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Manual CTO 8va Edicion - Urologia PDF
Manual CTO 8va Edicion - Urologia PDF
de Medicina y Ciruga
8. a
edicin
gia
o CTO
01. Semiologa urolgica 03. Urolitiasis 09
y definiciones 01 3.1. Epidemiologa 09
3.2. Manifestaciones clnicas
1.1. Definiciones . 01
y su manejo agudo 10
1.2. Diagnstico diferencial
3.3. Evaluacin y tratamiento
de la hematuria macroscpica 02
de la litiasis renal 11
02. Infecciones
04. Tumores renales 15
del tracto urinario.
Cistitis intersticial 03 4.1. Carcinoma de clulas renales
(adenocarcinoma renal, hipernefroma) 15
2.1. Patognesis y etiologa 03 4.2. Otros tumores 17
2.2. Diagnstico 04
2.3. Diferentes ITU y su tratamiento 04
2.4. Tuberculosis genitourinaria 07 05. Hiperplasia
2.5. Cistitis intersticial 07
y carcinoma prosttico 19
5.1. Hiperplasia prosttica benigna 19
5.2. Carcinoma prosttico 21
VI
3 jf
Vil
Urologa ?
01.
SEMIOLOGA UROLGICA
Y DEFINICIONES
1.1. Definiciones
H e m a t u r i a m i c r o s c p i c a : p r e s e n c i a d e m s d e 5 h e m a t e s p o r c a m p o . La c a u s a m s f r e c u e n t e e n a m b o s sexos
es l a l i t i a s i s . L a c a u s a m a s c o m n e n v a r o n e s m a y o r e s d e 5 0 a o s e s l a h i p e r p l a s i a b e n i g n a d e p r s t a t a .
p o r c a m p o . En l o s p a c i e n t e s f u m a d o r e s , e n a u s e n c i a d e o t r o s s n t o m a s , se d e b e s o s p e c h a r t u m o r u r o t e l i a l .
S n d r o m e m i c c i o n a l : presencia d e p o l a q u i u r i a ( a u m e n t o e n la f r e c u e n c i a m i c c i o n a l ) , u r g e n c i a m i c c i o n a l ( n e -
escozor, etc.).
INCONTINENCIA INCONTINENCIA
SINTOMAS
DE URGENCIA DE ESFUERZO
U r g e n c i a ( d e s e o r e p e n t i n o d e orinar) S No
A u m e n t o d e la f r e c u e n c i a m i c c i o n a l S No
C a p a c i d a d d e llegar al b a o d e s p u s d e sentir el d e s e o d e o r i n a r No S
D e s p e r t a r s e p a r a ir al b a o d u r a n t e la n o c h e S Generalmente no
E s c a p e d u r a n t e la a c t i v i d a d fsica No S
C o n t i n u a : d e d a y d e n o c h e , e n t o d a s las p o s i c i o n e s . L a c a u s a m s f r e c u e n t e es l a fstula u r i n a r i a ( e n p a c i e n t e s
c o n a n t e c e d e n t e s q u i r r g i c o s p r e v i o s ) y la s e g u n d a , e l urter e c t p i c o ( q u e es l a c a u s a m s f r e c u e n t e e n n i a s ) .
D e e s f u e r z o : se d e s e n c a d e n a c o n e l a u m e n t o d e p r e s i n a b d o m i n a l ( a l rer, t o s e r , c a r g a r c o n p e s o ) . G e -
n e r a l m e n t e se p r o d u c e p o r u n dficit d e s o p o r t e d e la m u s c u l a t u r a p e r i n e a l ( p o r e l l o es recomendable
(TJ Preguntas
revisar los a n t e c e d e n t e s obsttricos, p a c i e n t e s obesas, p a c i e n t e s aosas, etc.).
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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
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M i x t a : g e n e r a l m e n t e es u n a c o m b i n a c i n d e las d o s a n t e r i o r e s .
P a r a d j i c a : e s c a p e d e o r i n a d e b i d o a la s o b r e d i s t e n s i n vesical.
1.2. Diagnstico diferencial
El e j e m p l o c a r a c t e r s t i c o e s e l p a c i e n t e p r o s t t i c o c o n r e t e n c i n
de la hematuria macroscpica
u r i n a r i a . La presin i n t r a v e s i c a l s u p e r a la presin d e c i e r r e d e l
( n o p u e d e o r i n a r y , s i n e m b a r g o , se l e e s c a p a l a o r i n a ) . Segn el m o m e n t o d e a p a r i c i n :
- I n i c i a l : s a n g r a d o uretral o prosttico.
E n u r e s i s : p r d i d a s d e o r i n a e x c l u s i v a m e n t e d u r a n t e e l s u e o . Si e l sa m s f r e c u e n t e e n m u j e r e s e s l a c i s t i t i s h e m o r r g i c a , a u n q u e la
n i o es m a y o r d e 6 a o s , d e b e ser e s t u d i a d o . p r i m e r a c a u s a a d e s c a r t a r es u n a n e o p l a s i a u r o t e l i a l , m x i m e e n e l
tales, d e carcter a g u d o , cuya i n t e n s i d a d n o se m o d i f i c a p o r l o s H e m a t u r i a por nefropata mdica: n o suele tener cogulos, y puede
c a m b i o s p o s t u r a l e s , y q u e se s u e l e a c o m p a a r d e n u s e a s , v m i t o s ir a c o m p a a d a d e c i e r t o g r a d o d e p r o t e i n u r i a , a s c o m o d e c i l i n d r o s
r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
La causa ms f r e c u e n t e d e infeccin d e l t r a c t o u r i n a r i o (ITU) es Escherichia coli, tanto a nivel c o m u n i t a r i o
Este tema es el ms importante
como nosocomial.
de esta asignatura. Se debe
conocer muy bien, pues dos (~2~1 El o r i g e n ms f r e c u e n t e d e u r e t r i t i s es Chlamydia trachomatis.
o tres preguntas son habituales
en el examen. El estudio de las ["3"] La causa h a b i t u a l d e o r q u i e p i d i d i m i t i s d e p e n d e d e la e d a d : Chlamydia y g o n o c o c o si es m e n o r d e 3 5 aos;
preguntas de otros aos suele e n t e r o b a c t e r i a s , si es m a y o r d e esa e d a d .
ser de gran ayuda, ya que son
bastante repetitivas. No se [T] La c a u s a ms f r e c u e n t e d e absceso r e n a l e n e l U D V P es Staphylococcus aureus.
debe bajar la guardia con la
tuberculosis genitourinaria ni [jfj El diagnstico d e f i n i t i v o d e I T U es microbiolgico: ms d e 1 0 5 U F C / m l . N o o b s t a n t e , este c r i t e r i o vara c o n
en la cistitis intersticial. Hay el s i s t e m a d e r e c o g i d a .
que formar una imagen mental
tpica para reconocerlas en (IT) Si se r e c o g e la m u e s t r a u r i n a r i a m e d i a n t e puncin suprapbica, c u a l q u i e r nmero d e bacterias es s i g n i f i c a t i v o .
caso clnico, que es como
suelen preguntarlas. |~7~j La b a c t e r i u r i a asintomtica se t r a t a e n gestantes, m e n o r e s d e 5 aos, i n m u n o d e p r i m i d o s , p r e v i a m e n t e a la
ciruga urolgica, o si la e s p e c i e i m p l i c a d a es Proteus.
La i n f e c c i n d e l t r a c t o u r i n a r i o ( I T U ) p u e d e c l a s i f i c a r s e d e v a r i a s f o r m a s . S e p u e d e h a c e r u n a d i v i s i n a n a t m i c a
d e basarse e n la a s o c i a c i n o n o d e c o m p l i c a c i o n e s . U n a I T U n o c o m p l i c a d a es u n c u a d r o c l n i c o c a r a c t e r i z a d o
p o r la presencia d e e s c o z o r m i c c i o n a l , u r g e n c i a y f r e c u e n c i a , a c o m p a a d o o n o p o rh e m a t u r i a t e r m i n a l , d o l o r
r e f l u j o v e s i c o u r e t e r a l , a n o m a l a s a n a t m i c a s , i n s u f i c i e n c i a r e n a l o t r a s p l a n t e r e n a l . La I T U e n el v a r n debe
La r e a p a r i c i n d e u n a i n f e c c i n t r a s e l t r a t a m i e n t o p u e d e d e b e r s e a r e i n f e c c i n o r e c i d i v a . El p r i m e r t r m i n o e x p r e -
sa l a i n f e c c i n n u e v a p o r u n g e r m e n d i s t i n t o a l i n i c i a l , m i e n t r a s q u e r e c i d i v a i n d i c a i n f e c c i n p o r e l m i s m o g e r m e n .
Esta l t i m a es m u c h o m s i n f r e c u e n t e q u e l a r e i n f e c c i n y p u e d e e s t a r o c a s i o n a d a p o r l i t i a s i s i n f e c t i v a , p r o s t a t i t i s
c r n i c a , fstulas v a g i n a l e s o i n t e s t i n a l e s , d i v e r t c u l o s v e s i c a l e s i n f e c t a d o s , c u e r p o s e x t r a o s , n e c r o s i s p a p i l a r i n f e c -
t a d a y o t r a s c a u s a s q u e g e n e r a n u n r e s e r v o r i o d e m i c r o o r g a n i s m o s q u e d i f c i l m e n t e se e l i m i n a n c o n el antibitico.
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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . a
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U n a v e z q u e las b a c t e r i a s h a n a l c a n z a d o el t r a c t o u r i n a r i o , tres f a c t o r e s
d e t e r m i n a n el d e s a r r o l l o d e la i n f e c c i n :
2.3. Diferentes ITU y su tratamiento
La v i r u l e n c i a d e l m i c r o o r g a n i s m o .
El t a m a o d e l i n o c u l o .
Los m e c a n i s m o s d e d e f e n s a d e l h u s p e d . En e l t r a t a m i e n t o d e l a I T U l g i c a m e n t e es f u n d a m e n t a l e l e m p l e o de
a n t i m i c r o b i a n o s . El n m e r o d e s t o s e m p l e a d o es e l e v a d o y l a s p a u t a s
L a m a y o r a d e l a s i n f e c c i o n e s e n la c o m u n i d a d e s t n p r o d u c i d a s p o r d e t r a t a m i e n t o m u y v a r i a b l e s . A c o n t i n u a c i n , se r e p a s a r n l a s o p c i o -
g r m e n e s g r a m n e g a t i v o s , p r i n c i p a l m e n t e E. coli (MIR 0 5 - 0 6 , 2 3 0 ) , res- nes t e r a p u t i c a s s e g n el t i p o d e I T U a la q u e u n o se e n f r e n t e .
p o n s a b l e d e l 8 5 % y , e n m e n o r p r o p o r c i n , Proteus, Klebsiella o Pseu-
domonas ( M I R 9 7 - 9 8 , 2 1 5 ) . E n t r e l o s g r a m p o s i t i v o s , n i c a m e n t e e l Sta-
phylococcus saprophyticus tiene relevancia, p r o d u c i e n d o el 1 0 - 1 5 % Bacteriuria asintomtica
d e las I T U e n m u j e r e s j v e n e s ( s e g u n d o g e r m e n m s f r e c u e n t e e n e s t a
poblacin).
D e f i n i d a c o m o b a c t e r i u r i a significativa ( 1 0 5 UFC/ml) en al m e n o s d o s
A l r e d e d o r d e l 3 0 % d e las m u j e r e s c o n c l n i c a m i c c i o n a l p r e s e n t a n r e - u r o c u l t i v o s c o n el m i s m o g e r m e n , t o m a d o s c o n u n a s e m a n a de dife-
c u e n t o s m e n o r e s d e 1 0 5 c o l o n i a s p o r m i l i l i t r o ( 1 0 5 U F C / m l ) ; d e stas, rencia en ausencia d e s n t o m a s . La b a c t e r i u r i a a s i n t o m t i c a n o debe
tres c u a r t a s partes presentan piura; e n el resto, e x i s t e n p o c o s datos tratarse salvo e n los casos e n los q u e c o n l l e v a u n riesgo d e infeccin
q u e d e m u e s t r e n i n f e c c i n , y e n g e n e r a l se t r a t a n s e g n la c l n i c a . En clnica o dao orgnico, c o m o o c u r r e e n nios m e n o r e s d e 5 aos,
l a o r i n a d e las p a c i e n t e s s i n t o m t i c a s c o n p i u r a , s e p u e d e n encontrar t e n g a n o n o p a t o l o g a u r o l g i c a a s o c i a d a . A s i m i s m o , d e b e ser t r a t a d a
(considerndose infeccin activa) recuentos ms bajos (102-104) de en el e m b a r a z o (MIR 0 8 - 0 9 , 9 8 ; M I R 0 3 - 0 4 , 78), e n pacientes inmu-
l o s p a t g e n o s h a b i t u a l e s . En o t r a s o c a s i o n e s , e l c u a d r o s e j u s t i f i c a p o r n o d e p r i m i d o s , c o m o p r o f i l a x i s previa a u n a ciruga urolgica y en los
l a p r e s e n c i a d e u r e t r i t i s c a u s a d a p o r N. gonorrhoeae o C. trachomatis. c a s o s d e b a c t e r i u r i a p o r Proteus (MIR 0 2 - 0 3 , 134) (Tabla 2).
El p a p e l p a t g e n o d e g r m e n e s c o m o U. urealyticum o Mycoplasma
P r e v i a m e n t e a ciruga urolgica
En l a s i n f e c c i o n e s nosocomiales, los grmenes g r a m n e g a t i v o s conti-
Bacteriuria p o r Proteus
n a n s i e n d o l o s m s f r e c u e n t e s . Si b i e n E. coli es e l m s h a b i t u a l , s u
8 4 ) . El 2 5 % r e s t a n t e est o c a s i o n a d o p o r g r m e n e s g r a m p o s i t i v o s c o m o
p r o f i l c t i c o d e a l g n a n t i b i t i c o , p r e v i o a la s u s t i t u c i n d e l c a t t e r , a
p r o d u c i d a p o r la m a n i p u l a c i n (las l t i m a s guas c l n i c a s y a n o l o r e c o -
p e r s i s t e n t e a l o s 3-5 d a s d e h a b e r r e t i r a d o u n a s o n d a v e s i c a l . En a q u e -
El d i a g n s t i c o d e I T U , a d e m s d e l a c l n i c a , s e d e f i n e p o r e l c u l t i v o t o d e las b a c t e r i u r i a s a s i n t o m t i c a s n o s u e l e s e r e f e c t i v o , y p u e d e d a r
d e o r i n a . D a d o q u e es f r e c u e n t e el c r e c i m i e n t o d e b a c t e r i a s q u e h a n l u g a r a s e l e c c i n d e c e p a s r e s i s t e n t e s . En e s t o s p a c i e n t e s s l o s e d e b e
c o n t a m i n a d o las m u e s t r a s , se u t i l i z a u n c r i t e r i o estadstico s o b r e la i n i c i a r t r a t a m i e n t o si p r e s e n t a n a l t o r i e s g o d e d e s a r r o l l a r b a c t e r i e m i a o
base del recuento de colonias del urocultivo, considerando como si l a b a c t e r i u r i a s e h a c e s i n t o m t i c a .
significativo clsicamente el c r e c i m i e n t o d e ms d e 1 0 5 colonias p o r
mililitro (MIR 9 7 - 9 8 , 2 0 6 ) . En d e t e r m i n a d a s c i r c u n s t a n c i a s , recuen- En e l r e s t o d e l o s c a s o s , n i c a m e n t e c o n la c o n c u r r e n c i a d e f a c t o r e s
tos d e c o l o n i a s menores pueden ser s u f i c i e n t e s : r e c u e n t o s de 103 p a r t i c u l a r e s , se d e b e t r a t a r la b a c t e r i u r i a , y s i e m p r e s o b r e la b a s e d e l
UFC/ml e n mujeres sintomticas, ms d e 1 0 4 e n pielonefritis clnicas estudio de sensibilidades (MIR 98-99F, 118).
o en varones, y ms de 102 en muestras de cateterismos limpios
o c u a l q u i e r r e c u e n t o , si s e r e c o g e m e d i a n t e p u n c i n - a s p i r a c i n s u -
prapbica (MIR 9 7 - 9 8 , 26). Cifras mayores de 105 UFC/ml pueden ITU baja en mujeres
i g u a l m e n t e r e f l e j a r c o n t a m i n a c i n , p r i n c i p a l m e n t e si c r e c e n dos o
ms especies.
En e l a d u l t o , l a p r e s e n c i a d e p i u r a ( m s d e 1 0 l e u c o c i t o s / m m ) s e r e l a -
3
c u r s o c o r t o e n m o n o d o s i s o e n r g i m e n d e tres d a s . La v e n t a j a d e stos
c i o n a e s t r e c h a m e n t e c o n la I T U e n p r e s e n c i a d e sntomas, n o as e n el es e l m e n o r c o s t e e c o n m i c o y la m e n o r i n c i d e n c i a d e e f e c t o s adver-
nio, e n el q u e p u e d e a c o m p a a r a los c u a d r o s f e b r i l e s . s o s . S u d e s v e n t a j a es l a m a y o r i n c i d e n c i a d e r e c u r r e n c i a s t e m p r a n a s , a l
Urologa
n o afectar a p e n a s a los reservnos v a g i n a l e intestinal d e uropatgenos. El antibitico empleado se s e l e c c i o n a r , por supuesto, sobre la
m i e n t o (siete das), e v i t a n d o el u s o d e s u l f a m i d a s al f i n a l d e l e m b a r a z o
p o r e l r i e s g o i n c r e m e n t a d o d e kernicterus, y el e m p l e o d e q u i n o l o n a s En la e v a l u a c i n d e l p a c i e n t e c o n p i e l o n e f r i t i s y m a l a r e s p u e s t a a t r a -
p o r el d a o p r o d u c i d o s o b r e e l cartlago d e c r e c i m i e n t o f e t a l . T a m p o c o t a m i e n t o i n i c i a l , es r e c o m e n d a b l e l a r e a l i z a c i n d e u n a e c o g r a f a p a r a
se e m p l e a r n p a u t a s c o r t a s e n c a s o d e s o s p e c h a de pielonefritis, pre- d e s c a r t a r o b s t r u c c i n o l i t i a s i s ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 3 4 ) .
s e n c i a d e c l c u l o s o a n o m a l a s d e la va u r i n a r i a , o b i e n infecciones
a l t e r n o s , d u r a n t e s e i s m e s e s . Si t r a s l a r e t i r a d a s e p r e s e n t a r a n nuevas
r e c u r r e n c i a s , p u e d e reinstaurarse el t r a t a m i e n t o d u r a n t e p e r i o d o s ms
higinico-dietticas.
La i n f e c c i n a g u d a d e l t e j i d o prosttico se p r e s e n t a c o m o u n cuadro
c o m p r i m i d o d e c o t r i m o x a z o l o u n a q u i n o l o n a d e s p u s d e l m i s m o . En m i c c i o n a l , a r t r o m i a l g i a s y d i f i c u l t a d m i c c i o n a l ( T a b l a 3 ) . En e l e x a m e n
m u j e r e s p o s m e n o p u s i c a s , el t r a t a m i e n t o c o n estrgenos tpicos v a g i - r e c t a l , l a p r s t a t a a p a r e c e m u y d o l o r o s a e i n f l a m a d a . El g e r m e n ms
m s p o b r e . Por e l l o , se d e b e n u t i l i z a r c u r s o s l a r g o s d e t r a t a m i e n t o (3-4
Q RECUERDA
s e m a n a s ) p a r a i n t e n t a r e v i t a r la p e r s i s t e n c i a d e f o c o s q u e d e n p i e a u n a
Staphylococcus saprophyticus se ha r e l a c i o n a d o c o n I T U e n m u j e r e s
p r o s t a t i t i s c r n i c a . E n t r e l o s a n t i m i c r o b i a n o s e m p l e a d o s , las f l u o r o q u i -
jvenes sexualmente activas.
n o l o n a s s o n las q u e m e j o r d i f u n d e n a l t e j i d o p r o s t t i c o .
Q RECUERDA
Pielonefritis aguda no complicada
En p a c i e n t e s c o n S I D A , Cryptococcus neoformans p u e d e ser u n a c a u s a
d e p r o s t a t i t i s , ya q u e se e l i m i n a a travs d e la o r i n a .
En l o s c a s o s d e g r a v e d a d l e v e - m o d e r a d a , p u e d e p l a n t e a r s e t e r a p u -
t i c a o r a l c o n c o t r i m o x a z o l (en d e s u s o e n n u e s t r o m e d i o p o r el ele-
vado ndice de resistencias), fluoroquinolonas o B-lactmicos. En La prostatitis crnica bacteriana suele presentarse como molestias
p a c i e n t e s g r a v e s u h o s p i t a l i z a d o s es p r e c i s o t r a t a m i e n t o p a r e n t e r a l , perineales o genitales, sntomas irritativos ( p o l a q u i u r i a , t e n e s m o , es-
y el e s p e c t r o de antimicrobianos incluye ampicilina (enterococo), c o z o r ) y e p i s o d i o s d e ITU recurrentes causados p o r el m i s m o o r g a n i s -
u r e i d o p e n i c i l i n a s (Pseudomonas), cefalosporinas de segunda o ter- m o . En e l l q u i d o p r o s t t i c o se e v i d e n c i a n ms d e 1 0 leucocitos p o r
cera generacin, e incluso aminoglucsidos. Nunca se emplearn c a m p o d e gran a u m e n t o , y macrfagos q u e c o n t i e n e n cuerpos ovales
pautas cortas. grasos.
CULTIVO LQUIDO
ETIOLOGIA CLNICA H. a
ITU CULTIVO ORINA L Q U I D O PROSTTICO TRATAMIENTO
PROSTTICO
Cotrimoxazol,
Prostatitis
coli C u a d r o sptico + + N u n c a hacer masaje prosttico ni s o n d a j e fluoroquinolonas
aguda
4 semanas
Prostatitis
Ureaplasma Cronicidad,
crnica - - > 10 l e u c o c i t o s / c a m p o - Doxiciclina
Mycoplasma empeoramiento
no bacteriana
a-bloqueantes
Prostatodinia Desconocida Oscilante - - < 10 l e u c o c i t o s / c a m p o -
Relajantes musculares
5
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin a
El t r a t a m i e n t o d e b e e s t a r g u i a d o p o r l o s c u l t i v o s , t a n t o d e o r i n a como
d e f l u i d o o b t e n i d o p o r m a s a j e prosttico, y p r o l o n g a r s e e n t r e 4 y 1 6
s e m a n a s . C u a n d o se e n c u e n t r a a u n p a c i e n t e c o n d a t o s d e p r o s t a t i t i s
Absceso
c r n i c a y s i g n o s i n f l a m a t o r i o s e n el l q u i d o prosttico, p e r o s i n h i s t o r i a perirrenal
d o c u m e n t a d a d e I T U y c o n c u l t i v o s n e g a t i v o s , el c u a d r o se d e n o m i n a
prostatitis n o bacteriana. En o c a s i o n e s , e l r e s p o n s a b l e p u e d e s e r U.
c i c l i n a o e r i t r o m i c i n a , sobre esta s o s p e c h a .
Se d e n o m i n a p r o s t a t o d i n i a a u n c u a d r o c l n i c o s i m i l a r d o n d e predo-
m e n o s d e 1 0 l e u c o c i t o s p o r c a m p o e n e l l q u i d o p r o s t t i c o . Su cau-
sa es d e s c o n o c i d a y e l t r a t a m i e n t o d i f c i l , e m p l e n d o s e actualmente
Orquiepididimitis
Extensin
En v a r o n e s a d u l t o s m e n o r e s d e 3 5 a o s es c o n s i d e r a d a , e n e l p l a n o retroperitoneal
terico, u n a e n f e r m e d a d d e transmisin s e x u a l , s i e n d o los agentes
m s f r e c u e n t e s Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae (Ta-
bla 4). Por e n c i m a d e 3 5 aos, los m i c r o o r g a n i s m o s ms f r e c u e n t e s
s o n l a s e n t e r o b a c t e r i a s . El t r a t a m i e n t o p u e d e l l e v a r s e a c a b o c o n l a s
s i g u i e n t e s p a u t a s : 1) q u i n o l o n a s , 2 ) c e f t r i a x o n a e n d o s i s n i c a i . m .
( 1 2 5 - 2 5 0 m g ) m s 1 0 d a s d e d o x i c i c l i n a ( 1 0 0 m g / 1 2 h/7 d a s ) , se
a p l i c a r esta p a u t a e n a q u e l l o s c a s o s e n los q u e se s o s p e c h e ETS
(MIR 99-00, 135).
Absceso renal
Los a b s c e s o s m e d u l a r e s o c o r t i c a l e s s u e l e n p r o c e d e r d e u n f o c o d e p i e -
El u r o c u l t i v o e n e s t e l t i m o c a s o p u e d e s e r n e g a t i v o . El diagnstico
m s f i a b l e se r e a l i z a m e d i a n t e T C . D e b e n t r a t a r s e c o n antibiticos El d i a g n s t i c o e s s i m i l a r a l a b s c e s o r e n a l , y s u t r a t a m i e n t o p a s a p o r
p o r v a i n t r a v e n o s a y, d e p e n d i e n d o d e l t a m a o y d e la e v o l u c i n , el d r e n a j e p e r c u t n e o o q u i r r g i c o , c o n la a d e c u a d a c o b e r t u r a anti-
se h a c e o b l i g a t o r i o el d r e n a j e m e d i a n t e p u n c i n p e r c u t n e a o q u i r r - bitica.
gicamente.
Se l o c a l i z a e n t r e la c p s u l a r e n a l y l a f a s c i a d e G e r o t a . L o m s f r e - La I T U es la i n f e c c i n h o s p i t a l a r i a m s f r e c u e n t e , y l o s catteres u r i n a -
c u e n t e es q u e u n a b s c e s o c o r t i c a l se a b r a a e s t e e s p a c i o , p e r o pue- r i o s la p r i n c i p a l f u e n t e d e s e p s i s . Se c a l c u l a q u e e l 1 % d e c a t e t e r i s m o s
f r e c u e n t e e s E. coli, y e n f e r m o s c o n catter p e r m a n e n t e p r e s e n t a n u n a b a c t e r i u r i a s i g n i f i c a t i -
auxotipo AHU)
Chlamydia trachomatis, Similar a las UG, pero con m e n o s signos Contacto 7-15 das. Excluir gonorrea Tetraciclinas o macrlidos
Uretritis n o gonoccica Ureaplasma urealyticum y sntomas por G r a m y cultivo. C. inclusin-
Epididimitis, proctitis, cervicitis, EIP G i e m s a IFD, medios celulares
m a l a t c n i c a d e s o n d a j e , 4 ) s i s t e m a s d e d r e n a j e a b i e r t o s y 5) f a l t a d e
t o m a s s o n l e v e s . L o m s f r e c u e n t e es l a a p a r i c i n d e m i c r o h e m a t u r i a ,
f a v o r e c i e n d o a s e l t r a t a m i e n t o d e la i n f e c c i n ; e n c u a l q u i e r c a s o , s t e donde la p o l a q u i u r i a ( s e c u n d a r i a a la d i s m i n u c i n d e la capacidad
n i c a m e n t e s e r e c o m i e n d a si e x i s t e s i n t o m a t o l o g a o e n e l m o m e n t o d e v e s i c a l ) e s l o m s l l a m a t i v o . En v a r o n e s , es f r e c u e n t e l a a p a r i c i n de
la r e t i r a d a d e l catter, p o r el m a y o r r i e s g o d e I T U s i n t o m t i c a y sepsis. u n a o r q u i e p i d i d i m i t i s c r n i c a q u e n o r e s p o n d e a la t e r a p i a h a b i t u a l .
En e l 9 0 % d e l o s p a c i e n t e s , e l a n l i s i s u r i n a r i o es a n o r m a l . T p i c a m e n t e
a p a r e c e p i u r i a a c i d a c o n u r o c u l t i v o n e g a t i v o . La p r u e b a d e l a b o r a t o -
a u n q u e v l i d o s , p u e d e n d a r f a l s o s p o s i t i v o s p o r c o n t a m i n a c i n c o n M.
r a t o g e n i t o u r i n a r i o es e l s i t i o m s f r e c u e n t e d e a f e c t a c i n e x t r a p u l m o n a r
(tras la a d e n i t i s t u b e r c u l o s a ) . U n 5 % d e los p a c i e n t e s c o n t u b e r c u l o s i s
activa presentan afectacin del t r a c t o g e n i t o u r i n a r i o (Figura 2). Diagnstico
El c u l t i v o e n m e d i o d e L w e n s t e i n es p o s i t i v o e n e l 9 0 % d e l o s p a -
c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d a c t i v a , a u n q u e d e b e n o b t e n e r s e , al m e n o s , tres
m u e s t r a s d e d a s d i f e r e n t e s p a r a m e j o r a r la s e n s i b i l i d a d , y a q u e e l p a s o
d e b a c i l o s a o r i n a n o es c o n s t a n t e . A c t u a l m e n t e , l o m s r e n t a b l e e s r e a -
lizar u n a PCR d e o r i n a e n b u s c a d e l A R N d e l b a c i l o .
d o s . El h a l l a z g o m s s u g e s t i v o es la p r e s e n c i a d e c a v i d a d e s q u e c o m u -
n i c a n c o n el s i s t e m a c o l e c t o r . I n i c i a l m e n t e estas c a v i d a d e s s o n m n i m a s
y d a n u n a s p e c t o " m o r d i s q u e a d o " a l o s c l i c e s . S e g n la e n f e r m e d a d
a v a n z a , p u e d e n e n c o n t r a r s e estenosis i n f u n d i b u l a r e s , ureteropilicas, e n
u n i n u r e t e r o v e s i c a l o v e j i g a s p e q u e a s d e a s p e c t o r g i d o . En e l p u n t o
m s e v o l u c i o n a d o d e la e n f e r m e d a d , e l r i o n p u e d e e n c o n t r a r s e a n u l a -
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o m d i c o d e l a e n f e r m e d a d a c t i v a n o d i f i e r e s u s t a n c i a l -
m e n t e d e l d e la t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r e n c u a n t o a f r m a c o s y p e r i o d o
d e t r a t a m i e n t o . P u e d e ser n e c e s a r i o e l t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o , d e p e n -
d i e n d o d e la c o m p l i c a c i n a s o c i a d a , g e n e r a l m e n t e estenosis d e la va
Figura 2. Lesiones d e la t u b e r c u l o s i s g e n i t o u r i n a r i a e x c r e t o r a e h i d r o n e f r o s i s . En c a s o d e r i o n n o f u n c i o n a n t e p o r l e s i n
e x t e n s a d e l p a r n q u i m a , p u e d e ser p r e c i s a la nefrectoma.
T r a s la i n h a l a c i n d e l b a c i l o , s e p r o d u c e u n a d i s e m i n a c i n h e m a t g e n a
Q RECUERDA
(primoinfeccin) c o n s i e m b r a d e b a c i l o s e n a m b o s rones e n el 9 0 % d e
R i f a m p i c i n a , i s o n i a c i d a y p i r a z i n a m i d a s o n los tres antibiticos ms e m -
l o s c a s o s . S i n e m b a r g o , la e n f e r m e d a d c l n i c a g e n e r a l m e n t e es u n i l a t e r a l . p l e a d o s e n la t u b e r c u l o s i s .
El p e r i o d o d e l a t e n c i a e n t r e l a " s i e m b r a " y l a e n f e r m e d a d c l n i c a o s c i l a
l o s 5 0 a o s . L a l e s i n i n i c i a l m i c r o s c p i c a se l o c a l i z a e n l o s g l o m r u -
l o s e n f o r m a d e g r a n u l o m a s m i c r o s c p i c o s . A l a v a n z a r la e n f e r m e d a d ,
2.5. Cistitis intersticial
se p r o d u c e a f e c t a c i n ms distal hasta la a p a r i c i n d e u n a p a p i l i t i s
n e c r o t i z a n t e , m o m e n t o en el c u a l y a p u e d e existir paso d e b a c i l o s a la
a n i v e l d e los i n f u n d b u l o s c a l i c i a l e s , p e l v i s y urter, c o n h i d r o n e f r o s i s e s t a e n t i d a d i n f l a m a t o r i a v e s i c a l d e o r i g e n d e s c o n o c i d o . En e s t e s e n t i -
s e c u n d a r i a . Las l e s i o n e s r e n a l e s p u e d e n c a v i t a r s e y c a l c i f i c a r s e , y lle- d o , se e s g r i m e n d o s t e o r a s n o d e m o s t r a d a s : p o r u n l a d o , l a t e o r a a u -
g a r a p r o d u c i r u n a d e s t r u c c i n t o t a l d e l p a r n q u i m a ( f e n m e n o q u e se t o i n m u n i t a r i a , y p o r o t r o , la d e u n dficit e n el r e c u b r i m i e n t o u r o t e l i a l
7
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
edicin
t i v o s : 1) p e t e q u i a s s u b m u c o s a s , p r i n c i p a l m e n t e t r i g o n a l e s , q u e a p a r e -
RECUERDA Tratamipntn
Existen m u c h a s ms causas d e sndrome cisttico: cistitis a g u d a , tubrculo- i i a i a m i c n i u
sis, c a r c i n o m a in situ, etc.
A u n q u e esta e n f e r m e d a d r a r a m e n t e s u p o n e u n a a m e n a z a p a r a la v i d a d e
la p a c i e n t e , s u m o r b i l i d a d es e l e v a d a . D e s g r a c i a d a m e n t e , las d i v e r s a s a l -
s i n t o m t i c a , e n l a m a y o r a d e l o s c a s o s c o n r e s u l t a d o s d i s c r e t o s ; 1) d i s -
r
Casos clnicos representativos
Un prosttico, sin otros problemas de salud, portador de sonda uretral permanente, 4) TBC urogenital.
presenta bacteriuria (> 10 unidades formadoras de colonias) en dos urocultivos.
1
RC: 3 1) No ser necesario descartar patologa urinaria obstructiva en este caso, ya que
presenta un claro sndrome miccional.
2) Para poder hacer el diagnstico de pielonefritis se deber conocer primero los
Ante un paciente de 24 aos, que presenta fiebre alta con dolor, inflamacin y datos referidos a la funcin renal.
enrojecimiento testicular izquierdo, cul de las siguientes afirmaciones es I N C O - 3) Se deber iniciar tratamiento emprico con un fl-lactmico.
RRECTA? 4) Si en las primeras horas evoluciona favorablemente podr continuar el tratamien-
to de forma ambulante.
1) El diagnstico ms probable es el de epididimitis. 5) El mejor tratamiento disponible es la administracin intramuscular de aminoglu-
2) Los patgenos ms frecuentes son Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. csidos.
3) El tratamiento de eleccin es vancomicina + gentamicina.
4) El tratamiento de eleccin puede ser ofloxacino. RC: 4
5) Un tratamiento alternativo es ceftriaxona en monodosis ms 10 das de doxiciclina.
MIR 99-00, 135; RC: 3 Un paciente de 83 aos sondado de forma permanente acude a la consulta tras
detectrsele dos cultivos positivos tomados con una semana de diferencia. Asegura
encontrarse asintomtico. La actitud ms adecuada ser:
Ante un paciente que presenta febrcula persistente, crisis renoureterales breves,
piura estril, orina con pH cido, microhematuria persistente, con citologa uri- 1) Iniciar tratamiento antibitico segn antibiograma de los cultivos obtenidos.
naria negativa y epiddimos indurados en qu enfermedad se debe pensar pri- 2) Tranquilizar al paciente y seguir con su pauta habitual de recambio de sonda.
mero? 3) Realizar cambio de sonda de forma inmediata con tratamiento antibitico.
4) Realizar cambio de sonda de forma inmediata con profilaxis antibitica de 4 das.
1) Sarcoidosis. 5) Retirar la sonda y colocar cistotoma suprapbica.
2) Carcinoma vesical.
3) Carcinoma renal. RC: 2
8
Urologa *
03.
UROLITIASIS
r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
Tema fundamental en
esta asignatura. Se debe 0 Los c l c u l o s ms f r e c u e n t e s s o n los d e o x a l a t o c a l c i c o .
conocer muy bien la actitud
ante la litiasis en general, G l o b a l m e n t e , la litiasis es ms c o m n e n e l v a r n , s a l v o las d e e s t r u v i t a , ms c o m u n e s e n m u j e r e s .
ante los distintos tipos de
LD
clculos y, especialmente, La radiografa d e a b d o m e n n o p e r m i t e v e r a l g u n o s c l c u l o s , c o m o los d e u r a t o . Sin e m b a r g o , la ecografa
todo lo relacionado con 0
p u e d e v e r l o s , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e su c o m p o s i c i n .
el tratamiento. Es un tema
rentable y agradecido, as que Litiasis r a d i o t r a n s p a r e n t e s : S u l f a m i d a s , I n d i n a v i r , U r a t o , X a n t i n a s (SIUX). Las d e c i s t i n a s o n radiolcidas; y
hay que emplear el tiempo s
el resto, r a d i o o p a c a s .
necesario. La tabla-resumen
de urolitiasis puede ser de
0 Las t i a z i d a s s o n tiles para la h i p e r c a l c i u r i a idioptica.
gran ayuda.
En e l t r a t a m i e n t o d e la litiasis p o r c i d o rico es b e n e f i c i o s o a l c a l i n i z a r la o r i n a .
0 Los c l c u l o s d e o x a l a t o N O se v e n a l t e r a d o s p o r el p H (al O x a l , e l p H d e la i g u a l ) .
3.1. Epidemiologa
S o n n u m e r o s a s las s u s t a n c i a s q u e se h a n i d e n t i f i c a d o f o r m a n d o p a r t e d e l o s c l c u l o s . Su i n c i d e n c i a v a r a s e g n
Se p u e d e n d i s t i n g u i r s e i s g r u p o s d e c o m p o n e n t e s :
Oxalato calcico.
Fosfato calcico.
Fosfato n o c a l c i c o .
0 Preguntas
Los c l c u l o s d e o x a l a t o c a l c i c o s o n los m s f r e c u e n t e s , c o n cifras e n t o r n o al 6 5 % , s e g u i d o s p o r los i n f e c t i v o s
9
Urologa
03.
UROLITIASIS
r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
Tema fundamental en
esta asignatura. Se debe D Los c l c u l o s ms f r e c u e n t e s s o n los d e o x a l a t o c a l c i c o .
conocer muy bien la actitud
ante la litiasis en general,
ante los distintos tipos de
0 G l o b a l m e n t e , la litiasis es ms c o m n e n e l v a r n , s a l v o las d e e s t r u v i t a , ms c o m u n e s e n m u j e r e s .
clculos y, especialmente,
todo lo relacionado con
el tratamiento. Es un tema
0 La radiografa d e a b d o m e n n o p e r m i t e v e r a l g u n o s c l c u l o s , c o m o los d e u r a t o . Sin e m b a r g o , la ecografa
p u e d e v e r l o s , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e su c o m p o s i c i n .
rentable y agradecido, as que
hay que emplear el tiempo
necesario. La tabla-resumen
0 Litiasis r a d i o t r a n s p a r e n t e s : S u l f a m i d a s , I n d i n a v i r , U r a t o , X a n t i n a s (SIUX). Las d e c i s t i n a s o n radiolcidas; y
el resto, r a d i o o p a c a s .
de urolitiasis puede ser de
gran ayuda. 0 Las t i a z i d a s s o n tiles para la h i p e r c a l c i u r i a idioptica.
0 En e l t r a t a m i e n t o d e la litiasis p o r c i d o rico es b e n e f i c i o s o a l c a l i n i z a r la o r i n a .
0 Los c l c u l o s d e o x a l a t o N O se v e n a l t e r a d o s p o r el p H (al O x a l , e l p H d e la i g u a l ) .
3.1. Epidemiologa
S o n n u m e r o s a s las s u s t a n c i a s q u e se h a n i d e n t i f i c a d o f o r m a n d o p a r t e d e l o s c l c u l o s . Su i n c i d e n c i a v a r a s e g n
el pas, e i n c l u s o segn las reas geogrficas d e n t r o d e l m i s m o pas.
Se p u e d e n d i s t i n g u i r s e i s g r u p o s d e c o m p o n e n t e s :
Oxalato calcico.
Fosfato calcico.
Fosfato n o c a l c i c o .
0 Preguntas
Los c l c u l o s d e o x a l a t o c a l c i c o s o n los m s f r e c u e n t e s , c o n cifras e n t o r n o al 6 5 % , s e g u i d o s p o r los i n f e c t i v o s
9
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
edicin
La e n f e r m e d a d l i t i s i c a r e c i d i v a e n e l 4 0 % d e l o s c a s o s , c o n u n a m e d i a
d e u n n u e v o c l c u l o c a d a d o s o t r e s a o s . P o r r e c i d i v a se e n t i e n d e l a a p a -
r i c i n d e u n a n u e v a l i t i a s i s d e l a m i s m a c o m p o s i c i n y e n la m i s m a l o -
El d o l o r a g u d o d e l c l i c o r e n a l es l a m a n i f e s t a c i n m s t p i c a d e l a l i -
t i a s i s r e n a l . El d o l o r se p r o d u c e p o r l a s o b r e d i s t e n s i n d e l a v a u r i n a r i a
t r a s l a o b s t r u c c i n d e sta p o r e l c l c u l o . Es l g i c o , p o r t a n t o , q u e e l
Diagnstico
El c l i c o r e n a l o c r i s i s r e n o u r e t e r a l s u e l e a p a r e c e r de forma progresi-
i n g l e y l o s g e n i t a l e s ( F i g u r a 3 ) . El p a c i e n t e g e n e r a l m e n t e s e e n c u e n t r a El a n l i s i s b s i c o d e o r i n a m u e s t r a g e n e r a l m e n t e h e m a t u r i a y l e u c o -
con n u s e a s , v m i t o s y s u d o r a c i n . El d o l o r i r r a d i a d o h a c i a la i n g l e nante.
g e n e r a l m e n t e i n d i c a q u e el c l c u l o h a a l c a n z a d o e l urter. C u a n d o se
e n f o r m a d e a b a n i c o d e c o l o r a z u l c o n l u z p o l a r i z a d a . Las apatitas
tienen aspecto m i c r o g r a n u l a r o e s f e r o c t i c o . El c i d o r i c o a p a r e c e
a l g u n o s c l c u l o s , l o s c r i s t a l e s e s t n t a n j u n t o s q u e se a s e m e j a n a u n a
masa continua.
La e s t r u v i t a ( o f o s f a t o a m n i c o m a g n s i c o ) es e l c o m p o n e n t e m s c a -
s e d i m e n t o . La c i s t i n a se r e c o n o c e f c i l m e n t e p o r su a s p e c t o acarame-
En t e o r a , e l 9 0 % d e l o s c l c u l o s s o n v i s i b l e s e n u n a r a d i o g r a f a s i m p l e
d e a b d o m e n , a u n q u e e s t e p o r c e n t a j e es c o n s i d e r a b l e m e n t e m e n o r e n
las r a d i o g r a f a s u r g e n t e s s i n p r e p a r a c i n i n t e s t i n a l . R a d i o l g i c a m e n t e ,
la m a y o r a d e l o s c l c u l o s s o n r a d i o o p a c o s , e x c e p t u a n d o l o s d e c i d o
El e s t u d i o d e i m a g e n s e c o m p l e t a r m e d i a n t e otras tcnicas d i a g -
n s t i c a s . La e c o g r a f a p e r m i t i r v i s u a l i z a r i n c l u s o las l i t i a s i s r a d i o -
Figura 3. Diagnstico d e urolitiasis
t r a n s p a r e n t e s , c o n el i n c o n v e n i e n t e d e n o ser vistas a q u e l l a s ubi-
c a d a s e n el t r a y e c t o u r e t e r a l ( s a l v o las z o n a s c e r c a n a s a la v e j i g a o
10
Urologa
e s t e p r o c e d i m i e n t o es la i n t r o d u c c i n d e c o n t r a s t e y o d a d o , q u e est
c o n t r a i n d i c a d o e n los p a c i e n t e s c o n a l e r g i a , c r e a t i n i n a m a y o r d e 2,
m i e l o m a mltiple o deshidratacin i m p o r t a n t e .
S e g n las g u a s c l n i c a s , l a u r o g r a f a i n t r a v e n o s a ( U I V ) actualmente ha
s i d o d e s p l a z a d a p o r l a T C h e l i c o i d a l s i n c o n t r a s t e , q u e se h a c o n v e r t i d o
e n e l n u e v o e s t u d i o d e r e f e r e n c i a p a r a las l i t i a s i s . A u n q u e s u a l t o c o s t e
h a c e q u e t o d a v a n o est e x t e n d i d o su u s o , p e r m i t e e v a l u a r t o d o t i p o
de clculos.
Tratamiento
3.3. Evaluacin y tratamiento
de la litiasis renal
El m a n e j o agudo d e l c l i c o r e n a l se b a s a e n e l c o n t r o l d e l dolor.
P a r a e s t o , es p r e c i s o c o n s e g u i r u n a d i s m i n u c i n d e la p r e s i n d e n -
t r o d e la va urinaria, lo q u e puede hacerse, sobre todo, con anti-
inflamatorios, que disminuyen el dolor y la d i u r e s i s al inhibir la
s n t e s i s d e p r o s t a g l a n d i n a s . A s i m i s m o , se p u e d e n usar espasmolti- Este a p a r t a d o se p u e d e d i v i d i r e n d o s p a r t e s . Por u n l a d o , el estudio
cos, q u e d i s m i n u y e n la p r e s i n i n t r a u r e t e r a l al r e l a j a r la p a r e d del d e la l i t i a s i s c o n la f i n a l i d a d d e i n s t a u r a r u n t r a t a m i e n t o preventivo
urter. d e su f o r m a c i n , y p o r o t r o , el e s t u d i o y t r a t a m i e n t o d e la l i t i a s i s y a
formada.
E x i s t e n u n a s e r i e d e s i t u a c i o n e s e n las q u e e l c l i c o r e n a l se convierte
de 10 m m .
y tratamiento preventivo
Fiebre elevada (mayor de 38 C).
Dolor incontrolable.
11
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
edicin
LITIASIS p l a n t e h e p t i c o , q u e s u e l e ir u n i d o al r e n a l , a u n q u e a l g u n o s c a s o s
LITIASIS CALCICA LITIASIS LITIASIS
INFECCIOSA responden a piridoxina.
(OXALATO 0 FOSFATO) RICA CISTNICA
(ESTRUVITA)
Nefrocalcinosis t o d o s e s t o s c a s o s s e c u n d a r i o s , el t r a t a m i e n t o c o n c o l e s t i r a m i n a , u n a
Litiasis coraliforme d i e t a p o b r e e n g r a s a s y l a c o r r e c c i n d e la m a l a b s o r c i n , e n l a m e -
H i p o c i t r a t u r i a . E x c r e c i n d e c i t r a t o i n f e r i o r a 3 0 0 m g / 2 4 h. G e n e -
r a l m e n t e se a s o c i a a o t r a s a n o m a l a s u r i n a r i a s . A u n q u e d e c a u s a
D e s d e el p u n t o d e v i s t a p r c t i c o , las litiasis se p u e d e n d i v i d i r e n : las d e s c o n o c i d a , p u e d e c o n t r i b u i r u n a dieta rica e n protenas, h i p o c a -
d e c o m p o s i c i n c a l c i c a y las d e o t r a s c o m p o s i c i o n e s , y a q u e e l p r i m e r liemia, e n f e r m e d a d intestinal o infeccin urinaria.
g r u p o s u p o n e la m a y o r a d e los c a s o s ( 7 0 - 8 0 % ) t r a t a d o s h a b i t u a l m e n t e . H i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o . S u p o n e la c a u s a ms f r e c u e n t e de
h i p e r c a l c i u r i a c o n o c i d a ( v a s e S e c c i n d e Endocrinologa, metabo-
m e d a d a u t o s m i c a r e c e s i v a . C o n s i s t e e n la i m p o s i b i l i d a d d e l t b u l o
En l a m a y o r a d e l a s o c a s i o n e s se d e s c o n o c e e l o r i g e n d e l a l i t i a s i s c a l - distal p a r a e x c r e t a r h i d r o g e n i o n e s a la o r i n a ( o r i n a s p e r s i s t e n t e m e n -
c i c a , a u n q u e se p u e d e h a c e r u n a a p r o x i m a c i n a l o s f a c t o r e s d e r i e s g o te a l c a l i n a s ) c o n a u m e n t o d e la e l i m i n a c i n d e c a l c i o a la o r i n a .
q u e i n f l u y e n e n su a p a r i c i n . S l o e n u n p e q u e o p o r c e n t a j e d e casos E x i s t e n f o r m a s i n c o m p l e t a s q u e se o b s e r v a n e n p a c i e n t e s f o r m a d o -
e x i s t e u n a e n f e r m e d a d d e b a s e q u e p u e d e ser t r a t a d a , y d e e s t a f o r m a res d e c l c u l o s d e o x a l a t o c a l c i c o y c o n h i p e r c a l c i u r i a idioptica.
d e s a p a r e c e la f o r m a c i n d e c l c u l o s c a l c i c o s . En s t o s , p r o b a b l e m e n t e l a a c i d o s i s t u b u l a r n o j u e g u e u n p a p e l i m -
H i p e r c a l c i u r i a i d i o p t i c a . Es l a c a u s a m s f r e c u e n t e d e l i t i a s i s c a l - portante y responden a tiazidas (MIR 98-99, 138).
c i c a . Se d e f i n e c o m o una excrecin urinaria d e calcio m a y o r de O t r a s c i r c u n s t a n c i a s q u e f a v o r e c e n la litiasis c a l c i c a s o n : s a r c o i d o -
3 0 0 m g / 2 4 h e n el v a r n y 2 5 0 m g / 2 4 h e n la m u j e r . D e c a r a a su sis, s n d r o m e d e C u s h i n g , d i u r e s i s e s c a s a , dficit d e i n h i b i d o r e s o
manejo, las t i a z i d a s d i s m i n u y e n e l c a l c i o u r i n a r i o , r e d u c i e n d o la a n o m a l a s e n el p H u r i n a r i o (alcalosis).
formacin d e litiasis ( M I R 03-04, 4 4 ; MIR 99-00F, 146; MIR 98- Litiasis c a l c i c a idioptica. A p r o x i m a d a m e n t e e n el 2 0 % d e los p a -
99, 1 3 5 ) . La a d m i n i s t r a c i n d e c i t r a t o potsico a y u d a a e v i t a r la c i e n t e s c o n litiasis c a l c i c a n o se d e m u e s t r a n i n g u n a a n o m a l a e n el
h i p o p o t a s e m i a y a u m e n t a e l c i t r a t o u r i n a r i o , q u e es i n h i b i d o r d e la estudio metablico.
litognesis ( T a b l a 7).
H i p e r u r i c o s u r i a . Excrecin e n o r i n a d e ms d e 8 0 0 m g / 2 4 h e n el El o b j e t i v o d e l t r a t a m i e n t o e s r e d u c i r e l c i d o r i c o e x c r e t a d o y a u -
v a r n o 7 5 0 m g / 2 4 h e n la m u j e r . A d e m s d e f a v o r e c e r l a l i t i a s i s m e n t a r el p H u r i n a r i o ( M I R 0 3 - 0 4 , 8 0 ) , y a q u e los c l c u l o s m s f r e -
rica, la h i p e r u r i c o s u r i a c o n s t i t u y e u n f a c t o r d e r i e s g o p a r a la f o r - c u e n t e s en p a c i e n t e s hiperuricmicos s o n los d e cido rico. Por otra
macin de clculos de calcio, p r o b a b l e m e n t e por nucleacin hete- parte, este t i p o d e clculos s o n los q u e m e j o r r e s p o n d e n al t r a t a m i e n -
rognea sobre ncleos d e cido rico o urato sdico. G e n e r a l m e n t e to mdico m e d i a n t e quimilisis p o r alcalinizacin urinaria. Pueden
se d e b e a u n e x c e s o d e p u r i n a s e n la d i e t a . a d m i n i s t r a r s e d i v e r s o s lcalis; el c i t r a t o potsico impedira el teri-
H i p e r o x a l u r i a . Se c o n s i d e r a c o m o t a l l a e x c r e c i n e n o r i n a d e m s c o r i e s g o d e f o r m a c i n d e c l c u l o s c a l c i c o s p o r su e f e c t o inhibidor,
d e 4 0 m g / 2 4 h. Existe u n a h i p e r o x a l u r i a p r i m a r i a , q u e es conse- pero tambin p u e d e n tratarse c o n b i c a r b o n a t o sdico o citrato sdi-
cuencia de u n defecto enzimtico autosmico recesivo; n o tiene c o ( M I R 0 2 - 0 3 , 1 7 6 ) . U n a a l t e r n a t i v a es la a c e t a z o l a m i d a e n d o s i s d e
t r a t a m i e n t o y g e n e r a l m e n t e c o n d u c e a i n s u f i c i e n c i a renal p o r litiasis 2 5 0 m g / d a . C u a n d o , a d e m s , l a u r i c e m i a es a l t a , p u e d e t r a t a r s e c o n
r e c i d i v a n t e . El n i c o t r a t a m i e n t o q u e e x i s t e a c t u a l m e n t e es e l t r a s - alopurinol (MIR 06-07, 93).
12
Urologa
L a c i s t i n u r i a es u n t r a s t o r n o a u t o s m i c o r e c e s i v o e n e l q u e e x i s t e u n c o . Su e m p l e o s u e l e v e n i r a c o m p a a d o d e c e f a l e a s , t e m b l o r e s , t r o m -
p a r e c e q u e p u e d e e x i s t i r u n t r a s t o r n o e n e l q u e n i c a m e n t e se v e a f e c -
t a d a la c i s t i n a , l o q u e indicara q u e , a d e m s d e u n m e c a n i s m o d e t r a n s - T o d o l o r e l a t i v o al e s t u d i o d e la n e f r o l i t i a s i s e x p u e s t o a n t e r i o r m e n t e se
p o r t e c o m n , e x i s t e u n o i n d e p e n d i e n t e p a r a la c i s t i n a . p u e d e repasar e n la T a b l a 8.
n s t i c o se r e a l i z a i d e n t i f i c a n d o l o s caractersticos c r i s t a l e s hexagonales
e n o r i n a , o p o r u n a p r u e b a p o s i t i v a d e n i t r o p r u s i a t o s d i c o (la o r i n a se
a l c a l i n i z a r l a o r i n a p o r e n c i m a d e 7,5 y , e n c a s o d e q u e e s t o s e a i n s u f i - tneamente.
c i e n t e , p u e d e i n i c i a r s e t r a t a m i e n t o c o n D - p e n i c i l a m i n a ( 2 5 0 m g / 6 h) o
l i t o t r i c i a e x t r a c o r p r e a . A n h o y da, es p r e c i s o r e c u r r i r a la ciruga
r e d u c i r la m a s a l i t i s i c a ( c l c u l o s c o r a l i f o r m e s ) .
N H P 0 - 6 H 0 ) se d e s a r r o l l a n e n u n a m b i e n t e a l c a l i n o , p r o d u c i d o p o r
4 4 2 c a d a da m s a c c e s i b l e g r a c i a s a las m e j o r a s t c n i c a s . P u e d e r e a l i -
infeccin persistente d e grmenes q u e h i d r o l i z a n la u r e a , aumentando zarse extraccin directa del clculo m e d i a n t e diversos tipos d e p i n -
L i t o t r i c i a e x t r a c o r p r e a p o r o n d a s d e c h o q u e ( L E O C ) . Las o n d a s d e
d u c i r n a su f r a g m e n t a c i n .
ESTRUVITA (FOSFATO
SALES CALCICAS CIDO RICO CISTINA
AMNICO MAGNSICO)
Cristales d e f o s t a t o Ca
Morfologa
d e los c r i s t a l e s
m$ ^
Cristales d e OxCa Cristales d e e s t r u v i t a Cristales d e cido rico Cristales d e cistina
Hipercalciuria idioptica: tiazidas cido propinico y cido Alcalinizar la o r i n a Forzar diuresis (ingesta hdrica)
Hiperoxaluria 1 " : piridoxina acetohidroxmico A l o p u r i n o l (si h a y h i p e r u r i c e m i a ) Alcalinizar o r i n a
Tratamiento
H i p e r o x a l u r i a 2.' : c o l e s t i r a m i n a
a
Antibioterapia Dieta d e b a j o c o n t e n i d o D - p e n i c i l a m i n a (si n o h a y
En ocasiones ciruga proteico respuesta)
13
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin a
de su tamao, composicin y
TTO. SINTOMTICO m e n t e a la m i s m a y c o n s t i t u y e ,
Obstruccin grave
Tratar la condicin
Espasmolticos Infeccin, fiebre Litotricia Ciruga en cierto m o d o , por ello, con-
preexistente
y antiinflamatorios Dolor incoercible traindicacin relativa de LEOC
Reposo e hidratacin Rion nico
(MIR 08-09, 93; MIR 99-00F,
CALCICA EXTRACORPREA URETEROTOMA 143) (Tabla 9).
acidificar (LEOC) PIELOLITOTOMA
Ecografa renal
(no til si oxalato), PERCUTNEA NEFRECTOMlA
citratos, tiazidas ultrasonogrfica
colestiramina con microlumbotoma Complicaciones
Dilatacin y dieta baja en ENDOSCPICA
INGRESO Y T T O . AGRESIVO grasas y rica va ureteral
en calcio, si La e x p u l s i n d e f r a g m e n t o s l i -
DRENAJE
(catter o nefrostoma) hiperoxaluria CONTRAINDICADA EN tisicos puede ocasionar un
TTO. PARENTERAL RICA EMBARAZO clico r e n a l y, c o n m e n o r fre-
Antibiticos alcalinizar, INFECCIN
alopurinol cuencia, obstruccin ureteral
Remontar hemodinmica OBSTRUCCIN DISTAL
Equilibrio electroltico ESTRUVITA Aneurismas (steinstrasse o " c a l l e litisica").
Narcticos acetohidroxmico Coagulopatas
VIGILANCIA ESTRECHA CISTINA Obesidad
D-penicilamina, Esta p o s i b i l i d a d es m a y o r a n t e
Arritmia cardaca
vit. B y alcalinizar
6
litiasis d e g r a n tamao, p o r lo
f r o s t o m a o d o b l e J) a n t e s d e
b l e s p o r s u p e q u e o t a m a o ( < 2-5 m m ) . C u a l q u i e r l i t i a s i s p o d r a s e r la L E O C p a r a d i s m i n u i r e s t e r i e s g o g e n e r a l m e n t e en litiasis supe-
t r a t a d a c o n L E O C , a u n q u e e s t o tendr q u e ser m a t i z a d o e n f u n c i n riores a 2 c m .
D e r i v a d a s d e l e f e c t o d i r e c t o d e las o n d a s d e c h o q u e , p u e d e n a p a r e c e r
A R C L D I iTfl<: RELATIVAS (PRECISAN DE CONTROL PREVIO
ABSOLUTAS AL TRATAMIENTO) contusiones renales manifestadas c o m o hematuria, hematomas rena-
les, e q u i m o s i s o e r i t e m a c u t n e o , y e n g r a d o m x i m o , r o t u r a r e n a l . L a
Embarazo Alteraciones d e la coagulacin
Obstruccin distal A n e u r i s m a artico h e m a t u r i a se c o n s i d e r a la c o m p l i c a c i n m s f r e c u e n t e d e la l i t o t r i c i a .
Infeccin activa Alteraciones del ritmo cardaco, marcapasos
o desfibriladores
M s c o n t r o v e r t i d a es la t e r i c a r e l a c i n d e la L E O C c o n l a a p a r i c i n d e
Obesidad
h i p e r t e n s i n a r t e r i a l , y a q u e n o est d e m o s t r a d a e n las l t i m a s r e v i s i o n e s
Hipertensin arterial descontrolada
p u b l i c a d a s , a u n q u e s la r e l a c i n e n t r e h e m a t o m a renal post-LEOC e
Tabla 9. Contraindicaciones de la L E O C (MIR 99-00F, 143) hipertensin arterial.
r
Casos clnicos representativos
A un hombre de 29 aos, con antecedentes de dolor tipo clico en fosa renal izquierda das de evolucin, asociado en las ltimas 24 horas a fiebre, escalofros y malestar
que cedi con tratamiento analgsico, se le practica una urografa intravenosa, apre- general. Analtica de sangre: plaquetopenia, leucocitosis y disminucin de la activi-
cindose defecto de replecin radiotransparente de 6x7 mm en tercio distal de urter dad de la protrombina. Analtica de orina normal. Radiografa de abdomen con claras
izquierdo. El pH de la orina fue de 5,5; asimismo, se observan cristales de urato, 9-12 imgenes de litiasis. Eco renal: dilatacin moderada de sistema excretor izquierdo.
hemates por campo y escasa leucocituria. Cul sera el tratamiento ms apropiado? Cul es la conducta ms adecuada?
14
Urologa *
04.
TUMORES RENALES
r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR
El adenocarcinoma renal es un
tema "de moda" en el examen ~~) El ms f r e c u e n t e d e los t u m o r e s slidos renales es el h i p e r n e f r o m a .
MIR. Cualquier aspecto de
este tema puede aparecer, [2] El p a c i e n t e caracterstico es u n varn d e m e d i a n a e d a d , o b e s o y f u m a d o r .
pero es fundamental reconocer
el sndrome de Stauffer, ["3"] La trada clsica c o n s i s t e e n h e m a t u r i a , d o l o r y masa e n f l a n c o , a c t u a l m e n t e , l o ms h a b i t u a l es q u e sea
que ha sido recientemente
i n c i d e n t a l o m a (asintomtico). Si p r o d u c e sntomas, el ms f r e c u e n t e es la h e m a t u r i a .
introducido y preguntado
varias veces consecutivas. rj~] Hay q u e sospechar t u m o r renal ante u n varicocele i z q u i e r d o , d e aparicin sbita y q u e n o c e d e c o n el
decbito.
Cfj N o se d e b e c o n f u n d i r u n q u i s t e s i m p l e c o n u n h i p e r n e f r o m a . Los c r i t e r i o s d e q u i s t e s i m p l e s o n : c o n t o r n o
liso, c o n t e n i d o transnico y r e f u e r z o p o s t e r i o r .
Es e l t u m o r s l i d o r e n a l m s f r e c u e n t e ( 9 0 % ) ( F i g u r a 8 ) ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 7 7 ) . Es u n t u m o r f u n d a m e n t a l m e n t e d e l a
e d a d a d u l t a , c o n m a y o r i n c i d e n c i a e n t r e los 4 0 y 6 0 a o s , c o n p r e d o m i n i o e n e l v a r n 2:1 a e x c e p c i n d e la
v a r i e d a d c r o m f o b a , tpica d e las m u j e r e s .
E n t r e l o s f a c t o r e s d e r i e s g o q u e se h a n i m p l i c a d o s e e n c u e n t r a n e l h u m o d e l t a b a c o , e l c a d m i o y l a o b e s i d a d .
Existen f o r m a s f a m i l i a r e s q u e s u e l e n ser m l t i p l e s y b i l a t e r a l e s , c o m o e n la e n f e r m e d a d d e V o n H i p p e l - L i n d a u y,
e n m e n o r m e d i d a , l a e s c l e r o s i s t u b e r o s a ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 2 0 ) . Se h a n i d e n t i f i c a d o a l t e r a c i o n e s c r o m o s m i c a s q u e
i m p l i c a n al c r o m o s o m a 3.
- MIR 09-10, 99
- MIR 06-07, 102
- MIR 05-06, 105
- MIR 04-05, 105
Presentacin
- MIR 01-02, 109
-MIR 00-01, 120
- MIR 99-00, 1 77
La t r a d a c l s i c a : h e m a t u r i a , d o l o r y m a s a e n el f l a n c o o c u r r e n i c a m e n t e e n e l 1 0 % d e l o s c a s o s y , c u a n d o se
-MIR99-00F, 144
-MIR 98-99F, 146 p r e s e n t a as, g e n e r a l m e n t e s e t r a t a d e u n a e n f e r m e d a d avanzada.
15
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
edicin
de su t a m a o , composicin y
dureza, localizacin, particula-
MANEJO DE LA UROLITIASIS
r i d a d e s a n a t m i c a s d e la va e x -
cretora y paciente, funcin renal
y tipo de Iitotriptor disponible.
Crisis Estable
CUADRO AGUDO C U A D R O CRNICO
La presencia de hipertensin
Indican o Edad?
arterial no controlada facilita
Tipo de clculos?
no LEOC o
Periodicidad de la clnica? el riesgo d e h e m o r r a g i a duran-
ciruga
No complicado Complicado Tipo de sntomas?
t e la sesin d e l i t o t r i c i a , luego
Viabilidad renal?
d e b e r ser e s t a b i l i z a d a previa-
TTO. SINTOMTICO m e n t e a la m i s m a y c o n s t i t u y e ,
Obstruccin grave
Tratar la condicin
Espasmolticos Infeccin, fiebre Litotricia Ciruga en cierto m o d o , por ello, con-
preexistente
y antiinflamatorios Dolor incoercible traindicacin relativa de LEOC
Reposo e hidratacin Rion nico
(MIR 08-09, 93; MIR 99-00F,
CALCICA EXTRACORPREA URETEROTOMA 143) (Tabla 9).
acidificar (LEOC) PIELOLITOTOMA
Ecografa renal
(no til si oxalato), PERCUTNEA NEFRECTOMlA
citratos, tiazidas ultrasonogrfica
colestiramina con microlumbotoma Complicaciones
Dilatacin y dieta baja en ENDOSCPICA
INGRESO Y TTO. AGRESIVO grasas y rica va ureteral
DRENAJE en calcio, si La expulsin d e f r a g m e n t o s l i -
(catter o nefrostoma) hiperoxaluria CONTRAINDICADA EN tisicos puede ocasionar un
TTO. PARENTERAL RICA EMBARAZO clico renal y, c o n m e n o r fre-
Antibiticos alcalinizar, INFECCIN
alopurinol cuencia, obstruccin ureteral
Remontar hemodinmica OBSTRUCCIN DISTAL
Equilibrio electroltico ESTRUVITA Aneurismas (steinstrasse o " c a l l e litisica").
Narcticos acetohidroxmico Coagulopatas
VIGILANCIA ESTRECHA CISTINA Obesidad
D-penicilamina, Esta p o s i b i l i d a d es m a y o r a n t e
Arritmia cardaca
vit. B y alcalinizar
6
litiasis d e g r a n t a m a o , p o r lo
q u e en a l g u n o s de estos casos
D e r i v a d a s d e l e f e c t o d i r e c t o d e las o n d a s d e c h o q u e , p u e d e n a p a r e c e r
R E L A T I V A S
(PRECISAN DE CONTROL PREVIO
ABSOLUTAS AL TRATAMIENTO) contusiones renales manifestadas c o m o hematuria, h e m a t o m a s rena-
l e s , e q u i m o s i s o e r i t e m a c u t n e o , y e n g r a d o m x i m o , r o t u r a r e n a l . La
Embarazo A l t e r a c i o n e s d e la coagulacin
Obstruccin d i s t a l A n e u r i s m a artico h e m a t u r i a se c o n s i d e r a la c o m p l i c a c i n m s f r e c u e n t e d e la l i t o t r i c i a .
Infeccin activa A l t e r a c i o n e s d e l r i t m o cardaco, m a r c a p a s o s
o desfibriladores
M s c o n t r o v e r t i d a es la t e r i c a r e l a c i n d e la L E O C c o n la a p a r i c i n d e
Obesidad
h i p e r t e n s i n a r t e r i a l , y a q u e n o est d e m o s t r a d a e n las l t i m a s r e v i s i o n e s
Hipertensin arterial d e s c o n t r o l a d a
p u b l i c a d a s , a u n q u e s la r e l a c i n e n t r e h e m a t o m a renal post-LEOC e
Tabla 9. Contraindicaciones d e la LEOC (MIR 99-00F, 143) hipertensin arterial.
r
Casos clnicos representativos
A un hombre de 29 aos, con antecedentes de dolor tipo clico en fosa renal izquierda das de evolucin, asociado en las ltimas 24 horas a fiebre, escalofros y malestar
que cedi con tratamiento analgsico, se le practica una urografa intravenosa, apre- general. Analtica de sangre: plaquetopenia, leucocitosis y disminucin de la activi-
cindose defecto de replecin radiotransparente de 6x7 mm en tercio distal de urter dad de la protrombina. Analtica de orina normal. Radiografa de abdomen con claras
izquierdo. El pH de la orina fue de 5,5; asimismo, se observan cristales de urato, 9-12 imgenes de litiasis. Eco renal: dilatacin moderada de sistema excretor izquierdo.
hemates por campo y escasa leucocituria. Cul sera el tratamiento ms apropiado? Cul es la conducta ms adecuada?
14
Urologa S
04.
TUMORES RENALES
Cj~\ N o se d e b e c o n f u n d i r u n q u i s t e s i m p l e c o n u n h i p e r n e f r o m a . Los c r i t e r i o s d e q u i s t e s i m p l e s o n : c o n t o r n o
liso, c o n t e n i d o transnico y r e f u e r z o p o s t e r i o r .
{} La p r i m e r a p r u e b a d e i m a g e n , a n t e la s o s p e c h a d e h i p e r n e f r o m a , sera la ecografa.
Es e l t u m o r s l i d o r e n a l m s f r e c u e n t e ( 9 0 % ) ( F i g u r a 8 ) ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 7 7 ) . Es u n t u m o r f u n d a m e n t a l m e n t e d e l a
e d a d a d u l t a , c o n m a y o r i n c i d e n c i a e n t r e los 4 0 y 6 0 a o s , c o n p r e d o m i n i o e n e l v a r n 2:1 a e x c e p c i n d e la
v a r i e d a d c r o m f o b a , t p i c a d e las m u j e r e s .
E n t r e l o s f a c t o r e s d e r i e s g o q u e se h a n i m p l i c a d o s e e n c u e n t r a n e l h u m o d e l t a b a c o , e l c a d m i o y l a o b e s i d a d .
Existen f o r m a s f a m i l i a r e s q u e s u e l e n ser m l t i p l e s y b i l a t e r a l e s , c o m o e n la e n f e r m e d a d d e V o n H i p p e l - L i n d a u y,
e n m e n o r m e d i d a , l a e s c l e r o s i s t u b e r o s a ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 2 0 ) . Se h a n i d e n t i f i c a d o a l t e r a c i o n e s c r o m o s m i c a s q u e
i m p l i c a n al c r o m o s o m a 3.
A s i m i s m o , e x i s t e u n a i n c i d e n c i a a u m e n t a d a e n el rion poliqustico,
RECUERDA
e n la e n f e r m e d a d qustica a d q u i r i d a d e la i n s u f i c i e n c i a r e n a l crnica
La esclerosis t u b e r o s a y la e n f e r m e -
d a d V o n H i p p e l - L i n d a u se a s o c i a n y e n los rones m a l f o r m a d o s , c o m o el rion "en herradura". Procede
tambin a o t r o t u m o r r e n a l , el an-
d e las c l u l a s d e l t b u l o c o n t o r n e a d o p r o x i m a l , y m i c r o s c p i c a m e n t e
giomiolipoma.
UJ Preguntas p r e d o m i n a n las c l u l a s c l a r a s s o b r e l a s g r a n u l a r e s y f u s i f o r m e s .
MIR 09-10, 99
MIR 06-07, 102
- MIR 05-06, 105 Presentacin
- MIR 04-05, 105
MIR 01-02, 109
MIR 00-01, 120
MIR 99-00, 177
La trada c l s i c a : h e m a t u r i a , d o l o r y m a s a e n e l f l a n c o o c u r r e n i c a m e n t e e n e l 1 0 % d e l o s c a s o s y, c u a n d o se
MIR99-00F, 144
MIR 98-99F, 146 p r e s e n t a as, g e n e r a l m e n t e s e t r a t a d e u n a e n f e r m e d a d avanzada.
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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
edicin
^ J w , mm.
excepcionales.
El 3 0 % p r e s e n t a m e t s t a s i s a d i s t a n c i a e n e l m o m e n t o d e l d i a g n s t i c o ,
a u n q u e c o n t r a r i a m e n t e , c a d a v e z s o n ms los h a l l a z g o s i n c i d e n t a l e s al L a t o m o g r a f a a x i a l c o m p u t a r i z a d a ( T C ) es e l m e j o r m t o d o a i s l a d o p a r a
realizar ecografas a b d o m i n a l e s d e r u t i n a p o r otra causa, alcanzando evaluar u n a masa renal, p r o p o r c i o n a n d o informacin precisa sobre mets-
e n a l g u n o s e s t u d i o s m s d e la m i t a d d e los c a s o s d i a g n o s t i c a d o s . tasis g a n g l i o n a r e s ( 8 0 % ) y a f e c t a c i n d e r g a n o s a d y a c e n t e s ( F i g u r a 1 0 ) .
La a n o m a l a m s f r e c u e n t e e s la h e m a t u r i a m a c r o s c p i c a o micros-
calcemia ( 6 % ) , e r i t r o c i t o s i s ( 3 % ) . El 2 0 % d e l o s p a c i e n t e s presentan
c o m o c u a d r o p a r a n e o p l s i c o a l t e r a c i n d e las e n z i m a s h e p t i c a s s i n
e v i d e n c i a d e metstasis ( s n d r o m e d e Stauffer) ( M I R 0 9 - 1 0 , 9 9 ; M I R 0 6 -
O c a s i o n a l m e n t e , el a d e n o c a r c i n o m a renal puede p r o d u c i r h o r m o n a s
p r o d u c t o r a s d e s n d r o m e s c l n i c o s segn la s u s t a n c i a s e c r e t a d a . Entre
stas s e e n c u e n t r a n p p t i d o s P T H - M c e , p r o s t a g l a n d i n a s , p r o l a c t i n a , r e -
n i n a , g o n a d o t r o p i n a s o c o r t i c o i d e s . La i n v a s i n d e la v e n a r e n a l p r i n c i -
p a l e n el l a d o i z q u i e r d o p u e d e o c a s i o n a r la a p a r i c i n d e u n v a r i c o c e l e
de f o r m a repentina, q u e n o d i s m i n u y e en decbito.
Q RECUERDA
La p r o d u c c i n d e pptidos p u e d e a p a r e c e r e n el h i p e r n e f r o m a , p e r o es
ms tpica d e c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s ( p u l m n , esfago, etc.).
L a e c o g r a f a es l a p r i m e r a p r u e b a c o m p l e m e n t a r i a q u e d e b e r e a l i z a r s e , La R M , a u n q u e n o se e m p l e a d e m a n e r a r u t i n a r i a e n este t i p o d e p a -
d e f o r m a q u e la i d e n t i f i c a c i n e c o g r f i c a d e u n a l e s i n q u e c u m p l e c r i - c i e n t e s , s s e u t i l i z a c o m o m t o d o d e d i a g n s t i c o b s i c o e n s u j e t o s e n
f o r m a s e d i a g n o s t i c a n la m a y o r a d e l a s m a s a s r e n a l e s e n l a a c t u a l i d a d A u n q u e la u r o g r a f a i n t r a v e n o s a ( U I V ) c o n t i n a s i e n d o l a b a s e d e l d i a g -
16
Urologa
p r o p o r c i o n a p o c o s d a t o s y d e f o r m a i n d i r e c t a , c o m o p u e d e ser la d i s -
Tratamiento
torsin d e l s i s t e m a c o l e c t o r , su o c u p a c i n o la a n u l a c i n f u n c i o n a l d e l
En o c a s i o n e s e s p e c i a l e s se p u e d e p l a n t e a r la c i r u g a c o n s e r v a d o r a o
p a r c i a l , c o m o en los t u m o r e s bilaterales, en a q u e l l o s q u e a p a r e c e n s o -
d a d e m a s a n e f r o n a l obligara a dilisis.
A d e m s d e e n estas i n d i c a c i o n e s i m p e r a t i v a s , a c t u a l m e n t e es e l n u e v o
patrn d e r e f e r e n c i a e n el t r a t a m i e n t o d e t u m o r e s p e q u e o s ( m e n o s d e
4 c m ) , b i e n d e l i m i t a d o s y s i n a f e c t a c i n d e l a g r a s a p e r i r r e n a l . En e s t o s
p a c i e n t e s s e l e c c i o n a d o s p a r e c e q u e l a s u p e r v i v e n c i a y la t a s a d e r e c i -
d i v a s l o c a l e s s o n s e m e j a n t e s a las q u e se p r e s e n t a n e n c a s o s s i m i l a r e s
tratados c o n nefrectoma r a d i c a l .
L a l i n f a d e n e c t o m a r e g i o n a l n o m e j o r a la s u p e r v i v e n c i a y n i c a m e n t e
t i e n e , p o r t a n t o , v a l i d e z e n la e s t a d i f i c a c i n , p o r l o q u e n o se r e a l i z a
s i s t e m t i c a m e n t e . Este se e s t a b l e c e s o b r e l a b a s e d e l o s h a l l a z g o s q u i -
rrgicos y anatomopatolgicos.
Figura 1 1 . RM d e t u m o r renal c o n t r o m b o e n venas renal y cava
O t r a s f o r m a s d e t r a t a m i e n t o c a r e c e n d e e f i c a c i a . T a n t o la q u i m i o t e r a -
La arteriografa r e n a l , e x p l o r a c i n o b l i g a d a h a c e a o s , ha q u e d a d o r e - p i a c o m o l a r a d i o t e r a p i a o f r e c e n r e s u l t a d o s p o b r e s . En e l c a s o d e e n -
l e g a d a a l o s c a s o s d u d o s o s , r o n e s n i c o s y o t r a s s i t u a c i o n e s e n las f e r m e d a d m e t a s t s i c a , las o p c i o n e s s o n m l t i p l e s , p e r o n i n g u n a s a t i s -
fstulas a r t e r i o v e n o s a s y v a s o s c a p s u l a r e s . d e f o r m a t r a n s i t o r i a , p o r l o q u e n o se j u s t i f i c a , s a l v o d e f o r m a p a l i a t i v a
El e s t u d i o d e e x t e n s i n , si s e s o s p e c h a n m e t s t a s i s , se c o m p l e t a r rea-
s o n a l t e r n a t i v a s p a r a la e n f e r m e d a d metastsica, p e r o e n n i n g u n a d e
tstasis p u l m o n a r e s e x c l u s i v a m e n t e , b u e n e s t a d o g e n e r a l , y q u e se
MASA RENAL descubierta accidentalmente
h a y a r e a l i z a d o la n e f r e c t o m a a n t e s d e l d e s c u b r i m i e n t o d e las m a s a s
En la a c t u a l i d a d s e i n v e s t i g a s o b r e a u t o v a c u n a s e l a b o r a d a s c o n l i n f o c i -
tos p e r i t u m o r a l e s q u e parecen ofrecer resultados alentadores.
Quiste c o m p l e j o
o masa slida
4.2. Otros tumores
Observar
T u m o r de W i l m s (vase S e c c i n d e Pediatra).
T u m o r e s r e n a l e s m e t a s t s i c o s . P u e d e n e n c o n t r a r s e metstasis e n el
Figura 12. A l g o r i t m o diagnstico d e las masas renales grasa, vasos y fibras musculares. C u a n d o s o n grandes (mayores
17
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
edicin
- O n c o c i t o m a : c o n s i d e r a d o b e n i g n o , a u n q u e e n a l g u n o s se h a n - N e f r o m a m e s o b l s t i c o ( h a m a r t o m a f e t a l ) : es e l t u m o r benigno
Un hombre de 45 aos tiene un carcinoma de clulas renales extendido. Los niveles Un paciente de 62 aos, con alteracin de la funcin renal y crisis de hematuria,
de G O T , fosfatasa alcalina, LDH y a-2 globulina son elevados y el tiempo de protom- presenta una masa abdominal palpable en flanco derecho. Se le realiza una T C , de-
bina alargado. El hgado aparece difusamente agrandado, pero no existen defectos tectndose una masa de carcter slido de 8 cm de dimetro en rion derecho. En la
focales de infiltracin intraheptica. La explicacin etiolgica ms probable para anamnesis destaca que el paciente es fumador de 35 cigarrillos al da. Cul es, entre
estos hallazgos ser: los siguientes, el diagnstico de presuncin ms probable?
V J
18
Urologa '
HIPERPLASIA Y CARCINOMA
PROSTTICO
r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR k.
14) El t r a t a m i e n t o f u n d a m e n t a l d e l c n c e r d e prstata d i s e m i n a d o es la h o r m o n o t e r a p i a .
La prstata se d i v i d e c l s i c a m e n t e e n c i n c o l b u l o s ( a n t e r i o r , m e d i o , p o s t e r i o r y d o s l a t e r a l e s ) ; a u n q u e stos n i -
c a m e n t e se e n c u e n t r a n c o m o t a l e s e n l a e d a d f e t a l . En e l a d u l t o se p u e d e i n t e r p r e t a r l a a n a t o m a d e l a prstata
d i v i d i d a e n d o s p a r t e s : u n a z o n a perifrica, d o n d e se o r i g i n a p r i n c i p a l m e n t e el c a r c i n o m a , y u n a z o n a p e r i u r e -
MIR 08-09,106
L a H P B est c o m p u e s t a d e u n a p r o l i f e r a c i n v a r i a b l e d e e l e m e n t o s g l a n d u l a r e s , m u s c u l a r e s y d e l e s t r o m a , q u e e n
MIR 06-07, 103, 2 3 3
M I R 0 5 - 0 6 ! 106 s u c r e c i m i e n t o c o m p r i m e n l a prstata p e r i f r i c a , f o r m a n d o l a l l a m a d a c p s u l a q u i r r g i c a . S u e t i o p a t o g e n i a n o est
M I R 04-05, 106, 2 2 5
c l a r a ; a u n q u e e l e s t m u l o a n d r o g n i c o a t r a v s d e s u f o r m a a c t i v a , l a d i h i d r o t e s t o s t e r o n a , es f u n d a m e n t a l , s u p a p e l
M I R 03-04, 9 1
MIR 02-03,1 8 8 e x a c t o n o h a s i d o d e t e r m i n a d o . Las t e o r a s m s r e c i e n t e s a b o g a n p o r u n d e s e q u i l i b r i o h o r m o n a l d e estrgenos/an-
M I R 01-02,104,105,107 drgenos, o p o r la e x i s t e n c i a d e f a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o prostticos c o n u n p a p e l p e r m i s i v o d e l a m b i e n t e h o r m o n a l .
MIR 00-01, 1 1 9
MIR 98-99,1 3 7
M I R 9 8 - 9 9 F , 147 N o existe evidencia d e asociacin entre H P B y c a r c i n o m a prosttico.
19
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
edicin
F a s e c l n i c a ( F i g u r a 1 5 ) . L a e l o n g a c i n d e las f i b r a s m u s c u l a r e s p o r
Estroma fibromuscular anterior
e n c i m a d e u n l m i t e c o n d i c i o n a p r d i d a d e c a p a c i d a d c o n t r c t i l . En
Zona de transicin
este m o m e n t o a p a r e c e retraso d e l i n i c i o d e la m i c c i n , d i s m i n u c i n
d e l c a l i b r e y d e la f u e r z a d e l c h o r r o m i c c i o n a l y a l a r g a m i e n t o d e l
v a c i a d o ( l o q u e e n c o n j u n t o se d e n o m i n a s n d r o m e p r o s t t i c o ) . El v a -
c i a d o s u e l e ser i n c o m p l e t o , d a n d o l u g a r a u n r e s i d u o p o s t m i c c i o n a l .
F a s e d e d e s c o m p e n s a c i n ( F i g u r a 1 6 ) . Se p r o d u c e u n v e n c i m i e n t o
El c r e c i m i e n t o prosttico generalmente se p r o d u c e hacia la u r e t r a , d e l d e t r u s o r v e s i c a l , q u e es i n c a p a z d e v e n c e r la presin u r e t r a l , a u -
o c a s i o n a n d o o b s t r u c c i n d e sta y d i f i c u l t a n d o e l v a c i a m i e n t o vesical m e n t a n d o la s i n t o m a t o l o g a a n t e r i o r y p u d i e n d o p r e s e n t a r s e r e t e n -
( F i g u r a 1 4 ) . E s t o n o se m a n i f i e s t a i n m e d i a t a m e n t e , s i n o q u e , g e n e r a l - cin urinaria. O c a s i o n a l m e n t e puede aparecer dilatacin ureteral
m e n t e , el p r o c e s o pasa p o r u n a serie d e etapas q u e i n c l u y e n u n a fase b i l a t e r a l c o n d e t e r i o r o d e la f u n c i n r e n a l . Esto se d e b e a u r o p a t a
d e c o m p e n s a c i n , u n a fase clnica y u n a d e d e s c o m p e n s a c i n . obstructiva infravesical c o n prdida del m e c a n i s m o antirreflujo.
m e n t o d e la p r e s i n u r e t r a l d u r a n t e e l v a c i a d o q u e es c o m p e n s a d o
20
Urologa
1 0 4 ) . E n t r e estos s n t o m a s se i n c l u y e n p o l a q u i u r i a , t e n e s m o , n i c t u r i a y d o x a z o s i n a , t e r a z o s i n a , t a m s u l o s i n a , etc.) q u e r e l a j a n la m u s c u l a t u r a
u r g e n c i a m i c c i o n a l . La H P B es la c a u s a m s f r e c u e n t e d e o b s t r u c c i n d e l c u e l l o v e s i c a l y u r e t r a . H a s t a a h o r a , e s t o s f r m a c o s se h a n e s t a d o
En la e v a l u a c i n d e l s n d r o m e p r o s t t i c o , e l t a c t o r e c t a l c o n t i n a s i e n - partir d e m o d e r a d a , y c o n v o l m e n e s prostticos p o r e n c i m a d e 3 0 - 4 0
d o la e x p l o r a c i n f u n d a m e n t a l , s o b r e t o d o p a r a d i f e r e n c i a r l o d e l c a r - c e se d e b e r e a l i z a r t e r a p i a c o m b i n a d a d e i n i c i o .
c i n o m a , y a q u e n o es i n f r e c u e n t e q u e a m b a s e n t i d a d e s c o e x i s t a n . La
c l n i c a e s l o m s i m p o r t a n t e p a r a v a l o r a r la i n d i c a c i n d e t r a t a m i e n t o
Q RECUERDA
d e la H P B , y a q u e n o e x i s t e c o r r e l a c i n e n t r e e l t a m a o p r o s t t i c o y e l
La f i n a s t e r i d a tambin es til para la a l o p e c i a andrognica, d o n d e se
grado d e obstruccin (MIR 08-09, 106). C u a l q u i e r z o n a sospechosa al e m p l e a e n dosis m u c h o m e n o r e s .
t a c t o d e b e ser b i o p s i a d a .
L a m e d i c i n d e l f l u j o m x i m o m i c c i o n a l es t a m b i n i m p o r t a n t e , c o n s i d e - C o m o i n c o n v e n i e n t e s p r i n c i p a l e s d e los i n h i b i d o r e s d e la 5 a - r e d u c t a s a ,
r n d o s e n o r m a l c u a n d o es m a y o r d e 1 5 m l / s y c l a r a m e n t e p a t o l g i c o si se e n c u e n t r a n : i m p o t e n c i a , r e d u c c i n d e l PSA e n t o r n o al 5 0 % ( d i f i -
es m e n o r d e 1 0 m l / s . El e s t u d i o p u e d e c o m p l e t a r s e c o n u n a e c o g r a f a q u e c u l t a n d o e l d i a g n s t i c o d e l c a r c i n o m a , si l o h u b i e s e ) y q u e t a r d a u n a
p o s t m i c c i o n a l , l i t i a s i s v e s i c a l u o t r a p a t o l o g a a s o c i a d a . El u s o d e l P S A e n
la H P B n i c a m e n t e est i n d i c a d o p a r a d e s c a r t a r l a p r e s e n c i a d e c a r c i n o - D e l o s a - b l o q u e a n t e s , e l i n c o n v e n i e n t e p r i n c i p a l e s la h i p o t e n s i n .
m a e n la prstata, y a q u e n o s i r v e p a r a d i a g n o s t i c a r H P B , a u n q u e r e c i e n -
t e m e n t e h a d e m o s t r a d o ser e l m e j o r p r e d i c t o r d e l a h i s t o r i a n a t u r a l d e l a En c u a n t o a l a s i n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o , g l o b a l m e n t e ,
p r o b a b l e m e n t e se c o r r e l a c i o n a r n c o n m a y o r e s v o l m e n e s p r o s t t i c o s y s i d a d d e las m a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s s u b j e t i v a s y l a m a l a r e s p u e s t a a l
c o n ms p o s i b i l i d a d e s d e c o m p l i c a c i n d e r i v a d a s d e la H P B . t r a t a m i e n t o m d i c o p u e d e n c o n s t i t u i r la i n d i c a c i n p a r a la i n t e r v e n -
t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o se e n c u e n t r a n ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 0 5 ) :
H i d r o n e f r o s i s retrgrada (lesin d e l p a r n q u i m a r e n a l p o r o b s t r u c -
cin infravesical).
El a d e n o c a r c i n o m a prosttico es el t u m o r m a l i g n o m s f r e c u e n t e d e l
a p a r a t o g e n i t o u r i n a r i o m a s c u l i n o y el s e g u n d o e n f r e c u e n c i a general,
d e s p u s d e l p u l m o n a r . S i n e m b a r g o , si se i n c l u y e s e n los carcinomas
i n c i d e n t a l e s y los e n c o n t r a d o s e n a u t o p s i a , s u p e r a al p u l m o n a r e n pre-
valencia (MIR 06-07, 103).
La h o r m o n o d e p e n d e n c i a d e l c n c e r p r o s t t i c o p a r e c e i n d i c a r el p a p e l
establecida.
El 9 5 % d e l o s c a r c i n o m a s p r o s t t i c o s s o n a d e n o c a r c i n o m a s originados
e n la z o n a p e r i f r i c a d e l a p r s t a t a . L o s c a r c i n o m a s d u c t a l e s se o r i g i n a n
c p s u l a q u i r r g i c a , q u e est c o n s t i t u i d a p o r l a s g l n d u l a s prostticas El a d e n o c a r c i n o m a p r o s t t i c o , c o n f r e c u e n c i a , e s m u l t i f o c a l y p r e s e n t a
perifricas c o m p r i m i d a s p o r el a d e n o m a , y es e l p r i n c i p a l o r i g e n d e l p o b l a c i o n e s e n d i s t i n t o g r a d o d e d i f e r e n c i a c i n . En e s t a heterogenei-
c a r c i n o m a p r o s t t i c o , p o r l o q u e la i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a n o p r o t e g e d a d s e b a s a la c l a s i f i c a c i n d e C l e a s o n , q u e a s i g n a u n a p u n t u a c i n d e
del d e s a r r o l l o d e este p r o c e s o . 1 a 5, s e g n e l p a t r n h i s t o l g i c o d e c a d a u n a d e l a s d o s p o b l a c i o n e s
ms representativas d e la m a s a , sumando ambas puntuaciones para
21
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
edicin
Clnica
T: d e f i n e el t u m o r
te asintomticos.
N: d e f i n e la afectacin g a n g l i o n a r
NX: n o s e p u e d e n e s t u d i a r los g a n g l i o s r e g i o n a l e s
NO: n o metstasis g a n g l i o n a r e s
N1: metstasis a g a n g l i o s r e g i o n a l e s Diagnstico
M: d e f i n e las metstasis
M0: n o metstasis
M I : metstasis a d i s t a n c i a Tacto rectal
- M a : ganglios linfticos no regionales
- MI b: hueso
C o n t i n a s i e n d o el m t o d o f u n d a m e n t a l d e c r i b a d o . Son a c c e s i b l e s al
- M e : otras localizaciones
t a c t o r e c t a l t o d o s l o s e s t a d i o s e x c e p t o e l T 1 , q u e p o r d e f i n i c i n es u n
Tabla 10. Estadificacin del c a r c i n o m a d e prstata
h a l l a z g o . C a r a c t e r s t i c a m e n t e , e l c a r c i n o m a es d u r o , n o d u l a r e rre-
T2a T2b T3
m
TX NO puede evaluar el t u m o r
TO No existen signos de t u m o r primario
Ta Tlb
T2c T3b
<5% >5%
T I Tumor no evidente clnicamente, n o palpable T2 Tumor limitado a la prstata o a la T3 Tumor q u e se extiende a travs d e la
ni visible m e d i a n t e tcnicas d e imagen: cpsula, sin sobrepasarla: cpsula prosttica:
T I a Extensin m e n o r o igual al 5 % del tejido T2a Menos del 5 0 % d e u n lbulo T3a Extensin extracapsular (unilateral
resecado T2b Ms del 5 0 % de un lbulo o bilateral)
T I b Extensin mayor del 5 % del tejido T2c Dos lbulos T3b Tumor invade la vescula seminal
resecado
T i c Tumor identificado m e d i a n t e puncin
bipsica (consecuencia de un PSA elevado) N: ganglios linfticos regionales
T4 Tumor fijo o q u e invade estructuras adyacentes diferentes a las vesculas seminales NX No se p u e d e n evaluar los ganglios linfticos regionales
NO No hay metstasis ganglionares regionales
NI Metstasis en ganglios linfticos regionales
22
Urologa
Marcadores tumorales Si e l P S A e s m e n o r d e 4 n g / m l , es p o c o p r o b a b l e q u e s e e n c u e n t r e u n
c n c e r d e p r s t a t a . Si e s m a y o r d e 1 0 , l a s p r o b a b i l i d a d e s a u m e n t a n , l o
Se d i s p o n e f u n d a m e n t a l m e n t e d e d o s m a r c a d o r e s t u m o r a l e s . L a f o s f a - q u e a c o n s e j a r a u n a b i o p s i a d e p r s t a t a e c o d i r i g i d a . Si est e n t r e 4 y
es u n m a r c a d o r e s p e c f i c o , p e r o su e l e v a c i n s u e l e i n d i c a r e x t e n s i n la n e c e s i d a d d e b i o p s i a ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 0 7 ) .
e x t r a p r o s t t i c a , p o r l o q u e n o r e s u l t a til e n e l d i a g n s t i c o p r e c o z . El
a n t g e n o prosttico e s p e c f i c o (PSA) es r e a l m e n t e u n m a r c a d o r d e t e -
til p a r a l a e s t a d i f i c a c i n l o c a l , p u d i e n d o o f r e c e r i n f o r m a c i n impor-
t a n t e s o b r e la a f e c t a c i n c a p s u l a r , d e v e s c u l a s s e m i n a l e s , c u e l l o v e s i -
m s , la p o s i b i l i d a d d e d i r i g i r la b i o p s i a h a c i a las z o n a s sospechosas.
La e c o g r a f a a b d o m i n a l n o t i e n e g r a n v a l o r e n la d e t e c c i n d e l car-
c i n o m a prosttico. La T C y la R M t i e n e n su p r i n c i p a l p a p e l e n la es-
tadificacin g a n g l i o n a r y la v a l o r a c i n d e metstasis a d i s t a n c i a . Las
las c a d e n a s o b t u r a t r i c e s e i l a c a s .
Gammagrafa sea
Se u t i l i z a p a r a l a d e t e c c i n d e m e t s t a s i s s e a s , t i e n e m a y o r sensibi-
A n t e s d e p l a n t e a r s e el t r a t a m i e n t o c u r a t i v o , e n ciertos p a c i e n t e s c o n a l -
tas p r o b a b i l i d a d e s d e e n c o n t r a r s e el c n c e r e x t e n d i d o , se d e b e e f e c t u a r
u n a g a m m a g r a f a p r e v i a p a r a c o n f i r m a r la n o e x i s t e n c i a d e metstasis
seas o u n a T C p a r a d e s c a r t a r metstasis g a n g l i o n a r e s .
fa) ETR corte transversal; (b) ETR corte longitudinal; (c) Adenocarcinoma,
nodulo hipoecoico en lbulo derecho
Figura 19, Ecografa transrectal (ETR) de a d e n o c a r c i n o m a prosttico Figura 2 0 . Radiografa d e columna. Metstasis osteoblsticas
23
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
edicin
andrgenos p u e d e e m p e o r a r el c u a d r o clnico, p r i n c i p a l m e n t e
si e x i s t e c o m p r o m i s o m e d u l a r p o r m e t s t a s i s s e a s . Esta e l e v a -
c i n (flare-up) se d e b e s u p r i m i r m e d i a n t e la a d m i n i s t r a c i n de
Biopsia prosttica a n t i a n d r g e n o s , p r e v i a m e n t e a la i n t r o d u c c i n d e i n h i b i d o r d e
la L H R H ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 1 9 ) .
puestas p o b r e s . Existen e s t u d i o s p r o m e t e d o r e s c o n el e m p l e o d e
Q RECUERDA
docetaxel en pacientes c o n tumores hormonorresistentes.
Son i n d i c a c i o n e s d e b i o p s i a prosttica e l t a c t o r e c t a l s o s p e c h o s o , la
p r e s e n c i a d e u n n o d u l o geogrfico y u n PSA > 4 ( v a r i a b l e la c i f r a segn
criterios).
Tratamiento por estadios (MIR 04-05,106)
Estadio T 1 a . T i e n e n u n a m o r t a l i d a d p o r la e n f e r m e d a d d e l 2 % a los
tes j v e n e s ( m e n o r e s d e 6 0 a o s ) c o n u n a e l e v a d a e s p e r a n z a d e v i d a .
Estadio T1b-T1c. A l c a n z a n u n a m o r t a l i d a d d e l 8 0 % d e j a d o s a su
Opciones teraputicas e v o l u c i n n a t u r a l . P o r e l l o e s t i n d i c a d a la p r o s t a t e c t o m a r a d i c a l ,
la r a d i o t e r a p i a e x t e r n a o b r a q u i t e r a p i a , e n s u j e t o s c o n e s p e r a n z a de
r a l e s , s u e l e ir a c o m p a a d a d e l i n f a d e n e c t o m a l e o - o b t u r a t r i z . a la ciruga.
p r o c t i t i s , la c i s t i t i s r a d i c a y l a s f s t u l a s u r i n a r i a s s o n c o m p l i c a c i o n e s t a d i f i c a c i n ) . La r a d i o t e r a p i a e x t e r n a o b r a q u i t e r a p i a t a m b i n p u e d e
d e l t r a t a m i e n t o , as c o m o la i n c o n t i n e n c i a y la i m p o t e n c i a a p a r t i r s e r til e n p a c i e n t e s d e a l t o r i e s g o q u i r r g i c o .
d e los d o s aos d e t r a t a m i e n t o . E s t a d i o T 3 a . L a i n d i c a c i n q u i r r g i c a es d u d o s a , a s c o m o l a r a d i o -
Se h a e m p l e a d o t a m b i n r a d i o t e r a p i a i n t e r s t i c i a l ( b r a q u i t e r a p i a ) c o n t e r a p i a l o c a l , p o r l o q u e s o l a m e n t e se p r o p o n d r a a s u j e t o s j v e n e s ,
d i o . Su i n d i c a c i n q u e d a l i m i t a d a a t u m o r e s p e q u e o s d e e s t a d i o T 1 c o m o el g r u p o s i g u i e n t e .
o T 2 , y sus r e s u l t a d o s s o n s i m i l a r e s a l o s d e la c i r u g a . En c a s o d e E s t a d i o T 3 b , T 4 , N + , M + . V a r n a o s o c o n m a l e s t a d o g e n e r a l . El
b r e la metstasis p u e d e c o n s e g u i r e l c o n t r o l l o c a l d e la e n f e r m e d a d . u s o d e r a d i o t e r a p i a p a l i a t i v a s o b r e la metstasis e n c a s o d e d o l o r
andrgeno-independientes. La s u p r e s i n h o r m o n a l f r e n a e l c r e c i -
v e n t a j a d e q u e e l i m i n a la n e c e s i d a d d e m e d i c a c i n p e r m a n e n t e .
d i c a d a e n las c o m p r e s i o n e s m e d u l a r e s p o r metstasis. 0 , 4 n g / m l , se c o n s i d e r a r e c i d i v a b i o q u m i c a y d e b e h a c e r s o s p e c h a r la
- Estrgenos (dietilestilbestrol). I n h i b e la s e c r e c i n d e L H . A c t u a - e x i s t e n c i a d e m e t s t a s i s a d i s t a n c i a , o b i e n la e x i s t e n c i a d e r e c i d i v a a
tiandrgenos, al u n i r s e a los r e c e p t o r e s d e la d i h i d r o t e s t o s t e r o n a . p r s t a t a l o c a l i z a d o , l o s d e s c e n s o s d e P S A v a n s i e n d o p a u l a t i n o s (a d i -
Es p r e c i s o a a d i r e s t r g e n o s p a r a e v i t a r e l f e n m e n o d e e s c a p e , f e r e n c i a d e la p r o s t a t e c t o m a r a d i c a l ) h a s t a c o n s e g u i r u n v a l o r nadir,
q u e se p r o d u c e tras v a r i o s m e s e s d e t r a t a m i e n t o . N o s o n d e u s o q u e es e l v a l o r m n i m o a l c a n z a d o t r a s el t r a t a m i e n t o y q u e se c o n -
24
Urologa
cas d e la h i p e r p l a s i a prosttica b e n i g n a ( H P B ) c o m o las d e l adenocar- Tabla 11. Tabla-resumen de las caractersticas de la HPB
y del a d e n o c a r c i n o m a prosttico
c i n o m a prosttico (Tabla 1 1 ) .
Paciente de 66 aos, intervenido de prostatectoma radical, hace 3 aos por ade- U n paciente de 67 aos acude a Urgencias por presentar en los ltimos das de-
nocarcinoma de prstata Gleason 8 (pT2h NOMO). Presenta, en el momento actual, bilidad progresiva de miembros inferiores, d i f i c u l t a d miccional e incontinencia
una cifra de PSA srico de 12 ng/ml. Seale cul de las siguientes afirmaciones le fecal. En la exploracin fsica destaca cierta hipotona anal, con una prstata muy
parece correcta: sugerente de malignidad al tacto, y debilidad de extremidades, conservando la sen-
sibilidad tctil. Con el probable diagnstico de carcinoma de prstata metastsico,
1) La supervivencia media en el momento actual es menor de 1 ao. cul de las siguientes opciones considera MENOS indicada para el tratamiento
2) La cifra de PSA est en rango normal ya que existen otras fuentes de produccin de urgencia?
del mismo.
3) El paciente puede tener una recidiva local o bien metstasis a distancia. 1} Estrgenos intravenosos.
4) La utilizacin de bloqueo hormonal en este caso no es una opcin de tratamiento 2) Anlogos LHRH.
posible. 3) Ketoconazol (altas dosis).
5) En caso de tratarse de una recidiva local, estara indicado realizar ciruga de res- 4) Radioterapia.
cate para extirpar dicha masa. 5) Orquiectoma bilateral.
Hombre de 77 aos que refiere clnica de prostatismo de aos de evolucin, y que A la consulta acude un paciente de 54 aos con molestias a la miccin. Refiere
presenta elevacin del PSA (antgeno prosttico especfico) (89 ng/ml) y dolor en disminucin del chorro, dificultad para el inicio, goteo postmiccional, sensacin de
columna lumbar desde hace 2 meses. Al tacto rectal, la prstata est aumentada de tenesmo y nicturia de tres veces. Presenta cultivos negativos y PSA de 2 , 1 . En la
tamao, de consistencia dura en ambos lbulos, superficie nodular y lmites mal defi- ecografa abdominal se objetiva una glndula prosttica de 43 ce. Al tacto rectal
nidos. Tras realizarle una ecografa transrectal con biopsias prostticas ecodirigidas, no se palpan nodulos sospechosos. En el IPSS obtiene una puntuacin que permite
es diagnosticado de un adenocarcinoma de prstata pobremente diferenciado, que clasificar su sintomatologa de moderada-grave. Su actitud deber ser:
afecta a ambos lbulos y que infiltra las vesculas seminales. La gammagrafa sea
confirma la presencia de metstasis en columna lumbar. Qu tratamiento de los 1) Debido a su edad, el primer paso ser iniciar tratamiento con fitoterapia.
siguientes aconsejara en primer lugar? 2) Debido a la gravedad de los sntomas se debe plantear ciruga de entrada.
3) Se debe iniciar tratamiento con a-bloqueantes.
1) Prostatectoma radical. 4) La mejor opcin ser iniciartratamientocombinadocona-bloqueantes+inhibidores
2) Quimioterapia intensiva. de la 5 a-reductasa.
3) Hormonoterapia. 5) Se debe iniciar tratamiento con inhibidores de la 5 a-reductasa.
4) Radioterapia pelviana externa.
5) Braquiterapia prosttica. RC: 4
V . J
25
Urologa
06.
CARCINOMAS
DELTRACTO URINARIO
Aspectos esenciales
MIR
Las preguntas sobre este [~~ El c a r c i n o m a v e s i c a l ms f r e c u e n t e es el u r o t e l i a l , s i e n d o el t a b a c o el p r i n c i p a l f a c t o r d e r i e s g o .
tema suelen ser sencillas
y repetitivas, aunque
(~2~ El c a r c i n o m a e s c a m o s o se r e l a c i o n a c o n la e s q u i s t o s o m i a s i s (S. haematobium).
ltimamente ha aparecido
como nuevo concepto el
carcinoma in situ. El estudio |T] El a d e n o c a r c i n o m a vesical se r e l a c i o n a c o n el a n t e c e d e n t e d e e x t r o f i a v e s i c a l .
del Desglose es especialmente
importante, pero se debe (~4~| El c a r c i n o m a p a p i l a r s u p e r f i c i a l y el c a r c i n o m a in situ (CIS) s o n m u y r e c u r r e n t e s .
tener en cuenta que la
tendencia parece orientada QTj C l n i c a m s f r e c u e n t e d e l c a r c i n o m a u r o t e l i a l : h e m a t u r i a , ms tpico c o n cogulos.
a preguntarse cada vez ms.
Es fundamental la parte de
fb~l C u a n d o se trata d e u n c a r c i n o m a in situ: sntomas i r r i t a t i v o s ( p o l a q u i u r i a , d i s u r i a , t e n e s m o , etc.).
tratamiento.
11 ] A c t u a c i n a n t e u n t u m o r i n f i l t r a n t e (afectacin c a p a m u s c u l a r ) : cistectoma.
9 0 % ) y, ms r a r a m e n t e , al t r a c t o u r i n a r i o s u p e r i o r ( 5 % ) o la uretra ( 1 % ) .
E n t r e l o s f a c t o r e s e t i o l g i c o s ( T a b l a 1 2 ) , se i m p l i c a n las a m i n a s a r o m t i c a s , p r e s e n t e s e n las i n d u s t r i a s t e x t i l e s ,
q u m i c a s y d e l c a u c h o . El h u m o d e l t a b a c o es e l p r i n c i p a l f a c t o r d e r i e s g o ( 5 0 - 6 0 % a p a r e c e n en fumadores),
L a i n f e s t a c i n p o r Schistosoma haematobium a u m e n t a la i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a e s c a m o s o v e s i c a l , as c o m o
la p r e s e n c i a d e i n f e c c i n c r n i c a o c a t t e r v e s i c a l permanente.
26
Urologa
El a d e n o c a r c i n o m a p r i m a r i o v e s i c a l e s u n t u m o r r a r o , a u n q u e e s e l q u e
se h a v i s t o a s o c i a d o a la e x t r o f i a v e s i c a l c o n m a y o r f r e c u e n c i a .
Q RECUERDA
No h a y q u e c o n f u n d i r Schistosoma haematobium con Schistosoma
mansoni, q u e p r o d u c e hipertensin p o r t a l .
f e r e n c i a r t r e s f o r m a s d e la e n f e r m e d a d c o n c o m p o r t a m i e n t o , p r o n s t i c o
y t r a t a m i e n t o c o m p l e t a m e n t e d i s t i n t o ( T a b l a 1 3 y F i g u r a 2 1 ) . El 7 0 % d e
l o s t u m o r e s v e s i c a l e s se p r e s e n t a n c o m o t u m o r e s p a p i l a r e s d e c r e c i m i e n -
q u e los slidos, c o n m a y o r f r e c u e n c i a , s o n t u m o r e s i n f i l t r a n t e s d e g r a d o
g r a d o y e s t a d i o . El 2 5 % r e c u r r i r n y p r o g r e s a r n e n g r a d o y e s t a d i o , y n i -
c a m e n t e el 1 5 % acabar d e s a r r o l l a n d o u n t u m o r i n f i l t r a n t e o metastsico. Se p u e d e e n c o n t r a r e n e l m b i t o v e s i c a l d i s t i n t a s l e s i o n e s b e n i g n a s q u e
n o se a s o c i a n c o n e l d e s a r r o l l o d e c n c e r : l o s n i d o s d e v o n B r u n n , l a
a la cistitis g l a n d u l a r ) . O t r a s l e s i o n e s b e n i g n a s seran el a d e n o m a n e f r o -
p e s a r d e e n c o n t r a r s e l i m i t a d o a l u r o t e l i o , p o r l o q u e es s u p e r f i c i a l , est
d i s t i n t o d e l c a r c i n o m a in situ d e o t r a s r e g i o n e s , e n las q u e s e c o n s i d e r a
e l e s t a d i o i n i c i a l d e l a e n f e r m e d a d t u m o r a l . El c a r c i n o m a in situ puede La h e m a t u r i a m a c r o s c p i c a o m i c r o s c p i c a m o n o s i n t o m t i c a es el h a -
estar a s o c i a d o a f o c o s d e c a r c i n o m a s u p e r f i c i a l ( 2 6 % ) o i n f i l t r a n t e ( 6 0 % ) l l a z g o m s f r e c u e n t e , p r e s e n t e e n el 7 5 % d e los p a c i e n t e s ( M I R 0 6 - 0 7 ,
tanto en vejiga c o m o en otros puntos del urotelio (MIR 07-08, 102). e s t u d i o s d e c r i b a d o , slo se r e l a c i o n a c o n e n f e r m e d a d s i g n i f i c a t i v a e n
menos del 2 % d e los casos. Pueden encontrarse sntomas irritativos
( e s c o z o r , p o l a q u i u r i a , t e n e s m o ) e n el 2 5 - 3 0 % , s o l o s o a c o m p a a n d o a
TNM
la h e m a t u r i a . L a p r e s e n c i a d e u n s n d r o m e c i s t t i c o n o j u s t i f i c a d o p o r
T: d e f i n e el t u m o r i n f e c c i n o litiasis d e b e h a c e r s o s p e c h a r la p r e s e n c i a d e u n c a r c i n o m a
d e t e c t a r la p r e s e n c i a d e t u m o r e n el 6 0 % d e los casos).
Tabla 13. Estadificacin del carcinoma vesical
27
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
edicin
in situ, con una eficacia del 7 0 % (MIR 05-06, 103; MIR 02-03, 179;
M I R 0 0 - 0 1 , 1 1 8 ) . Sin e m b a r g o , n o se u t i l i z a e n los t u m o r e s v e s i c a l e s
mltiples r e c i d i v a s , y a q u e t a m b i n se a c o m p a a d e m a y o r nmero
c u e n t r a n c i s t i t i s f e b r i l , s n d r o m e p s e u d o g r i p a l , y las m s g r a v e s d e
sepsis, p r o s t a t i t i s g r a n u l o m a t o s a , n e u m o n i t i s e i n c l u s o m u e r t e . Estos
c u a d r o s p r e c i s a n t r a t a m i e n t o t u b e r c u l o s t t i c o c o m p l e t o al m e n o s de
se p u e d e e s p e r a r a t e n e r al p a c i e n t e e n q u i r f a n o b a j o a n e s t e s i a gene-
r a l o r a q u d e a p a r a p r a c t i c a r l a ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 4 3 ) . En u n 1 0 % d e l o s
c a s o s d e c i s t o s c o p i a c o n c i t o l o g a s p o s i t i v a s n o se e n c u e n t r a tumor
o a u n falso p o s i t i v o d e la p r u e b a ( g e n e r a l m e n t e p o r inflamacin de
quimioterapia endovesical).
les, p e r o n o a p o r t a m a y o r i n f o r m a c i n q u e la T C . (fenacetinas) y la n e f r o p a t a d e l o s B a l c a n e s . En e l 7 0 - 8 0 % d e l o s
Q RECUERDA
T o d o el proceso diagnstico va e n c a m i n a d o a establecer si e l t u m o r
La h e m a t u r i a tambin es la manifestacin ms f r e c u e n t e d e l h i p e r n e -
v e s i c a l es s u p e r f i c i a l o i n f i l t r a n t e , y a q u e e l t r a t a m i e n t o v a r a r a d i c a l - froma.
m e n t e e n funcin d e este h e c h o .
c o n u n c l c u l o o u n a a n u l a c i n f u n c i o n a l d e ese sistema e x c r e t o r ) ,
La i n m u n o t e r a p i a e n d o v e s i c a l con BCG (bacilo Calmette-Guerm) es, y TC para la e s t a d i f i c a c i n ( F i g u r a 23) (MIR 98-99, 136; MIR 98-
sin d u d a , la m s e f i c a z , d i s m i n u y e n d o el p o r c e n t a j e d e r e c i d i v a s en 99F, 145).
28
Urologa
Fumador + Hematuria
S o s p e c h a d e t u m o r urotelial
I ECO rvp
Citologas + Pruebas de i m a g e n < f ^
UIV
Tumor
en pelvis rena
derecha f T
Concluyeme
No c o n c l u y e m e
para t u m o r vesical
para tumor vesical
t
Cistoscopia
I
RTUv *
e |
Biopsia vesical TIS >T2 TA,T1
e | I I I
Sospechar t u m o r BCG Cistectoma Q u i m i o BCG (G3)
Tracto urinario superior
Ureterorrenoscopia
Revisiones
Cistoscopia
I / I
Pielografa retrgada Recidiva Tis/Cistectoma
+ Citologa Recidiva I
Citologas selectivas
Cepillado ureteral
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o e s t n d a r es l a n e f r o u r e t e r e c t o m a r a d i c a l c o n e x t i r p a c i n
d e u n r o d e t e p e r i m e t i c o v e s i c a l ; t a l e x t e n s i n es n e c e s a r i a p o r l a t e n -
(a) Urografa intravenosa con defecto de replecin en pelvis renal derecha d e n c i a a l a r e c i d i v a d e e s t o s t u m o r e s . Es p l a n t e a b l e , s i n e m b a r g o , e l
(b) TC en fase excretora con tumoracin pilica derecha
e m p l e o de tratamientos conservadores en caso de tumores papilares,
Figura 2 3 . Ecografa. T u m o r vesical c o n z o n a s calcificadas
n o infiltrantes, nicos y de pequeo tamao.
En e s t o s t u m o r e s , l a c i t o l o g a u r i n a r i a a u m e n t a s u e f i c a c i a si se o b - Es n e c e s a r i o u n s e g u i m i e n t o p o s t e r i o r d e l a v e j i g a y e l r i o n c o n t r a l a -
O t r o s e l e m e n t o s d e d i a g n s t i c o s o n las b i o p s i a s p o r c e p i l l a d o y la u n 2 % e n el s i s t e m a c o l e c t o r c o n t r a lateral.
Varn de 57 aos de edad, fumador, que consulta por hematuria terminal, polaquiu- Mujer de 63 aos que es diagnosticada de carcinoma de clulas escamosas del tr-
ria, urgencia y dolor miccional. Presenta citologas urinarias positivas de carcinoma gono vesical, con invasin de la capa muscular. Cul sera su actitud teraputica
urotelial, y el estudio anatomopatolgico tras la reseccin transuretral es de carci- en este caso?
noma in situ difuso, con intensa inflamacin crnica. El tratamiento estndar ser:
1) Radioterapia externa con 7.000 rads.
1) Instalacin del bacilo de Calmette-Cuerin. 2) Quimioterapia adyuvante, seguida de cistectoma radical.
2) Cistectoma radical. 3) Reseccin transuretral, seguida de inmunoterapia intravesical (BCG).
3) Instilaciones con mitomicina. 4) Cistectoma radical con extirpacin de cara anterior de vagina.
4) Quimioterapia con cisplatino. 5) Radioterapia externa, seguida de quimioterapia con cisplatino.
5) Antiinflamatorios no esteroideos ms quinolonas durante seis meses. MIR 03-04, 82; RC: 4
29
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
edicin
U n paciente de 64 aos acude a consulta por sndrome miccional de dos meses de Una paciente de 58 aos acude por polaquiuria de dos aos de evolucin, nicturia
evolucin. Refiere que su MAP le ha dado tratamiento antibitico y le ha realizado y dolor hipogstrico. Niega haber visto sangre en la orina y es fumadora. Seale la
cultivos que han sido negativos. Se le realiza una ecografa y una flujometra que son respuesta correcta:
normales y una urografa intravenosa que no evidencia alteraciones. En la cistosco-
pia no se observan lesiones intravesicales. Las citologas urinarias son sugestivas de 1) Se deben realizar biopsias a esta paciente.
malignidad. Seale la incorrecta: 2) Una cistoscopia permitir confirmar el diagnstico.
3) Los tratamientos empleados hasta el momento han demostrado una gran eficacia.
1) El tratamiento de eleccin ser la inmunomodulacin vesical. 4) M u y probablemente los cultivos sern positivos.
2) Es imprescindible la realizacin de biopsias para confirmacin del diagnstico.
3) Si recidiva tras las instilaciones, se deben repetir los ciclos dos veces ms. 5) En todos los casos se detectarn > 1 0 hemates/campo en el sedimento de orina.
4) La cistectoma es el tratamiento final en muchos de estos pacientes.
5) A priori no se encontrar infiltracin de la capa muscular. RC: 1
RC: 3
30
Urologa 1
07.
TUMORES TESTICULARES
r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR k.
(~7~) El s e m i n o m a n u n c a p r o d u c e a-fetoprotena.
El 9 5 % d e e l l o s p r o c e d e n d e c l u l a s g e r m i n a l e s y , a u n q u e g l o b a l m e n t e e l s e m i n o m a e s e l m s f r e c u e n t e , l a i n -
c i d e n c i a v a r a s e g n e l g r u p o d e e d a d c o n s i d e r a d o . El 5 % r e s t a n t e s e r e p a r t e e n t r e t u m o r e s d e l e s t r o m a g o n a d a l
( 1 - 2 % ) , l i n f o m a s ( 1 % ) , g o n a d o b l a s t o m a s (clulas g e r m i n a l e s y d e l e s t r o m a ) metstasis y o t r o s .
31
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
edicin
t e s t i c u l a r p e q u e o . R a r a m e n t e es p u r o ( M I R 06-07, 94).
T e r a t o m a . P o r d e f i n i c i n , se e n c u e n t r a f o r m a d o al m e n o s p o r d o s c a p a s
m a e m b r i o n a r i o . U n 6 4 % t i e n e tambin reas d e s e m i n o m a .
G o n a d o b l a s t o m a . C o n t i e n e g r a n d e s c l u l a s s i m i l a r e s al seminoma
visceras a b d o m i n a l e s y de pulmn. n i g n o , es e x c e p c i o n a l q u e m e t a s t a t i c e n .
H a y q u e t e n e r e n c u e n t a q u e el testculo i z q u i e r d o d r e n a a los g a n g l i o s
Q RECUERDA
p a r a a r t i c o s y p r e a r t i c o s a n i v e l d e L 2 . El d e r e c h o d r e n a a ganglios
El t u m o r d e clulas d e Sertoli se ha a s o c i a d o al sndrome d e Peutz-
interaortocavos, precavos y prearticos, y tambin a nivel del h i l i o re- Jeghers (vase A p a r t a d o d e Sndromes de poliposis, e n la S e c c i n d e
n a l . La d i s e m i n a c i n h e m a t g e n a es m e n o s f r e c u e n t e , s a l v o e n e l c o - Digestivo y ciruga general).
L o s t u m o r e s t e s t i c u l a r e s se d i v i d e n e n d o s g r u p o s : t u m o r e s q u e n o d e r i - p l a s m a . G e n e r a l m e n t e s o n b e n i g n o s . P u e d e n ser h o r m o n a l m e n t e a c t i -
5 0 a o s s u g i e r e e n p r i m e r l u g a r el d i a g n s t i c o d e l i n f o m a . T r a s la
el t r a t a m i e n t o n o vara r e s p e c t o a los l i n f o m a s h a b i t u a l e s .
T u m o r e s d e un t i p o histolgico
Seminoma
- Tpico
- Anaplsico
- Espermatoctico
Carcinoma embrionario
7.3. Clnica
Poliembrioma
Tumor del saco vitelino (seno endodrmico)
Coriocarcinoma T u m o r e s clulas Leydig La m a n i f e s t a c i n m s f r e c u e n t e es c o m o m a s a e s c r o t a l i n d o l o r a . C o n
T u m o r e s clulas Sertoli
Teratoma: m u c h a m e n o r f r e c u e n c i a , e l m o t i v o d e c o n s u l t a est o r i g i n a d o p o r l a
T u m o r e s estructuras
- Maduro
gonadales primitivas p r e s e n c i a d e metstasis g a n g l i o n a r e s (masas s u p r a c l a v i c u l a r e s o a b d o -
- Inmaduro
- C o n transformacin maligna minales (MIR 09-10, 102), o efectos e n d o c r i n o s (ginecomastia, puber-
tad precoz).
T u m o r e s d e ms d e u n t i p o histolgico
Teratocarcinoma
Otros El 1 0 % d e l o s t u m o r e s se p r e s e n t a n c o m o e s c r o t o a g u d o e n l a u r g e n c i a .
Gonadoblastoma
Q RECUERDA
i n d i v i d u o s m a y o r e s d e 5 0 a o s ) . El s e m i n o m a p u r o n o es p r o d u c t o r
d e n aparecer clulas del sincitiotrofoblasto, p r o d u c i e n d o elevacio- de largo periodo de evolucin, debe hacer sospechar un t u m o r testicu-
c o m o u n a f o r m a r a r a d e t u m o r i n f a n t i l . Se e n c u e n t r a n e l e m e n t o s de B d e la g o n a d o t r o p i n a c o r i n i c a h u m a n a ((3-HCG) ( T a b l a 1 6 ) .
32
Urologa
TNM p r e s e n c i a d e e n f e r m e d a d r e s i d u a l , y a q u e la e l e v a c i n p e r s i s t e n t e d e
u n o d e estos m a r c a d o r e s despus d e l t r a t a m i e n t o s u p o n e la e x i s t e n c i a
pTis Intratubular
pTI Testculo y epiddimo sin invasin vascular/linftica de tumor no eliminado.
pT2 Testculo y epiddimo con invasin vascular/linftica o tnica
vaginal
La e c o g r a f a t e s t i c u l a r es u n m t o d o s e n c i l l o y f i a b l e p a r a la d i f e r e n -
pT3 Afectacin d e cordn espermtico
c i a c i n e n t r e m a s a s slidas y qusticas, y su localizacin e x a c t a intra-
pT4 Escroto
testicular o d e p e n d i e n t e d e los anejos. C u a n d o , a pesar d e los m a r c a -
N1 Ganglios m e n o r e s d e 2 c m
d o r e s , l o s d a t o s e c o g r f i c o s s o n s u g e r e n t e s d e t u m o r , est i n d i c a d a l a
N2 Ganglios entre 2-5 c m
N3 Ganglios mayores de 5 c m e x p l o r a c i n quirrgica a travs d e u n a incisin i n g u i n a l , p a r a e v i t a r la
p o s i b i l i d a d terica d e i m p l a n t e s t u m o r a l e s e n la p i e l e s c r o t a l y t e n e r
Ma Metstasis e n ganglios no regionales o pulmn
Mlb Metstasis viscerales no p u l m o n a r e s m e j o r control de pedculo vasculolinftico a nivel del cordn esperm-
Estadio 1 pT1-4 NO M0 g a n o s s l i d o s ( e s t a d i o I I I ) . El s i s t e m a d e e s t a d i f i c a c i n u t i l i z a m l t i p l e s
v a r i a c i o n e s , p e r o q u i z la c l a s i f i c a c i n m s a c e p t a d a s e a l a e x p u e s t a
Estadio HA Cualquier pT N1 M0
a n t e r i o r m e n t e e n l a T a b l a 1 5.
Estadio IIB Cualquier pT N2 M0
A u n q u e f r e c u e n t e m e n t e la e x i s t e n c i a d e u n t u m o r t e s t i c u l a r n o p l a n -
Tabla 16. Marcadores tumorales en tumores germinales Orquiepididimitis: suelen presentarse c o n dolor intenso, enro-
(vlidos para ovario y testculo) j e c i m i e n t o cutneo, fiebre, y a veces sintomatologa miccional.
La A F P es s i n t e t i z a d a p o r c l u l a s d e l s a c o v i t e l i n o y , p o r t a n t o , est d i s m i n u y e e l d o l o r ( s i g n o d e P r e h n p o s i t i v o ) . En su e t i o l o g a se
telangiectasia. se e n c u e n t r a h o r i z o n t a l i z a d o , y o c a s i o n a l m e n t e p u e d e p a l p a r s e la
e s p i r a l d e l c o r d n t o r s i o n a d o . En e s t e c a s o , l a e l e v a c i n d e l t e s t c u -
lo i n c r e m e n t a la sensacin d o l o r o s a .
RECUERDA
Hidrocele y espermatocele: son dos cuadros que raramente se
La A F P tambin s e e l e v a en lquido a m n i t i c o en alteraciones del cierre
del tubo neural. V e r G i n e c o l o g a . presentan de f o r m a brusca y c o n dolor agudo, fcilmente diferen-
c i a l e s p o r la e x p l o r a c i n y s u t r a n s i l u m i n a c i n p o s i t i v a y , a n t e l a
d u d a , m e d i a n t e ecografa.
L a f r a c c i n (3 d e l a H C G es p r o d u c i d a p o r l a s c l u l a s d e l s i n c i t i o t r o f o -
b l a s t o p r e s e n t e s e n el c o r i o c a r c i n o m a , y t a m b i n d e f o r m a o c a s i o n a l y
Polaridad c o n s e r v a d a
de forma aislada, en algunos s e m i n o m a s (MIR 00-01F, 142). Orquitis
Prehn MEJORA el dolor
En c o n j u n t o , e l 7 0 % d e l o s t u m o r e s t e s t i c u l a r e s p r o d u c e n a l g n m a r c a - Testculo horizontalizado
Torsin del cordn espermtico
dor, l u e g o existe hasta u n 3 0 % d e t u m o r e s c o n m a r c a d o r e s negativos Prehn EMPEORA el dolor
al diagnstico.
SIN D O L O R Tumor testicular Masa palpable indolora
L a v i d a m e d i a d e l a a - f e t o p r o t e n a es d e s i e t e d a s , f r e n t e a t r e s d a s
Tabla 17. Diagnstico diferencial d e los tumores testiculares
d e la p - H C G . Este d a t o e s i m p o r t a n t e a l a h o r a d e v a l o r a r l a p o s i b l e
33
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
edicin
RECUERDA
El c i s p l a t i n o p r o d u c e vmitos c o n m u c h a f r e c u e n c i a . O t r o efecto s e c u n -
d a r i o es su nefrotoxicidad.
E s t a d i o l l a - l l b . En e s t e c a s o , e l t u m o r y a est e x t e n d i d o a g a n g l i o s
( t e n i e n d o e n c u e n t a e l t e s t e a f e c t a d o , se i r r a d i a r a u n a s c a d e n a s
E s t a d i o l l c - l l l ( e s t a d i o s a v a n z a d o s ) . El t u m o r t i e n e m e t s t a s i s g a n -
d i a f r a g m t i c a o d e v i s c e r a s slidas. La r a d i o t e r a p i a d e j a d e ser u n a
o p c i n t e r a p u t i c a . L a q u i m i o t e r a p i a (BEP) es la n i c a posibilidad,
p r e s e n t a n d o u n a tasa d e c u r a c i n d e a l r e d e d o r d e l 8 0 % .
Tumores no seminomatosos
E s t a d i o I. E x i s t e n t r e s p o s i b i l i d a d e s t e r a p u t i c a s t r a s l a o r q u i e c t o m a :
- Q u i m i o t e r a p i a profilctica ( c i s p l a t i n o ) , y as se r e d u c e n al 5%
las r e c i d i v a s .
En a q u e l l o s c a s o s e n q u e e x i s t a i n v a s i n v a s c u l a r e n l a p i e z a de
o r q u i e c t o m a , la tasa d e r e c i d i v a s a s c i e n d e al 5 0 % . P a r e c e lgico,
e n e s t o s c a s o s , i n c l i n a r s e d e e n t r a d a p o r u n a d e las d o s ltimas o p -
7.6. Tratamiento c i o n e s . La t a s a d e c u r a c i n a l c a n z a e l 9 8 % .
E s t a d i o l l a - l l b . H i s t r i c a m e n t e se r e a l i z a b a l i n f a d e n e c t o m a retro-
peritoneal completa como n i c o t r a t a m i e n t o , p e r o a n t e tasas d e
H a s t a la f e c h a n o e x i s t e u n p r o t o c o l o n i c o d e t r a t a m i e n t o , pudiendo r e c i d i v a n o d e s d e a b l e s , a c t u a l m e n t e se i n d i c a q u i m i o t e r a p i a de
r a d i c a l v a i n g u i n a l . P o s t e r i o r m e n t e , e l p a t l o g o i n f o r m a r d e la e s t i r - E s t a d i o l l c - l l l . A n t e s d e la a p a r i c i n d e la a c t u a l q u i m i o t e r a p i a , la
T C t o r a c o a b d o m i n o p l v i c a y n u e v o s m a r c a d o r e s p o s t o r q u i e c t o m a . En m i e n t o m a y o r i t a r i a m e n t e a c e p t a d o es q u i m i o t e r a p i a p r i m a r i a .
f u n c i n d e la h i s t o l o g a y d e l e s t a d i o , s e a s i g n a r u n t r a t a m i e n t o a c a d a
enfermo. El t r a t a m i e n t o d e la n e o p l a s i a t e s t i c u l a r se r e s u m e e n l a F i g u r a 2 6 .
RECUERDA
TUMOR TESTICULAR
La orquiectoma e n el c n c e r de testculo es va inguinal. En el c n c e r
d e prstata, va escrotal.
1
Orquiectoma radical
1 * r ~i
1 lia, llb
la Ha, llb
Se c a r a c t e r i z a p o r s u g r a n r a d i o s e n s i b i l i d a d , d e a h q u e l a r a d i o t e r a p i a Observacin j Observacin + + + |
Linfadenectoma Q terapia
h a y a s i d o la b a s e d e l t r a t a m i e n t o d e estos t u m o r e s . A c t u a l m e n t e , la ' S l F R :
Radioterapia n v a s n u m 0
>4cmrefetesf/s Q
u
m o t e r a p a
(EEUU) v a s c u | a r
d i a g n s t i c o n o s e d e t e c t a n . L a p r e s e n c i a d e m i c r o m e t s t a s i s se h a SEMINOMA / NO SEMINOMA
r e l a c i o n a d o c o n d o s f a c t o r e s d e r i e s g o : t u m o r d e m s d e 4 c m y la IIC-III
i n v a s i n t u m o r a l d e l a rete testis. En e s t o s e n f e r m o s s e a c o n s e j a a d - {
m i n i s t r a r r a d i o t e r a p i a o q u i m i o t e r a p i a ( c i s p l a t i n o ) . C o n sto, f r e n t e
Quimioterapia
a los p a c i e n t e s q u e o p t a r o n n i c a m e n t e p o r o b s e r v a c i n , la r e c i d i v a
34
Urologa
Masas residuales
m o r p r i m a r i o es u n s e m i n o m a y e x i s t e n m a s a s r e s i d u a l e s , l a a c t u a c i n
I
( t o m o g r a f a p o r e m i s i n d e p o s i t r o n e s ) , si e x i s t i e r a e s t a p o s i b i l i d a d a
n i v e l t c n i c o , p u e s d e t e c t a c o n u n a a l t a s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d la
+/- PET
p r e s e n c i a d e t u m o r r e s i d u a l . Si n o se d i s p o n e d e u n a PET o si s t a es
p o s i t i v a , se r e a l i z a r c i r u g a d e l a m a s a . Observacin
C u a n d o e l t u m o r p r i m a r i o es u n t u m o r n o s e m i n o m a t o s o , se d e b e rea-
Exresis de la masa residual
lizar exresis d e d i c h a m a s a s i e m p r e , c o n i n d e p e n d e n c i a d e l t a m a o .
t e j i d o n e c r t i c o h a s t a e n u n 5 0 % d e las o c a s i o n e s , t u m o r v i a b l e e n u n
1 5 % y t e r a t o m a e n u n 3 5 % (stos, d e j a d o s a l i b r e e v o l u c i n , pueden
Un hombre de 31 aos de edad consulta por la presencia de una masa palpable en Qu diagnstico, entre los siguientes, es el ms probable en un nio de 8 aos con
el teste derecho, de un mes de evolucin, no dolorosa. Su urlogo le realiza una signos inequvocos de pubertad precoz y que, en la exploracin, presenta una masa
ecografa testicular, en la que se evidencia una lesin hipoecoica, bien delimitada, en el testculo derecho de 2 cm de dimetro?
intratesticular. Los marcadores tumorales a-fetoprotena y P-HCG son negativos. La
actitud ms correcta de, entre las siguientes, sera: 1) Tumor de clulas de Leydig.
2) Seminoma.
1) Dado que los marcadores tumorales son negativos, se descarta neoplasia testicular 3) Tumor del saco vitelino.
y requiere observacin. 4) Teratoma.
2) Repetir la ecografa testicular en un plazo de tres meses. 5) Coriocarcinoma.
3) Realizacin de una tomografa axial computarizada toraco-abdmino-plvica.
4) Biopsia transescrotal del testculo. MIR 03-04, 145; RC: 4
5) Orquiectoma radical y esperar resultado del patlogo.
35
Urologa
08
TRASPLANTE RENAL
r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
Lo ms importante de
este tema son los tipos de r n Las causas ms f r e c u e n t e s d e i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r n i c a s o n la d i a b e t e s m e l l i t u s y las g l o m e r u l o n e f r i t i s .
rechazo, que se solapan con
Inmunologa. Se debe insistir
[2] La clnica caracterstica d e l r e c h a z o a g u d o es: f i e b r e , hipertensin y d o l o r e n e l rea d e l i n j e r t o .
en el rechazo agudo, que
conviene repasar con las
preguntas de aos anteriores. (3~) El r e c h a z o a g u d o p r o d u c e o l i g u r i a , n o p o l i u r i a .
8.1. Indicaciones
Las dos enfermedades q u e ms comnmente abocan a u n a insuficiencia renal terminal irreversible, tratable
Poliquistosis renal.
Nefroesclerosis hipertensiva.
Enfermedad de Alport.
Nefropata I g A .
Lupus e r i t e m a t o s o sistmico.
Nefroesclerosis.
Nefritis intersticial.
Pielonefritis.
Uropata obstructiva.
Los m e j o r e s r e c e p t o r e s s o n i n d i v i d u o s j v e n e s c u y o f a l l o r e n a l n o se d e b a a u n a e n f e r m e d a d sistmica q u e p u e -
r e c e p t o r e n t r a t a m i e n t o c o n dilisis d u r a n t e u n c i e r t o t i e m p o p r e v i o a l t r a s p l a n t e .
8.2. Contraindicaciones
Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s a b s o l u t a s s o n l a s s i g u i e n t e s :
Infeccin activa.
Enfermedad m a l i g n a q u e n o p u e d a ser e r r a d i c a d a .
Glomerulonefritis activa.
(JJ Preguntas En r e f e r e n c i a a l a s c o n t r a i n d i c a c i o n e s r e l a t i v a s d e l t r a s p l a n t e r e n a l s e d e b e d e c i r q u e s t a s s e h a n i d o m o d i f i -
36
Urologa
H o d g k i n ; g u a r d a n relacin c o n el t r a t a m i e n t o
de crvix, linfomas
inmunosupresor).
no
Las c o m p l i c a c i o n e s q u e se p u e d e n p r e s e n t a r s o n l a s s i g u i e n t e s : o r i g i n a l e s , c o m o c o n s e c u e n c i a d e r e c h a z o , p o r e s t e n o s i s d e la
R e c u r r e n c i a d e la e n f e r m e d a d e n el r i o n t r a s p l a n t a d o . porina.
Semanas Celular (+Ac) Forma vascular: m e d i a d a por A c Bolos d e esteroides (la vascular suele ser resistente)
Agudo
Infiltrado d e linfocitos Forma celular: tubulointersticial Ac m o n o c l o n a l e s
Un paciente de 35 aos, con insuficiencia renal crnica, secundaria a pielonefritis 1) Crisis hipertensiva.
crnica recibe un trasplante renal de cadver con el que comparta dos identidades 2) Infeccin respiratoria.
en A y B y una en DR. Recibe tratamiento inmunosupresor con ciclosporina A y cor- 3) Pielonefritis aguda del injerto renal.
ticoides en dosis estndar. En el posoperatorio inmediato se observa buena diuresis, y 4) Recidiva de su enfermedad renal.
no es necesario el tratamiento sustitutivo con hemodilisis. En el 5." da de evolucin, 5) Rechazo agudo del injerto renal.
el paciente presenta fiebre de 38, TA de 180/110, oliguria y disminucin en la con-
centracin urinaria de sodio. El diagnstico ms probable sera: MIR 02-03, 178; RC: 5
37
jJP Urolog
09.
UROPATA OBSTRUCTIVA
Aspectos esenciales
9.1. Caractersticas
Su i m p o r t a n c i a r e s i d e e n e l d e s a r r o l l o p o t e n c i a l d e i n s u f i c i e n c i a r e n a l , p o r l o q u e t i e n e i m p o r t a n c i a l a o b s -
truccin u r i n a r i a bilateral o la u n i l a t e -
ral s o b r e rion n i c o f u n c i o n a n t e . ^ _
RECUERDA
Una obstruccin de ms de un mes
La uropata o b s t r u c t i v a p u e d e p r o d u c i r g l o m e r u l o n e f r i t i s f o c a l y
de duracin p u e d e d a r lugar a un segmentaria.
dao renal funcional y estructural
permanente.
EXTRAPARIETAL EXTRAPARIETAL
INTRALUMINAL INTRAPARIETAL
(compresin extrnseca) (disfuncin n e u r o m u s c u l a r )
La f o r m a d e p r e s e n t a c i n d e p e n d e d e l o s s i g u i e n t e s f a c t o r e s :
T i e m p o d e e v o l u c i n . La a g u d a s u e l e c u r s a r c o n d o l o r ( c l i c o nefrtico), s i e n d o la c r n i c a m s f r e c u e n t e m e n -
te asintomtica.
Lugar de obstruccin:
- T r a c t o u r i n a r i o s u p e r i o r ( u r t e r y r i o n ) . Estos p a c i e n t e s p r e s e n t a n d o l o r e n e l f l a n c o (rion y u r t e r p r o x i -
-MIR 07-08, 105
-MIR98-99F, 138 m a l ) , d o l o r e n f l a n c o c o n i r r a d i a c i n a g e n i t a l e s (urter m e d i o ) o s n d r o m e m i c c i o n a l (urter t e r m i n a l ) .
38
Urologa ^
D e s p u s d e r e s o l v e r s e u n a o b s t r u c c i n , s o b r e t o d o si e s c r n i c a , puede y s u r e v e r s i b i l i d a d . En l o s c a s o s e n q u e h a y d e s t r u c c i n i r r e v e r s i b l e d e
p r o d u c i r s e u n a f a s e d e p o l i u r i a . Esto se d e b e a q u e , a n i v e l t u b u l a r , la v a u r i n a r i a , es n e c e s a r i o realizar una derivacin urinaria definitiva
s e n s i b i l i d a d a la A D H t r a n s i t o r i a ( d i a b e t e s i n s p i d a n e f r o g n i c a ) , d e a h
la p o l i u r i a .
El d i a g n s t i c o d e s e g u r i d a d , l a v a l o r a c i n d e l a e v o l u c i n , y e l p r o -
I
SONDA VESICAL
nstico s o n e c o g r f i c o s . A d e m s , s o n tiles la a n a m n e s i s y la e x p l o - ECOGRAFIA RENAL
O CISTOSTOMlA
r a c i n f s i c a , la r a d i o l o g a s i m p l e ( c o n v e n i e n t e e n l i t i a s i s radioopaca),
u r o g r a f a i n t r a v e n o s a ( c o n f i r m a u n a p o s i b l e a n o m a l a f u n c i o n a l y til i
en litiasis radiotransparente), cistografa, e s t u d i o m e t a b l i c o (til en No dilatacin Dilatacin unilateral Dilatacin
prevencin d e recidivas), T C a b d o m i n a l , ecografa transrectal, b i o p s i a bilateral
prosttica d i r i g i d a , pielografa retrgrada, nefrostografa, cistoscopia,
Estudio mdico
flujometra, cistomanometra y citologa u r i n a r i a ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 0 5 ) .
Birreno Monorreno
Derivacin de va
Es n e c e s a r i o r e s t a b l e c e r el f l u j o u r i n a r i o . La m a y o r p a r t e d e las v e c e s urinaria superior
(nefrostoma/doble J)
s e r e a l i z a m e d i a n t e l i t o t r i c i a o c o r r e c c i n q u i r r g i c a . Si la o b s t r u c c i n
e s a g u d a y / o b i l a t e r a l , l a d e s o b s t r u c c i n es u r g e n t e , y p u e d e lograrse
m e d i a n t e u n s o n d a j e v e s i c a l , t a l l a v e s i c a l , catter ureteral o n e f r o s t o -
Figura 28. Procedimiento de actuacin frente a la uropata obstructiva
m a . En c a s o c o n t r a r i o , h a y q u e v a l o r a r e l g r a d o d e s u f r i m i e n t o r e n a l
39
? Urologa
1 0 .
DISFUNCIN ERCTIL
r
Orientacin
MIR k.
Aspectos esenciales
10.1. Introduccin
La d i s f u n c i n e r c t i l ( D E ) se d e f i n e c o m o l a i n c a p a c i d a d p e r s i s t e n t e o r e c u r r e n t e p a r a c o n s e g u i r o m a n t e n e r l a s u f i -
c i e n t e r i g i d e z d e l p e n e q u e p e r m i t a u n a relacin s e x u a l satisfactoria. D e b e t e n e r u n a d u r a c i n m n i m a d e tres meses.
10.2. Prevalencia
En E s t a d o s U n i d o s , e n u n e s t u d i o e n v a r o n e s d e e n t r e 4 0 y 7 0 a o s , s e e s t i m q u e l a p r e v a l e n c i a g l o b a l e r a d e l
5 2 % . L a p r e v a l e n c i a e n E s p a a se e s t i m a e n 1 . 5 0 0 . 0 0 0 a 2 . 0 0 0 . 0 0 0 v a r o n e s , e n t o r n o a l 1 2 , 1 % .
10.3. Etiologa
Se p u e d e c l a s i f i c a r e n ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 0 8 ) :
locales.
Psicgena.
M i x t a . En l a m a y o r a d e l o s c a s o s d e e t i o l o g a o r g n i c a s e a a d e u n c o m p o n e n t e p s i c o l g i c o .
D i a b e t e s : es l a e n f e r m e d a d e n d o c r i n a m s f r e c u e n t e a s o c i a d a a d i s f u n c i n e r c t i l . S i g n i f i c a u n a p r o b a b i l i d a d t r e s
v e c e s s u p e r i o r d e p r e s e n t a r D E . Estn i m p l i c a d o s m e c a n i s m o s v a s c u l a r e s , n e u r o p t i c o s y d i s f u n c i n g o n a d a l .
40
Urologa
( N O ) . El N O l i b e r a d o p o r e l e n d o t e l i o v a s c u l a r y p o r las t e r m i n a c i o -
n e s n e r v i o s a s n o a d r e n r g i c a s / n o c o l i n r g i c a s es e l p r i n c i p a l n e u -
10.5. Diagnstico p r e v i a p a r a su e f e c t o .
Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s a b s o l u t a s d e s i l d e n a f i l o s o n :
implicados. nontrato d e i s o s o r b i d e , m o l s i d o m i n a , n i c o r a n d i l , n i t r o g l i c e r i n a ,
t e r o n a t o t a l y l i b r e y p r o l a c t i n a . A d e m s , es c o n v e n i e n t e solicitar
y la f e n t o l a m i n a .
Frmacos orales
Tercera lnea
C i t r a t o d e s i l d e n a f i l o : se c o n s i d e r a a c t u a l m e n t e c o m o e l t r a t a m i e n -
t o f a r m a c o l g i c o d e e l e c c i n e n la D E . H o y e n da e x i s t e n n u e v o s C i r u g a d e r e v a s c u l a r i z a c i n ( v e n o s a , a r t e r i a l ) . I m p l a n t e d e prtesis
f r m a c o s b a s a d o s e n l , c o m o v a r d e n a f i l o y t a d a l a f i l o . Se t r a t a d e de pene.
r
Casos clnicos representativos
Paciente de 63 aos, en tratamiento a demanda con citrato de sildenafilo por presen- 3) Digoxina.
tar disfuncin erctil de aos de evolucin. Seale cul de los siguientes frmacos 4) Indapamida.
N O asociara en ningn caso a su tratamiento: 5) Mononitrato de isosorbide.
http://booksmedicos.org
41