diferentes factores de riesgo, dependiendo
tambin de su va de administracin.
46
Datos epidemiolgicos muestran el incre-
mento significativo del consumo de estos fr-
macos y en lo que a la odontologa refiere,
podra crear un aumento importante de casos
clnicos de ONMB en los prximos aos. (5)
No se dispone de un tratamiento eficaz para
ONMB, por lo que se debe poner especial
atencin en la aplicacin de medidas preven-
tivas.
Tejido seo, fisiologa
El tejido seo es un tejido conectivo forma-
do por una matriz extracelular mineralizada
y clulas especializadas; osteoblastos, osteo-
citos y osteoclastos. El componente orgnico
ms abundante en la matriz es el colgeno
tipo I, que supone el 90%, mientras que el
otro 10 % est integrado por protenas no es-
tructurales como osteocalcina, osteonectina,
sialoproteinas, factores de crecimiento y pro-
tenas sricas. El componente inorgnico fun-
damental, son los cristales de hidroxiapatita,
cuya unin a las fibras de colgeno confiere
al hueso sus caractersticas principales de rigi-
dez, flexibilidad y resistencia. Est sometido
a un incesante fenmeno de renovacin lla-
mado remodelado, que involucra el proceso
de reabsorcin y formacin dentro de una
misma rea, generando un recambio conti-
nuo del tejido. (Fig. 1)
Fig. 1
Giribone Jorge, Catagnetto Pedro
Consta de 4 fases sucesivas: Activacin-Resor- por la accin de diversos frmacos, en particu-
cin-Insercin-Formacin. Se lleva a cabo por lar por los BFs.
mltiples unidades celulares funcionales, lla-
madas unidades bsicas de remodelado (UBR)
que se componen de un frente de osteoclastos, Bifosfonatos
seguido de un grupo de osteoblastos, un apor- CLASIFICACIN
te vascular, nervioso y tejido conectivo. Todas -nitrogenados o aminados (alendronato, ri-
ellas con un componente enzimtico de auto- sedronato, ibandronato, pamidronato, cido
rregulacin y regulacin externa (hormonal). zoledrnico).
Tienen una vida media de 6 a 9 meses, estan- -no nitrogenados o no aminados (etidronato,
do activas entre 1.5 y 2 millones de ellas en clodronato, tiludronato). (Tabla 1)
forma simultnea, no coincidentes en su fase.
(6-9). La tasa de remodelado es aquella que se Se utilizaron en primer lugar los BFs no ni-
define como el tiempo requerido por el hueso trogenados, actualmente se utilizan en la
nuevo para reparar o reemplazar el hueso pre- prctica clnica los BFs nitrogenados, mucho
existente. Se estima que en un ao involucra ms potentes que los anteriores. Tambin se
del 3-4% del hueso cortical y entre el 25-30% clasifican segn el procedimiento de sntesis y
del trabecular. (10, 11) Este fenmeno de ho- sus propiedades en BFs de primera, segunda
meostasis sea y mineral puede ser modificado y tercera generacin. (Tabla 2)
Tabla 1. Formulaciones, dosis y vas de administracin de los BFs. (12)

Nombre Dosis (mg) Va Administracin N-BF Aprobacin FD

Etidronato 400 Oral Intermitente No 1977
Clodronato 800 Oral Diario No No aprobado en
300 IV Intermitente No USA, s en U.E.
Tiludronato 200 Oral Intermitente No 1997
Pamidronato 30-90 IV Intermitente S 1991
200-600 Oral Intermitente S 1991
Alendronato 10 Oral Diario S 1995
70 Oral Semanal S 1995
Risedronato 5 Oral Diario S 1998
35 Oral Semanal S 1998
Zoledronato 4-5 IV Intermitente S 2001
Ibandronato 2,5 Oral Diario S 2003
150 Oral Mensual S 2005
3 IV Intermitente S 2006
N-BF: BF nitrogenado

Osteonecrosis de los maxilares inducida por bifosfonatos; lo que el odontlogo debe saber hoy: pautas y protocolos
47
Tabla 2. Clasificacin segn la poca de sntesis

Estructura qumica Bifosfonato Potencia relativa Nombre comercial en Uruguay

Primera generacin Etidronato
Clodronato 10

Segunda generacin Tiludronato 10

Pamidronato 100 Aminomux, Aminomux*, Pamidronato*,

Pamdosa*
Alendronato 500 Osteopor, Alendronato, Bones,
Gerical, Marvil, Osteonato

Tercera generacin Risedronato 2000 Orafix, dronacal, ridronato

Ibandronato 1000 Adromux, Bonviva, Femorel,

Zoledronato 10000 Aclasta, Zodronic*, Zometa*, Acido
*Uso exclusivamente oncolgico
Tratamiento para la osteoporosis.
Fuente: Balson M. (5) y Farmanuario 2011 (13)
Los pacientes que consumen BFs, a los cuales
nos enfrentamos con mayor frecuencia en la
consulta odontolgica, son aquellas mujeres
con osteoporosis posmenopusica. Es impor-
tante conocer, que un porcentaje importante
de hombres tambin puede padecer sta pa-
tologa (30 %) y consumir los BFs. (14) La
osteoporosis es una enfermedad esqueltica,
crnica y progresiva, caracterizada por una
resistencia sea disminuida (en densidad y/o
calidad), que predispone a un riesgo aumen-
tado de fractura. (3, 4).
Es prevenible y tratable. El tratamiento con-
tribuye a mejorar la calidad de vida de los
pacientes, minimizando la morbi-mortalidad
asociada a las fracturas. En el ao 2000 se es-
timaba que haba 9 millones de fracturas os-
teoporticas. (15).
Los frmacos antirreabsortivos utilizados para
el tratamiento de la osteoporosis y otras pato-
logas osteolticas, consiguen incrementar la
resistencia del hueso, preservan su microar-
quitectura e inducen un balance positivo en
la unidad de remodelado.
Se consideran frmacos antirreabsortivos: bi-
fosfonatos, raloxifeno, terapia hormonal sus-
titutiva (estrgenos), calcitonina, hormona
Ibandrion, Idena, Bondronat*
Zoledrnico*
paratiroidea, sales de estroncio, calcio y vita-
mina D.
Los BFs son los frmacos mejor estudiados
para la prevencin de la prdida sea y la re-
duccin de las fracturas. La va de administra-
cin ms utilizada para la osteoporosis, es la
va oral (V/O) y las dosis son muy inferiores
a las indicadas en pacientes con otras afeccio-
nes seas, como ser osteoporosis inducida por
medicamentos, enfermedad de Paget, en tu-
mores seos malignos, metstasis seas y en
lesiones osteolticas del mieloma mltiple, en
las cuales la administracin de los BFs es in-
travenosa (I/V). (Ver tabla 1). Han surgido
formulaciones I/V con rgimen anual, para el
tratamiento de osteoporosis.
Provocan un aumento de la densidad mineral
sea. (DMO)
Es de importancia para su prescripcin el es-
tudio de la DMO, realizando una correcta
evaluacin riesgo-beneficio del uso de ste
medicamento. La densitometra es una tcni-
ca no invasiva, de fcil realizacin, que permi-
te la cuantificacin de la DMO. (16-18)
Los BFs son anlogos estables del pirofosfa-
to, tienen efectos sobre los osteoclastos o sus
precursores.

48 Giribone Jorge, Catagnetto Pedro

Uno de sus mecanismos de accin, es actuar de osteocitos y clulas de la lnea osteoblsti-
sobre el osteoclasto maduro. Una vez que es ca, evitando la liberacin del contenido celu-
depositado en la matriz es fagocitado por el lar y sus efectos y 5) efecto antiangiognico
mismo, produciendo un incremento de la que reduce el factor de crecimiento endotelial
muerte celular y en consecuencia un descenso (EGF), lo que puede ser insuficiente en situa-
en la reabsorcin sea, alterando la tasa de ciones de curacin y/o infeccin.
remodelado seo. Adems, los BFs presentan propiedades anti-
El pirofosfato inorgnico, que en su constitu- tumorales: inhibicin de la proliferacin e in-
cin presenta un tomo de oxgeno unido a vasin de las clulas tumorales; inhibicin de
dos tomos de fsforo (P-O-P), est presente la adhesin de las clulas tumorales al tejido
en el plasma y en el lquido extracelular. Su seo; induccin de apoptosis en varias lneas
funcin es inhibir la deposicin de minerales celulares malignas e inhibicin de la actividad
en la matriz orgnica de los tejidos. proteoltica de las metaloproteinasas de la
En el hueso, el osteoblasto produce la fosfata- matriz. (19-21).
sa alcalina; enzima que pertenece a la familia Asociada a stos, se describe la alteracin de
de las pirofosfatasas, cuya funcin es degradar los macrfagos y de la cicatrizacin de la mu-
el pirofosfato inorgnico permitiendo de sta cosa oral por afectacin de los fibroblastos y
manera la deposicin de minerales en la ma- los queratinocitos.
triz colgena del hueso. A modo de resumen podemos decir que los
Los BFs, a diferencia del pirofosfato, poseen BFs inhiben la actividad osteoclstica dando
un tomo de carbono en lugar del tomo de lugar a una disminucin de la reabsorcin y la
oxgeno (P-C-P), lo que les da una gran resis- remodelacin del hueso.
tencia a ser degradados por la fosfatasa alca- Ambos maxilares son los huesos del organis-
lina y a su vez potencia su accin antirreab- mo ms expuestos a las agresiones externas,
sortiva. Se depositan en la matriz sea donde teniendo la mandbula una diferente configu-
permanecen durante muchos aos. racin arquitectnica. (22)
Los maxilares son ms susceptibles, debido a La combinacin de estas acciones y la infeccin
que la tasa de recambio del hueso alveolar es del hueso maxilar, una vez expuesto al medio
10 veces mayor que en los huesos largos. Ade- externo, por las bacterias de la cavidad bucal,
ms en la mandbula, la tasa de recambio en destacndose el actinomices, pueden dar como
el proceso alveolar es 2 veces mayor que en la resultado la ONMB. (19, 23, 24, 27)
zona del conducto mandibular y 3 a 5 veces
mayor que en la basal. (2) Estudios indican
que en la mandbula la tasa de remodelado Osteonecrosis de los maxilares
puede alcanzar el 40 % cada ao, lo que lo inducida por bifosfonatos (ONMB)
hace ms sensible a su accin. (11) Son numerosos los profesionales expertos y
Entre las propiedades biolgicas y los meca- las asociaciones multidisciplinarias que han
nismos de accin de los BFs se encuentran los proporcionado una descripcin clnica de
siguientes: 1) inhibicin de la reabsorcin sea sta patologa:
osteoclstica; 2) induccin de los osteoblastos La American Society for Bone and Mine-
a secretar un inhibidor de la secrecin sea ral Research (ASBMR), define a la ONMB
mediada por osteoclastos; 3) induccin de como un rea de hueso expuesto en la regin
apoptosis en los osteoclastos (muerte celular buco-maxilar que persiste durante ms de 8
programada); 4) prevencin de la apoptosis
Osteonecrosis de los maxilares inducida por bifosfonatos; lo que el odontlogo debe saber hoy: pautas y protocolos
49
semanas despus de su identificacin, en un Puede provocar parestesia en el territorio del
paciente que est o estuvo recibiendo trata- nervio dentario inferior. (20, 29).
miento con BFs y en ausencia de radiacin Es una lesin crnica de lenta progresin, sin
previa en la regin craneofacial. (25) tendencia a la curacin espontnea.
La American Association of Oral and Maxi-
lofacial Surgeons (AAOMS), utiliz criterios
similares para su definicin:
1) tratamiento actual o previo con BFs
2) presencia de hueso necrtico expuesto en
la regin maxilofacial que persiste ms de 8
semanas y
3) ausencia de radioterapia de los maxilares. (26)
La ONMB presenta una serie de manifesta-
ciones que la caracteriza, siendo las pruebas
complementarias una ayuda, pero no esencia-
les para el diagnstico inicial.
Se clasifica la progresin de la lesin, en 4 es-
tados: (Tabla 3)

Tabla 3. Osteonecrosis, diferentes grados de lesion

(AAOMS):

Estadio 0. En riesgo. No hay evidencia

clnica de necrosis sea. Presenta sntomas,
signos y/o hallazgos radiogrficos inespe-
cficos.
Estadio I. Exposicin de hueso necrtico, asin-
tomtico y sin signos de infeccin aguda.
Estadio II. Exposicin de hueso necrtico
asociado a dolor y signos de infeccin.
Estadio III. Exposicin de hueso necr-
tico asociado a dolor, signos de infeccin,
fstula cutnea y evidencia clnica y/o ra- Fig. 2 (A) ONMB paciente en tratamiento con bi-
diogrfica de secuestro seo u otra com- fosfonato I/V, ubicacin crestal en maxilar inferior.
(B) ONMB paciente en tratamiento con bifosfonato
plicacin (fracturas, etc.)
I/V, ubicacin flanco vestibular maxilar superior.

La exposicin sea suele tener un dimetro de

0,5 a 2 cm, pudiendo ocurrir en varios sitios
simultneamente. (Figura 2). Con el paso del
tiempo, las lesiones pueden incrementar su
tamao, fundamentalmente con los BFs por
va parenteral, pudiendo producir fistuliza-
ciones a piel, comunicaciones a senos maxila-
res e incluso originar fracturas mandibulares.

50 Giribone Jorge, Catagnetto Pedro

 estn induciendo ONMB.
En Uruguay encontramos en la descripcin de
los efectos adversos, el reconocimiento como
posibles generadores de ONMB, en algunos
de los prospectos de los diferentes BFs.
El nmero de casos publicados se ha dispara-
do en los ltimos aos.
En el ao 2005 se realizaron 200 millones de
prescripciones a nivel mundial, de las cuales 39
millones fueron para consumo por va oral.
Durante los ltimos 7 aos fueron reporta-
dos ms de 4000 casos de ONMB. Sabiendo
que no todos los casos son informados.
Los porcentajes ms elevados, se vieron en pa-
cientes que reciben los BFs I/V combinados
Figura 3. Distribucin de las lesiones (14) con corticoides, con valores de hasta 18%. (5)
Por va oral se encuentran datos de ONMB
Localizacin
espontnea de 0.01 a 0.04%, aumentando el
sta es ms frecuente en la mandbula que
nmero de ellos en casos de realizar una ex-
en el maxilar superior, prevaleciendo en reas
traccin dental, llegando a un estimado entre
posteriores. (figura 3) La lesin suele des-
0.09% a 0.34%. (Grficas 1-2-3)
encadenarse posterior a un procedimiento
odontolgico invasivo, proceso infeccioso,
o lesin mucosa que genere una exposicin
sea. Siendo un 1% su porcentaje promedio
de aparicin espontnea. (Ver grficas 1, 2,
3) La presencia de la lesin en ambos maxila-
res simultneamente es an ms infrecuente.
(14)
Grfica 1. Porcentaje de riesgo de ONMB en pacientes con
osteoporosis que consumen BFs va oral Datos tomados de Ma-
Epidemiologa vrokokki T., Cheng A., Stein B., et al (28)
En 2003 fueron publicadas las primeras refe-
rencias de ONMB, con la sospecha de la in-
fluencia de los BFs I/V en su etiologa, anun-
cianldose una creciente epidemia de nuevos
casos, dada la gran cantidad de pacientes que
estaban recibiendo en esos momentos diver-
sos tipos de BFs. (3, 4)
En setiembre de 2004 Novartis, fabricante de
dos de los ms importantes BFs: el pamidro- Grfica 2. Porcentaje de riesgo de ONMB en pacientes con
nato (Aredia ) y el cido zoledrnico (Zo- enfermedad de Paget tratados con BFs I/V. Datos tomados de
Mavrokokki T., Cheng A., Stein B., et al (28)
meta ) realiza las primeras advertencias res-
pecto a la posibilidad de que stos frmacos

Osteonecrosis de los maxilares inducida por bifosfonatos; lo que el odontlogo debe saber hoy: pautas y protocolos
51

Grfica 3. Porcentaje de riesgo de ONMB en pacientes con
tumores seos malignos tratados con BFs I/V. Datos tomados de
Mavrokokki T., Cheng A., Stein B., et al (28)
La principal razn de la diferencia de por-
centajes de ONMB, es el hecho de su baja
biodisponibilidad para los administrados
V/O menor de 1%, comparado con un 50%
para los administrados por va parenteral.
Se estima que luego de un perodo de 3 aos
(30 a 52 meses), el paciente entra en una zona
de riesgo debido al depsito sucesivo incre-
mental a nivel seo, establecindose un tiem-
po medio para el Zolendronato menor de 12
meses, para el Pamidronato de 14 meses y para
el Alendronato de 24 meses. (26, 29, 30).
Es de importancia la va de administracin,
destacndose la va parenteral en el aumento
del riesgo.
Otros factores a tener en cuenta son, la poten-
cia relativa del frmaco y la dosis consumida.
A ello se le suman ciertos factores de comor-
bilidad, destacndose entre ellos: edad mayor
de 60 aos, sexo femenino, consumo de cor-
ticoides, inmunosupresin, quimioterapia,
anemia, diabetes, tabaquismo, alcohol, obe-
sidad, infeccin oral activa y pobre higiene
bucal. (26, 28, 29, 31)
Es probable que en nuestro pas se den valo-
res epidemiolgicos similares, siendo relevan-
te obtener datos a nivel nacional, para poder
interpretarlos e implementar medidas preven-
tivas. A tales efectos, se cre en la Universidad
de la Repblica, un Nodo de Farmacovigilan-
cia, al cual se puede acceder para reportar los
casos diagnosticados. (Figura 4)
52
NODO ODONTOLOGIA DE FARMACO-
VIGILANCIA, COSMETOVIGILANCIA Y
MATERIOVIGILANCIA.
Ctedra de Farmacologa y Teraputica Far-
macia Institucional.
Direccin electrnica: http://www.odon.edu.uy/
index.php/catedras/53-farmacologia/62-farma-
covigilancia
(Formulario Farmacovigilancia)
Facultad de Odontologa.
Universidad de la Repblica.
Montevideo Uruguay.
Fig. 4
Prevencin y tratamiento de onmb
Existe consenso en la comunidad cientfica in-
ternacional en el valor de las medidas preven-
tivas, siendo stas hasta el momento el mejor
recurso disponible en casos de pacientes que
son tratados con BFs y requieren tratamien-
tos quirrgicos. (30, 32)
As como tambin proponer a los laborato-
rios farmacuticos que incluyan en todos sus
prospectos como posible reaccin adversa la
aparicin de ONMB.
Cuando en la historia clnica detectamos que
el paciente consume BFs debemos indagar
acerca de: duracin del consumo, indicacin,
dosis, vas de administracin, forma de inges-
ta y evaluar los posibles factores de comor-
bilidad.
No confundir pacientes que dicen tomar cal-
cio, con aquellos que realmente consumen
BFs. En nuestro medio tambin se les suele
llamar fijadores de calcio.
Protocolos de tratamiento para los pacien-
tes que consumen los BFs por V/O.
Grupo A: pacientes que van a comenzar el tra-
tamiento con BFs.
- Estudio de imgenes, como ortopantomo-
grafas y/o radiografas periapicales.
Giribone Jorge, Catagnetto Pedro
-Enseanza de medidas de higiene rigurosa. Control minucioso de las prtesis removibles
-Instalacin de medidas preventivas acordes existentes y/o rebasados con material blando
al paciente. de base, con la finalidad de evitar lceras. (2)
- Tratar las infecciones bucales activas. En el caso de tener que realizar tratamientos
- Extraer piezas retenidas que estn en posi- invasivos, como una extraccin dental, es
cin submucosa, piezas no restaurables y las muy importante hacer hincapi en la asepsia,
que periodontalmente estn muy compro- utilizar los instrumentos adecuados, realizar
metidas. una minuciosa exploracin visual y tctil del
- Realizar remodelado de rebordes filosos, y alvolo post extraccin, constatando la for-
torus prominentes, para evitar ulceraciones macin del cogulo para minimizar la pro-
mucosas. babilidad de infeccin, evaluar la posibilidad
- Colocacin de Implantes dentales. de proteccin del rea intervenida y no dejar
- Ortodoncia: ms all de ser tratamientos espculas seas que puedan llegar a provocar
a largo plazo y de no estar netamente com- lceras por trauma a futuro.
probado, es de suponer, que el movimiento La posibilidad de aparicin de ONMB para
dentario puede verse enlentecido o detenido. procedimientos de colocacin de implantes
- Realizar endodoncias y restauraciones de dentales, es poco probable. No se observan
piezas con caries activas. variaciones en los porcentajes de oseointe-
- Exploracin y tratamiento periodontal y gracin. Se recomienda realizar una tcnica
peri implantar. quirrgica atraumtica, con mnimo decola-
- Identificar posibles factores irritativos (ej.: do del periostio y evitar la cicatrizacin por
protticos) que puedan provocar ulceraciones segunda intencin. (33)
mucosas con exposicin sea, realizando la Se recomienda no realizar injertos seos.
exploracin minuciosa de los rebordes. Se reportan casos aislados de aparicin de la
- Dar informacin exhaustiva al paciente. lesin.
- Controles odontolgicos peridicos (cada 6 Algunos autores recomiendan el uso de anes-
meses). (14, 30, 32) tsicos sin vasoconstrictor. (29, 34)
Siempre administrar antibiticos sistmicos
Grupo B: pacientes que consumen BFs y no pre- previos y posteriores al tratamiento. De elec-
sentan ONMB. cin amoxicilina/clavulnico 875/125 mg
Si el paciente consume los BFs hace menos cada 8 horas, desde 2 das antes hasta 10 das
de 3 aos, el tratamiento es igual al grupo despus.
A, evaluando la presencia o no de factores de En casos de alergia se puede sustituir por clin-
comorbilidad. (31) damicina 300 mg cada 6 horas. Otros autores
Si el paciente consume los BFs hace ms de 3 recomiendan levofloxacino 500 mg cada 24
aos, se recomienda evitar todo tipo de ma- horas, metronidazol 500 mg cada 8 horas,
niobras quirrgicas electivas. doxiciclina 100 mg cada 24 horas o azitromi-
Ante la presencia de un foco infeccioso peria- cina 500 mg cada 24 horas. (26, 30, 34, 35)
pical, el tratamiento endodntico debe ser la Enjuagues con colutorio de clorhexidina
primera eleccin, se debe minimizar el trau- (CHX) al 0,12% tres veces al da durante 15
ma en el margen gingival al aislar al paciente das, comenzando los mismos 48 hs antes de
y procurar un mnimo trauma periapical y la intervencin y programar revisiones sema-
periodontal, con cobertura antibitica simul- nales, hasta los 30-45 das para comprobar la
tnea. reepitelizacin completa del lecho quirrgi-
Osteonecrosis de los maxilares inducida por bifosfonatos; lo que el odontlogo debe saber hoy: pautas y protocolos
53
co. (26, 30)
La Sociedad Espaola de ciruga oral y maxi-
lofacial (SECOM) recomienda suspender la
ingesta del frmaco 3 meses antes, hasta 3
meses despus del tratamiento, con el aval del
mdico tratante. (30)
Estos tiempos se basan en datos de un an-
lisis sanguneo en el cual se investiga un
marcador bioqumico, como es la concen-
tracin del telopptido carboxiterminal
del colgeno tipo I (CTX). Este teloppti-
do es cortado de la molcula de colgeno
por los osteoclastos durante la reabsorcin
sea, de modo que su nivel en sangre se-
ra proporcional al grado de actividad reab-
sortiva osteoclstica (ver fisiologa del tejido
seo). De lo mencionado anteriormente,
surge que sera un mtodo de diagnstico
para analizar el grado de remodelacin sea.
El valor medio normal de CTX ronda los 400
pg/ml, habiendo variaciones interindividuo
de importancia de acuerdo a la existencia o
no de factores asociados (edad, corticoides,
osteoporosis, sexo, etc.).
Vindose, una reduccin de los valores de un
53% luego de la administracin de BFs por
un perodo de 3 meses. (36)
Si los niveles de CTX son iguales o superio-
res a 150 pg/ml, se asume que el riesgo de
necrosis en relacin con procedimientos qui-
rrgicos es mnimo. Sin embargo, si la cifra
de CTX es inferior a 150 pg /ml es aconse-
jable diferir la ciruga y contactar al mdico
que ha indicado el uso de BFs para valorar
la posibilidad de tomar unas vacaciones del
frmaco.
3 meses despus de suspender el uso de BFs
se puede repetir la determinacin de CTX. Si
los valores se restablecieron se podr interve-
nir con menor riesgo.
De no ser as, se podr mantener las vaca-
ciones del frmaco y realizar nuevas evalua-
ciones.
Las vacaciones del frmaco no condicen con
54
la fisiopatologa del depsito del frmaco en
la matriz sea, solo tendra valor en los tejidos
blandos.
El CTX no es un predictor de ONMB, pero
s identifica una zona de riesgo. (26, 36-39)
Disponemos en nuestro medio, de laborato-
rios que realizan estos estudios, enviando las
muestras al exterior.
Previo a un tratamiento invasivo, debemos in-
formar a nuestros pacientes de la posibilidad
de aparicin de la lesin (ONMB), la grave-
dad de la misma y que sta puede empeorar.
No disminuye necesariamente el riesgo de la
lesin, incluso en los casos que el mdico que
prescribi los BFs decida suspenderlo y/o sus-
tituirlo por otro.
No obstante, para todas las terapias que in-
volucren al tejido seo, se debe incluir un
consentimiento informado por escrito que de-
ber ser firmado por el paciente previamente,
especificando el riesgo de aparicin de ONMB.
(40-42)
Grupo C: pacientes que consumen BFs y presen-
tan ONMB.
Si un paciente que consume BFs presenta una
exposicin a la cavidad oral de hueso necrti-
co, se debe explicar la naturaleza de su cuadro
e informar que es probable que la situacin
se agrave. Debemos corroborar el diagnsti-
co, basndonos en la historia farmacolgica
y la clnica. Son necesarios los estudios com-
plementarios como radiografas periapicales,
panormicas o tomografas computadas, los
podemos utilizar para determinar la extensin
lesional. Se pueden ver aumentos en la ra-
diodensidad sea, hueso denso, intercalado y
moteado, deposicin de hueso subperisti-
co, cambios esclerticos en el conducto man-
dibular, ensanchamiento de la lmina dura y
disminucin del espacio del ligamento perio-
dontal. (2, 43)
La biopsia no est indicada, nicamente se
realiza el estudio histopatolgico del hueso
Giribone Jorge, Catagnetto Pedro
expuesto en el caso que el tratamiento de elec- son partidarios de un tratamiento conservador,
cin sea quirrgico, dando como resultado evitando debridamientos agresivos debido
una osteomielitis crnica con zonas de secues- a las recidivas y a las secuelas posteriores, co-
tro y la frecuente infeccin por actinomices. rriendo el riesgo de aumentar el tamao de la
Cabe resaltar que la vida media de sta me- lesin. Se han utilizado desde tcnicas basadas
dicacin excede los 10 aos, por lo que el en el legrado y/o extirpacin de fragmentos
cese del consumo no nos asegura el xito. mviles y tcnicas ms agresivas que integran
Si la condicin sistmica permite la suspen- secuestrectomas y extirpaciones marginales o
sin de la administracin de los BFs, esto tiene segmentarias. Si el hueso expuesto exhibe mo-
un efecto positivo sobre los tejidos blandos. vilidad o evidencia radiogrfica de secuestro,
entonces debe ser eliminado. Los partidarios
de tratamientos quirrgicos agresivos prefieren
Tratamiento debridar ampliamente la zona y hacer un cie-
Estadio I - se recomienda enjuagues con so- rre primario, separando as la lesin de la flora
lucin de clorhexidina al 0,12 % o al 0.2 oral, intentando evitar las infecciones crnicas
%, 3 veces por da, o topicaciones con gel de y asociando en ocasiones tcnicas de recons-
clorhexidina a las que podemos ayudar con truccin.
placas de proteccin, combinada o no con Pautas de tratamiento para los pacientes
ATB. que consumen los BFs por va parenteral.
Estadio II - Adems de los cuidados locales La variante fundamental en stos pacientes,
con clorhexidina gel o solucin, se agrega el es la dosis y la rpida y alta biodisponibilidad
uso de AINES y antibioterapia para evitar la del frmaco, por lo que los tiempos estableci-
infeccin, que es una de las causas de progre- dos de 3 aos para quienes se les administra
sin de la lesin. por V/O, se acortan a 3 meses. Por lo que se
Amoxicilina/clavulnico 875/125 mg cada 8 hace estricto el rpido protocolo odontolgi-
horas, por un perodo de 15 das. co preventivo previo a iniciar su administra-
En casos de alergia clindamicina 300 mg cada cin. (Ver grupo A)
6 horas, levofloxacino 500 mg cada 24 horas,
metronidazol 500 mg cada 8 horas, doxicicli-
na 100 mg cada 24 horas azitromicina 500
Conclusiones
mg cada 24 horas. Estas pautas son variables La osteonecrosis maxilar secundaria a bifos-
y segn la evolucin de la lesin, se describen fonatos (ONMB), es un cuadro clnico de
combinaciones de antibiticos. importante repercusin para el paciente y
Si se sospecha de la posibilidad de una mico- para el odontlogo. Su incidencia aumentar
sis, se dispone de la nistatina, miconazol o del en los prximos aos, debido al aumento del
fluconazol. (26, 30, 34, 35) consumo de sta droga. Las medidas preven-
Estadio III - Se recomienda utilizar antibiote- tivas y teraputicas deben ser conocidas por
rpicos de forma I/V. Los cultivos microbiol- los odontlogos y mdicos especialistas que
gicos no son de utilidad, por la contaminacin traten esta patologa
superficial habitual de la flora oral (biofilm). Debemos hacer hincapi en la prevencin
El tipo de tratamiento quirrgico y el momen- de la aparicin de sta lesin.
to de realizarlo es quiz la cuestin donde ms Cuando el mdico tratante decide comen-
dudas se plantean. La mayora de los autores zar un tratamiento con stos frmacos, es

Osteonecrosis de los maxilares inducida por bifosfonatos; lo que el odontlogo debe saber hoy: pautas y protocolos
55
fundamental que los pacientes sean deri- therapy on bone mass and fracture rate in
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En pacientes que reciben sta medicacin por 2. Prado Bernal N, Carrasco E, Prado Ber-
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sin, ocasiona una gran morbilidad, por lo que te en terapia con bifosfonatos. Rev ADM
siempre se intentar evitar toda ciruga oral 2011; 68(1): 8-16.
electiva. Los pacientes tratados con BFs que re-
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ciban terapias quirrgicas, debern ser exhausti- zoledronate (Zometa) induced avascular
vamente informados (Consentimiento escrito). necrosis of the jaws: a growing epidemic.
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