TEMA 4. PRINCIPIOS BASICOS.

Existen una serie de principios bsicos que son comunes para las distintas tcnicas de
imagen, a saber:

A. Calidad de la imagen:

Toda tcnica de diagnstico debe velar por una buena calidad de imagen como precepto
indispensable. Existen una serie de parmetros de calidad de imagen a que nos referiremos
brevemente, estos son: resolucin espacial, el contraste, la resolucin temporal, la relacin
seal-ruido y la presencia de artefactos.

1. Resolucin espacial.

Es la distancia mnima que debe haber entre dos puntos de un objeto, para poderlos
identificar como imgenes independientes. En el caso de la TAC la resolucin mxima terica
es el tamao del voxel. Por tanto, para tener mayor resolucin espacial se debe disminuir el
espesor del corte, aumentar la matriz de la imagen y reducir el tamao del campo. Un
aumento de la resolucin espacial es importante porque para examinar los vasos e imgenes
pequeas, se necesita un rango milimtrico para obtener la imagen con la calidad requerida.

2. Resolucin de contraste.

Es la capacidad que tiene la imagen para revelar diferencias sutiles en la composicin de los
tejidos del organismo. Depender de las diferentes propiedades de los tejidos frente a la
tcnica de imagen empleada. Se definen 5 densidades radiolgicas bsicas: el aire, la grasa,
el agua, el calcio y el metal, que proporcionan el contraste en la imagen. La TAC tiene mayor
resolucin de contraste que la radiologa convencional y esto se expresa con el trmino
densidad o atenuacin. Este depender de la anchura y el nivel de ventana de visualizacin.

3. Resolucin temporal.

Est relacionada con la mayor o menor borrosidad cintica del cuerpo estudiado por el
tiempo de adquisicin de la imagen, siendo inversamente proporcional al tiempo de
exposicin. Esta resolucin se mejora disminuyendo los tiempos de adquisicin, usando
frmacos y sincronizando la obtencin de la imagen con la respiracin o el
electrocardiograma. Por lo general se obtienen las imgenes en distole y en apnea.

4. Resolucin isotrpica.

Es la misma resolucin espacial pero a escala submilimtrica. El tamao del voxel es de 0,4
mm.

5. Relacin seal-ruido.

Son los componentes que aparecen en la imagen, ajenos al objeto de inters. Cuando se
interpreta una imagen, el objetivo es separar los rasgos diagnsticos (seal) de su entorno
(ruido), que dificulta la identificacin de la seal. Cuanto mayor sea la relacin entre la seal
y el ruido, ser ms fcil interpretar la imagen diagnstica. Se dice que una lesin es
conspicua cuando es fcilmente visible en la imagen, o sea, que la relacin seal-ruido es
alta. La conspicuidad es el contraste de la lesin dividido por la complejidad del fondo (ruido
aleatorio y el estructural); tiene una buena correlacin estadstica con la probabilidad de
deteccin de la lesin. El ruido aleatorio es el que depende de las variaciones locales de la
intensidad de radiacin y/o de la sensibilidad de los sistemas receptores. El ruido
estructurado depende de la superposicin de estructuras.

6. Artefactos.
Es cualquier estructura que aparezca en una imagen mdica que no tenga correspondencia
real con el rea estudiada. Los artefactos ms frecuentes son por:

a. Calibracin: s el sistema TACM no est ajustado adecuadamente.

b. Endurecimiento del rayo: cuando los RX atraviesan el tejido, la energa media del
espectro de radiacin se desplaza hacia una energa ms alta.

c. Artefactos de metal: los objetos de metal absorben totalmente la radiacin. Esto

produce como resultado las correspondientes rayas fuertes, negras o blancas, o
artefactos en forma de estrella.

d. Artefactos de imagen.

e. Artefactos de movimiento: el movimiento de los rganos en el corte o el

desplazamiento de todo el corte, durante la exploracin pueden provocar artefactos
brillantes y oscuros.

Estos parmetros de calidad de imagen se relacionan entre s. Lo ideal es poder disponer de

mayor resolucin espacial, temporal y de contraste en imagen, con alta relacin seal-ruido
y sin artefactos.

B. Aspectos tcnicos generales.

La tcnica a utilizar debe ser meticulosa para obtener imgenes de la mayor calidad. Para
eso se usan protocolos de trabajo, donde deben controlarse las siguientes variables:

1. Grosor del corte (slice thickness).

Este depende de la colimacin, influyendo en la resolucin espacial y la relacin seal-ruido.

Por ejemplo para el estudio de vasos de pequeo calibre la colimacin debe ser de 2 o 3
mm.; en los de gran calibre se usan 5 mm. En pacientes de alta estatura la colimacin debe
ser de 5 mm. para mejorar la relacin seal-ruido y ganar calidad en la imagen. La
colimacin en los estudios del corazn es de 0,6 mm.

2. rea de estudio (scan area).

Es la definicin con exactitud del rea de estudio.

3. Longitud del rea de cortes (scan length):

Es la definicin de la longitud del rea a estudiar.

4. Direccin de corte.

El corte puede dirigirse crneo-caudal o a la inversa.

5. Kilovoltaje (kv):

El kv representa la energa de los fotones y proporciona la penetracin del rayo en el rea a

estudiar.

6. Miliamperaje efectivo (effective mAs):

Proporciona la cantidad de haz de RX que representa el nmero de fotones que atraviesa al

paciente y por tanto la calidad de las radiaciones, dando mayor detalle a la imagen, por
incremento del tono de contraste. No obstante, el manejo incorrecto de este parmetro
puede someter al paciente a radiaciones innecesarias y tambin producir artefactos por el
mal uso del mAs.

7. Duracin del corte (rotation time):

Se recomienda entrenar al paciente para lograr el mayor tiempo de apnea posible,

atendiendo al examen a realizar. En el caso de los estudios de cartida este tampoco debe
deglutir.

8. Pitch:

Se define como la relacin entre el avance de la mesa por la rotacin completa del gantry y
la anchura del corte, de una fila de detectores.

Los factores altos del pitch, que expresan una mayor distancia entre los cortes espirales,
proporcionan:

1. Una mejor resolucin espacial.

2. Una menor exposicin a las radiaciones.

3. Un pitch de 2 significa la mitad de las exposiciones que un pitch de 1.

En su contra tiene que el corte debe ser muy fino y aumenta el ruido; esto puede ser
compensado aumentando el mAs.

Normalmente el pitch usado es de 2 y slo se usa de 3 cuando los cortes son de 1 mm,
porque la resolucin espacial es diagnstica y los artefactos de la imagen no afectan el rea
de inters. Nunca debe usarse un pitch por debajo de 1.5.

9. Velocidad de movimiento de la mesa (table feed/ rotation)

Esta velocidad es en mm/seg. y consiste en la relacin entre la distancia a recorrer la mesa

(en el rea de estudio determinado por el operador), con el tiempo que puede estar el
paciente en apnea. Por ejemplo si la distancia a recorrer es de 250 mm y el paciente sostiene
la respiracin 25 seg. , la velocidad de movimiento debe ser de 10 mm/seg.

10. Reconstruccin (reconstruction increment):

Este representa la distancia entre los cortes consecutivos y sus efectos sobre la resolucin
espacial y de contraste.

La reconstruccin se realiza dependiendo del volumen que se obtiene por la superposicin de

cortes. Una reconstruccin estrecha minimiza los artefactos por superposicin en las
reconstrucciones tridimensionales.

11. Kernel:

El kernel no es ms que un sistema de filtrado de la imagen. Oscila entre 30 y 90 en una

escala de resolucin y el rea vara segn la zona a estudiar, que puede ser: cabeza (H) y
cuerpo (B). Otro dato es la alta resolucin (H) y la ultra alta resolucin (U). La resolucin se
refiere a la mayor o menor definicin de las estructuras y bordes y no a la espacial o
temporal. Debe siempre tenerse en cuenta que para las imgenes en 3D no es correcto
programar un kernel de alta resolucin, pues pierde calidad al no existir buena
homogeneidad en toda la imagen.

12. Campo de Visin (FOV):

Es el tamao de la imagen que va a ser reconstruida, y se calcula por medio del tomograma.
A campo ms estrecho hay mayor resolucin porque el pxel es ms pequeo, en una matriz
casi siempre fija.

13. Protocolos de trabajo (scan protocols).

La optimizacin de los protocolos de trabajo est basada en los siguientes aspectos:

1. Deben escogerse adecuadamente los parmetros de corte y de necesitarse el

contraste, escoger el tipo y forma de administracin.

2. Se deben definir los parmetros de reconstruccin basndose en una indicacin o

propsito determinado. Existen dos tipos que sirven de base a la reconstruccin:

a. El procesamiento de los datos, que ofrece: una alta resolucin, cortes finos, gran
nmero de im- genes, un efectivo procesamiento y archivo.

b. La revisin de los datos (review dataset), ofrece menor resolucin, cortes ms

gruesos, menor n- mero de imgenes y da buena calidad en la docu- mentacin de
la imagen.

3. Se debe escoger adecuadamente la metodologa y tcnica de post-procesamiento.

14. Datos de post-procesamiento.

El post-procesamiento de la imagen ha ganado en importancia por da, debido a la gran

cantidad de informacin por imagen que brindan los equipos multicortes. Entre estos slo
nos referiremos brevemente a los ms importantes dentro de esta novedosa tcnica:

1. Proyeccin de Mxima Intensidad (MIP).

El MIP nos proporciona una proyeccin del vaso en toda su extensin pudindose usar esta
imagen para limpiar la imagen, al poder sustituir todas las estructuras que se superponen. La
misma es de gran utilidad para evaluar las calcificaciones y los stents en los vasos. Con
ayuda de esta funcin pueden calcularse nuevas interfaces de orientacin seleccionable
libremente a partir de tomogramas.

Es un mtodo para presentacin 3D a lo largo de la direccin de visualizacin a travs de un

volumen. En la imagen los resultados dependern del voxel con la absorcin ms alta de
cada rea.

2. Reconstruccin Multi Planar (MPR).

Es la primera reconstruccin que hace el equipo en los planos coronal, axial y sagital.
Permite moverse dentro de estos planos hasta obtener la posicin deseada para proceder a
realizar las reconstrucciones ms complejas.

3. Funcin de Transferencia de Modulacin (MTF).

Es la relacin dependiente de la frecuencia del contraste del objeto, respecto al contraste de

la imagen. La MTF permite una determinacin cualitativa de la resolucin espacial de un
sistema de generacin de imgenes.

4. Volumen ejecutable (volume rendering VRT).

El volumen rendering es posiblemente la tcnica ms novedosa entre estas reconstrucciones,

ya que aporta una codificacin de colores que asigna a cada uno de los tejidos por s solo,
siendo ms fcil identificarlos. Otras de sus ventajas es que se puede eliminar el plano seo
y los tejidos blandos aparecen como transparentes.

En esta tcnica se genera un histograma basado en la intensidad de un voxel y cada uno es

mapeado como opacidad o incremento de la intensidad. La atenuacin relativa al voxel es
preservada usando la escala de grises en la imagen. Todos los datos obtenidos son usados y
al final de la imagen pueden proyectarse vasos, rganos o ambos. Esto ofrece la posibilidad,
por medio del software, de observar el interior de los mismos y transitar a travs de ellos
usando la realidad virtual.

15. Voxel.

Existe una unidad elemental para imgenes bidimensionales digitalizadas que es el pxel. El
voxel es una unidad elemental de volumen, que da la informacin tridimensional y el
conjunto de estos es lo que determina la matriz de la imagen.

C. Preparacin del paciente.

Para obtener buenos resultados diagnsticos el mdico debe lograr la ptima preparacin del
paciente que va a enfrentar un proceder imagenolgico.

El primer aspecto a tener en cuenta es el consentimiento de ste para realizarse el examen;

esta aprobacin es un derecho que debe respetarse y es aceptado como un concepto legal.
Por esto, el mdico tiene la obligacin de informar al mismo sobre los riesgos, consecuencias,
alternativas, recomendaciones, de manera que el enfermo tenga elementos para hacer un
razonamiento antes de otorgar su permiso.

Todo este proceso debe mantenerse de manera confidencial entre el mdico y el paciente. El
mdico no tiene derecho a indicar un procedimiento sin el acuerdo del paciente; esto slo
ser factible en casos de extrema emergencia o en pacientes incapacitados mentales,
siempre velando por la tica profesional y de ser posible, previa consulta con familiares
allegados.

En el caso de uso de contrastes radiolgicos o de procederes de alto riesgo se debe dar el

consentimiento por escrito mediante documento preparado al efecto. Este es un precepto
legal exigido en muchos pases. En la TACM se usan grandes cantidades de contraste, por lo
que este consentimiento es imprescindible.

Preparaciones habituales.

a. Sedacin: en la mayora de los procederes diagnsticos no invasivos, no es

necesario usar sedacin previa. Slo recomendamos, en algunos enfermos que sern
sometidos a esta prueba, una ligera sedacin la noche anterior con una tableta de
Midazolan, Diazepam o similar, siempre que no interfiera con algn tratamiento que
pueda tener indicado. La sedacin o anestesia durante el examen se deja en manos
del mdico anestesista.

b. Ayunas: a nuestros pacientes se les exige que estn en ayunas desde la noche
anterior o sin tomar nada en las ltimas 4 horas.

c. Uso de preparacin nica por va oral o rectal: en la va oral se usan polvos que
se diluyen en un litro de agua y se toman en un tiempo determinado. Por va rectal
se utilizan los microenemas. Esta preparacin es fundamental cuando el paciente
ser sometido a una colonoscopa virtual. Tambin de manera ms convencional se
pueden usar laxantes por va oral y enemas va rectal. Los laxantes ms comunes
son el Bisacodilo, Dorbantilo u otros, teniendo en cuenta que siempre es necesaria la
aplicacin de enemas evacuantes en la noche antes y a pocas horas de la realizacin
del examen.
 d. Uso de tratamiento anti-sensibilizante: slo se usa en algunos pacientes con
hiperergia no grave al contraste y donde sea el examen imprescindible para su
diagnstico. Nosotros usamos 50 mg. de Prednisona por va oral o 100 de
Hidrocortisona por va IM., cada 6 horas de 12 a 72 horas antes del examen. Adems
de 25 a 50 mg. de Difenhidramina IM. y 100 mg. de Hidrocortisona, antes de
comenzar el examen.

D. Indicaciones, limitaciones y contraindicaciones generales de la TACM.

I. Indicaciones:

A. En el trax, las indicaciones generales son:

Mediastino:

1. Es de gran utilidad para estudiar las masas mediastinales, su composicin,

caractersticas y localizacin, as como las lesiones vasculares de ste.

Pulmn:

1. Es de utilidad para el estudio de lesiones pulmonares, vistas o no en el Rx de trax

simple, pero sospechadas o con hallazgos que no expliquen la clnica del paciente.

2. Esta es una herramienta que adems de estudiar los campos pulmonares con una
alta resolucin, permite el pesquisaje, estudio y seguimiento de los ndulos
pulmonares.

3. Para el estudio de las lesiones focales y difusas del parnquima pulmonar.

4. Adems, la TACM es una tcnica mnimamente invasiva para el estudio de los vasos
arteriales y venosos pulmonares.

5. Proporciona excelentes vistas tridimensionales del rbol vascular y es capaz de

detectar oclusiones u otras lesiones en vasos hasta de 1mm de dimetro. De gran
utilidad para el diagnstico del tromboembolismo pulmonar.

6. Tambin es de utilidad en el estudio de despistaje de las bronquiectasias, aunque no

sustituye a la broncografa cuando se utiliza para planificar una intervencin
quirrgica. Tambin pueden realizarse broncoscopas virtuales.

7. Estudio de las lesiones ocupativas intraluminales por broncoscopa virtual.

8. Estudio por perfusin de los tumores pulmonares.

Pleura y pared del trax: de inters para el diagnstico de las lesiones primarias o
secundarias de la pleura y la pared del trax.

Trquea: es de gran utilidad para el estudio de las enfermedades de estructuras

circundantes que invaden la trquea.

Otras:

a. Evaluar manifestaciones torcicas de enfermedades malignas sospechadas.

b. Detectar enfermedades torcicas sospechadas locales o sistmicas que no hayan sido

detectadas por otro medio diagnstico.

c. Como gua para procederes intervencionistas como la BAAF.

B. En el aparato cardiovascular:

1. Tiene utilidad en el diagnstico precoz de los aneurismas articos.

2. Programa para estudio del corazn:

a. El estudio para evaluacin del calcio, nos facilita el clculo del volumen y la masa de
calcio en las paredes coronarias. Esto permite valorar el riesgo de infarto cardiaco y
la evaluacin cuando se piensa imponer un stent, en las reas que defina el ejecutor.

b. Su principal indicacin es el estudio de las arterias coronarias. Entre stas podemos

citar:

1. En el dolor precordial cuando se sospecha enfermedad coronaria.

2. En seguimiento evolutivo de la permeabilidad de los by pass y stents

3. Para evaluar los vasos coronarios en el curso de las miocardiopatas.

4. Para la evaluacin del estado de las arterias coronarias previo a un tratamiento

quirrgico de las vlvulas cardiacas.

5. Para evaluar las placas de ateromas, principalmente cuando se piensa en un

tratamiento endovascular.

6. Para evaluar las variantes anatmicas de las arterias coronarias.

7. Como pesquisaje de lesiones coronarianas.

8. En el estudio de las cardiopatas congnitas del adulto y sus complicaciones

quirrgicas.

9. Como complemento de otros medios diagnsticos por imgenes que se usan para el
diagnstico de las enfermedades cardiacas.

c. Otra aplicacin es que permite el estudio de los parmetros funcionales cardiacos.

C. En el aparato digestivo:

1. Es de gran beneficio para el estudio de las enfermedades del hgado y el pncreas,

entre las que pueden citarse los procesos tumorales, inflamatorios y muy
especficamente la infiltracin de grasa en el hgado.

2. Tambin su uso se extiende a las enfermedades de la vescula y las vas biliares,

incluyendo la enfermedad litisica y los procesos inflamatorios de esta rea.

3. Adems, con el uso de contraste oral pueden estudiarse las vsceras huecas,
fundamentalmente las lesiones malignas y su extensin a estructuras adyacentes.

4. Es de provecho tambin, para el estudio de todo tipo de procesos expansivos

intrabdominales, tumorales o inflamatorios

5. Para el estudio del abdomen agudo.

6. Tambin sirve para el estudio de las adenomegalias intrabdominales y

retroperitoneales, las colecciones lquidas y los abscesos intra abdominales.
7. La colonoscopa virtual: es una endoscopa no invasiva del colon completo de alta
resolucin y dosis reducida. Es la aplicacin clnica de un software que permite
diagnstico de las lesiones plipoideas.

8. El estudio de pacientes con hipertensin portal, para la evaluacin de las fases

arteriales y venosas.

9. En el estudio de los aneurismas de la aorta abdominal y sus ramas.

10. En el estudio de los procesos isqumicos abdominales agudos y crnicos.

11. En el estadiamiento general de los procesos tumorales

D. En el tractus urinario:

1. Es de gran ayuda para el estudio de las masas renales y pararrenales, as como para
diferenciar las lesiones qusticas de las slidas.

2. Tambin es de utilidad para el estudio de los traumatismos renales.

3. Es til para el estudio de las anomalas congnitas.

4. Estudio de los riones que no eliminan, en la hidronefrosis y la atrofia renal y otras

causas.

5. Es importante para el diagnstico y seguimiento en la litiasis reno-uretral.

6. Permite endoscopas virtuales que pueden diferenciar los procesos oclusivos

intraluminales de los extraluminales.

7. Es un examen de gran utilidad para el estudio de las suprarrenales.

8. Tambin sirve para el estudio de la litiasis vesical, los tumores. En estos ltimos tiene
un gran valor en su estadiamiento.

9. En la prstata sirve para los tumores de la prstata, principalmente para su

estadiamiento.

10. Para el estudio integral de los donantes de rin.

11. En el estudio de la hipertensin reno-vascular y sus causas.

E. En el sistema osteomioarticular:

1. Su valor fundamental es como complemento del examen simple de hueso y partes

blandas.

2. Sirve para el estudio de las enfermedades que afecten el canal raqudeo como las
hernias discales y otras enfermedades degenerativas, los tumores, las
malformaciones, los traumas y otras.

F. En el sistema nervioso:

1. La TACM se considera uno de los exmenes de eleccin para el estudio de las

enfermedades intracraneales en general, siendo su mayor ventaja en el estudio de
las hemorragias agudas y en el politraumatizado.
 2. Estudio de los procesos isqumicos cerebrales. Adems permite el diagnstico precoz
de los infartos usando el software de perfusin cerebral.

3. De utilidad en el estudio de los aneurismas para evaluar las caractersticas de ste y

para planificar un abordaje quirrgico o por intervencionismo.

4. Estudio de las malformaciones crneo-enceflicas, para determinar los vasos de

aferencia y eferencia, as como para evaluar las caractersticas del nido.

5. Estudio de los tumores cerebrales, evaluando sus particularidades y vascularizacin.

6. Estudio de la perfusin de los tumores cerebrales, para evaluar la efectividad del

tratamiento.

7. Evaluacin de las malformaciones crneo-enceflicas.

8. Estudio de las mastoides y del odo.

G. En exmenes vasculares de miembros superiores e inferiores.

1. Sirve para los estudios arteriales y venosos de los miembros superiores e inferiores,
en el estudio de las malformaciones y las enfermedades isqumicas.

H- En exmenes vasculares del cuello.

1. Estudio de los procesos expansivos del cuello.

2. Evaluacin de las lesiones esteno-oclusivas de las cartidas.

3. Estudio de las malformaciones vasculares del cuello.

II. Limitaciones.

1. Las limitaciones en el trax estn dadas por los movimientos cardiacos y

respiratorios que producen artefactos, en pacientes que no cooperen o tengan
alteraciones del ritmo cardiaco. En los campos pulmonares, a pesar de que pueden
estudiarse lesiones bastante pequeas, su limitacin fundamental se debe a la no
diferenciacin entre lesiones benignas y malignas.

2. En las enfermedades abdominales, la TACM est limitada fundamentalmente en el

estudio de los nios y los adultos delgados, por la poca cantidad grasa abdominal.

3. En el crneo, tiene limitaciones diagnsticas en algunos tipos de lesiones como las

encefalitis y las enfermedades desmielinizantes. Tambin las pequeas hemorragias
subaracnoideas, en lesiones del tallo cerebral y del ngulo pontocerebeloso.

III. Contraindicaciones.

1. Pacientes que no pueden ser sometidos a altas dosis de radiaciones.

2. Pacientes con hiperergia a los contrastes yodados.

3. Pacientes con insuficiencia cardiaca, renal y heptica, por el gran volumen de

contraste que se utiliza para la realizacin de estos exmenes.
Fig. G-1. Colonoscopa virtual con imagen polipoidea.

Fig. G-2. Broncoscopa virtual con tumor que ocluye la luz bronquial

Fig. G-3. Estudio de perfusin cerebral normal.

Fig. G-4. Estudio de perfusin con infarto de cerebral media izquierda

Fig. G-5. Estudio de perfusin de glioblastoma cerebral

Fig. G-6. Deteccin de ndulos pulmonares por la tcnica de "Lung Care".

Fig. G-7. Equipo Sensation 64.

Fig. G-8. Bomba inyectora de doble cabezal.

Fig. G-9. Curva de contraste con pico efectivo para la adquisicin de imgenes.
Fig. G-10. Curva de contraste insuficiente para lograr la adquisicin de imgenes.

Fig. G-11. Calcio scoring que indica pequea placa calcificada en la arteria descendente
anterior. ndice Agatston de 0.3.

Fig. G-12. Calcio scoring que indica calcificaciones en arteria coronaria derecha y circunfleja.
Indice de Agatston elevado.

Fig. G-13. Estudio con programa "Argus" para evaluar masa miocrdica.
Fig. G-14. Resultado de estudios funcionales del corazn con el programa "Argus".