Introduccin.

La amibiasis se define como la infeccin producida por Entamoeba histolytica, parsito protozoo
cosmopolita incluido tradicionalmente en el Phylum Sarcomastigophora. Segn estimaciones, el
10% de la poblacin mundial sufra la infeccin y constitua una de las principales diez causas de
muerte, en Mxico y otros pases (Walsh. 1986).
Su prevalencia puede ser hasta del 50% en zonas de Centro y Sudamrica, Africa y Asia.
Se le atribuyen alrededor de 500 millones de infecciones (WHO. 1997; Baxt & Singh. 2009).

Es necesario reevaluar la epidemiologa de la amibiasis, ya que las cifras mencionadas

probablemente no corresponden a la realidad si se consideran las infecciones por Entamoeba
dispar, Entamoeba moshkovski y E. bangladeshi, de morfologa indistinguible por microscopa
(Verweij & Stensvold. 2014; Ali. 2015). Constituyen el Complejo Entamoeba: Entamoeba
histolytica, E. dispar, E. moshkovskii, E bangladeshi.

Los estudios genticos, bioqumicos e inmunolgicos realizados con E. dispar, indican que es un
comensal no invasor, aunque existe el reporte de evidencia gentica de E. dispar en abscesos
hepticos de pacientes (Ximenez et al., 2010). La morfologa de sus quistes y trofozoitos es
idntica a E. histolytica, con algunas diferencias genmicas. Otros estudios recientes, in vitro e in
vivo han ofrecido evidencia de que cepas de E. dispar de diferentes orgenes son capaces de
producir dao heptico y destruir lneas celulares de cultivo. (Dolabella SS et al. 2012; Oliveira et
al., 2015).
Entamoeba moshkovskii, de la cual se desconocen en buena medida aspectos sobre su
epidemiologa y patogenicidad (Olivos-Garca et al., 2009; Ralston KS y Petri WA, 2011) se ha
relacionado con enfermedad en nios y adultos (Ali et al., 2009; Yakooet al., 2012) y en menores y
ratones (Shimokawa et al., 2012), e incluso de ha considerado "patgeno emergente" (Ali. 2015).
Entamoeba bangladeshi tambin se considera causa potencial de enfermedad (Royer et al., 2012),
sin embargo, se requiere mayor estudio para determinar su epidemiologa y patogenicidad (Ali.
2015).
Desafortunadamente, las tcnicas de laboratorio que se utilizan habitualmente en sujetos
sintomticos y portadores no realizan la identificacin de especie.

Una proporcin de personas infectadas desarrollan la enfermedad invasiva, a nivel intestinal (ej.
colitis intestinal) o extraintestinal (ej. absceso heptico) atribuibles a E. histolytica.
Es de importancia contar con los nuevos procedimientos de diagnstico, principalmente en pases
en desarrollo, los ms afectados debido a condiciones deficientes de higiene, contaminacin fecal
y hacinamiento, para reevaluar la morbi-mortalidad de la amibiasis.

La amibiasis intestinal se encuentra dentro de las primeras causas de morbilidad. En: 20

Principales causas de morbilidad, Anuario Ejecutivo de Morbilidad. Poblacin general. 2015.

Morfologa.
Los trofozotos, forma invasiva (vegetativa), tienen un dimetro de 10 - 60 m (rango ms
frecuente 12-15 m), forma alargada, un ncleo con endosoma central y cromatina perifrica fina,
distribuda regularmente. Presentan movilidad direccional, progresiva, mediante la emisin de
seudpodos digitiformes explosivos (lobpodos). En el extremo posterior del organismo se
encuentra el uroide, que contiene el motor de actina/miosina, el cual impulsa a la amiba hacia
adelante. No es frecuente, pero pueden observarse eritrocitos fagocitados en el endoplasma.
Emergen en el leon terminal, tras el desenquistamiento, en la forma de trofozotos con 4 ncleos,
que darn lugar a 8 trofozotos uninucleados. La multiplicacin se lleva a cabo por divisin binaria.
 Trofozoito. Fagocitosis de eritrocitos. Trincin Trofozoto. Ncleo y eritrocitos.
tricmica. Imagen donada por: Dr. Rodolfo. Acua Imagen donada por: Bil. J. Tay Zavala, Facultad de
Soto, Facultad de Medicina, UNAM Medicina, UNAM

Quiste inmaduro con vacuola de glucgeno. Trofozoto. Emisin de seudpodo (lobpodo).

Imagen: CDC/Dr. M. Melvin Imagen: Chiang Mai University, Thailand

Los quistes, infectantes, son esfricos y miden 10 - 15 m. Presentan, segn su grado de

madurez, 1 - 4 ncleos con las mismas caractersticas del trofozoto, cuerpos cromatoidales de
bordes curvos y una masa de glucgeno cuando son inmaduros. Quistes y trofozotos son
eliminados en las heces fecales. Los vehculos principales de transmisin son el agua y alimentos
contaminados con quistes. Los trofozotos pueden ser infectantes en la prctica de sexo anal,
lesiones de continuidad en piel (a travs de paales contaminados, lesiones perigenitales). Deben
considerarse tambin los fomites (monedas, billetes, juguetes, etctera) y los artrpodos, vectores
mecnicos.

En condiciones limitadas de oxgeno, las mitocondrias de ciertos eucariotes sufren reducciones

importantes en contenido y funcin, lo que da lugar a la generacin de los denominados organelos
relacionados con mitocondrias (MROs - por las siglas en ingls), tales como los mitosomas,
hidrogenosomas y organelos-similares-a-mitocondrias. Estos se encuentran en un gran nmero de
eucariotes anaerbico/microaeroflicos, que incluyen a varios organismos de importancia
mdica: Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Trichomonas vaginalis, Cryptosporidium sp,
Blastocystis hominis, Encephalitozoon cuniculi, y diversos protistas de vida libre. (Makiuchia &
Nozaki. 2014).

Visualizacin de algunos aspectos de morfologa, desplazamiento, fagocitosis y formacin de

seudpodos de diversas amibas: Ameba, Desplazamiento de la ameba, Large active
amoeba, Amoeba Test, Ameba sp., Active Amoeba Feeding. YouTube.

Ciclo biolgico.
Nota: Todos los ciclos biolgicos empleados en el rea de Parasitologa provienen de Centers for Disease Control &
Prevention, Division of Parasitic Diseases, modificados y traducidos al espaol.
Factores de patogenicidad y virulencia.
Una vez concretado el desenquistamiento, E. histolytica tiene el potencial deadherirse y
reproducirse en el moco que recubre el intestino grueso mediante divisin binaria de los
trofozotos. Algunos parsitos sern eliminados con este moco en la forma de trofozotos y/o
quistes y otros alcanzarn las clulas del epitelio, las cuales sern destruidas, fagocitadas. La
lesin tpica que que se produce son lceras extendidas, en "cuello de botella" (imagen 1: lesiones,
CDC) definidas por la extensin lateral de E. histolytica sobre la lmina basal. Si dicha lmina es
penetrada, la invasin a torrente sanguneo determinar la diseminacin del parsito a otros
rganos, principalmente a hgado, en la forma de abscesos, y con muchsima menor frecuencia a
pulmones, cerebro y otros tejidos. Ante una perforacin, los trofozotos tambin pueden propagarse
a tejidos contigos.
 Colitis Amebiana. Mltiples lceras en botn de camisa.
"lcera en botn de camisa". Cambios histopatolgicos en Endoscopa. Cortesa: Dr. Julio Murra-Saca. En: Atlas de
intestino grueso. CDC/Dr M. Melvin #416. Video Endoscopia Gastrointestinal El Salvador.

Aunque existe controversia, se cuenta con evidencia de estudios in vitro y modelos animales.
E. histolytica tiene una amplia gama de factores, cuyo objetivo es la adhesin, dao a la membrana
celular, lisis, fagocitosis y digestin de las clulas ingeridas, con los fines ltimos de la
reproduccin y supervivencia.

La lectina galactosa/N-acetilgalactosamina (Gal/GalNAc, 260 kDa) est involucrada en el proceso

de adhesin a mucinas, eritrocitos, neutrfilos, bacterias y clulas epiteliales.
Otras molculas se han asociado al proceso de adhesin.
Los trofozoitos expresan lipofosfoglucano (EhLPPG) en su membrana, y tambin juega un papel en
la adhesin.

La adhesin es rpidamente seguida por la muerte celular, siendo la causa al menos uno de dos
procesos: la permeabilizacin por pptidos formadores de poros (amebaporos) y la induccin de
apoptosis.
Los pptidos formadores de poros (A, B, C), con 6 genes reconocidos, con 77 aminocidos y 6
cistenas, producen lisis celular, permiten el paso de agua, iones y pequeas molculas.
Adems, se ha observado in vitro la elevacin irreversible de calcio.

La induccin de apoptosis por la va 3-caspasa. Los trofozotos remueven clulas apoptticas

opsonizadas y necrticas, as como bacterias y eritrocitos, los cuales pueden ser utilizados como
fuente de hierro.

Proteasas: Las cistenproteasas, muy abundantes (inicialmente 20, ahora se han identificado 50
genes) han demostrado tener un papel importante en la invasin, degradacin de la mucina,
digestin del material fagocitado y el proceso inflamatorio in vitro; son responsables de la escisin
de las fibras de colgeno tipo I (Aguilar et al,, 2016). Tambien degradan las anafilotoxinas del
complemento C3a y C5a, IgA secretora y la IgG srica.

La expresin de la protena calreticulina, asociada al retculo endoplsmico, tiene diversas

funciones, entre ellas la capacidad de unirse al C1q, primer componente de la va clsica del
complemento. La unin CRT-C1q inhibe la cascada del complemento en diferentes hospederos.
Este mecanismo de evasin inmune, descrita en la esquistosomiasis, oncocercosis y
tripanosomiasis se ha identificado en la amibiasis (Ximenez et al., 2014).

La fagocitosis de clulas, una vez desprendidas estas de las protenas de la matriz extracelular.
 Los trofozotos de E. histolytica destruyen clulas humanas "mordiendo" e ingeriendo fragmentos
de material celular husped, lo que se denominado "trogocitosis" amibiana (trogo: mordisquear).
Esta trogocitosis se produjo mediante la interaccin de trofozotos con intestino de ratn ex vivo, lo
que sugiere que este mecanismo juega un papel en el dao intestinal, de aparente relevancia para
la patognesis de la amibiasis (Ralston. 2015).

Las clulas epiteliales reaccionan produciendo citocinas con efectos mltiples, entre ellos la
induccin de una importante reaccin inflamatoria. Los neutrfilos no eliminan a los trofozotos, y
contribuyen en el dao tisular y la diarrea mediante la liberacin de sus grnulos citotxicos. La
invasin involucra la destruccin de clulas epiteliales, neutrfilos y linfocitos por los trofozotos
(Morf & Singh. 2012).

En la infeccin experimental tambin se encuentran deficiencias en las funciones efectoras de los

macrfagos e inhibicin de la quimiotaxis. Los parsitos, adems, son capaces de inducir la
produccin y activacin de citocinas de lneas celulares derivadas del intestino (Ralston KS, Petri Jr
WA. 2011).

Tambin se asocian factores genticos del hospedero, del parsito y factores ambientales.
Se realizan investigaciones generadas del conocimiento del genoma de E. histolytica y E. dispar,
en un esfuerzo para definir de mejor manera los promotores y otros elementos de control que
afectan la expresin de genes de E. histolytica.

Espectro clnico.
Intestinal o extraintestinal.
Los cuadros clnicos a nivel de intestino grueso, debido a infeccin con localizaciones ms
frecuentes en ciego, colon ascendente y recto, son:
- Estado de portador - Subclnico.
- Colitis invasiva aguda - puede manifestarse como diarrea simple, con moco, sangre o sndrome
disentrico, asociada a dolor abdominal. En lactantes puede presentarse fiebre.
- Colitis invasiva crnica - se manifiesta por periodos alternados de constipacin y diarrea, con
meteorismo y flatulencia y dolor abodminal de tipo clico. Es ms frecuente en adolescentes y
adultos.
- Colitis fulminante (sn. colon txico amibiano, disentera fulminante), con perforacin en colon y
una mortalidad del 50 - 60%. Se caracteriza por lceras y necrosis, esfacelacin y perforacin de
zonas extensas de colon e leon, fiebre elevada, abdomen distendido y doloroso, sndrome
disentrico y ataque al estado general severos, con proceso bacteriano agregado. La peritonitis es
frecuente.
- Ameboma - De presentacin rara. Es una masa granulomatosa que se desarrolla en la pared
intestinal, una complicacin de la amibiasis invasora, de tipo seudotumoral, granulomatoso, sobre
todo a nivel de colon ascendente. Puede confundirse con un carcinoma o un adenocarcinoma de
colon con metstasis hepticas cuando se encuentran abscesos hepticos amebianos asociados.
Generalmente es una lesin nica, de tamao variable, que puede medir varios centmetros y
manifestarse como masa tumoral con signos y sntomas de obstruccin intestinal parcial o total,
abdomen agudo o sangrado de tubo digestivo bajo.
- Apendicitis.
Patologa de lesiones extensas en intestino grueso. CDC/ Dr.
Patologa de absceso heptico. CDC/ Dr. M. Melvin;
M. Melvin; Dr. E. West of Mobile #358
Dr. E. West of Mobile #356

Amibiasis. Regin anoperineal. Imagen donada por Rodolfo Absceso heptico amibiano. Contenido del mismo en tubo.
Acua Soto, Facultad de Medicina, UNAM. CDC/ Dr. M. Melvin; Dr. E. West of Mobile #362

La forma invasiva extraintestinal ms frecuente es el absceso heptico. Se presenta con mayor

frecuencia en hombres. Amebic liver abscess and liver cirrhosis (Guevara-Gonzlez L, Mndez-
Snchez N. Mini caso clnico e imagen).
Alrededor del 60% de los abscesos son nicos y se localizan principalmente en lbulo derecho,
debido en parte a la irrigacin sangunea del rgano y a su volumen. Los trofozotos tambin
pueden migrar a a este y otros tejidos por contigidad o continuidad.
Involucra un importante ataque al estado general, hepatomegalia dolorosa, con posible irradiacin
a hipocondrio derecho, a epigastrio, hombro derecho e incluso espalda, fiebre, tos, disnea, dolor
durante la inspiracin profunda e hipomovilidad diafragmtica. La presencia de ictericia no es
frecuente.
Se contemplan como signos de alarma, la ausencia de ruidos intestinales, frote pleural o
pericrdico.

Los casos con metstasis pericrdicas, cutneas, cerebrales y en otras localizaciones son muy
poco frecuentes, pero es importante mencionarlos, ya que pueden pasar desapercibidos.
En Mxico, los casos cutneos reportados hasta finales de los aos 80s correspondan a lesiones
identificadas de localizacin anal, perineal, vulvar, vaginal, principalmente, as como abdomen
(como consecuencia de absceso heptico) y en regin del paal en bebs. Ahora, algunos autores
hacen hincapi en lesiones de transmisin sexual. (Morn et al., 2013).

Diagnstico.
Se lleva a cabo mediante tcnicas parasitoscpicas, inmunolgicas, moleculares e imagenolgicas.
El diagnstico definitivo se realiza con base en las manifestaciones clnicas/observacin de quistes
o trofozotos obtenidos de muestras fecales, raspados o biopsias. Es importante enfatizar que la
mayor parte de los estudios de laboratorio no son tiles para diferenciar E. histolytica/E.
dispar/E. Moshkovskii, y E. bangladeshi.
El examen directo es necesario para la deteccin de trofozotos en la fase de diarrea. La
inspeccin debe hacerse de zonas de la muestra con moco y/o sangre. En nios se emplea la
cucharilla rectal para obtencin de muestras.
Los exmenes coproparasitoscpicos de concentracin, entre ellos el mtodo de Faust, que
emplea una solucin de sulfato de zinc y tincin con solucin de yodo, son tiles para
identificar quistes en la materia fecal slida o pastosa.
Los frotes teidos con diferentes tcnicas permiten visualizar estructuras internas.
Las pruebas inmunolgicas (ELISA, contrainmunoelectroforesis, inmunofluorescencia indirecta) se
emplean en la enfermedad intestinal invasiva, extraintestinal y en estudios epidemiolgicos.
La deteccin de antgeno en materia fecal (coproantgeno) mediante ELISA identifica el
complejo E. histolytica/E. dispar.
Las tcnicas imagenolgicas (rayox X, ultrasonido, tomografa computarizada, resonancia
magntica) permiten evaluar las dimensiones de los abscesos y su evolucin.
La rectosigmoidoscopa permite realizar toma de muestras y su anlisis microscpico, as como la
observacin de las lesiones en colon.

Abscesos hepticos amibianos. US. Imagen donada por: Dr.

Rodolfo Acua Soto, Facultad de Medicina, UNAM

Algunos laboratorios, principalmente de investigacin, cuentan con tcnicas moleculares, de mayor

sensibilidad y especificidad:
- PCR para la identificacin de especie y para deteccin cuantitativa.
- Cultivo de heces fecales y posterior anlisis de izoenzimas.

En el caso de un absceso heptico amibiano deben considerarse, en biometra hemtica:

leucocitosis, neutrofilia y elevacin de la sedimentacin globular.
Las pruebas de funcin heptica pueden encontrarse alteradas, con elevacin de fosfatasa
alcalina.
El diagnstico diferencial incluye colecistitis aguda, colangitis, neoplasias primarias o metastsicas
del hgado, quistes hepticos, fasciolosis y, en regiones endmicas, quiste hidatdico.

Diagnstico diferencial en la amibiasis intestinal aguda:

Infecciones virales, sobre todo en nios (rotavirus, adenovirus), shigelosis, balantidiasis,
infecciones por E. coli, tricocefalosis, colitis ulcerativa inespecfica, poliposis, neoplasia in situ,
estenosis rectal.

Tratamiento.
Frmacos luminales: Teclozn, paromomicina, diyodohidroquinoleinas.
Frmacos de contacto: Quinfamida, etofamida, diloxamida.
Frmacos utilizados en formas invasivas de la enfermedad: Metronidazol, ornidazol, hemezol,
secnidazol, tinidazol, nitazoxanida.

En la hepatitis amibiana el frmaco de eleccin es el metronidazol. El drenaje quirrgico se utiliza

cuando no hay respuesta teraputica o se corre el riesgo de ruptura del absceso. (Cochrane
Library).

Otras amibas presentes en el humano.

Otras amibas intestinales de diferentes gneros, en un breve resumen: Non-pathogenic intestinal

protozoa. CDC. ltima actualizacin 2012.