www.elhospital.com vol.

73 n 2 / ABRIL - MAYO 2017

ESPECIAL DE

ADELANTOS EN SALAS DE
CIRUGA
EL TRATAMIENTO
DE LA FALLA
CARDACA

POR QU IMPORTA LA RADIOGRAFA

EN TUMORES SEOS?

INFORME ECRI
UNIDADES DE ANESTESIA (PARTE 1)
REPORTE DE PRODUCTO DE SISTEMAS DE ULTRASONIDO
 Patrocinador de la
Revista Digital

Abril - Mayo / 2017

Para navegar en esta edicin busque los siguientes conos de ayuda

4 CONTENIDO ABRIL - MAYO / 2017

[10] ARTCULOS
ESPECIAL
SALAS DE CIRUGA
[10] GESTIN DE LA
TECNOLOGA EN SALAS
DE CIRUGA DE ALTA
COMPLEJIDAD

GINECOLOGA Y
OBSTETRICIA
[14] AVANCES EN
CIRUGA ENDOSCPICA
TRANSVAGINAL NOTES

CORTESA OPERAMED
IMGENES DIAGNSTICAS
[18] ES LA
RADIOGRAFA SIMPLE
[18] VERDADERAMENTE
IMPORTANTE EN EL
DIAGNSTICO DE
TUMORES SEOS?

REPORTE DE PRODUCTO
[22] ACTUALIZACIONES
EN SISTEMAS DE
ULTRASONIDO

CARDIOLOGA
[24] ADELANTOS EN EL
MANEJO DEL PACIENTE
CON FALLA CARDACA

ECRI INSTITUTE
[26] COMPARATIVA EN
CORTESA

UNIDADES DE ANESTESIA
(PARTE 1)
[22]
SECCIONES
[6] CARTA EDITORIAL

[8] CONTEXTO

[17] CALENDARIO DE
EVENTOS

[28] NOTICIAS DE
PRODUCTOS

[30] NDICE DE
ANUNCIANTES
KADMY FOTOLIA

Fotografa de portada:
nimon_t Fotolia
EL HOSPITAL (ISSN 0018-5485) Impresa en Colombia, se publica seis veces al ao en febrero, abril, junio, agosto, octubre
y diciembre, por B2B Portales, Inc. con ocinas en 6355 NW 36 Street, Suite 408 Miami, FL. 33166 USA. Publicacin
editada en Bogot, D.C., Colombia - Avenida ElDorado # 90-10. B2B Portales, Inc., es una lial de Carvajal Informacin
impresa S.A.S., empresa perteneciente al Grupo Carvajal. Actualice su direccin en www.elhospital.com/ suscripciones.
6
CARTA EDITORIAL CARLOS BONILLA ABRIL - MAYO / 2017
Editor carlos.bonilla@carvajal.com

EL FUTURO EST www.elhospital.com

Vol. 73 Edicin No. 2 - Abril / Mayo 2017
ISSN 0018-5485

EN LA SALA
___________________________________________
EDITOR
Carlos Bonilla carlos.bonilla@carvajal.com
DIRECTOR EDITORIAL MXICO

DE OPERACIONES
Daniel A. Tsin, MD Ing. Andrea Coy Hctor Mario Meja, MD
La adopcin de quirfanos hbridos es una de
las tendencias ms fuertes que se estn dan-
do en los hospitales de hoy. Estos pequeos
complejos tecnolgicos combinan la ciruga
y los sistemas de imagenologa en tomografa
computarizada o resonancia magntica (RM),
y sustituyen cada vez ms los enfoques de ci-
ruga abierta convencional por la ciruga m-
nimamente invasiva (CMI). Las proyecciones
indican que en pocos aos, las salas de opera-
ciones hbridas se convertirn en el estndar,
especialmente en el campo de la ciruga vas-
David Luna david.luna@carvajal.com
PRODUCTOR EDITORIAL
Sergio Leiva sergio.leiva@carvajal.com
ASESORA EDITORIAL
Andrs Beltrn, MD Ing. Javier Camacho
COLABORAN EN ESTA EDICIN
Juan Manuel Snior, MD Juan Fernando Llano, MD
Jos Gabriel Lotero, MD Juan Fernando Moreno, MD
Jorge Mario Sastoque, MD Ing. Javier Camacho
Ing. Andrs Torres Norton Prez-Gutirrez, MD
Luis Horacio Atehorta, MD Carolina Senz
ECRI Institute
CORRECCIN DE ESTILO
Silvia Gamba
TRADUCCIN
Myriam Frydman, MD
DISEO
Vctor Espinosa D.
INFORMACIN PUBLICITARIA - Media Kit:
http://www.elhospital.com/Media-kit
___________________________________________
El Hospital es una publicacin de:
www.carvajalmediosb2b.com

cular, que es la que en el presente utiliza ms _____________ GERENTE GENERAL _____________

este tipo de quirfano. Es por eso que el qui- Alfredo Domador alfredo.domador@carvajal.com
_________________ VENTAS _________________
rfano hbrido tambin desempea un papel GERENTE DE VENTAS PARA ESTADOS UNIDOS,
importante cuando se trata de la seguridad del MXICO, BRASIL, EUROPA Y ASIA
Luis Manuel Ochoa luis.ochoa@carvajal.com
paciente y la capacidad competitiva. GERENTE DE CUENTAS EE.UU. Y CANAD
Roxsy Mangiante roxsy.mangiante@carvajal.com
GERENTE DE VENTAS COLOMBIA Y LATAM
Las aplicaciones quirrgicas ms innovadoras del presente y del futuro pertene- Alejandro Pinto P. alejandro.pinto@carvajal.com
GERENTE DE SOPORTE A VENTAS
cen a la CMI y por lo tanto, tambin a la imagenologa intraoperatoria, as como Patricia Belledonne patricia.belledonne@carvajal.com
_______________ OPERACIONES _______________
a las salas de operaciones hbridas. Por razones de costos, ya no son nicamente
GERENTE DE MERCADEO
las disciplinas cardiovasculares las que utilizan los quirfanos hbridos. Otras Mara Ximena Aponte maria.aponte2@carvajal.com
subdisciplinas como neurociruga, traumatologa y ortopedia tambin pueden GERENTE DE DESARROLLO DE MEDIOS DIGITALES
Sara Marcela Castro T. marcela.castro@carvajal.com
beneficiarse de las imgenes en 3D y de la calidad de imagen superior de un sis- GERENTE DE DESARROLLO
DE AUDIENCIAS Y CIRCULACIN
tema de angiografa. Fabio Ros fabio.rios@carvajal.com
ADMINISTRADORA DE GUA DE PROVEEDORES
Yeimi Fernndez yeimi.fernandez@carvajal.com
El tema central de esta nueva edicin de El Hospital es precisamente las salas de ADMINISTRADORA DE CIRCULACIN
Yulieth Roco Vaca Abril yulieth.vaca@carvajal.com
ciruga y cmo se debe gestionar la tecnologa en estas. Los avances tecnolgicos, GERENTE DE PRODUCCIN Y EVENTOS
el aumento de las cirugas, las innovaciones en las tcnicas de manipulacin de Oscar Higuera oscar.higuera@carvajal.com
JEFE DE PRODUCCIN
pacientes y la tendencia creciente a la adopcin de quirfanos modernos son los Gladys Borda Fuentes gladys.borda@carvajal.com
factores que estn impulsando el auge del mercado de equipos para quirfanos. PRODUCTOR
Vctor Espinosa D. victor.espinosa@carvajal.com
Tambin, el incremento de los centros de ciruga ambulatoria a nivel mundial COORDINADOR DE IMPRESIONES
Fabio Silva
unido a iniciativas de gobiernos regionales para renovar los hospitales, una ma- MATERIAL PUBLICITARIO
yor cantidad de pacientes geritricos y la disponibilidad de brazos C mviles a Javier Rodrguez C. javier.rodriguez@carvajal.com
___________________________________________
precios competitivos. OFICINA PRINCIPAL
6355 NW 36 Street Suite 408 Virginia Gardens,
FL. 33166-7027 - USA. Tel.: +1(305) 448 - 6875
Los adelantos en tecnologa se aproximan cada vez ms al rea de la correlacin Fax: +1(305) 448 - 9942 Toll Free: + 1 (800) 622 - 6657
Edicin de la publicacin
de imgenes. Los datos de diversas modalidades tales como ultrasonido, rayos X y Bogot, Colombia Avenida ElDorado No. 90 - 10
RM se fusionan y se complementan uno a otro, reduciendo as la exposicin a los
Nuestras publicaciones impresas:
rayos X y utilizando cantidades mnimas de medio de contraste. La integracin El Empaque + Conversin, Metalmecnica Internacional,
de los sistemas de la sala de ciruga con los diferentes dispositivos tambin El Hospital, Reportero Industrial, Tecnologa del Plstico,
Catlogo del Empaque, Catlogo de Proveedores para la Salud.
desempear un papel cada vez mayor en el futuro, y representar un desafo para Nuestros portales en internet:
elempaque.com, metalmecanica.com, elhospital.com,
los fabricantes y los usuarios. Por ahora, todos los fabricantes tienen su propia reporteroindustrial.com, plastico.com, catalogodelogistica.com,
filosofa de funcionamiento que el personal de la sala de ciruga debe entender. catalogodelempaque.com, catalogodelasalud.com
COPYRIGHT CARVAJAL INFORMACIN IMPRESAS S.A.S.
En el futuro, esto deber cambiar en cuanto a que las diferentes tecnologas se Queda prohibida la reproduccin total o parcial de los materiales
aqu publicados. El editor no se hace responsable por daos o
comuniquen entre s y los equipos puedan ser utilizados en forma eficiente. perjuicios originados en el contenido de anuncios publicitarios
incluidos en esta revista. Las opiniones expresadas en los artculos
reflejan exclusivamente el punto de vista de sus autores.
Circulacin certicada por:
8 ABRIL - MAYO / 2017
CONTEXTO

ACTUALIDAD

WAVEBREAKMEDIAMICRO FOTOLIA

CONACYT
Disean en Mxico sostn para detectar cncer de mama
Un innovador dispositivo porttil, fabricado en el Instituto Tecnolgico de
Colima, promete contribuir a un diagnstico ms costo-efectivo del cn-
cer mamario. Denominado XploraTec, busca identificar las condiciones
Aplican innovadora ciruga iniciales del cncer mediante una monitorizacin de la temperatura de los
senos y detectar as, de manera oportuna, este tipo de patologa.
de juanete PROMO en Chile
Especialistas del equipo de Tobillo y Pie del De-
partamento de Traumatologa de la Clnica Ale-
mana, en Chile, desarrollaron la tcnica PROMO,
que consiste en efectuar una osteotoma con la
diferencia de que no solo se alinea la desviacin
sino que tambin corrige la rotacin del hueso
sobre su eje, que es una de las principales causas
de recurrencia de juanete. Los resultados obte-
nidos son satisfactorios, hasta la fecha no se ha
observado de nuevo la deformidad en ninguna de
las pacientes operadas, dijo a El Hospital el Dr.

RSNA
Pablo Wagner.
RSNA realizar su segundo curso regional en Latinoamrica
La Sociedad Radiolgica de Amrica del Norte (RSNA) prepara su segun-
do Spotlight Course en Latinoamrica, despus del realizado en Mxico
en 2016. Con un enfoque interactivo en la enseanza de las imgenes
mdicas del sistema msculo esqueltico, el curso en espaol se realizar
esta vez en Bogot, Colombia, del 18 al 20 de mayo. Estar a cargo de
expertos en imgenes MSK y de ultrasonido de Norte y Sur Amrica, y
contar con RSNA Diagnosis Live en cada sesin, convirtindolo en una
oportunidad educativa nica en la regin.

BREVES
La FDA aprob un nuevo dispositivo para el tratamiento de lesiones
ACELITY

de bifurcacin coronaria, el stent de rama lateral de Tryton Medical

Desarrollan sistema de injerto
para tratar heridas
El sistema de recuperacin epidrmica CelluTo-
me, una innovacin de Acelity probada por espe-
cialistas en la Universidad de Missouri, en Estados
Unidos, ofrece una tcnica de injerto epidrmico,
mnimamente invasiva, que genera un dao y ci-
catrizacin imperceptible en el sitio del donante,
y puede utilizarse de forma fcil, rpida y sin dolor
en el entorno ambulatorio. Funciona al producir
mltiples ampollas epidrmicas inducidas por
succin entre dos placas de acero inoxidable.
para endoprtesis vascular.
Ethicon Endo-Surgery, filial de Johnson & Johnson, compr a Meg-
adyne Medical Products, fabricante estadounidense de herramientas
electroquirrgicas, lo que le permitir ampliar su oferta en electro-
dos y generadores.
Hospitalar realizar en su feria de mayo en Brasil la primera cum-
bre local de la Sociedad para la Gestin de Sistemas e Informacin
del Cuidado de la Salud de EE.UU. (HIMSS), que ofrecer contenido
especializado en tecnologa sanitaria.
Ottobock adquiri a la compaa BionX, fabricante del reemplazo
ortopdico emPOWER Ankle, para expandirse en el negocio de
prtesis mecatrnicas de pie y tobillo.
10 ESPECIAL SALAS DE CIRUGA ANDREA COY*
LAS TENDENCIAS ACTUALES en el manejo de paciente y el desa-
rrollo de tecnologas impactan el entorno del quirfano de hoy y
del futuro.
El quirfano tradicional ha vivido un proceso de transformacin
a medida que las nuevas tecnologas y paradigmas en salud se
introducen en el entorno clnico. Actualmente, la mayora de
salas de ciruga tienen problemas en el flujo de procesos, y defi-
ciencias en la ocupacin y aprovechamientos de los espacios, sin
embargo, la incorporacin de nuevas tecnologas y dispositivos
demandan nuevos retos en el planteamiento de espacios para
que estn preparados para atender cualquier tipo de complejidad
quirrgica.
La tendencia a nivel mundial en el diseo de salas de ciruga se
est inclinando al concepto de universalizacin, garantizan-
do que cada sala de ciruga cuente con la suficiente tecnologa
y dotacin que permita realizar cualquier tipo de procedimiento
de acuerdo con las ltimas tendencias en intervencin quirr-
gica. Para implementar este modelo, se debe garantizar que los
espacios cuenten con reas entre los 50-70 metros cuadrados, que
permitan la circulacin del personal, depsitos de equipos bio-
ABRIL - MAYO / 2017
GESTIN DE LA
CORTESA MAQUET - GETINGE GROUP
TECNOLOGA
EN SALAS DE CIRUGA
DE ALTA COMPLEJIDAD
mdicos ubicados de forma estratgica y con espacio suficiente
para evitar tener equipos en pasillos y circulaciones con el sub-
secuente riesgo de deterioro de los mismos y seguridad en casos
de una evacuacin.
Adicional a esto, se debe contemplar una altura adecuada para el
anclaje de lmparas de ciruga, brazos o columnas de suministro
de gases, redes elctricas, soporte de monitores e incluso algu-
nos equipos de imgenes diagnosticas como en el caso de salas
de ciruga hibridas; sumado a lo anterior, se debe analizar la mo-
dulacin y el ancho entre columnas estructurales, la altura piso
- techo y el espacio del entre techo (mezanine tcnico registrable)
para el resto de pre instalaciones tcnicas como: aire acondicio-
nado (flujo laminar), redes de datos, luminarias, red de gases, red
elctrica, etc.
Las salas de ciruga con un diseo universal permiten:
Mejor coordinacin durante la construccin
Mejores flujos de trabajo
Optimizacin del tiempo operatorio
Mayores posibilidades de integracin de espacios
 11
ESPECIAL SALAS DE CIRUGA WWW.ELHOSPITAL.COM

Con la implementacin de
las salas de ciruga hbridas
los cirujanos pueden realizar
procedimientos combinados
abiertos, mnimamente
invasivos, guiados por
imgenes y/o basados en
cateterismo, en la misma sala.

El uso de paredes o paneles modulares puede apor-

CORTESA OPERAMED
tar a la optimizacin de aprovechamiento de los es-
pacios garantizando mayor flexibilidad para crecer o
expandir un quirfano. Estos tambin pueden ser un
recurso interesante para el diseo de reas con apo-
yos visuales que permitan generar un ambiente ms
Quirfano con paneles modulares.
agradable para el personal y para el paciente, redu-
ciendo el estrs.
rrgicos tradicionales. As como la ciruga avanzada guiada por imgenes y
una creciente variedad de nuevos procedimientos que requieren el desarrollo
Tendencias en tecnologa aplicada de tecnologas avanzadas de visualizacin que incluyen adquisicin mejora-
a procedimientos da, segmentacin de registros y sistemas de realidad aumentada.
La ciruga mnimamente invasiva, los procedimien- Los sistemas de gerenciamiento de imgenes en quirfanos pueden estable-
tos guiados por imgenes, la ciruga robtica y la tele cer comunicacin con otros equipos dentro de la sala de ciruga como mesas,
ciruga mejorarn el desempeo de los equipos qui- lmparas, equipos de endoscopia, monitorizacin de signos vitales, entre
12 ESPECIAL SALAS DE CIRUGA ABRIL - MAYO / 2017

otros; garantizando una mejor gestin en cuanto a la vi-

sualizacin de datos o imgenes en pantallas aportando a
la ergonoma en el trabajo de los cirujanos y a la seguridad
del paciente con el correcto manejo de datos.
Con la implementacin de las salas de ciruga hbridas
los cirujanos pueden realizar procedimientos combinados
abiertos, mnimamente invasivos, guiados por imgenes
y/o basados en cateterismo, en la misma sala e interven-
cin quirrgica; para estos es necesaria la incorporacin
de sistemas clnicos de apoyo a las decisiones mdicas que
combinen datos especficos del paciente con dispositivos
inteligentes, creando zonas peroperatorias de seguridad.

Los estndares plug-and-play abiertos para los dispositivos
mdicos y el anlisis de los resultados brindan la oportuni-
dad de mejorar el diseo de instalaciones y la integracin
de tecnologa basada en la evidencia.
Esto permite que sea til incorporar equipos multidisci-
plinarios con una estrecha colaboracin entre el personal
clnico, ingenieros, arquitectos y dems colaboradores de
la industria que implementen iniciativas de mejora a los
procesos de flujo de trabajo en tiempo real, que combinen
el procesamiento en paralelo de datos, nueva arquitectura
de tecnologa de la informacin y soluciones en la adminis-
tracin de activos y trazabilidad de pacientes.
Innovaciones en tecnologa para quirfanos
La tecnologa ha evolucionado segn las nuevas tcnicas de
intervencin y gracias a ello se evidencia un crecimiento
exponencial en el uso de dispositivos que generan imge-
nes intra operatorias y de equipos asociados a los mismos,
tales como: Monitores de grado mdico, equipos de adqui-
sicin de imgenes (angigrafos, ecgrafos, robots, equipos
de tomografa intraoperatorios, resonadores magnticos
para quirfanos, entre otros). Estos equipos deben de estar
CORTESA OPERAMED
Quirfanos universales
integrados con sistemas informticos que permitan una visualizacin
en tiempo real de los datos adquiridos, y de igual forma facilitar su co-
municacin con los sistemas de gestin de datos del hospital, historia
clnica del paciente, RIS - PACS, etc.
El uso de las tecnologas de informacin y comunicacin se ha fomen-
tado para garantizar procesos ms seguros que faciliten llevar la traza-
bilidad de los datos generados en cualquier proceso mdico y an ms
en los quirfanos, en donde la intervencin del paciente debe quedar
debidamente documentada. As mismo, el uso de las tecnologas en
comunicacin aplicadas en salud debe permitir el acceso remoto para
realizar transmisiones en vivo desde la sala de ciruga hacia audito-
rios, o incluso hacia otros hospitales en donde otros especialistas pue-
dan visualizar los procedimientos en pro de guiar o apoyar las decisio-
nes que el equipo mdico ha tomado durante la intervencin.
Otro de los grandes avances en medicina para quirfanos ha sido el uso
de ciruga robtica para operaciones complejas y de acceso complicado,

Sistema de Integracin y gerenciamiento de imgenes en el quirfano.

CORTESA OPERAMED
 13
ESPECIAL SALAS DE CIRUGA WWW.ELHOSPITAL.COM

estructuras anatmicas que se estn proyectando como

imgenes de apoyo en las salas de ciruga.
A pesar de la gran cantidad de avances en tecnologa para
salud, se debe realizar la correcta gestin en la evaluacin
de las prestaciones de estos nuevos equipos y el impacto en
el modelo actual de atencin de las instituciones. Es por eso
que los ejercicios en planificacin para su adquisicin de-
ben de estar alineados con los modelos en la atencin del
paciente y las polticas de calidad y seguridad que se quie-
ren implementar o mejorar. El trabajo en equipo, la comu-
nicacin abierta (integracin y protocolos abiertos), conec-
tividad entre sistemas, la disposicin de adaptarse a nuevas

CORTESA GBARCO
habilidades y procesos, son componentes crticos para lo-
grar mejores resultados clnicos y aprovechar al mximo
las inversiones en tecnologa.

Quirfano inteligente con monitores embebidos en paneles modulares.

Referencias:

Yael Kopelman, MD, Raymond J. Lanzafame, MD, MBA,

las cuales se pueden realizar de manera ms cmoda y precisa, pues and Doron Kopelman, MD. Trends in Evolving Technologies
in the Operating Room of the Future
esta tecnologa dota al cirujano de instrumentos ms pequeos (que
reproducen con precisin sus movimientos) y de una perfecta visua- Kwang Lee, AIA, LEED AP. Designing the OR of the Future
lizacin de la zona intervenida (con imgenes 3D ampliadas y en alta
resolucin). Es importante que el rea del quirfano pueda contar con Campus SANOFI. La tecnologa inunda los quirfanos.
un espacio cmodo para el robot y para la manipulacin del mismo.
El Hospital agradece la colaboracin editorial de Hospital Design &
Herramientas y aplicaciones complementarias aprovechan la integra- Quality para la realizacin de este artculo.
cin con tecnologas de otras industrias como la de los videojuegos, que
con el uso de diferentes sensores tales como Kinect, Leap Motion o el
*Ingeniera biomdica de Hospital Design & Quality.
brazalete MIO, establecen comunicacin con el equipamiento del qui-
rfano reconociendo al cirujano y a los movimientos de su mano con
precisin milimtrica, as como la implementacin del seguimiento
ocular (Ejemplo: Google Glass) o el reconocimiento de voz. De esta for- Lea este artculo con sus
ma, se contribuye al control de infecciones, evitando que el cirujano referencias en:
www.elhospital.com
se contamine con otros elementos por fuera del campo quirrgico, Busque por: EH0417ESPCIR
teniendo mejor control sobre la visualizacin de diferentes cortes de

Estacin totalmente automatizada

de mezclado y dispensacin de formalina
Mezcla sin contacto y
dispensacin de soluciones
de formalina
Transferencia a mltiples
estaciones remotas
No ms arrastre agotador
de tanques dde formalina
pesada
CORTESA OPERAMED

www.KUGEL-medical.de
14 GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DANIEL A. TSIN, MD, FACOG* ABRIL - MAYO / 2017

AVANCES
EN CIRUGA
ENDOSCPICA
TRANSVAGINAL

SUDOK1 FOTOLIA
NOTES
La ciruga por orificios naturales est en progreso. Durante la ltima
dcada, no ha transcurrido ni un solo mes sin una contribucin relacionada
con el campo de la ciruga endoscpica transluminal por orificios naturales
(NOTES, por su sigla en ingls).

Los aportes ms usuales son en la ginecologa; en la ci- La entrada TV a la peritoneoscopia es la colpotoma, que
ruga general, con apendicectoma, colecistectoma, tambin se conoce como vaginotoma o celiotoma va-
sigmoidectoma, ciruga baritrica, ciruga heptica, y ginal. La colpotoma circular es la que ocurre durante la
en la urologa con la nefrectoma y los trasplantes. histerectoma vaginal antes del cierre de la cpula. La
Desde los trabajos en culdolaparoscopia en 1998, que ms usada es la colpotoma posterior, que tambin se de-
para la mayora fueron por debajo del radar [1-2], y los nomina culdotoma.
primeros experimentos en la peritoneoscopia transgs- Daniel A. Tsin, MD La colpotoma produce menos dolor que las incisiones
tica flexible [3], los adelantos en NOTES han sobresalido abdominales de la laparotoma, la laparoscopia y la mi-
durante las ltimas dcadas logrando una poca de efervescen- nilaparoscopia. De acuerdo con el equipo del Dr. Carvalho, dedi-
cia en el ao 2007. En la actualidad, los avances en NOTES conti- cado a la minilaparoscopia, la relacin existe entre el dolor y el
nan en un ritmo constante en el campo de los procedimientos volumen de la incisin, utilizando una frmula geomtrica ciln-
endolumenales gastroenterolgicos [4], as como en la endosco- drica del trauma tisular basada en el volumen y las inervaciones
pia transvaginal (TV, por su sigla en ingls). somticas [7-8]. Por otra parte, entre las ventajas en el acceso TV
Existen otros tipos de endoscopia TV como la colposcopia y la se encuentran que la distancia entre el frnix vaginal posterior y
histeroscopia [5-6] que no se tratarn en este artculo. Esta es el saco de Douglas es menor en grosor que la pared abdominal, y
una colaboracin editorial para actualizar la publicacin Ciru- adems tiene muy pocas inervaciones somticas.
ga endoscpica transluminal, Tsin D, A. El Hospital, Octubre de La culdolaparoscopia comenz como una asociacin de culdos-
2008. [1] Recomiendo leer ese artculo y sus referencias. Adems, copia operatoria con minilaparoscopia. Por lo tanto, no es una
el objetivo de este nuevo contenido es la actualizacin y propor- antagonista de la minilaparoscopia, por el contrario la ciruga
cionar bibliografa as como algunos sitios de videos relaciona- a travs de un orificio natural con asistencia minilaparoscpica
dos a la NOTES TV.
 15
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA WWW.ELHOSPITAL.COM

(MANOS, por su sigla en ingls) es simbitica [9]. Posteriormente,
la culdolaparoscopia evolucion con el abordaje TV sin puertos ab-
dominales. Se comenzaron a utilizar instrumentos de la laparos-
copia, minilaparoscopia, gastroscopios y agujas percutneas. En el
ao 2008, se incluyeron los imanes. Otros cirujanos adaptaron con
ingenio los puertos de laparoscopia para colocarlos por la va TV.
Adems, debido al inters en NOTES, una serie de nuevas herra-
mientas empezaron a surgir para adaptarse a este nuevo paradig-
ma. [10-11-12]
En la culdolaparoscopia se usa originalmente un puerto TV co-
locando una cnula de laparoscopia [1]. Como se ha descrito en
MANOS [9], se prefiere la culdotoma bajo vigilancia minilaparos-
cpica, la introduccin del trocar puntiagudo bajo el control de la
laparoscopia o la minilaparoscopia o a travs de una pequea col-
potoma tradicional [13]. Ocasionalmente, se utiliza la colpotoma
circular cuando se realizan procedimientos simultneos durante
la histerectoma vaginal. [2]
Es posible que la experiencia
en la introduccin por la
colpotoma del trasplante
de rin conduzca a otro
tipo de procedimientos
menos invasivos tales como
colocaciones de otro tipo
de trasplantes, dispositivos
protticos o minirobots.
La preocupacin es sobre el dolor, infecciones o dispareunia,
pero esto no se encontr en la mayora de las series. Una gran
parte de los estudios muestra un dolor menos inmediato, no
aumenta la infeccin cuando se usan antibiticos profilcticos,
los anlisis no revelan aumentos en la dispareunia, algunas
investigaciones sugieren hasta 40 das sin coito, otras fueron
limitados a dos semanas. Muchas pacientes quedaron embara-
zadas despus de estos procedimientos. Pero no tenemos una
serie a largo plazo que demuestre algn efecto deletreo de la
fertilidad. [19-20] Otros beneficios son los cosmticos y el riesgo
reducido de las hernias. Se estn realizando ms investigacio-
nes para poder obtener resultados similares para otras NOTES
TV.
Los gineclogos han utilizado la colpotoma por ms de un si-
glo, por lo tanto, la mayora de los procedimientos relacionados
con NOTES TV son ginecolgicos y sirven para la visualizacin,
la insuflacin, las operaciones, la colocacin de los dispositivos
y para la extraccin. Los procedimientos endoscpicos TV de
uso comn por los gineclogos son ooforectoma, salpingo-oo-
forectoma, fibromas, quiste de ovarios e histerectomas, y re-
cientemente la sacro-colpopexia [21] La colpotoma tiene un
nuevo inters para la extraccin, al realizar la morcelacin de
fibromas o teros dentro de una bolsa endoscpica.
La colecistectoma culdolaparoscpica, en la actualidad de-
nominada TVC, sigue siendo en su forma hibrida el procedi-
miento no ginecolgico ms comn de NOTES TV [17]. La cole-
cistectoma por laparoscopia es la tcnica ms utilizada en el
presente. Tambin la minilaparoscopia y la ciruga laparosc-

Mientras que en la mayor parte de los procedimientos se utiliza

la misma tcnica, la entrada del puerto vaginal fue cambiada por
algunos cirujanos usando modificaciones del concepto original.
Algunos utilizan una insercin de la aguja de Veress desde el fr-
nix vaginal posterior hasta el saco de Douglas descrito como un lu-
gar alternativo para desarrollar un neumoperitoneo o instalacin
de lquido como en la fertiloscopia [6]. En este caso, una aguja de
Veress tiene un manguito expansible, despus de que se retire la
aguja de Veress se utiliza el manguito expansible para colocar una
cnula ms grande. Nosotros y otros cirujanos usamos una colpo-
toma para colocar puertos ms anchos y ms largos [14]. Algunos
recurren a retractores elsticos colocados a travs de la colpotoma;
para crear y mantener el neumoperitoneo, el retractor se une a Gel-
port [15] o a un guante quirrgico [16]. Este enfoque proporciona
mltiples entradas en el sitio vaginal. Otros cirujanos utilizan ms
de un puerto a travs de la colpotoma posterior como dos puer-
tos de 5 mm junto a otras combinaciones de puertos [17]. Tambin,
existen dispositivos dedicados como el V-Port (A.M.I. Alemania) u
otras cnulas similares.
Las percepciones de estos procedimientos de NOTES TV varan
cuando se compara la laparoscopia estndar frente a la colecistec-
toma TV. Los resultados obtenidos en las encuestas preoperato-
rias son diferentes de las percepciones de colecistectoma trans-
vaginal (TVC, por su sigla en ingls) del postoperatorio, durante
el que la TVC obtuvo mejores resultados cuando se compar con la
colecistectoma laparoscpica tradicional en la evaluacin posto-
peratoria [18-20].
16
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA ABRIL - MAYO / 2017

pica con el puerto nico se usan para limitar el dao

tisular [7, 22]. Desde nuestra primera TVC (culdola-
paroscopia) en un ser humano en 1999 en el Hospital
Mount Sinai, de Queens, ubicado en Long Island City,
Nueva York, Estados Unidos, utilizamos instrumentos
laparoscpicos rgidos y con mnima asistencia abdo-
minal. [2] Varios grupos de investigacin han descrito
diferentes tcnicas para TVC con el uso de endosco-
pios flexibles con asistencia laparoscpica mnima as
como tcnicas puras [23-25].
Para la capacitacin del cirujano general creemos que
la experiencia en la tcnica de la colecistectoma por
la ciruga laparoscpica con un puerto facilita la in-
troduccin a la TVC [26-27]. Distintas operaciones del
hgado como quistes y reseccin heptica se llevaron a
cabo usando la va de TV [28-29] y tambin se utiliz en
un caso complicado con leo. [30]
La apendicetoma endoscpica TV se ha practicado
por ms de un siglo. El Dr. D.O. Ott realiz una apen-
dicectoma ventroscpica durante una histerectoma
vaginal el 26 de abril de 1906, operacin que fue dada a
conocer en 1908. [31] Durante la reunin de NOTES en
la Asociacin Mexicana de Ciruga General celebrada
el 26 de noviembre del 2008, el Dr. Leopoldo Gutirrez
Rodrguez revel que el Dr. Gutirrez Najar haba rea-

CORTESA
lizado una apendicectoma transvaginal hace 30 aos,
sin embargo, no hay evidencia de este procedimiento.
Culdotoma por minilaparoscopia.
Nosotros usamos la culdolaparoscopia hbrida en
apendicetomas en 1998, [32] varias publicaciones la si-
guieron usando con algunos cambios en puertos y en
tcnicas hbridas y puras. Algunos utilizaron dos tro- Conclusin
cares a travs de la colpotoma [17] as como algunas de
las modificaciones mencionadas previamente [33-34]. Los conceptos de la culdolaparoscopia, MANOS y NOTES estn evolucio-
El concepto de MANOS tambin fue modificado para nando. Casi 20 aos han pasado desde que la peritoneoscopia transgstrica
satisfacer las necesidades de los gastroenterlogos. [35] flexible y la culdolaparoscopia comenz a aparecer en la literatura en expe-
Las NOTES TV se utilizan para sigmoidectomies [36], riencias animales y humanas, tard casi 10 aos en ser reconocida.
para las gastrectomas en procedimientos de repara- A pesar de que la NOTES TV bajo diferentes nombres se ha realizado du-
cin y en intervenciones oncolgicas [3537]. rante ms de un siglo, todava las crticas se mantienen sobre los benefi-
La ciruga baritrica tambin se ha beneficiado de la cios contra el riesgo. Hoy los procedimientos relacionados con NOTES se
endoscopia TV en lo que se refiere a la manga y la banda practican en todo el mundo y nuevos procedimientos son agregados a esta
gstrica. [38-39] Los resultados del 2008 sugieren que es extensa lista.
posible que los nuevos instrumentos podran facilitar La culdolaparoscopia desde su inicio utiliza la vagina para la entrada y sa-
y tambin poder pasar de operaciones hbridas a pu- lida en NOTES TV. Es posible que la experiencia en la introduccin por la
ras. Sin lugar a dudas, nuevos instrumentos se han de- colpotoma del trasplante de rin conduzca a otro tipo de procedimientos
sarrollado para NOTES en los ltimos ocho aos. menos invasivos tales como colocaciones de otro tipo de trasplantes, dis-
El trasplante renal proporcion la oportunidad de mi- positivos protticos o minirobots.
nimizar la lesin especficamente utilizando la opcin
de nefrectoma TV en el donante, ofreciendo mejores
El Hospital agradece la colaboracin editorial del Dr. Daniel A. Tsin para este artculo.
resultados cosmticos, menor dolor y disminuyendo el
riesgo de hernia [40]. Uno de los principales conceptos *Profesor clnico asistente de obstetricia, ginecologa y ciencias de la reproduccin en
de culdolaparoscopia es que la va TV podra ser utili- la Escuela de Medicina Mount Sinai; Ex Director de Ciruga Mnimamente Invasiva en el
Hospital Mount Sinai de Queens, Long Island City, Nueva York, Estados Unidos.
zada como puerto de salida y entrada [41]. Los urlogos
comprendieron este concepto y comenzaron a usar la
colpotoma para la introduccin del rin donado para
el injerto. Recientemente, el Dr. Antonio Alcaraz Asen-
sio y su equipo extrajeron el rin de un donante por la
va TV y lo introdujeron por la va TV a la receptora del
injerto. El uso de las nefrectomas TV tambin se aplica
para el tratamiento de la malignidad. [42] Existen otros Lea este artculo con sus referencias y vea
procedimientos en mujeres [43], as como experimen- algunos videos en: www.elhospital.com
Busque por: EH0417CETV
tos en animales e instrumentos nuevos en investiga-
cin. [44]

CALENDARIO DE EVENTOS
EVENTOS EN AMRICA LATINA
ABRIL
76 Congreso de las Amricas de
Neumologa y Ciruga de Trax
Abril 17 al 21, Puebla, Mxico
Tel: 52 (55) 9000-4426
Web: http://www.congresoneumolo-
gia2017.mx/
Congreso Mundial
de Nefrologa 2017
Abril 21 al 25, Ciudad de Mxico,
Mxico
Tel: 32 (2)808 71 81
Web: https://www.wcn2017.org/
XVII Simposio Internacional de Neu-
mologa y Alergia peditrica
Abril 28 al 29, Cartagena, Colombia
Tel: 57 (5) 6628620
Web: http://www.clinialergias.com/
simposio/
MAYO
XX Congreso de la Sociedad
Brasilea de Ciruga Torcica
Mayo 3 al 6, Ro de Janeiro, Brasil
Tel: 21 (2) 548-514
Web: http://www.torax2017.com.br/
47 Jornada Paulista de Radiologa
Mayo 4 al 7, Sao Paulo, Brasil
Tel: 55 (11) 5053-6363
Web: http://www.jpr2017.org.br/
62 Congreso Nacional SCCOT
Mayo 10 al 13, Cartagena, Colombia
Tel: 57 (1) 625 74 45
Web: http://www.sccot.org.co
Feria-Foro Hospitalar 2017
Mayo 16 al 19, Sao Paulo, Brasil
Tel: 55 (11) 4878 5990
Web: http://hospitalar.com/es/
RSNA Spotlight Course
Mayo 18 al 20, Bogot, Colombia Americana de Imgenes
Tel: 1 (630) 590-7793
Web: http://www.rsna.org
XI Congreso Nacional de Medicina
Crtica y Cuidado Intensivo
Mayo 25 al 27, Medelln, Colombia
Tel: 57 (1) 2150990
Web: http://www.amci.org.co/con-
greso2017#
JUNIO
ExpoMed Mxico 2017
Junio 7 al 9, Ciudad de Mxico,
Mxico
Tel: 52 (55) 1250 5580
Web: http://www.expomed.com.mx/
index.php/es/
Congreso Colombiano de
Anestesiologa y Reanimacin
Junio 14 al 17, Barranquilla,
Colombia
Tel: 57 (1) 6196077
Web: https://www.congresoscare.
com.co/bquilla/
EVENTOS FUERA DE
AMRICA LATINA
ABRIL
Medtec Europa
Abril 4 al 6, Stuttgart, Alemania
Web: http://www.medteceurope.
com/europe/
17
WWW.ELHOSPITAL.COM
Medical Fair India
Abril 6 al 8, Nueva Delhi, India
Web: http://www.medicalfair-india.
com/
Encuentro de la Sociedad
Mdicas ARRS 2017
Abril 30 a Mayo 5, Nueva Orleans,
EE.UU.
Tel: 1 (703) 729-3353
Web: http://www.arrs.org/am17
MAYO
Paris Healthcare Week 2017
Mayo 16 al 18, Pars, Francia
Tel: 33 (01) 73 28 72 08
Web: http://www.parishealthca-
reweek.com/fr/
Eyeforpharma Amrica Latina 2017
Mayo 18 al 19, Miami, EE.UU.
Tel: 44 (0) 207 375 7592
Web: http://www.eyeforpharma.
com/latinamerica/
JUNIO
Euroanaesthesia 2017
Junio 3 al 5, Ginebra, Suiza
Tel: 32 (2)743 32 90
Web: http://euroanaesthesia2017.
esahq.org/
25 Congreso de la Sociedad
Europea de Ciruga Endoscpica
Junio 14 al 17, Frankfurt, Alemania
Web: http://www.eaes.eu
18 IMGENES DIAGNSTICAS JUAN FERNANDO LLANO*, JUAN FERNANDO MORENO*, ABRIL - MAYO / 2017
JOS GABRIEL LOTERO**, JORGE MARIO SASTOQUE**

ES LA RADIOGRAFA SIMPLE IMPORTANTE

EN EL DIAGNSTICO DE TUMORES SEOS?
TABLA 1: LOCALIZACIONES COMUNES DE TUMORES SEOS [7]
LOS TUMORES DE HUESO Y ARTICULACIONES SON NEOPLASIAS RARAS. En
Tumor Localizacin Tumor Localizacin
Estados Unidos se estima que en el 2014 se diagnosticaron alrededor de 3.000
Fmur Tumor de Fmur
casos de cncer de hueso/articulacin de los cuales aproximadamente 55 % Osteocondroma Tibia clulas Tibia
fueron de sexo masculino y 45 % femenino. Estos 3.000 casos corresponden Hmero gigantes Radio
aproximadamente a un 0.18 % del total de casos de cncer diagnosticados en Fmur Crneo
Estados Unidos en el mismo ao [1,2]. Cuando se tienen en cuenta solo nios Osteosarcoma Tibia
Displasia
Fmur
fibrosa
y adolescentes el porcentaje puede subir a 4 % y 7 % respectivamente [3,4]. Hmero Costillas
Mano Quiste Hmero
Diagnstico por radiografa Encodroma Fmur seo Fmur
Las caractersticas ms importantes para la evaluacin de los tumores seos Hmero unicameral Tibia
incluyen la localizacin del tumor, la edad del paciente y las caractersticas Fmur Quiste Fmur
Sarcoma
radiogrficas de la lesin [5, 6, 7]. La radiografa es la modalidad de eleccin Ewing
Pelvis seo Vrtebras
aneurismtico
en el abordaje inicial para el estudio de tumores seos. Esta tcnica permite Hmero Tibia
generar una imagen sumando la densidad de todos los puntos de una lesin Fmur
Fibroma
Fmur
en una imagen de dos dimensiones (8, 9, 10, 11). Condroblastoma Hmero Tibia
no osificante
Tibia Hmero
Los aspectos a evaluar al abordar una radiografa cuando se analiza una le- Tibia Pelvis
sin sea incluyen: localizacin, edad, mrgenes, reaccin peristica, tama- Adamantinoma Peron Condrosarcoma Fmur
o, mineralizacin y compromiso de tejidos blandos (5, 12, 13, 14, 15, 16). Cbito Hmero
Localizacin: Al evaluar una lesin sea solitaria se deben tener en cuenta la Fmur Fmur
Osteoma
localizacin de la lesin en el esqueleto y la ubicacin especfica de la lesin osteoide
Tibia Linfoma Pelvis
en el hueso afectado. La consideracin de estos factores ayudar a reducir los Vrtebra Hmero
diagnsticos diferenciales (Tablas 1 y 2) [5, 12, 17, 18, 19). Vrtebras Vrtebras
Mieloma Costillas Osteoblastoma Mandbula
Edad: La edad es el factor ms importante para practicar un diagnstico di- Fmur Fmur
ferencial cuando un radilogo se enfrenta a una lesin sea [20]. Esto es prin-
cipalmente importante en los extremos de la vida ya que en los pacientes de TABLA 2: LOCALIZACIN TPICA DE LESIONES SEAS [3]
edad media hay un solapamiento mayor de los posibles diagnsticos, lo que Localizacin Benignas Malignas
forja ms difcil el enfoque de estas lesiones. En general en los pacientes adul- Condroblastoma
tos hay mayor probabilidad de malignidad que en los nios [17]. El sexo es un Tumor de clulas gigantes
factor importante en la mayora de los casos con excepciones ya establecidas Osteomielitis Condrosarcoma
Epfisis
Enfermedad de Paget de clulas claras
en donde hay mayor riesgo para las mujeres que incluyen tumor de clulas
Ganglin intraseo /geoda
gigantes [1.5:1], encondroma [1.5:1], displasia fibrosa [1.2:1] y osteosarcoma
Lesin osteocondral
parostal. [1.7:1] (Tabla 3) [5, 9, 21, 22]
Metfisis
Mrgenes: Es la caracterstica que ms se relaciona con la agresividad del Osteosarcoma
tumor y es indicador de la tasa de crecimiento del mismo [8, 23, 24, 25, 26]. Las Quiste simple unicameral
convencional
lesiones seas menos agresivas son las tipo I o geogrficas que son de forma Quiste aneurismtico seo Condrosarcoma
ovoide y que a su vez se dividen en tres subtipos segn las caractersticas de Encondroma Enfermedad metasttica
sus bordes: A: Bordes ntidos con anillo esclertico (Fig. 1A), B: Bordes ntidos Medular
Displasia fibrosa Mieloma (> 40 aos)
sin anillo (Fig. 1B) y C: Lesin ltica de bordes mal definidos (Fig. 1C). Las lesio- Osteomielitis Linfoma
nes tipo IA son las menos agresivas, las B son de naturaleza indeterminada y Histiocitosis de clulas
Tumores vasculares
las IC son las de mayor agresividad. (angiosarcoma y
de Langerhans localizada
hemangiopericitoma)
Las lesiones tipo II y III son lesiones no geogrficas y de bordes mal definidos. Fibroma condromixoide
Defecto cortical fibroso/
Enfermedad metatstica
Cortical fibroma no osificante
Osteoma osteoide
Condroma yuxtacortical Osteosarcoma periosteal
Yuxtacortical Osteosarcoma paraosteal
Osteosarcoma yuxtacortical
Difisis
Displasia fibrosa Sarcoma de Ewing
Histiocitosis de clulas
Linfoma
de Langerhans localizada
Mieloma
Medular
Enfermedad metasttica
CORTESA

A B C Tumores vasculares
(angiosarcoma y
Figura 1. A: Lesin ltica de bordes ntidos con anillo esclertico que compromete hemangiopericitoma)
la cabeza humeral. B: Lesiones mltiples lticas de bordes ntidos en difisis femo-
ral en donde no se observa anillo esclertico. C: Lesin ltica en la metaepifisiaria Fibroma osificante Adamantinoma
de la tibia derecha de bordes mal definidos. Cortical
Enfermedad metasttica
 19
IMGENES DIAGNSTICAS WWW.ELHOSPITAL.COM

Las lesiones seas tipo II (Fig. 2) se descri- y el condrosarcoma pueden verse similares en la radiografa [17]. Lesiones de menos de
ben como lesiones apolilladas y se compo- 3 cms en patologa macroscpica son principalmente condromas benignos, mientras
nen de mltiples focos osteolticos que va- que las lesiones mayores de 5 cms son condrosarcomas. [5, 17, 33, 34]
ran en forma y tamao. Mineralizacin: El trmino matriz se refiere al tipo de tejido del tumor (osteoide, con-
Las lesiones seas tipo III (Fig. 3) son las dral, fibroso, adiposo) y mineralizacin se refiere a la calcificacin de la matriz. Este
ms agresivas y se describen como lesiones concepto de mineralizacin de la matriz es importante ya que este patrn puede ser
permeativas, mltiples y de carcter ltico, til en el diagnstico. Diferentes tejidos van a presentar un patrn determinado al mi-
generalmente sin reas de respeto entre las neralizarse dependiendo de su componente cartilaginoso, seo, fibroso, entre otros [5,
mismas [17]. 8, 34, 35, 36, 37].
Reaccin peristica: Esta representa com- Matriz osteoide: Su mineralizacin es esponjosa, en forma de nube o densa con apa-
promiso de la regin cortical ms extensa riencia de marfil.
por el tumor o su anillo reactivo [23, 27, 28,
29, 30]. La reaccin peristica puede ser
positiva en donde el periostio se eleva por
formacin de nuevo hueso o puede ser ne-
gativa cuando el hueso es retirado como es
el caso en la reabsorcin subperistica en
el hiperparatiroidismo [17, 31]. Existen va-
rios tipos de reaccin peristica que inclu-
yen: slida o unilaminada, multilaminada
o en cebolla, espiculada o en sol naciente
y triangulo de Codman. La interrupcin
del periostio en los procesos multi o unila-
minados sugieren procesos agresivos que
rompen el periostio [5].
Slida o unilaminada: Indica crecimien-
to lento, por lo que el hueso tiene la
oportunidad de aumentar de tamao y
formar una pared alrededor de la lesin.
Indica poca agresividad [5].
Multilaminada o en cebolla: Es un pro-
ceso de agresividad intermedia y se da
por lesiones intermitentes con periodos
de latencia y actividad en donde el hueso
trata continuamente de formar una pa-
red pero no lo logra de forma ordenada
[5].
Espiculada: Es perpendicular a la corteza
y se denomina tambin en sol radiante.
Es la apariencia que sugiere mayor agre-
sividad y por lo tanto tiene el mayor ries-
go de malignidad (Fig. 4) [5].
Triangulo de Codman: Se refiere a una
elevacin del periostio por encima de la
corteza, con la formacin concomitante
de un ngulo entre el periostio y el hue-
so en su punto de unin. Este se asocia
comnmente a osteosarcoma pero cual-
quier proceso agresivo que levante el pe-
riostio puede causar este hallazgo inclu-
yendo procesos benignos [5].
Tamao y nmero: Se puede asumir que
las lesiones mayores de 6 cm tienen ms
probabilidad de malignidad. Sin embargo,
para algunos tipos especficos de tumo-
res el tamao puede ser una pista para el
diagnstico. El osteoma osteoide y el os-
teoblastoma son lesiones histolgicamen-
te similares pero difieren en su tamao,
el osteoma osteoide es menor a 1.5 cm de
dimetro mientras que el osteoblastoma es
mayor a 1.5 cm [32]. El condroma periostal
20 IMGENES DIAGNSTICAS ABRIL - MAYO / 2017

TABLA 3: EDAD PICO EN LAS LESIONES DE HUESO

EDAD BENIGNAS MALIGNAS
Defecto cortical fibroso Leucemia
Fibroma no osificante Sarcoma Ewing
Quiste seo simple Osteosarcoma
Quiste seo aneurismtico Metstasis
Condroblastoma Neuroblastoma
< 20 Histocitosis de clulas de Langerhans Retinoblastoma
aos Osteoblastoma Rabdomiosarcoma
Osteoma osteoide Linfoma Hodgkin
Displasia osteofibrosa
Fibroma condromixoide
Fig. 2 A B Fig. 3 Fig. 4
Displasia fibrosa
Encondroma

Figura 2. A y B) Lesin apolillada Encondroma Osteosarcoma

de la tibia proximal tipo II. Tumor de clulas gigantes Adamantinoma
20 - 40 Osteoblastoma
Figura 3. Lesin litica mal defi- aos Osteoma osteoide
nida de aspecto permeativo del Fibroma condromixoide
humero distal tipo III.
Displasia fibrosa
Figura 4. Reaccin peristica Displasia fibrosa Metstasis

CORTESA
espiculada o en sol radiante en
difisis humeral en un paciente Fig. 5
con osteosarcoma.
Figura 5. Neuroblastoma metastsico con compromiso seo que muestra
lesin ltica con patrn permeativo, comprometiendo la cortical de la tibia
proximal asociado a fractura patolgica del tercio medio de la tibia y
lesin de tejidos blandos que compromete el tendn rotuliano.
Matriz cartilaginosa: Es de mineralizacin con patrn de arcos y anillos
que se forman alrededor del cartlago globular o puede ser punteada.
Matriz fibrosa: Puede mostrar un aumento en la densidad radiogrfica con
apariencia de vidrio esmerilado o una mineralizacin densa que puede ser
homognea o heterognea.
Compromiso de tejidos blandos: Los tumores pueden generar una destruc-
cin franca de la cortical sea a medida que se expanden, o pueden penetrar
los tejidos blandos a travs de los canales Havers. La presencia de una masa
de tejidos blandos asociado a una lesin sea es altamente sugestiva de ma-
lignidad. Las tres lesiones malignas ms comunes con componente de teji-
dos blandos son osteosarcoma, sarcoma de Ewing y linfoma [38,39,40]. Sin
embargo, otras lesiones benignas como osteomielitis pueden tener hallazgos
similares [17]. La ausencia de una masa evidente de tejidos blandos en la ra-
diografa convencional no sugiere benignidad, dada la limitada capacidad
de esta modalidad para detectar lesiones de tejidos blandos. Si hay evidencia
radiogrfica de una lesin agresiva de hueso o disrupcin cortical se sugiere
correlacionar el hallazgo con resonancia magntica (RM) [5,17] (Fig. 5).
Resonancia magntica: Este mtodo se ha convertido en una herramienta
fundamental para la evaluacin de tumores seos despus de las radiogra-
fas. La modalidad permite caracterizar detallada y finamente la extensin
y el compromiso de una lesin sea, sin embargo, al igual que la radiografa,
no es un estudio que permita identificar de forma especfica la histologa de
un tumor. Es una tcnica altamente sensible para la evaluacin de lesiones
que contengan grasa, para la identificacin de anormalidades en la medula
sea y tiene un rol importante en la evaluacin de la respuesta al tratamiento
[41, 42, 43, 44, 45, 46].
Limitaciones de la radiografa: La interposicin de estructuras anatmicas
en la radiografa puede ocultar anormalidades. Los tejidos blandos y la cavi-
dad medular son pobremente evaluados por este mtodo por lo que requiere
correlacin por RM. Todas las mediciones extraseas incluyendo el volumen
del tumor extraseo, relacin con estructuras circundantes, y la extensin
de la enfermedad a cavidad medular son pobremente definidos por la radio-
grafa. La RM es la modalidad [47,48,49] de eleccin para suplir estas debilida-
des, sin embargo el bajo costo y la gran disponibilidad de la radiografa le dan
ventajas importantes que mantienen esta modalidad como el primer estudio
en el abordaje de este tipo de tumores.
Enfermedad de Paget Mieloma
> 40 Linfoma no Hodgkin
aos Condrosarcoma
Histiocitoma fibroso maligno
Osteosarcoma
A pesar de las limitaciones que tiene la radiografa
convencional y todas las ventajas que tiene la RM,
sigue siendo la placa simple junto con la edad del pa-
ciente el estudio de eleccin para una adecuada apro-
ximacin diagnstica en tumores seos [48, 50].
A continuacin se presentan ejemplos de casos en los
que la radiografa convencional como estudio inicial
tiene signos sutiles o ausentes que puedan sugerir un
diagnstico de una neoplasia sea:
Caso 1: Paciente con diagnstico de osteosarcoma
en quien el estudio radiolgico convencional solo
demuestra sutil lesin ltica mal definida con frac-
tura patolgica y edema de tejidos blandos anterior
a quien un da despus se le realiza una RM con-
trastada donde se evidencia una lesin neoplsica
infiltrando completamente la regin metaepifisia-
ria y gran masa de tejidos blandos especialmente
posterior.
Caso 2: Paciente que ingresa por urgencias por
fractura de tibia donde en el estudio radiogrfico
inicial solo se evidencia la fractura y a quien un da
posterior se le realiza RM contrastada evidencin-
dose la gran extensin de la lesin por proceso in-
filtrativo de tipo metastsico por sarcoma pleo-
mrfico.
*Mdico radilogo del Instituto de Alta Tecnologa Mdica de
Antioquia, de Medelln, Colombia.
**Residente de radiologa de la Universidad CES, de Medelln,
Colombia.
Artculo reproducido con la autorizacin de sus autores y de la
Revista Colombiana de Radiologa del volumen 27, nmero 3
de septiembre de 2016, pg. 4505-4511.
Lea una versin ampliada de este artculo
con sus referencias en www.elhospital.com
Busque por: EH0417RADIO

REPORTE DE PRODUCTO ING. JAVIER CAMACHO*
DMITRY VERESHCHAGIN FOTOLIA
LA HISTORIA DEL ULTRASONIDO NO ES MUY AMPLIA, se
convirti en un mtodo viable del diagnstico por im-
genes aproximadamente en los aos 50, y desde sus ini-
cios, con el sonar de la Armada Americana y las grandes
baeras donde el paciente deba sumergirse para su es-
tudio, se fue desarrollando como una herramienta te-
raputica y diagnstica verstil. An hoy, sigue expan-
diendo sus funciones y beneficios. Las mejoras tcnicas,
optimizaciones y nuevas aplicaciones, algunas todava Ing. Javier
Camacho
en desarrollo, como el Doppler, la elastosonografa y la
ecografa 3D y 4D, permiten que la ecografa contine
avanzando y tenga un lugar estratgico en el diagns-
tico clnico.
Evaluacin del sistema esqueltico
Se estima que los sistemas de ecografa sern herramientas diag-
nsticas fundamentales para obtener informacin valiosa sobre
la superficie sea. Gracias a la alta reflexin del ultrasonido en la
interfaz del tejido seo con las partes blandas, estos sistemas son
un mtodo ideal para valorar los contornos seos. Los nuevos de-
sarrollos de transductores de alta frecuencia (10-15 MHz) son ms
efectivos en el examen de las estructuras anatmicas muscu-
loesquelticas. Para aquellos casos en los que la lesin se ubica en
la profundidad o en pacientes con musculatura muy desarrolla-
da, se dispone de transductores de baja frecuencia (3-5 MHz) [1].
21
WWW.ELHOSPITAL.COM
ACTUALIZACIONES
EN SISTEMAS DE
ULTRASONIDO
El reto est en la alta resolucin que disponga el ecgra-
fo, esta caracterstica permitir revelar los cambios ms
sutiles de la superficie del hueso, a veces no detectables
por radiografa simple, como pequeas reacciones del
periostio, soluciones de continuidad y colecciones lqui-
das subperisticas, adems de que puede diferenciar las
lesiones de los tejidos blandos de las seas [1]. El espe-
cialista podr identificar los cambios en la superficie del
hueso, clasificndolos claramente como adelgazamiento
o engrosamiento de la lnea hiperecoica, interrupcin de
la cortical sea, incluyendo una solucin de continuidad,
expansin o excavacin, y reacciones del periostio, con
la posible visualizacin de los componentes intraseos.
En la bsqueda de tumores seos benignos y malignos, la eco-
grafa seguir proporcionando informacin importante sobre
el comportamiento de los tumores en la superficie del hueso y
su extensin en las partes blandas. Con respecto a las lesiones
asociadas al deporte se estima que mejore la deteccin de fractu-
ras al examinar los tejidos blandos de una regin definida como
dolorosa por el paciente. As como la identificacin de fracturas
no desplazadas en la fase aguda, por lo que la ecografa seguir
siendo de importante utilidad en estos casos. Adicionalmente,
la ecografa continuar siendo un valioso complemento para el
diagnstico, evolucin y seguimiento de las fracturas por estrs,
siendo posible su deteccin temprana por pequeas colecciones
22 REPORTE DE PRODUCTO
lquidas, edema de partes blandas y aumento de la vasculariza-
cin del rea de la fractura a travs de los avances en Doppler
color [2].
Medicina maternofetal
En la atencin maternofetal el uso de transductores de ultrasoni-
do volumtricos ha cobrado mayor preeminencia ya que se pue-
den obtener diferentes imgenes 3D/4D con una calidad cada vez
ms definida y ptima para establecer un diagnstico detallado,
como por ejemplo la enfermedad nefrourinaria en etapas. Algu-
nas tecnologas ya cuentan con softwares especiales como:
Advanced Speckle Reduction Imaging (SRI), que ofrece una
mayor visualizacin de los rganos y las lesiones con mayor
definicin y resolucin al disminuir el artefacto por centelleo,
manteniendo la arquitectura de los tejidos [4].
Cross X Beam (CRI), imgenes en tiempo real con buena reso-
lucin espacial, contraste con la posibilidad de modificaciones
posproceso [5] .
(HD FLOW) Doppler bidireccional con mayor sensibilidad que
reduce artefactos para mejor definicin de los vasos sangu-
neos.
Pulsos inversos: es la utilizacin de dos pulsos para crear una
imagen, una inversa a la otra, cancelando el ruido lo que ayu-
da a lograr una mejor imagen.
Modo M Anatmico (AMM), aplica el modo M para separar
reas del corazn fetal que ayudan en el acceso a pacientes con
arritmias en tiempo real o con imgenes almacenadas.
Tomographic Ultrasound Imaging (TUI), que permite obtener
cortes multiplanares [6]
La adquisicin de muestras volumtricas almacenadas como
Raw Data permite reprocesar las imgenes y realizar nuevos
cortes en cualquier plano ortogonal, as como colaborar con otros
usuarios que utilicen la misma plataforma. [7]
ABRIL - MAYO / 2017
HOMONSTOCK FOTOLIA
Los nuevos desarrollos de
transductores de alta frecuencia
(10-15 MHz) son ms efectivos
en el examen de las estructuras
anatmicas musculoesquelticas.
Cardiologa
El uso del tiempo real, imgenes en 4D con Doppler color permite
analizar detalles de la morfologa de la vlvula mitral y sus po-
sibles funciones anormales, brindando la posibilidad de realizar
diagnsticos si tener que usar sondas trasnesofgicas. Adicional
a esto, las imgenes en 4D son ideales para la planeacin de ciru-
gas de vlvula mitral. [5]
Elastografa
Los fabricantes continuarn desarrollando avances en sistemas
de elastografa, lo que permite evaluar la dureza de los tejidos, lo
cual es esencial para el diagnstico de la condicin del hgado,
facilitando la identificacin de hepatitis B, C y cirrosis. La pre-
cisin que prometen estos sistemas es tan alta que se lograra
evitar realizar procedimientos de biopsia convencional para de-
tectar las enfermedades del hgado. Algunas soluciones incluyen
un amplio campo de visin para la zona de inters (ROI, por su si-
gla en ingls), evaluacin cuantitativa de la dureza del tejido por
medio de cdigos de colores, retroalimentacin en tiempo real y
sistemas inteligentes, entre otras funciones novedosas, las cua-
les funcionan como herramientas para el personal mdico [8] .
Consideraciones de mantenimiento
Los sistemas de ultrasonido son considerados tecnologas de alto
costo, construidas con estructuras electrnicas muy delicadas
y sensibles a fallos elctricos, por lo tanto se recomienda siem-
pre estar preparado para garantizar un adecuado rendimiento.
Seguir siempre las indicaciones del fabricante es el mejor proce-
dimiento para generar seguridad y confiabilidad en los diagns-
ticos que se realizan con los ecgrafos.
A continuacin se listan algunas recomendaciones:
1. Conecte los equipos a suministros elctricos de buena calidad.
Sistemas de regulacin de voltaje o UPS son recomendados
para los ecgrafos.

REPORTE DE PRODUCTO ING. JAVIER CAMACHO*
2. Realice por lo menos dos veces al ao copias de seguridad del
sistema, los daos en discos duros son frecuentes.
3. Verifique con frecuencia el estado de los transductores. Evi-
dencia de fracturas, pliegues en mal estado o posibles burbujas
de aire en la superficie son sntomas de que su equipo requiere
intervencin tcnica.
4. Revisar la calidad de los filtros de aire y realizar su limpieza
con frecuencia son actividades que mejoran la vida til.
Una mirada al futuro
La evaluacin de pacientes con ecgrafos de bolsillo, los trans-
ductores duales, la inteligencia artificial, el internet de las cosas
y la capacidad de compartir imgenes DICOM de forma inalm-
brica sern soluciones aplicadas al ultrasonido que seguir impo-
niendo la tendencia creciente de uso en los prximos aos [9]. La
facilidad de uso y su tamao compacto permiten a los mdicos
beneficiarse del uso de esta tecnologa de ultrasonido en diferen-
tes entornos clnicos, ofreciendo nuevas formas para proporcio-
nar al paciente informacin visual en tiempo real, ser ms efi-
cientes y tomar decisiones clnicas rpidamente.
La ecografa en el punto de atencin (Point of Care Ultrasound,
en ingls) podra ser una aplicacin futura para situaciones de
riesgo de vida, por ejemplo en politraumatismos. Otra es la eco-
grafa FAST (Foccused Assesment Sonography for Trauma, en
ingls),que ser una herramienta til para el diagnstico del l-
quido libre abdominal, dado que visualiza la lesin en el rgano
que lo origin y permite evaluar los fondos de los sacos pleurales,
Vistenos en:
White Hall Rua 6 101
23
WWW.ELHOSPITAL.COM
el pericardio e, incluso, el retroperitoneo. As mismo el ultraso-
nido seguir siendo una tcnica predilecta para un gran nmero
de entidades abdominales, pelvianas, cardiovasculares y mus-
culoesquelticas, dado que no utiliza radiaciones, y continuar
siendo til en pacientes neonatos y peditricos, en mujeres en
edad reproductiva y embarazadas [10].
Se estima que el mercado del ultrasonido crezca a 6.86 billones
de dlares para el ao 2021, siendo Estados Unidos y Europa las
zonas que demandarn ms de este tipo de tecnologas, seguido
por Asia y Latinoamrica, donde se estima que se incrementen
las consultas y procedimientos diagnsticos especializados [9].
El reto ms grande que tiene la ecografa es garantizar en sus
usuarios la habilidad de utilizar la tecnologa en toda su capaci-
dad, y para lograr este objetivo se requiere de un entrenamiento
continuo y supervisado por un profesional muy experimentado.
Los resultados dependern del nmero de prcticas, las horas de-
dicadas al estudio e investigacin constituyen la base de forma-
cin en esta especializacin clnica, situacin que es punto de
debate en la actualidad por lo que algunas agencias sugieren
como mnimo tres meses de prctica y no menos de 500 exme-
nes ecogrficos [10] .
*Ingeniero biomdico y Magister en Gestin de Innovacin Tecnolgica
Lea este artculo con sus referencias en
www.elhospital.com
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Tecnologa de avanzada en un equipo portl
24 CARDIOLOGA JUAN M. SNIOR S., MD, MSC, FACP*
ADELANTOS
EN EL MANEJO
DEL PACIENTE CON
FALLA CARDACA
LA FALLA CARDIACA ES UNA ENFERMEDAD
devastadora que produce gran repercusin
en la calidad de vida y la mortalidad de los
pacientes que la padecen. Se estima una in-
cidencia alrededor del 1-2% de la poblacin,
con diferencias claras de acuerdo al grupo
etreo, por lo que afecta a ms del 10 % de las
personas mayores de 80 aos de edad [1]. Se- Juan M. Snior S.,
gn las estadsticas del Ministerio de Salud MD, MSc, FACP
y Proteccin Social de Colombia a travs del
Sistema Integral de Informacin de la Proteccin Social (SISPRO)
se presentaron en el ao 2016: 26.921 casos de falla cardiaca, regis-
trados de la siguiente forma: 20.215 como insuficiencia cardiaca
congestiva (I500), 268 como insuficiencia ventricular izquierda
(I501) y 6.438 como insuficiencia cardiaca no especificada (I509),
adems de 1.664 clasificados como cardiomegalia (I517); se repor-
taron 295 hospitalizaciones por falla cardiaca durante ese mismo
ao. Teniendo en cuenta el censo poblacional de 2005 (42.888.592
habitantes) y la proyeccin al 2016 de 48.747.632 habitantes, se
tendra una tasa de incidencia de 5.5 %, bastante mayor que la
esperada; sin embargo, se debe tener en cuenta que el reporte no
especifica casos incidentes, por lo que se estara sobrestimndo-
la, al mezclar eventos antiguos con nuevos [2].
Tratamiento
El tratamiento farmacolgico de la falla cardiaca ha cambiado
sustancialmente desde la aproximacin teraputica para mejo-
rar las alteraciones hemodinmicas con inotrpicos y diurti-
cos, hasta la modulacin neurohormonal, que demostr grandes
beneficios al impactar la mortalidad, empezando por el sistema
renina-angiotensina-aldosterona, hasta el sistema nervioso au-
tnomo. De igual forma y dado el nmero de pacientes que llegan
a estados avanzados, en que la nica opcin es el trasplante de
corazn, pero que dada la dinmica de la donacin de rganos a
nivel mundial, muchos de ellos fallecen en lista de espera, se de-
sarrollaron alternativas teraputicas no farmacolgicas que han
logrado cambiar el panorama.
Avances en el tratamiento farmacolgico
Las dos alternativas de reciente aparicin para el tratamiento de
la falla cardiaca con fraccin de eyeccin reducida (FCFR) son la
ivabradina y los inhibidores de neprilisina, cuyo representante
actual es la combinacin de Sacubitril-Valsartan, inicialmente
conocido como LCZ696; aunque no se quisiera pasar por alto a la
eplerenona, evaluado en el estudio EMPHASIS-HF [3], el impacto
de los antialdosternicos en este escenario haba sido confirma-
do desde 1999 en el estudio RALES con espironolactona [4]. En los
pacientes con falla cardiaca con fraccin de eyeccin preservada
(FCFP) se evalu su efecto en el estudio TOPCAT [5] sin demostrar
diferencias significativas entre los grupos, excepto en el desenla-
ce secundario de hospitalizaciones por falla cardiaca.
Ivabradina
La ivabradina es una opcin teraputica relativamente novedo-
sa, al permitir controlar la frecuencia cardiaca por un mecanis-
ABRIL - MAYO / 2017
PSDESIGN1 FOTOLIA
mo diferente a los betabloqueadores, puesto que es un inhibidor
especfico de los canales de hiperpolarizacin; acta sobre la co-
rriente If en la fase de despolarizacin diastlica de las clulas
automticas del nodo sinusal, sin efecto sobre el nodo aurcu-
lo-ventricular, como tampoco sobre el inotropismo, la funcin
diastlica, el gasto cardiaco, la resistencia vascular ni la presin
arterial [6].
Desde el punto de vista fisiolgico su efecto se basa en la rela-
cin fuerza-frecuencia descrita desde 1871 por Bowditch HP [7],
en la cual se produce un aumento de la contractilidad miocrdica
relacionada con el incremento de la frecuencia cardiaca o de la
frecuencia de estimulacin, fenmeno modulado posiblemente
en mayor medida por el fosfolamban, aunque pueden intervenir
otros componentes no bien definidos como el intercambiador so-
dio/calcio o en el proceso de liberacin/recaptacin de calcio por
el receptor de rianodina y el SERCA [8]. En el miocardio del pa-
ciente con falla cardiaca avanzada este fenmeno es inverso, por
la expresin de una relacin fuerza-frecuencia negativa conocida
como Bowditch inverso [9], con lo que se deduce que la disminu-
cin de la frecuencia cardiaca podra tener efectos benficos.
La ivabradina ha sido evaluada en pacientes con FCFR en dos
estudios clnicos muy conocidos: BEAUTIFUL [10] y SHIFT [11].
El primero de ellos fue un ensayo clnico en 10.917 pacientes
con enfermedad coronaria estable y fraccin de eyeccin <40%,
dimetro diastlico ventricular izquierdo > 56 mm y frecuencia
cardiaca > 60 LPM que compar ivabradina contra placebo, sin
demostrar diferencias en el desenlace primario compuesto de
muerte cardiovascular, admisin por infarto agudo de miocardio
y admisin por empeoramiento por falla cardiaca; sin embargo,
en el anlisis pre-especificado de un subgrupo de pacientes con
frecuencia cardiaca > de 70 LPM considerados de alto riesgo [12],
se demostr reduccin de desenlaces secundarios como admi-
sin por infarto agudo de miocardio fatal y no fatal y revascula-
rizacin coronaria.
El estudio SHIFT fue un ensayo clnico en 6.558 pacientes con fa-
lla cardiaca estable y fraccin de eyeccin < 35%, en ritmo sinusal
con frecuencia basal al menos de 70 LPM con diferencias signi-
ficativas en el desenlace compuesto primario de muerte cardio-
vascular u hospitalizacin por empeoramiento de la falla cardia-
ca (HR 0.82 IC 95% 0.75-0.90, p<0.0001), dados principalmente por
la disminucin de la hospitalizacin por empeoramiento de la
falla (HR 0.74 IC 95% 0.66-0.83) y la muerte por falla cardiaca (HR
0.74 IC 95% 0.58-0.94).
El anlisis conjunto de los datos [13], permite confirmar los re-
sultados individuales de cada estudio, dado principalmente por
la reduccin de la hospitalizacin por falla cardiaca. Efecto este

CARDIOLOGA
atribuido exclusivamente a los pacientes con falla cardiaca y no
a la enfermedad coronaria, dado que en este grupo de pacientes
el estudio SIGNIFY [14] no demostr ningn beneficio en dismi-
nucin de eventos cardiovasculares, pero s en efectos adversos
como bradicardia sintomtica y fibrilacin auricular.
Sacubitril-Valsartan
El sistema de pptidos natriurticos contraregula los efectos de-
letreos de otras neurohormonas, al promover diuresis y vasodi-
latacin (ANP, BNP, CNP y urodilatin) [15]. Se han explorado dos
estrategias para modular esta va: administrar pptidos exge-
nos y la inhibicin de su metabolismo. La primera estrategia fue
evaluada en el ensayo clnico ASCEND-HF [16] en el que se com-
par el efecto del nesiritide (BNP) contra placebo en pacientes con
falla cardiaca aguda descompensada sin demostrar diferencias
significativas, aunque se report mejora de la disnea que no al-
canz el nivel pre-especificado en el diseo.
La segunda opcin es la disminucin del clivaje de los pptidos
por su endopeptidasa natural conocida como neprilisina. Los es-
tudios iniciales no demostraron beneficio, posiblemente porque
la enzima tambin degrada la angiotensina II y su inhibicin por
consiguiente no solo aumenta los niveles de los pptidos. Por tal
razn, se desarrollaron inhibidores duales de neprilisina y de la
enzima convertidora de angiotensina (ECA); el primero de ellos
fue evaluado inicialmente en el estudio IMPRESS [17] y posterior-
mente en el estudio OVERTURE [18].
El ensayo clnico IMPRESS incluy 573 pacientes con falla car-
diaca, estado funcional NYHA III-IV, fraccin de eyeccin <40%,
quienes reciban un inhibidor de la ECA. Se asignaron a oma-
patrilat versus lisinopril demostrando mejora en la prueba de
ejercicio mxima, pero sin diferencias entre los grupos, aunque
con menores eventos cardiovasculares en el grupo de omapatri-
lat. En el ensayo OVERTURE se compararon 5.770 pacientes con
falla cardiaca crnica, estado funcional NYHA II-IV por ms de
dos meses o que tenan fraccin de eyeccin <30% y una hospita-
lizacin en los 12 meses previos, demostrando no inferioridad del
omapatrilat con respecto a enalapril; sin embargo, la frecuencia
de eventos adversos fue mayor en el grupo de omapatrilat, espe-
cialmente el mareo, la hipotensin y el edema angioneurtico.
La preocupacin con respecto a este ltimo evento adverso au-
ment despus de la realizacin del estudio OCTAVE [19], en el
que dos sujetos del estudio presentaron angioedema con compro-
miso de la va area.
Posteriormente se desarroll una molcula que incorpora un in-
hibidor de neprilisina (sacubitril) y un bloqueador del receptor de
angiotensina II (valsartan); el medicamento inicialmente cono-
cido como LCZ696 fue evaluado en el estudio PARADIGM HF en
10.521 pacientes con falla cardiaca, estado funcional NYHA II-IV,
fraccin de eyeccin < 35%, que tuvieran niveles de BNP > 150 pg/
mL o de NT-proBNP > 600 pg/mL o si tuvieron una hospitaliza-
cin previa los niveles deban ser para BNP > 100 pg/mL y o para
NT-proBNP > 400 pg/ml [20]. El estudio fue detenido prematura-
mente por beneficio, despus de una mediana de seguimiento de
27 meses, a favor de LCZ696 en comparacin con enalapril. El des-
enlace primario de muerte cardiovascular o primera hospitali-
zacin por falla cardiaca fue 21.8% LCZ696 vs 26.5% enalapril (HR
0.80 IC 95% 0.73-0.87, NNT 21), con diferencias estadsticamente
significativas en los desenlaces individuales; incluso el desen-
lace aislado de muerte de cualquier causa fue impactado con el
tratamiento activo (HR 0.84 IC 95% 0.76-0.93).
Este estudio marca un hito en el tratamiento de la falla cardiaca
puesto que desplazara a los inhibidores de la ECA como trata-
miento de eleccin; sin embargo, como cualquier ensayo clnico
genera incertidumbre que es importante discutir. La detencin
25
WWW.ELHOSPITAL.COM
prematura de estudios produce sobrestimacin del verdadero
efecto [21]; la inclusin de un periodo de observacin de tole-
rancia a los medicamentos de estudio (run in) mejora la validez
interna, pero hace discutible la validez externa, es decir, la po-
sibilidad de extrapolar los resultados a toda la poblacin de enfer-
mos; la utilizacin de dosis de enalapril bajas (20 mg da) en lugar
de dosis altas (40 mg), que pueden tener mayor efecto y evidencia
impactara el resultado; la frecuencia de hipotensin sintomti-
ca fue mayor, lo que
obliga a una titulacin cuidadosa de la dosis, especialmente en
ancianos; finalmente, por el hecho de que la neprilisina degrada
tambin la protena amiloide A cerebral, asociada con la enfer-
medad de Alzheimer, hubo temor inicial en el posible aumento
de la tasa de esta enfermedad; aunque no es la nica enzima en-
cargada de su degradacin, si hay incrementos leves de la con-
centracin de algunas de ellas (A38) en lquido cefalorraqudeo
en estudios experimentales, por lo que la Administracin de
Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos (FDA, por su sigla
en ingls) exigi realizar un ensayo clnico sobre el impacto en
el deterioro neurocognitivo en pacientes con falla cardiaca con
fraccin de eyeccin preservada que incluya adems evaluacin
con PET [22].
Avances en el tratamiento no farmacolgico
Se han tenido grandes adelantos en el tratamiento no farmacol-
gico de la falla cardiaca, muchos de los cuales se han posicionado
como terapias efectivas, dada por la replicacin de los resultados,
que demuestran su efecto benfico. Es el caso de la terapia de re-
sincronizacin cardiaca en pacientes con falla cardiaca con frac-
cin de eyeccin <35%, estado funcional NYHA II-IV, ambulato-
rio, y QRS > 120 milisegundos por bloqueo de rama izquierda del
haz de His; tambin de la implantacin de cardiodesfibriladores
para prevencin secundaria en pacientes con historia de muerte
sbita, sincope no explicado o arritmia ventricular con inestabi-
lidad hemodinmica y en prevencin primaria en pacientes con
historia de infarto de miocardio con fraccin de eyeccin < 40%,
medida al menos 30 das despus del infarto o despus de los 90
das de la revascularizacin [23].
Monitorizacin a distancia
Se ha evaluado el papel del telemonitoreo en pacientes con falla
cardiaca, en diferentes escenarios y con diversas tecnologas [24];
los dispositivos incluyen sensores para medicin de la presin
ventricular derecha [25], la presin arterial pulmonar [26], la pre-
sin auricular derecha [27], impedancia torcica para establecer
volumen circulante [28], o solo monitoreo de variables a travs de
dispositivos como el resincronizador y/o cardiodesfibrilador [29,
30]. A pesar de la experiencia acumulada no se ha demostrado
impacto sobre desenlaces clnicamente importantes, excepto en
la frecuencia de hospitalizacin por falla cardiaca, sin que an se
resuelva el aspecto de su costo-efectividad [31]. Podran ser muy
tiles en pacientes ancianos, con pobre soporte social o familiar,
polimedicados, con pobre estado funcional, que vivan en regio-
nes apartadas y no puedan seguirse estrictamente en clnica de
falla cardiaca.
El Hospital agradece la colaboracin editorial del Dr. Juan Snior para este
artculo.
*Cardilogo intervencionista en el Hospital Universitario San Vicente
Fundacin, de Medelln, Colombia. Coordinador del posgrado en Cardiologa
Clnica y Cardiologa Intervencionista de la Universidad de Antioquia.
Lea este artculo con sus referencias en
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26
ECRI INSTITUTE ABRIL - MAYO / 2017

UNIDADES DE ANESTESIA (PARTE 1)

Alcance de esta comparacin de productos
Esta comparacin de productos cubre sistemas completos de anestesia capaces de administrar agentes
anestsicos, ventilar al paciente y monitorizar variables de ventilacin (y posiblemente variables de gas y
fisiolgicas). Se excluyen los analizadores separados diseados para medir concentraciones de anestsicos
halogenados y gases suministrados a la unidad o para detectar niveles presentes en la sala de operaciones;
Tambin se excluyen los sistemas autnomos independientes de monitoreo fisiolgico. Para obtener in-
formacin sobre estos dispositivos, consulte las siguientes comparaciones de productos:
Estas unidades tambin se llaman: mquinas de anestesia.
Propsito
Las unidades de anestesia dispensan una mezcla de gases y vapores y varan las proporciones para contro-
lar el nivel de conciencia y / o analgesia de un paciente durante procedimientos quirrgicos. Las unidades
de anestesia realizan principalmente las siguientes cuatro funciones:
Proporcionar oxgeno (O2) al paciente
Mezclas de gases de mezcla, adems de O2, que pueden incluir un vapor anestsico, xido nitroso (N2O),
otros gases mdicos y aire
Facilitar la ventilacin espontnea, controlada o asistida con estas mezclas de gases
Reducir, si no eliminar, los riesgos relacionados con la anestesia para el paciente y el personal clnico
El paciente es anestesiado inspirando una mezcla de O2, el vapor de un anestsico hidrocarbonado haloge-
nado lquido voltil y, si es necesario, N2O y otros gases. Debido a que la respiracin normal es deprimida
rutinariamente por los agentes anestsicos y por los relajantes de msculo administrados junto con ellos,
la asistencia respiratoria - ya sea con un ventilador automtico o por compresin manual de la bolsa de
depsito - suele ser necesaria para entregar el gas de respiracin al paciente.

Principios de operacin
Un sistema de anestesia comprende tres
subsistemas bsicos: una plataforma de su-
ministro de gas, que crea y suministra mez-
clas de gases y supervisa la respiracin del
paciente (por ejemplo, velocidad, presin de
la va area); Un sistema de anlisis y dis-
tribucin de datos, que incluye hardware y
software que recogen y procesan datos y lo
muestran al clnico de manera significati-
va; Y monitores fisiolgicos y multigas (op-
cional en la mayora de las unidades), que
indican los niveles y variaciones de varias
variables fisiolgicas y parmetros asocia-
dos con la funcin cardiopulmonar y / o las
concentraciones de gas y agente en mezclas
de gases respirados. Los fabricantes suelen
ofrecer una combinacin mnima de moni-
tores, alarmas y otras caractersticas que
los clientes deben comprar para cumplir
con las normas y garantizar la seguridad
del paciente. Para cumplir con el estndar
mnimo de atencin en los Estados Unidos,
la Sociedad Americana de Anestesilogos
(ASA) establece que los sistemas de anes-
tesia deben monitorear continuamente la
oxigenacin del paciente, la ventilacin, la
circulacin, los niveles de CO2 expirado y la
temperatura. Se pueden utilizar monitores
integrados o independientes.
Suministro y control de gas
Debido a que el O2 y el N2O se utilizan en
grandes cantidades, normalmente se ex-
traen de los suministros centrales de gas
del hospital. Los cilindros que contienen
O2 comprimido, N2O y a veces otros gases
estn montados en los yugos conectados
a la mquina de anestesia y pueden servir
como un suministro de gas de emergencia
en caso de que los suministros centrales
fallen. Las conexiones de los cilindros de-
ben incluir sistemas de indexacin (por
ejemplo, patrn especfico de pasadores),
que estn destinados a impedir el montaje
accidental de un cilindro de gas en el yugo
incorrecto. Cada gas que entra en el sistema
desde un cilindro fluye a travs de un filtro,
una vlvula de retencin unidireccional y
un regulador que baja la presin a aproxi-
madamente 45 libras por pulgada cuadrada
(psi). No hay necesidad de un regulador se-
parado cuando se usa el suministro de gas
central porque la presin ya est a aproxi-
madamente 50 psi.
Las mquinas de anestesia tienen varias
caractersticas de seguridad que impiden
el suministro de una mezcla hipxica de
gases al paciente. Uno es un dosificador de
oxgeno que mantiene un nivel mnimo de
flujo de O2 cuando se utiliza N2O como gas
de equilibrio. Otro es un dispositivo de falla
de suministro de O2 que disminuye o cierra
el flujo de los otros gases y activa una alar-
ma si la presin de suministro de O2 cae por
debajo de unos 25 a 30 psi.
El flujo de cada gas en una unidad de flu-
jo continuo es controlado por una vlvula
e indicado por un caudalmetro. El cauda-
lmetro puede ser una disposicin pura-
mente mecnica, con un tubo de flujo en
el que una bobina se mueve hacia arriba y
hacia abajo dependiendo del flujo, o puede
ser un sensor electrnico con una pantalla
de cristal lquido. Despus de que los gases
pasan a travs de la vlvula de control y del
caudalmetro, entran en el sistema de baja
presin y, si es necesario, pasan a travs de
un vaporizador, se administran al pacien-
te. Un monitor de O2 que se encuentra en el
lado inspiratorio del circuito de respiracin
analiza el gas muestreado desde el circuito
respiratorio del paciente y muestra la con-
centracin de O2 en porcentaje de volumen.
Los monitores de O2 deben sonar una alar-
ma si la concentracin de O2 cae por debajo
del lmite preestablecido.
Si el flujo de gases anestsicos al paciente
debe ser interrumpido por cualquier razn,
se puede activar una vlvula de descarga de
O2 para proporcionar un flujo grande de O2
de fuente central para purgar el circuito de
respiracin de los vapores anestsicos. El
flujo de descarga de O2 evita los caudalme-
tros y los vaporizadores.
Vaporizadores
Debido a que los agentes anestsicos inha-
lados existen como lquidos a temperatura
ambiente y la presin ambiente al nivel del
mar, deben ser evaporados por un vapori-
zador. Los vaporizadores aaden una can-
tidad controlada de vapor anestsico a la
mezcla de gases. Las unidades capaces de
acomodar ms de un vaporizador a la vez
(algunos aceptan hasta tres) deben tener un
enclavamiento que impida el uso de ms de
un vaporizador a la vez. La mayora de los
vaporizadores son variados bypass (con-
vencional) o licuadora calentada. Algunas
unidades de anestesia ahora tienen un tipo
de vaporizador de inyector de lquido. Este
vaporizador es controlado electrnicamen-
te e inyecta el agente anestsico lquido di-
rectamente en la corriente de gases.
Los bypass variables y los vaporizadores de
mezcladores calentados estn calibrados en
concentracin y por lo tanto pueden sumi-
nistrar una concentracin de vapor prese-
leccionada en condiciones variables. En un
vaporizador de bypass variable, tal como el
utilizado para enflurano, isoflurano, halo-
tano o sevoflurano, una vlvula de deriva-
cin divide la mezcla de gas que entra en el
vaporizador en dos corrientes; La corriente
ms grande pasa directamente a la salida
del vaporizador, mientras que la corrien-
te ms pequea se desva a travs de una

ECRI INSTITUTE
cmara interna en la que el vapor llena el
espacio sobre el anestsico lquido relativa-
mente voltil. El vapor se mezcla con el gas
de la corriente ms pequea, que entonces
reune la corriente ms grande mientras
sale del vaporizador. En un vaporizador de
bypass variable controlado mecnicamen-
te, un sensor trmico bimetlico que regula
la vlvula de derivacin para desviar ms o
menos gas a travs de la cmara compensa
los cambios de temperatura que afectan a
la presin de vapor de equilibrio por enci-
ma del lquido. Cada vaporizador de bypass
variable est especficamente diseado y
calibrado para un anestsico lquido parti-
cular.
El vaporizador de mezclador calentado se
introdujo para su uso con el agente anest-
sico desflurano. En este tipo de vaporizador,
el desflurano se calienta en una cmara de
sumidero. Una corriente de vapor bajo pre-
sin fluye fuera del sumidero y se mezcla
con la corriente de gas de fondo que fluye
a travs del vaporizador. La concentracin
de desflurano se controla mediante una
vlvula de dosificacin ajustable y contro-
lada por realimentacin en la corriente de
vapor.
Los vaporizadores de flujo medido (tambin
conocidos como hervidor de cobre o contro-
lados con caudalmetro) se consideran en
gran medida obsoletos, pero pueden seguir
siendo de uso limitado en algunos pases
en desarrollo. Estos vaporizadores no estn
calibrados en concentracin; en su lugar, se
utiliza un flujo medido de gas portador para
recoger gas anestsico.
Los vaporizadores de extraccin a veces
son utilizados por el ejrcito en el campo,
as como en situaciones o pases en los que
las fuentes de gas presurizado no estn dis-
ponibles. Tales unidades ofrecen baja resis-
tencia al flujo de gas y son relativamente
simples.
Ventilacin
La ventilacin manual, que requiere que
un operador apriete manualmente la bol-
sa del reservorio para cada respiracin del
paciente, puede ser agotadora durante lar-
gos procedimientos y puede competir con
otras tareas; Por lo tanto, se utiliza gene-
ralmente un ventilador automtico para
suministrar mecnicamente respiraciones
al paciente. Estos ventiladores utilizan un
fuelle o algn otro depsito en lugar de la
bolsa de depsito manualmente comprimi-
da. El ventilador fuerza la mezcla de gases
de anestesia en el circuito respiratorio del
paciente y los pulmones y, en un sistema
de respiracin circular, recibe respiracin
exhalada del paciente as como gas fresco.
El anestesilogo puede variar el volumen de
una sola respiracin (volumen tidal) y la ve-
locidad de ventilacin, ya sea directamente
27
WWW.ELHOSPITAL.COM
ponindolos en el ventilador o indirecta-
mente mediante el ajuste de parmetros
tales como la duracin de la inspiracin, el
flujo inspiratorio y la relacin entre la ins-
piracin y la espiracin hora. El patrn ven-
tilatorio se ajusta a las diversas necesidades
del paciente.
Los ventiladores de anestesia modernos
tienen algn mtodo para aislar el flujo de
gas fresco del volumen corriente de tal ma-
nera que el volumen tidal establecido se su-
ministra independientemente de los cam-
bios en el flujo de gas fresco. Los dispositivos
con compensacin de gas fresco utilizan
clculos del sensor de flujo inspiratorio
para saber cundo se ha suministrado el
volumen tidal establecido (de una combi-
nacin de gas fresco y gas exhalado) y dete-
ner el desplazamiento del fuelle. Otros dis-
positivos tienen una vlvula de
desacoplamiento de gas fresco que desva el
gas fresco en la bolsa del depsito donde se
mezcla con el gas exhalado antes de ser en-
tregado al paciente.
Encuentre la segunda parte de este informe en
nuestra prxima edicin.
Lea ms sobre ventilacin, circuitos
respiratorios, sistema de limpieza,
monitores y alarmas, y conectivi-
dad en www.elhospital.com Busque
por EH0417ECRIUA1
28
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ciones. La pantalla TFT-LCD a color con
retroiluminacin LED, tiene una resolu-
cin de 2MP.
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3D y 4D para obstetricia
y cardiologa
VINNO presenta el sistema de ultrasoni-
do E20, con diseo compacto y delgado,
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en altura, pantalla articulada LED de 19
pulgadas, y modo de imagen en 3D y
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ecografas en obstetricia y del corazn.
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ABRIL - MAYO / 2017
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con ajuste automtico
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CPAP (presin positiva continua de la
va area) pequeo, compacto y liviano,
que proporciona modos de terapia
flexibles que reducen la presin al
inicio de la exhalacin para aliviar a los
pacientes que experimentan incomo-
didad. Su funcionamiento es ultrasilen-
cioso con un nivel de sonido inferior a
28 dBA y cuenta con un humidificador
trmico integrado.
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Analizador de orina
automatizado
El analizador de orina AUTION HYBRID
AU-4050, de Arkray, combina dos tec-
nologas fiables que permiten realizar
examen qumico y anlisis del sedimen-
to urinario en una sola plataforma pe-
quea y compacta, que ahorra espacio
y mejora el flujo de trabajo. Permite
cargar hasta 60 muestras cada vez y
puede procesar de 100 a 200 en una
hora, dependiendo del tipo de examen.
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 29
NOTICIAS DE PRODUCTO WWW.ELHOSPITAL.COM

Monitor de 42 pulgadas Monitor hospitalario

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nuevas tecnologas de imagen en una
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con soluciones desinfectantes entre las
cirugas o procedimientos invasivos,
ayudando a mantener un ambiente
estril.
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y ambulatorio para
pacientes
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tor escalable y verstil que proporciona
monitoreo ininterrumpido en la cabece-
ra del paciente y durante su transporte
dentro del hospital o en la ambulancia,
desde el ingreso hasta la salida. Fun-
ciona ya sea como un monitor indepen-
diente o como parte de un sistema para
cuidados agudos. Incorpora una pantalla
tctil autobasculante de 180.
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sentado en ECR 2017, es una solucin
de software de diversos proveedores
basada en la web que recopila, analiza
y reporta los datos de la exposicin a la
radiacin. La informacin de la dosis de
rayos X de todas las modalidades est
reunida en una sola aplicacin central.
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care

Sistema para anestesia

de flujo bajo
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EX65/55 que ofrece un suministro exacto de gas,
hasta siete modos de ventilacin para UCI y un
volumen tidal de 20 ml, garantizando la seguridad
de todo tipo de pacientes, desde neonatos hasta
adultos. Su diseo compacto sirve para la entrega
de anestesia de flujo bajo.
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Sistemas de
monitorizacin
materno-fetal intraparto
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cionan soluciones flexibles para la
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SUPLEMENTO COLOMBIA ORTOPEDIA Y REHABILITACIN
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Las endoprtesis son la solucin a las diferentes patologas arti-
culares del ser humano estimndose en 600.000 remplazos al ao
en Estados Unidos y 100.000 en Europa. Las endoprtesis ms co-
munes son las de cadera y rodilla, utilizndose en la mayora de
los casos para el tratamiento de la artritis y la artrosis entre otras
enfermedades. La prtesis total de rodilla TKR comenz a ser uti-
lizada hace aproximadamente sesenta aos, siendo los principa-
les modelos la Polycentric, The Freeman-Swanson, Geomedic y la
Duo Conylar.
En la actualidad, las prtesis ms populares pertenecen a las dos
grandes compaas fabricantes de prtesis, la LCS, de DePuy, y la
Triathlon Knee System, de Stryker; la caracterstica principal de
estas prtesis es la utilizacin de aleaciones de titanio (Ti6Al4V) y
cobalto (CoCrMo) en sus componentes. Otro material es el polie-
tileno de ultra alto peso molecular (UHMWPE) que disminuye la
friccin de los componentes; igualmente el diseo de contornos
anatmicos para permitir la preservacin o no de los ligamentos
cruzados y la incorporacin de varios grados de libertad con el fin
de reproducir de la manera ms fiel los movimientos de la rodilla,
mejorando as el confort del paciente.
Para definir correctamente un material para ser utilizado en
cualquier aplicacin industrial, es necesario especificar su dure-
za, resistencia, mdulo de elasticidad, entre otras propiedades. En
cuanto a los materiales que tendrn una utilizacin o aplicacin
medica es necesario definir adems su bio-compatibilidad. Una
de las caractersticas ms importantes de un material es el m-
dulo de Young o mdulo de elasticidad el cual es un parmetro
que caracteriza el comportamiento de un material elstico, se-
gn la direccin en la que se aplica una fuerza. En el caso de las
prtesis, las propiedades mecnicas del implante son aun uno de
los problemas no resueltos ya que el hueso posee un mdulo de
elasticidad que vara segn el tipo de tejido, la regin, la direc-
cin de las fibras y las caractersticas del paciente, siendo, segn
algunos autores, de 15-20 GPa en el hueso cortical y de 0,75-10 GPa
en el hueso trabecular; al comparar el mdulo de elasticidad con
el de un implante de aleacin de titanio el cual puede llegar a 35
Gpa, es decir, una rigidez mucho mayor, estructuralmente este
sugiere una problemtica compleja. Otro de los puntos a analizar
es como el hueso puede continuar con sus propiedades mecnicas
con el transcurso del tiempo, si se tiene en cuenta que al colocar
la prtesis se interrumpe el flujo normal de nutrientes en el hueso
y si se utiliza o no cemento para adherir la prtesis, lo cual podr
tener gran influencia en la transmisin de cargas provenientes
de las actividades comunes del paciente, como caminar o subir
escalones.
La historia de las endoprtesis ha estado ligada a la seleccin co-
rrecta del material con que se construye la prtesis, comenzando
desde el marfil, posteriormente el acero inoxidable y las aleacio-
nes que hoy en da son utilizadas como las de cobalto-cromo-mo-
libdeno, las aleaciones de titanio Ti6Al4V y los cermicos. Tal y
como se explicaba anteriormente, an persisten problemas rela-
cionados con la diferencia de propiedades mecnicas, y por ello la
ABRIL - MAYO / 2017
BHT2000 FOTOLIA
ingeniera de materiales contina en la bsqueda de posibles sus-
titutos, que permitan un mejor acercamiento a las propiedades
del hueso o mejorar la relacin hueso-husped sin que se pierda la
resistencia mecnica y biocompatibilidad.
Uno de los ms prometedores materiales que an se encuentran
en fase de experimentacin son los compuestos o composites.
Un material compuesto o un composite es un sistema de mate-
riales constituido por una mezcla o combinacin de dos o ms
micro o macro constituyentes que difieren en forma y compo-
sicin qumica y que son, esencialmente, insolubles entre s. La
propiedad ms importante de los materiales compuestos es que
estn constituidos por dos o ms materiales distintos y al com-
binarse se forma un material compuesto cuyas propiedades son
superiores a las de sus componentes. Los materiales compuestos
han demostrado su excelente desempeo en diferentes sectores
como el aeronutico, automotriz, construccin civil, deportes de
alto rendimiento, entre otros. Lo anterior se ha logrado por la ex-
celente relacin peso-resistencia de los materiales compuestos,
logrndose comparar al acero si se tiene en cuenta su densidad y
propiedades mecnicas.
El material compuesto se compone de una matriz, un reforzante
y una interfaz entre ambos. La matriz es el cuerpo del material
compuesto y al estar en contacto directo con el medio ambiente
debe responder ante las exigencias trmicas y qumicas. El refor-
zante le impone las caractersticas especficas al material com-
puesto, generalmente mecnicas, aunque a veces tambin fsicas
(trmicas y elctricas). La interfaz es la regin donde se desarrolla
la unin entre reforzante y matriz y la que permite obtener un
material compuesto consolidado.
De acuerdo con lo anterior, existe una gran variedad de materia-
les compuestos que se clasifican segn la matriz y el reforzante.
Con relacin a la matriz se encuentran: composites polimricos o
plsticos reforzados, composites metlicos y composites cermi-
cos. Segn el reforzante se clasifican en: composites enfibrados y
composites particulados.
En cuanto a los nuevos procesos de manufactura mediante los
cuales las endoprtesis puedan ser construidas, tambin hay un
prometedor avance, el cual consiste en la implementacin de la
manufactura aditiva, que consiste en la construccin de objetos
en tercera dimensin (3D) a travs de la adicin de una capa tras
otra de material para construir objetos fsicos. Primero se debe
tener un archivo 3D, el cual se genera utilizando un software de
modelado 3D o CAD (Computer-Aided Design). Los equipos de ma-
nufactura aditiva (tambin conocidos como impresoras 3D) in-
terpretan el archivo y lo reproducen fsicamente mediante capas
sucesivas de material, creando as la pieza u objeto.
La tecnologa 3D fue introducida por primera vez en la dcada de
1980, sus primeros usos se centraron en la creacin de prototipos
y para la pre-visualizacin de los modelos de produccin masi-
va antes de la realizacin de un molde final. Desde entonces, la
fabricacin aditiva ha evolucionado y se est utilizando para la
creacin de productos de uso final en todas las industrias.

SUPLEMENTO COLOMBIA ORTOPEDIA Y REHABILITACIN
Los productos con tecnologas de manufactura aditiva se pueden
fabricar en una gran variedad de formas y materiales (plsticos,
metales, cermicas).
El desarrollo de las nuevas endo-prtesis involucrar a los ma-
teriales compuestos y a la manufactura aditiva. Mediante la
manufactura aditiva y la informacin obtenida de los estudios
radiolgicos se obtiene un modelo CAD o modelo digital en 3D
mediante software; esto permite la personalizacin del implante
y la correcta medida de la prtesis que utilizar el paciente. Pos-
teriormente, con la manufactura aditiva se pueden seleccionar
los materiales y la forma interna de la prtesis de acuerdo con las
propiedades mecnicas que se deseen obtener.
Mediante este mtodo es posible lograr una prtesis con una es-
tructura interna o alma construida en un compuesto metlico, y
en la parte externa una capa de recubrimiento o compuesto po-
limrico con buenas propiedades de bio-compatibilidad y una es-
tructura superficial que permita una osteointegracion adecuada
del implante. Esta ltima es otra de las grandes ventajas que se
obtienen con la manufactura aditiva, ya que es posible disear
formas superficiales a escala microscpica que beneficien el cre-
cimiento del hueso en el implante y permitan disminuir los pro-
blemas de osteopenia y el consecuente aflojamiento de la prtesis.
Ejemplos de este tipo de implantes ya estn siendo utilizados en
humanos con muy buenos resultados. Simes et al, present una
prtesis de cadera fabricada con un alma de cobalto-cromo y re-
cubierta de un compuesto flexible a partir de un modelo Freeman.
La innovacin ms importante de este desarrollo es que se varia-
ron las propiedades mecnicas de los materiales en los diferentes
volmenes de la prtesis; se obtuvieron valores diferentes de m-
dulo de elasticidad en la parte distal de la prtesis (20 Gpa) varian-
do hasta la seccin interna del cuello (150 Gpa). Lo anterior solo es
C5
WWW.ELHOSPITAL.COM
posible gracias a la implementacin del material compuesto que,
como se indic anteriormente, se logra al manipular el mdulo de
elasticidad en toda la estructura de la prtesis.
De Santis et al fabric una prtesis en un compuesto conformado
por polyether-imide PEI, y reforzada con fibras de carbono y de
vidrio. La prtesis fue producida con una estructura simple ci-
lndrica con diferentes dimetros con el fin de lograr diferentes
propiedades mecnicas a lo largo de su longitud. Los resultados
que se obtuvieron fueron comparados con una prtesis de titanio
y un espcimen seo. Se corrobor que la prtesis hecha con ma-
teriales compuestos logra propiedades semejantes en cuanto a ri-
gidez en flexin y torsin al ser comparada con un hueso cargado
en sentido vertical.
Otros autores como Murr et al, utilizan el mtodo de manufactura
aditiva denominado Electron Beam Melting (EBM) para obtener
prtesis de cadera y de rodilla con la implementacin de com-
puestos de titanio y cobalto. Segn los autores, con la implemen-
tacin de estas prtesis se consigue la disminucin de la osteope-
nia o prdida de masa sea alrededor del implante, al lograr
optimizar la porosidad y las propiedades mecnicas de los mate-
riales utilizados.
El Hospital agradece la colaboracin editorial del ingeniero Andrs Torres
Velsquez para este artculo.
*Ingeniero mecnico de la Universidad Nacional de Colombia. Especialista
en Ingeniera Biomdica de la Universidad Pontificia Bolivariana (UPB), de
Medelln, Colombia. Magister en Ingeniera del Dpto. de Ing. Biomdica de
la UPB. Coordinador del Centro de Ingeniera y Tecnologa de Rehabilitacin
CITeR.
Lea este artculo con sus referencias en:
www.elhospital.com
Busque por: EH0417OSTEO
C6
SUPLEMENTO COLOMBIA UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO
MODERNIZACIN DE TECNOLOGAS EN LA UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS EN COLOMBIA
NORTON PREZ-GUTIRREZ, MD* - LUIS HORACIO ATEHORTA LPEZ, MD**
Los avances tecnolgicos han sido una constante en la unidad
de cuidados intensivos (UCI) desde su origen, la cual ha estado
a la vanguardia en aspectos innovadores como la monitoria he-
modinmica, neurolgica, uso de pruebas diagnsticas, etc. Esto
ha permitido ofrecer un panorama ms halagador del curso de la
enfermedad y orientar la teraputica con mejores desenlaces y
un buen balance en evaluaciones de costo-efectividad [1], con un
enfoque de seguridad como norte conductor, as como una apro-
ximacin humanizada al paciente y la familia, que son la razn
de ser de todos estos avances, el ser humano.
Es as como varias tareas realizadas con la fuerza del trabajo hu-
mano son hechas por las mquinas a partir de los avances de la
ciencia en el siglo XVIII y que tuvieron un aceleramiento en su
aplicacin en la medicina durante la primera y segunda guerra
mundial. Y a partir de all, el despliegue tecnolgico, conducente
al nacimiento y desarrollo del cuidado intensivo, con la imple-
mentacin de la ventilacin con presin positiva en 1954 [2].
El desarrollo de esas herramientas ha facilitado la toma de deci-
siones en la cabecera del paciente, pero no pueden prescindir del
factor humano como componente principal de la atencin hospi-
talaria en la UCI. Son llamativos los avances en monitorizacin
cardaca, desde el catter de Swan-Ganz hasta tcnicas menos
invasivas como la bioimpedancia cardaca o corporal total para
la evaluacin del agua corporal total y la masa libre de grasa, as
como su distribucin. La telemetra, el computador, el celular,
tienen grandes ventajas, incluso en el seguimiento del paciente,
pero se debe controlar el riesgo de alejarse de la interaccin con
el paciente [3].
ABRIL - MAYO / 2017
BEERKOFF FOTOLIA
La ecografa es otra tecnologa que se ha acercado a la cabece-
ra del paciente as como algunas pruebas diagnsticas (Point of
Care) que permiten el resultado inmediato. En el primer caso, la
ecografa pulmonar o para los accesos vasculares, as como para
la valoracin del estado nutricional de los pacientes, ha llenado
brechas o puntos ciegos en el cuidado de estos pacientes ya que
no se les puede medir el peso en la unidad.
Las tecnologas duras son introducidas, en ocasiones sin la sufi-
ciente evaluacin de sus beneficios, por lo cual no se debe olvidar
que es la tecnologa la que contribuye a la atencin y por lo que
no debe convertirse en el objetivo del cuidado. En su justa propor-
cin, puede permitir mejorar la seguridad del paciente mediante
un cuidado con excelencia [4].
Son mltiples las aplicaciones (App) que se encuentran en los dis-
positivos mviles o en la red, que ayudan a evaluar o tomar deci-
siones clnicas, como el clculo de puntajes de severidad o riesgo,
algunos de ellos con frmulas complejas que no se emplearan
de manera generalizada si no se contara con estas ayudas. Aun
as, la historia clnica digital ha sido lenta en el camino de con-
vertirse en uno de los principales propsitos iniciales para lo que
fue diseada a principios de los aos noventa, y ms que un pro-
cesador de texto [5], debe convertirse en grandes bases (Big Data)
de datos de pacientes homogeneizados para la gestin clnica y la
investigacin en salud, como ha sido la experiencia reciente en
Brasil, a la cual se une Colombia a travs de la AMCI (Asociacin
Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado Intensivo) [6,7].
Por otro lado, hay grandes diferencias en los costos de las UCI en-
tre Estados Unidos, Europa y Latinoamrica. Un da de estancia

SUPLEMENTO COLOMBIA UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO
en cuidado intensivo en Colombia tiene un valor de $412 dlares,
a marzo del 2017. Esto no incluye medicamentos ni procedimien-
tos o insumos y se basa en las tarifas del seguro obligatorio de
accidentes de trnsito (SOAT) en Colombia, el cual es el parmetro
de referencia para las instituciones pblicas, pero en las entida-
des privadas se negocia de forma ms liberal con descuentos has-
ta del 30 % por debajo. Un da de estancia en cuidado intensivo en
Estados Unidos cuesta $1.500 dlares [8]. Todos quieren la cali-
dad, pero pocos estn dispuestos a pagar por ella. Aun as los gas-
tos de operacin se calculan segn parmetros similares para la
adquisicin de tecnologa, que incluso puede tener mayores im-
puestos de importacin, y de funcionamiento. Entonces, cmo
se disminuyen los costos? Probablemente a costa de la calidad y el
talento humano. Adems, eso significa una baja capacidad para
la renovacin tecnolgica.
A este respecto, en la UCI se requiere personal altamente entrena-
do, especializado y con educacin continuada para mantener los
estndares de excelencia. Sin embargo, no es fcil su vinculacin
debido a la gran escasez, la falta de polticas de incentivos para la
formacin en esta rea (mayor trabajo, igual sueldo) y la inesta-
bilidad laboral en Colombia. En un estudio realizado en este pas,
se encontr que son pocas las instituciones de educacin superior
(IES) que ofrecen programas en niveles de estudios de postgrado
tanto a mdicos como de enfermeras y terapeutas, lo cual con-
tribuye a la escasez del talento humano especializado [9,10]. Aun
as, las camas de cuidado intensivo se han multiplicado, incluso
en reas donde no se cuenta con este recurso primordial para la
calidad [11].
C7
WWW.ELHOSPITAL.COM
A pesar de estas diferencias abismales con los pases ms ricos,
en Colombia se han adoptado los mismos parmetros de calidad
establecidos por la JCAHCC (Joint Commission: Acreditation
Health Care Certification). Adems, el Estado se ha comprome-
tido con la calidad de la atencin en salud, la humanizacin y la
seguridad del paciente a travs de su normatividad. Pese a ello,
los estndares en la calidad del recurso humano que atiende en
cuidado intensivo no llegan a los mnimos reconocidos interna-
cionalmente para obtener los mismos buenos resultados. Como
revel el estudio mencionado, en la mayora de las UCI no se
cuenta con un intensivista, ni siquiera como coordinador que li-
dere el enfoque de atencin de los pacientes ms graves [10,11], en
contraste con algunos de los postulados planteados por autores
brasileos en un nmero previo de esta revista [1]. Una UCI sin
intensivista es como un avin sin piloto.
Los costos en cuidado intensivo aumentaron en Estados Unidos
entre 2000 y 2005 de 56,6 a 81,7 billones de dlares, lo cual repre-
senta el 13,4 % de los costos hospitalarios, el 4,1 % de los gastos en
salud y el 0,66 % del producto interno bruto [8,12]. En ese pas se
registran ms de 5 millones de ingresos anuales a las unidades
de cuidado intensivo y las primeras causas son por falla respira-
toria, cuidado postoperatorio, enfermedad cardiaca isqumica,
sepsis y falla cardiaca. Los pacientes mayores de 85 aos se incre-
mentaron de 4,1 a 6,9 % entre 1991 y 2004. En ese pas se cuenta
con 5.795 hospitales con un total de 944.277 camas. Todos los hos-
pitales de agudos cuentan con una UCI al menos y se atienden
55.000 pacientes crticos diariamente en 67.357 camas de UCI de
adultos y 4.044 camas en 337 unidades peditricas. La oferta de
C8
SUPLEMENTO COLOMBIA UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO ABRIL - MAYO / 2017

Las tecnologas duras son

introducidas en la UCI, en
ocasiones sin la suficiente
evaluacin de sus benefi-
cios, por lo cual no se debe
olvidar que es la tecnologa

BEERKOFF FOTOLIA
la que contribuye a la aten-
cin y por lo que no debe
convertirse en el objetivo
del cuidado.

cuidado intensivo neonatal es mayor, con 20.000 camas en 1.500 Todos estos avances requieren que el personal de salud dedicado
unidades [13]. Los estudios han demostrado que la estancia en la al cuidado del paciente crtico sea proactivo en la capacitacin
UCI, al igual que la mortalidad, es menor cuando la atencin es de las tecnologas nuevas y las actuales a fin de brindar la mejor
liderada por un intensivista (6,1 vs 9,3 das), [14,15]. La principal atencin disponible, sin descuidar los aspectos ms notorios de
causa de mortalidad es disfuncin orgnica mltiple, seguida de la asistencia ni permitir que la tecnologa acapare toda la aten-
sepsis. cin y olvidar el fin de todo este despliegue: El secreto de la aten-
cin del paciente est en interesarse por l [17].
En cuanto al recurso humano, se cuenta con 10.360 intensivistas
y 503.124 enfermeras de cuidado crtico. Se calcula que tendrn Con respecto a la innovacin, sin duda el sector de servicios de
un dficit del 35 % en el nmero de intensivistas para el 2020, salud, incluido el de atencin en UCI, es uno de los ms comple-
a pesar de que el nmero de aplicaciones para ingresar al pro- jos por la gran variedad de actores comprometidos en el mismo,
grama de subespecialidad en cuidado intensivo ha aumentado la normatividad, la evolucin de los modelos y el desarrollo ace-
desde el 2004. El promedio de salario base se puede comparar con lerado que ha tenido el sector, lo que obliga a las mediciones de
el clculo del promedio para Colombia [16]. eficacia, efectividad y generacin de innovacin y riqueza [18];
pero esa innovacin exige una compleja combinacin de apor-
El nmero de camas de UCI ha aumentado dramticamente en tes de los sectores privado y pblico, puesto que la innovacin se
Colombia de forma heterognea, principalmente bajo considera- diferencia, en al mbito de la salud, de la innovacin en general,
ciones de mercado (rentabilidad) y sin tener en cuenta el recurso por la dimensin tica de la investigacin mdica asociada a un
humano capacitado y disponible [10]. Aun as, las unidades crti- marco legal riguroso y las consideraciones en materia de respon-
cas peditricas son muy escasas. En contraste con los datos men- sabilidad, altos costos y elevado riesgo de fracaso [19].
cionados anteriormente, el 22 % de las camas hospitalarias estn
representadas en camas de UCI, mientras que, de los 427 inten- En el mismo orden de ideas y relacionndolas con posibles salidas
sivistas de adultos y 75 peditricos, 2.593 enfermeras de cuidado a la crisis mundial en salud, ya se estn realizando algunos cam-
crtico y 1.374 neonatal, y 691 terapeutas que se requieren para la bios en los pases desarrollados; para un futuro, se estima que las
atencin de las unidades actuales, solamente se han graduado de hospitalizaciones solo sern utilizadas en casos de emergencias,
IES que ofrecen los programas de postgrado 242 intensivistas, 767 estadas en servicios crticos (Unidades de Cuidado Intensivo y
enfermeras y 312 terapeutas. Cuidados Especiales) y para procedimientos; y, por el contrario,
las estancias hospitalarias de rutina sern de corta duracin.
En esta fase se presentan varias preguntas:
Cules son los costos en que se incurre con
la atencin de UCI? Cules son los valores
que se pagan para la atencin de UCI segn
los recursos tecnolgicos y el tipo de uni-
dad? Cules son los desenlaces esperados vs
encontrados en las UCI en Colombia segn
el talento humano con que se cuenta? Estas
son las respuestas que se deberan monito-
rizar en una base de datos nacional de pa-
cientes que debera ser obligatoria, para se-
guimiento e investigacin, as como para la
toma de decisiones por parte de estamentos
inter-institucionales que incluyan a los re-
presentantes del estado, prestadores, asegu-
radores y las asociaciones cientficas como
la AMCI [6].
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SUPLEMENTO COLOMBIA UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO
Para pases en desarrollo, incluido Colombia, tambin son nece-
sarias tecnologas y procesos innovadores dirigidos a superar los
retos y desafos que presenta actualmente el sistema de salud;
ya la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), seal en el 2013,
que el aumento de los gastos en investigacin mdica no han sido
acompaados de un aumento proporcional en el nmero de nue-
vos productos que ingresen en el mercado, lo cual ha generado un
debate sobre la productividad de la investigacin y la bsqueda
de nuevos modelos de innovacin, as como fondos para la in-
vestigacin y el desarrollo tecnolgico; incluso en los debates de
polticos actuales se ha examinado la posibilidad de establecer
estructuras de innovacin abiertas y diversos incentivos de im-
pulsin y atraccin, incluidos sistemas como premios en dinero
que desvinculen el precio de los productos del costo de la investi-
gacin y el desarrollo [19].
Estos procesos y desarrollos innovadores no son de ninguna ma-
nera tarea exclusiva de personas creativas y emprendedoras,
sino que adems, deben vincular obligatoriamente a todos los
actores del sector que genere y cree una cadena de valor que vin-
cule a los agentes principales del sector salud [19]. Uno de estos
procesos innovadores es priorizar dentro de las instituciones de
salud la participacin en ejercicios de benchmarking internacio-
nal, buscando mejorar la calidad y la eficiencia en la prestacin
de servicios, tal como lo recomienda la Organizacin para la Coo-
ABRIL - MAYO / 2017
peracin y el Desarrollo Econmicos (OCDE) en su informe sobre
Colombia [20]. Es as como la AMCI, convencida de su papel pro-
tagnico como agremiacin cientfica, apoya y promueve la in-
novacin y el desarrollo tecnolgico, por tal motivo realizar en
mayo de este ao el Foro pre-congreso sobre I+D+i como posible
salida a la crisis de la salud, en la ciudad de Medelln.
La AMCI llevar a cabo del 25 al 27 de mayo en Medelln, Colombia, el XI
Congreso Nacional de Medicina Crtica y Cuidado Intensivo, un evento que
contar con ms de diez ejes temticos, investigaciones de profesionales
relacionados con el cuidado del paciente crtico, importantes ponentes
nacionales, expertos internacionales y un especial espacio de trabajo
colaborativo y multidisciplinario con los asistentes al evento. A su vez el
Simposio de la Revista de la AMCI Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.
Sepsis, cardiologa, neurocrtico, ventilacin mecnica, trauma, oncologa y
ms temas se desarrollarn en esta jornada de actualizacin que se da cita
en una de las ciudades ms innovadoras de Latinoamrica.
El Hospital agradece la colaboracin editorial de la AMCI para este artculo.
*Mdico y cirujano, con subespecialidad en Medicina crtica y cuidados
intensivos, especialista en docencia universitaria. Es investigador junior y
director del Grupo de Investigacin de Villavicencio GRIVI. Miembro de la
ACC, AMCI, PTS, ACT, SCCM, ACIN, ACNC y ASPEN.
**Mdico, especialista en medicina interna y en medicina crtica y
cuidados intensivos de la Universidad de Antioquia. Intensivista de la UCI
cardiovascular del Hospital Universitario de San Vicente Fundacin. Ex
presidente de la AMCI.
Lea este artculo con sus referencias en:
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para la toma de muestras de sangre arterial y venosa, con una
cnula roma sin aguja que elimina los pinchazos accidentales,
ofreciendo mayor seguridad a mdicos y pacientes. El reser-
vorio en lnea permite reinfundir el volumen de compensacin
minimizando la prdida de sangre.
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de pacientes
Los Pinos presenta la camilla C374 de la lnea Dynamic, que
cuenta con un renovado diseo y caractersticas de descenso
compensado, tendido en plstico de alto impacto y porta bala
de oxgeno. Su altura se puede ajustar mediante accionamiento
hidrulico y cuenta con posiciones bsicas como horizontal,
semisentado, Trendelenburg y Trendelenburg inverso. El atril
del porta suero es telescpico, de bloqueo automtico y puede
ubicarse en cuatro puntos de la camilla.
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de procesamiento paralelo
SonoScape introdujo al mercado el sistema de ultrasonido
portable X5, con caractersticas de mejora de la imagen, fcil
movilidad y uso, y amplias aplicaciones en sala de ciruga, sala
de emergencia o unidad de cuidado intensivo, e incluso a bordo
de ambulancias. La pantalla sobresale por su antirreflectancia,
ajuste de brillo automtico, opcin de visualizacin de imge-
nes grandes y la optimizacin automtica en un botn.
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