ANEXOS

MODELOS DE FORMATOS

FORMATO IDENTIFICACION DEL PRESUNTO AUTOR

FORMATO A - Informe Policial
FORMATO B - Denuncias escritas cuando el Denunciante no es vctima.
FORMATO C - Denuncias escritas cuando el Denunciante es vctima.
FORMATO D - Acta para recibir Denuncia Verbal.
FORMATO E - Acta de Lectura de Derechos al imputado.
FORMATO F - Acta de informacin de derechos y deberes a victima /agraviado.
FORMATO G - Acta de informacin de derechos del nio (a) o adolescente,
vctima de violacin sexual.
FORMATO H - Acta de CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL.
FORMATO I - Libro - Registro CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL
FORMATO J - Libro - Registro CONTROL POLICIAL PBLICO.
FORMATO K - Libro - Registro CONTROL PRUEBAS DE ACOHOLEMIA
FORMATO L - Acta de Recepcin de Detenido por Arresto Ciudadano.
FORMATO M - Acta de Levantamiento de Cadver.
FORMATO N - Acta de ACTA / FICHA TCNICA DE LA ESCENA DEL DELITO
FORMATO - Acta de. ROTULO DE INDICIOS / EVIDENCIAS / ELEMENTOS
RECOGIDOS (EN CADENA DE CUSTODIA)
Unidad Policial Sub Unidad Policial

Apellidos/Nombres CIP
Funcionario Policial

FORMATO DE IDENTIFICACIN DEL IMPUTADO

I.- DATOS PERSONALES

Nombre y apellidos:
Nombre (s)__________________________________________________________
Apellido paterno___________________Apellido materno______________________
Sobrenombre o apodo__________________________________________________
Edad______________________________F/Nacimiento:_______/________/______
Lugar de Nacimiento: Pas________________
Departamento._________________________________________
Provincia________________Ciudad________________Distrito_________________
Sexo: M F

Documento de identidad: DNI LM. Pasaporte Partida nacimiento

Carn de extranjera otros N___________Nacionalidad___________________
Estado Civil: Casado Divorciado Conviviente Soltero Separado
Otros
___________________________________________________________________
Direccin domiciliaria__________________________________________________
Direccin procesal_____________________________________________________
Telfono de contacto___________________________________________________
Correo electrnico_____________________________________________________
Grado de instruccin___________________Profesin________________________
Ocupacin:_______________________Direccin centro de trabajo:_____________
_____________________________________Telfono_______________________

Caractersticas fsicas:________________________________________________
______________________________Talla______________contextura___________
peso_______
Seas particulares:
_________________________________________________________ __________
___________________________________________________________________
Cicatrices y tatuajes (descripcin y ubicacin)______________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Relacin con el denunciante No S Especifique__________________________
Relacin con el agraviado No S Especifique____________________________
Nombre del cnyuge o conviviente________________________________________
Nombre y apellidos del padre____________________________________________
Nombre y apellidos de la madre__________________________________________
2
EN CASO DE DETENCIN CONSIGNAR EL MOTIVO : (*)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Huellas Dactilares

Pulgar ndice Medio Anular Meiqu

MANO DERECHA
derecho derecho derecho derecho derecho

Pulgar ndice Medio Anular Meique

MANO IZQUIERDA Izq. Izq. Izq. Izq. Izq.

FRMULA DACTILOSCPICA

Lugar \ Ao \ Mes \ Da y Hora:___________________________________________

Firma (S) _________________________________________

Firma (S) _________________________________Cargo

__________________________
Post firma responsable PNP

3
FORMATO A INFORME POLICIAL

INFORME POLICIAL N- (Siglas de la Dependencia Policial)

Datos de la Fiscala de Turno

Ficala: ___________________________________________________
Nombres y Apellidos del Fiscal: ________________________________
Departamento:_______________Provincia:________________Distrito:
________________.Fecha:______/_______/________

Datos de la Dependencia Policial

Lugar:____________________________________________________
Dependencia Policial que recepciona la denuncia:_________________
_________________________________________________________
Fecha denuncia_____________Hora denuncia___________________

Datos del Agraviado (s)

Nombres y apellidos__________________________________________
DNI_______________________________________________________
Domicilio___________________________________________________

Datos de los presuntos implicados

Nombres y apellidos__________________________________________
DNI_______________________________________________________
Domicilio___________________________________________________

I. ANTECEDENTES DE LA DENUNCIA Y/O ACTA DE INTERVENCIN

POLICIAL.

A. (Transcripcin de la Denuncia escrita recepcionada)

B. (Transcripcin del Acta de intervencin policial)

II. INVESTIGACIONES

A. DILIGENCIAS EFECTUADAS

1. Intervencin Policial
2. Notificacin de Detencin
3. Comunicacin al MP y al JPP
4. Cadena de Custodia
5. Antecedentes y Requisitorias
6. Registro de Condenados
7. Movimiento Migratorio
8. SUNARP (posibles propiedades)
4
 9. Reconocimiento Mdico Legal; etc.

B. PERICIAS

1. Orientacin y Descarte
2. Toxicolgico
3. Sarro Ungueal; etc.

C. ACTAS FORMULADAS

1. Acta de registro Vehicular

2. Acta de Comiso
3. Acta de Incautacin
4. Acta de Registro Personal
5. Acta de Registro Domiciliario
6. Acta de Situacin Vehicular
7. Acta de Lacrado de Droga;
8. etc.

D. PERICIAS, ACTAS Y DOCUMENTOS RECEPCIONADOS

1. Acta de Sarro Ungueal

2. Prueba de Orientacin, Descarte y Pesaje
3. Dictamen Pericial, Qumico Txicolgico
4. Acta de Informacin de Derechos del Detenido
5. Acta de descripcin de caractersticas fsicas y fenotipos del
investigado; etc.

E. MANIFESTACIONES RECEPCIONADAS

1.
2.
3.

F. ANTECEDENTES POLICIALES Y REQUISITORIAS

_______________________________________________________
_______________________________________________________

III. ANLISIS DE LOS HECHOS

C. Cundo? _______________________________________________

D. Dnde?
___________________________________________________________
___________________________________________________________
____________________________________________________
5
 C. Quin?_________________________________________________
__________________________________________________________

D. Qu Hizo?______________________________________________
_______________________________________________________

E. A quin lo hizo?________________________________________
_______________________________________________________

F. Circunstancias, modo, instrumentos, otros__________________

_______________________________________________________
_______________________________________________________

G. Conducta (resultado)_____________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________

H. Por qu? (mvil)_________________________________________

_______________________________________________________
_______________________________________________________

IV. SITUACIN DEL IMPLICADO Y ENSERES INCAUTADOS Y/O COMISADOS

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

V. ANEXOS

TIPO DOCUMENTO N FECHA DOCUMENTO

Fecha______________________________

Firma del Instructor

___________________________

Firma del Jefe de la Dependencia

Policial
6
__________________________

7
FORMATO B FORMATO PARA RECIBIR DENUNCIA ESCRITA CUANDO EL
DENUNCIANTE NO ES VCTIMA

POLICA NACIONAL DEL PER

DEPENDENCIA
POLICIAL_______________________________________________
NMERO DE DENUNCIA ESCRITA______________________________________
Fecha________________________________________Hora__________________

A. DATOS PERSONALES DEL DENUNCIANTE

Nombre completo:
Apellido paterno__________________Apellido
materno___________________
Nombres(s)_____________________________________________________
Relacin con la Vctima___________________________________________

Documento de Identidad: DNI LM Pasaporte

Carnet de Extranjera otros N _________________

Sexo: M F

Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_________

Lugar de Nacimiento: Pas_______________Depart.____________________
Provincia_________________Ciudad_________________Distrito_________
Direccin domiciliaria_____________________________________________
Desea reservar frente a terceros la direccin domiciliaria?
No_______S_____
Direccin de Notificacin__________________________________________
Telfono de contacto______________Correo electrnico_________________

B. MOTIVO DE LA DENUNCIA (*)

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Hora, Fecha y Lugar de los Hechos________________________________
Datos y caractersticas de los presuntos autores:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
8
Posible ubicacin de los presuntos autores
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Datos y caractersticas de los presuntos testigos:

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Posible ubicacin de los presuntos testigos:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Condicin de la vctima

Adulto (a) Menor Fallecido Desaparecido Incapaz

Especificar si se utiliz armas: Fuego Instrumento punzo cortante

Objeto Contundentes Otros

Detalle:
_________________________________________________________
______________________________________________________________
Los presentes hechos han sido objeto de denuncia ante otra autoridad:

No Si

Precise:
________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

(*) DECLARO QUE SE ME HA INFORMADO QUE PUEDO ABSTENERME

DE FORMULAR DENUNCIA CONTRA MI MISMO, CONTRA MI CONYUGE,
CONVIVIENTE LEGAL, PARIENTES DENTRO DEL CUARTO GRADO DE
CONSANGUNIDAD O SEGUNDO DE AFINIDAD, PARIENTES POR
ADOPCIN, POR HECHOS QUE HE CONOCIDO EN EL EJERCICIO DE
UNA PROFESIN AMPARADA POR EL SECRETO PROFESIONAL
CONFORME A LOS ARTICULOS IX.2 Y 185.2 DEL NCPPP ASIMISMO QUE
LO DECLARADO ES CONFORME A LA VERDAD Y QUE SE ME HA
INFORMADO ACERCA DE LAS SANCIONES PENALES IMPUESTAS A
QUIEN INCURRE EN DENUNCIA CALUMNIOSA (ART. 102 DEL CP)

Lugar / Ao / Mes / Da y Hora: ___________________________________

Firma_______________________________________Huella__________
9
FORMATO C PARA RECIBIR DENUNCIA ESCRITA CUANDO EL
DENUNCIANTE ES VICTIMA

POLICA NACIONAL DEL PER

DEPENDENCIA
POLICIAL_______________________________________________
NMERO DE DENUNCIA
ESCRITA________________________________________
Fecha________________________________________Hora__________________

A. DATOS PERSONALES DEL DENUNCIANTE

Nombre completo:
Apellido paterno__________________Apellido
materno___________________
Nombres(s)_____________________________________________________
Relacin con la
Vctima____________________________________________

Documento de Identidad: DNI LM Pasaporte

Carnet de Extranjera otros

N _________________

Sexo: M F

Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_________

Lugar de Nacimiento: Pas_______________Departo___________________
Provincia_________________Ciudad_________________Distrito_________
Direccin
domiciliaria______________________________________________
Direccin
procesal________________________________________________
Desea reservar frente a terceros la direccin domiciliaria?
No_______S_____
Direccin de Notificacin__________________________________________
Telfono de contacto_____________________________________________
Correo electrnico_______________________________________________

B. MOTIVO DE LA DENUNCIA (*)

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
10
 ______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Hora, Fecha y Lugar de los Hechos________________________________

Datos y caractersticas de los presuntos autores:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Posible ubicacin de los presuntos autores

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Datos y caractersticas de los presuntos testigos:

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Posible ubicacin de los presuntos testigos:

_________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Los presentes hechos han sido objeto de denuncia ante otra autoridad:

No Si

Precise:
________________________________________________________

C. DE SER MENOR DE EDAD LA VCTIMA /AGRAVIADO (Consignar Nombre

y Apellidos)

1. Del Padre_________________________________________________
2. De la Madre_______________________________________________
3. Del pariente mas cercano____________________________________
Direcciones:
1. Del Padre_________________________________________________
2. De la Madre_______________________________________________
3. Del pariente mas cercano____________________________________

(*) DECLARO QUE SE ME HA INFORMADO QUE PUEDO ABSTENERME

DE FORMULAR DENUNCIA CONTRA MI MISMO, CONTRA MI CONYUGE,
CONVIVIENTE LEGAL, PARIENTES DENTRO DEL CUARTO GRADO DE
CONSANGUNIDAD O SEGUNDO DE AFINIDAD, PARIENTES POR
11
ADOPCION, POR HECHOS QUE HE CONOCIDO EN EL EJERCICIO DE
UNA PROFESION AMPARADA POR EL SECRETO PROFESIONAL
CONFORME A LOS ARTICULOS IX.2 Y 185.2 DEL NCPPP ASIMISMO QUE
LO DECLARADO ES CONFORME A LA VERDAD Y QUE SE ME HA
INFORMADO ACERCA DE LAS SANCIONES PENALES IMPUESTAS A
QUIEN INCURRE EN DENUNCIA CALUMNIOSA (ART. 102 DEL CP)

Lugar / Ao / Mes / Da y Hora: ____________________________________

Firma_______________________________________________Huella_____

12
FORMATO D DE ACTA PARA RECIBIR DENUNCIA VERBAL

POLICA NACIONAL DEL PER

DEPENDENCIA POLICIAL_____________________________________________
NMERO DE DENUNCIA VERBAL_______________________________________

ACTA DE RECEPCIN DE DENUNCIA VERBAL

En la ciudad de ____________siendo las_______horas, del da___/_____/____, se

present ante el sucrito, la persona de__________________________________
de ______aos de edad, natural de_______________, estado civil______________
identificado con DNI_________________, de ocupacin__________________
con domicilio en calle_____________numero______________de la localidad de
___________________, Distrito de_________________, Provincia
de__________________, Departamento de____________________; denunciando
que el da________del ao en curso______________________________________
(Narracin de los Hechos)___________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Siendo el presunto autor de estos hechos, la persona
de_________________________________________________________________
___________________________________________________________________
quien domicilia en calle_____________numero______________de la localidad de
___________________, Distrito de_________________, Provincia
de__________________, Departamento de____________________. Siendo
testigos de estos hechos la persona de
____________________________________________
___________________________________________________________________
quien domicilia en calle_____________numero______________de la localidad de
___________________, Distrito de_________________, Provincia
de__________________, Departamento de____________________. Agrega el
denunciante__________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Lo que denuncia ante la polica para los fines consiguientes, firmando la presente
Acta en presencia del Instructor que certifica.

_____________________________ _____________________________
Instructor Denunciante

13
FORMATO E FORMATO DE ACTA DE LECTURA DE DERECHOS AL
IMPUTADO

POLICA NACIONAL DEL PER

DEPENDENCIA POLICIAL_____________________________________________
NUMERO DE ACTA __________________________________________________

ACTA DE LECTURA DE DERECHOS AL IMPUTADO

SE INFORMA A__________________________________________________
IDENTIFICADO CON _____________________________________________
QUE ES IMPUTADO POR LOS CARGOS DE LOS PRESUNTOS DELITOS DE:
1.______________________________________________________________
2.______________________________________________________________
3.______________________________________________________________
4.______________________________________________________________

Y QUE EN DICHA CONDICIN TIENE LOS SIGUIENTES DERECHOS (Art. 71

CPP)

1. Que puede hacer valer por si mismo, o a travs de su Abogado Defensor, los
derechos que la Constitucin y las Leyes le conceden, desde el inicio de las
primeras diligencias de investigacin hasta la culminacin del proceso.
2. Conocer los cargos formulados en su contra y, en caso de detencin, a que se
le exprese la causa o motivo de dicha medida, entregndole la orden de
detencin girada en su contra, cuando corresponda;
3. Designar a la persona o institucin a la que debe comunicarse su detencin y
que dicha comunicacin se haga en forma inmediata;
4. Ser asistido desde los actos iniciales de investigacin por un Abogado
Defensor.
5. Abstenerse de declarar, y si acepta hacerlo, a que su Abogado Defensor est
presente en su declaracin y en todas las diligencias en que se requiere su
presencia.
6. Que no se emplee en su contra medios coactivos, intimidatorios o contrarios a
su dignidad, ni a ser sometido a tcnicas o mtodos que induzcan o alteren su
libre voluntad o a sufrir una restriccin no autorizada ni permitida por Ley; y
7. Ser examinado por un mdico legista o en su defecto por otro profesional de
la salud, cuando su estado de salud as lo requiera.

CAUSA O MOTIVO DE LA DETENCIN:

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

14
Solicito se comunique mi detencin a:
Nombre y apellido_______________________grado de parentesco_________
Telfono_______________Direccin__________________________________
Solicito ser asistido por un intrprete en el idioma:_______________________
Solicito se comunique a su abogado defensor___________________________
Telfono____________Direccin_____________________________________

Solicito se designe abogado de oficio SI NO

Solicito ser examinado por un mdico SI NO

Lugar/ Ao / Da y Hora:____________________________________________

Firmas (s)________________________________________Huella__________

CONSTANCIA DE BUEN TRATO

El imputado que suscribe la presente acta, deja constancia de haber recibido buen
trato fsico y psicolgico, por parte del personal que realizo el procedimiento de
captura y durante su detencin a sido tratado con dignidad y respeto

Firmas (s)________________________________________Huella__________

15
FORMATO F FORMATO DE ACTA DE INFORMACIN DE DERECHOS Y
DEBERES DE LA VCTIMA /AGRAVIADO

POLICA NACIONAL DEL PER

DEPENDENCIA POLICIAL_____________________________________________
NMERO DE ACTA __________________________________________________

ACTA DE INFORMACIN DE DERECHOS Y DEBERES DE LA

VCTIMA/AGRAVIADO

SE INFORMA A__________________________________________________
IDENTIFICADO CON _____________________________________________
QUE LE ASISTE:
LOS DERECHOS SIGUIENTES (Art. 95,96, 98 y 104 del NCPP)

1. A recibir un trato digno y respetuoso por parte de las autoridades

competentes.
2. A la proteccin de su integridad, incluyendo la de su familia.
3. A que se preserve su identidad en los procesos por delitos contra la libertad
sexual.
4. A ser informado, a su solicitud, de los resultados de la
actuacin en que haya intervenido, as como del resultado del procedimiento,
aun cuando no haya intervenido.
5. A ser escuchado antes de cada decisin que implique la extincin o
suspensin de la accin penal, siempre que lo solicite.
6. A impugnar el sobreseimiento y la sentencia absolutoria.
7. A ser acompaado por una persona de su confianza durante las actuaciones
en las que intervenga, si el agraviado fuera nio, nia, adolescente o incapaz.
8. A reclamar la reparacin y, en su caso, los daos y perjuicios, si se constituye
en actos civil.

Y LOS DEBERES (Art. 96, 105 NCPP)

a) Acudir a las diligencias a las que sea citado.

a) Declarar como testigo en las actuaciones de la investigacin y del juicio
oral.
b) Colaborar con el esclarecimiento del hecho delictivo y de la intervencin de
los responsables.

Lugar/ Ao / Da y Hora:____________________________________________

Firmas (s)__________________________________Huella_______________

Firmas (s)__________________________________Cargo_______________

16
FORMATO G FORMATO DE ACTA DE INFORMACIN DE DERECHOS DEL
NIO/NIA/ADOLESCENTE VCTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL

POLICA NACIONAL DEL PER

DEPENDENCIA POLICIAL_____________________________________________
NMERO DE ACTA __________________________________________________

ACTA DE INFORMACIN DE DERECHOS DEL NIO/NIA/ADOLESCENTE

VCTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL

SE INFORMA A__________________________________________________
IDENTIFICADO CON _____________________________________________
Padre/madre/pariente del nio/nia/adolescente______________________
Que le asiste los derechos siguientes, sin perjuicio de los derechos generales
de las vctimas previstos en los Arts. 95, 98, 104, 182.3, 194.3 del NCPPP:

a. A que los actos de investigacin y el proceso sean iniciados y continuados por

la autoridad fiscal hasta su culminacin.
b. A ser evaluada clnicamente (reconocimiento medico legal sobre integridad
sexual, fsica y psicolgica), para los efectos de establecer el grado de
afectacin.
c. A rendir su declaracin ante el Fiscal de Familia (Mixto), en presencia de sus
padres o de persona responsable, siempre que no fueran estos los
denunciados.
d. A ser asistida (o) por un Abogado de Oficio o de su eleccin.
e. A recabar los oficios dirigidos al centro de salud, posta medica u hospital o al
que elija la victima, con el objeto que reciba una terapia psicolgica de apoyo,
a efecto que supere el trauma emocional que los hechos le pudieran haber
originado.
f. A no ser confrontada (o) con el presunto autor si es menor de catorce aos de
edad salvo solicitud expresa.
g. A no concurrir a una diligencia de inspeccin judicial y reconstruccin de ser
menor de catorce aos de edad o al existir riesgo de ser afectada
psicolgicamente con su participacin.
h. A que se preserve su identidad durante la investigacin y proceso.
i. A solicitar al Fiscal de Familia (Mixto) que efecte las acciones previstas en el
Cdigo de los Nios, Nias y Adolescentes, para salvaguardar su integridad
fsica, material y moral.
j. A ser acompaado por una persona de su confianza durante las actuaciones
en las que intervenga.
k. A reclamar la reparacin y, en su caso, los daos y perjuicios si sus
representantes se constituyen en actor civil.

Lugar/ Ao / Da y Hora:_____________________________________________

Firmas (s)________________________________Huella__________________
Firmas (s)________________________________Cargo__________________
17
FORMATO H FORMATO DE ACTA DE CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL

POLICA NACIONAL DEL PER

DEPENDENCIA POLICIAL_____________________________________________
NMERO DE ACTA __________________________________________________

ACTA DE CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL

A. DATOS DE INICIO DE LA DILIGENCIA

Fecha_____________________________Hora____________________

B. LUGAR EN QUE SE REALIZA EL CONTROL DE IDENTIDAD

______________________________________________________________

C. IDENTIDAD DEL POLICA QUE INTERVIENE

Grado_________________Apellidos_____________________________
Nombre(s)_________________________________________________
Dependencia a la cual se encuentra asignado_____________________
__________________________________________________________

D. MOTIVO DE LA INTERVENCIN

Prevencin Investigacin

E. ASPECTOS QUE COMPRENDE EL CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL

Identificacin Registro de Vestimenta Registro de Equipaje

Registro de Vehiculo

F. DILIGENCIAS EN LA DEPENDENCIA POLICIAL

Identificacin Huellas Requisitorias

G. DATOS DE CONCLUSIN DE LA DILIGENCIA

Fecha_____________________________Hora________________________

Resultados
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Firmas (s)________________________________________Huella__________
18
FORMATO I FORMATO DE LIBRO REGISTRO PARA CONTROL DE IDENTIDAD
POLICIAL

LIBRO DE REGISTRO DE CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL

N FECHA HORA NOMBRE DEL NOMBRE DEL MOTIVO DILIGE

INICIO DE INTERVENIDO POLICIA QUE DE
LA INTERVIENE IDENTIF
DILIGENCIA N

19
FORMATO J FORMATO DE LIBRO REGISTRO PARA CONTROL POLICIAL
PUBLICO

LIBRO DE REGISTRO DE CONTROL POLICIAL PBLICO

HORA NOMBRE DEL

N FECHA INICIO DE NOMBRE DEL POLICA QUE MOTIVO DILIGE
LA INTERVENIDO COMANDA LA EFECTU
DILIGENCIA INTERVENCIN

20
FORMATO K FORMATO DE LIBRO REGISTRO PARA CONTROL DE PRUEBAS
DE ACOHOLEMIA

LIBRO DE REGISTRO DE PRUEBA DE ALCOHOLEMIA

N FECHA HORA INICIO NOMBRE DEL NOMBRE DEL RESULTADO OFIC

DE LA INTERVENIDO POLICA QUE DE LA CENT
INTERVENCIO INTERVIENE PRUEBA CON
N SAN

21
FORMATO L FORMATO DE ACTA DE RECEPCIN DE DETENIDO POR
ARRESTO CIUDADANO

POLICA NACIONAL DEL PER

DEPENDENCIA
POLICIAL______________________________________________________
NMERO DE ACTA _________________________________________________
FECHA__________________________________HORA _________________

ACTA DE RECEPCION DE DETENIDO POR ARRESTO CIUDADANO

A. DATOS GENERALES DEL APREHENSOR(ES)

Nombre completo (*):

Apellido paterno__________________Apellido
materno___________________
Nombres(s)_____________________________________________________
_
Relacin con el
detenido___________________________________________

Documento de Identidad: DNI LM Pasaporte

Carnet de Extranjera otros

N _________________

Sexo: M F

Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_________

Lugar de Nacimiento:
Pas_______________Departamento._____________________
Provincia_________________Ciudad_________________Distrito_________
Direccin domiciliaria_____________________________________________
Telfono de contacto_____________________________________________
Correo electrnico_______________________________________________

Nombre completo (*):

Apellido paterno__________________Apellido
materno___________________
Nombres(s)_____________________________________________________
Relacin con el detenido__________________________________________

Documento de Identidad: DNI LM Pasaporte

Carnet de Extranjera otros N _________________

Sexo: M F

22
 Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_________
Lugar de Nacimiento:
Pas_______________Depart._____________________
Provincia_________________Ciudad_________________Distrito_________
_
Direccin
domiciliaria______________________________________________
Telfono de
contacto______________________________________________
Correo
electrnico________________________________________________

B. DATOS DEL DETENIDO

Nombre completo:
Apellido paterno__________________Apellido
materno___________________
Nombres(s)_____________________________________________________
_
Relacin con su
aprehensor(es)______________________________________

Documento de Identidad: DNI LM Pasaporte

Carnet de Extranjera otros

N _________________

Sexo: M F

Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_________

Lugar de Nacimiento:
Pas_______________Depart._____________________
Provincia_________________Ciudad_________________Distrito_________
_
Direccin
domiciliaria______________________________________________
Telfono de
contacto______________________________________________
Correo
electrnico________________________________________________

C. DATOS DE LA DETENCION

Fecha de la
detencin________________Hora_________Lugar____________
Motivo de la detencin

23
 ______________________________________________________________
______________________________________________________________
Circunstancias en que es aprehendido el detenido
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Datos y caractersticas de los presuntos testigos:

______________________________________________________________
______________________________________________________________

Posible ubicacin de los presuntos testigos:

______________________________________________________________
______________________________________________________________

Los presentes hechos han sido objeto de denuncia ante otra autoridad:

No Si
Precise: ________________________________________________________

CONSTATACION DE LESIONES:
Se deja constancia que, al momento de ser entregado el detenido a la Polica
Nacional del Per por parte del ciudadano(s) ya indivudalizado(s), se observ
lo siguiente: (marcar con X la situacin que corresponda:

Detenido NO PRESENTA lesiones visibles

Detenido PRESENTA lesiones visibles

El ciudadano(s) que realizaron la detencin explicaron que las lesiones

observadas en el detenido obedecen a:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

D. EFECTOS PERSONALES DEL DETENIDO Y EVIDENCIAS INCAUTADAS

Conjuntamente con el detenido, el ciudadano(s) que realiz la detencin, hace

entrega de los efectos personales y/o evidencias incautadas, a saber:

Efectos Personales
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Evidencias incautadas

24
 ______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

E. DATOS DEL FUNCIONARIO POLICIAL QUE RECIBE AL DETENIDO

Grado_________________________________________________________
Nombre y apellidos_______________________________________________
Dependencia____________________________________________________
Cargo_________________________________________________________

(*) El ciudadano declara haber efectuado la aprehensin del detenido, en razn

de haberlo sorprendido en la comisin de un delito flagrante, de conformidad
con lo dispuesto en Art. 260 del NCPPP.

Firmas (s)____________________________________Huella______________

25
 FORMATO DE ACTA DE LEVANTAMIENTO DE CADVER

POLICA NACIONAL DEL PER

DEPENDENCIA
POLICIAL_______________________________________________
NMERO DE ACTA __________________________________________________

ACTA DE LEVANTAMIENTO DE CADVER

A. FISCALA DE TURNO QUE AUTORIZA LA DILIGENCIA

______________________________________________________________

A. NOMBRE Y APELLIDO DEL FISCAL DE TURNO

______________________________________________________________

En_________________________________,siendo las_________________horas
del da_____________del mes de___________________del ao___________, el
Sr.____ (Grado, nombre y cargo)___, conjuntamente con el Medico Legisla Dr.
(a)_______________________________________________________________
y los efectivos policiales intervinientes identificados como (nombre y
cargo)______________________________________________________________
nos constituimos en ______________________a fin de efectuar la presente
diligencia.

B. INFORMACIN DEL AGRAVIADO/OCCISO

1. Nombre y apellidos del agraviado /occiso.

_________________________________________________________

2. Edad aproximada __________________________________________

3. Documento de Identidad (tipo y nmero)_________________________

C. DEL LUGAR DE LOS HECHOS

Descripcin del occiso:

Posicin del cadver______________________________________________
Ubicacin del cadver ____________________________________________
Describa la ropa que tena puesta el occiso (estado, color, numero de
bolsillos, tipo de prenda: (Cicatrices, tatuajes, barba, bigote, huecos en
lbulos de las orejas, en la nariz, etc.). Incluir raza, estatura y peso
aproximado):
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Describa signos de violencia en el occiso (Heridas, golpes, contusiones,

fracturas, arrastre, sangre: en la escena y en el cuerpo de occiso) segn lo
sealado por el perito.

26
 ______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
En el registro personal se encontr las siguientes especies: (Enumere y
describa los artculos encontrados en los bolsillos y/o sobre la persona y su
posicin con relacin al cadver.
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Enumere y describa, segn su relevancia criminalistica, lo siguiente:

Detalle (Tipo, encontrado en,caracterstica, ubicacin en

la escena y en relacin al occiso)
Vestigios
Huellas
Objetos
Instrumentos
(cortantes,
constrictores,
contundente)
Bienes
(dinero,
joyas, ttulos
valores,
tarjetas de
crdito)
Otros

Otras observaciones relevantes:

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

D. DIAGNSTICO PRESUNTIVO DE MUERTE (Determinar causa bsica y

causa final)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

TIEMPO APROXIMADO DE MUERTE (Meses, Das,

Horas)_______________

27
E. JUSTIFICACIN DEL REQUERIMIENTO DE NECROPSIA /
IDENTIFICACIN ANTES DE LA ENTREGA DEL CADVER A SUS
FAMILIARES (Art. 196 del NCPP)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
En cumplimiento del Articulo 196 del NCPP se ordena el Levantamiento del
Cadver y se dispone su traslado por_______________________ a la
__________
Para la Necropsia / Identificacin o ambas (Art. 196 del NCPP). Con lo que
concluye la presente diligencia firmando los intervinientes:

Lugar/ Ao / Da y Hora:________________________________________________
Firmas (s)________________________________________Cargo__________

28
FORMATO N ACTA / FICHA TCNICA DE LA ESCENA DEL DELITO
I .-DATOS GENERALES.-
Equipo PNP a cargo de la diligencia:__________________________________________________
Fecha ____________________ Hora de llegada a la escena __________________
Nombre y apellidos del Fiscal interviniente:____________________________________________
Fecha ____________________ Hora de llegada a la escena __________________

Hora de Inicio de la Diligencia __________________________

Lugar: _____________________
___________________________________________________________
Av. __________________________ Calle _____________________________Mz._______ Lote____
Urb. ___________________________AAHH _____________________PPJ ____________________
Departamento:_________________Provincia:__________________Distrito:____________________

II.- INFORMACIN DE LAS AUTORIDADES INTERVINIENTES (*)

Nombre, apellido y cargo del Jefe del equipo Policial Interviniente
_________________________________________________________________________________
Peritos presentes: (Indicar nombre y apellido)
1.
_________________________________________________________________________________
N. de Reg. _ C.I.P. _ N. _______ Especialidad______________________
2.
_________________________________________________________________________________
N. de Reg. _ C.I.P. _ N. _______ Especialidad______________________
3.
_________________________________________________________________________________
N. de Reg. _ C.I.P. _ N. _______ Especialidad______________________
Primer polica que lleg a la escena: (Nombre y apellidos)
1.- ______________________________________________________C.I.P. ___________________
Divisin, Comisara, Puesto Policial de procedencia ___________________________ Telf. ________
Nombre y direccin de la persona que notifica a la Polica:___________________________________
_________________________________________________________________________________

III.- SITUACIN DE LA ESCENA: (*)

Escena protegida Si No Caracterstica: Primaria Secundaria
Lugar abierto
Playa
Lugar cerrado
Arenal Vivienda
Basural Albergues / asilos
Acequia Centro laboral
Chacra/granja/hacienda Escuelas / inst. educativas
Va pblica reas de deporte
Ro rea de recreacin
Acantilado Hospedaje
Falda de cerro Comercio y reas de serv.
Otro Detalle_________________________ rea industrial y de construccin
Vehculo
Institucin de salud
Centro penitenciario
Otro lugar Detalle____________________
Se encuentra en la escena: Cadver

29
 Restos seos Reciente
Feto Momificado
Completo Putrefacto
Incompleto Quemado
Rest. Humano Otro Detalle______________________

Caractersticas de la escena: Signos de violencia Si No

Descripcin del lugar:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Condiciones climatologas en la escena: (antes, durante y despus)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Presencia de indicios
Huellas dactilares Otros fluidos corporales
Huellas de pisadas Medicamentos
Huellas de neumticos Sustancia txicas
Sangre Drogas
Semen Notas suicidas
Saliva Armas de fuego
Pelos Armas blanca
Vellos
Enumere y describa lo siguiente:
Detalle (Tipo, encontrado en.., caractersticas y ubicacin en la escena)
Vestigios

Huellas

Objetos

Instrumentos
(cortante,
constrictores,
contundentes)
Bienes (dinero,
joyas, ttulos
valores, tarjetas de
crdito)
Otros

30
Armas de fuego incautadas, decomisadas:
1. Marca______
_______________________
Calibre ____________________________
Serie _____________________________
Color______________________________
3. Marca______
_______________________
Calibre ____________________________
Serie _____________________________
Color______________________________

2. Marca______
_______________________
Calibre ____________________________
Serie _____________________________
Color______________________________
4. Marca______
_______________________
Calibre ____________________________
Serie _____________________________
Color______________________________

IV.- INFORMACIN DEL AGRAVIADO / OCCISO

Levantamiento Frustro SI Detalle: ___________________________________________
NO Detalle:__________________________________ ________

Nombre y apellidos del agraviado/ occiso.

_________________________________________________________________________________
Direccin del agraviado / occiso
______________________________________________________ __________________________
Hora de la muerte: ______________Fecha de la muerte____________________________________
Lugar de los hechos:________________________________________________________________
Nombre y apellidos de persona que traslada al agraviado / occiso al Hospital / Morgue
_________________________________________________________________________________
Dependencia en la que labora la persona que traslada al agraviado / occiso al Hospital /
Morgue
________________________________________________________________________________

V. INFORMACIN DEL PRESUNTO AUTOR O PARTICIPE.

Nombre y apellidos o apodo del presunto autor o partcipe:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Direccin del presunto autor o partcipe:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Nombre y apellidos de la persona que identifica:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Direccin de la persona que identifica
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Descripcin del presunto autor o partcipe:
Aspecto fsico, seas particulares, cicatrices, tatuajes, descripcin de prendas de vestir -
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Indicacin de signos de violencia en el presunto autor y / o partcipe:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Indicar posible mvil de los hechos:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

31
VI. VEHCULOS.
Descripcin de vehculos involucrados (ao, modelo, color, N de Placa, etc.)
N Placa _______________AO___________ Color_______________
SEAS PARTICULARES__________________________________________________________

VII. TESTIGOS. (Anote al dorso de este formulario u en hoja aparte las versiones de los testigos.)
Indicar sus nombres, direccin domiciliaria, telfono y actividad laboral:
1.-_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

2.-_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

3.-_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

4.-_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Hora en que concluy la labor en la escena:____________________________________________

VIII. DISPOSICIONES Y REQUERIMIENTOS DEL FISCAL EN LA ESCENA.

Enumerar las Providencias y / o Requerimientos impartidos y los Anlisis Periciales solicitados por el
Fiscal y la hora en que se impartieron:
1.
_________________________________________________________________________________
2.
_________________________________________________________________________________
3.
_________________________________________________________________________________
4.
_________________________________________________________________________________
Lugar:__________________________Hora:__________________Firma:_______________________
Identificacin de los receptores de la instruccin:
Perito / instructor PNP:____________________ N de Registro/C.I.P. ________ Telf.
Perito / instructor PNP:____________________ N de Registro/C.I.P. ________ Telf.
Perito / instructor PNP:____________________ N de Registro/C.I.P. ________ Telf.
Otras autoridades:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
IX. OBSERVACIONES ADICIONALES:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Nota: Las Actas y declaraciones prestadas que se hubieren generado de esta diligencia, se
anexarn al Informe Policial.

FIRMA DEL FISCAL FIRMA DEL INSTRUCTOR PNP

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FORMATO ACTA DE LEVANTAMIENTO DE INDICIOS / EVIDENCIAS /
ELEMENTOS RECOGIDOS (EN CADENA DE CUSTODIA)
EN CADENA DE CUSTODIA
NMERO DE HALLAZGO:______________________________________________________
CANTIDAD _____________________________ UNIDAD DE MEDIDA____________________
DEPENDENCIA, UNIDAD, DIVISIN, QUE INTERVIENE:
_____________________________________________________________________________
LUGAR DE RECOLECCIN / DIRECCIN:
_____________________________________________________________________________
D______M________A________ HORA_________: (0-24 HORAS)
DESCRIPCIN Y CONDICIN:___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
TIPO DE EMBALAJE UTILIZADO:_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
SERVIDOR QUE RECOLECTA EL BIEN
NOMBRE COMPLETO__________________________________________________________
DNI _ CIP _ N _______________________
CARGO______________________________________________________________________
FIRMA_______________________________________________________________________
FECHA DE EMBALAJE : D____M_____A_______HORA: (0-24)

33