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TEMAS MONOGRFICOS
NefroPlus 2011;4(1):11-8
doi:10.3265/NefroPlus.pre2011.Feb.10852
RESUMEN
Se describen las principales tubulopatas hereditarias con mayor potencial de progresin a enfermedad renal crnica (ERC).
Se clasifican en tubulopatas con hipercalciuria, litiasis y/o nefrocalcinosis sin anomalas del equilibrio cido-base (enferme-
dad de Dent, hipocalcemia hipercalcirica autosmica dominante, raquitismo hipofosfatmico hereditario con hipercalciu-
ria), tubulopatas asociadas con alcalosis metablica (sndrome de Bartter), o con acidosis metablica (sndrome de Lowe,
acidosis tubular renal distal, hipomagnesemia hipercalcirica familiar con nefrocalcinosis). Existen, adems, otras tubulopa-
tas hereditarias con litiasis y/o nefrocalcinosis sin hipercalciuria (cistinuria, sndrome de Lesch-Nyhan), y otras enfermeda-
des genticas como la cistinosis, que se asocia con sndrome de Fanconi y evoluciona a ERC.
Palabras clave: Tubulopatas hereditarias. Enfermedad renal crnica. Hipercalciuria. Nefrocalcinosis. Acidosis. Alcalosis. Cistinosis.
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TEMAS MONOGRFICOS
Figura 1
Diagnstico diferencial de las tubulopatas que evolucionan a enfermedad renal crnica.
Hipercalciuria Normocalciuria
Normal
Alcalosis metablica
Acidosis metablica
HHAD: hipocalcemia hipercalcirica autosmico dominante; RHHH: raquitismo hipofosfatmico hereditario con hipercalciuria; ATRD: acidosis tubular
renal distal; HHFNC: hipomagnesemia hipercalcirica familiar con nefrocalcinosis; bpm: bajo peso molecular.
Los pacientes, habitualmente nios o adultos jvenes, La enfermedad de Dent progresa a la ERC terminal hacia la
pueden estar asintomticos o presentar sntomas urolgi- tercera-quinta dcadas de la vida6.
cos leves-moderados por hipercalciuria, litiasis o raquitis-
mo. Aunque la proteinuria de bpm es universal, puede ob-
servarse albuminuria leve. Se han descrito casos con Hipocalcemia hipercalcirica autosmico dominante
albuminuria nefrtica y glomeruloesclerosis8. Las portado- (HHAD)
ras pueden tener un fenotipo parcial.
En esta entidad (OMIM 601199) se observan hipocalcemia
hipercalcirica, hiperfosfatemia (o P en el lmite alto de la
Laboratorio y pruebas complementarias normalidad) e hipomagnesemia, con niveles de parathormo-
na (PTH) normales-bajos (lo que la distingue del hipo o seu-
Son caractersticos la proteinuria de bpm, hipercalciuria, dohipoparatiroidismo. La enfermedad se debe a mutaciones
nefrolitiasis y/o nefrocalcinosis. Los varones suelen asociar con ganancia de funcin del receptor sensor del calcio
aminoaciduria, glucosuria, prdida renal de K y/o P, y ra- (CaSR), ubicado en el cromosoma 3q21.1, que regula el
quitismo9. transporte tubular renal de Ca. Se ha descrito la evolucin a
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ERC por litiasis y nefrocalcinosis, atribuidas en parte al trata- La alcalosis metablica crnica se debe a la prdida de ci-
miento con vitamina D11. dos no voltiles del fluido extracelular y a la incapacidad re-
nal de excretar bicarbonato por contraccin de volumen y
deplecin de K o Cl. La hipoacusia resulta de la alteracin de
Raquitismo hipofosfatmico hereditario la concentracin de K en la endolinfa por disfuncin de los
con hipercalciuria (RHHH) canales de cloro (ClC-Ka y ClC-Kb) que se expresan tambin
en el odo17.
En esta enfermedad de herencia autosmica recesiva (AR)
(OMIM 241530), los pacientes presentan raquitismo, talla
baja, hipofosfatemia renal e hipercalciuria con normocalce- Manifestaciones clnicas
mia. Se debe a mutaciones del gen SLC34A3, en el cromo-
soma 9q34, que codifica el cotransportador Na-P NPT2c. Los Se distinguen dos formas clnicas principales: el sndro-
niveles de 1,25 (OH)2-vitamina D se elevan por la hipofosfa- me de Bartter prenatal y el sndrome de Bartter clsico 15.
temia, aumentan la absorcin intestinal de Ca/P y suprimen El primero se manifiesta con prematuridad, polihidram-
la PTH. La vitamina D puede empeorar el FG12. nios o bajo peso al nacer. El sndrome de Bartter clsico
presenta un cuadro general (astenia, malestar, irritabili-
dad), vmitos y dificultades en la alimentacin, deshidra-
Tubulopatas con alcalosis metablica tacin, fiebre, poliuria-polidipsia, avidez por la sal, mal
desarrollo pondero-estatural, infeccin urinaria, diarrea
Sndrome de Bartter secretora, nefrolitiasis, estrabismo, hipoacusia, facies pe-
culiar, infecciones y convulsiones. La presin arterial es
Se caracteriza por hipopotasemia, alcalosis metablica, hiperal- normal 15,16.
dosteronismo, respuesta presora disminuida a la angiotensina II,
presin arterial normal e hiperplasia yuxtaglomerular13.
Pruebas complementarias
Tabla 1
Base gentica del sndrome de Bartter
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Tratamiento meses. Cursa con acidosis tubular renal (ATR) proximal por
un defecto en la reabsorcin de bicarbonato. El tratamien-
Los inhibidores de la sntesis de protaglandinas, como la in- to es sintomtico y el pronstico desfavorable por ERC pro-
dometacina (2-5 mg/kg/da), son los frmacos de eleccin. gresiva, la afectacin neurolgica y el retraso mental22.
En el tipo 2, la dosis requerida es baja (<1 mg/kg/da).
Los suplementos de KCl (>1-3 mEq/kg/da) son necesa-
rios para mantener a los afectados libres de sntomas, Acidosis tubular renal distal
si bien la hipopotasemia persiste frecuentemente. Otros
tratamientos adyuvantes como el amiloride, la espirono- La acidosis tubular renal distal (ATRD) es un trastorno del
lactona o el triamtireno aminoran la prdida renal de equilibrio cido-base definido por la incapacidad renal de
potasio. Las tiazidas reducen el calcio urinario, la nefro- compensar la generacin de cidos del metabolismo protei-
calcinosis y el pronstico a largo plazo, pero acentan co, en ausencia de FG disminuido. El bicarbonato plasmtico
la hipopotasemia 18. disminuye, aumenta el Cl- y la compensacin respiratoria
desciende la pCO223.
Pronstico
Etiopatogenia
Los pacientes bien controlados mantienen un FG normal, ex-
cepto en el tipo 4. El pronstico renal es incierto en el tipo 2 En la ATRD primaria, o tipo I, existe un defecto en la aci-
con nefrocalcinosis grave19 y en los no tratados17. dificacin distal en las clulas alfa intercaladas del tbu-
lo colector cortical (TCC).
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Pruebas complementarias
Tratamiento
La hipomagnesemia renal y la hipercalciuria orientan el
Se basa en la administracin de sales de bicarbonato o citra- cuadro. Un tercio de los pacientes tienen FG bajo en el mo-
to sdico y potsico, en dosis de 1-3 mEq/kg/da en nios (5- mento del diagnstico, con Mg plasmtico normal o
8 mEq/kg/da en lactantes), y menor en adultos (aproxima- elevado 32-34 . El K plasmtico tambin es normal/alto.
damente 1 mEq/kg/da) fraccionada en 3-4 tomas. La dosis Cursa con hiperuricemia, y caractersticamente con hi-
debe ser suficiente para neutralizar la produccin endgena perparatiroidismo excesivo para el grado de ERC. Se
de cido, normalizar la calciuria, evitar la nefrocalcinosis y el observan hipostenuria, ATRD incompleta y nefrocalci-
dao renal progresivo23,24. nosis grave 31.
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CISTINOSIS Tratamiento
La cistinosis (OMIM 219800) es una enfermedad AR ca- La cisteamina oral atraviesa la membrana hasta el lisosoma,
racterizada por la acumulacin intralisosomal del ami- donde reacciona con la cistina y forma los complejos ciste-
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Puntos clave
1. El descenso progresivo del FG acontece en el curso de algunas tubulopatas hereditarias,
especialmente en aqullas con nefrocalcinosis difusa y/o nefrolitiasis.
2. Excluyendo la poliquistosis renal autosmica dominante, en Europa aproximadamente el 3% de los
adultos en TRS presenta una enfermedad renal hereditaria.
3. Las tubulopatas con hipercalciuria, litiasis y/o nefrocalcinosis, sin anomalas del equilibrio cido-
base que pueden progresar a ERC, son: enfermedad de Dent, hipocalcemia hipercalcirica
autosmica dominante y raquitismo hipofosfatmico hereditario con hipercalciuria.
4. El sndrome de Bartter cursa con hipercalciuria, litiasis y/o nefrocalcinosis y alcalosis metablica, y
puede progresar a ERC. Es genticamente heterogneo, al menos hay seis tipos distintos de
sndrome de Bartter.
5. Las tubulopatas con hipercalciuria, litiasis y/o nefrocalcinosis y acidosis metablica, que pueden
progresar a ERC, son el sndrome de Lowe, la acidosis tubular renal distal y la hipomagnesemia
hipercalcirica familiar con nefrocalcinosis.
6. Existen, adems, otras tubulopatas hereditarias con litiasis y/o nefrocalcinosis sin hipercalciuria
(cistinuria, sndrome de Lesch-Nyhan) y otras enfermedades genticas como la cistinosis que asocia
sndrome de Fanconi y que pueden progresar a ERC.
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