MAURICIO LEURO MARTNEZ

MDICO CIRUJANO - AUDITOR MDICO

ADM. HOSPITALARIO ADM. EMPRESAS

ABOGADO
ESP. DERECHO MDICO
ESP. DERECHO LABORAL Y SEGURIDAD SOCIAL

9 de mayo de 2017
LA FACTURACION ES COMPROMISO DE TODOS Y
PARA TODOS!
FACTURACION, MOTOR DE LA REORGANIZACION
INSTITUCIONAL
 PREAMBULO

El pueblo de Colombia,

en ejercicio de su poder soberano, representado por sus

delegatarios a la Asamblea Nacional Constituyente,
invocando la proteccin de Dios, y con el fin de fortalecer
la unidad de la Nacin y asegurar a sus integrantes la vida,
la convivencia, el trabajo, la justicia, la igualdad, el
conocimiento, la libertad y la paz, dentro de un marco
jurdico, democrtico y participativo que garantice un
orden poltico, econmico y social justo, y comprometido a
impulsar la integracin de la comunidad latinoamericana,
decreta, sanciona y promulga la siguiente:
Colombia, es un estado social de
derecho. Organizado en forma de
Republica Unitaria, descentralizada,
con autonoma de sus entidades
territoriales, democrtica,
participativa y pluralista, fundada en
el respeto de la dignidad humana, en
trabajo y la solidaridad de las
personas que la integran y en la
prevalencia del inters general.
 El Estado ha entregado funciones y
responsabilidades a las entidades
territoriales con el fin de garantizar la
prestacin eficiente de la educacin y
la salud, esto genera el pronto acceso
a la atencin que se brinda con los
recursos del SGP antes situado fiscal.
 DE LOS DERECHOS FUNDAMENTALES

ARTICULO 11. El derecho a la vida es inviolable. No habr pena de muerte.

ARTICULO 12. Nadie ser sometido a desaparicin forzada, a torturas ni a

tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes.

ARTICULO 13. Todas las personas nacen libres e iguales ante la ley, recibirn la
misma proteccin y trato de las autoridades y gozarn de los mismos
derechos, libertades y oportunidades sin ninguna discriminacin por razones
de sexo, raza, origen nacional o familiar, lengua, religin, opinin poltica o
filosfica.
El Estado promover las condiciones para que la igualdad sea real y efectiva y
adoptar medidas en favor de grupos discriminados o marginados.
El Estado proteger especialmente a aquellas personas que por su condicin
econmica, fsica o mental, se encuentren en circunstancia de debilidad
manifiesta y sancionar los abusos o maltratos que contra ellas se cometan.
 DE LOS DERECHOS FUNDAMENTALES

ARTCULO 15. Todas las personas tienen derecho a su intimidad personal y

familiar y a su buen nombre, y el Estado debe respetarlos y hacerlos respetar.
De igual modo, tienen derecho a conocer, actualizar y rectificar las
informaciones que se hayan recogido sobre ellas en bancos de datos y en
archivos de entidades pblicas y privadas.

En la recoleccin, tratamiento y circulacin de datos se respetarn la libertad y

dems garantas consagradas en la Constitucin. .

ARTICULO 16. Todas las personas tienen derecho al libre desarrollo de su

personalidad sin ms limitaciones que las que imponen los derechos de los
dems y el orden jurdico.

ARTICULO 18. Se garantiza la libertad de conciencia. Nadie ser molestado por

razn de sus convicciones o creencias ni compelido a revelarlas ni obligado a
actuar contra su conciencia.

 DE LOS DERECHOS FUNDAMENTALES

ARTICULO 23. Toda persona tiene derecho a presentar peticiones

respetuosas a las autoridades por motivos de inters general o
particular y a obtener pronta resolucin. El legislador podr
reglamentar su ejercicio ante organizaciones privadas para
garantizar los derechos fundamentales.

ARTICULO 25. El trabajo es un derecho y una obligacin social y

goza, en todas sus modalidades, de la especial proteccin del
Estado. Toda persona tiene derecho a un trabajo en condiciones
dignas y justas.

ARTICULO 28. Toda persona es libre.

 DE LOS DERECHOS FUNDAMENTALES

ARTICULO 29. El debido proceso se aplicar a toda clase de actuaciones

judiciales y administrativas.
Nadie podr ser juzgado sino conforme a leyes preexistentes al acto que
se le imputa, ante juez o tribunal competente y con observancia de la
plenitud de las formas propias de cada juicio.
En materia penal, la ley permisiva o favorable, aun cuando sea posterior,
se aplicar de preferencia a la restrictiva o desfavorable.
Toda persona se presume inocente mientras no se la haya declarado
judicialmente culpable. Quien sea sindicado tiene derecho a la
defensa y a la asistencia de un abogado escogido por l, o de oficio,
durante la investigacin y el juzgamiento; a un debido proceso
pblico sin dilaciones injustificadas; a presentar pruebas y a
controvertir las que se alleguen en su contra; a impugnar la sentencia
condenatoria, y a no ser juzgado dos veces por el mismo hecho.
 CAPITULO II.
DE LOS DERECHOS SOCIALES, ECONMICOS Y CULTURALES

ARTICULO 42. La familia es el ncleo fundamental de la sociedad.

Se constituye por vnculos naturales o jurdicos, por la decisin
libre de un hombre y una mujer de contraer matrimonio o por la
voluntad responsable de conformarla.

El Estado y la sociedad garantizan la proteccin integral de la

familia. La ley podr determinar el patrimonio familiar inalienable
e inembargable. La honra, la dignidad y la intimidad de la familia
son inviolables.
 CAPITULO II.
DE LOS DERECHOS SOCIALES, ECONMICOS Y CULTURALES

ARTICULO 43. La mujer y el hombre tienen iguales derechos y

oportunidades. La mujer no podr ser sometida a ninguna clase
de discriminacin. Durante el embarazo y despus del parto
gozar de especial asistencia y proteccin del Estado, y recibir
de ste subsidio alimentario si entonces estuviere desempleada o
desamparada.

El Estado apoyar de manera especial a la mujer cabeza de familia.

 CAPITULO II.
DE LOS DERECHOS SOCIALES, ECONMICOS Y CULTURALES

ARTICULO 44. Son derechos fundamentales de los nios: la vida, la integridad

fsica, la salud y la seguridad social, la alimentacin equilibrada, su nombre y
nacionalidad, tener una familia y no ser separados de ella, el cuidado y amor,
la educacin y la cultura, la recreacin y la libre expresin de su opinin. Sern
protegidos contra toda forma de abandono, violencia fsica o moral, secuestro,
venta, abuso sexual, explotacin laboral o econmica y trabajos riesgosos.
Gozarn tambin de los dems derechos consagrados en la Constitucin, en
las leyes y en los tratados internacionales ratificados por Colombia.
La familia, la sociedad y el Estado tienen la obligacin de asistir y proteger al nio
para garantizar su desarrollo armnico e integral y el ejercicio pleno de sus
derechos. Cualquier persona puede exigir de la autoridad competente su
cumplimiento y la sancin de los infractores.

Los derechos de los nios prevalecen sobre los derechos de los dems.

 CAPITULO II.
DE LOS DERECHOS SOCIALES, ECONMICOS Y CULTURALES

ARTICULO 45. El adolescente tiene derecho a la proteccin y a la

formacin integral.
El Estado y la sociedad garantizan la participacin activa de los
jvenes en los organismos pblicos y privados que tengan a
cargo la proteccin, educacin y progreso de la juventud.

ARTICULO 46. El Estado, la sociedad y la familia concurrirn para

la proteccin y la asistencia de las personas de la tercera edad y
promovern su integracin a la vida activa y comunitaria.
El Estado les garantizar los servicios de la seguridad social integral
y el subsidio alimentario en caso de indigencia.

 CAPITULO II.
DE LOS DERECHOS SOCIALES, ECONMICOS Y CULTURALES

ARTICULO 47. El Estado adelantar una poltica de previsin,

rehabilitacin e integracin social para los disminuidos fsicos,
sensoriales y psquicos, a quienes se prestar la atencin
especializada que requieran.

ARTICULO 50. Todo nio menor de un ao que no est cubierto por

algn tipo de proteccin o de seguridad social, tendr derecho a
recibir atencin gratuita en todas las instituciones de salud que
reciban aportes del Estado. La ley reglamentar la materia.

 CAPITULO II.
DE LOS DERECHOS SOCIALES, ECONMICOS Y CULTURALES

ARTICULO 48. La Seguridad Social es un servicio pblico de carcter

obligatorio que se prestar bajo la direccin, coordinacin y control
del Estado, en sujecin a los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad, en los trminos que establezca la Ley.
Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la
Seguridad Social.
El Estado, con la participacin de los particulares, ampliar
progresivamente la cobertura de la Seguridad Social que
comprender la prestacin de los servicios en la forma que determine
la Ley.
La Seguridad Social podr ser prestada por entidades pblicas o
privadas, de conformidad con la ley.

 CAPITULO II.
DE LOS DERECHOS SOCIALES, ECONMICOS Y CULTURALES

ARTICULO 49. La atencin de la salud y el saneamiento ambiental son servicios

pblicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los
servicios de promocin, proteccin y recuperacin de la salud.
Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestacin de servicios
de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los
principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Tambin, establecer las
polticas para la prestacin de servicios de salud por entidades privadas, y
ejercer su vigilancia y control. As mismo, establecer las competencias de la
Nacin, las entidades territoriales y los particulares, y determinar los aportes a
su cargo en los trminos y condiciones sealados en la ley.
Los servicios de salud se organizarn en forma descentralizada, por niveles de
atencin y con participacin de la comunidad.

ARTICULO 53. El Congreso expedir el estatuto del trabajo. La ley correspondiente

tendr en cuenta por lo menos los siguientes principios mnimos fundamentales:

Igualdad de oportunidades para los trabajadores; remuneracin mnima vital y mvil,

proporcional a la cantidad y calidad de trabajo; estabilidad en el empleo;
irrenunciabilidad a los beneficios mnimos establecidos en normas laborales;
facultades para transigir y conciliar sobre derechos inciertos y discutibles; situacin
ms favorable al trabajador en caso de duda en la aplicacin e interpretacin de
las fuentes formales de derecho; primaca de la realidad sobre formalidades
establecidas por los sujetos de las relaciones laborales; garanta a la seguridad
social, la capacitacin, el adiestramiento y el descanso necesario; proteccin
especial a la mujer, a la maternidad y al trabajador menor de edad.
El estado garantiza el derecho al pago oportuno y al reajuste peridico de las
pensiones legales.
Los convenios internacionales del trabajo debidamente ratificados, hacen parte de la
legislacin interna.
La ley, los contratos, los acuerdos y convenios de trabajo, no pueden menoscabar la
libertad, la dignidad humana ni los derechos de los trabajadores.

ARTICULO 333. La actividad econmica y la iniciativa privada son libres,

dentro de los lmites del bien comn. Para su ejercicio, nadie podr exigir
permisos previos ni requisitos, sin autorizacin de la ley.

La libre competencia econmica es un derecho de todos que supone

responsabilidades.
La empresa, como base del desarrollo, tiene una funcin social que implica
obligaciones. El Estado fortalecer las organizaciones solidarias y
estimular el desarrollo empresarial.
El Estado, por mandato de la ley, impedir que se obstruya o se restrinja la
libertad econmica y evitar o controlar cualquier abuso que personas o
empresas hagan de su posicin dominante en el mercado nacional.
La ley delimitar el alcance de la libertad econmica cuando as lo exijan el
inters social, el ambiente y el patrimonio cultural de la Nacin.

 Articulo 86 C.N
Es un mecanismo constitucional para la
proteccin de los derechos
fundamentales cuando quiera que la
accin u omisin de una autoridad
publica o particular que preste servicio
publico afecte o ponga en peligro el
derecho fundamental del accionante.
 Articulo 87 de la C.N.
Se interpone para exigir que la
autoridad publica o el particular que
presta servicio publico, cumpla una ley
o un acto administrativo que este
siendo incumplido, inaplicado o
desconocido
 Son acciones previstas para la defensa
de los derechos fundamentales
colectivos como por ejemplo el
patrimonio, el espacio publico, la
seguridad, etc.
Tiene por objetivo prevenir el dao que
pueda ocasionarse a un derecho
colectivo.
 Tiene por objeto indemnizar el dao
que se ocasiona a un derecho
colectivo.
Persigue el pago de indemnizacin,
debe ser interpuesta por mnimo 20
personas contemplada en el Art.. 88 de
la C.N.
 Prembulo

La seguridad social integral es el

conjunto de instituciones, normas y
procedimientos, de que disponen la
persona y la comunidad para gozar
de una calidad de vida, mediante el
cumplimiento progresivo de los
planes y programas que el estado y
la sociedad desarrollen para
proporcionar la cobertura integral de
las contingencias especialmente las
que menoscaban la salud y la
capacidad econmica, de los
habitantes del territorio nacional, con
el fin de lograr el bienestar individual
y la integracin de la comunidad.
 Articulo 153, numeral 6.
La organizacin del
Sistema General de
Seguridad Social en Salud
ser descentralizada.
Articulo 167. En casos de
urgencias generadas de
accidentes de transito o
en eventos catastrficos
el fondo de Solidaridad y
Garantas pagar a la
Institucin que presto los
servicios
Articulo 168. La atencin
inicial de urgencias debe
ser prestada en forma
obligatoria por las
Entidades Pblicas y
Privadas
Articulo 181. Cuando una
IPS. sea de propiedad de
una EPS, la primera
tendr autonoma tcnica,
financiera y
administrativa dentro del
rgimen de delegacin o
vinculacin que garantice
un servicio ms eficiente
 Articulo 155. Las IPS deben
tener como principios
bsicos la calidad y la
eficiencia, y tendrn
autonoma administrativa,
tcnica y financiera
Articulo 185, pargrafo.
Toda IPS contar con un
sistema contable que
permita registrar los
costos de los servicios
ofrecidos.
Articulo 254. Los servicios de
salud derivados de
Accidentes de Trabajo o
Enfermedad Profesional,
sern prestados por las EPS
quienes repetirn contra las
Entidades encargadas de
suministrar los recursos del
seguro de accidentes de
trabajo y enfermedad
profesional al cual este
afiliado el respectivo
trabajador
 Articulo 225.
Las EPS de salud, cualquiera que sea su
naturaleza, debern establecer Sistemas de
Costos, Facturacin, y Publicidad.

Los sistemas de Facturacin debern permitir conocer

al usuario, para que este conserve una factura que
incorpore los servicios y los correspondientes costos,
discriminando la cuanta subsidiada por el Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
 Realizar ajustes al SGSSS, teniendo como
prioridad el mejoramiento en la prestacin de los
servicios a los usuarios.
Se hacen reformas en los aspectos de direccin,
universalizacin, financiacin, equilibrio entre los
actores del sistema, racionalizacin, y
mejoramiento en la prestacin de los servicios de
salud, fortalecimiento en programas de salud
publica y de las funciones de inspeccin,
vigilancia y control y la organizacin y
funcionamiento de redes para la prestacin de
servicios de salud.
 Direccin y Regulacin.
Del Financiamiento.
Del Aseguramiento.
De la prestacin de servicios de salud.
Salud Publica.
Inspeccin, Vigilancia y Control.
Informacin.
 Art. 4 Composicin CRES

MPS
Delegados por
Ministerio de Hacienda Viceministros
y Crdito Publico

Cinco comisionado
expertos presidente

Universidades C.I. en salud C.I Economa

de la salud

Asociaciones Asociaciones de
de usuarios profesionales de la
salud
 Definir y Modificar POS y Medicamentos.
Definir el valor UPC por estudios tcnicos
o reajuste automtico.
Subsidios parciales.
Definir criterios Pagos moderadores.
Definir reconocimiento Incapacidades y
Maternidad.
Tarifas incluyendo Honorarios.
Informe anual al Congreso.
Proponer decretos y leyes.
 Modificacin art 204 ley 100/93: monto y
distribucin de las cotizaciones.
Contribuciones obrero patronales.
Modificacin art 214 ley 100/93: Recursos
del Rgimen subsidiado.(ET- FOSYGA-
OTROS)
Sistema General de Participaciones, 65%.
Juegos de Suerte y Azar y ETESA.
Rentas cedidas 25%.
Aportes Presupuesto Nacional.
Regalas y FAEP
 Art. 10
Modificase el inciso 1 del artculo
204 de la Ley 100 de 1993:
Artculo 204. Monto y distribucin de
las cotizaciones
LEY LEY
100/9 1122/07
3
% sobre el salario base 12% 12.5%
A cargo del empleador 8% 8.5%
A cargo del empleado 4% 4%
Aporte al rgimen 1 1.5 punto
subsidiado punto
 ANTES HOY
Pago patronal 8.0% 8.5 %
Pago trabajador 4.0 % 4.0 %
Total 12.0% 12.5 %

Incremento * 0.5 %
Para Rgimen Subsidiado 1.5 %

* Sustituye un 0.5 % previsto para pensiones en la ley 797 de 2003

 Recursos del Rgimen Subsidiado

Entidades territoriales Fosyga. Otros.

Los
1.5 de la
SGP.S rendimientos
cotizacin del
financieros
RE, RC
Recursos juegos de
suerte y azar y los El Gobierno portados por
recursos ETESA Nacional gremios,
asociaciones y otras
rentas cedidas organizaciones
impuesto de rentas
Caja de
sobre la produccin de
Otros recursos compensacin
las empresas de la
propios de las familiar5% de lo
industria petrolera
entidades recuso que
territoriales administra o un
Los recursos propios y 10% cuando el
Los recursos que
los dems que asignen cuociente es de
aporten los afiliados
las entidades 100%
territoriales
al rgimen subsidiado,
 Distribucin Ley 100 Ley
1122 Ley

Salud Publica 12% 12%

Hospitales 38% 23%
Reg. Subsidiado 50% 65 %

El valor absoluto depende de la Reforma

al SGP en la Constitucin y la Ley
 Asignacin de los recursos procedentes
de juegos de apuestas y azar
25 % Funcionamiento.
75 % Rgimen Subsidiado.
Asignacin de los recursos de ETESA.
5 % Investigacin.
 25% Funcionamiento SSS.
50% Salud Publica y Hospitales.
25% Rgimen Subsidiado.
 Recurso de la salud

El pago a EPS del rgimen subsidiado

Entidades territoriales
se realizara bimestralmente anticipado

Locales Distritales Dpts

Estas cuentas garantizan el pago de

Manejo de
inters a tasa comercial aceptable
recursos

Tres cuentas

Unidad de Prestacin de Rgimen

caja inferior servicios de salud subsidiado
no cubiertos a
subsidios por la
demanda
 Teniendo como base EPS los recursos del ente
territorial
Subsidiad Contributivo
o
Pagaran el 100% contratos por
capacitacin
De lo contrario se paga despus de 15 das
Evento Global
a la recepcin de el pago Grupo
prospectivo diagnostico
Pago 50% por valor de la factura dentro de los 5
El MPS
das
Si no se presentan objecin a glosa se
Reglamentara
pagara dentro dela30
contratacin por:
das siguientes

Teniendo comoforma
Capacitacin: base los recursos
y tiempo dedel ente
presentacin
territorial
Recepcin: remisin revisin de factura
Glosas-pagos e intereses por mora
 Gasto R.S. Fosyga = Gasto ao anterior mas
inflacin. Trimestre anticipado.
Pagos ET a las EPS S = Trimestre anticipado + 10
das contra facturas y mediante giro electrnico.
Pagos EPS S a IPS = Pago anticipado del 100%
en contratos por capitacin. Otro mtodo pago
del 50% a 30 das de la presentacin de la
factura o 15 a la recepcin de los recursos. Con
glosas 60 das.
CAPITULO IV. DEL ASEGURAMIENTO

Artculo 14. Organizacin del aseguramiento.

Entindase por aseguramiento en salud, la administracin

del riesgo financiero, la gestin del riesgo en salud, la
articulacin de los servicios que garantice el acceso
efectivo, la garanta de la calidad en la prestacin de los
servicios de salud y la representacin del afiliado ante el
prestador y los dems actores sin perjuicio de la
autonoma del usuario.
EPS son las responsables indelegables del aseguramiento.
ARS pasan a llamarse EPS del rgimen subsidiado.
 Aseguramiento es salud:
Administracin del riesgo financiero
Gestin del riesgo en salud
Articulacin de los servicios garantice acceso
efectivo
Garanta de la calidad en la prestacin de los ss
Representacin del afiliado ante el prestador y
los dems actores sin perjuicio de la autonoma
del usuario.
Exige al asegurador asuma el riesgo transferido
por el usuario y cumpla con las obligaciones del
POS.
REGLAS

Subsidio Pleno para niveles 1 y 2 del SISBEN.

Subsidio parcial ( 50% UPC-S) para el nivel 3 del Sisben.
Conservan el parcial los que ya lo tengan y estn en
Sisben 1 y 2.
Se amplan los S. P. solo cuando este la cobertura del
80% con S. P.
Prelacin para los que pierdan su calidad de cotizantes
al Contributivo.
Aportes complementarios a los SP para ingresar al
Contributivo.
Igualacin progresiva POS-C y POS-S
8. La poblacin de alto costo que soliciten a
las EPS medicamentos no incluidos en el
Plan de beneficios del RC, estas debern
presentarlo al CTC para ser estudiado.
9. Si Las EPS no lo realizan de tal
manera se obligara a las prestacin de los
mismos mediante accin de tutela, los
costos sern asumidos en partes iguales
por las EPS y el FOSYGA.
Sent C-463/08
10.Es responsabilidad de los aseguradores
el implementar programas de:
I. promocin de la salud y prevencin de la
enfermedad definidas en el Plan Nacional
de Salud Pblica.
II. La gestin y resultados de dichos
programas sern monitoreados a travs de
los mecanismos de evaluacin de que
trata el artculo 2 de la presente ley;
12.El gobierno nacional definir los
mecanismo que permitan mejor los
acceso de los servicios de salud de las
diversas poblaciones dispersas
geogrficamente. Fortalecer el
aseguramiento publico en los diferentes
departamentos
13.La poblacin reclusa se afiliara al SGSSS
 Rgimen Subsidiado sin copagos ni cuotas
moderadoras en el nivel 1 del Sisben.
Vinculados igual.
Rgimen Contributivo los periodos de
carencia se limitan a 26 semanas.
Se suma tiempo en RC + RS.
 P y P estar en manos de la ARS.
POS y P y P muy cerca a la residencia del
usuario (reglamento especial para territorios
nacionales y poblacin reclusa).
Obligacin de la contratacin de P y P entre la
ARS con la ESE municipal. Salvo cuando sea mas
conveniente la del municipio vecino.
P y P segn Plan de Salud Pblica.
Monitoreo segn resultados
 Base el 40% del valor mensualizado.
Autorizacin para el descuento sin
relacin laboral.
Presuncin de ingresos.
Tope de cotizacin.
 Obligaciones de las Aseguradoras para
garantizar la Integralidad y continuidad
en la Prestacin de los Servicios.

EPS DE RC EPS DEL RS

CELERIDAD FRECUENCIA

LA COMLEJIDAD DE LAS PATOLOGIAS DE LO

USUARIOS

CITAS MEDICAS DEBEN SER

RAPIDAS

SE DEBEN APLICAR LOS PRINCIPIOS DE:

ASCESIBIIDAD CALIDAD
 Los afiliados del subsidiado que entren al
contributivo podrn pedir a la Entidad territorial
que les guarden el cupo por un ao.
Los que salen del contributivo tendrn prelacin
para los subsidios parciales.
Los que tienen subsidio parcial podrn aportar
este dinero para entrar al contributivo.
Para el tiempo mnimo de permanencia se suma
tiempo del RS y del RC.
Se exige a la CRES igualar progresivamente los
POS
 Las EPS solo podrn contratar el 30% del
gasto en salud con la red propia.
Entre la red debe haber una publica.
Gobierno Reglamentara
Plazo de un ao para adecuacin.
Contra garanta del usuario es el cambio
de EPS antes de un ao.
 60% del Rgimen Subsidiado con la
ESE del municipio de residencia del
afiliado, si hay capacidad.
Las EPS Publicas debern contratar el
60% con las ESE del escindidas del ISS.
El Sistema de contratacin de las EPS
ser igual al de las ESE.
 Contratacin de las ET con las ESE
habilitadas.

Atencin de urgencias obligatoria para

todas las IPS publicas y privadas, con
multas hasta de 2000 sml.
 Las entidades publicas debern
contratar directamente con el ISS o
mediante concurso de meritos
incluyendo una ARP pblica.
 Artculo 24.

Afiliacin de las entidades pblicas al

Sistema General de Riesgos
Profesionales.
A partir de esta ley todas las entidades publicas del orden:

Nacional Departamental DISTRITAL municipal

Podrn contratar con la administradora de riesgo

profesional (ARP) del instituto de seguros sociales ISS
 Habilitacin de nuevas IPS segn criterios
poblacionales, epidemiolgicos, financieros y de
mercado.
MPS habilita o delega en las ET.
Clasificacin de IPS = Nivel de tarifas.
Libre escogencia.
Reapertura de la certificacin municipal de las
capitales.
Reafirmacin de la prestacin territorial mediante
redes.
 Prestacin pblica de servicios solo mediante
Empresas Sociales del Estado.
La ESE podr uno o varias unidades o centros de
servicios.
Toda unidad de prestacin deber pertenecer a
una ESE.
En cada municipio existir una ESE o una unidad
de prestacin de servicios.
Garanta de sostenibilidad financiera de servicios
bsicos mediante subsidios de oferta.
Se prohbe a las ET la prestacin directa
 Funciones jurisdiccionales. Actuacin como JUEZ:
Cobertura del POS,
Reconocimientos econmicos, multiafiliacin, libre
eleccin (Art. 116 de la C.P.)
Reconocimiento econmico de gastos incurridos por el
afiliado por atencin de urgencias en una IPS no
adscrita a la red de la EPS cuando esta niegue
cobertura de atencin
Conflictos relacionados con libre eleccin de EPS y
movilidad dentro del sistema.
 Depender de la Supersalud en
coordinacin con la Defensora del Pueblo.

Existir uno por Departamento o Distrito.

Supersalud crea fondo-cuenta con aportes

de las EPS.
 Art. 1: OBJETO DE LA LEY: El fortalecimiento del
Sistema General de Seguridad Social en Salud a
travs de un modelo de prestacin del servicio
pblico en salud.

Incluyen: disposiciones para establecer la

unificacin del Plan de Beneficios, la universalidad
del aseguramiento y la garanta de portabilidad o
prestacin de los beneficios en cualquier lugar del
pas, en un marco de sostenibilidad financiera.

Ley 1438 de 2011

 El SGSS estar orientado a generar
condiciones que protejan la salud de los
colombianos, bienestar del usuario el eje
central y ncleo articulador de las polticas
en salud; concurrirn acciones de salud
pblica, promocin de la salud, prevencin
de la enfermedad y dems prestaciones
que, en el marco de una estrategia de
Atencin Primaria en Salud.

Ley 1438 de 2011

 Modificase el artculo 153 de la Ley 100 de 1993, con el siguiente texto:
''Son principios del Sistema General de Seguridad Social en salud:
UNIVERSALIDAD: . SGSSS residentes en el pas, todas las etapas de la
vida.
SOLIDARIDAD: Prctica del mutuo apoyo para garantizar acceso y
sostenibilidad a los servicios del SGSSS..
IGUALDAD: acceso sin discriminacin a las personas residentes en el
territorio colombiano, por razones de cultura, sexo, raza, origen
nacional, orientacin sexual, religin, edad o capacidad econmica..
OBLIGATORIEDAD. afiliacin al SGSSS. .
PREVALENCIA DE DERECHOS: Obligacin familia, -Estado - sociedad
en materia de salud, cuidar, proteger y asistir a las mujeres en estado
de embarazo y en edad reproductiva, a los nios, las nias y
adolescentes, garantizar su vida, su salud, su integridad fsica y moral
y su desarrollo armnico e integral.
ENFOQUE DIFERENCIAL: Reconoce que hay poblaciones con
caractersticas particulares en razn de su edad, gnero, raza, etnia,
condicin de discapacidad y vctimas de la violencia.

Ley 1438 de 2011

El SGSSS ofrecer especiales garantas y esfuerzos encaminados
a eliminar situaciones de discriminacin.
EQUIDAD: El SGSSS garantizar el acceso al Plan de Beneficios
a los afiliados, independientemente de su capacidad de pago
y condiciones particulares.
CALIDAD: Servidos de salud debern atender las condiciones
del paciente de acuerdo con la evidencia identifica, provistos
de forma integral, segura y oportuna, mediante una atencin
humanizada.
EFICIENCIA: Es la ptima relacin entre los recursos
disponibles para obtener los mejores resultados en salud y
calidad de vida de la poblacin.
PARTICIPACIN SOCIAL: intervencin de la comunidad en la
organizacin, control, gestin y fiscalizacin del SGSSS.
PROGRESIVIDAD: Gradualidad en la actualizacin de las
prestaciones incluidas en el Plan de Beneficios.

Ley 1438 de 2011

 LIBRE ESCOGENCIA: SGSSS asegurar a usuarios libertad en
escogencia entre la EPSs IPSs dentro de su red.
SOSTENIBILIDAD: Las prestaciones que reconoce el sistema se
financiarn con los recursos destinados por la ley para tal fin, los
cuales debern tener un flujo gil.
TRANSPARENCIA: Condiciones de prestacin de los servicios,
relaciones entre los actores del SGSSS y la definicin de polticas
en materia de salud, debern ser pblicas, claras y visibles.
DESCENTRALIZACIN ADMINISTRATIVA: En la organizacin
SGSSS, gestin ser descentralizada y de ella harn parte las
direcciones territoriales de salud.
COMPLEMENTARIEDAD y CONCURRENCIA: Se propiciar que
actores del sistema en los distintos niveles territoriales se
complementen con acciones y recursos.

Ley 1438 de 2011

 CORRESPONSABILIDAD: Propender por su autocuidado, por el
cuidado de la salud de su familia y de la comunidad, un ambiente
sano, el uso racional de los recursos del SGSSS y cumplir con los
deberes de solidaridad, participacin Y colaboracin. Las
instituciones pblicas y privadas promovern la apropiacin y el
cumplimiento de este principio.
IRRENUNCIABILIDAD: El derecho a la seguridad social en salud es
irrenunciable, no puede renunciarse a l ni total ni parcialmente.
INTERSECTORIALIDAD: Es la accin conjunta y coordinada de los
diferentes sectores y organizaciones que de manera directa o
indirecta, en forma integrada y continua, afectan los
determinantes y el estado de salud de la poblacin.
PREVENCIN: Enfoque de precaucin que se aplica a la gestin
del riesgo, a la evaluacin de los procedimientos y la prestacin
de los servicios de salud.
CONTINUIDAD: Toda persona que habiendo ingresado al Sistema
no debe, en principio, ser separado del mismo cuando est en
peligro su calidad de vida e integridad.

Ley 1438 de 2011

 Art. 10. USO DE LOS RECURSOS DE PROMOCIN y
PREVENCIN. El Gobierno Nacional responsable de la poltica de
salud pblica y de garantizar la ejecucin y resultados de las
acciones de promocin de la salud y la prevencin de la
enfermedad como pilares de la estrategia de Atencin Primaria
en Salud, para lo cual determinar la prioridad en el uso de los
recursos que para este fin administren las entidades territoriales
y las Entidades Promotoras de Salud.
El Ministerio de la Proteccin Social y las entidades territoriales
establecern objetivos, metas, indicadores de seguimiento sobre
resultados e impactos en la salud pblica de las actividades de
promocin de salud y la prevencin de la enfermedad.

PARGRAFO. Lo anterior no excluye la corresponsabilidad de las

EPS, soportadas por el perfil epidemiolgico y desviacin del
costo.

Ley 1438 de 2011

 Art. 11. CONTRATACIN DE LAS ACCIONES DE SALUD PUBLICA y
PROMOCIN Y PREVENCIN.
Los gobernadores y alcaldes contratarn las acciones colectivas
de salud pblica de su competencia con las redes conformadas
en el espacio poblacional determinado por el municipio con base
en la reglamentacin del MPS y a la estrategia de Atencin
Primaria en Salud.
La contratacin incluir la cobertura por grupo etario, metas,
resultados, indicadores de impacto y seguimiento que se
verificarn con los Registros Individuales de Prestacin de
Servidos (RIPS).
El gobierno reglamentar la inclusin de programas de educacin
en salud y promocin de prcticas saludables desde los primeros
aos escolares, que estarn orientados a generar una cultura en
salud de auto cuidado en toda la poblacin.

Ley 1438 de 2011

 Art. 12. DE LA ATENCIN PRIMARIA EN SALUD. Adptese la
Estrategia de Atencin Primaria en Salud que estar constituida
por tres componentes integrados e interdependientes: los
servicios de salud, la accin intersectorial/transectorial por la
salud y la participacin social, comunitaria y ciudadana.

La APS es la estrategia de coordinacin intersectorial que permite

la atencin integral e integrada, desde la salud pblica, la
promocin de la salud, la prevencin de la enfermedad, el
diagnstico, el tratamiento, la rehabilitacin del paciente en
todos los niveles de complejidad a fin de garantizar un mayor
nivel de bienestar en los usuarios.

Ley 1438 de 2011

 Art. 17. ATENCIN PREFERENTE. El Plan de Beneficios incluir
una parte especial y diferenciada que garantice la efectiva
prevencin, deteccin temprana y tratamiento adecuado de
enfermedades de los nios, nias y adolescentes. Se deber
estructurar de acuerdo con los ciclos vitales de nacimiento:
prenatal a menores de seis (6) aos, de seis (6) a menores de
catorce (14) aos y de catorce (14) a menores de dieciocho (18)
aos.
Garantice la promocin, la efectiva prevencin, deteccin
temprana y tratamientos adecuados de enfermedades, atencin
de emergencias restablecimiento fsico y psicolgico de
derechos vulnerados y rehabilitacin de las habilidades fsicas y
mentales en situacin de discapacidad.

Art. 18. SERVICIOS Y MEDICAMENTOS PARA LOS NIOS, NIAS Y

ADOLESCENTES CON DISCAPACIDAD Y ENFERMEDADES
CATASTRFICAS: Sern gratuitos para los nios, nias y
adolescentes de Sisben 1 y 2.

Ley 1438 de 2011

 Art. 22. PORTABILIDAD NACIONAL: Todas las Entidades
Promotoras de Salud debern garantizar el acceso a los servicios
de salud en el territorio nacional, a travs de acuerdos con
prestadores de servidos de salud y Entidades Promotoras de
Salud. (1 de junio del 2013.)

Art. 25. ACTUALIZACIN DEL PLAN DE BENEFICIOS: El Plan de

Beneficios deber actualizarse integralmente una vez cada dos
(2) aos atendiendo a cambios en el perfil epidemiolgico. El Plan
de Beneficios deber actualizarse de manera integral antes del
primero (1) de diciembre de 2011.

Art. 26. COMIT TCNICO-CIENTFICO DE LA ENTIDAD

PROMOTORA DE SALUD: Para acceder a la provisin de servidos
por condiciones particulares, deber someterse a CTC de la EPS,
pronunciarse en un plazo no superior a dos (2) das calendario
desde la solicitud del concepto.

Ley 1438 de 2011

 Art. 27. CREACIN DE LA JUNTA TCNICA CIENTFICA DE PARES: La
SNS tendr una lista de mdicos especialistas y otros profesionales
especializados, para que emitan concepto sobre la pertinencia
mdica y cientfica de la prestacin negada o aceptada por el CTC de
la EPS; tendr siete das calendario para emitir concepto. La SNS
tendr un plazo no mayor a seis (6) meses para la conformacin de
las Juntas mencionadas en el presente artculo.

Art. 28. PRESCRIPCIN DEL DERECHO A SOUCITAR REEMBOLSO DE

PRESTACIONES ECONMICAS: Derecho de los empleadores de
solicitar a las Entidades Promotoras de salud el reembolso del valor
de las prestaciones econmicas prescribe en tres (3) aos contados
a partir de la fecha en que el empleador hizo el pago correspondiente
al trabajador.
Ley 1438 de 2011
 Art. 32. UNIVERSALIZACION DEL ASEGURAMIENTO. Todos
los residentes en el pas debern ser afiliados del Sistema
General de Seguridad Social en Salud. El Gobierno Nacional
desarrollar mecanismos para garantizar la afiliacin. (1 ao)
PARGRAFO. A quienes ingresen al pas, no sean residentes y no estn
asegurados, se los incentivar a adquirir un seguro mdico o Plan Voluntario de
Salud para su atencin en el pas de ser necesario. """

Art. 33. PRESUNCIN DE CAPACIDAD DE PAGO Y DE INGRESOS.

Se presume con capacidad de pago y, en consecuencia, estn
obligados a afiliarse al Rgimen Contributivo o podrn ser
afiliados oficiosamente:
las personas naturales declarantes del impuesto de renta y complementarios,
impuesto a las ventas e impuesto de industria y comercio.
Quienes tengan certificados de ingresos y retenciones que reflejen el ingreso
establecido para pertenecer al Rgimen Contributivo.

Ley 1438 de 2011

Se modifica el art. 214 de la Ley 100 de 1993.
La unidad de pago por capitacin del RS se financiara con siguientes
recursos:

1) POR PARTE DE LAS ENTIDADES TERRITORIALES

1. SGP destinado al RS partiendo del 65% hasta llegar al 80% a ms

tardar en el 2015. En todo caso el 10% del SGP se destinara a acciones
de Salud Pblica.
2. Juegos de Suerte y Azar y Recursos transferidos por ETESA a los
entes territoriales, que no estn asignados a pensiones, funcionamiento
e investigacin, se giraran directamente a la cuenta en el Fondo del RS.
3. El 50% del monto total de las rentas cedidas destinadas a salud de
los Departamentos y el Distrito Capital, que se destinaran a la
financiacin del RS Y se contabilizaran como esfuerzo propio territorial.
4. Recursos de Regalas que sern transferidos directamente por la
Nacin.
5. Otros recursos propios de las entidades territoriales que se puedan
destinar al RS.

Ley 1438 de 2011

2) DEL FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTA-FOSYGA

1. El 1.5% de la cotizacin de los regmenes especiales y de

excepcin y hasta 1.5 puntos de la cotizacin de los afiliados al
Rgimen Contributivo.
2. El monto estipulado en el artculo 217 de la Ley 100 para las
Cajas de Compensacin Familiar.
3. Recursos del Presupuesto General de la Nacin. A partir del
monto asignado para 2010 que se requieran de manera
progresiva para la universalizacin de la cobertura y la
unificacin de los planes de beneficio.
4. Cotizaciones de los patronos al Fondo de Solidaridad cuando el
trabajador no quiera retirarse del RS.
5. Recursos aportados por gremios, asociaciones y otras
organizaciones.

Ley 1438 de 2011

3) OTROS

1. Recaudos de IVA (Ley 1393 de 2010)

2. Rendimientos financieros de las fuentes que financian el RS
3. Contribucin parafiscal de las CCF

Ley 1438 de 2011

 Art.52 - CONTRATACION POR CAPITACION: Este mecanismo de
pago solo se podr contratar para servicios de baja complejidad.

Art.54 - REESTABLECIMIENTO DE LA SALUD DE LAS MUJERES

VICTIMAS DE LA VIOLENCIA: La atencin por eventos de violencia
fsica y mental ser integral e incluye atencin sicolgica,
siquitrica y habitacin provisional, no genera copagos ni otros.

Art. 55 - MULTAS POR INASISTENCIA EN LAS CITAS MEDICAS:

Queda prohibido el cobro de cualquier tipo de multas a cotizantes
y beneficiarios de los regmenes contributivos y subsidiado, as
como a la poblacin vinculada, en lo establecido para citas
medicas programadas.

Ley 1438 de 2011

 Art. 56 - PAGO A PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD: Segn
lo establecido en la Ley 1122 de 2007, el incumplimiento en los
plazos causara intereses moratorias a la tasa establecida por la
DIAN. Se prohbe la obligatoriedad de procesos de auditora
previa a la presentacin de las facturas. Se aceptaran las facturas
enviadas por correo certificado.

Art. 57 TRAMITE DE GLOSAS: Se le formularan y comunicaran a

los prestadores de servicios de salud las glosas de cada factura
dentro de los 20 das hbiles a su presentacin y el prestador
deber dar respuesta dentro de los 15 das hbiles siguientes a
su recepcin y 7 das para subsanar la causa de las glosas no
levantadas. Los valores de las glosas levantadas total o
parcialmente debern ser cancelados dentro de los 5 das
hbiles. Si una vez vencidos los trminos persiste el desacuerdo
se acudir a la Supersalud.

Ley 1438 de 2011

 Art.76- EFICIENCIA Y TRANSPARENCIA EN CONTRATACION,
ADQUISICIONES Y COMPRAS DE LAS ESE:
Las ESE podrn asociarse entre s, constituir cooperativas o
utilizar sistemas de compras electrnicas o cualquier otro
mecanismo que beneficie a las entidades con economas de
escalas, calidad, oportunidad y eficiencia, respetando los
principios de la actuacin administrativa y la contratacin
pblica.

Art. 77- SANEAMIENTO DE LA CARTERA.

El Gobierno nacional, a partir de la vigencia de la presente Ley,
pondr en marcha un programa para el saneamiento de la
cartera de las ESE.

Ley 1438 de 2011

 Art. 94: Referentes basados en evidencia cientfica son los
estndares guas, conjunto de acciones o protocolos que se
adopten para una mas fcil atencin.

Art. 95: De Los Protocolos de Atencin.

La autoridad competente desarrollar como referente basado en
evidencia cientfica, protocolo sobre procedimientos,
medicamentos y tratamiento, de acuerdo con los contenidos del
plan de beneficios.

Art. 96: De Las Guas de Atencin.

La autoridad competente desarrollara como referente, basado en
evidencia cientfica guas de atencin sobre procedimientos.

Ley 1438 de 2011

 Art. 143: Prueba de Accidente en el SOAT. Para la prueba del
accidente de transito ante la aseguradora SOAT, ser suficiente la
declaracin del medico de urgencias sobre el hecho, en el
formato que se establezca para este efecto por parte del
Ministerio de la Proteccin social, sin perjuicio de la intervencin
de la autoridad de transito y de la posibilidad de que la
aseguradora del SOAT realice Auditorias posteriores.
Pargrafo. Sistema de reconocimiento y pago del SOAT: El
Gobierno nacional reglamentar en un termino de seis meses, el
sistema de reconocimiento y pago de la atencin de las victimas
de accidente de transito, disminuyendo los tramites, reduciendo
los agentes intervinientes, racionalizando el proceso de pago y
generando eficiencia y celeridad en el flujo de los recursos.

Ley 1438 de 2011

Es el proceso mediante el cual las IPS
operan Tcnica, Financiera y
Administrativamente con autonoma

Cada Entidad Prestadora de Servicios

de Salud, tendr que ponerse a tono,
frente al esquema de competencia.

Las IPS deben tener como principios

bsicos la Calidad y la Eficiencia,

Se Facturar por los servicios prestados

( Venta de Servicios de Salud).
TAL VEZ NO SABEMOS CUAL
ES SU SIGNIFICADO !

CIENCIA OCULTA ?

FISCALIZACION ?

PASEADORES?
MATEMATICOS?

POR ESO NO PARTICIPAMOS!

Proceso de registro,
valorizacin y
liquidacin de los
procedimientos ,
actividades y
consumos prestados
a un paciente para
efectos de cobro.
 Informar al paciente
y a los clientes,
tanto internos como
externos, el valor de
los servicios
prestados.
OBJETIVO GENERAL

Facturar las actividades y

procedimientos, realizados a
cada paciente teniendo en
cuenta los suministros y
medicamentos utilizados en
cada uno de los servicios
prestados e informar los
ingresos con los cuales se
financiara la IPS.
 DISEAR E IMPLANTAR LOS INSTRUMENTOS
DE CAPTURA DE INFORMACION
CREAR MECANISMOS DE CONTROL EN LAS
DIFERENTES ETAPAS DEL PROCESO.
EFECTUAR ANALISIS DE PARTICIPACION DE
CADA AREA DENTRO DEL PROCESO, Y POR
ENDE DEL PRESUPUESTO DE LA IPS.
SUMINISTRAR INFORMACION ESTADISTICA Y
CONTABLE DE ANALISIS Y SOPORTE DEL
AREA FINANCIERA.
GENERAR FACTURA POR SERVICIOS
PRESTADOS
ANLISIS DE RENTABILIDAD DE CADA UNO
DE LOS SERVICIOS DE LA IPS .
DOTAR DE HERRAMIENTAS QUE PERMITAN A
LOS GERENTES LA TOMA DE DECISIONES
OPORTUNAS Y ACERTADAS.
 PROBLEMATICA EN EL PROCESO DE
FACTURACIN
Auditora mdica Costo personal
muy alto Desgaste
de calidad y no
Hrs extras Administrativo
de cuentas
y Gerencial Prdida de control
Demoras y errores en
informacin para en flujo de dinero
generacin de RIPS recaudado

Paros de personal Facturacin centralizada

afectando la produccin No se ve la institucin como
y los ingresos empresa de produccin
Perdida de soportes AREA DE FACTURACION Sin auditoria previa cuentas
administrativos
y asistenciales
Se labora contra la glosa
Omisin en cargos
medicamentos y Desconocimiento normas vigentes
suministros
Resistencia para el Desconocimiento contratacin
reporte de Debilidad en Falencias en responsabilidades establecidas
produccin preparacin y En Manuales de funciones
mdica-asistencial conocimiento
de procesos y
procedimientos
CONSECUENCIAS
Bajo ndice de Facturacin

Objeciones y Glosas altas

Radicacin fuera de tiempos

Sobrecostos a la produccin

Dificultad para auditorias medicas

Mala atencin al publico

Flujo lento de caja

Cartera pendiente de cobro (Pagares y Letras)

Devolucin de cuentas

Baja rentabilidad de la IPS

Situacin financiera critica
 ETAPAS GENERALES DE LA FACTURACIN
ADMISIN USUARIO

RECOLECCIN DOCUMENTOS

CLASIFICACIN Y DIGITACIN

LIQUIDACIN Y ELABORACIN
FACTURA

PREPARACIN CUENTA

RADICACIN DE CUENTAS

El Software Hardware no garantiza una facturacin ptima.

Slo un buen proceso, apoyado con un buen hardware y Software
 ETAPAS GENERALES DE LA FACTURACION

CONTRATACIN ATENCIN

ADMISION USUARIO REGISTRO

RECOLECCION DOCUMENTOS

CLASIFICACION Y DIGITACION
RETROALIMENTACIN

LIQUIDACION Y ELABORACION
FACTURA
AUDITORIA

PREPARACION CUENTA

RADICACIN DE CUENTAS CONTABILIZACIN

GESTIN DE CARTERA

RECAUDO
 3
COTIZANTE
ARP MIN PROTECCIN MIN HACIENDA

URGENCIA VITAL
1 EPS - C FOSYGA
COMPENSACIN

CONTRATO R. SUBSIDIADO

2 EPS - S
3 ENTE PYP
TERRITORIAL
IDENTIFICADO
ECAT
SOAT
VINCULADO SISBEN ACC. TRANSITO

1
SISBENIZADO CATASTRFICO
2
SIN $$
NO
3
IDENTIFICADO CON $$

PARTICULAR
LEY 100 DE 1.993. ART. ART.219
218 SUBCUENTAS
Cuenta adscrita al De compensacin interna
Ministerio de Salud del rgimen contributivo
Se maneja por encargo De solidaridad del
fiduciario rgimen de subsidio en
Sin personera Jurdica salud
Sin planta de personal De promocin de la salud
Del seguro de riesgos
catastrficos y accidentes
de transito
 LEY VIGENTE

VENTA DE
SERVICIOS
DE SALUD

CONTRATO
INFORMACION BSICA PARA FACTURACION
GENERAL:

1.-IDENTIFICACION DE LA IPS

2.-PORTAFOLIO DE SERVICIOS

3.-TARIFAS ESTABLECIDAS

4.-CONTRATOS VIGENTES

5.-USUARIOS

6.-MARCO LEGAL

7.-PROCESOS/PROCEDIMIENTOS/FLUJOGRAMAS
 LABOR DEL AREA DE FACTURACION

Su principal objetivo es hacer una relacin del valor y

los servicios que se prestaron con el fin de realizar un
cobro gil y correcto.
Sus funciones claves son:

* Recopilar y organizar la informacin que generan los

servicios sobre la atencin prestada a un usuario.

* Producir una factura con el fin de cobrar

correctamente a la Administradora y/o usuario del
servicio.
INGRESO DEL USUARIO Y GENERACIN
DE DATOS.

Admisin del usuario

Comprobacin de derechos
Verificacin de contrato/extra contrato
Apertura y/o Localizacin de Historia
Clnica
Diligenciamiento instrumentos de
captura de informacin.
Inicio registro datos archivo de
Usuarios en RIPS
 GENERACIN LOS REGISTROS DE DATOS
RELACIONADOS SERVICIO

Recoleccin de la informacin de cada

punto de facturacin o rea funcional.

Creacin de archivo por paciente/piso

Validacin de la informacin registrada en

H.C. y soportes clnicos

Revisin de contenido de los RIPS

Auditora mdica de registros y soportes

Devolucin de errores a puntos de origen.

 LIQUIDACIN DE LAS CUENTAS.

Codificar y Valorizar los procedimientos

Elaborar la cuenta por paciente.

Armar cuenta con soportes por paciente

Generar el Registros de Datos para los

Registros individuales de Servicios
Prestados (RIPS)
 ANLISIS Y EVALUACIN DE LA CUENTA

Analizar y evaluar la Cuenta.

Evaluar el Registro de Transaccin de los

Servicios Prestados.

Auditoria previa de la Cuenta.

Armado de cuentas por

Entidad
Fecha
Tipo de contrato
 AUDITORIA PREVIA DE LA CUENTA
(Revisin y Correccin).

Comparacin de los Instrumentos de captura

con los Registros Individuales de Prestacin
de Servicios.

Solicitud a las diferentes reas de soportes faltantes

Correccin de errores por facturadores

Organizacin fsica de la cuenta y soportes segn los

requisitos del contratante

Registros de datos bsicos de la cuenta para posterior

seguimiento en Hoja de Vida del contrato.

Entrega de la cuenta al usuario.

 ARREGLO Y ENVIO DE LAS CUENTAS

Generacin de la cuenta en medio magntico

junto
con facturas, RIPS:
- Registros Datos Archivo Control,
- Transaccin de los Servicios Facturados
- Descripcin Agrupada y Registros de los
servicios y valor
Anexar Epicrsis o Copia de historia en casos de
alto costo.

Relacin escrita de facturas, para cobro a

Administradoras.

Radicacin de cuentas en Entidad Responsable

de pago

Consignacin de datos de la cuenta en hoja de

vida del contrato respectivo
 CLASIFICACIN Y
ARCHIVO DE DOCUMENTOS

Archivo de documentos soportes por paciente.

Archivo de cuentas por cobrar/entidad

Archivo de documentos radicados

Archivo de radicacin de los RIPS.

Archivo documental de objeciones y

glosas/contestacin

Archivo de auditoras, conciliaciones, etc.

 CORRECCIN DE ERRORES POSTERIORES
A LA RADICACIN DE LA CUENTA

Registro de datos de las cuentas devueltas en

el libro de seguimiento de cuentas.

Entrega de las cuentas devueltas al

responsable de cada cuenta

Revisin y correccin del error de la cuenta

ENTREGA A CARTERA DE LA NUEVA FACTURA CON

LAS CORRECCIONES Y LOS RESPECTIVOS
SOPORTES.
 PRODUCCIN DE INFORMES .
Coordinacin del trabajo con clientes internos:

CARTERA Gestin del proceso de cobro

CONTABILIDAD Registro en los respectivos libros contables

PRESUPUESTO Estimar los ingresos del siguiente

perodo

TESORERIA Conocimiento y planeacin

REAS FUNCIONALES Presentacin de la produccin por rea

GERENCIA Informes de gestin para toma de decisiones

Se remite a cada rea el informe de cuentas generadas en el perodo y el

total del monto facturado.
MEJORAMIENTO DEL PROCESO:

Mayor $ Facturado Menor $ Glosado

Vrs

PROCESO DE FACTURACIN
ADECUADAMENTE ESTRUCTURADO

Mayor rentabilidad
$$
 ENTRADAS
CONTRATO

OBJETO DEL COMPROBACIN DE CONDICIONES DEL

CONTRATO DERECHOS DE LOS CONTRATO,
TARIFAS USUARIOS SOPORTES,
PACTADAS TIEMPOS

PROCESO DE FACTURACION

CUENTAS DE COBRO, FACTURAS DE INFORMES A CLIENTES INTERNOS:

VENTA, LIQUIDACIONES GERENCIA
INDIVIDUALES REA ADMINISTRATIVA
RIPS REA FINANCIERA
INFORMES A CLIENTES EXTERNOS REA ASISTENCIAL

SALIDAS
CONOCIMIENTO Y SOCIABILIZACION DEL
CONTRATO

* Monto
* Vigencia
* Tarifas
* Plan de Beneficios
* Requisitos de facturas
* Requisitos de presentacin de cuentas/tiempos
*Adiciones y/o Modificaciones.
Otros.

Elaborar la ficha tcnica de cada contrato

 Definicin:
El contrato es una convencin por la cual
una o ms personas se obligan para con
otra u otras a dar, hacer o no hacer alguna
cosa
 Elementos esenciales:
Los esenciales o essentialia negotii, son los
requisitos mnimos que han de concurrir para
que el contrato que las partes tienen en mente
surjan a la vida jurdica.
Sin tales requisitos el contrato no existe.
Consentimiento
La capacidad
Objeto licito
La causa licita
No hay contrato si no se estipula cosa y precio
 Elementos de la naturaleza:

Elementos de la naturaleza o naturalia negotti

son aquellos que se subentiende que le
pertenecen y para ello no se requiere expresa
manifestacin de las partes.

El contrato comprende no solo lo que los

contratantes pactaron sino tambin lo que no
pactaron. Esto ultimo lo suple la Ley.
 Elementos accidentales:
Los elementos accidentales o accidentalia
negotii, son aquellos que ni esencial ni
naturalmente pertenecen al negocio.
No forman parte del tipo abstracto del contrato,
sino que son aportados por la voluntad
autnoma de las partes.
Tales elementos se refieren a cuestiones
accidentales en la ejecucin del negocio:
Plazo, lugar, forma de entrega de la cosa debida, etc.
 La norma general se enuncia as:

El contrato queda regido por las leyes al

momento de su celebracin.
El articulo 38, Ley 153 de 1887 establece
que en todo contrato se entendern
incorporadas las leyes vigentes al tiempo
de su celebracin
 D. 4747/07. Artculo 4. Mecanismos de pago aplicables a
la compra de servicios de salud. Los principales
mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios
de salud son:

a) Pago por capitacin. Pago anticipado de una suma

fija que se hace por persona que tendr derecho a ser
atendida durante un periodo de tiempo, a partir de un
grupo de servicios preestablecido. La unidad de pago
est constituida por una tarifa pactada previamente, en
funcin del nmero de personas que tendran derecho a
ser atendidas;

BD x %UPC = Pago anticipado

 D. 4747/07. Artculo 4. Mecanismos de pago aplicables a la
compra de servicios de salud. Los principales mecanismos
de pago aplicables a la compra de servicios de salud son:

b) Pago por evento. Mecanismo en el cual el pago se

realiza por las actividades, procedimientos,
intervenciones, insumos y medicamentos prestados o
suministrados a un paciente durante un perodo
determinado y ligado a un evento de atencin en salud.
La unidad de pago la constituye cada actividad,
procedimiento, intervencin, insumo o medicamento
prestado o suministrado, con unas tarifas pactadas
previamente;
 D. 4747/07. Artculo 4. Mecanismos de pago aplicables a
la compra de servicios de salud. Los principales
mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios
de salud son:

c) Pago por caso, conjunto integral de atenciones,

paquete o grupo relacionado por diagnstico.
Mecanismo mediante el cual se pagan conjuntos de
actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y
medicamentos, prestados o suministrados a un
paciente, ligados a un evento en salud, diagnstico o
grupo relacionado por diagnstico. La unidad de pago la
constituye cada caso, conjunto, paquete de servicios
prestados, o grupo relacionado por diagnstico, con
unas tarifas pactadas previamente.
 D. 4747/07. Artculo 5. Requisitos mnimos que se deben
tener en cuenta para la negociacin y suscripcin de los
acuerdos de voluntades para la prestacin de servicios.

a) Por parte de los prestadores de servicios de salud:

1. Habilitacin de los servicios por prestar.
2. Soporte de la suficiencia para prestar los servicios por
contratar estimada a partir de la capacidad instalada, frente a
las condiciones demogrficas y epidemiolgicas de la
poblacin del contratante que va a ser atendida.
3. Modelo de prestacin de servicios definido por el prestador.
4. Indicadores de calidad en la prestacin de servicios, definidos
en el Sistema de Informacin para la Calidad del Sistema
Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud.
 D. 4747/07. Artculo 5. Requisitos mnimos que se deben tener en
cuenta para la negociacin y suscripcin de los acuerdos de
voluntades para la prestacin de servicios.

b) Por parte de las entidades responsables del pago de los

servicios de salud de la poblacin a su cargo:
1. Informacin general de la poblacin objeto del acuerdo de voluntades
con los datos sobre su ubicacin geogrfica y perfil demogrfico.
2. Modelo de atencin definido por la entidad responsable del pago.
3. Diseo y organizacin de la red de servicios, indicando el nombre,
ubicacin de los prestadores de servicios de salud con el tipo y
complejidad de los servicios contratados, que garanticen la
oportunidad, integralidad, continuidad y accesibilidad a la prestacin
de servicios de la poblacin a cargo de la entidad responsable del
pago.
4. Mecanismos y medios de difusin y comunicacin de la red de
prestacin de servicios a los usuarios.
5. Indicadores de calidad en los servicios de aseguramiento definidos en
el Sistema de Informacin para la Calidad del Sistema Obligatorio de
Garanta de Calidad de la Atencin en Salud.
6. Diseo, organizacin y documentacin del proceso de referencia y
contrarreferencia que involucre las normas operacionales, sistemas de
informacin y recursos logsticos, requeridos para la operacin de la
red.
 D. 4747/07. Artculo 6. Condiciones mnimas que deben ser
incluidas en los acuerdos de voluntades para la prestacin de
servicios.

1. Trmino de duracin.
2. Monto o los mecanismos que permitan determinar el valor total del mismo.
3. Informacin general de la poblacin objeto con los datos sobre su ubicacin
geogrfica y perfil demogrfico.
4. Servicios contratados.
5. Mecanismos y forma de pago.
6. Tarifas que deben ser aplicadas a las unidades de pago.
7. Proceso y operacin del sistema de referencia y contrarreferencia.
8. Periodicidad en la entrega de Informacin de Prestaciones de Servicios de Salud,
RIPS.
9. Periodicidad y forma como se adelantar el programa de auditora para el
mejoramiento de la calidad y la revisora de cuentas.
10. Mecanismos de interventora, seguimiento y evaluacin del cumplimiento de las
obligaciones, durante la vigencia del acuerdo de voluntades.
11. Mecanismos para la solucin de conflictos.
12. Mecanismos y trminos para la liquidacin o terminacin de los acuerdos de
voluntades, teniendo en cuenta la normatividad aplicable en cada caso.
 D. 4747/07. Artculo 7. Condiciones mnimas que se deben
incluir en los acuerdos de voluntades para la prestacin de
servicios mediante el mecanismo de pago por capitacin.

1. Base de datos con la identificacin de los usuarios cubiertos con el

acuerdo de voluntades.
2. Perfil epidemiolgico de la poblacin objeto del acuerdo de voluntades.
3. Monto que debe ser pagado por el responsable del pago por cada persona
con derecho a ser atendida, en un perodo determinado, en el marco de
los servicios convenidos o pactados con el prestador de servicios.
4. Identificacin de las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos
y medicamentos incluidos en la capitacin, de acuerdo con la codificacin
que establezca el Ministerio de la Proteccin Social.
5. Metas de cobertura, resolutividad y oportunidad en la atencin, que
tengan en cuenta la normatividad vigente.
6. Condiciones de ajuste en el precio asociadas a las novedades de ingreso o
retiro que se presenten en la poblacin a cargo de la entidad responsable
del pago.
7. Condiciones para el reemplazo de personas cubiertas por el acuerdo de
voluntades, asociadas a las novedades de ingreso o retiro que se
presenten en la poblacin a cargo de la entidad responsable del pago.
 D. 4747/07. Artculo 8. Condiciones mnimas que se deben incluir
en los acuerdos de voluntades para la prestacin de servicios
mediante el mecanismo de pago por evento, caso, conjunto integral
de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnstico.

1. Actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos

que deben ser prestados o suministrados por el prestador de servicios de
salud, o listado y descripcin de diagnsticos, paquetes, conjuntos
integrales o grupos relacionados por diagnstico.
2. Tarifas que deben ser aplicadas a las actividades, procedimientos,
intervenciones, insumos y medicamentos, o los conjuntos integrales de
atenciones, paquetes o grupos relacionados por diagnstico.

La identificacin y denominacin de los procedimientos en salud deber

tener en cuenta lo establecido en el artculo 19 del presente decreto.
 D. 4747/07. Artculo 9. Instituciones prestadoras de
servicios de salud acreditadas en salud.

Las entidades promotoras de salud de los regmenes

contributivo y subsidiado que tengan afiliados en el rea
de influencia de una institucin prestadora de servicios de
salud acreditada en salud, privilegiarn su inclusin en la
red de prestacin de servicios para lo cual suscribirn los
acuerdos de voluntades correspondientes, siempre y
cuando la institucin acreditada lo acepte.
D.4747/07. Artculo 27. Liquidacin o terminacin
de acuerdo de voluntades de prestacin de
servicios de salud.

Todos los acuerdos de voluntades que se celebren

entre prestadores de servicios de salud y
entidades responsables del pago de los servicios
de salud para efectos de prestar los servicios de
salud en el marco del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, con independencia de
la naturaleza jurdica de las partes, debern ser
liquidados o terminados a ms tardar dentro de
los cuatro (4) meses siguientes a su vencimiento.
PROCESO DE FACTURACIN

Usuario

Sombra

Responsable
del pago
$$$$$

Admisiones identifica al responsable de pago

 $

N
CIO
COBRO

RA
TU
CARTERA
AC
CUENTAS DE COBRO
EF
OD

FACTURACION
ES

LIQUIDACION DE CUENTA
OC
PR

ATENCION DEL USUARIO

PROCESO DE ADMISIONES

CONTRATACIN Y LEY
 FACTURACIN
Inf
o te
Co rmac i en a
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Re
PACIENTES
Ingresos y Egresos
Informacin Estadstica

t i c a s de onal
y pol st i t u ci ADMISIONES ESTADSTICA
m a s t o i n
Nor namien
o
funci Orden de
hospitalizacin o ciruga
Disponibilidad de camas
No. historia clnica
GERENCIA IPS SERVICIOS ASISTENCIALES
 TIPO DE REGIMEN
CONTRIBUTIVO *
SUBSIDIADO *
VINCULADO
* CADA UNO TIENE EL AFILIADO Y SUS
BENEFICIARIOS

TIPO DE RIESGO
ENF. GENERAL Y
MATERNIDAD
ENF. PROFESIONAL
ACC. TRANSITO
ACC. TRABAJO
ATENC.INIC.URGENCIAS
IDENTIFICACION
EVENTO CATASTROFICO
PROMOCION Y PREVENCION
D. 4747/07. Artculo 10. Sistema de seleccin y
clasificacin de pacientes en urgencias triage.
el cual ser de obligatorio cumplimiento por
parte de los prestadores de servicios de salud
que tengan habilitados servicios de urgencias y
de las entidades responsables del pago de
servicios de salud en el contexto de la
organizacin de la red de prestacin de servicios.
D. 4747/07. Artculo 11. La verificacin de derechos de los
usuarios es el procedimiento por medio del cual se
identifica la entidad responsable del pago de los servicios
de salud que demanda el usuario y el derecho del mismo a
ser cubierto por dicha entidad.

El prestador de servicios de salud deber verificar la

identificacin del usuario en la base de datos provista
por los responsables del pago,
Dicha verificacin, podr hacerse a travs del
documento de identidad o cualquier otro mecanismo
tecnolgico que permita demostrarla y slo podr
exigirse adicionalmente el carn que demuestre la
afiliacin cuando la entidad responsable del pago est
obligada a entregarlo y el usuario lo porte.
No podrn exigirse al usuario copias, fotocopias o
autenticaciones de ningn documento.
D. 4747/07. Artculo 12. Informe de la
atencin inicial de urgencias.
Todo prestador de servicios de salud
deber informar obligatoriamente a la
entidad responsable del pago, el ingreso
de los pacientes al servicio de urgencias
dentro de las veinticuatro (24) horas
siguientes al inicio de la atencin.
Pacientes Afiliados al Rgimen Contributivo

Documentos de identidad del usuario

Copia de carn de la Entidad Promotora de
Salud
Copia de Documento de afiliacin familiar
Base de datos de usuarios suministrado por
las EPS
Llamado de notificacin de llegada el
usuario
Nmero de autorizacin y/o Notificacin
Verificacin de convenio o contrato
Atencin de urgencias sin contrato previo
Usuarios Afiliados al Rgimen Subsidiado

Documentos de identidad del usuario

Copia de carn de la Administradora del
Rgimen Subsidiado
Clasificacin socioeconmica
Copia de Documento de afiliacin familiar
Base de datos de usuarios suministrado por
las EPS-S
Llamado de notificacin de llegada el usuario
Nmero de autorizacin y/o Notificacin
Verificacin de convenio o contrato
Atencin de urgencias sin contrato previo
 USUARIOS VINCULADOS
El sistema general de seguridad social en salud previo
que la poblacin pobre que aun no esta afiliada al
rgimen subsidiado o al rgimen contributivo
debe ser atendida como
PARTICIPANTE VINCULADO
en las instituciones del
estado, o en las instituciones
con las que se tenga contrato.
 Pertenecen a este grupo
aquellos pacientes que al
momento de su ingreso a
una IPS, para demandar
servicios de salud, no se
encuentran afiliados a
ninguna EPS, EPS-S o ARP
del SGSSS

VINCULADOS CON CAPACIDAD DE

PAGO
 CONVENIOS CON CAJAS DE
COMPENSACION FAMILIAR:
Pueden existir tambin con
cooperativas o comunidades y
se les podr cobrar los
CONVENIOS CON ESE: Los servicios prestados a sus
hospitales pblicos tienen la afiliados del Rgimen
obligacin de convertirse en Subsidiado.
empresas sociales del estado,
para lo cual es necesario que
firmen convenios con
similares.

CONVENIO CON ENTES

TERRITORIALES: La IPS puede
firmar convenios con los Entes
Territoriales, para atender la
poblacin Subsidiada y
Vinculada.
E. Catastrfico: Eventos de origen natural o provocado
en forma accidental o voluntaria, cuya magnitud
supera la capacidad de adaptacin de la comunidad
en la que se produce y que la afecta en forma
masiva e indiscriminada, generando la necesidad de
ayuda externa.

Tipos: - Origen natural

- Tecnolgico
- Terrorista
 REGLAMENTACIN

LEY 100: 23 DE DICIEMBRE DE 1993. LIBRO 2. ARTCULO 244

Establece el Sistema de Seguridad Social Integral

RESOLUCIN 1591:18 DE MAYO DE 1995

Fija normas y procedimientos y se adoptan modelos de
reclamacin uniforme de las IPS para gastos mdicos,
quirrgicos, farmacuticos y hospitalarios prestados a
Vctimas de Eventos Catastrficos (FOSGA 01-02).

RESOLUCIN 1602: 18 DE MAYO DE 1995

Fija normas y procedimientos y se adoptan modelos
de reclamacin uniforme para el reconocimiento y pago
de indemnizaciones a personas naturales Vctimas de
Eventos Catastrficos (FOSGA-03).

DECRETO 1283: 23 DE JULIO DE 1995

Reglamenta el funcionamiento del FOSYGA del S.G.S.S.S.
 REGLAM ENTACIN

ACUERDO 59: 29 DE ABRIL DE 1997

Desplazamiento Masivo de Poblacin

ACUERDO 77: 20 DE NOVIEMBRE DE 1997

Forma y Condiciones de Operacin del Rgimen
Subsidiado Captulo 7, Artculo 46 Desplazado Afiliado al R.S.
puede ser atendido en cualquier IPS, as no exista contrato con ARS

ACUERDO 78: 5 DE DICIEMBRE DE 1997

Deslizamiento Relleno Sanitario Doa Juana

ACUERDO 85: 23 DE DICIEMBRE DE 1997

Adiciona al Acuerdo 59, Factores Riesgo Medio
Ambiente, Nutricional y Psicosociales

ACUERDO 91: 5 DE MARZO DE 1998

Orden pblico directo o indirecto en procesos
electorales.
ACUERDO 92: 26 DE MARZO DE 1998
Situacin de Salud de la Poblacin Carcelaria
LEY 100 DE 1.993 ARTICULO 167
SERVICIOS MEDICO QUIRURGICOS 800 S.M.D.L.V.
INCAPACIDAD PERMANENTE 180 S.M.D.L.V.
MUERTE 600 S.M.D.L.V.
GASTOS FUNERARIOS 150 S.M.D.L.V.
GASTOS DE TRASPORTE 10 S.M.D.L.V.

DOCUMENTOS PARA COBRO DE CUENTA:

FURIPS, FURPRO, FURCEN, FURTRAN
CERTIFICADO DE ATENCION MEDICA
FACTURA ORIGINAL DE LA IPS
RIPS
Son todas las acciones
realizadas a una persona con
patologa de urgencia y que
tiendan a estabilizarla en sus
signos vitales, realizar una
impresin diagnostica y
definirle el destino
inmediato, tomando como
base el nivel de atencin y el
grado de complejidad de la
entidad que la realiza.
Se entiende por urgencia la alteracin
de la integridad fsica y/o psquica
que compromete la vida o
funcionalidad de la persona y que
requiere atencin inmediata de
servicios de salud.
Urgencia: Ocurre cuando el problema
debe ser atendido
inmediatamente debido a su
gravedad. Se trata de vida o
muerte.
Emergencia: En este caso el problema
es grave, pero puede darse una
espera de hasta 72 horas
La atencin debe ser prestada en forma obligatoria por
todas las entidades pblicas y privadas que presten
servicios de salud, a todas las personas,
independientemente de la capacidad de pago.
( Articulo 3 Ley 10/90, Constitucin Poltica 91, Articulo
159 Ley 100 de 1993)

Su prestacin no requiere contrato ni orden previa

( Articulo 168 Ley 100/93, Articulo 10 Resolucin
5261/94 MinSalud ).
Responsabilidad en el pago de la atencin:

La EPS pagar a la IPS la atencin a sus afiliados

independientemente de la causa que gener la urgencia ( Art 10
Resolucin 5261/94 MinSalud )
Las Administradoras de Rgimen Subsidiado pagarn la atencin
de las personas que acrediten pertenecer al rgimen subsidiado
Las Direcciones Seccionales y Locales de Salud se harn cargo
del costo de la atencin de las personas vinculadas al Sistema
General de seguridad Social en Salud
Cuando la atencin de urgencias se presta a personas afiliadas a
una Caja de Previsin Social que haya sido autorizada como tal,
conforme a lo dispuesto en el Articulo 236 de la Ley 100/93 y su
decreto reglamentario 1890/95, corresponde a esta entidades
pagar el costo de la atencin de sus afiliados-beneficiarios.
Cuando la atencin de urgencias se genera por un Accidente de
Trnsito, la cuenta ser cancelada por la Aseguradora que haya
expedido la pliza y/o por Subcuenta del Fondo de Solidaridad y
Garanta.
D. 4747/07. Artculo 12. Informe de la
atencin inicial de urgencias.
Todo prestador de servicios de salud deber informar
obligatoriamente a la entidad responsable del
pago, el ingreso de los pacientes al servicio de
urgencias dentro de las veinticuatro (24) horas
siguientes al inicio de la atencin.

El informe de atencin inicial de urgencias se realizar mediante

el diligenciamiento y envo del formato correspondiente, el
cual ser definido por el Ministerio de la Proteccin Social.
Anexo tcnico N 2, Resolucin 3047 de 2008.
SE ENTIENDE POR ACCIDENTE
DE TRANSITO EL SUCESO EN
EL QUE INTERVIENE UN
VEHICULO AUTOMOTOR EN
UNA VIA PUBLICA O PRIVADA
CON ACCESO AL PUBLICO,
DESTINADA AL TRANSITO DE
VEHICULOS, PERSONAS Y/O
ANIMALES Y QUE COMO
CONSECUENCIA DE SU
CIRCULACIN, TRANSITO
INFRACCIN, CAUSA DAO
EN LA INTEGRIDAD FISICA
DE UNA PERSONA
DEFINICIN DE AUTOMOTORES

ARTICULO 2o. Para los efectos de este Decreto, se entiende

por vehculo automotor todo aparato provisto de un motor
propulsor, destinado a circular por el suelo para el
transporte de personas o de bienes, incluyendo cualquier
elemento montado sobre ruedas que le sea acopiado.

No quedan comprendidos dentro de esta definicin:

a) Los vehculos que circulan sobre rieles;

b) Los vehculos agrcolas e industriales, siempre y cuando no

circulen por vas o lugares pblicos por sus propios medios.
 REGLAMENTACIN

LEY 33: 3 DE FEBRERO DE 1986

Por el cual se modifica el Cdigo Nacional de Trnsito
Terrestre y se dictan otras disposiciones.

LEY 45: 18 DICIEMBRE DE 1990

Por la cual se expiden normas en materia de
intermediacin financiera, se regula la actividad
aseguradora, se conceden unas facultades y dictan
otras disposiciones.

DECRETO 1032: 18 DE ABRIL DE 1991

Regula integralmente el S.O de daos corporales
causados a las personas en accidentes de
trnsito.
DECRETO 2878: 24 DE DICIEMBRE DE 1991
Reglamenta el Decreto 1032 de 1991
 RESOLUCIN 13049: 23 DE OCTUBRE DE 1991
Se fijan normas y procedimientos y se adoptan los
modelos de reclamacin uniformes (FUSOAT 01, 02)

RESOLUCIN 003: DE 18 SEPTIEMBRE DE 1992

Se fijan normas y procedimientos y se adopta el
modelo de Reclamacin uniforme para personas
naturales
(FUSOAT 03)
* LEY 100: 23 DE DICIEMBRE DE 1993. Libro 2. Artculo 244
Establece el Sistema de Seguridad Social Integral

RESOLUCIN 4746: 29 DE NOVIEMBRE DE 1995.

Adopta el Formato Certificado de Atencin Mdica
para Vctimas de Accidentes de Trnsito

DECRETO 1283: 23 DE JULIO DE 1996.

Reglamenta el funcionamiento del FOSYGA del
S.G.S.S.S.
 DECRETO 3990 DE 2007
(octubre 17)

Diario Oficial No. 46.785 de 18 de octubre de 2007

Ministerio de la Proteccin Social

Por el cual se reglamenta la Subcuenta del Seguro de Riesgos

Catastrficos y Accidentes del Trnsito del Fondo de Solidaridad y
Garanta, Fosyga, se establecen las condiciones de operacin del
aseguramiento de los riesgos derivados de daos corporales causados
a las personas en accidentes de trnsito, eventos catastrficos y
terroristas, las condiciones generales del seguro de daos corporales
causados a las personas en accidentes de trnsito, Soat, y se dictan
otras disposiciones.
DECRETO LEY 1032/91. ART.13
Cuenta especial de la Nacin
Independencia patrimonial,
administrativa, contable y estadstica
Fines de inters pblico
Pago de siniestros por vehculos
fantasma
COBERTURAS Y CUANTIAS
Instrumento de apoyo para la red de Gastos mdico, quirrgicos, farmacuticos
atencin de urgencias y hospitalarios 800 S.M.D.L.V.
RECURSOS: Incapacidad permanente 180 S.M.D.L.V.
Transferencias d e entidades Muerte 600 S.M.D.L.V.
aseguradoras Gastos de transporte 10 S.M.D.L.V.
Aportes y donaciones en dinero o
especie
Rendimientos de sus inversiones
Los dems que reciba a cualquier ttulo
Es un seguro obligatorio para
todos los vehculos que
transiten por el territorio COBERTURAS:
nacional, con el fin de cubrir S.M.D.L.V
los daos corporales que se
causen a las personas en Servicios mdicos, quirrgicos,
farmacuticos,hospitalarios 500
accidentes de transito
Incapacidad permanente 180
Muerte 600
FUNCION SOCIAL: Gastos funerarios 150
Atencin mdica,quirrgica, Gastos de transporte 10
farmacutica, hospitalaria
Transporte de vctimas a
hospitales
Funerarios
Indemnizacin por muerte
 SI NO
PLIZA ? NO TIENE
FALSA
VENCIDA
NO VIGENTE
500 SMDLV SOAT VEHICULO FANTASMA

300 SMDLV FOSYGA FOSYGA 800 SMDLV

OTROS

EPS-C

RESTO $$$ EPS-S RESTO $$$

ENTE
TERRITORIAL
 Art. 143: Prueba de Accidente en el SOAT. Para la prueba del
accidente de transito ante la aseguradora SOAT, ser suficiente la
declaracin del medico de urgencias sobre el hecho, en el
formato que se establezca para este efecto por parte del
Ministerio de la Proteccin social, sin perjuicio de la intervencin
de la autoridad de transito y de la posibilidad de que la
aseguradora del SOAT realice Auditorias posteriores.
Pargrafo. Sistema de reconocimiento y pago del SOAT: El
Gobierno nacional reglamentar en un termino de seis meses, el
sistema de reconocimiento y pago de la atencin de las victimas
de accidente de transito, disminuyendo los tramites, reduciendo
los agentes intervinientes, racionalizando el proceso de pago y
generando eficiencia y celeridad en el flujo de los recursos.
 Por el cual se adoptan los formularios
para reclamar las indemnizaciones
derivadas de los amparos de que
trata el Decreto 3990 de 2007 y se
dictan otras disposiciones
ARTICULO PRIMERO. Adopcin de los formularios. Para efecto de las
reclamaciones de que trata el Decreto 3990 de 2007, adptense los formularios
que se sealan a continuacin, los cuales hacen parte integral de la presente
resolucin:

1. Formulario nico de Reclamacin por parte de las Instituciones Prestadoras de

Servicios de Salud, en atencin a los servicios prestados a victimas de
accidentes de trnsito y eventos terroristas o catastrficos FURIPS-.

2. Formulario nico de Reclamacin por parte de las Instituciones Prestadoras de

Servicios de Salud con ocasin a los servicios prestados de rehabilitacin y
suministro de prtesis FURPRO-

3. Formulario nico de reclamacin de indemnizaciones por parte de las

Personas Naturales Victimas de Accidente de Transito y Eventos Terroristas o
Catastrficos o sus Beneficiarios para la Reclamacin de Indemnizaciones por
Gastos Funerarios o muerte de la Vctima. FURPEN-.

4. Formulario nico de Reclamacin de Gastos de Transporte y Movilizacin de

Victimas FURTRAN

5. Formulario nico de certificacin para el censo de victimas Eventos terroristas

o Catastrficas FURCEN-.
ARTCULO SEXTO. Trmino para radicar las solicitudes de reclamacin.

A partir del 1 de Septiembre de 2008, los prestadores de servicios de salud debern

presentar las reclamaciones dentro de los quince (15) primeros das calendario de
cada mes.

En los casos en que una reclamacin presente devolucin por glosa o pago
parcial, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y dems entidades,
tendrn un trmino de 1 mes para la presentacin ante el FOSYGA, de la
aclaracin de la glosa de la reclamacin presentada inicialmente. La IPS en la
presentacin ante el FOSYGA de la aclaracin de la glosa deber hacer referencia
al radicado inicialmente asignado y el FOSYGA revisar con prioridad estas
reclamaciones.

De no asociar la aclaracin de la glosa al nmero anterior de radicacin y como

consecuencia de esto inducir a un error en el trmite de la reclamacin; una vez
detectado cada caso el administrador fiduciario de los recursos del FOSYGA
pondr en conocimiento de las entidades de control y vigilancia del sector para lo
de su competencia.
 MINISTERIO DE TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
DECRETO 1295 DE JUNIO 22 DE 1.994

DETERMINA LA ORGANIZACON
Y ADMINISTRACION DEL
SISTEMA GENERAL DE
RIESGOS PROFESIONALES
 Accidente de Trabajo
Solicitar el carnet de afiliacin de la EPS donde se comprobaran los
derechos en salud y el carnet de la ARP para riesgos profesionales y
accidente de trabajo.

La afiliacin a una ARP debe haber sido mnimo 24 horas antes del
accidente para poder tener derecho a la atencin por este concepto

Si no cumple con los requisitos descritos anteriormente, se debe

informar para que la IPS notifique a la EPS con un plazo mximo de
2 das siguientes al evento.

Solicitar el IPAT informe patronal de accidente de trabajo

( Decreto 1295/94 Art 4 )

Si no se presenta el informe de accidente de trabajo, el paciente o

sus familiares debern exponer en forma escrita que la
contingencia fue coaccionada por un accidente de trabajo. Se
proceder a informar a la oficina del Ministerio de trabajo
correspondiente
D. 4747/07. Artculo 13. Solicitud de autorizacin de
servicios posteriores a la atencin inicial de
urgencias.

Si para la prestacin de servicios posteriores a la atencin

inicial de urgencias, las entidades responsables del pago
de servicios de salud han establecido como requisito una
autorizacin particular, una vez realizada la atencin inicial
de urgencias, el prestador de servicios de salud deber
informar a la entidad responsable del pago, la necesidad
de prestar el servicio cuya autorizacin se requiere, (..)

Este proceso no podr ser trasladado al paciente o a su

acudiente y es de responsabilidad exclusiva del prestador
de servicios de salud.
D. 4747/07. Artculo 14. Respuesta de autorizacin de servicios
posteriores a la atencin inicial de urgencias.

Las entidades responsables del pago de servicios de salud deben dar

respuesta a las solicitudes de autorizacin de servicios siguiendo los
procedimientos, mecanismos y en el formato que determine el Ministerio
de la Proteccin Social.

Este proceso no podr ser trasladado al paciente o su acudiente y es de

responsabilidad exclusiva de la entidad responsable del pago.
La respuesta a la solicitud de autorizacin de servicios posteriores a la
atencin de urgencias, deber darse por parte de la entidad responsable
del pago, dentro de los siguientes trminos:
a) Para atencin subsiguiente a la atencin inicial de urgencias:
Dentro de las dos (2) horas siguientes al recibo de la solicitud;
b) Para atencin de servicios adicionales: Dentro de las seis (6) horas
siguientes al recibo de la solicitud.
() de no obtenerse respuesta por parte de la entidad
responsable del pago dentro de los trminos aqu establecidos,
se entender como autorizado el servicio y no ser causal de
glosa, devolucin y/o no pago de la factura.
Si el prestador de servicios de salud que brind la atencin
inicial de urgencias hace parte de la red de prestadores de
servicios de salud de la entidad responsable del pago, la
atencin posterior deber continuarse prestando en la
institucin que realiz la atencin inicial de urgencias, si el
servicio requerido est contratado por la entidad
responsable del pago, sin que la institucin prestadora de
servicios de salud pueda negarse a prestar el servicio,
salvo en los casos en que por requerimientos del servicio
se justifique que deba prestarse en mejores condiciones
por parte de otro prestador de servicios de salud, no exista
disponibilidad para la prestacin de servicio, o exista
solicitud expresa del usuario de escoger otro prestador de
la red definida por la entidad responsable del pago.
D. 4747/07. Artculo 15. Solicitud de servicios
electivos.

Si para la realizacin de servicios de carcter

electivo, ambulatorios u hospitalarios, las
entidades responsables del pago de servicios de
salud tienen establecido como requisito la
autorizacin, esta ser diligenciada por el
prestador de servicios de salud con destino a la
entidad responsable del pago, en el formato de
solicitud y con los mecanismos definidos por el
Ministerio de la Proteccin Social.
D. 4747/07. Artculo 16. Respuesta de autorizacin de
servicios electivos.

Las entidades responsables del pago de servicios de salud

deben dar respuesta a los usuarios de las solicitudes de
autorizacin de servicios electivos tanto ambulatorios
como hospitalarios, dentro de los trminos, por las vas y
en el formato que determine el Ministerio de la Proteccin
Social, sin que el trmite de la autorizacin pueda ser
trasladado al usuario o su acudiente.

Este trmite es de responsabilidad exclusiva de la entidad

responsable del pago, as como la garanta al usuario de la
integralidad de la atencin, en funcin del modelo de
atencin establecido en los acuerdos de voluntades
suscritos con los prestadores de servicios de salud.
 D. 4747/07. Artculo 17. Proceso de referencia y contrarreferencia.

El diseo, organizacin y documentacin del proceso de

referencia y contrarreferencia y la operacin del sistema de
referencia y contrarreferencia es obligacin de las entidades
responsables del pago de servicios de salud, quienes debern
disponer de una red de prestadores de servicios de salud que
garanticen la disponibilidad y suficiencia de los servicios en todos
los niveles de complejidad a su cargo, as como la disponibilidad
de la red de transporte y comunicaciones.

(), es obligacin de las entidades responsables del pago de

servicios de salud la consecucin de institucin prestadora de
servicios de salud receptora que garantice los recursos humanos,
fsicos o tecnolgicos as como los insumos y medicamentos
requeridos para la atencin de pacientes.
D. 4747/07. Artculo 17. Proceso de referencia y
contrarreferencia.

La responsabilidad del manejo y cuidado del paciente es del

prestador remisor hasta que ingrese en la institucin receptora.

Cuando el transporte se realice en una ambulancia debidamente

habilitada, que no dependa de la IPS remisora, la entidad que
tiene habilitado el servicio de transporte ser responsable de la
atencin durante el mismo, () , hasta la entrega del paciente en
la entidad receptora definida por la entidad responsable del pago.

Pargrafo. Las entidades responsables del pago de servicios de

salud podrn apoyarse para la operacin del proceso de
referencia y contrarreferencia a su cargo, en los centros
reguladores de urgencias y emergencias, para lo cual debern
suscribir contratos o convenios segn sea el caso.
D. 4747/07. Artculo 18. Organizacin y operacin de los
centros reguladores de urgencias, emergencias y
desastres.

Sin perjuicio de las funciones asignadas a las entidades promotoras

de salud de los regmenes contributivo y subsidiado, las
entidades adaptadas, las administradoras de riesgos
profesionales, las entidades que administran regmenes de salud
especiales y de excepcin y a los prestadores de servicios de
salud, corresponde a las direcciones territoriales de salud, regular
los servicios de urgencias de la poblacin de su territorio y
coordinar la atencin en salud de la poblacin afectada por
emergencias o desastres en su rea de influencia.

El Ministerio de la Proteccin Social establecer las condiciones y requisitos

para la organizacin, operacin y funcionamiento de los centros
reguladores de urgencias y emergencias y desastres, - CRUE.
 SON APORTES EN
DINERO QUE
CORRESPONDEN A
UNA PARTE DEL
VALOR DEL
SERVICIO Y TIENEN
COMO FINALIDAD
AYUDAR A
FINANCIAR EL
SISTEMA
CONTEMPLA TODO EL POS
EXCEPTO
PROMOCION Y PREVENCION
PAMI
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
ENFERMEDADES CATASTROFICAS
ATENCION INICIAL DE URGENCIAS
CONSULTA EXTERNA DE MED.GRAL Y ESP.
CONSULTA ODONTOLOGIA
FORMULAS AMBULATORIAS
LABORATORIOS AMBULATORIOS
IMAGENOLOGIA AMBULATORIA
CONTEMPLA:
CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA GRAL Y ESP.
CONSULTA DE ODONTOLOGIA
MEDICINAS ALTERNATIVAS
FORMULAS AMBULATORIAS
LABORATORIOS AMBULATORIOS
IMAGENOLOGIA AMBULATORIA
EMERGENCIAS

* LAS URGENCIAS NO REQUIEREN CUOTA MODERADORA

 Rgimen Subsidiado sin copagos ni cuotas
moderadoras en el nivel 1 del Sisben.
Vinculados igual.
Rgimen Contributivo los periodos de
carencia se limitan a 26 semanas.
Se suma tiempo en RC + RS.
D. 4747/07. Artculo 26. Responsabilidad del
recaudo de copagos y cuotas
moderadoras.

La responsabilidad del recaudo de los copagos y

cuotas moderadoras es de las entidades
responsables del pago de servicios de salud.
En el caso en que se pacte en los acuerdos de
voluntades el recaudo de los mismos por parte
de los prestadores de servicios de salud,
solamente podrn considerarse como parte del
pago a los prestadores de servicios de salud
cuando exista un recaudo efectivo de su valor.
PLANES COMPLEMENTARIOS
El plan de atencin
complementaria en salud es el
conjunto de actividades,
intervenciones y
procedimientos , no
contemplados dentro del POS.
Incluyendo Hotelera.

Es requisito estar afiliado al

plan obligatorio de salud para
poder obtener un plan
complementario.

Las IPS podr ofrecer estos

planes.
CARTERA POR VENTA
DE SERVICIOS DE
SALUD
 Decreto 723 de 1997
Regula algunos aspectos entre las
Entidades territoriales, las entidades
promotoras de la salud y los
prestadores de servicio de salud.
Decreto 046 de 2000
Se modifica el articulo cuatro del 723 y se
dictan disposiciones para garantizar la
correcta aplicacin y destino de los
recursos del SGSS
Decreto 050 de 2003
Se adoptan medidas para optimizar el flujo
financiero de los recursos del rgimen
subsidiado del SGSS.
 Decreto 1281 del 2002
Regula flujos de caja y recursos del sector salud en la prestacin de
los servicios de salud
Decreto 3260 de 2004
7 de Octubre de 2004
Por el cual se adoptan medidas para optimizar el flujo de recursos en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud

LEY 1122 DE 2007

(enero 9)
por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud y se dictan otras disposiciones.

Decreto 4747 de 2007

Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de
servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la
poblacin a su cargo, y se dictan otras disposiciones.
 Cartera es la continuacin del
proceso de facturacin de los
servicios prestados.
 Donde termina uno, comienza el
otro; depende de la complejidad,
la organizacin, y los
procedimientos establecidos y
acordados en cada IPS.
 La facturacin termina hasta el
momento de la elaboracin de la
factura o documento
equivalente. El proceso de
cartera se inicia a partir de este
punto.
Las actividades de cartera se dividen en tres
etapas:

1. Generacin de cartera:
Incluye actividades que se realizan desde el
momento de la generacin de la factura,
hasta la presentacin de la cuenta de cobro.

Disposicin de los documentos soportes

Elaboracin de la factura y cuenta de cobro
Auditora administrativa de cuentas
Auditora mdica de cuentas
Presentacin de cuentas/Radicacin
2. Seguimiento y Control de la Cartera:

Incluye actividades encaminadas a

brindar un conocimiento del estado
de las cuentas por cobrar:

Recepcin, estudio, solucin y

respuesta de objeciones
seguimiento de la cartera generada
3. Recaudo de la cartera:

Son las actividades que la empresa

realiza para recaudar los dineros que le
adeudan tanto en plazos corrientes
como en perodos vencidos:

Monitoreo de las cuentas presentadas

y del comportamiento de cumplimiento
en el pago por los clientes y
comportamiento global de la cartera
institucional.
Actividades encaminadas a garantizar que:
Las cuentas de cobro estn debidamente formuladas y
soportadas, radicadas oportunamente con los
requisitos exigidos para evitar glosas injustificadas.

Preparacin de la cuenta (Consolidado)

Generar el consolidado de las cuentas
Generar y Consolidar los RIPS (Res.03374/2000 y
Res.0951/2002)
Auditora mdica previa de cuentas
Auditora administrativa previa
Presentacin de la cuenta
Radicacin de la cuenta
 Que debe contener una cuenta?
Un consolidado o relacin de las facturas o
documentos equivalentes
Documentos soportes.
RIPS

Existen tres opciones para realizar el cobro a las

Aseguradoras.
1. Elaborar las liquidaciones individuales por
pacientes y un consolidado como factura de venta.
2. Facturas individuales por pacientes y un
consolidado con relacin de facturas.
3. Factura de venta individual por cuenta.
 EL UNICO DOCUMENTO EQUIVALENTE A LA FACTURA PARA LAS IPS
ES EL TIQUETE DE LA MAQUINA REGISTRADORA DE LA FARMACIA Y
DEBE CUMPLIR LOS SIGUIENTES REQUISITOS:

NOMBRE O RAZON SOCIAL Y NIT DE

QUIEN PRESTA EL SERVICIO
NUMERO CONSECUTIVO
FECHA DE LA OPERACION
DESCRIPCION ESPECIFICA DE LOS BIENES Y SERVICIOS
VALOR TOTAL DE LA TRANSACCION
 ESTAR DENOMINADA EXPRESAMENTE COMO FACTURA DE VENTA
RAZN SOCIAL Y NIT DE QUIEN PRESTA EL SERVICIO
APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL Y NIT DEL ADQUIRIENTE DE LOS
BIENES O SERVICIOS
NUMERO CONSECUTIVO
FECHA DE EXPEDICIN
CODIFICACIN DE LOS SERVICIOS PRESTADOS
DESCRIPCION ESPECIFICA DE LOS SERVICIOS PRESTADOS
VALOR UNITARIO
CANTIDAD
VALOR TOTAL DE LA OPERACIN
VALOR EN LETRAS
FIRMAS
 ES UN DOCUMENTO, CON EL CUAL SE RECAUDA EL DINERO POR
LA VENTA DE UN BIEN O UN SERVICIO Y SIRVE DE SOPORTE PARA
TESORERIA Y CONTABILIDAD. NO REEMPLAZA A LA FACTURA.
CONTENIDO MINIMO:
FECHA DE EXPEDICION
NOMBRE DEL CLIENTE
CONCEPTO
VALOR RECIBIDO
FORMA DE PAGO
 1. FACTURAS O DOCUMENTOS SOPORTES:

Por cada paciente o grupo de pacientes atendidos en

un periodo determinado, debe existir una factura
o elaborada bajo los parmetros establecidos por
la DIAN.

La factura se debe elaborar en original y dos copias

as:
La original para IPS y copia a contabilidad
Copia para la EPS que contrato el servicio
Copia para el paciente
Ley 1231 de 2008
 SOPORTES

2. REGISTROS INDIVIDUALES DE ATENCIN EN SALUD

RIPS:

Es el conjunto de datos relativos a las atenciones

individuales de salud, de consulta, de laboratorio,
procedimientos, hospitalizacin, atencin de urgencias
y acciones de promocin y prevencin.

Los parmetros contemplados en las Resoluciones

03374/2000 y 0951/2002 son de obligatorio
cumplimiento.
 SOPORTES
3. SOPORTES ADMINISTRATIVOS:

Son los documentos adicionales a los RIPS, que acorde a

lo pactado en negociacin o por caractersticas
especiales del servicio prestado o del usuario deben ser
presentados con la cuenta, o archivados en la IPS para
verificacin por parte de la auditora clnica de la
aseguradora.
Los ms frecuentes son:
A. La remisin.
B. Autorizacin de prestacin de servicios.
C. Certificacin o constancia de informacin a la
EPS de atencin de urgencias NAP.
D. Copia de Historia clnica, ordenes mdicas y
resultados de exmenes y procedimientos en alto
costo. Requisitos nuevos segn la Resolcin 3047
de 2008 y 416 de 2009
D. 4747/07. Artculo 21. Soportes de las
facturas de prestacin de servicios.

Los prestadores de servicios de salud debern

presentar a las entidades responsables de pago,
las facturas con los soportes que, de acuerdo con
el mecanismo de pago, establezca el Ministerio
de la Proteccin Social.

La entidad responsable del pago no podr exigir

soportes adicionales a los definidos para el
efecto por el Ministerio de la Proteccin Social.
1. Factura
2. Detalle de cargos (caso AT. FOSYGA)
3. Autorizacin
4. Resumen de atencin o epicrisis
5. Resultado de los exmenes de apoyo
diagnstico
6. Descripcin quirrgica
7. Registro de anestesia
8. Comprobante de recibido del usuario
9. Hoja de traslado
SOPORTES DE FACTURAS
Res. 3047 del 2008

10. Orden y/o frmula mdica

11. Lista de precios
12. Recibo de pago compartido
13. Informe patronal de accidente de trabajo
14. Factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA
15. Historia Clnica
16. Hoja de Atencin de Urgencias
17. Odontograma
18. Hoja de administracin de medicamentos
Consultas ambulatorias:
1. Factura o documento equivalente.
2. Detalle de cargos. En el caso de que la
factura no lo detalle.
3. Autorizacin. Si aplica
4. Comprobante de recibido del usuario.
5. Orden y/o frmula mdica. Aplica cuando no
se requiere la autorizacin de acuerdo con lo
establecido en el acuerdo de voluntades
6. Recibo de pago compartido. No se requiere
en caso de que a la entidad responsable del
pago solo se le facture el valor a pagar por
ella.
Factura o documento equivalente.
1. Detalle de cargos. En el caso de que la
factura no lo detalle.
2. Autorizacin. Si aplica.
3. Comprobante de recibido del usuario.
4. Orden y/o frmula mdica. Aplica cuando no
se requiere la autorizacin de acuerdo con lo
establecido en el acuerdo de voluntades.
5. Odontograma.
6. Recibo de pago compartido. No se requiere
en caso de que a la entidad responsable del
pago solo se le facture el valor a pagar por
ella
Factura o documento equivalente.
1. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no
lo detalle.
2. Autorizacin. Si aplica.
3. Comprobante de recibido del usuario.
4. Orden y/o frmula mdica. Aplica cuando no se
requiere la autorizacin de acuerdo con lo
establecido en el acuerdo de voluntades.
5. Resultado de los exmenes de apoyo diagnstico.
Excepto en aquellos exmenes contemplados en
los artculos 99 y 100 de la Resolucin 5261 de
1994 o la norma que la modifique, adicione o
sustituya.
6. Recibo de pago compartido. No se requiere en
caso de que a la entidad responsable del pago
solo se le facture el valor a pagar por ella
1. Factura o documento equivalente.
2. Detalle de cargos. En el caso de que la factura
no lo detalle.
3. Autorizacin. Si aplica.
4. Comprobante de recibido del usuario.
5. Orden y/o frmula mdica. Aplica cuando no
se requiere la autorizacin de acuerdo con lo
establecido en el acuerdo de voluntades.
6. Recibo de pago compartido. No se requiere en
caso de que a la entidad responsable del pago
solo se le facture el valor a pagar por ella
1. Factura o documento equivalente.
2. Detalle de cargos. En el caso de que la
factura no lo detalle.
3. Autorizacin. Si aplica.
4. Comprobante de recibido del usuario.
5. Copia Frmula mdica.
6. Recibo de pago compartido. No se
requiere en caso de que a la entidad
responsable del pago solo se le facture el
valor a pagar por ella
1. Factura o documento equivalente.
2. Detalle de cargos. En el caso de que la
factura no lo detalle.
3. Autorizacin. Si aplica
4. Orden y/o frmula mdica. Aplica cuando
no se requiere la autorizacin de acuerdo
con lo establecido en el acuerdo de
voluntades.
5. Comprobante de recibido del usuario.
6. Recibo de pago compartido. No se requiere
en caso de que a la entidad responsable del
pago solo se le facture el valor a pagar por
1. Factura o documento equivalente.
2. Detalle de cargos. En el caso de que la
factura no lo detalle.
3. Autorizacin. Si aplica
4. Orden y/o frmula mdica. Aplica cuando no
se requiere la autorizacin de acuerdo con lo
establecido en el acuerdo de voluntades.
5. Comprobante de recibido del usuario.
6. Recibo de pago compartido. No se requiere
en caso de que a la entidad responsable del
pago solo se le facture el valor a pagar por
ella.
1. Factura o documento equivalente.
2. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo
detalle
3. Informe de atencin inicial de urgencias.
4. Copia de la hoja de atencin de urgencias o epicrisis en
caso de haber estado en observacin.
5. Copia de la hoja de administracin de medicamentos.
6. Resultado de los exmenes de apoyo diagnstico,
excepto los contemplados en los artculos 99 y 100 de la
Resolucin 5261 de 1994 o la norma que la modifique,
adicione o sustituya. Debern estar comentados en la
historia clnica o epicrisis.
7. Comprobante de recibido del usuario.
8. Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT) o
reporte del accidente por el trabajador o por quien lo
represente.
1. Factura o documento equivalente.
2. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no
lo detalle
3. Autorizacin si aplica.
4. Copia de la hoja de atencin de urgencias o
epicrisis en caso de haber estado en observacin.
5. Copia de la hoja de administracin de
medicamentos.
6. Resultado de los exmenes de apoyo diagnstico,
excepto los contemplados en los artculos 99 y
100 de la Resolucin 5261 de 1994 o la norma que
la modifique, adicione o sustituya. Debern estar
comentados en la historia clnica o epicrisis.
7. Comprobante de recibido del usuario.
8. Lista de precios si se trata insumos no incluidos en
el listado anexo al acuerdo de voluntades.
9. Copia de la factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA,
en caso de accidente de trnsito.
10.Copia del informe patronal de accidente de trabajo
(IPAT) o reporte del accidente por el trabajador o por
quien lo represente. En caso de accidente de
trabajo.
11.Recibo de pago compartido. No se requiere en caso
de que a la entidad responsable del pago solo se le
facture el valor a pagar por ella.
1. Factura o documento equivalente.
2. Detalle de cargos. En el caso de que la
factura no lo detalle
3. Autorizacin si aplica.
4. Resumen de atencin o epicrisis
5. Copia de la hoja de administracin de
medicamentos.
6. Resultado de los exmenes de apoyo
diagnstico, excepto los contemplados en
los artculos 99 y 100 de la Resolucin 5261
de 1994 o la norma que la modifique,
adicione o sustituya. Debern estar
comentados en la historia clnica o epicrisis.
7. Descripcin quirrgica
8. Informe de anestesia
9. Comprobante de recibido del usuario.
10. Lista de precios si se trata insumos no
incluidos en el listado anexo al acuerdo de
voluntades.
11. Copia de la factura por el cobro al SOAT y/o
FOSYGA, en caso de accidente de trnsito.
12. Copia del informe patronal de accidente de
trabajo (IPAT) o reporte del accidente por el
trabajador o por quien lo represente. En caso de
accidente de trabajo.
13. Recibo de pago compartido. No se requiere en
caso de que a la entidad responsable del pago
solo se le facture el valor a pagar por ella.
1. Factura o documento equivalente.
2. Detalle de cargos. En el caso de que la
factura no lo detalle.
3. Fotocopia de la hoja de administracin de
medicamentos. Si aplica
4. Autorizacin. Si aplica
5. Hoja de traslado.
6. Recibo de pago compartido. No se
requiere en caso de que a la entidad
responsable del pago solo se le facture el
valor a pagar por ella.
1. Factura o documento equivalente.
2. Detalle de cargos. En el caso de que la
factura no lo detalle.
3. Autorizacin. Si aplica
4. Comprobante de recibido del usuario.
5. Descripcin quirrgica. Si aplica.
6. Registro de anestesia. Si aplica.
7. Recibo de pago compartido. No se requiere
en caso de que a la entidad responsable del
pago solo se le facture el valor a pagar por
ella.
1. Factura o documento equivalente.
2. Autorizacin. Si aplica.
3. Orden y/o frmula mdica. Aplica cuando no se
requiere la autorizacin de acuerdo con lo
establecido en el acuerdo de voluntades.
4. Resumen de atencin o epicrisis.
5. Descripcin quirrgica. Si aplica.
6. Registro de anestesia. Si aplica.
7. Comprobante de recibido del usuario.
8. Recibo de pago compartido. No se requiere en
caso de que a la entidad responsable del pago
solo se le facture el valor a pagar por ella.
9. Informe patronal de accidente de trabajo
(IPAT), o reporte del accidente por el trabajador
o por quien lo represente.
1. Factura o documento equivalente.

2. Evidencia del cumplimiento de las

metas de cobertura, resolutividad y
oportunidad definidas en el acuerdo
de voluntades.
1. Factura o documento equivalente.
2. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
3. Comprobante de recibido del usuario, si se trata de medicamentos
ambulatorios.
4. Fotocopia de la hoja de administracin de medicamentos, si se trata
de medicamentos hospitalarios. Resolucin 3099 de 2008 exige
epicrisis u hoja de atencin de urgencias.
5. Original de la orden y/o frmula mdica.
6. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la
entidad responsable del pago solo se le facture el valor a pagar por
ella.
7. Autorizacin del Comit Tcnico Cientfico
8. En el caso de medicamentos para pacientes hospitalizados cuando el
prestador no haya recibido respuesta de la solicitud antes del egreso
del paciente, debe anexar la copia de la solicitud y la prueba de
envo de la misma a la entidad responsable del pago.
1.Soportes requeridos en funcin del tipo de
servicio y modalidad de pago

2. Fotocopia del fallo de tutela

1. Soportes requeridos en funcin del tipo de
servicio y modalidad de pago

2. Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT),

o reporte del accidente por el trabajador o por
quien lo represente.
 PREPARACIN DE LA CUENTA

El proceso de preparacin de la cuenta es vital

para las finanzas, puesto que permite el cobro
efectivo de los servicios prestados y facturados.
Para garantizar la eficacia y calidad se
recomienda implementar y ejecutar los
procedimientos siguientes:

Generar consolidado de cuentas o factura de

venta
Generacin y consolidacin de los RIPS
Auditora de mdica y administrativa de
cuentas
AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS:
Es la acividad ejercida por una persona debidamente
entrenada para realizar la crtica de los datos
contenidos en la facturas presentadas para el
reconocimiento de pago por servicios asistenciales.

Como consecuencia de la revisin de cuentas mdicas

se obtiene el aval de pago de las mismas, o las
objeciones y/o glosas transitorias o definitivas de las
cuentas, debidamente soportadas en los papeles de
trabajo del revisor.
 Auditora Mdica Auditora mdica
de cuentas

Auditora de Calidad Auditora administrativa

de cuentas

Auditora de Salud Auditora previa de facturacin

P.
Personal asistencial Asistencial P. Tcnico

Especializacin Practica Laboral

Requiere complementacin
 PROBLEMTICA ENCONTRADA
Manejo inadecuado
del costo mdico
Generacin objeciones Falta de capacidad
injustificadas resolutiva
Bloqueo a
Debil experiencia
conciliaciones
asistencial
Interpretacin a Auditora tcnica como mdica
conveniencia
de las normas y Desconocimiento de
manuales facturacin hospitalaria

Desonocimiento de AUDITORIA DE CUENTAS Facturacin sin auditoria

Manuales Tarifarios previa cuentas
Se factura contra la glosa
Contratacin de auditora Desconocimiento normas vigentes
para no pago
Desconocimiento contratacin
Resistencia mdica-
asistencial para la Debilidad en
Falta de moral contractual
implementacin del preparacin y
Aseguradores Vs Prestadores
proceso conocimiento
de procesos y
procedimientos
CONSECUENCIAS Riesgo se desprestigio de la auditora

Objeciones y Glosas injustificadas

Conflictos Aseguradores-Prestadores

Dificultad para auditorias medicas

Cuentas y pagos fuera de tiempos

Flujo lento de caja

Situacin financiera critica

Baja rentabilidad de las IPSs

Perdida de la calidad en atencin

Mala atencin al publico - resta competencia
Cambio del objeto de la auditora
 AUDITORIA DE CUENTAS

Consiste en la verificacin (auditora), del cumplimiento

de los requisitos tanto administrativos como clnicos de
las cuentas.

AUDITORA MDICA DE CUENTAS: Evaluacin, anlisis y

recomendaciones de mejoramiento de los aspectos
tcnicos-cientficos y humanos relacionados con los
procesos de evaluacin, diagnstico y conductas
decididas con el usuario por el equipo de salud del
prestador.

AUDITORIA ADMINISTRATIVA: Evaluacin, anlisis y

recomendaciones de mejoramiento de los aspectos
tcnicos-administrativos y financieros y de apoyo
logstico relacionados con los procesos de prestacin de
servicios de atencin en salud y la correcta utilizacin
por parte del usuario.
 AUDITORIA MEDICA DE CUENTAS

AMC : Es la evaluacin sistemtica

de la facturacin de servicios de
salud que realizan los profesionales
de la salud Auditores Mdicos, con
el objetivo fundamental de
identificar y solucionar
irregularidades de pertinencia antes
de radicar a las aseguradoras
responsables de pago
AUDITORIA MEDICA DE CUENTAS

La AMC compromete las funciones y actividades

relacionadas con el aseguramiento de los usuarios y
la administracin de los recursos en las
aseguradoras y de la prestacin en las IPS, con el
objeto de actuar eficaz y eficientemente en la
organizacin de los procesos de contratacin,
prestacin, facturacin y cartera, a fin de lograr
niveles satisfactorios de calidad.
AUDITORIA MEDICA DE CUENTAS

La necesidad de establecer AMC en las

Aseguradoras e IPS, en los procesos de
facturacin y cartera, obedece no solo a la
exigencia del proceso de Garanta de calidad y
su componente de Auditora Mdica, sino
obedece fundamentalmente a la urgencia que
se tiene en las instituciones de saber que esta
ocurriendo con la atencin en salud y como
se refleja en la facturacin, cartera, recaudo y
la rentabilidad de las instituciones.
 Las instituciones deben desde el inicio del
proceso de atencin al usuario realizar
acciones de auditora que garanticen que los
servicios prestados se den dentro de las
condiciones tcnicas normales y sean
debidamente cobradas a la entidad
pagadora.
 AUDITORIA CONCURRENTE:

Es aquella que se lleva a cabo durante el

tiempo de estancia de un paciente. Evala
integralmente la atencin mientas sta se
administra en la Institucin Prestadora de
Servicios de Salud.
 AUDITORIA RETROSPECTIVA:

Es la evaluacin integral de la atencin

brindada a un paciente una vez ha egresado
de la institucin. Se basa en los registros de
atencin tanto clnicos como administrativos.
 MODALIDAD

Auditora de Campo: La auditora de

campo se realiza en las instalaciones
de las instituciones definidas por la
Aseguradora, esta modalidad implica la
obligacin de recepcionar y radicar las
cuentas, presentar las objeciones a las
instituciones, analizar las respuestas y
elaborar los listados de cuentas
revisadas y certificadas para pago.
 MODALIDAD

Auditora de cuentas radicadas: La

auditora de la facturacin se realiza
mediante la revisin documental de las
facturas y documentos clnicos y
administrativos presentados por los
prestadores de servicios de salud,
radicadas en las instalaciones del auditor,
notificadas las objeciones, recepcionadas
las contestaciones, para ser certificadas a
cada prestador de servicios
AUDITORIA MEDICA DE CUENTAS

La AMC tambin busca conocer:

El uso de los servicios
La idoneidad y aplicacin del conocimiento
tcnico-cientfico de los profesionales.
La calidad de las historias clnicas y el
acierto de sus diagnsticos y conductas.
El uso y racionalidad de los medios de apoyo
diagnsticos y teraputicos
Los costos reales de los servicios facturados
AUDITORIA MEDICA DE CUENTAS

INSUMOS DE INFORMACIN PARA LAS AMC

La cuenta de cobro
Documentos equivalentes a factura individual
Registro individual de prestacin en salud. RIPS
Resumen de Historia clnica del usuario
Planes de beneficios
Contratos
Normatividad vigente

De acuerdo con las resolucines 2546/98 y 03374/2000, el prestador no est

legalmente obligado a soportar el cobro con copias o documentos clnicos
diferentes a resmenes de HC, nicamente presentar la cuenta de cobro con las
facturas individuales y el RIPS.
Por lo tanto si la AMC no considera suficiente la informacin
contenida en estos documentos para realizar una auditora,
debe remitirse a la Historia clnica en la entidad.
AUDITORIA MEDICA DE CUENTAS

ACTIVIDADES REALIZADAS EN EL PROCESO DE

AMC

Comprobar que el prestador est facultado para

prestar el servicio:

Cumplimiento de requisitos mnimos

esenciales
Cumplimiento de prestacin de servicios
contratados
Comprobar que efectivamente el usuario
tiene derechos a recibir el servicio prestado.
AUDITORIA MEDICA DE CUENTAS

tiene derechos a recibir el servicio prestado.

Comprobar que efectivamente el usuario
Relacionar la identificacin del usuario, con el
rgimen, plan de beneficios, vigencia del contrato,
disponibilidad presupuestal y servicios
contemplados en el contrato.
En caso de atencin inicial de urgencias no
requiere la mediacin de relacin contractual.
Comprobacin de derechos del usuario, teniendo
en cuenta los tipos de aseguramiento, planes de
beneficios, periodos de carencia y las exigencias de
las entidades aseguradoras para la expedicin de las
autorizaciones de servicio.
Comprobar que el usuario recibi los servicios
que efectivamente necesitaba, de acuerdo con
estado clnico y Diagnstico.
ACTIVIDADES REALIZADAS EN EL PROCESO DE AMC
AUDITORIA MEDICA DE CUENTAS

Evaluar la calidad del diligenciamiento de los

registros de atencin y los documentos clnicos.

Evaluacin del estado clnico del usuario y los

diagnsticos con el empleo de medicamentos,
procedimientos quirrgicos, laboratorios clnicos e
imgenes diagnsticas y otros recursos diagnsticos
y teraputicos. Evaluacin de pertinencia.

Verificar que los servicios facturados hayan sido

efectivamente prestados y recibidos.
ACTIVIDADES REALIZADAS EN EL PROCESO DE AMC
AUDITORIA MEDICA DE CUENTAS

Verificar la cantidad y calidad que los servicios y

productos facturados hayan sido efectivamente
suministrados al usuario. Comprobacin de notas
cargo, hojas de ciruga, anestesia, medicamentos,
suministros, etc.

Verificar la calidad y suficiencia de los suministros

proporcionados por los prestadores.

Verificar que el monto del servicio facturado est

acorde a las tarifas pactadas.
ACTIVIDADES REALIZADAS EN EL PROCESO DE AMC

AUDITORIA MEDICA DE CUENTAS

Verificar la exactitud en el cobro a los afiliados y

beneficiarios de las cuotas moderadoras y copagos.

Verificar que las factura de cobro presentadas

correspondan a las normas tarifaras o a los acuerdos
contractuales.

Liderar un programa de permanente de

mejoramiento continuo de los procesos de
contratacin, prestacin, facturacin y cartera.

Identificar los problemas existentes, que motivan las

glosas y el no pago de facturas.
ACTIVIDADES REALIZADAS EN EL PROCESO DE AMC

AUDITORIA MEDICA DE CUENTAS

Evaluar y concertar con las unidades funcionales, las

normas tcnicas, procedimientos y estndares definidos
alrededor de estos procesos.

Recomendar a la Gerencia de la IPS la socializacin de las

normas, propiedades y atributos de calidad de los procesos
relacionados con contratacin, prestacin, facturacin y
cartera.

Asesorar y apoyar los comits de cartera.

Examinar con los responsables tcnico-cientficos y

administrativos, los costos y consecuencias de la inadecuada
facturacin, sobre las finanzas de la empresa.
 AUDITORIA MEDICA DE CUENTAS
CUENTAS QUE DEBEN SER EVALUADAS
Relacin aproximada de los tipos de servicios facturados a los
que conviene aplicar el procedimiento rutinariamente:
Facturas de alto costo.
Estancias prolongadas
Actividades quirrgicas de alta complejidad tcnica
Utilizacin repetitiva de pruebas o insumos
Utilizacin inusual de materiales
Reingreos, reintervenciones, complicaciones
Multiplicidad de intervenciones a un mismo usuario
Usuarios victimas de eventos catastrficos o accidentes de
trnsito
Cuentas glosadas
Muestreo de facturas de relativo bajo valor
Otros, a juicio de las IPS,s
 AUDITORIA ADMINISTRATIVA DE CUENTAS

La AAC tiene por objeto evitar que las cuentas sean

devueltas por parte de las entidades aseguradoras,
para lo cual se verifica que estas cumplan con los
requisitos contractuales exigidos y las normas de
facturacin vigentes:
Se hace necesario contar con:
Conocimiento de legislacin vigente

Datos de ingreso del usuario

Datos de egreso del usuario

Datos de atencin del usuario

Soportes de los servicios prestados

Aplicacin de manuales tarifarios

Clusulas y condiciones de cada contrato

AUDITORIA ADMINISTRATIVA DE CUENTAS

La Auditora de Cuentas debe contar con:

Una copia de todos los contratos de cada IPS

Ficha tcnica de cada contrato
Los soportes de la prestacin de servicios
completamente diligenciados.
Base de datos de los usuarios de la aseguradora
analizada
Base de datos de causas ms frecuentes de
devolucin de cuentas
Ficha tcnica de cada Aseguradora o Responsable
de Pago
El funcionario de auditora administrativa de

AUDITORIA ADMINISTRATIVA DE CUENTAS

Verificar que las facturas o documentos equivalentes

estn debidamente diligenciados

Verificar el cumplimiento de la estructura de los

RIPS
cuentas deber:

Verificar que los servicios facturados estn

debidamente soportados y concuerden con los RIPS
en contenido

Verificar la comprobacin de derechos de los

usuarios sujetos de cobro
AUDITORIA ADMINISTRATIVA DE CUENTAS

Verificar el cumplimiento de los soportes administrativos

adicionales que se requieran por particularidades del
usuario, el evento atendido o por acuerdos establecidos
con las aseguradoras.
Verificar el adecuado uso de los Manuales de tarifas en
las cuentas presentadas
Informar de las causales de errores en la presentacin
de cuentas
Responder por la correccin de los errores encontrados
en la presentacin de cuentas
Retroalimentar sobre los errores encontrados
 OBJETIVO:

Tiene como objetivo principal apoyar a las

Aseguradoras, en la Auditora clnica y revisin de
cuentas sobre los contratos de compraventa de
servicios de salud que suscriban con Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud.

En desarrollo de este proceso se verifica y constata que

tales instituciones presten los servicios acorde a su
nivel de atencin de afiliados y beneficiarios dentro de
los parmetros y principios sealados en la Ley se
Seguridad Social en Salud.
 USUARIOS ESPECIALES
Existen casos especficos donde por norma se han establecido
requisitos adicionales a l a factura y RIPS, los cuales deben ser
presentados para el tramite del pago de los servicios prestados.

1. Accidentes de trabajo y Enfermedad Profesional:

Certificado de Enfermedad profesional
Declaracin de accidente de trabajo
Informe de la atencin dentro de los dos das hbiles a la EPS
2. Accidentes de trnsito:
Base de reglamentacin Decreto 1283/96
Formulario nico de Reclamacin FUR (Fusoat 01)
Cuenta de Cobro (Fusoat 02)
Certificado Mdico (Resolucin 4746/95)
Certificacin de autoridad de trnsito o polica competente (Croquis,
Comparendo)
Denuncia Penal
 USUARIOS ESPECIALES

3. Eventos Catastrficos:
Acreditacin de condicin de victima
Formulario nico de Reclamacin para eventos catastrficos, Res.
1591/95 Fosga-01
Cuenta de cobro, Formato Fosga-02
Certificado que el paciente esta incluido en el censo de victimas
elaborado por Comit Local y/o Regional de emergencias, Decreto
919/89
No se requiere anexar facturas, recibos o formulas para el
reconocimiento y pago de las cuentas por parte del FOSYGA.
4. Desplazados de violencia:
Documento equivalente a factura
Epicrisis
Acreditacin de la condicin de desplazado de la violencia
Certificacin de la Red de Solidaridad
Formulario nico de Reclamacin para eventos catastrficos
 USUARIOS ESPECIALES

7. Atencin de Urgencias:
Resaltar que los servicios
corresponden a la prestacin de
servicios por atencin Inicial de
Urgencias.
Presentar en cuentas por
urgencias, para la aseguradora
Epicrisis
 Definiciones:
Glosa
Devolucin: nicas causales:
1. Falta de competencia para el pago
2. Falta de autorizacin
3. Falta de epicrisis, hoja atencin urgencias, u
odontograma
4. Factura no cumple requisitos DIAN
5. Servicio electivo no autorizado o sin disponibilidad
presupuestal
6. Servicio ya cancelado
Autorizacin
 Una vez se ha presentado la cuenta de cobro se precisa
su presentacin a la entidad responsable de pago. Para
esto se debe tener en cuenta que se realice dentro de los
trminos pactados o establecidos.
Trminos de presentacin:
Decreto 3260/2004
Trminos contractuales
Recepcin de cuentas dentro de los primeros 20 das
Trminos en eventos especficos:
Accidentes de trnsito:
No tienen trminos especficos para la presentacin de cuentas.
Eventos Catastrficos
No tiene plazos establecidos
Desplazados de la violencia
No tiene plazos establecidos
 La radicacin de las cuentas de cobro es el ltimo paso del
proceso de preparacin y presentacin de cuentas de
cobro.

Mediante este procedimiento se notifica a la empresa o

entidad respecto a la deuda que por concepto de
prestacin de servicios, sta tiene con la IPS, y pese a la
simplicidad del procedimiento es necesario resaltar que
este no se limita a hacer entrega de unos documentos en
una empresa, sino que es necesario:

Asegurarse de la recepcin de la documentacin, dejar

constancia escrita del recibido y aceptacin de la cuenta
de cobro.
Obtener constancia de la fecha de entrega de la cuenta
de cobro, dato importante para verificar el cumplimiento
o incumplimiento de los plazos establecidos.
Conocer los nmeros de radicacin o identificacin
interna
Entregadas las cuentas de cobro a las aseguradoras
es necesario hacer el seguimiento de las mismas
el cual incluye: El manejo de objeciones, glosas,
los pagos, y el control de la cartera.

OBJECIONES-GLOSAS
las glosa a las cuentas de cobro, son observaciones
de las aseguradoras por las inconsistencias
detectadas en su revisin. Cuando una cuenta
presenta inconsistencias la aseguradora la
devuelve para su correccin, y los prestadores
tienen la obligacin de corregir las
observaciones y dar respuesta dentro de los
plazos establecidos. (30 das)
OBJECIONES

Las objeciones son inconsistencias

encontradas en las cuentas
revisadas, las cuales estn sujetas a
notificacin y a contestacin por
parte del ente facturador para su
correccin.
GLOSAS

Las glosas son inconsistencias

encontradas en las cuentas revisadas,
las cuales son formuladas en forma
definitiva, ya sea en la revisin inicial o
en la revisin de la contestacin a una
objecin.
OBJECIN - GLOSA

Total, si involucra a toda la cuenta e

impide la aceptacin y pago total de los
servicios prestados.
Parcial, cuando la observacin se realiza
sobre uno o varios servicios o
procedimientos especficos.

La aseguradora esta en obligacin de pagar los

servicios no objetados o glosados.
 TRAMITE DE OBJECIONES

Distribucin de las objeciones:

Se debe establecer las causas de objeciones/glosas
reas funcionales con cusas de objeciones/glosas
Funcionarios responsables de los causales de
objeciones/glosas
Establecer tiempos de contestacin al interior del proceso
Correccin u aclaracin:
Verificar la causa de las pertinentes y subsanarlas
Causas no subsanables aceptar la glosa
Las correcciones, aclaraciones, complementaciones o
aceptaciones deben ser informadas, documentadas y
entregadas para la respuesta a las aseguradoras en
respuesta formal.
Evaluacin de objeciones/glosas:
Llevar registro de glosas con el objeto de realizar
retroalimentacin del proceso.
D. 4747/07. Artculo 22. Manual nico de
Glosas, Devoluciones y respuestas.

El Ministerio de la Proteccin Social expedir el

Manual nico de Glosas, devoluciones y
respuestas, en el que se establecern la
denominacin, codificacin de las causas de
glosa y de devolucin de facturas, el cual es de
obligatoria adopcin por todas las entidades del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
OBJETIVO:
Estandarizar la denominacin, codificacin y
aplicacin de cada uno de los posibles
motivos de glosas y devoluciones, as como
de las respuestas que los prestadores de
servicios de salud den a las mismas, de
manera que se agilicen los procesos de
auditora y respuesta a las glosas.
Elementos de la codificacin
La codificacin est integrada por tres dgitos. El
primero indica los conceptos generales. Los dos
segundos indican los conceptos especficos que
se pueden dar dentro de cada concepto general.

General Especficos
6 52
CODIFICACION CONCEPTO GENERAL
1.- Facturacin
2.- Tarifas
3.- Soportes
4.- Autorizacin
5.- Cobertura
6.- Pertinencia
CODIFICACION CONCEPTO GENERAL
1.- Facturacin:
Diferencias en tipo y cantidad de servicios
entre lo facturado y lo prestado.
No se descuentan valores pagados por el
usuario.
Se presentan errores administrativos en el
proceso de facturacin.
CODIFICACION CONCEPTO GENERAL
2.- Tarifas: Diferencia entre tarifa facturada
y tarifa pactada.

3.- Soportes: Ausencia, enmendaduras,

tachaduras, o soportes incompletos o
ilegibles.
CODIFICACION CONCEPTO GENERAL
4.- Autorizacin: Servicios facturados no
cuentan con autorizacin, o sta es diferente al
servicio prestado o cuando haya adulteracin
de documentos o firmas.

5.- Coberturas: Se facturan servicios que no

hacen parte del plan de beneficios, o que se
encuentran incluidos en otro servicio facturado
o cuando no se han superado los topes a cargo
de otra entidad (SOAT)
CODIFICACION CONCEPTO GENERAL
6.- Pertinencia: No existe coherencia entre
la historia clnica y las ayudas diagnsticas
solicitadas o los tratamientos ordenados a la
luz de las Guas de Atencin o la sana crtica
de la auditora mdica.
Tambin, por ilegibilidad del diagnstico o
por falta de detalles en las notas mdicas o
paramdicas que justifican el procedimiento.
CODIFICACION CONCEPTO GENERAL
8. Devolucin
9. Respuesta a glosa o devolucin.

No hay concepto 7.
CODIFICACION CONCEPTO ESPECIFICO

01 Estancia
02 Consultas, interconsultas y visitas
mdicas
03 Honorarios mdicos en procedimientos
04 Honorarios otros profesionales
asistenciales
05 Derechos de sala
06 Materiales
07 Medicamentos
CODIGO CONCEPTO ESPECIFICO
09 Atencin integral
10 Servicio o insumo incluido en paquete
11 Servicio o insumo incluido en estancia o
derechos de sala

12 Factura excede topes autorizados

13 Facturar por separado por tipo de recobro
14 Error en suma de conceptos facturados
15 Datos insuficientes del usuario
16 Usuario o servicio corresponde a otro plan o
responsable
CODIGO CONCEPTO ESPECIFICO
17 Usuario retirado o moroso
18 Valor en letras diferente a valor en nmeros
19 Error en descuento pactado
20 Recibo de pago compartido
21 Autorizacin no corresponde al prestador de
servicios de salud
22 Prescripcin dentro de los trminos legales o
pactados entre las partes
23 Procedimiento o actividad
24 Falta firma del prestador de servicios de salud
CODIGO CONCEPTO ESPECIFICO
25 Examen o actividad pertenece a P y P
26 Usuario o servicio corresponde a capitacin
27 Servicio o procedimiento incluido en otro
28 Orden cancelada al prestador de servicios de
salud
29 Recargos no pactados
30 Autorizacin de servicios adicionales
31 Bonos o vouchers sin firma del paciente, con
enmendaduras o tachones
32 Detalle de cargos
CODIGO CONCEPTO ESPECIFICO
33 Copia de historia clnica completa
34 Resumen de egreso o epicrisis, hoja de atencin
de urgencias u odontograma.
35 Formato Accidente de trabajo y enfermedad
profesional ATEP
36 Copia de factura o detalle de cargos de SOAT
37 Orden o frmula mdica
38 Hoja de traslado en ambulancia
39 Comprobante de recibido del usuario
40 Registro de anestesia
CODIGO CONCEPTO ESPECIFICO
41 Descripcin quirrgica
42 Lista de precios
43 Orden o autorizacin de servicios
vencida
44 Profesional que ordena no adscrito
45 Servicio no pactado
46 No se ha agotado SOAT o FOSYGA
47 Faltan soportes para recobros
48 Informe atencin inicial de urgencias
CODIGO CONCEPTO ESPECIFICO
49 Factura no cumple requisitos legales
50 Factura ya cancelada
51 Recobro en contrato de capitacin por servicios
prestados por otro prestador
52 Disminucin en el nmero de personas incluidas
en la capitacin
96 Glosa o devolucin injustificada
97 Glosa aceptada
98 Glosa parcialmente aceptada
99 Glosa subsanada (glosa no aceptada)
Tabla 3.
Combinacin de cdigos generales y
especficos

Manual de uso
Causas de Devolucin:
816: Usuario o servicio corresponde a
otro plan o responsable.
817: Usuario retirado o moroso.
821: Autorizacin principal no existe o no
corresponde al prestador.
834: Falta epicrisis, hoja de atencin de
urgencias u odontograma.
Causas de Devolucin: (cont)
844: Profesional que ordena no adscrito
847: Faltan soportes para recobros
848: Informe de atencin inicial de
urgencias
849: Factura no cumple requisitos legales
850: Factura ya cancelada.
.
RESPUESTA A GLOSA O DEVOLUCION:

996: Glosa o devolucin injustificada

997: Glosa totalmente aceptada
998: Glosa o devolucin parcialmente
aceptada.
999: Glosa o devolucin totalmente
subsanada.
D. 4747/07. Artculo 23. Trmite de glosas.

Las entidades responsables del pago de servicios de salud

dentro de los treinta (30) das hbiles siguientes a la
presentacin de la factura con todos sus soportes,
formularn y comunicarn a los prestadores de servicios
de salud las glosas a cada factura, con base en la
codificacin y alcance definidos en el manual nico de
glosas, devoluciones y respuestas, definido (.) y a travs
de su anotacin y envo en el registro conjunto de
trazabilidad de la factura cuando este sea implementado.

Una vez formuladas las glosas a una factura, no se podrn

formular nuevas glosas a la misma factura, salvo las que
surjan de hechos nuevos detectados en la respuesta dada
a la glosa inicial.
 El prestador de servicios de salud deber dar respuesta a las
glosas presentadas por las entidades responsables del pago de
servicios de salud, dentro de los quince (15) das hbiles
siguientes a su recepcin.

En su respuesta a las glosas, el prestador de servicios de salud

podr aceptar las glosas iniciales que estime justificadas y emitir
las correspondientes notas crdito, o subsanar las causales que
generaron la glosa, o indicar, justificadamente, que la glosa no
tiene lugar.

La entidad responsable del pago, dentro de los diez (10) das

hbiles siguientes, decidir si levanta total o parcialmente las
glosas o las deja como definitivas.

Los valores por las glosas levantadas debern ser cancelados

dentro de los cinco (5) das hbiles siguientes, informando de
este hecho al prestador de servicios de salud.
 Las facturas devueltas podrn ser
enviadas nuevamente a la entidad
responsable del pago, una vez el
prestador de servicios de salud subsane la
causal de devolucin, respetando el
perodo establecido para la recepcin de
facturas.

Vencidos los trminos y en el caso de que

persista el desacuerdo se acudir a la
Superintendencia Nacional de Salud, en
los trminos establecidos por la ley.
 RECAUDO DE LOS PAGOS

El recaudo de los pagos que hace la IPS por

venta de servicios, es lo que permite
continuar cumpliendo con su objetivo social
de prestar servicios asistenciales.

Es necesario conocer que cuentas se estn

cancelando y la fecha en que se esta
realizando cada pago para determinar si
existe o no cumplimiento en los plazos
establecidos.

DESCARGAR CARTERA
 d) Las Entidades Promotoras de Salud EPS de ambos
regmenes, pagarn los servicios a los Prestadores de
Servicios de salud habilitados, mes anticipado en un 100%
si los contratos son por capitacin.

Si fuesen por otra modalidad, como pago por evento,

global prospectivo o grupo diagnstico se har como
mnimo un pago anticipado del 50% del valor de la factura,
dentro de los cinco das posteriores a su presentacin.

En caso de no presentarse objecin o glosa alguna, el

saldo se pagar dentro de los treinta das (30) siguientes a
la presentacin de la factura, siempre y cuando haya
recibido los recursos del ente territorial en el caso del
rgimen subsidiado. De lo contrario, pagar dentro de los
quince (15) das posteriores a la recepcin del pago.
 Art. 56 - PAGO A PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD: Segn
lo establecido en la Ley 1122 de 2007, el incumplimiento en los
plazos causara intereses moratorias a la tasa establecida por la
DIAN. Se prohbe la obligatoriedad de procesos de auditora
previa a la presentacin de las facturas. Se aceptaran las facturas
enviadas por correo certificado.

Art. 57 TRAMITE DE GLOSAS: Se le formularan y comunicaran a

los prestadores de servicios de salud las glosas de cada factura
dentro de los 20 das hbiles a su presentacin y el prestador
deber dar respuesta dentro de los 15 das hbiles siguientes a
su recepcin y 7 das para subsanar la causa de las glosas no
levantadas. Los valores de las glosas levantadas total o
parcialmente debern ser cancelados dentro de los 5 das
hbiles. Si una vez vencidos los trminos persiste el desacuerdo
se acudir a la Supersalud.

Ley 1438 de 2011

 1 Pago del 50% segn 2 Pago del 50% segn
Ley 1122/07 Ley 1122/07
Si no hay objecin

Segn Decreto
3260/04
20 DAS 30 DAS 15 DAS 10 DAS 5 DAS

5 Das

PRESENTACIN OBJECIONES O CONTESTACIN REVISA PAGO

GLOSAS
CONTESTACIN

20 DAS 15 DAS 10 DAS 7 DAS 5 DAS

Para levantar causales

de glosa no levantadas,
enviadas nuevamente
 PASOS PARA REALIZAR UN RECAUDO
PREVENTIVO

Para realizar una cartera preventiva de deben contemplar los 7 pasos

siguientes:
1. Identificar los objetivos:
Es importante establecer metas en la empresa, convencimiento de los
integrantes del proceso de las acciones para lograr estrategias que
logren un recaudo preventivo.
2. Identificar los beneficios:
Con las metas se establecen los beneficios del pronto pago, liquides
para responder a las obligaciones de la empresa
3. Identificar los obstculos:
falta de comunicacin y negociacin
falta de seguimiento para el cobro
carencia de autonoma
falta de moral comercial
 PASOS PARA REALIZAR UN RECAUDO
PREVENTIVO
4. Identificar la informacin requerida:
Este es el aspecto de mayor importancia en el recaudo, permite
hacer un seguimiento de las obligaciones. Para esto se debe
llevar un adecuado control de lo facturado contra lo pagado
(tener una base de datos actualizada, estado de cuentas por
clientes.)
5. Identificar grupos de apoyo:
Se hace necesario involucrar las reas que intervienen en el
proceso de recuperacin de cartera preventiva. Trabajo en
equipo.
Comits
Planes de incentivos
Participacin.
6. Tener un plan especifico de accin:
Aplicacin de instrumentos de anlisis como cartera por edades
para hacer seguimiento.
7. Establecer fechas en un cronograma
 RECAUDO DE LOS PAGOS

El recaudo de los pagos que hace la IPS por

venta de servicios, es lo que permite
continuar cumpliendo con su objetivo social
de prestar servicios asistenciales.

Es necesario conocer que cuentas se estn

cancelando y la fecha en que se esta
realizando cada pago para determinar si
existe o no cumplimiento en los plazos
establecidos.

DEPURACIN DE LA CARTERA
 Cuentas
radicadas Cobro
Cuentas no
Jurdico
radicadas

Contestaciones CARTERA Cobro

no realizadas Factoring o Prejurdico

Venta de Cartera

Pagos no
Conciliaciones
descargados

Glosas no
descargadas
SOLUCIONES

Cartera ficticia DEPURACIN DE LA CARTERA

Ley 1438 del 2011, Art. 50, pargrafo
1: La facturacin de las entidades
promotoras de salud y la
Instituciones Prestadoras de salud
deber ajustarse en todos loa
aspectos a los requisitos fijados por
el estatuto Tributario y la Ley 1231
de 2008.
ARTICULO 6. Transferencia de la factura.

El vendedor o prestador del servicio y el tenedor legtimo de la

factura, podrn transferirla a terceros mediante endoso del
original.

Factoring
Venta de cartera
Pargrafo. El endoso de las facturas
se regir por lo dispuesto en el Cdigo
de Comercio en relacin con los ttulos
a la orden
Pargrafo 1. Para todos los efectos
legales, se denomina factor a la persona
natural o jurdica que preste los servicios
de compra de cartera al descuento, al
cual no le son aplicables las disposiciones
vigentes sobre Preposicin, contenidas en
el presente cdigo.
Artculo 38. Conciliacin ante la Superintendencia Nacional de
Salud.

La Superintendencia Nacional de Salud podr actuar como

conciliadora, de oficio o a peticin de parte, en los conflictos que
surjan entre sus vigilados y/o entre estos y los usuarios generados
en problemas que no les permitan atender sus obligaciones dentro
del Sistema General de Seguridad Social en Salud, afectando el
acceso efectivo d e los usuarios al servicio de salud. Los acuerdos
conciliatorios tendrn efecto de cosa juzgada y el acta que la
contenga, donde debe especificarse con toda claridad las
obligaciones a cargo de cada una de ellas, prestar mrito
ejecutivo.

Pargrafo. En el trmite de los asuntos sometidos a conciliacin, la

Superintendencia Nacional de Salud aplicar las normas generales
de la conciliacin previstas en la Ley 640 de 2001.
Artculo 39. Objetivos de la Superintendencia
Nacional de Salud. La Superintendencia Nacional
de Salud, en ejercicio de sus atribuciones de
inspeccin, vigilancia y control, desarrollar,
adems de los sealados en otras disposiciones,
los siguientes objetivos:

f) Velar por la eficiencia en la generacin, recaudo, flujo,

administracin, custodia y aplicacin de los recursos
con destino a la prestacin de los servicios de salud;
g) Evitar que se produzca el abuso de la posicin
dominante dentro de los actores del Sistema General de
Seguridad Social en Salud;
Artculo 40. Funciones y facultades de la
Superintendencia Nacional de Salud. La
Superintendencia Nacional de Salud, adems de
las funciones y facultades ya establecidas en
otras disposiciones, cumplir dentro del Sistema
de Inspeccin, Vigilancia y Control, las
siguientes:

d) Introducir mecanismos de autorregulacin y solucin

alternativa de conflictos en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud;
Mecanismo mediante el cual se notifica al deudor
de la entrega de la cartera a la seccin jurdica
con el objeto de establecer los mecanismos de
pago antes de dar inicio a un proceso ejecutivo.

Ventajas:
Pago antes del proceso ejecutivo
Negociacin del pago por tercero
Se establece la posicin de cobro

Consecuencias:
Cobro de intereses de mora
Pago de costas de abogado
ARTICULO 488. TITULOS EJECUTIVOS.

Pueden demandarse ejecutivamente las obligaciones

expresas, claras y exigibles que consten en
documentos que provengan del deudor o de su
causante y constituyan plena prueba contra l, o las
que emanen de una sentencia de condena proferida por
juez o tribunal de cualquier jurisdiccin, o de otra
providencia judicial que tenga fuerza ejecutiva conforme
a la ley, o de las providencias que en procesos
contencioso - administrativos o de polica aprueben
liquidacin de costas o sealen honorarios de auxiliares
de la justicia.
ARTCULO 491. EJECUCIN POR SUMAS DE DINERO.
Modificado por el Artculo 45 de la ley 794 de 2003. Diario
Oficial 45058 del 01/09/03.

Si la obligacin es de pagar una cantidad lquida de dinero e

intereses, la demanda podr versar sobre aqulla y stos,
desde que se hicieron exigibles hasta que el pago se
efecte.

Entindase por cantidad lquida la expresada en una cifra

numrica precisa o que sea liquidable por simple
operacin aritmtica, sin estar sujeta a deducciones
indeterminadas. Cuando se pidan intereses y la tasa legal
o convencional sea variable, no ser necesario indicar la
tasa porcentual de la misma.
ARTCULO 498. PAGO DE SUMAS DE DINERO.
Modificado por el Artculo 46 de la ley 794 de 2003.
Diario Oficial 45058 del 01/09/03.

Si la obligacin versa sobre una cantidad lquida de dinero,

se ordenar su pago en el trmino de cinco das, con
los intereses desde que se hicieron exigibles hasta la
cancelacin de la deuda. Cuando se trate de
obligaciones en moneda extranjera cuyo pago deba
realizarse en moneda legal colombiana a la tasa
vigente al momento del pago, el juez dictar el
mandamiento ejecutivo en la divisa acordada.
ARTICULO 513. EMBARGO Y SECUESTRO
PREVIOS. <Artculo modificado por el Decreto
2282 de 1989, Artculo 1. Numeral 272.

Desde que se presente la demanda ejecutiva

podr el demandante pedir el embargo y
secuestro de bienes del demandado.
 MORA EN EL PAGO

Intereses de mora:
Los intereses de mora corresponden al valor de la
sancin establecida en la ley por el no
cumplimiento en los pagos oportunos. Son de
obligatorio y legal cumplimiento, se hayan pactado
o no.

Cdigo Civil: 6% anual

Cdigo de Comercio: ICB + 1/2
 MORA EN EL PAGO

El incumplimiento en los trminos de pago por parte de

las aseguradoras es una situacin comn hoy en da,
hecho que crea situaciones financieras difciles para
las IPS.
EL NO PAGO DENTRO DE LOS PLAZOS CAUSAR
INTERESES MORATORIOS A LA TASA ESTABLECIDA
PARA LOS IMPUESTOS ADMINISTRADOS POR LA
DIAN. Ley 1438 de 2001.

Intereses de mora:
El no cobro de intereses de mora, por parte de la institucin
puede llegar a ser considerado prevaricato por omisin y
enriquecimiento ilcito en beneficio de terceros y configura
negligencia en el cuidado de los intereses de la institucin y
de los bienes del estado.
D. 4747/07. Artculo 24. Reconocimiento de intereses.

En el evento en que las devoluciones o glosas formuladas no

tengan fundamentacin objetiva, el prestador de servicios tendr
derecho al reconocimiento de intereses moratorios desde la fecha
de presentacin de la factura o cuenta de cobro, de conformidad
con lo establecido en el artculo 7 del Decreto 1281 de 2002.

En el evento en que la glosa formulada resulte justificada y se

haya pagado un valor por los servicios glosados, se entender
como un valor a descontar a ttulo de pago anticipado en cobros
posteriores. De no presentarse cobros posteriores, la entidad
responsable del pago tendr derecho a la devolucin del valor
glosado y al reconocimiento de intereses moratorios desde la
fecha en la cual la entidad responsable del pago cancel al
prestador.
D. 4747/07. Artculo 25. Registro conjunto
de trazabilidad de la factura.

Para efectos de contar con un registro

sistemtico del cobro, glosas y pago de
servicios de salud, el Ministerio de la
Proteccin Social establecer la estructura
y operacin de un registro conjunto de
trazabilidad de la factura.
 Se define estructura en el anexo 8.
D. 4747/07. Artculo 25. Registro conjunto
de trazabilidad de la factura.

Para efectos de contar con un registro

sistemtico del cobro, glosas y pago de
servicios de salud, el Ministerio de la
Proteccin Social establecer la estructura
y operacin de un registro conjunto de
trazabilidad de la factura.
 CONTROL DE GESTIN DE CARTERA

Existen mltiples instrumentos para

realizar un anlisis de la cartera del
hospital, pero ninguna reemplaza la
experiencia, conocimiento y creatividad
para la toma de decisiones.

Los principales instrumentos son:

Ficha del cliente
Edades de cartera
Rotacin de la cartera
Cuadro de antigedad
Indicadores de gestin
 EDADES DE LA CARTERA
Mide el tiempo transcurrido entre la presentacin de las
cuentas y el pago de las mismas, mide el grado de
cumplimiento de los clientes y con base en esto
emprender las acciones pertinentes:

Corriente: Es la que se encuentra de los trminos establecido

para pago (0-30 das)
Vencida: Es aquella que tiene menos de 30 das de vencido el
plazo para su pago, en este caso se hace llamamiento al deudor
para que se ponga al da con sus obligaciones (31-60 das)
Morosa: Cuando tiene entre 31 y 60 das de vencimiento de plazo
para pago, se debe reiterar el llamado al pago, dejando
constancia escrita de su notificacin. (61-90 das)
Prejurdica: Cuando el plazo se encuentra entre 61 y 90 das, se
remite la cuenta a cobro jurdico para la realizacin de acuerdos
pertinentes para la cancelacin de la deuda (91-120 das)
Jurdica: Despus de tres meses de vencido el plazo para el pago,
se deben establecer acciones jurdicas para su cobro.
(mayor a120 das)
 CUADRO DE ANTIGEDAD

El cuadro de antigedad clasifica las cuentas por cobrar segn

su edad. Este indicador muestra el porcentaje de cuentas
por cobrar que se encuentra en los diferentes rangos de
edades de cartera.
EDAD VALOR PORCENTAJE

0 - 30 $ 12.000.000 60%
30 - 60 $ 4.000.000 20%
60 - 120 $ 2.000.000 10%
MAS DE 120 $ 2.000.000 10%
TOTAL $ 20.000.000 100%
 ROTACIN DE LA CARTERA
Es un ndice que mide el perodo medio de cobro de las
cuentas por cobrar de la empresa; es decir, el tiempo
que debe esperar despus de efectuar una venta de un
bien y/o servicio, para recibir el pago efectivo.
Puede ser medido de dos formas:
1. Sobre el perodo promedio de cobro
2. Sobre el saldo de las cuentas por cobrar

a. Veces
b. Das

$ La rotacin de cartera en veces se puede definir como un

ndice que mide el tiempo que se demora una institucin para
renovar su cartera completamente.
$ La rotacin de cartera en das se puede definir como el
nmero de das en que se demora la IPS, para recibir la
cancelacin de las obligaciones contradas por la prestacin
del servicio.
 ROTACIN DE LA CARTERA
El mtodo para obtener el ndice de Rotacin de
Cartera:

Fecha del mes que corresponde el registro

Aseguradora
Nmero del contrato
Tipo de contrato (contributivo, subsidiado, etc.)
Fecha del ultimo pago
Valor facturado (en miles de pesos)
Valor pagado (en miles de pesos)
Saldo de cartera = Valor facturado - Valor pagado
Rotacin de cartera en veces = Valor Facturado / Saldo
de cartera
Das de cartera = 360 das / Valor rotacin cartera en
veces
Pagos pendientes: De acuerdo a las edades se registra
las cuentas de cobro que se encuentran sin vencer y las
cuentas de cobros que se encuentran vencidas
INDICADORES DE GESTIN

Es la expresin cuantitativa del

comportamiento o desempeo de una
organizacin que comparada con algn nivel
de referencia, seala alguna desviacin que
induce o sugiere acciones correctivas o
preventivas.
INDICADORES DE GESTIN
(algunos)

Monto Objetado
Porcentaje de Objecin X 100
= Monto Total
Faturado
Monto Glosado
Porcentaje de Glosas X 100
= Monto Total
Faturado
Monto x
Participacin por Responsable X 100
Responsable = Monto Total
Auditado
No facturas
ndice eficacia en X 100
Objetadas
No facturas
Facturacin =
enviadas a cobro

Valor cancelado
Efectividad del recaudo X 100
= Valor reclamado
 INDICADORES DE GESTIN
(algunos)

Cantidad de objecin
Participacin por Objecin X 100
formulada
Total objeciones
=
formuladas
Monto por tipo
Participacin por valor Obj. X 100
objecin
Monto Total Objetado
=
Monto objetado x
Participacin por Entidad Entidad X 100
= Monto Objetado Total

$ objetado - $
Porcentaje monto glosado X 100
soportado
$ total facturado
despus
= de contestacin

$ facturado - $
Porcentaje a pagar X 100
glosado
$ total facturado
=
La adecuada implementacin y mejoramiento
de los procesos tendr un impacto
favorable para el manejo
competitivo en el mercado, ya que al
ofrecer un buen servicio de salud
mantendr a sus clientes
satisfechos y logra la
rentabilidad esperada.
 DIAGNOSTICO
PLANEACION
ORGANIZACIN Y EJECUCIN
EVALUACIN Y CONTROL
RETROALIMENTACIN
ETAPA 1. DIAGNOSTICO

Anlisis del estado actual del proceso de

facturacin y admisiones

Revisin de formatos de captura de informacin actuales

Revisin del flujo de informacin

Verificacin de funciones del personal involucrado en los procesos

Determinacin de procedimientos actuales del rea

Evaluacin del personal involucrado

Anlisis de produccin Vs facturacin actual

Estado de cartera antigua, objeciones pendientes

de contestacin, glosas,
auditorias de cuentas, auditorias de campo,
refacturacin, contestacin
ETAPA 2. PLANEACIN

Descripcin del proceso de Admisiones y Facturacin ptimos

Elaboracin de Manuales de Procesos y Procedimientos

Elaboracin de flujogramas de los procesos

Establecer los formatos de captura de informacin adecuados

Elaboracin de indicadores de gestin de cada rea

Elaborar proceso de levantamiento

de objeciones, glosas, auditorias de campo
ETAPA 3. ORGANIZACIN Y EJECUCIN

Establecer los Grupos de Trabajo para

organizacin de las reas

Capacitacin de los Grupos de Trabajo

Crear el compromiso de las diferentes reas involucradas

en los procesos, es decir trabajo de campo con todo el
personal de la institucin con miras a crear el compromiso
institucional al proceso, Capacitacin institucional.

Implementacin del los procesos en

cada una de las reas de trabajo

Formacin y actualizacin
permanente al personal
ETAPA 4. EVALUACION

Verificacin del desarrollo del proceso implementado

Evaluacin de resultados obtenidos

Anlisis financiero de resultados

Retroalimentacin de los procesos e implementacin

de ajustes al proceso
MTODO DE LA RUTA CRITICA
PERT/CPM: Mtodo de la Ruta Crtica

El PERT/CPM fue diseado para

proporcionar diversos elementos tiles de
informacin para los administradores de
proyectos.

Este mtodo expone la ruta crtica de un

proyecto; esto es, las actividades que
limitan la duracin de un proyecto.
PERT: Program Evaluation and Review
Technique
TCNICA DE EVALUACIN DE PROGRAMAS
controlar tiempo mas que el costo
CPM: Critical Path Method
MTODO DE CAMINO CRITICO
se da preferencia a los costos del proyecto

Actualmente se ha tomado lo mejor de

ambos mtodos y se han vuelto uno solo,
conocido como Mtodo de la Ruta Crtica.
Que se desee el costo de
operacin de un proyecto ms
bajo posible dentro de un
tiempo lmite disponible.
Ejemplos:

Investigacin y desarrollo de nuevos

productos.
Construccin de plantas, edificios y
carreteras.
Diseo e instalacin de sistemas nuevos.
Diseo, reingeniera y mejoramiento de
procesos.
 20
10
Diligencia Atencin
hoja 5 Solicita
paraclnicos
20 ingreso
10
120
10
Ingreso 60
Solicitud
medicamentos
30 5 Resultados
15 paraclinicos
H.C
10
Resul. Paracl
5
Y medic
Sala espera
Entrega
medicamentos
20 20
10
20
Cancelar
en 5
caja

20 Recoger
Emitir 5 informacion
factura
Organizar
465 = Liquidar
cuenta 30
7,45 cuenta
125 = 20 30
2,05
 PROCESO DE FACTURACIN POR VENTA DE SERVICIOS DE SALUD
SERVICIO URGENCIAS

MEDICO
ADMISIONES AUX.DOCUMENTOS ENFERMERIA LIQUIDACION CAJA
ENFERMERIA

IDENTIFICA Y DOC.SOPORTES
CLASIFICA AL
RECIBE
USUARIO COPIA HOJA COPIA CAJA
DOC.SOPORTES
INGRESO
ORIGINAL HOJA
COPIA
INGRESO INICIA ATENCION FACTURACION
ORIGINAL HOJA
INGRESA FACTURA
INGRESO
AL SISTEMA PACIENTE
LIQUIDA HOJA
DILIGENCIA
CONSUMOS
HOJA
CLASIFICA LA CONSUMOS
DOC.SOPORTES URGENCIA

SI
CANCELA
ABRE HOJA PAGA ?
COPIA FORMULA
INGRESO ARCHIVA
A FARMACIA
ORIG. FORMULA
RECOLECTA
NO
HOJAS DE CONSUMO FORMULA
EN OBSERVACION

RECIBO DE CAJA
ARCHIVA
ORIGINAL ORDEN ORIG.ORDEN
PARACLINICOS PARACLINICOS

ENTREGA HOJA DE COPIA ORDEN

CONSUMOS EN PARACLINICOS AL
OBSERVACION A CENTRO COSTOS
LIQUIDADOR

REALIZA LIQUIDACION FIRMA EL PACIENTE

Y EMITE FACTURA LA FACTURA

SALIDA
 PROCESO DE FACTURACION OFICINA CENTRAL

AREAS FUNCIONALES AUDITORIA PREVIA DE CUENTAS GRUPO DE CUENTAS COORDINADOR FACT

REVISA CUENTAS POR

MANEJO DEL ARCHIVO POR AREA RECIBE CUENTAS DE LAS AREAS ARMA CUENTAS POR ENTIDAD ENTIDAD Y CONTRATO
FUNCIONAL
REVISA RELACIONES
POR ENTIDAD

REVISA CUENTAS DE
COBRO
AUDITA CUENTAS Y
DOCUMENTOS SOPORTES
RECIDOS DE CAJA
CLNICOS Y
SELLADOS ELABORA RIPS
ADMINISTRATIVOS
POR CUENTA
DOCUMENTOS
SOPORTES REVISA RECIBOS DE
CAJA
FACTURAS
FIRMADAS
REVISA ELABORA
RELACION DE
LIQUIDACIONES INFORMES DE
CUENTAS
ENTREGADAS FACTURACION
ELABORA CUENTA
COBRO POR ENTIDAD

ELBORA INFORME
RADICACIN DE CUENTAS
DEVUELVE ERRORES DIARIO DE AUDITORIA
OBJECIONES CORREGIDAS PREVIA

ELABORA
INFORMES DE
RETROALIMENTACION NOTIFICA Y TABULA
CARTERA
DE ERRORES Y ERRORES PREVIOS
OBJECIONES

RECIBE Y REVISA INFORME

PROCESA DIARIO
OBJECIONES Y
ERRORES PREVIOS

NOTIFICA Y TABULA
REVISA CAUSAS DE
OBJECIONES RECIBE CUENTAS
OBJECIONES
OBJETADAS

Elaborado: Mauricio Leuro Mtz..

 PROCESO DE LIQUIDACION SERVICIO
DE HOSPITALIZACION

ADMISIONES SERVICIO ATENCION MED-ASIST. FARMACIA APOYO TERAPEUTICO LIQUIDADOR HOSPT.

ORIGINAL FORMULA RECOLECTA HOJAS CONSUMO

ANEXA A HOJA COSTOS ARCHIVA DOCUMENTOS
INGRESA PTE
INGRESA AL SISTEMA POR PACIENTE
COPIA FORMULA
MEDICA

ORIG. DE FORMULA

IDENTIFICA Y CLASIFICA DESPACHA

MEDICAMENTOS AL
SERVICIO

DOCUMENTOS ORIGINAL ANEXA A

ORIG. ORDEN
SOPORTES HOJA DE COSTOS
PARACLINICOS
COPIA HOJA DE
INGRESO COPIA ORDEN DE RECIBE ORDEN
ORDEN DE PARACLINICOS
HOSPITALIZACION HISTORIA
CLINICA
COPIA
TOMA MUESTRAS HOJA INGRESO

INGRESA AL SISTEMA
REPORTE ACTIVIDADES
REALIZA ACTIVIDAD Y LA DIGITA MEDICO-ASISTEN.
EN EL SISTEMA (HOJA DE COSTOS)
RESULTADOS
PARACLINICOS
COPIA A FACT.

ENTREGA
ABRE HOJA DE
RESULTADOS
INGRESO INGRESA AL SISTEMA
REPORTE DE
ACTIVIDADES REALIZA ACT.
MEDICO-ASIST MEDICO-ASISTEN.
(HOJA DE COSTOS)

REALIZA LIQUIDACION
ASIGNA CAMA

AUTORIZA SALIDA

COPIA A FACT.

COPIA A CAJA

BOLETA DE SALIDA
FACTURA PACIENTE

Elaborado: Mauricio Leuro Mtz..

PROCESO DE PAGO
 PROCESO DE LIQUIDACION
SERVICIO DE CIRUGIA Y SALA DE PARTOS

ADMISIONES SERVICIO CIRUGIA QIROFANOS RECUPERACION FACTURACION CAJA

INGRESA PACIENTE

DOCUMENTOS
SOPORTES REALIZA PROCEDIMIENTO
RECIBE PACIENTE PASA A RECUPERACION INGRESA DOC. ARCHIVO
QUIRURGICO

ORDEN DE CIRUGIA PAGA?

NO

COPIA HOJA DE INGRESO

SI
HOJA CONSUMO CONSUMOS EN
HOJA DE INGRESO EN CIRUGIA RECUPERACION
INGRESA AL SISTEMA
COPIA
REPORTE DOCUMENTOS SOPORTES CANCELA
HISTORIA CLINICA DESCRIPCION Qx
ACT. MEDICAS EN
PARA FACT.
RECUPERACION
COPIA A FACT. DESCRIPCION Qx

ABRE HOJA CONSUMOS

RECORD ANESTESIA
HOJA DE INGRESO EN CIRUJIA RECIBO DE CAJA

SALIDA DEL SERVICIO

AMBULATORIA COPIA DESCRIPCION Qx

DIGITADOR DEL SERVICIO
RECIBE DOCUMENTOS FIRMA FACTURA

TIPO DE CIRUGIA?
AMBULATORIO CONSUMOS EN
NO RECUPERACION
SI
HOSPITALARIA
INGRESA AL SISTEMA

REPORTE ACT. MED. EN

CONTINUA PROCESO DE
ASIGNA CAMA RECUPERACION
HOSPITALIZACION SALE

ENVIA DOCUMENTOS
A FACTURACION
FLUJOGRAMA DE ORDEN DE SALIDA LIQUIDACION
HOSPITALIZACION

COPIA CAJA

COPIA FACT.
Elaborado: Mauricio Leuro Mtz..
FACTURA PACIENTE
 PROCESO DE LIQUIDACION
SERVICIO CONSULTA EXTERNA

INFORMACION CENTRAL DE CITAS LIQUIDACION CAJA ATENCION MEDICA

DIGITA EN SISTEMA CANCELA CONSULTA RECIBE

INGRESA PACIENTE IDENTIFICA Y CLASIFICA CARTON DE CITAS
SELLADO

LIQUIDA CONSULTA
SOLICITA
COPIA FACTURA
INFORMA SERVICIOS Y PROCESOS DOCUMENTOS
SOPORTES

COPIA CAJA INICIA

RECIBO DE CAJA ATENCION MEDICA
COPIA FACT.

FACTURA
INGRESA SISTEMA DE CITAS PACIENTE
APOYO Dx O Tx

SI

FIRMA FACTURA
SI NO

BUSCA HIST. CLINICA PAGA?

PROCEDIMIENTO?

NO SI
NO

ASIGNA CITA
FIRMA FACTURA
FORMULA ORDEN DE
PROCEDIMIENTO

CARTON DE CITAS
SELLA CARTON DE CITA
AUTORIZANDO EL SERVICIO
FLUJOGRAMA DE
PROCEDIMIENTO

PASA A ATENCION FORMULA

SALE
MED-ASIST.

FLUJOGRAMA
APOYO Dx O Tx

Elaborado: Mauricio Leuro Mtz..

 PROCESO DE LIQUIDACION
SERVICIO CONSULTA EXTERNA
PROCEDIMIENTO EN CONSULTORIO

ATENCION MEDICO ASISTENCIAL FARMACIA LIQUIDACION CAJA

ARCHIVA COPIA
REQUIERE PROCEDIMIENTO EN
CONSULTORIO
ORDEN
PROCEDIMIENTO

COPIA A FACT. COPIA CAJA

COPIA FACTURACION
ORDEN DE
PROCEDIMIENTO INGRESA AL SISTEMA
FACTURA PACIENTE
INGRESA AL SISTEMA

LIQUIDA PROCEDIMIENTO
ARCHIVA COPIA
FORMULA

NO
REQUIERE
SUMINISTROS EMITE FACTURA
PAGA?
LIQUIDA
NO
SI
SI

REALIZA CARGO
COPIA FARM. FARMACIA

CANCELA
CARGO FARMACIA
FORMULA

ORDEN
ENTREGA SUMINISTROS PROCEDIMIENTO

RECIBO DE CAJA

REALIZA PROCEDIMIENTO

FIRMA FACTURA

SALE

VISA ORDEN

Elaborado: Mauricio Leuro Mtz..

 PROCESO DE LIQUIDACION
SERVICIO CONSULTA EXTERNA
ACTIVIDAD DE APOYO Dx O Tx

ATENCION MEDICO ASISTENCIAL LIQUIDACION CAJA SERV. APOYO Dx O Tx

ARCHIVA COPIA

REQUIERE ACTIVIDAD DE Dx O Tx
ORDEN MEDICA

RECIBE ORDEN

COPIA A FACTURACION COPIA CAJA

COPIA FACTURACION
ORDEN MEDICA
INGRESA AL SISTEMA

REALIZA ACTIVIDAD
FACTURA PACIENTE

LIQUIDA ACTIVIDAD (ES)

EMITE FACTURA PAGA ? ENTREGA RESULTADO

NO

SI

CANCELA

RECIBO DE CAJA
SALE

FIRMA FACTURA

VISA ORDEN
MEDICA
Elaborado: Mauricio Leuro Mtz..
 PROCESO DE ADMISIONES Y DOCUMENTACION

DOCUMENTACION INGRESO DEL USUARIO ATENCION DEL USUARIO

INGRESA EL PACIENTE
ARMA PAQUETE POR PACIENTE

COPIA HOJA DE
INGRESO

ORIJINAL HOJA DE
INGRESO
RECIBE HISTORIA
CLINICA
DOCUMENTOS DE
IDENTFICAION
ABRE HOJA DE
INGRESO

ABRE HISTORIA CLINICA

DOCUMENTOS DE
IDENTIFICACION

HOJA DE CONSUMO
HOJA DE CONSUMO

ORDEN PARACLINICOS
ORDEN PARACLINICOS

PROCESA PAQUETE POR

PACIENTE
SALIDA U
HOSPITALIZACION

HOSPITALIZACION

SALIDA

Elaborado: Mauricio Leuro Mtz..

LIQUIDA CUENTA ENVIA CUENTA A
PISO
 PROCESO DE PAGO EN CAJA

ORIGEN FACTURACION CAJA PACIENTE

CITAS MEDICAS
DOCUMENTOS
SOPORTES COPIA FACTURA
COPIA SELLADA AUTORIZADA
FACTURA

TARJETA DE
CITAS
MEDICAS

INGRESA AL SISTEMA CANCELA EN CAJA

RECIBO CAJA
HOSPITALIZACION ORIGINAL

LIQUIDA ACTIVIDADES

ORDEN DE SALIDA

PRESTACION DEL SERVICIO

CONSULTA EXT. O SERV.
AMBULATORIO
FACTURA ORIGINAL

CIRUJIA AMBULATORIA
ELECTIVA

COPIA FACTURA
CULMINACION DE SERVICIO
RECIBO CAJA ORIGINAL
HOSPITALARIO O QUIRURGICO

ORDEN DE CIRUJIA
COPIA REIBO CAJA
AZUL

COPIA RECIBO CAJA

ROSADO
RECIBO CAJA COPIA
AZUL
SALIDA

ARCHIVO CAJA

ARCHIVO FACTURACION

Elaborado: Mauricio Leuro Mtz.. TESORERIA

 CMO ORGANIZAR LA DEPENDENCIA?
UBICACIN FUNCIONAL
ESTRUCTURA ORGANICA
ESQUEMA GENERAL
 GRUPO DE FACTURACIN

COORDINADOR DE FACTURACIN AUDITORIA MEDICA

COORDINADORES REA

INGENIERO SOPORTE GRUPO ARMADO CUENTAS

ADMISIONES FACTURADORES LIQUIDADORES

AUXILIAR ADMINISTRATIVO - SECRETARIA

RECURSOS DE INFORMACION:
LEGISLACION VIGENTE
CONTRATOS Y CONVENIOS
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Y TARIFAS
MANUAL DE PROCESOS Y
FLUJO DE INFORMACION
NORMAS Y POLITICAS DE LA IPS
BASES DE DATOS DE AFILIADOS
A LAS ASEGURADORAS
RECURSOS DE SUMINISTROS:
EQUIPOS DE COMPUTACION
SOFTWARE APLICATIVO
ELEMENTOS DE PAPELERIA Y UTILES DE OFICINA
EQUIPO Y MUEBLES DE OFICINA
LINEA TELEFONICA DIRECTA
RECURSOS HUMANOS:
COORDINADOR
DIGITADORES
RECAUDADORES
REVISORES DE CUENTAS
ORGANIZADORES DE ARCHIVO
VARIABLES:
VOLUMEN DE SOLICITUD DE SERVICIOS
HORARIO DE ATENCION
TIEMPO PROMEDIO DE ATENCION EN FACTURACION
NUMERO DE TURNOS DE ATENCION EN FACTURACION
RECURSOS DE INFRAESTRUCTURA:
CUMPLIR NORMAS DE SALUD OCUPACIONAL:
ILUMINACION
VENTILACION
RUIDOS
TEMPERATURA
HUMEDAD
UBICACIN PROXIMA AL AREA DE RECAUDO
EQUIDISTANTE DEL AREA DE PRESTACION DE SERVICIOS
Mejoramiento del Proceso:
Optimizacin
Trabajo con el personal actual de
del flujo de
la IPS. para no causar traumatismos
informacin
laborales a la entidad.

Reubicacin- rotacin del personal

Induccin, formacin de acuerdo a responsabilidades, para
y profesionalizacin del mayor preparacin integral se los
personal de la entidad procesos

Aprovechamiento
Perfeccionamiento del sistema instalado
de la captura de
registros
 VARIOS DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS

Hemos tenido la oportunidad de brindar apoyo a

diversas instituciones de carcter privado y publico,
en el proceso de facturacin por venta de salud,
recuperacin de cartera y contestacin de objeciones
ante las entidades responsables de pago.

Que hablen algunos grficos ...

EVALUACION DE COSTOS APROXIMADOS

HOSPITALES NIVEL I HOSPITALES NIVEL II HOSPITALES NIVEL III

Monto mensual $ 250.000.000 $ 900.000.000 $ 2.500.000.000

x facturacin

Personal operativo
400+ prest. x $ 8.400.000 (15) $ 14.000.000 (25) $ 19.600.000 (35)

Suministros
e insumos $ 2.500.000 $ 4.500.000 $ 7.000.000

Auditoria cuentas
y medica $ 2.000.000 (1) $ 4.000.000 (2) $ 6.000.000 (3)

TOTALES: $ 12.900.000 $ 22.500.000 $ 32.600.000

% Gastos 5,16% 2,5% 1,3%

Costos por mala ? ? ?
facturacin

Costos por glosas ? ? ?

Costos por ?
suspensiones ? ?
 Evolucin de cifras ...

EVOLUCION DE CIFRAS EN ENTIDADES CON OUTSURCING DE FACTURACION

$ 1,600,000,000.00

$ 1,400,000,000.00

$ 1,200,000,000.00

$ 1,000,000,000.00
MONTOS

$ 800,000,000.00
20 DAS
$ 600,000,000.00

$ 400,000,000.00
15 DAS

$ 200,000,000.00

$ 0.00

ESE HSR-FUSAGASUGA
ESE HCJMB SANTA MARTA
PERIODO ESE HSR FACATATIVA
ESE HSAP LA PLATA
UNIDAD TRAT.I. CANCER
Comparativo facturacin ...

C OM P A R A TIVO FA C TUR A C ION-OB J EC ION-GLOSA

$ 1,400,000,000.00

$ 1,200,000,000.00

$ 1,000,000,000.00

$ 800,000,000.00

$ 600,000,000.00

$ 400,000,000.00

$ 200,000,000.00

$ 0.00

ENTIDADES

FACTURACION OBJ ECIONES GLOSA