DATOS INFORMATIVOS

APELLIDOS Y NOMBRES:_______________________________________________ EDAD:

___________________
FECHA DE NAC: __________________________________ LUGAR DE NAC:
_______________________________
DIRECCIN: _____________________________________ TELEFONO:
___________________________________
INST: _______________________________________ AO BASICO: _________________________________
CI: _______________________________ DATOS DEL CARNET DE
DISCAPACIDAD__________________________
CON QUIEN ASISTE______________________________________
PARENTESCO___________________________
MOTIVACIN: ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________FECHA DE EVALUACION:
_________________
NOMBRE DEL PADRE:
__________________________________________________________________________
OCUPACIN: _________________________________________ INSTRUCCIN:
___________________________
NOMBRE DE LA MADRE:
________________________________________________________________________
OCUPACIN: _________________________________________ INSTRUCCIN:
___________________________
NOMBRE DEL TUTOR:
__________________________________________________________________________
CON QUIEN VIVE:
_____________________________________________________________________________
N HERMANOS: __________________ LUGAR QUE OCUPA__________________ HIJO UNICO:
_______________
CON QUIEN PASA LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO: ________________________ POR QU?
__________________
CON QUIEN SE LLEVA MEJOR EN CASA:
____________________________________________________________
RELACION CON LA MADRE: BUENA ( ) EXCELENTE ( ) MALA ( ) REGULAR ( ) DISTANTE ( )
MUY MALA ( )
RELACION CON EL PADRE: BUENA ( ) EXCELENTE ( ) MALA ( ) REGULAR ( ) DISTANTE ( )
MUY MALA ( )
RELACION DE LOS PADRES: BUENA ( ) EXCELENTE ( ) MALA ( ) REGULAR ( ) DISTANTE ( )
MUY MALA ( )
RELACION CON LOS HERMANOS: BUENA ( ) EXCELENTE ( ) MALA ( ) REGULAR ( ) DISTANTE
( ) MUY MALA ( )
ANTEDECEDENTES FAMILIARES: ALCOHOLISMO ( ) DROGRADICION ( ) DISCAPACIDAD ( )
ENFERMEDADES CAT. ( )
OBSERVACIONES:
______________________________________________________________________________
CONFLICTOS FAMILIARES:
_______________________________________________________________________
ANTECEDENTES ESCOLARES:
INGRESO A LA GUARDERIA NO () SI () EDAD_____ PORQU_____________________
INICIAL I: NOMBRE DE LA INST.
___________________________________________________________________
INICIAL II: NOMBRE DE LA INST.
__________________________________________________________________
1 ERO/ INST:
_________________________________________________________________________EDAD____
2DO/ INST: __________________________________________________________________________
EDAD___
3ER/INST:___________________________________________________________________________ EDAD___
4TO/INST:___________________________________________________________________________EDAD___
 5TO
/INST:___________________________________________________________________________EDAD___
6TO/
INST:___________________________________________________________________________EDAD___
7MO/
INST:_____________________________________________________________________________EDAD___
8V0 /INST:__________________________________________________________________________EDAD___
9NO/INST:__________________________________________________________________________EDAD___
10MO/INST:_______________________________________________________________________ EDAD___
1BA./ INST:________________________________________________________________________ EDAD___
2BA INST:___________________________________________________________________________EDAD___
3BA INST:___________________________________________________________________________EDAD___
AOS REPETIDOS: _______________ MOTIVO
______________________________________________________
AOS SIN ESTUDIAR ______________MOTIVO
______________________________________________________
COMO SE RELACIONA: CON SUS COMPAEROS:___________________ MAESTROS:
________________________
CON QUIEN HACE TAREAS:
______________________________________________________________________
DIFICULTADES
________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
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