FICHA SOCIOECONMICA N___________201

ANEXO N 01

FECHA: .de.201
1.-DATOS PERSONALES
NOMBRES Y APELLIDOS : GRADO DE INSTRUCCIN
- Ning ( ) __________
-Prim. ( ) __________
-Sec . ( )___________
-Sup. Tec ( )___________
-Sup Univ. ( )___________

Dpto.
FECHA DE LUGAR DE Prov.
EDA NACIMIENTO / / NACIMIENTO: Distrito
D

DNI ( ) L.E ( ) PART. NAC. ( ) NO TIENE ( ) TELEFONO:

DOCUMENTO DE
OTRO ( ) TELEFONO CELL:
IDENTIDAD
TELEFONO REFERENTE:
N:
2.- DOMICILIO

REFERENCIA DOMICILIARIA

3.- OCUPACION Condicin Laboral: Independiente Formal ( ) Estable ( ) Contratado ( ) Independiente Informal ( )
E Jubilado o pensionista ( ) Eventual ( ) Desempleado ( )
INGRESO DEL
USUARIO Ocupacin : Su casa ( ) Trabajo domstico ( ) Obrero ( ) Empleado ( ) Comerciante
Formal ( )
Comerciante informal ( ) Ambulante ( ) Profesional ( )
Estudiante ( )
Otros ____________

Ingreso Promedio S/.

..

Especificar la funcin que desempea:

.
4.- ESTADO CIVIL Casado/a ( ) Conviviente ( ) Separado/a ( ) Viudo/a ( ) Soltero/a ( )

N Compromiso ( ) Tiempo de unin: ao ( ) meses ( )

5.- DATOS DEL Nombres y Apellidos :

CONYUGE O
RESPONSABLE _________________________________________________________________________Parentesco:______________________

Condicin Laboral: Independiente Formal ( ) Estable ( ) Contratado ( ) Independiente

Informal ( )
Jubilado o pensionista( ) Eventual ( ) Desempleado ( )

Ocupacin : Su casa ( ) Trabajo domstico ( ) Obrero ( ) Empleado ( )

Comerciante Formal ( )
Comerciante informal ( ) Ambulante ( ) Profesional ( ) ..
Estudiante( )
Otros ____________

Ingreso Promedio S/. _____________________________________________________________________________________

Edad: DNI: Instruccin: N

compromiso. ( )
6.- CARGA Sin Hijos ( ) N de hijos: 1( ) 2-3 ( ) 4-5 ( ) 6+ ( ) Estud. ( ) Otros ( )
FAMILIAR Especifique:

7.COMPOSICION FAMILIAR:
NOMBRES Y APELLIDOS Edad Parentesco Est. Grad Ocupacin Observaciones
Civil o
Inst
8.- TIPO DE Familia nuclear ( ) Familia Incompleta ( ) Familia Extendida ( ) Familia Reconstituida ( )
FAMILIA
Amigos ( ) Otros ( )

Nombres y Apellidos del soporte econmico :______________________________________________ Relacin:

9.- SITUACION
ECONMICA Tiene ingresos: SI ( ) NO ( ) en caso de NO desde
cuando____________________________________________________
N de personas que aportan N de personas dependen
econmicamente econmicamente
INGRESOS MENSUALES (En soles) EGRESOS MENSUALES (En soles)
Usuario Alimentacin

Esposa o conyugue Vivienda

Padre (De ser el caso) Educacin

Madre (De ser el caso) Pasajes

Hijos ( De ser el caso) Agua

Nietos (De ser el caso) Luz

Abuelos(De ser el caso) Telfono

Otros parientes (De ser el Salud
caso)
Otros no parientes (De ser Otros (Pensiones, deudas,
el caso) etc)
Total S/ Total
10.- Tenencia: Propia ( ) Hipoteca( ) De los padres o familiares ( ) Alquilada ( ) Guardiana
CARACTERISTICAS ( ) Invasin( ) Alojados por un tercero ( ) Otros ( ) ________________________
DE LA VIVIENDA
Caractersticas: Unifamiliar ( ) Multifamiliar ( ) N de habitaciones para dormir( )
Tipo: Noble y Acabado ( ) Noble y en construccin ( ) Mixta (Noble +Adobe ( ) Adobe ( ) Rstico ( )
Precario ( ) Provisional ( )

rea de terreno: .. rea de construccin: ... Valor de la propiedad:

...
Servicios Bsicos: Completos ( ) Parcial ( ) ..
Sin Servicios ( )

ZONA PERIFRICA: ....ACCESO:..

OTROS:

OTROS PATRIMONIOS: Terreno /Otros ( ) ...Auto/otros ( )

...

11.-BIENES Equipo de sonido ( ) Televisor a color ( ) DVD ( ) Licuadora ( ) Refrigeradora ( ) Cocina a gas ( )
MUEBLES Telfono fijo ( ) Plancha Elctrica ( ) Lavadora ( ) Computadora ( ) Horno microondas ( ) Internet (
) Cable ( ) Celular ( ) No tiene ninguno ( ) FORMA DE ADQUISICIN DE BIENES:

12.- SITUACION Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )

DE LA Observaciones:_______________________________________________________________________________________________
SALUD _
Donde se atiende: MINSA( ) ESSALUD ( ) _____________________________________ Otro (
__________________________
Tiene seguro: SIS ( ) ESSALUD ( ) _____________________________________ Otro ( )
__________________________
No recibe atencin ( ) Por qu:
13.- PROBLEMAS Violencia Familiar ( ) Discapacidad ( ) Antecedentes penales ( ) Problemas de Adiccin (Drogas ,
SOCIALES alcohol, otros) ( )
Abandono Parcial ( ) Abandono total ( )
Otros:_______________________________________________________________________
14.-SE ENCUENTRA SISFOH( ) SIS( ) VASO DE LECHE( ) BECA 18( ) PENSION 65( ) JUNTOS( ) PROGRAMA DE TBC( )
REGISTRADO EN COMEDORES POPULARES( ) WAWA-WASI( ) OTROS:
PROGRAMA SOCIAL
DEL ESTADO
REGISTRO DE VISITAS DOMICILIARIAS REALIZADAS
Fecha Persona que estuvo en casa el da de la visita Observacin
 FICHA SOCIOECONMICA N___________201
ANEXO N 01

FECHA: .de.201

OBSERVACIONES:

________________________________________________ ________________________________________________
Lic.
FIRMA DE USUARIO
CTSP N
Responsable de Trabajo Social de la Defensa Pblica
Ministerio de Justicia y Derechos Humanos