HISTORIA CLNICA PSICOLGICA

DATOS GENERALES
NOMBRE: EDAD:
F. NACIMIENTO:
ESTADO CIVIL: RAZA:
SEXO:
LUGAR DE RESIDENCIA:
OCUPACIN:
NIVEL DE ESCOLARIDAD:
NMERO DE HIJOS:

MOTIVO DE CONSULTA

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HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Cunteme un poco ms sobre el comportamiento del nio

Cmo se origin el problema?

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES

Desde cundo empez a presentarse impulsividad o
agresividad en el nio?

Cmo se manifiesta la impulsividad en el nio?

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

Existe algn familiar que haya presentado este tipo de
problema?
ESTUDIO PSICOLGICO POR REAS
ESFERA FAMILIAR
Con quin vive el nio?

Cuntos miembros son de la familia?

Cmo se manifiesta la relacin familiar?

Existe o no armona en el hogar?

Existen conflictos en el hogar?

Existe comunicacin familiar?

Cmo se da la relacin entre padres? Y entre hermanos?

ESFERA AMOROSA

ESFERA ESCOLAR Y LABORAL

Cmo fue la integracin cuando inici el Knder o jardn?

Cmo se da el desempeo escolar? Cules son sus

calificaciones (altas) o (bajas)?

Cmo se relaciona con sus compaeros?

Cmo se relaciona con sus profesores?

ESFERA DE LAS RELACIONES INTERPERSONALES

El nio establece con facilidad relaciones interpersonales con
otros infantes?

Cmo se han caracterizado las relaciones de amistad? Estas

son superficiales o estables?

A qu tipo de grupos se han integrado?

Futbol, bsquet, baile, dance, msica u otros

En qu tipo de actividades a participado?

Con quin establece relaciones ms estrechas? Hermanos,

primos, amigos, compaeros u otros.

ESFERA PERSONAL
Cules son sus intereses?

Cules son sus aspiraciones?

Cules son sus actividades?

OBSERVACIONES GENERALES