REOLOGA DE LA SANGRE:

La reologa es una disciplina que se ocupa del flujo y deformaciones de materiales

sometidos a la accin de fuerzas mecanicas. La reologa sangunea caracteriza las
propiedades fsicas del flujo de sangre. Estas caractersticas pueden ser evaluadas en el
hombre a travs de la medida de parmetros tales como la viscosidad sangunea, la
viscosidad plasmtica, la deformabilidad de los glbulos rojos, la agregacin eritrocitaria.
Estos parmetros juegan un rol determinante en el compartomiento fisiopatolgico de la
circulacin sangunea. A pesar que el estudio de las propiedades reolgicas de la sangre
ha sido subestimado en el pasado, actualmente presenta un polo importante de
investigacin biofsica y clnica de la fisiopatologa cardiovascular y tiende a tranformarse
en un instrumento de diagnstico preventivo. Existe hoy en da un inters creciente de
parte de los investigadores y de los clnicos de los conocimientos de la relacin existente
entre el dbito sanguneo en el sistema vascular y los factores hemorreolgicos, as como
la participacin de estos factores en el mecanismo de la formacin de la placa de
ateroma en la hemostasis, la trombosis y la vasomotricidad vascular.

Parmetro Hemorreolgicos:

La viscosidad sangunea y la viscosidad plasmtica son los ms conocidos parmetros

que caracterizan las propiedades del flujo sanguneo. Estos parmetros dependen de las
condiciones del flujo (dbito, cizallamiento o gradiente de velocidades) como de factores
plasmticos y de factores celulares sobre todo eritrocitarios. La viscosidad plasmtica
depende de la concentracin de protenas plasmticas y ms particularmente de
macromolculas como el fibringeno. El fibringeno juega un rol ms importante que las
inmunoglobulinas y que las lipoprotenas en el aumento de la viscosidad plasmtica.
Estos dos ltimos factores tienen ellos mismo un impacto superior a la albmina sobre la
viscosidad plasmtica.

La viscosidad sangunea est determinada por la viscosidad plasmtica, por la

concentracin celular de la sangre (hematocrito) y por las deformaciones y la agregacin
de glbulos rojos (1). Los glbulos rojos son extremadamente deformables. Esta
deformacin es muy importante en la microcirculacin donde los eritrocitos deben
atravesar los capilares que tienen un dimetro inferior al dimetro de las clulas.

La rigidez de los eritrocitos est regulada por diversos factores: su geometra (relacin
superficie/volumen); su viscosidad interna (funcin de la hemoglobina) y las propiedades
elsticas de la membrana celular (ATP, calcio, composicin lipdica y proteica) (1). La
agregacin eritrocitaria representa la asociacin reversible de los glbulos rojos para
formar los rouleaux. Este fenmeno se produce cuando las macromolculas plasmticas
como el fibringeno forman un puente entre las membranas de los glbulos rojos (2-3).
A nivel de los vasos en donde el flujo sanguneo es lento (vnulas) o donde las
situaciones patolgicas inducen una disminucin del debito sanguneo (ms all de una
estenosis arterial) los agregados de glbulos rojos se forman regularmente. Esta
agregacin juega un gran papel en la viscosidad de la sangre y explica que la
hiperviscosidad sangunea se produzca cuando existe un debito bajo.

Por el contrario cuando la velocidad del flujo sanguneo aumenta los rouleaux de glbulos
rojos se disocian y la viscosidad disminuye. La agregacin de los glbulos rojos dependen
pues de las condiciones del flujo sanguneo pero tambin de factores plasmticos
(fibringeno, inmunoglobulina) y de factores celulares (hematocrito, carga elctrica de
las membranas y deformabilidad globular).
Factores de Riesgo Cardiovasculares y Viscosidad Sangunea:

La mayora de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, estn asociados en un

momento dado de la evolucin de la aterosclerosis, a un aumento de la viscosidad
sangunea o plasmtica. De esta manera el aumento de la viscosidad sangunea crea una
lentitud en el dbito de sangre en los vasos. Esta disminucin de la velocidad de la
sangre puede provocar accidentes isqumicos agudos (infartos de miocardio, accidentes
cerebrovasculares) o manifestaciones intermitentes (claudicacin intermitente de los
miembros inferiores, angor inestables). La doble interaccin de la hiperviscosidad
sangunea sobre la aterogenesis y la trombogenesis agrava y acelera los efectos nefastos
de la mayora de los marcadores de riesgo o factores de riesgo (4).

La viscosidad sangunea vara con el sexo. Es menos elevada en la mujer que en el

hombre al menos hasta la menopausia (5). Los fumadores tienen una viscosidad
sangunea mas elevada que lo normal no solamente por el hecho de tener un hematocrito
aumentado sino tambin por la elevacin de la viscosidad ligada al aumento del
fibringeno y de otras protenas plasmticas (alpha 2 macroglobulina). Un aumento de la
rigidez de los glbulos rojos y de la agregacin eritrocitaria ha sido encontrado en los
individuos fumadores. Una vez que el tabaco se abandona diferentes estudios han
mostrado una normalizacin de los parmetros precedentes (5). En los individuos
diabticos una disminucin de la deformabilidad de los glbulos rojos han sido descriptas
as como un aumento de la viscosidad plasmtica y sangunea directamente ligada a un
incremento del fibringeno. La obesidad altera tambin las propiedades reologicas de la
sangre. Se ha demostrado una relacin positiva entre el ndice de la masa corporal
(peso/altura), el hematocrito y la viscosidad plasmtica. La distribucin de la obesidad
parece jugar un rol importante sobre las modificaciones de la viscosidad sangunea. La
obesidad androide (permetro del abdomen superior al permetro de la cadera) la
viscosidad sangunea es mas elevada que la observada en la obesidad gineoide
(permetro del abdomen inferior al permetro de la cadera) (6).

Hipertensin Arterial y Viscosidad Sangunea:

La hipertensin arterial se caracteriza por un aumento de la resistencia perifrica total

determinada a su vez por el calibre de los vasos resistivos (arteriolas) y el componente
viscoso de la sangre. Sin embargo tradicionalmente la resistencia vascular ha sido
utilizada exclusivamente como una evaluacin semi-cualitativa del dimetro arteriolar.
Con este enfoque la fluidez de la sangre determinada por sus propiedades viscosas ha
recibido poca atencin en la investigacin de la hipertensin arterial. Numerosas
alteraciones de la reologa sangunea han sido descripta en la enfermedad hipertensiva.
Ellas incluyen un aumento de la viscosidad sangunea total, tanto a baja como a altas
tasas de cizallamientos, atribuidos en general a un incremento del hematocrito. No
obstante cuando se comparan con sujetos normotensos a valores similares de
hematocrito la viscosidad sangunea sigue siendo mas grande en los hipertensos (7). Este
aumento parece ser ms importante a bajo niveles de cizallamiento que corresponden a
valores en donde los eritrocitos sufren un proceso de agregacin. La hiperviscosidad de
los sujetos hipertensos esta aumentada (en forma acumulativa) por otros factores de
riesgo como el tabaco y las dislipidemias (7-8). La viscosidad plasmtica tambin esta
aumentada en la hipertensin arterial, debido principalmente a un aumento del
fibringeno. Este aumento del fibrinogeno es uno de los responsables mas importantes
en el aumento de la agregacin eritrocitaria observada en la hipertensin arterial, medida
por extrapolacin de la viscosidad a bajas tasas de cizallamiento o directamente por
mtodos cuantitativos. Esta metodologa ha permitido demostrar que en la hipertensin
arterial la energa de adhesin de los glbulos rojos agregados es superior que en los
estados de normotension (2). Este aumento de resistencia a la destruccin de los
glbulos rojos agregados puede ser esencial en el desarrollo de las complicaciones
vasculares en los estados en donde el flujo de sangre esta disminuido. En efecto la
agregacin eritrocitaria es mas elevada en los estados de bajo flujo y la fuerza de
cizallamiento necesario para destruir estos agregados debe ser superior que en los
estados de flujo normal. Una agregacin anormal ha sido observada en condiciones tales
de circulacin como las que ocurren en los estados trombo-emblicos, de isquemia
miocrdica, de oclusin de las venas retinianas. Otras anomala descripta en la
hipertensin arterial es la disminucin de la deformabilidad eritrocitaria, atribuida a
alteraciones de la composicin lipdica de sus membranas, o a modificaciones de la
actividad ATPasa o del transporte Na/Ka.

El aumento de la viscosidad de la sangre puede tener un impacto mayor a nivel cardiaco

como lo demuestra la relacin estrecha existente entre el nivel de viscosidad sangunea y
otro importante factor de riesgo: la hipertrofia ventricular izquierda (9). Ciertos
resultados sugieren que la hipertrofia ventricular en la hipertensin arterial se relaciona
mas estrechamente con las alteraciones reolgicas de la sangre que con la presin
arterial. A nivel vascular la viscosidad de la sangre puede comportarse como un factor de
regulacin de dimetro arterial. Una vasodilatacin de las arterias de grueso calibre y de
las arteriolas mediado por un incremento de la viscosidad ha sido descripto en el hombre.
Esta vasodilatacin parece ser menos eficiente en los individuos hipertensos y contribuye
de esta manera a los mecanismos de aumento de las resistencias vasculares y por lo
tanto de la presin arterial (10).

Estudios Epidemiolgicos:

Diversos estudios epidemiolgicos han sealado que ciertos factores hemorreolgicos,

(viscosidad plasmtica, viscosidad total, fibringenos) son parmetros de previsin
independiente de enfermedad coronaria y de accidentes cerebrovasculares (11-14). Un
estudio prospectivo efectuado en el sur de Inglaterra (Caerphilly y Speedwell) ha
demostrado por primera vez que la viscosidad plasmtica es un factor de riesgo de
enfermedad coronaria. El riesgo de cardiopata isqumica ajustada a la edad es de 4,5
veces mas elevada en los hombres cuya tasa de viscosidad plasmtica se sita en el
quintilo superior de la distribucin, comparativamente a aquellos hombres cuya
viscosidad se sita en el quintilo inferior (13). Los resultados de este estudio no permiten
sin embargo separar los efectos propios de la viscosidad plasmtica de los efectos del
fibringeno. La viscosidad plasmtica representa los efectos combinados del aumento de
fibrinogeno y de otros determinantes de la viscosidad plasmtica como las lipoprotenas.
Desde este punto de vista un aumento de la viscosidad plasmtica podra tener un valor
predictivo mejor que los niveles separados de fibrinogeno o de lipoprotena. Un estudio
longitudinal efectuado en una poblacin de edad media, aparentemente sana de la regin
parisina (637 hombres y 431 mujeres), ha demostrado en un seguimiento durante dos
aos, que la viscosidad plasmtica en estos individuos aumenta en relacin con el
fibrinogeno y otros factores de riesgo cardiovascular (5). El anlisis de los resultados
muestra que la elevacin de la viscosidad plasmtica esta directamente ligada a las
modificaciones de ciertos parmetros como el tabaco, la presin sistlica y diastlica, las
gammaglobulinas GT, la masa corporal, los triglicridos (en el hombre), el colesterol
total, el LDL Colesterol y las apoprotenas (en los do sexos). Adems en los dos sexos las
variaciones de viscosidad plasmtica esta asociada a las variaciones del fibrinogeno y de
la hemoglobina. En una regresin mltiple, las modificaciones del consumo de tabaco de
la presin sistlica y de la gama globulina GT, del colesterol total, del fibrinogeno y de la
hemoglobina en el hombre y el fibrinogeno y la apo B en la mujer eran determinantes
independientes de las modificaciones de la viscosidad plasmtica. Este trabajo demuestra
que la viscosidad plasmtica evoluciona en el tiempo paralelamente con las
modificaciones de un gran numero de factores de riesgo cardiovasculares. Este resultado
refuerza la hiptesis segn la cual, el aumento de la viscosidad sangunea o plasmtica
puede ser uno de los mecanismos que ligan a los factores de riesgo vascular a los
procesos aterotrombticos. Resultados resientes demostraron una asociacin de la
viscosidad plasmtica y la concentracin de fibrinogeno en el plasma con la incidencia y
extensin de la enfermedad coronaria y con la aparicin de accidentes cerebro
vasculares asi como la repeticin de estos accidentes (11-12).

Fibringeno y factores de riesgo:

Numerosos estudios clnicos y Epidemiolgicos han demostrado que una tasa de

fibrinogeno plasmtica elevada es un factor de riesgo independiente de enfermedad
coronaria cerebrovasculares y de las arterias de los miembros inferiores (15-17). Al
menos siete estudios prospectivos han analizado al fibrinogeno en relacin con los
factores de riesgo cardiovasculares. Estos estudios incluyen ms de 10.000 hombres y
mujeres de 40 a 79 aos de edad y ms de 800 complicaciones cardiovasculares han sido
registradas despus de un seguimiento de 2 a 10 aos. Estos estudios han mostrado que
el fibrinogeno permita predecir un evento cardiovascular con una significacin ms fuerte
que los factores de riesgo tradicionales (colesterol, tabaco, hipertensin) (18).

El papel que juega el fibrinogeno en el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares

ha sido sobre todo estudiado por su participacin en las complicaciones trombticas que
sobreviven en la fase final o avanzada de la enfermedad aterotrombtica. Sin embargo es
muy probable que el fibrinogeno pueda jugar un rol activo en la iniciacin y en la
progresin de la placa ateromatosa.

Fibringeno y placa de ateroma:

La posibilidad que el fibringeno (o sus productos de degradacin) participe en el

desarrollo de la ateroesclerosis parietal no es un concepto nuevo. Desde 1852,
Rokitansky sugera que el proceso ateromatoso se organiza a partir de un depsito
endgeno que proviene de la sangre y que estaba constituido en gran parte de fibrina
(19). La demostracin que la fibrina est incrustada en la placa ateromatosa ha sido
realizado cien aos ms tarde por Duguid (20). Desgraciadamente el acento puesto sobre
el rol del colesterol en la formacin de la placa de ateroma ha sido tan importante que se
ha necesitado esperar mas de 40 aos para que los estudios epidemiolgicos demuestren
la influencia en el riesgo cardiovascular.
La ateroesclerosis ha sido asi abusivamente utilizada como sinnimo de
hipercolesterolemia, sobre la base de observacin que muestra que el aumento de lpido
y de colesterol sanguneo conlleva una acumulacin de esta situacin en la arteria. Sin
embargo, el colesterol no es la nica sustancia que ha sido observada en la placa
ateromatosa. La presencia de fibringeno, de sus productos de degradacin y del LDL-
colesterol, observado por diferentes autores, y el depsito de fibrin-(ogeno) encontrado
en la ntima de las lesiones precoces sugieren que estos depsitos pueden preceder la
acumulacin de LDL-colesterol en el desarrollo de la ateroesclerosis (21). Numerosos
estudios efectuados, sugieren que existe un mecanismo comn a la entrada de
fibringeno de lipoprotenas en la intima de las arterias y que en las placas evolucionadas
el LDL-colesterol se fija a la fibrina (22-24). Ciertos estudios mas avanzados han
encontrado diferentes formas moleculares de fibrinogeno en las placas aterosclerticas.
En fin, la hiptesis de la participacin del fibringeno en la patogenia de la ateroesclerosis
se refuerza por los estudios que demuestran que los productos de degradacin del
fibringeno estimulan la proliferacin y la migracin de clulas musculares lisas y
aumentan la secrecin de factores de crecimiento derivados del endotelio. (25-26)

Fibringeno y deteccin de placas de ateroma:

Los procesos realizados en el dominio de la exploracin no invasiva, permiten

actualmente detectar precozmente las lesiones de ateromatosis preclnica. Estudios
recientes sobre el espesor de las paredes arteriales ha demostrado una relacin positiva
entre el fibrinogeno plasmtico y la ateroesclerosis precoz de las arterias cartidas (27-
28). Nuestro grupo estudi la asociacin del fibringeno plasmtico con la presencia y la
extensin de placa de ateroma detectada por ecografa a modo B de alta resolucin en
las arterias cartidas, la aorta abdominal y las arterias femorales. En una poblacin de
652 individuos con riesgos cardiovasculares, sin tratamiento medicamentoso, elegido en
el seno de un grupo de prevencin cardiovascular en medicina del trabajo, (29). Se ha
observado que la presencia de placa ateromatosa est ligada significativamente a la
edad, al tabaco, a la presin arterial sistlica, al LDL-colesterol y al fibrinogeno, mientras
que la extensin de la ateroesclerosis a los diferentes sitios estudiados est ligado a la
edad, a los triglicridos y a la tasa de fibringeno. El anlisis de regresin mltiple, ha
demostrado que la presencia y la extensin de la ateroesclerosis silenciosa est ligada,
independientemente de los otros factores, a los valores de fibringeno plasmtico. La
edad y el fibrinogeno eran los nicos factores independientes ligados a la presencia de la
extensin de la ateroesclerosis infraclinica. Ms recientemente la relacin existente entre
la concentracin plasmtica de fibrinogeno con la ateroesclerosis silenciosa ha sido
estudiada por una poblacin de individuos hipercolesterolmicos a nivel de las arterias
extracoronarias arribas sealadas as como tambin a nivel de las arterias coronarias
(30). En estos individuos nunca tratados con drogas hipolipemiantes y que no presentan
sntomas de enfermedad cardiovascular la tasa de fibringeno fue siempre ms elevada
en los individuos con lesiones arteriales comparadas a aquellos libres de aterosclerosis.
Adems el valor de fibrinogeno aumenta con el nmero de sitios afectados mostrando
que este aumento puede ser un marcador de la extensin de la ateroesclerosis.

El hecho de que el fibrinogeno plasmtico este asociado a las placas de ateroma en las
arterias cartidas, femorales, la aorta abdominal y las arterias coronarias, as como a la
extensin de la arteriosclerosis a diferentes tipos del rbol arterial, y ello
independientemente de otros factores de riesgo cardiovasculares, sugiere que en parte,
las lesiones arteriales son una consecuencia del aumento del fibrinogeno. Otra posibilidad
podra ser que el aumento del fibrinogeno no sea mas que el reflejo simple de una
reaccin inflamatoria secundaria a la enfermedad vascular.

A pesar de que el conocimiento de los mecanismos que estn implicados en la elevacin

del fibrinogeno en la ateroesclerosis sea de importancia capital, tambin es tan
importante conocer que esta elevacin puede contribuir al desarrollo y a la progresin de
las placas ateromatosas as como a la induccin de complicaciones trombticas. El
fibrinogeno como lo hemos visto, es un determinante mayor de la viscosidad sangunea,
juega un papel mas importante que las inmunoglobulinas lipoprotenas sobre el nivel de
viscosidad plasmtica (7). Adems el fibrinogeno es un determinante de la viscosidad
sangunea total, puesto que en la macromolcula de agregacin mas importante entre la
membrana de los glbulos rojos.

La agregacin eritrocitaria con la desagregacin eritrocitaria estan profundamente

alteradas por la concentracin de fibrinogeno (2-3,31). El incremento de la agregacin
eritrocitaria inducida por el fibrinogeno, provoca un aumento de la viscosidad sangunea
total y puede llevar por este mecanismo a una disminucin de la velocidad sangunea en
la circulacin. Esta hiperviscosidad puede jugar un rol en la extensin de la
ateroesclerosis a partir de las modificaciones del cizallamiento sanguneo sobre el
endotelio vascular as como en las complicaciones trombticas, sobre todo en las
regiones de la circulacin (venas, arterias post-estenticas), en donde los gradientes
velocidad sangunea son muy bajos. El fibrinogeno tambin est directamente ligado a la
coagulacin sangunea. La cantidad de fibrina en un trombo depende de la concentracin
de fibrinogeno. En fin, la agregacin plaquetaria tambin es un fenmeno dependiente de
la concentracin del fibringeno. la fijacin del fibringeno. La fijacin del fibrinogeno
sobre la superficie plaquetaria se efecta por un receptor del fibringeno, un complejo
glicoproteico II b / III a.

Sin embargo el fibrinogeno no es solo un factor de trombogenesis sino que tambin

parece que juega un papel importante en la aterogenesis. Lo demuestran los valores de
fibrinogeno ms elevados encontrados en poblaciones de individuos que tienen una
ateroesclerosis infraclinica y silenciosa o con enfermedad cardiovascular previa. El
conjunto de estudio in vitro y experimentales, tanto en animales como en el hombre
tambin demuestra que el fibrinogeno y la fibrina tiene una influencia mayor en la
fisiopatologa de la enfermedad vascular y esta influencia parece hoy en da comparable a
la influencia de los lpidos sanguneos.

En conclusin numerosos estudios experimentales epidemiolgicos y clnicos, subrayan el

rol de las alteraciones de la fluidez de la sangre en las complicaciones aterotrombticos
de las enfermedades cardiovasculares. Las modificaciones de ciertos hbitos, de estilo de
vida que pueden disminuir la viscosidad plasmtica (sobre todo el fibrinogeno), son los
mismo que disminuyen los factores de riesgo cardiovasculares tradicionales. Entre ellos el
cambio de hbitos higinicos, dietticos, el ejercicio fsico regular y enrgico (marcha,
jogging), el mantenimiento de un peso moderado, la suspensin del tabaco y un rgimen
alimenticio pobre en grasas saturadas son esenciales. Una mejor comprensin de los
mecanismos que afectan las propiedades reolgicas de la sangre podra ayudar a una
mejor prediccin y prevencin de las enfermedades cardiovasculares.

Bibliografa
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