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CAPTULO 1 / Tcnica de la Imagen por Resonancia Magntica 9

ERRNVPHGLFRVRUJ

TCNICA DE LA IMAGEN POR RESONANCIA MAGNTICA

JAVIER LAFUENTE MARTNEZ Y LUIS HERNNDEZ MORENO
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

GENERALIDADES Y CONCEPTOS BSICOS DE estado de magnetizacin y relajacin. Cuanto ms intenso es

RESONANCIA MAGNTICA (RM) el CM, mayor es la proporcin de paralelos sobre antiparale-
los, y el vector neto es mayor.
La imagen por resonancia magntica (IRM) es un mtodo Como nicamente se puede medir magnetizacin en el pla-
tomogrfico de emisin cuyas principales ventajas sobre otros no transversal, la muestra es expuesta a pulsos de radiofre-
mtodos de imagen son: a) su capacidad multiplanar, con la po- cuencia, junto a gradientes de campo magntico variables, que
sibilidad de obtener cortes o planos primarios en cualquier di- inclinan el vector de magnetizacin de la loncha o volumen se-
reccin del espacio; b) su elevada resolucin de contraste, que leccionado hacia el plano transversal. La radiofrecuencia es de-
es cientos de veces mayor que en cualquier otro mtodo de vuelta en forma de seal elctrica oscilante (Fig. 1), general-
imagen, c) la ausencia de efectos nocivos conocidos al no uti- mente en forma de eco. Estas seales, codificadas en fase y
lizar radiaciones ionizantes, y d) la amplia versatilidad para el frecuencia mediante gradientes, se utilizan para formar la ima-
manejo del contraste. gen. La amplitud del eco se reflejar en el menor o mayor bri-
La IRM se basa en la excitacin de los ncleos de uno de llo de la imagen final, y depende preferentemente de la densi-
los tres istopos del hidrgeno, el 1H, previamente introduci- dad protnica, la relajacin T1 y T2, y en menor medida de
dos en un potente campo magntico esttico, denominado B0. otros factores como el flujo, la perfusin, la difusin y la trans-
La intensidad del campo magntico que se utiliza para la ob- ferencia de la magnetizacin.13
tencin de imgenes mdicas en RM oscila entre 0,012 y 2 Tes-
las. Los imanes para producir ese campo magntico pueden ser
permanentes, resistivos, superconductivos o mixtos. Los ima-
nes que producen campos magnticos altos, a partir de 0,5 T,
son superconductivos.
Los protones magnetizados en el campo magntico (CM),
en estado de relajacin, adquieren dos orientaciones: de baja y
alta energa, o paralelos y antiparalelos respectivamente.
Simultneamente, los momentos magnticos de los pro-
tones realizan un movimiento de precesin alrededor del eje
del campo magntico. La frecuencia de precesin depende de
la intensidad del campo. Para un CM de 1T la frecuencia de
precesin es de 45 MHz. Esta aumenta o disminuye de mane-
ra proporcional al CM, de tal manera que en un CM de 0,5 T
la frecuencia de precesin es de 22,5 MHz y en 2T de 90
MHz.
En una pequea proporcin, predominan los protones de Fig. 1. Seal de resonancia magntica. El vector de magnetiza-
orientacin paralela o de baja energa, formndose en la mues- cin se inclina 900, desde el eje z, paralelo al CM, hasta el plano
tra un vector de magnetizacin neto, orientado en la direccin transversal x,y. Su precesin produce una corriente elctrica al-
del campo magntico. En esta situacin, los protones estn en terna o seal de RM sobre una bobina receptora.
10 RM del Sistema Musculoesqueltico
La diferencia de seal entre los diferentes tejidos traduce
la resolucin de contraste. Esta es superior a la de cualquier
otro mtodo de imagen diagnstica. En la IRM, la seal y el
contraste entre tejidos pueden ser manejados por el operador
segn las diferentes potenciaciones de las secuencias, incluso
puede suprimirse la seal de diferentes tejidos. Esta posibilidad
de manejo de los contrastes, junto a la capacidad multiplanar,
hacen de este mtodo diagnstico una herramienta excepcio-
nal en el diagnstico mdico.
Uno de los inconvenientes de la IRM es el largo tiempo de
exploracin. Desde la utilizacin prctica de la resonancia mag-
ntica como mtodo de imagen diagnstica a comienzos de la
dcada de los ochenta, la disminucin en los tiempos de ex-
ploracin junto con mejoras en la resolucin espacial, han sido
objetivos preferentes en la evolucin tecnolgica de este mo-
derno mtodo de imagen mdica.
Secuencias de lectura
Aunque existen decenas de siglas y acrnimos de secuen-
cias, la mayora son modificaciones y variantes de las secuen-
cias bsicas que se van a describir a continuacin. Para crear
una imagen es necesaria la aplicacin de pulsos de excitacin
de RF durante el proceso de relajacin. Inmediatamente des-
pus, se mide la seal obtenida, generalmente en forma de eco.
Para la obtencin de estas seales de eco puede ser necesaria
la aplicacin de uno o ms pulsos de refase de RF, o bien de
gradientes. El conjunto de cada pulso de excitacin de RF y los
pulsos o gradientes de refase posteriores necesarios para pro-
ducir una seal medible se denomina ciclo de pulsos. Junto a
los pulsos de RF es necesaria la aplicacin de gradientes de
campo magntico para la localizacin y codificacin espacial de
la seal. En IRM, es necesario repetir estos ciclos 64, 128, 256,
512 1024 veces para rellenar el espacio K o matriz de datos
crudos y la posterior reconstruccin de la imagen. Se denomi-
na secuencia a esta repeticin o serie de ciclos de pulso o pul-
sos y gradientes asociados.
Secuencia espn-eco
La secuencia ms elemental, ms conocida y, probable-
mente todava hoy, la ms utilizada en IRM, es la secuencia es-
pn-eco, eco de espn o SE. El esquema bsico de la misma con-
siste en un pulso de excitacin inicial de 900 para inclinar el vec-
tor de magnetizacin longitudinal al plano transversal, seguido
de uno o dos pulsos de refase de 1800 para obtener uno o dos
ecos respectivamente (Fig. 2).16, 26, 31
Cuando el ciclo de pulsos contiene ms de una seal de
eco, generalmente dos, se denomina secuencia multieco, do-
ble eco o dual echo. En este caso, con cada eco se forma una
imagen. Esta secuencia produce un contraste estndar entre
tejidos, de fcil reconocimiento, que depende preferentemen-
te de la DP, T1 y T2. Los pulsos de refase de 1800 corrigen las
heterogeneidades del campo magntico, no aleatorias, y, en
menor medida, las heterogeneidades en los campos magnti-
cos locales producidas por diferencias de susceptibilidad mag-
Fig. 2. Esquema de la secuencia SE monoeco. Tras un pulso ini-
cial de 900 aparece la FID, que marca la curva de decaimiento T2*.
La aplicacin de un pulso 1800 en un tiempo TE/2.
ntica de los tejidos. Los ecos obtenidos decaen exclusiva-
mente por la relajacin T2 de los tejidos, debido a la interac-
cin protn-protn.13
El contraste de la imagen, seleccionando una potenciacin
en DP, T1 o T2, se regula manejando los parmetros: a) tiem-
po de repeticin (TR), que controla la cantidad de relajacin
longitudinal, y b) tiempo de eco (TE), que controla la cantidad
de desfase del componente transversal de la magnetizacin. La
potenciacin en T1 se obtiene combinando un TR corto y un
TE largo; la potenciacin en DP con un TR largo y un TE cor-
to, y la potenciacin en T2 con un TR largo y un TE largo. Los
dos ecos para formar las imgenes de DP y T2 se obtienen en
el mismo TR tras un nico pulso de excitacin. Tpicamente,
en la secuencia SE el tiempo de adquisicin de imgenes po-
tenciadas en T1 y T2 puede variar de 1 a 10 minutos, depen-
diendo de la longitud del TR, del nmero de pixeles de la ma-
triz en la direccin de la codificacin de fase y del nmero de
adquisiciones o NEX.
Secuencia inversin recuperacin
Los ciclos de pulsos de la secuencia inversin recuperacin
(IR) se inician con un pulso de excitacin de 1800, que invierte
el vector de la magnetizacin longitudinal. Durante su relaja-
cin, tras un tiempo denominado TI, se aplica un pulso de 900
para inclinar el vector de magnetizacin al plano transversal y
poder medir la seal. En este momento, el ciclo contina co-
mo en la secuencia SE, aplicndose posteriormente un pulso
de 1800 para el refase y produccin del eco (Fig. 3). La princi-
pal ventaja de esta secuencia es la obtencin de imgenes con
una fuerte potenciacin en T1, debido a que las curvas de re-
lajacin longitudinal comienzan desde un valor doble, y por lo
tanto su separacin durante la relajacin es mayor que en SE.
Su inconveniente principal es la necesidad de aplicar tiempos
de repeticin ms largos, para que la relajacin longitudinal se
complete. La utilizacin de TR largos prolonga el tiempo de ad-
quisicin.4
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CAPTULO 1 / Tcnica de la Imagen por Resonancia Magntica 11
Fig. 3. Esquema de la secuencia IR. Pulso inicial de 1800 que in-
vierte la magnetizacin longitudinal. Durante el proceso de relaja-
cin se aplica un pulso de 900 que traslada la magnetizacin lon-
gitudinal, desde cualquier valor positivo o negativo, al plano trans-
versal. Posteriormente, la secuencia contina como en SE, con un
pulso de 900 y otro de 1800 para la obtencin del eco.
La aplicacin del pulso de inversin cuando el vector de un
tejido est pasando por 0, en el que su magnetizacin longitu-
dinal tiene un valor 0, suprime su seal. Esta posibilidad es til
para eliminar la seal de tejidos con un T1 muy corto como, por
ejemplo, la grasa. Esta variante de la secuencia IR se denomi-
na STIR o inversin recuperacin con un tiempo de inversin
corto (Fig. 4). Utilizando un TI largo tambin se puede elimi-
nar la seal de tejidos con un T1 largo como, por ejemplo, el
LCR. Esta secuencia se denomina FLAIR (Fig. 4).17,33,38 En la
secuencia IR, adems de los parmetros TR y TE, se aade por cuya principal caracterstica es la obtencin del eco mediante
lo tanto un tercer parmetro: el tiempo de inversin (TI) o
Fig. 4. Curvas de relajacin T1 en la secuencia IR. Durante la re-
lajacin longitudinal, la aplicacin de un pulso de 900 en el mo-
mento a, suprime la seal de un tejido con un T1 corto (STIR). Si
se aplica en el tiempo b, se suprime la seal de un tejido con un T1
largo (FLAIR).
Fig. 5. Pulso de RF de ngulo limitado. Tras la aplicacin de un
pulso de excitacin menor de 900 la relajacin longitudinal se com-
pleta ms rpidamente (a), debido a que parte de valores ms cer-
canos al estado de relajacin (b).
tiempo de aplicacin del pulso de 900, que determina no slo el
contraste de la imagen sino que posibilita la eliminacin de la
seal de determinados tejidos.
En IR el contraste de la imagen y la seal del fondo pueden ma-
linterpretarse debido a que la reconstruccin de la imagen pue-
de realizarse de dos modos: real o modular.
Secuencias de eco de gradiente con ngulo limitado (EG)
Este tipo de secuencias abarcan un amplio y diverso grupo
la aplicacin de gradientes alternantes o inversos, en vez de
pulsos de refase de RF de 1800. Junto a este tipo de refase se
utilizan ngulos de excitacin limitados, menores de 900, que
permiten la utilizacin de TR mucho ms cortos que en SE. Es-
ta combinacin de ngulo limitado y refase por gradientes per-
mite acortar el tiempo de adquisicin de la imagen de una ma-
nera notable.15, 39 El acortamiento del TR es uno de los meca-
nismos de reduccin del tiempo de exploracin. Con TR cor-
tos es necesaria la utilizacin de ngulos de excitacin meno-
res de 900, para no saturar la muestra.
La aplicacin de un ngulo menor de 90 inclina el vector de
magnetizacin, de modo que puede descomponerse en una com-
ponente longitudinal (Mz) y otra transversal (Mxy) (Fig. 5a). La
intensidad de la seal de RM va a depender nicamente del com-
ponente transversal (Mxy). Con ngulos menores de 900, al par-
tir de una posicin ms cercana al eje z, la recuperacin del vec-
tor de magnetizacin longitudinal es ms rpida, siendo posible
la aplicacin de TR cortos sin saturar la muestra (Fig. 5b). Co-
mo contrapartida, el componente transversal es menor. La se-
al es ms baja y las imgenes son ms ruidosas. Habitualmen-
te, esto obliga a aumentar el nmero de adquisiciones.
En las secuencias SE se aplica un pulso de RF de 180 pa-
ra refasar los protones, mientras que en las secuencias EG el
12 RM del Sistema Musculoesqueltico
Fig. 6. Refase por gradientes en EG. El eco se obtiene mediante
la aplicacin de un gradiente de lectura alternante o bipolar, con
un desfase (lbulo negativo) que destruye la FID, y un posterior re-
fase (lbulo positivo) en el eje de codificacin de frecuencia (Gx),
que rehace la coherencia de fase. El centro del eco (TE) coincide
con el centro del gradiente.
eco se forma por un mecanismo diferente: la aplicacin de un
gradiente, generalmente en la direccin del eje x (Gx) (Fig. 6).
En las secuencias EG se puede producir el eco a partir de
la FID o a partir de un eco ms lejano, con una estructura si-
milar a la de una secuencia SE. Las secuencias EG se pueden
dividir, por lo tanto, en dos grandes grupos, segn se forme el
eco a partir de la FID o del eco de espn. La formacin del eco
a partir de la FID permite tiempos de eco muy cortos.
En estas secuencias, el contraste de la imagen y su poten-
ciacin en T1, DP o T2, depende preferentemente del ngulo
de inclinacin y del TE. La aplicacin de ngulos entre 400 y
600, y TE cortos, potencia la imagen en T1. Para la obtencin
de imgenes puras T1 es necesario destruir cualquier magneti-
zacin transversal residual antes de cada pulso de excitacin
que pudiera contaminar el siguiente ciclo.40 Estas secuencias
se denominan spoiled gradient-echo. Por el contrario, ngulos
pequeos y TE ms largos la potencian en T2.
En estas secuencias, la potenciacin es en T2* y no en T2,
debido a que los gradientes para la formacin de los ecos no
cancelan los efectos de las heterogeneidades del campo mag-
ntico y los efectos de susceptibilidad magntica, como suce-
de con los pulsos de refase de 1800 en la secuencia SE.
En las secuencias EG, al igual que en SE e IR, cada TR co-
rresponde a una codificacin de fase o relleno de una lnea del
espacio K. Este hecho y sus consecuencias sobre el tiempo de
adquisicin de la imagen sern discutidos posteriormente.
Secuencia turbo espn-eco (TSE)
La secuencia turbo espn-eco (TSE) o fast spin-echo (FSE)
es una secuencia rpida desarrollada comercialmente a partir
de la secuencia RARE, como modificacin de la secuencia SE
multieco.19, 21 El ciclo de pulsos de esta secuencia se caracteri-
za por la aplicacin de un pulso de excitacin de 900, igual que
Fig. 7. Secuencia SE multieco. Ejemplo de secuencia SE multieco
con tres pulsos de refase de 1800, que producen otros tantos ecos.
Este tipo de secuencia es la base de TSE.
en SE, y la posterior formacin de dos o ms ecos de espn pro-
ducidos por pulsos de refase de 1800(Fig. 7). Tpicamente, en
la utilizacin convencional de la secuencia se adquieren entre
4 y 32 ecos (siempre ms de 2), aunque pueden llegar a 256 en
su modalidad single-shot. El nmero de ecos se denomina lon-
gitud del tren de ecos, echo train length, ETL, factor turbo o
TF. La caracterstica bsica de esta secuencia es que cada eco
se codifica con una fase distinta (Fig. 8). Por lo tanto, en cada
TR se rellenan tantas lneas del espacio K como ecos. La con-
secuencia inmediata es una disminucin drstica del tiempo de
adquisicin, proporcional al TF, o lo que es lo mismo al nme-
ro de lneas del espacio K que se rellenan en cada TR. En la se-
cuencia SE convencional cada eco, uno o dos, obtenidos en un
Fig. 8. Secuencia TSE. Esquema de un segmento o TR en TSE, y su
relleno del espacio K. Cada eco de un TR sirve para rellenar una l-
nea del espacio K.
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CAPTULO 1 / Tcnica de la Imagen por Resonancia Magntica 13
TR tienen la misma codificacin de fase; cada lnea del espacio
K se adquiere en un TR distinto. Cuando el nmero de cortes
no es un factor limitante, el tiempo de adquisicin de la imagen
es inversamente proporcional al nmero de ecos o longitud del
tren de ecos. Por ejemplo, un tren de ecos de 8 reducira te-
ricamente el tiempo de adquisicin por un factor de ocho. El
nmero de lneas que se rellenan en cada TR se denomina seg-
mento (Fig. 8).
El contraste obtenido en la secuencia TSE es en general
similar al de una secuencia SE convencional. Las diferencias
existentes son principalmente un aumento del brillo de la gra-
sa an en imgenes potenciadas en T2.5 Esto es debido al efec-
to denominado acoplamiento J, cuya causa es la aplicacin de
mltiples pulsos de refase de 1800. Este efecto pude obviarse
con la aplicacin de tcnicas de supresin grasa. Otras dife-
rencias son la aparicin de artefacto por emborronamiento
cuando se utilizan tiempo de eco largos. El detalle puede me-
jorarse aplicando tcnicas de HF en TSE segmentado. Por l-
timo el efecto de transferencia de la magnetizacin, igualmen-
te producido por la aplicacin de mltiples pulsos de refase de
1800, puede saturar algunas estructuras y disminuir la capaci-
dad de deteccin de la patologa.
En TSE, el manejo del TE es similar, debiendo situar las l-
neas centrales del espacio K alrededor del TE seleccionado, ya
que son las lneas centrales, o de codificaciones de fase bajas,
las que aportan el contraste global a la imagen. En TSE, el
tiempo de eco se denomina TE efectivo (TEef), debido a que
existen tantos tiempos de eco como ecos, pero nicamente el
tiempo de eco de los centrales en el espacio K determina el con-
traste de la imagen.
La secuencia TSE se puede combinar con prepulsos de
preparacin de la magnetizacin, como un pulso de inversin
de 1800 (IR-TSE), o con tcnicas de saturacin de la grasa quiere nicamente una parte del espacio K tras cada pulso de
(TSE-Spir).2 excitacin (segmentacin del espacio K), es la ms utilizada ac-
Secuencia eco-planar
La secuencia eco-planar (EPI) es un una forma de adquisi-
cin ultrarrpida, desarrollada por Mansfield en el ao 1977.23
Sin embargo, hasta la dcada de los noventa no ha tenido apli-
caciones clnicas de rutina.
La rapidez de la secuencia deriva de la adquisicin de ml-
tiples lneas del espacio K tras el pulso de excitacin. Al igual
que en TSE, el factor de aceleracin depende del nmero co-
dificaciones de fase por TR. En su forma ms pura se adquie-
ren todos los perfiles o vistas tras un nico pulso de excitacin
(single-shot o snapshot). En estas condiciones, y con una ma-
triz de baja resolucin, la adquisicin de la imagen puede durar
50-100 ms.
En EPI, los ecos se obtienen a partir de la FID, aplicando
muy rpidamente gradientes de lectura alternativos de signo
inverso (EG-EPI) (Fig. 9). El refase por gradientes reduce no-
tablemente el espaciamiento entre ecos, de tal manera que se
pueden adquirir cuatro ecos de gradiente en el mismo tiempo
que un eco del espn en TSE.
En EG-EPI la potenciacin es muy fuerte en T2*. Las con-
secuencias son: a) una alta sensibilidad a artefactos por sus-
Fig. 9. Esquema bsico de EPI. Tcnica EPI: la FID se descompo-
ne en mltiples ecos de gradiente mediante la aplicacin muy r-
pida de gradientes alternativos, positivos y negativos, en la direc-
cin de codificacin de frecuencia (Gx). Cada eco se codifica con
una fase distinta.
ceptibilidad magntica; b) un desplazamiento qumico mucho
mayor que en cualquier otra secuencia que, adems, al con-
trario que en las dems secuencias, se produce en la direccin
de la codificacin de fase, y c) una SNR pobre. El gran despla-
zamiento qumico obliga a efectuar la supresin de la grasa.
Para la tcnica de disparo nico (single-shot), en la que to-
das las codificaciones de fase se producen tras un nico pulso
de excitacin, se aplican gradientes muy intensos y rpidos, del
orden de 25-40 mT/m en menos de 200 s.3, 12
La tcnica de mltiples disparos (multi-shot), en la se ad-
tualmente para la adquisicin de imgenes diagnsticas. Esta
tcnica puede realizarse en la mayora de las mquinas actua-
les, incluso con gradientes estndar.25
La alta resolucin temporal de EG-EPI single-shot permite
efectuar estudios funcionales y de perfusin cerebrales, y es-
tudios cardiacos con secuencias de 10-12 imgenes por segun-
do. En el sistema msculo-esqueltico son posibles los estudios
cinemticos articulares. Esta forma de EPI es la base de la fluo-
roscopa por RM.
En EPI, los ecos tambin pueden obtenerse a partir de un
eco del espn (SE-EPI), cuya utilidad es la potenciacin en T2,
con menos efecto T2*, debido a la aplicacin de pulsos de re-
fase de 1800 (Fig. 10). SE-EPI puede combinarse con pulsos de
inversin previos (IR-EPI), para aumentar el contraste de la
imagen.
Se puede decir, genricamente, que en todas las secuen-
cias de RM la rapidez de la adquisicin es inversamente pro-
porcional a la calidad de la imagen; esto es, si cabe, ms mani-
fiesto en la secuencia EPI. Por ello, en las aplicaciones actua-
les en estudios de cuerpo el relleno del espacio K en la secuen-
cia EPI se realiza de forma segmentada; el espacio K se rellena
con mltiples disparos (multi-shot). Al igual que en TSE, el n-
14 RM del Sistema Musculoesqueltico CAPTULO 1 / Tcnica de la Imagen por Resonancia Magntica 15

so de RF de 1800 y el posterior desfase, y b) por la aplicacin

Fig. 10. Esquema bsico de SE-EPI. SE-EPI: en este caso es el eco
de espn, en vez de la FID, el que se descompone en mltiples ecos
de gradiente.
mero de disparos equivale al nmero de segmentos, y el n-
mero de ecos al factor turbo.
Secuencia GraSE
La secuencia GraSE (gradient and spin-echo) es la secuen-
cia rpida ms compleja y moderna. En ella, se combinan las
secuencias TSE y EPI. Tras un pulso de excitacin se obtienen
mltiples ecos de espn por refase, mediante pulsos de 1800. El
nmero de ecos de espn equivale al factor turbo. Cada eco de
espn se descompone, a su vez, en mltiples ecos de gradiente
mediante cambios de polaridad muy rpidos del gradiente de
lectura. El nmero de ecos de gradiente es el factor EPI.
Al igual que en TSE y EPI, se adquieren mltiples vistas o
perfiles en cada TR con una codificacin de fase distinta. El
principio, por lo tanto, es un relleno de mltiples lneas del es-
pacio K por cada TR.10 El factor de aceleracin es el producto
del factor turbo multiplicado por el factor EPI (Fig. 11).
Fig. 12. Obtencin de la imagen en RM. Separacin de las filas y
columnas de la matriz mediante la aplicacin de gradientes en los
ejes x e y respectivamente.
Es posible adquirir imgenes de alta resolucin con tiem-
pos relativamente cortos. 10, 11 El contraste en la secuencia
GRASE est condicionado por los ecos de espn ms que por
los ecos de gradiente, por lo que la curva de decaimiento es T2
en vez de T2 *.
Reconstruccin de la imagen
Para la formacin de la imagen como una matriz de pixe-
les, la seal obtenida se codifica en fase y frecuencia, para in-
dependizar las filas y columnas (ejes x,y) (Fig. 12).
Codificacin de frecuencia
La codificacin de frecuencia permite separar una de las
coordenadas de la matriz como, por ejemplo, las columnas.
Esta se efecta aplicando un gradiente de campo magntico
Fig. 14. Codificacin de frecuencia. Antes de la seal de eco se
aplica un gradiente que desfasa los protones en sentido horizon-
tal. Durante la lectura y muestreo del eco, los protones se refasan
progresivamente. Este gradiente vara las frecuencias en sentido
transversal. En el centro del eco, el gradiente tiene un valor igual a
0 y la frecuencia es 0. En este instante la fase y frecuencia de los
protones es igual en todo el corte. En los extremos del gradiente
el desfase es mximo
durante la lectura del eco, de tal manera que los protones de
las distintas columnas precesan con una frecuencia diferente
segn el campo magntico percibido. En una secuencia SE
convencional se codifican todas las columnas tras un nico
pulso de excitacin de radiofrecuencia de 900. El gradiente
para la codificacin de frecuencia se aplica durante la obten-
cin del eco mediante un gradiente de desfase al comienzo,
que se invierte a lo largo del eco, de tal manera que en el cen-
tro del eco el desfase es 0 (Fig. 13). En cada punto o mo-
mento de muestreo del eco, los protones de la muestra tie-
nen una frecuencia diferente en sentido horizontal. Durante
el eco, los protones del corte tienen diferentes frecuencias en
sentido horizontal.
La seal de eco tiene una amplitud creciente primero y de-
creciente despus por dos motivos: a) el refase mediante el pul-
del gradiente durante la lectura del eco. El gradiente produce
un desfase mximo al inicio del eco, pasa por un desfase igual
a 0 en el punto medio y alcanza un desfase mximo en sentido
inverso al final (Fig. 14). El eco es una seal analgica que de-
be ser muestreada para su conversin analgico-digital. El
muestreo se efecta con una determinada frecuencia, deno-
minada frecuencia de muestreo. Posteriormente, se descom-
pone en sus mltiples frecuencias y sus correspondientes in-
tensidades mediante la transformacin de Fourier (FT).
Por lo tanto, a cada columna le corresponde una frecuen-
cia, de tal manera que en RM frecuencia equivale a localiza-
cin espacial.
Durante la lectura del eco se adquiere informacin de to-
das las columnas de la matriz; en la secuencia SE convencio-
nal se obtiene tras un nico pulso de excitacin. En todos los
TR sucesivos se repite el proceso sin variaciones.
Codificacin de fase
La otra dimensin de la imagen, las filas, se obtiene codifi-
cando en fase secuencialmente el espacio K. La informacin
necesaria para independizar las filas se adquiere codificando en
fase los protones de la muestra. Es necesario adquirir tantas
codificaciones de fase como filas tenga la matriz. Cada codifi-
cacin de fase se denomina tambin vista o perfil. La diferen-
cia entre cada una consiste en la distinta fase de los protones
del corte tomogrfico en sentido vertical, que determina una
frecuencia espacial diferente.
Cada vista contiene informacin de todo el corte, pero con
una fase diferente. En la codificacin de fase 0, en la que no se
ha aplicado gradiente en sentido vertical, todos los protones
del corte tienen la misma fase y frecuencia (Fig. 15a). En la pri-
mera codificacin de fase los protones se desfasan 3600 desde
el extremo inferior hasta el superior de la imagen. Expresn-
dolo grficamente podramos decir que se ha dado una vuelta
de 3600 a la fase de los protones (Fig. 15b). En la segunda co-
dificacin de fase, el desfase es de 7200 (Fig. 15c). En cada co-
dificacin de fase sucesiva los protones se desfasan otros 3600.
La codificacin 127 supone que los protones se han desfasado
128 veces 3600 en sentido vertical.

Fig. 11. Esquema de la secuencia GraSE. Combinacin de ecos Fig. 13. Esquema del gradiente de lectura. Durante la lectura del Fig. 15. a) Codificacin de fase 0: los protones de este corte esquemtico del crneo tienen la misma fase en sentido vertical. b) Codifi-
de espn y ecos de gradiente. Cada eco de espn (componente TSE) eco se aplica un gradiente negativo-positivo, que produce dife- cacin de fase 1: mediante la aplicacin de un gradiente los protones se desfasan 360 0 en sentido vertical. c) Codificacin de fase 2: un
se descompone en mltiples ecos de gradiente (componente EPI). rentes frecuencias en sentido horizontal. gradiente ms intenso que en la figura 15 b, los protones se desfasan 7200 en sentido vertical.

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16 RM del Sistema Musculoesqueltico
Fig. 16. Seales de los ecos y su ordenacin en el espacio K. Los
ecos con codificaciones de fase bajas (a) tienen una intensidad ma-
yor que los ecos con una codificacin de fase extrema (b). Por con-
vencin, el eco con una codificacin de fase 0 se sita en el centro
del espacio K, y los ecos con una codificacin de fase mxima en
los extremos.
Las codificaciones con poco desfase determinan la resolu-
cin de contraste de la imagen, mientras que las codificaciones
extremas determinan el detalle fino. Por efecto de cancelacin
de la seal de unos protones con otros de fase opuesta, los ecos
con codificaciones de fase extremas son muy dbiles y apenas
contribuyen a la seal global de la imagen. Los ecos de baja co-
dificacin de fase son ms intensos, debido a una escasa can-
celacin de la seal de los protones (Fig. 16). Estos ecos cen-
trales contribuyen no slo al contraste de la imagen sino a la
mayor parte de la seal. Este hecho se produce porque los te-
jidos son heterogneos y no se cancela la seal de todos los pro-
tones que tienen una direccin opuesta. En las codificaciones
de fase bajas (bajas frecuencias espaciales) el vector neto es
mayor que en las codificaciones de fase altas (altas frecuencias
espaciales). En un objeto perfectamente homogneo se pro-
ducira una cancelacin total, no existiendo seal de RM para
codificaciones de fase distintas de 0.
Cada eco, con una codificacin de fase, incluye informa-
cin de todo el corte. Mediante una segunda TF se obtiene la
imagen final.
Los ecos de cada TR difieren entre s porque tienen una
codificacin de fase distinta, de tal manera que para la obten-
cin de una imagen con una matriz de 256 x 256 hay que efec-
tuar 256 codificaciones de fase, desde -128 a +127.
El tiempo de adquisicin de una imagen en RM se calcula
mediante la frmula:
T = TR x Ncf x Nadq
donde:
TR = tiempo de repeticin entre los sucesivos pulsos de
excitacin
Ncf = nmero de codificaciones de fase
Nadq = nmero de adquisiciones o veces que la secuencia
se repite, bien para obtener una relacin S/R adecuada, o con
el propsito de reducir los artefactos por movimiento
Espacio K
La matriz de datos crudos, espacio de Fourier o espacio K
es un trmino confuso para la mayora de los usuarios de RM,
aunque es un concepto relativamente simple cuya compren-
sin es cada vez ms necesaria para una correcta utilizacin de
las modernas secuencias en IRM, especialmente para las se-
cuencias rpidas basadas en el relleno de ms de una lnea del
espacio K tras un pulso de excitacin. La letra K representa las
frecuencias espaciales del objeto. El espacio K tambin recibe
la denominacin de matriz de datos crudos o dominio de la fre-
cuencia. Consiste en una matriz o conjunto de nmeros cuya
TF es la imagen final. Cada fila representa un eco, que est
compuesto de diferentes frecuencias y sus correspondientes
intensidades (Fig. 17). Por ejemplo, 256 frecuencias en el caso
de una matriz de 256x256. El eco obtenido es una seal osci-
lante compleja, compuesta de 256 muestras correspondientes
a 256 frecuencias e intensidades distintas, por lo que cada pun-
to de cada fila representa un punto diferente de muestreo de
la seal compleja de cada eco (Fig. 17). Por lo tanto, en cada l-
nea del espacio K est contenida informacin de todo el corte
o seccin tomogrfica.
La diferencia entre cada fila es que cada una se adquiere
con una codificacin de fase distinta. En el ejemplo anterior
de una matriz de 256x256, han de efectuarse tambin 256 co-
dificaciones de fase. Convencionalmente, se ha establecido
que en la lnea central del espacio K se coloca la codificacin
de fase 0. Las sucesivas lneas en sentido ascendente repre-
sentan las codificaciones de fase numeradas desde +1 hasta
Fig. 17. Representacin de la imagen y el espacio K. Cada lnea
del espacio K corresponde a una seal de eco, y se representa me-
diante puntos. Cada punto representa una muestra del eco con una
codificacin diferente en sentido horizontal. El eje Kx representa las
frecuencias espaciales horizontales y el eje Ky las verticales. La TF
del espacio K es la imagen final y viceversa.
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CAPTULO 1 / Tcnica de la Imagen por Resonancia Magntica 17
Fig. 18. Contraste y detalle en el espacio K. La parte central del
espacio K aporta la mayor parte de la seal y contraste a la imagen
final. Los extremos aportan el detalle pero contribuyen escasamente
a la seal.
+127 hacia un extremo, y en sentido descendente desde -1
hasta -128.
Cada lnea del espacio K corresponde al eco obtenido tras
la aplicacin de un gradiente de codificacin de fase. Cada pun-
to de cada lnea de la figura corresponde a una frecuencia es-
pacial determinada (Fig. 17). Como se ha mencionado ante-
riormente, la amplitud de los ecos es mxima en las lneas cen-
trales del espacio K, y mucho menor en los extremos, donde el
gradiente aplicado es mayor y por lo tanto se produce ms des-
fase (Fig. 16). El centro del espacio K genera el contraste y la
mayor parte de la seal en la imagen. Los extremos aportan el
detalle (Fig. 18). Los ecos obtenidos con una codificacin igual
pero de signo inverso, por ejemplo la codificacin de fase +35
y la codificacin -35, son simtricos pero invertidos. Ello hace
Fig. 19. Simetra conjugada o hermitiana del espacio K. Cada
eco tiene su simtrico con la misma codificacin de fase de signo
contrario. Tambin cada punto de muestreo del eco tiene su si-
mtrico respecto al origen en el lado opuesto del espacio K.
que el espacio K sea simtrico desde su lnea central o codifi-
cacin de fase 0 hacia los extremos. Esto se denomina sime-
tra hermitiana o conjugada. Tambin los ecos son simtricos
en su mitad ascendente y descendente. Por lo tanto el espacio
K es simtrico respecto al centro de coordenadas (Fig. 19).
Aunque no existe una correspondencia entre la localiza-
cin los puntos de cada lnea del espacio K y la localizacin de
los pixeles en la imagen final, las diferentes partes del espacio
K tienen una correspondencia con las frecuencias espaciales en
la imagen. Los datos cercanos a las lneas centrales correspon-
den a las bajas frecuencias espaciales y proporcionan informa-
cin sobre el contraste, contornos y objetos groseros, mientras
que las lneas extremas lo hacen sobre el detalle fino y la reso-
lucin espacial.
Estas consideraciones sobre el espacio K en cuanto a la in-
tensidad de los ecos, simetra y correlacin con la imagen final
tienen una gran importancia para la posterior discusin sobre
la secuencia TSE.
De acuerdo con lo expuesto hasta el momento, se puede
comprender por qu los tiempos de exploracin en RM suelen
ser largos, especialmente para la obtencin de imgenes po-
tenciadas en DP y T2 que necesitan un TR largo. Por ejemplo,
en una secuencia SE convencional potenciada en T2, en la que
se utiliza un TR de aproximadamente 2000 ms, la obtencin
de la imagen puede durar del orden de 8-16 minutos depen-
diendo del nmero de NEX. En el mejor de los casos, con una
adquisicin y segn la frmula anterior: 2000 ms x 1 NEX x
256 = 8 min.
Los tiempos de exploracin largos presentan mltiples in-
convenientes, como son la intolerancia por parte del paciente,
sobre todo si tiene claustrofobia o dolor, y la aparicin de ar-
tefactos por movimientos voluntarios o involuntarios. Adems,
no es posible efectuar estudios 3D volumtricos con adquisi-
cin isotrpica en un tiempo razonable, ni estudios dinmicos
con contraste intravenoso. Por ltimo, hay que considerar el
bajo nmero de pacientes que se pueden explorar.
Ruido. Relacin seal/ruido (SNR o Signal to Noise Ratio)
El ruido se define como un componente no deseado, alea-
torio, aadido a la seal, que produce una desviacin de sus va-
lores. En la imagen, el ruido aparece como un granulado que
afecta a la calidad, deteriorando tanto la resolucin de con-
traste como la resolucin espacial.7, 36
La intensidad de seal de un vxel va a ser determinante
en la calidad de la imagen. Cuanto ms intensa sea sta, ms
calidad tendr. Sin embargo, la seal puede ser distorsionada
por la existencia de ruido. En las imgenes diagnsticas es de-
seable una relacin SNR lo mayor posible. Bsicamente la ima-
gen ser ms ruidosa cuanto ms pequeo sea el voxel, lo que
sucede en cortes finos (voxel menor en el eje z, con matrices
grandes (el voxel es menor en una matriz de 512x512 que en
una de 256x256). Tambin de pende de la secuencia de pul-
sos. Las secuencias de ngulo limitado, como las secuencias
EG, en las que el componente transversal de la magnetizacin
18 RM del Sistema Musculoesqueltico
es menor que en la secuencia SE, la S/R es menor. Tambin
depende de la frecuencia de operacin o frecuencia del siste-
ma 0 (operating frecuency) y por lo tanto de la fuerza del CM.
En general la SNR tiene una relacin lineal con el CM:
K B0
Las medidas representan el nmero total componentes de
la seal utilizadas en la reconstruccin de Fourier; para la re-
construccin 2DFT la frmula es:
Medidas = Nx x Ny x NEX
La SNR es proporcional a la raz cuadrada de las medidas
y no al nmero de medidas directamente.
El ancho de banda de recepcin representa el rango de fre-
cuencias que cruza un vxel, y se define:
Nx
Ancho de banda =
tiempo de muestreo
Cuando el ancho de banda es grande existe ms ruido en
la imagen. De manera inversa, ste disminuye con anchos de
banda pequeos.
La amplitud del eco tiene una influencia clara en la SNR.
Los ecos centrales del espacio K tienen una gran amplitud,
mientras que los ecos extremos son ms dbiles (Fig. 15). Es-
tos ltimos tienen una SNR ms baja que los centrales, debido
a que el ruido es constante, y la seal es menor. La imagen fi-
nal tiene una SNR propia que est en funcin de la de cada eco
individual. Si se logran mejorar stos, se mejorar la SNR de la
imagen final.
La S/R puede mejorarse modificando los siguientes par-
metros: aumentando el TR, disminuyendo el TE, utilizando
anchos de banda menores, aplicando tcnicas 3D, aumentan-
do el nmero de adquisiciones (NEX), y aumentando el tama-
o del voxel.
Resolucin espacial
La resolucin espacial o capacidad de diferenciar dos pun-
tos cercanos y pequeos en la imagen, traduce la nitidez en la
visualizacin de las estructuras. Bsicamente depende del ta-
mao del voxel, y por lo tanto de tres parmetros principales
como son: el tamao de la matriz, el campo de medicin o
FOV, y el grosor de corte. Como el voxel suele ser anisotrpi-
co (la dimensin en el eje z es mucho mayor que en x,y), la re-
solucin no es igual en todas las dimensiones, siendo menor en
la direccin z.
La resolucin se puede aumentar utilizando matrices ma-
yores (512x512 en vez de 128x128), disminuyendo el FOV, o
disminuyendo el grosor de corte, todo ello encaminado a dis-
minuir el tamao del voxel. El efecto adverso en una drstica
disminucin de la S/R, que exige aumentar el nmero de ad-
quisiciones. Esto junto al aumento del nmero de codificacio-
nes de fase necesario para aumentar la matriz hace que el tiem-
po de exploracin en las tcnicas de alta resolucin sea largo.
Por este motivo es frecuente la utilizacin de secuencias rpi-
das como TSE o GraSE.
Mtodos para disminuir el tiempo de adquisicin
Desde el comienzo de la IRM, han sido explorados muchos
mecanismos encaminados a reducir el tiempo de exploracin.
29, 32, 37 Bsicamente, se pueden utilizar cuatro procedimientos
con este propsito: reduccin del TR, reduccin del nmero
de adquisiciones, reduccin del nmero de codificaciones de
fase, y el relleno de ms de una lnea del espacio K en cada TR.
A continuacin se describen los mtodos convencionales para
disminuir el tiempo de exploracin.
a) Reduccin del tiempo de repeticin
La reduccin del tiempo de repeticin conlleva la utiliza-
cin de ngulos de excitacin menores de 900 para no saturar
la muestra y mantener una SNR aceptable. A su vez, los ecos
se obtienen mediante gradientes en vez de pulsos de RF de re-
fase de 1800. La primera de estas secuencias denominada
FLASH (Fast low angle shot), fue desarrollada en 1986 por Sie-
mens. En este tipo de secuencias se pueden utilizar tiempos de
repeticin de 30-50 ms. Como siguen el esquema de un ciclo
de pulso o TR por codificacin de fase, el tiempo de explora-
cin puede disminuir notablemente.
Estas secuencias de eco de gradiente con ngulo limitado han
evolucionado de manera notable, habiendo sido desarrolladas re-
cientemente las secuencias denominadas turbo eco de gradiente
(Turbo Flash, Turbo field eco, etc.). En stas se utilizan tiempos
de repeticin extremadamente cortos, del orden de 10 ms.
Debido a la utilizacin de ngulos de excitacin limitados,
todas estas secuencias se ven penalizadas, en general, por una
baja SNR que obliga, con frecuencia, a un aumento del nme-
ro de adquisiciones.
b) Reduccin del nmero de adquisiciones
El nmero de adquisiciones o de excitaciones es el nme-
ro de veces que se recolectan los datos por cada codificacin
de fase. Cuando se duplica el nmero de adquisiciones la SNR
mejora en , esto es, aproximadamente un 41%.
La relacin entre el nmero de adquisiciones y la duracin
de la exploracin es aritmtica. Si se duplica el nmero de ad-
quisiciones, se duplica el tiempo de exploracin. El mnimo
tiempo de exploracin se consigue con 1 NEX, siendo habitual
la utilizacin de 1-4 NEX en las secuencias convencionales. En
secuencias rpidas como TSE y Turbo eco de gradiente se
puede alcanzar los 8-12 NEX.
c) Reduccin del nmero de codificaciones de fase
El nmero de codificaciones de fase afecta directamente
al tiempo de adquisicin de la imagen. Existen varias tcnicas
en las que se reduce el nmero de codificaciones de fase, con
lo que es necesario efectuar un menor nmero de TR o ciclos.
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CAPTULO 1 / Tcnica de la Imagen por Resonancia Magntica 19
Generalmente se sacrifican las codificaciones de fase ex-
tremas, cuya seal es muy dbil, y aunque condicionan el de-
talle, su contribucin final a la imagen es escasa.
Estas tcnicas, como la adquisicin de un porcentaje de ba-
rrido, el FOV rectangular y Half Fourier, se desarrollan ms
ampliamente en la seccin siguiente.
d) Relleno de ms de una lnea del espacio K en cada TR
Existen otros mtodos para reducir el tiempo de explora-
cin, como son los basados en un relleno ms rpido del espa-
cio K. Estas tcnicas se basan en la adquisicin de ms de una
lnea del espacio K tras cada pulso de excitacin. Este es el fun-
damento de las modernas secuencias:
Secuencia Turbo espn eco
Secuencia eco-planar Fig. 21. Ejemplo de relleno parcial. Ejemplo de adquisicin del
Secuencia de eco de gradiente y del espn (Gradient and 100% del espacio K (imagen izquierda) y adquisicin nicamente
spin-echo o GraSE) del 25% (imagen derecha). Obsrvese en esta proyeccin coronal
Todas ellas se basan en la obtencin de mltiples ecos tras del tobillo la notable disminucin del detalle en adquisicin con
la aplicacin del pulso de excitacin, codificndose cada eco con porcentaje de barrido del 25%, sin detrimento del contraste.
una fase distinta. Es posible incluso la lectura de todo el espacio
K con un nico pulso de excitacin (single shot o disparo nico).
neas cada extremo del espacio K. Evidentemente, al suprimir
algunas lneas que aportan parte del detalle de la imagen exis-
Mtodos basados en el manejo avanzado del espacio K te una cierta disminucin de la resolucin espacial, aunque el
contraste permanece prcticamente invariable.7, 30 Es habitual
a) Partial scan, relleno parcial o porcentaje de barrido una reduccin del 20-25% de las codificaciones de fase, dismi-
del espacio K nuyendo el tiempo de exploracin en la misma proporcin. Es-
Con el objetivo de reducir el tiempo de exploracin se pue- te porcentaje apenas afecta al detalle de la imagen, aunque pa-
de suprimir la adquisicin de algunas lneas extremas del espa- ra evitar el artefacto de emborronamiento o el artefacto rin-
cio K o codificaciones de fase extremas. Estas son sustituidas ging no es aconsejable una disminucin mayor del 20% (Fig.
por un valor 0 (zero-filling), con lo que, en teora, se rellenan 21). En los parmetros de este estudio se puede observar que
todas las lneas y el pxel se mantiene cuadrado (Fig. 20). en la imagen de la derecha, se han adquirido nicamente 64 l-
La cantidad de lneas que no se adquieren est definida por neas en una matriz de 256, y que las lneas no adquiridas han
el parmetro porcentaje de scan. Por ejemplo, un porcenta- sido sustituidas por valores nulos. Esto no quiere decir que la
je de scan del 30% supone que no se ha adquirido un 15% de l- matriz tenga 256 columnas y 64 filas. En algunos equipos de
Fig. 20. Ejemplo de partial scan o zero-filling. En una matriz de Fig. 22. FOV rectangular. Se adquieren lneas alternas del espacio
256x256, en la que se han eliminado el 30% de las codificaciones K, comprimindose la matriz final. El nmero de lneas no adqui-
de fase, siendo sustituidas por valores 0. Se mantiene un FOV cua- ridas depende del porcentaje de FOV rectangular. En porcentajes
drado. menores del 50% se mantienen las lneas centrales del espacio K.
20 RM del Sistema Musculoesqueltico
Fig. 23. FOV rectangular. Ejemplo de FOV rectangular al 50%. Se
adquiere una lnea de cada dos. El detalle de la imagen se mantie-
ne prcticamente intacto, debido a que se no se eliminan las codi-
ficaciones de fase extremas.
RM es posible eliminar codificaciones fase extremas sin ser sus-
tituidas por ningn valor. Si simultneamente se mantiene un
FOV cuadrado, el pxel se alargar en la direccin de la codifi-
cacin de fase (pxel rectangular). Esto produce un emborro-
namiento similar al caso anterior.
b) FOV rectangular
Este tipo de relleno se basa en la adquisicin alterna de l-
neas del espacio K. La alternancia se efecta a expensas de las
lneas ms alejadas del centro del espacio K para no compro-
meter la resolucin de contraste ni la SNR, al ser adquiridos
ecos con mayor seal. Las lneas no adquiridas no se represen-
tan, y el FOV se comprime para rellenar estos huecos (Fig.
22). El campo final es rectangular, manteniendo un pxel cua-
drado. Este mtodo se utiliza para acortar el tiempo de adqui-
sicin y, simultneamente, acoplar el campo de medicin a de-
terminadas regiones anatmicas.
La resolucin espacial y el detalle en la imagen se mantie-
nen, ya que se adquieren suficientes codificaciones de fase ex-
tremas (1 de cada 2 en un FOV rectangular al 50%) (Fig. 23).
Por ejemplo, en una matriz de 256 x 256 con un FOV al 75%
se miden, nicamente, 192 codificaciones de fase o perfiles y
el tamao del FOV final en la direccin de la codificacin de fa-
se disminuye en un 25%.
c) Fourier parcial o Half Fourier.
La imagen con Fourier parcial o Half Fourier es un mto-
do de reconstruccin de la imagen que slo adquiere los datos
o ecos de aproximadamente la mitad del espacio K. (Fig. 24).
9 Aunque en teora es posible la lectura de slo la mitad del es-
pacio K, en la prctica se adquiere algo ms de la mitad, entre
un 60-75%, para generar una imagen. A esta forma de adqui-
sicin tambin se la denomina tcnica de simetra de fase con- Fig. 25. Fourier parcial. Ejemplo de Fourier parcial al 60%: se ad-
jugada (phase conjugate symmetry).
En algunas publicaciones se la denomina, de manera inco-
rrecta, NEX fraccionado. Esta ltima denominacin es err-
Fig. 24. Simetra hermitiana del espacio K. Representacin del
espacio K en forma de cuadrcula. Simetra hermitiana o conjuga-
da del espacio K: cada punto de muestreo del eco a un lado del es-
pacio K, tiene otro simtrico en el lado opuesto.
nea porque lo que se fracciona es el nmero total de codifica-
ciones de fase y no el nmero de adquisiciones, que en ningn
caso puede tener un valor inferior a la unidad.
Las imgenes generadas mediante Fourier parcial se basan
en la denominada simetra hermitiana del espacio K ya descri-
ta anteriormente (Fig. 24). La seal de eco obtenida con una
codificacin de fase positiva, o de un lado del espacio K, es si-
mtrica con respecto a la seal con la misma codificacin de
fase negativa, o del lado opuesto del espacio K. El valor de un
punto en un lado del espacio K es el complejo conjugado de su
punto simtrico respecto al origen. Ambos puntos tienen un
componente real del mismo signo y un componente imagina-
rio de signo contrario.
La simetra es perfecta si el campo magntico principal y
los gradientes son perfectamente homogneos. En la realidad
quieren el 60% de las lneas del espacio K. Para la reconstruccin
final de la imagen, el 40% restante se calcula a partir de las lneas
adquiridas
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CAPTULO 1 / Tcnica de la Imagen por Resonancia Magntica 21
Fig. 26. Fourier parcial. Ejemplo de un corte sagital del crneo con
un espacio K al 100% (imagen superior), y la misma con un half
scan al 60% (imagen inferior), en la que el tiempo de adquisicin
es un 40% menor. La calidad de la imagen es prcticamente igual.
esto no sucede, por lo que en la prctica se adquieren algo ms
de la mitad de las lneas (Fig. 25), debido a los errores de fase
a travs de la muestra.7 Estas lneas adicionales sirven para la
correccin de dichos errores.22
La disminucin del tiempo de adquisicin en la tcnica de
Fourier parcial es proporcional al nmero de lneas que se de-
jan de obtener. Normalmente suele ser del 40-45% (Fig. 26).
Con esta tcnica, el FOV y el tamao del vxel permanecen
inalterados.
La tcnica de Fourier parcial se ve penalizada con una cier-
ta prdida de la SNR. Por ejemplo, con una adquisicin al 50%
la SNR se reduce por un factor, comparada con una lectura to-
tal del espacio K.
Fig. 27. Barridos del espacio K. Tipos bsicos de lectura del espa-
cio K: barrido centro-extremos (izquierda), y barrido lineal de ex-
tremo a extremo (derecha).
Los artefactos por movimiento son ms acentuados, pues-
to que si aparecen durante una fase de la adquisicin, tambin
son duplicados con los datos sintticos o calculados. Por este
motivo, se aplica con frecuencia al estudio de estructuras y zo-
nas anatmicas menos susceptibles a artefactos por movi-
miento, as como para tcnicas de alta resolucin, que preci-
saran de tiempos de adquisicin largos.
Existen combinaciones de todas las tcnicas revisadas (por-
centaje de scan, FOV rectangular, Fourier parcial). Incluso
existen otras combinaciones encaminadas a la obtencin ms
rpida de imgenes, como es la utilizacin de una secuencia con
un TR corto, TE corto y Fourier parcial, como en la secuencia
denominada RASE (Rapid acquisition spin-echo).
Otras lecturas del espacio K
En las secuencias que se basan en el relleno de varias lne-
as del espacio K por cada TR se pueden realizar dos tipos de ba-
rrido o relleno. El recorrido del espacio K desde una codificacin
de fase extrema hasta la opuesta pasando por el centro se de-
nomina barrido lineal. Inicialmente se obtiene el eco con una co-
dificacin de fase -127 y finalmente el eco +128 (Fig. 27).
Otra posibilidad es un relleno que comienza en el centro,
con la codificacin de fase 0, y alternativamente se obtienen
los ecos hacia la periferia hasta alcanzar los extremos (barrido
centro-extremos o low-high) (Fig. 27). Este barrido se puede
efectuar alternado codificaciones de fase positivas y negativas
en un segmento, o adquiriendo segmentos que tengan codifi-
caciones de fase nicamente positivas o negativas.30
En el barrido centro-extremos (low-high), las codificacio-
nes de fase bajas, que aportan el contraste de la imagen, se ad-
quieren al comienzo del TR, mientras que en el barrido lineal
los ecos centrales se adquieren en la mitad del barrido (Fig. 28).
Fig. 28. Intensidad de los ecos segn el barrido del espacio K.
En un barrido lineal los ecos centrales del espacio K se adquieren
en el centro de la adquisicin (esquema superior). En un barrido
centro-extremos los ecos centrales se adquieren al principio (es-
quema inferior).
22 RM del Sistema Musculoesqueltico
Fig. 29. Lectura espiral del espacio K. En la lectura espiral, ini-
cialmente se adquieren los puntos centrales del espacio K.
En estas secuencias que rellenan ms de una lnea del espacio
K por cada TR se puede efectuar una lectura de todo el espa-
cio tras un nico pulso de excitacin (256 ecos). Este tipo de
secuencia, como se ha comentado anteriormente, se denomi-
na single-shot o disparo nico.
Sin embargo, en la prctica es ms habitual la adquisicin
segmentada del espacio K. Los ecos de cada TR rellenan par-
cialmente el espacio K, siendo necesario ms de un pulso de ex-
citacin para el relleno total. Por ejemplo, en una matriz de
256, si cada TR tiene 8 ecos, son necesarios 32 TR o 32 seg-
mentos para completar la adquisicin.
Existe un relleno especial del espacio K consistente en una
lectura espiral. Este tipo de relleno se utiliza en la secuencia
EPI. Se adquieren inicialmente los puntos centrales del espa-
cio K y, progresivamente siguiendo una espiral, los ms aleja-
dos del centro (Fig. 29). Para esto es necesaria la aplicacin de
gradientes oscilantes rpidos en los dos ejes, x e y, desfasados
900 entre s.
Este tipo de lectura es menos sensible al decaimiento T2*
y a los artefactos por movimiento. En su modalidad single-shot
se utiliza con matrices de 64x64, obtenindose imgenes de
muy baja resolucin.
La forma de adquisicin espiral segmentada se utiliza para
reducir los artefactos por susceptibilidad magntica y obtener
imgenes con mayor resolucin. En esta modalidad cada espi-
ral se rota 900 con respecto a la anterior.
En cualquiera de sus modalidades, puede considerarse que
el relleno espiral es la forma ms eficiente de barrido del espa-
cio K,27 debido a que es la forma ms rpida de cubrir una zo-
na circular del espacio K. Las imgenes obtenidas son muy po-
co sensibles a los fenmenos de turbulencia por el flujo, por lo
que actualmente se utilizan para estudios vasculares y cardia-
cos. El inconveniente principal es la complejidad de la recons-
truccin de la imagen a partir de los datos obtenidos de este
modo, por lo que en la prctica clnica no ha sustituido al FOV
rectangular o al barrido parcial.
CAPTULO 1 / Tcnica de la Imagen por Resonancia Magntica 23
Imagen Key-hole secuencias, siempre que el TR sea lo suficientemente largo pa-
Esta modalidad de adquisicin rpida de imgenes se inicia ra excitar simultneamente varios cortes. En la adquisicin 2D
con una primera adquisicin de alta resolucin de todo el es- la resolucin en la direccin del plano (x,y) puede ser muy al-
pacio K. Posteriormente se adquiere el mismo corte repetidas ta. Por ejemplo con un FOV de 150 y una matriz de 256, la re-
veces con un porcentaje de barrido muy bajo, para reducir el solucin es de 0,5. El grosor de corte mnimo es de 3-4 mm,
tiempo de exploracin. Para la reconstruccin final de todas las por lo que la resolucin en este eje es mucho menor.
imgenes se utilizan los datos completos de la primera, que Con la tcnica 3D se puede mejorar mucho la resolucin
aportan el detalle, mientras que las dems aportan el contras- en la direccin del grosor de corte. En esta forma se adquiere
te. Esta secuencia se aplica fundamentalmente para estudios un volumen en vez de cortes. Durante la adquisicin del volu-
dinmicos y funcionales.6, 14 men total, este se divide a su vez en cortes ms o menos finos
en la direccin del grosor de corte (habitualmente el eje z), apli-
cando una 2 codificacin de fase en esta direccin. El tiempo
Tcnicas con preparacin del contraste de exploracin es ms largo, siendo el resultado de multiplicar
el TR por el n de codificaciones de fase en el eje y, y por el n
En este apartado las tcnicas ms conocidas son las que de codificaciones de fase en el eje z (particiones). El n de cor-
permite la supresin de la seal de la grasa. Una secuencia que tes o particiones del volumen depende del n de codificaciones
se utiliza habitualmente con este propsito es la secuencia de fase en esta direccin, y suele ser de 30 hasta 128. Debido
STIR. Tras la aplicacin de un pulso de inversin de 1800, du- al largo tiempo de adquisicin, se utilizan secuencias EG, cuyo
rante su recuperacin longitudinal, la grasa se suprime apli- TR es mucho ms corto que en otras secuencias. La principal Fig. 31. Corte axial de la rodilla SE T2. Masa de gran tamao en
cando el pulso de 900 cuando su magnetizacin longitudinal por ventajas de la tcnica 3D es la adquisicin de cortes muy finos el hueco popliteo, hiperintensa y de estructura heterognea. Diag-
el punto 0. En los sistemas de medio y alto campo el este tiem- nstico: liposarcoma mixoide.
sin el inconveniente de una drstica disminucin de la S/R.
po de inversin suele ser de 100-150 ms. Los inconvenientes de
esta tcnica son los largos tiempos de exploracin y una S/R
baja (imgenes muy ruidosas)y una alta sensibilidad al movi- SEMIOLOGA BSICA de la seal en DP depende de si la imagen est verdaderamen-
miento. Su principal aplicacin en ME es la deteccin de zonas te potenciada en DP. Para esto se requieren TR muy largos con
con mayor cantidad de agua libre, como el edema, especial- La seal de RM y como consecuencia el contraste en las el fin de eliminar totalmente el efecto T1 (en SE aproximada-
mente si se localiza en la mdula sea, 18 donde mediante otras imgenes depende preferentemente de la DP, el T1 y T2 de los mente 3000-4000ms). En este caso las lesiones son general-
secuencias puede ser difcil la diferenciacin entre edema y m- tejidos, y en menor medida del flujo, perfusin, difusin, etc. mente ligeramente hiperintensas. Habitualmente se utilizan
dula sea. Dependiendo de la tcnica y la secuencia de pulso utilizada un TR ms cortos, por lo que la patologa y las estructuras con una
Otras tcnicas de supresin de la grasa se basan en la sa- tejido puede verse blanco, negro, o en todo el rango de grises alta densidad protnica, debido a cierto efecto T1, son discre-
turacin de la grasa por saturacin espectral. Estas secuencias intermedios. tamente hipointensas.
(CHESS, SPIR, etc.) se basan en la distinta frecuencia de pre- De una manera elemental la mayora de los tejidos patol- En la tabla siguiente se esquematiza la seal de algunas es-
cesin de los tomos de 1H en el agua y en la grasa. Aplicando gicos, al contener una mayor proporcin de agua libre, tienen tructuras y patologas en T1 y T2, en secuencias con un con-
al comienzo de la secuencia pulsos de RF en la frecuencia de un T1 ms largo y un T2 tambin ms largo por lo que se ven traste estndar como puede ser en SE.
precesin de la grasa, esta se satura. Posteriormente se inicia oscuros en T1 y brillantes en T2 (Figs. 30 y 31). La intensidad
el ciclo con pulsos de excitacin de RF en la frecuencia del 1H Estructura T1 T2
en el agua para adquirir la imagen. En el sistema msculo es-
Msculo: Intermedia Intermedia
queltico esta forma de supresin grasa es til para el estudio Bazo: Intermedia-baja Intermedia-alta
de meniscos, cartlago articular y para estudios realzados con
Hgado: Intermedia-alta Intermedia
gadolinio.
Hueso, cartlago fibroso,
En la secuencias turbo EG (Turbo FLASH, TFE etc.) se
calcificaciones, tendones: Baja Baja
aplica un pulso de preparacin consistente en un pulso de in-
Grasa: Alta Intermedia-alta
versin de 1800, para aumentar el contraste durante la adqui-
Lquido: Baja Alta
sicin de la imagen. Esta secuencia rpida, basada en las se-
Lquido proteinaceo: Alta Alta
cuencias de EG, tiene escasas aplicaciones en ME, utilizndo-
Colecciones serosas: Baja Alta
se habitualmente para estudios dinmicos de cuerpo.
Procesos patolgicos: edema,
inflamacin, tumor: Baja Alta
Hematoma subagudo: Alta Alta
Adquisicin 2D versus 3D Hematoma agudo: Variable Alta
Hematoma crnico: Variable Baja
La adquisicin 2D supone la excitacin de cortes indepen-
Cartlago hialino: Baja Intermedia
dientes, bien un corte por cada TR, o bien varios cortes por ca-
da TR (tcnica multicorte). La primera forma de adquisicin Fig. 30. Corte axial de la pelvis SE T1. Masa hipointensa de bor-
se aplica preferentemente en las secuencias rpidas, para es- des bien definidos en el msculo pectneo y alteracin de la seal Naturalmente la intensidad de la seal de un proceso pa-
tudios dinmicos o con respiracin mantenida, mientras que la del fmur adyacente. Mixoma intramuscular asociado a displasia tolgico depende del rgano o estructura de referencia, o en el
tcnica multicorte se aplica de forma habitual en todo tipo de fibrosa (Sndrome de Mazabraud). que asiente. Por ejemplo en una rotura meniscal, la zona de
BUSCAR
24 RM del Sistema Musculoesqueltico CAPTULO 1 / Tcnica de la Imagen por Resonancia Magntica 25

cias EG. Esta tcnica consiste en la aplicacin de un pulso de

RF fuera de resonancia, saturando el agua ligada a las macro-
molculas, al comienzo de la secuencia. Esto aumenta nota-
blemente el contraste entre el lquido sinovial hiperintenso, y
el cartlago algo ms oscuro.
Utilizando las tcnicas adecuadas, se pueden diferenciar 3
capas: una fina capa superficial hipointensa (que corresponde
a la lmina splendens), una capa intermedia ms gruesa, rica
en protones, y una capa interna hipointensa que corresponde
a la zona de cartlago calcificado.

Imagen de la mdula sea

La mdula sea sufre transformaciones con la edad, con-

Fig. 32. Cortes sagitales SE T1 (izq.) y EG T2* (dcha.) . Imagen li-
neal que atraviesa el menisco en su porcin perifrica, hiperintensa
en T1 con respecto al menisco, y en T2* (efecto artrogrfico). Diag-
nstico: rotura perifrica del cuerno posterior del menisco interno.
fractura, muestra una intensidad de seal mayor que el menis-
co en todas las secuencias, tanto T1 como T2, cuya intensidad
de seal es muy baja (Fig. 32).1
El contraste ms estndar y fcilmente reconocible es el
que se obtiene en la secuencia SE. Todas las dems secuencias
tienen caractersticas especiales en cuanto al contraste. Por
ejemplo las secuencias EG potenciadas en T2* la intensidad de
seal de la grasa puede ser similar a la del msculo, y la seal
de la mdula sea muy baja por efectos de susceptibilidad mag-
ntica. En TSE T2 la seal de la grasa es igual que en SE T1.
En esta secuencia la seal de estructuras con un T2 muy cor-
to, como el cartlago fibroso, es muy baja. En esta secuencia,
por efecto MTC, algunas lesiones no contrastan suficiente-
mente con el rgano de referencia.
La seal y el contraste de la patologa no siempre es como
se ha descrito anteriormente. En ocasiones las lesiones se pue-
den ver hiperintensas en T1, o hipointensas en T2. Las lesio-
nes hiperintensas en T1 pueden ser por una alto contenido en
grasa (como tumores grasos: lipomas, liposarcomas, etc.), le-
siones qusticas y/o necrticas, con un alto contenido proteico
(quistes con estas caractersticas), o por la existencia de sus-
tancias paramagnticas que acortan el T1, como los productos
de degradacin de la sangre en los hematomas subagudos.
En otras ocasiones las lesiones pueden ser hipointensas en
T2. La causa puede ser una baja celularidad (baja DP), como
en algunas lesiones fibrosas, o por la presencia de sustancias fe-
rromagnticas o de calcio (Fig. 33).
Imagen del cartlago
El abundante contenido en agua del cartlago hace que sea
especialmente susceptible de estudio mediante RM. Se pueden
Fig. 33. Corte coronal de la rodilla EG T2*. Derrame articular vi-
sible en el receso suprarotuliano con extensas imgenes hipoin-
tensas en la sinovial que corresponden a depsitos de hemosideri-
na. Las secuencias de eco de gradiente (EG) son muy sensibles a
los efectos de susceptibilidad magntica facilitando la identifica-
cin de depsitos de hemosiderina. Diagnstico: Sinovitis vellono-
dular pigmentada.
utilizar secuencias potenciadas en T1 o en T2. En el primer
grupo se utilizan secuencias con potenciacin preferente en DP
con saturacin espectral de la grasa (Fig. 34). Para una mayor
resolucin pueden utilizarse tcnicas 3D. En las secuencias T2
la visualizacin del cartlago se puede mejorar con la tcnica de
transferencia de la magnetizacin (MTC), junto con secuen-
Fig. 34. Corte axial de la rodilla potenciado en DP con satura-
cin espectral de la grasa. El cartlago muestra una intensidad de
seal intermedia, existiendo un excelente contraste con el lquido
sinovial adyacente. Diagnstico: cartlago rotuliano normal.
virtindose en mdula amarilla a partir de la adolescencia. El
proceso suele comenzar en la difisis de los huesos largos dis-
tales. En la edad adulta persisten zonas de mdula roja en la
pelvis la columna y el crneo. Esta mezcla de mdula roja y
amarilla puede producir reas de mdula con una seal hete-
rognea.
La mdula amarilla est compuesta en un 90% por grasa,
y en un 10% por agua, de tal manera que debido al T1 corto es
hiperintensa en T1. Su seal se puede anular con tcnicas de
supresin grasa (SPIR o STIR). La mdula roja es celular en un
20% y contiene agua en un 40%. Su seal es isointensa con el
msculo tanto en T1 como en T2, an utilizando tcnicas de
supresin grasa.
La mayora de los procesos patolgicos alargan el T1 de la
mdula, visualizndose hipointensos con respecto a la grasa cir-
cundante. Las secuencias potenciadas en T1 son sensibles pa-
ra la deteccin de patologa medular. Las secuencias de supre- te RM puede efectuarse actualmente mediante cuatro tcni-
sin grasa aumentan la capacidad de deteccin de la patologa, cas: tiempo de vuelo o time of flight (TOF), contraste de fase
especialmente en el caso del edema medular, al suprimir la se-
al de la grasa.
ARTROGRAFA POR RM
La artrografa por RM es una tcnica claramente estable-
cida para el diagnstico de lesiones del cartlago articular, le-
siones condrales y cuerpos libres intraarticulares. Consiste en
el relleno y distensin del espacio articular con medio de con-
traste, especficamente compuestos de gadolinio. El contraste
puede alcanzar la cavidad articular por inyeccin directa, o por
administracin endovenosa. La administracin directa consis-
te en inyectar una solucin de gadolinio y suero salino (0,1 cc
de gadolinio en 20 cc de suero) antes del examen RM. 28 Para
la visualizacin de la articulacin distendida se utilizan secuen-
cias T1 con supresin grasa (preferentemente supresin es-
pectral o SPIR) (Fig. 35). La articulacin ms comnmente es-
tudiada mediante esta tcnica es el hombro, y sus indicaciones
principales son el estudio del complejo cartlago-ligamentoso,
y del manguito de los rotadores.
Si el contraste es administrado por va endovenosa este es
secretado posteriormente a travs de la sinovial, siendo im-
Fig. 35. Artografa RM de hombro. Corte axial T1 con saturacin
de la grasa. Ausencia de visualizacin, por avulsin, del rodete gle-
noideo en su porcin anteroinferior. Paciente con luxacin recidi-
vante de hombro.
prescindible para su demostracin intraarticular la presencia de
una sinovitis activa.34 Esta tcnica se utiliza menos que la in-
yeccin intraarticular directa.
ANGIOGRAFA POR RM
La angiografa, o estudio de los vasos sanguneos, median-
o phase contrast, tcnicas de sangre negra, y tcnicas con Ga-
dolinio.
La tcnica TOF se basa en el realce de los vasos vascular
aumentando la seal de los protones mviles de la sangre y, si-
multneamente, suprimiendo la seal de los protones de los te-
jidos estacionarios. La alta seal de la sangre se basa en el fe-
nmeno del realce de flujo (flow related enhancement) que
muestran los vasos en las secuencias de eco de gradiente. La
seal de los tejidos que rodean los vasos (tejidos estacionarios)
se atena o suprime por la aplicacin de TR muy cortos que sa-
turan su seal. Por el contrario los protones de la sangre fuera
del corte que llegan con un vector longitudinal grande no da
tiempo a que se saturen durante su paso por el corte, mante-
niendo un vector de magnetizacin longitudinal grande y, co-
mo consecuencia, muestran una alta seal. La tcnica es sen-
cilla, pudindose efectuar en la mayora de los equipos de RM.
Los vasos se demuestran mejor si son perpendiculares al cor-
te, y es posible demostrar selectivamente arterias o venas, apli-
cando bandas de saturacin para eliminar el flujo en una direc-
cin determinada. La angiografa por tcnica TOF puede ad-
quirirse en forma 2D o 3D. La tcnica 2D es ms rpida pero
tiene menor resolucin. La tcnica 3D muestra ms detalle y
est ms indicada en vasos finos y tortuosos, pero es ms len-

BUSCAR
26 RM del Sistema Musculoesqueltico
ta. En la tcnica TOF la seal de los vasos puede realzarse con
la administracin de gadolinio endovenoso. Los cortes obteni-
dos se reconstruyen y se visualizan mediante tcnica MIP.
La tcnica angiogrfica de contraste de fase (phase contrast
o PC) es algo ms compleja, y requiere una tecnologa ms so-
fisticada. Se basa en los cambios de fase de los protones de la
sangre con respecto a los de los tejidos estacionarios a lo largo
de un gradiente. Se aplican gradientes bipolares (gradiente po-
sitivo e inmediatamente un gradiente en sentido opuesto para
refasar los protones) en las tres direcciones del espacio. Los te-
jidos no mviles (tejidos estacionarios) no presentan una ga-
nancia neta de la fase al compensarse el gradiente positivo con
el negativo. La sangre, sin embargo, mantiene un cierto cam-
bio de fase al moverse fuera del plano, que no se compensa con
el segundo gradiente. Este desfase se puede medir. La selec-
cin y amplitud de los gradientes permiten demostrar sangre
arterial o venosa, segn la velocidad del flujo. Se puede adqui-
rir con tcnica 2D o 3D. Los cortes son reconstruidos y los va-
sos se muestran finalmente con tcnica MIP, al igual que en
TOF. Las secuencias utilizadas en la angiografa por PC son las
de eco de gradiente con ngulo limitado (Figs.36 y 37).
Las tcnicas de sangre negra se basan en la prdida de se-
al que presentan los protones mviles en las secuencia basa-
das en los ecos del espn. Para producir una seal, los proto-
nes deben recibir un pulso de excitacin y otro de refase de
1800. Los protones estacionarios reciben ambos, mientras que
los protones mviles (la sangre) que han abandonado el corte
antes del pulso de refase, no emiten seal. Al contrario de lo
que sucede en las tcnicas descritas previamente (TOF y PC)
la seal proviene de los tejidos estacionarios, mientras que la
sangre es negra. Este efecto de sangre negra aumenta cuan-
to mayor es la velocidad de la sangre, mayor es el grosor del
corte y mayor es el parmetro TE. El efecto tambin es ms
marcado en las secuencias SE multieco, como la secuencia
TSE. 20
Figs. 36 y 37. a) Cortes sagitales de rodilla SE T1. Imgenes tubulares hipointensas de aspecto serpinginoso que se dirigen desde los
vasos popliteos hacia la articulacin. b) Angiografa RM por contraste de fase. Se delimita correctamente la lesin vascular y sus vasos de
drenaje. Diagnstico: malformacin arterio-venosa sinovial.
La angiografa RM con gadolinio se basa en el acortamien-
to del T1 de la sangre cuando se inyecta una sustancia para-
magntica, como un compuesto de Gd. Se utiliza la tcnica 3D
con secuencias de eco de gradiente con TR y TE muy cortos.
El gadolinio produce una rpida recuperacin del vector de
magnetizacin longitudinal (acortamiento del T1) de la sangre,
que no se satura an con tiempos de repeticin tan cortos,
mientras que los tejidos estacionarios sufren el efecto de la sa-
turacin, y la consiguiente prdida de seal. Los datos 3D se
adquieren durante el primer paso del bolo de contraste por el
territorio vascular deseado, lo que exige un clculo del tiempo
de paso o timing muy preciso. Como el tiempo de circulacin
de la sangre puede ser muy variable, es aconsejable la utiliza-
cin de un inyector automtico en vez de inyeccin manual, y
un mecanismo de deteccin automtica de la llegada del bolo
de contraste. Con esta tcnica los tiempos de exploracin son
ms cortos que en las tcnicas anteriores, del orden de segun-
dos, pudiendo efectuarse con respiracin mantenida. Es la tc-
nica utilizada actualmente para el estudio de los grandes vasos,
y ramas principales de la aorta abdominal.
BOBINAS
Las bobinas o antenas de recepcin son los elementos que
se colocan cerca de la zona a explorar para recibir la seal de
RM. Para los estudios del sistema msculo-esqueltico se pue-
den utilizar segn su forma antenas de volumen o antenas de
superficie, y segn su tecnologa antenas lineales y antenas de
cuadratura. Lo ideal es la combinacin de antenas de volumen,
que rodean casi totalmente la zona a estudiar, y antenas de
cuadratura, que reciben la seal por dos canales ortogonales,
aumentando la seal en un 40% con respecto a las bobinas li-
neales. Como principio bsico la bobina debe estar lo ms cer-
ca posible y cubrir toda la zona a estudiar. Los equipos de RM
BUSCAR
CAPTULO 1 / Tcnica de la Imagen por Resonancia Magntica 27
actuales permiten la combinacin de varias bobinas para el es-
tudio de reas con diferentes FOV y una alta S/R. Para cubrir
reas extensas con una alta S/R se utilizan bobinas multiele-
mento o phased-array.
entre tumores benignos y malignos por el grado de vasculariza-
CONTRASTE INTRAVENOSO (GADOLINIO)
Aunque el contraste entre los tejidos es muy alto en la RM,
en ocasiones es insuficiente para diferenciar las estructuras nor-
males y patolgicas, o para caracterizar estas ltimas. Los me-
dios de contraste utilizados en el sistema msculo-esqueltico
modifican la seal de los tejidos aumentando la relajacin T1.
El medio de contraste ms utilizado son los compuestos de ga-
dolinio (Gd). El Gd+++ es una sustancia paramagntica que tie-
ne 7 electrones no pareados. Un electrn no pareado tiene un
momento magntico grande; 657 veces mayor que el del pro-
tn. Los medios de contraste de Gd no son especficos de nin-
gn tejido. Su mecanismo de accin es indirecto, influencian-
do la relajacin de los tejidos adyacentes, su T1. La distribu-
cin del contraste en los tejidos es bicompartimental, como en
los compuestos yodados, vascular e intersticial.
Es posible aumentar el contraste entre tejido normal y la
lesin aprovechando la fase vascular del realce, marcando las
diferencias de la vascularizacin entre un parnquima normal
y otro patolgico (Fig. 38).
En los tumores de partes blandas y en los tumores seos la
utilizacin de compuestos de gadolinio, tanto en forma de estu-
dios dinmicos como estticos, permite diferenciar zonas de tu-
mor viable, necrosis y edema peritumoral, y por lo tanto la res-
puesta al tratamiento. Asimismo es til para la diferenciacin en-
tre una recidiva tumoral y cambios postquirrgicos. Para el diag-
Fig. 38. Corte axial de la regin axilar, T1 con saturacin de la
grasa, tras la administracin de Gd intravenoso. Masa de as-
pecto infiltrativo entre la escpula y la pared torcica que presen-
ta un marcado realce, con buen contraste entre la masa y los teji-
dos adyacentes. Diagnstico: fibromatosis agresiva.
nstico rutinario de los tumores de las partes blandas no est in-
dicada la utilizacin de gadolinio, ya que aumenta la duracin de
la exploracin, la encarece, y no suele aumentar la capacidad de
deteccin ni la caracterizacin. Se ha propuesto la diferenciacin
cin y realce. Sin embargo el gran solapamiento que puede exis-
tir entre ambos no permite una diferenciacin fiable por el gra-
do y rapidez del realce tras la administracin de Gd (35).
En las lesiones inflamatorias articulares la administracin
de contraste permite diferenciar entre el lquido articular y la
membrana sinovial, pudiendo valorarse el grado de hipertrofia
sinovial existente. Ocasionalmente la utilizacin del medio de
contraste resulta til en la evaluacin de la infeccin musculo-
esqueltica al diferenciar un proceso infeccioso en fase flemo-
nosa, donde va a existir un realce difuso, de un absceso que va
a presentar una captacin perifrica.
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BUSCAR
RM DEL HOMBRO
FAUSTINO ABASCAL ABASCAL
Instituto Radiolgico Cntabro. Clnica Mompa. Cantabria.
INTRODUCCIN
El dolor de hombro es un motivo frecuente de consulta en
los servicios de traumatologa nicamente superado por la cer-
vicalga y la lumbalga. La prctica de deportes que implican al
miembro superior en elevacin y la actividad laboral de movi-
mientos repetitivos del hombro contribuyen a que actualmen-
te la omalga tenga una prevalencia entre un 7 y 20% en la po-
blacin adulta. Las aportaciones en los ltimos aos derivadas
de la ciruga artroscpica, la resonancia magntica y los estu-
dios anatmicos han ido perfilando las distintas entidades
anatomopatolgicas que afectan a las estructuras del hombro.
Los mtodos de imagen son de gran utilidad en la confirmacin
de la sospecha diagnstica de patologa del hombro, estableci-
da por la historia y la exploracin clnica, sin embargo la posi-
ble discordancia entre los hallazgos de imagen y la clnica de-
saconsejan su uso indiscriminado. Adems el hombro es una
articulacin compleja con numerosas estructuras y variantes
anatmicas que pueden conducir a errores en el diagnstico y
en el tratamiento. Esto hace que sea imprescindible una co-
municacin ms efectiva entre radilogos y traumatlogos.
En este captulo revisaremos la utilidad de la RM conven-
cional y de la artrografa-RM en la evaluacin de la patologa
del hombro.
ANATOMA
La cintura escapular est constituida por cuatro articula-
ciones diferentes; la glenohumeral, la acromioclavicular, la es-
ternoclavicular y la escapulotorcica que actan de forma si-
nrgica y permiten que el hombro sea la articulacin de mayor
movilidad del cuerpo. La discrepancia existente entre las su-
perficies articulares proporciona a la articulacin glenohume-
ral un amplio rango de movimiento, pero tambin causa ines-
tabilidad a la articulacin. La estabilidad de la articulacin gle-
CAPTULO 2 / RM del Hombro 29
nohumeral se mantiene por mecanismos estabilizadores pasi-
vos y activos. Los mecanismos estabilizadores pasivos com-
prenden el tamao, forma e inclinacin de la fosa glenoidea, la
presin intracapsular negativa, la adhesin y cohesin de las su-
perficies articulares, las estructuras capsulares y ligamentosas,
el labrum glenoideo y las estructuras seas limitadoras (acro-
mion y apfisis coracoides). Los mecanismos estabilizadores
activos son los tendones del manguito rotador y el tendn de
la porcin larga del bceps.
Alrededor de la articulacin glenohumeral se encuentra la
cpsula articular. En comparacin con las cpsulas de otras ar-
ticulaciones, la glenohumeral es relativamente laxa y permite
que la articulacin realice movimientos amplios. Mientras que
la cpsula posterior siempre se inserta en el labrum posterior,
la insercin capsular anterior es ms variable, habiendo sido cla-
sificada en tres tipos por Zlatkin.136 En el tipo I, que es el ms
frecuente, la insercin se sita en el vrtice o en la base del la-
brum. El tipo II se inserta en la fosa glenoidea cerca de la base
del labrum. En el tipo III la insercin capsular se localiza en el
cuello escapular lejos del labrum. Esta variacin en el punto de
insercin de la cpsula anterior se cree que es de origen con-
gnito, aunque algunos investigadores han sugerido que las in-
serciones ms mediales pueden ser la consecuencia de lesiones
traumticas que producen despegamientos capsulares de la gle-
noides.136, 137
Los ligamentos glenohumerales son refuerzos de la cpsu-
la anterior22 que constituyen los principales estabilizadores pa-
sivos, especialmente el inferior.122 El ligamento glenohumeral
superior se origina en el tubrculo glenoideo superior, anterior
a la insercin del tendn de la porcin larga del bceps, se une
al ligamento glenohumeral medio, al bceps y al labrum y se in-
serta en la regin de la corredera bicipital, por encima de la tu-
berosidad menor.13 Este ligamento est presente en el 90-97%
de los pacientes. Su grosor es muy variable, estando bien de-
sarrollado en un 50% de los casos. El ligamento glenohumeral
medio tiene un origen amplio en el reborde glenoideo, justo por
30 RM del Sistema Musculoesqueltico
debajo del tubrculo glenoideo superior y se inserta en el as-
pecto anterior del cuello anatmico del hmero, medial a la tu-
berosidad menor, en el labrum y en el cuello escapular.22 Es el
ms variable de los ligamentos glenohumerales en tamao y
grosor,13 pudiendo ser cordonal, tan grueso como el tendn de
la porcin larga del bceps, muy delgado e incluso estar ausen-
te.109 El ligamento glenohumeral inferior se origina en los dos
tercios inferiores de la glenoides y se inserta en el cuello hu-
meral en forma de collar o de v.82 Este ligamento es la por-
cin ms gruesa de la cpsula. Est formado por dos bandas,
anterior y posterior, y un receso axilar. En condiciones nor-
males existe un foramen entre el ligamento glenohumeral su-
perior y el ligamento glenohumeral medio que comunica con la
bursa subescapular (foramen de Weitbrecht) y otro entre el li-
gamento glenohumeral medio y el ligamento glenohumeral in-
ferior (foramen de Rouviere).71
El labrum glenoideo es un anillo fibrocartilaginoso inserta-
do en la periferia de la glenoides que aumenta la profundidad
de la cavidad articular glenoidea. Tambin aumenta la super-
ficie de la glenoides en los planos vertical y horizontal para con-
seguir una mejor adaptacin de la cabeza humeral.19 El labrum
anterior tiene una enorme variabilidad en forma y grosor, pu-
diendo ser triangular, redondeado, achatado, hendido, hipo-
plsico e incluso ausente. El labrum posterior es generalmente
triangular y ms pequeo.110 Detrisac y Johnson describieron
cinco tipos de labrum.22 Williams132 simplific esta clasificacin
diferenciando dos tipos de labrum:
Tipo 1.- Labrum insertado en la perifera de la glenoides con
una zona de transicin fibrocartilaginosa. Por encima de la lnea
epifisaria (unin de tercio superior y medio de glenoides) el la-
brum presenta un aspecto meniscoide con zona central mvil.
Tipo 2.- Labrum completamente insertado en la glenoides
tanto en su zona central como perifrica.
Dentro de las variantes anatmicas del labrum las dos ms
importantes son la existencia de un foramen sublabral antero-
superior y el complejo Buford. El foramen sublabral represen-
ta una separacin normal entre la porcin anterosuperior del
labrum y el anillo glenoideo,129 causando con frecuencia erro-
res de interpretacin en RM y en artroscopia con roturas del
labrum anterior. Se observa en el 11-17% de individuos.19, 129
En el 75% de pacientes con foramen sublabral se observa un
ligamento glenohumeral medio cordonal. El foramen sublabral
vara desde unos pocos milmetros a todo el cuadrante antero-
superior.129 Aunque los trminos foramen sublabral y receso
sublabral frecuentemente se usan indistintamente en la litera-
tura, no representan los mismos hallazgos. El receso sublabral
describe el espacio formado entre el borde libre del labrum me-
niscoide (tipo 1) y la superficie articular del anillo glenoideo. Ge-
neralmente se localiza por debajo de la porcin superior del la-
brum, extendindose anterior y posteriormente. Nunca exis-
te foramen sublabral sin la presencia de un receso sublabral, sin
embargo la presencia de un receso sublabral no indica necesa-
riamente la coexistencia de un foramen sublabral.61 El complejo
Buford es una variante anatmica en la cual existe un ligamento
glenohumeral medio cordonal asociado a ausencia de la por-
cin anterosuperior del labrum. En los estudios de Williams y
Snyder132, 133 el complejo Buford se encontr nicamente en el
1.5% de los casos.
El manguito rotador est constituido por los tendones de
los msculos supraespinoso, infraespinoso, y redondo menor
que se originan en el dorso de la escpula y se insertan superior
y posteriormente en la tuberosidad mayor del hmero, y el ten-
dn del msculo subescapular que tiene un origen amplio en la
superficie anterior de la escpula y se inserta mediante mlti-
ples tendones en la tuberosidad menor.
El tendn de la porcin larga del bceps se origina en el
tubrculo glenoideo superior o en la porcin superior del la-
brum y cruza intraarticularmente paralelo al ligamento gle-
nohumeral superior. Sale de la articulacin anterosuperior-
mente a la altura del cuello anatmico del hmero para en-
trar en la corredera bicipital. A su salida de la articulacin el
tendn se encuentra recubierto por una vaina sinovial. Cer-
ca del punto de salida est reforzado por el ligamento cora-
cohumeral y en la corredera bicipital por el ligamento trans-
v e r s o . 31
El arco coracoacromial esta constituido por la superficie in-
ferior del tercio anterior del acromion, el ligamento coracoa-
cromial, el tercio anterior de la coracoides, la articulacin acro-
mioclavicular y el extremo distal de la clavcula. Estabiliza y evi-
ta el ascenso de la cabeza humeral.
La bursa subacromio-subdeltoidea se localiza por debajo
del acromion y del ligamento coracoacromial y por encima de
los tendones del supraespinoso e infraespinoso. Sirve como me-
canismo deslizante entre el manguito rotador y el arco cora-
coacromial.
TCNICA
La posicin del paciente es un elemento fundamental en
el estudio mediante RM del hombro. Los pacientes deben ser
colocados en decbito supino con el brazo en posicin neutra
o en ligera rotacin externa y el dedo pulgar sealando hacia
arriba o ligeramente lateral. La rotacin interna hace que las
estructuras capsulares anteriores aparezcan ms laxas y peor
definidas, haciendo ms dificultosa su valoracin. La rotacin
externa reduce los artefactos de volumen parcial del tendn
del supraespinoso. El uso de peso, como un saquito de arena
sobre el codo ayuda en disminuir los movimientos y mantener
la rotacin externa. Debido a que se trata de un campo de vi-
sin relativamente pequeo de 14 cm o inferior, y se requiere
alta resolucin espacial y cortes finos, es fundamental el em-
pleo de antenas de superficie adaptadas al tamao del pacien-
te para asegurar una adecuada relacin seal-ruido. El efecto
burnout que consiste en la aparicin de brillo exagerado en
los tejidos adyacentes a la antena, se puede disminuir colo-
cando una pequea sbana doblada entre la antena y el pa-
ciente.110, 125
El protocolo de RM depende de la sospecha clnica, pre-
ferencias del radilogo, equipo y disponibilidad de secuencias.
En general todo estudio de RM de hombro debera incluir im-
genes en los planos axial, coronal oblicuo y sagital oblicuo. Las
BUSCAR
CAPTULO 2 / RM del Hombro 31
imgenes axiales se obtienen desde la articulacin acromiocla-
vicular hasta el margen glenoideo inferior. Son las ms tiles en
la valoracin del labrum glenoideo, las estructuras capsulares
y el tendn de la porcin larga del bceps. Los cortes axiales
adems sirven de localizador para la obtencin de las imgenes
sagitales y coronales oblicuas. Las imgenes coronales oblicuas
se orientan paralelas al trayecto del tendn del supraespinoso.
Estas imgenes deben incluir al msculo subescapular ante-
riormente y a los msculos infraespinoso y redondo menor en
los cortes ms posteriores. Esta orientacin es adecuada para
la valoracin del tendn del supraespinoso, la bursa subacro-
mio-subdeltoidea y la articulacin acromioclavicular. Las im-
genes sagitales oblicuas se orientan perpendiculares al tendn
del supraespinoso y deben extenderse desde el aspecto ms la-
teral de la cabeza humeral a la fosa glenoidea. Permiten la eva-
luacin del arco coracoacromial, la morfologa acromial y los Fig. 1. Imagen axial de artrografa-RM con gadolinio en la que se
observan burbujas areas (flechas) que pueden simular cuerpos li-
msculos del manguito rotador. Adems con frecuencia son
bres intraarticulares.
tiles para confirmar la presencia de roturas tendinosas y va-
lorar su tamao y extensin.110, 125
Las secuencias espn-eco convencionales han sido las ms
utilizadas en el estudio del hombro, especialmente el mangui- y rotacin externa (posicin ABER) mejora la visualizacin
to rotador y las estructuras seas. Las imgenes potenciadas de la superficie inferior del manguito rotador y de las roturas
en T1 proporcionan excelente detalle anatmico, mientras que del labrum anterior.96, 115 El brazo se eleva y la palma de la
las secuencias potenciadas en T2 son necesarias para la de- mano se coloca debajo del cuello. Sobre un localizador coro-
teccin de patologa. En los ltimos aos, las secuencias fast nal, se obtienen imgenes axiales oblicuas paralelas a la difi-
espn-eco (tambin conocidas como turbo espn-eco) han susti- sis humeral.96, 117-119 Tambin es conveniente realizar al me-
tuido en la mayora de los casos a las secuencias espn-eco con- nos una secuencia potenciada en T2 para visualizar coleccio-
vencionales. La seal de la grasa es ms brillante en las se- nes lquidas extraarticulares. Si se utiliza suero salino como
cuencias fast o turbo que en las espn-eco convencionales pu- agente de contraste, el estudio de RM se realiza con secuen-
diendo oscurecer pequeas reas patolgicas adyacentes a la cias potenciadas en T2. El principal inconveniente de usar
grasa en las secuencias T2. Por esta razn las secuencias fast suero salino con respecto al gadolinio es la imposibilidad de
o turbo se emplean con tcnicas de supresin grasa. Otras di- determinar el origen de las colecciones lquidas extraarticula-
ferencias con respecto a las secuencias espn-eco convencio- res.96 La extravasacin de contraste y la introduccin de bur-
nales incluyen una menor sensibilidad a los efectos de suscep- bujas areas, que pueden simular cuerpos libres intraarticu-
tibilidad magntica y menor degradacin de la imagen por mo- lares (Fig 1), son dos posibles fuentes de error en las explora-
vimientos del paciente.110, 125 Las secuencias de eco de gradien- ciones de artrografa-RM.96
te, especialmente con cortes milimtricos 3D, son muy tiles
en la valoracin de la patologa del labrum.66 Los artefactos de
susceptibilidad magntica son prominentes en estas secuen- PATOLOGA DEL MANGUITO ROTADOR
cias, especialmente en el hombro operado. Esto hace que pue-
dan ser tiles en la identificacin de cuerpos libres o focos de La patologa del manguito rotador es la causa ms fre-
tendinitis calcificante.110 cuente de dolor de hombro. La exploracin clnica es extre-
La inyeccin intraarticular de gadolinio diluido o suero sa- madamente importante para determinar la presencia de pato-
lino (artrografa-RM), distiende la cpsula articular permi- loga del manguito rotador. Sin embargo, la sintomatologa y
tiendo perfilar la anatoma y patologa cpsulolabral y de los los signos clnicos son con frecuencia confusos, y es necesario
ligamentos glenohumerales, adems proporciona una mejor el empleo de mtodos de imagen para intentar alcanzar un
valoracin de las roturas parciales o completas del manguito diagnstico preciso.
rotador.96, 109, 110, 118 El gadolinio se diluye en proporcin 1:200
con suero salino (0,1 ml de gadolinio, 20 ml de suero salino).
Se inyectan aproximadamente entre 12 y 20 ml de la solucin. Sndromes de impingement
En los estudios de artrografa-RM con gadolinio habitual-
mente se emplean secuencias potenciadas en T1 con tcnica El sndrome de impingement subacromial es una enti-
de supresin grasa para evitar confundir zonas de grasa con dad clnica caracterizada por una variedad de signos y snto-
la alta seal del contraste.96, 109, 110, 118 Adems de las secuen- mas que resultan de la compresin del tendn del supraespi-
cias en los planos coronal oblicuo, axial y sagital oblicuo, el noso, la bursa subacromio-subdeltoidea y el tendn de la por-
empleo de secuencias adicionales con el brazo en abduccin cin larga del bceps entre la cabeza humeral y el arco cora-
32 RM del Sistema Musculoesqueltico
A posicin de impingement, y dado que las relaciones entre el
C D
Fig. 2. Morfologas acromiales. Imgenes sagitales oblicuas potenciadas en T1. A) El acromion tipo 1 presenta una superficie inferior pla-
na. B) El acromion tipo 2 tiene una superficie inferior cncava. C) El acromion tipo 3 tiene un proceso ganchoso anteroinferior que es-
trecha el espacio subacromial. D) El acromion tipo 4 presenta una superficie inferior convexa.
coacromial.110, 119, 125 Existen dos formas de impingement
subacromial. La forma clsica de impingement extrnseco
primario se produce por atrapamiento del tendn del supra-
espinoso secundario a variaciones en las estructuras seas y
ligamentosas del arco coracoacromial, incluyendo una o ms
de las siguientes: entesofito subacromial, acromion gancho-
so, inclinacin lateral del acromion, os acromiale, osteofitos
inferiores en la articulacin acromioclavicular o engrosa-
miento del ligamento coracoacromial. El impingement ex-
trnseco secundario se produce por estrechamiento del des-
filadero subacromial secundario a inestabilidad glenohumeral
o escapulotorcica.110, 119, 125
Otras formas de impingement menos frecuentes, des-
critas recientemente son el impingement subcoracoideo41
producido por conflicto de espacio entre la tuberosidad menor
y la coracoides y el impingement glenoideo posterosupe-
rior128 que es una forma de impingement interno de la su-
B ploracin de RM no se realiza con el brazo del paciente en la
perficie inferior del manguito rotador sobre el labrum glenoi-
deo posterosuperior.
Estadios de impingement
En 1972 Neer70 describi tres estadios clinicopatolgicos
de impingement. El estadio I se caracteriza por el desarrollo
de edema y hemorragia intratendinosa. Es ms frecuente en
pacientes jvenes y puede ser reversible con un tratamiento
adecuado. En el estadio II se produce fibrosis tendinosa. Tpi-
camente ocurre en pacientes de mayor edad por trauma repe-
titivo. El estadio III consiste en la degeneracin y rotura del ten-
dn del supraespinoso, a menudo acompaadas de cambios
seos reactivos. Generalmente aparece en pacientes de ms
de 40 aos. Estos estadios son tiles en la comprensin de los
cambios patolgicos que ocurren en el impingement mec-
nico, sin embargo, el solapamiento de sntomas presente en ca-
da uno de estos estadios limita su utilidad clnica. Las imgenes
BUSCAR
de RM pueden demostrar las alteraciones de los tendones del
manguito rotador y de las estructuras seas adyacentes que
ocurren con el impingement extrnseco y permiten la corre-
lacin con los estadios clnicos.119, 125
Impingement extrnseco primario
La RM puede detectar las anomalas seas y de tejidos
blandos que pueden predisponer a la aparicin de impinge-
ment.55, 103 Estas incluyen cambios morfolgicos del acro-
mion, de la articulacin acromioclavicular y del ligamento co-
racoacromial. No obstante, el diagnstico de impingement
debera basarse en criterios clnicos no en los hallazgos de los
estudios de RM, ya que muchas de estas anomalas pueden es-
tar presentes en pacientes asintomticos.17, 62 Adems la ex-
arco coracoacromial, el hmero y los componentes del man-
guito rotador cambian con las diferentes posiciones del hom-
bro, los hallazgos de RM obtenidos con el brazo pegado al cuer-
po no traducen lo que ocurre cuando asume la posicin que de-
sencadena la clnica dolorosa.99
Las anomalas morfolgicas del acromion anterior son una
causa frecuente de impingement extrnseco primario. En
1986, Bigliani y cols.8 en un estudio de 140 hombros de cad-
ver, definieron tres formas de acromion (Figs. 2 A-C). El tipo
I tiene una superficie inferior plana; el tipo II posee una super-
ficie inferior cncava y el tipo III tiene un proceso ganchoso an-
teroinferior, que estrecha el espacio subacromial y puede pro-
ducir desgaste mecnico de la bursa o de los tendones subya-
centes. Se ha publicado una mayor incidencia de roturas del
manguito rotador en pacientes con acromion tipo III que en los
tipos I y II.29 Recientemente Vanarthos y Mono126 han descri-
to el acromion tipo IV, que consiste en un acromion con su-
perficie inferior convexa cerca de borde distal (Fig. 2D). El sig-
nificado de esta morfologa acromial con respecto a la inciden-
cia de patologa del manguito rotador debe todava ser investi-
gada. Existe cierta dificultad en la categorizacin de la morfo-
loga acromial, ya que no hay un criterio universalmente acep-
tado que determine en que punto del acromion debera valo-
rarse su morfologa. Algunos autores evalan la morfologa del
acromion en las imgenes de RM sagitales oblicuas inmedia-
tamente laterales a la articulacin acromioclavicular, mientras
que otros lo hacen ms externamente, a unos 4 mm del borde
acromial externo. De hecho, existe una variacin interobser-
vador significativa en la interpretacin de la morfologa acro-
mial en las imgenes de RM.43, 88
Adems de la morfologa, la inclinacin del acromion pue-
de tambin predisponer a impingement y roturas del man- cin del os acromiale (Figs. 4 y B).110, 119, 125
guito rotador.2 La porcin lateral del acromion debera ser ca-
si horizontal en el plano sagital oblicuo. Cuando el aspecto an-
terior del acromion lateral se encuentra ms caudal que el as-
pecto posterior, existe inclinacin positiva (Fig. 3), producin- compresin extrnseca sobre la unin musculotendinosa del su-
dose estrechamiento del espacio acromiohumeral anterior.110,
125 Las imgenes en el plano coronal oblicuo pueden de igual
forma, ser usadas para valorar la inclinacin lateral del acro-
mion que se produce si el aspecto anterolateral del acromion
CAPTULO 2 / RM del Hombro 33
Fig. 3. Imagen sagital oblicua potenciada en T1 que muestra un
acromion con inclinacin positiva. El aspecto anterior del acromion
se encuentra ms caudal que el aspecto posterior.
se encuentra ms caudal que el aspecto medial. La inclinacin
lateral del acromion estrecha el desfiladero subacromial y pue-
de predisponer a impingement mecnico.110, 125
La formacin de entesofitos subacromiales puede ser una
causa adquirida de impingement extrnseco primario. Estos
entesofitos tienden a formarse a lo largo del acromion inferior
en la insercin del ligamento coracoacromial. Generalmente se
les puede distinguir del acromion tipo III por que raramente
muestran mrgenes corticales lisos que se continuan con el res-
to del acromion.110, 119, 125
El os acromiale es una anomala que resulta del defecto de
fusin de cualquiera de los tres centros de osificacin acro-
miales. El osculo puede estar unido al resto del acromion por
tejido fibroso, cartlago, periostio o articulacin sinovial. La con-
traccin del deltoides puede tirar del os acromiale hacia abajo
produciendo estrechamiento del espacio subacromial y com-
presin del manguito rotador.72 El os acromiale tiene una inci-
dencia entre el 1.4% y el 8.4%.27, 47 Ya que los centros de osi-
ficacin acromiales se fusionan durante los primeros 25 aos,
antes de esta edad no debera diagnosticarse esta anomala ya
que puede representar una variante normal. Las imgenes de
RM en el plano axial son las ms apropiadas para la identifica-
Los cambios degenerativos en la articulacin acromiocla-
vicular con hipertrofia capsular y formacin de osteofitos infe-
riores pueden reducir el desfiladero subacromial y producir
praespinoso.90 La RM es ms precisa que la radiologa conven-
cional en la demostracin de los cambios degenerativos de la
articulacin acromioclavicular y su relacin con el manguito ro-
tador (Fig. 5).110, 119, 125
34 RM del Sistema Musculoesqueltico
A B
Fig. 4. Os acromiale (flechas). A) Imagen axial T2 en eco de gradiente. B) Imagen coronal oblicua potenciada en T1.
Otras causas infrecuentes de impingement extrnseco
primario son el engrosamiento del ligamento coracoacromial,
la hipertrofia del msculo supraespinoso, y las remodelaciones
postraumticas de la tuberosidad mayor. El engrosamiento del
ligamento coracoacromial se ha asociado con impinge-
ment,130 aunque esto permanece en controversia ya que pa-
ra otros autores este engrosamiento puede ser un hallazgo ca-
sual o ser la consecuencia del impingement ms que la cau-
sa y se produce de forma secundaria al proceso de impinge-
ment.101, 124 Los criterios para determinar el engrosamiento
de este ligamento en RM son subjetivos.119 La hipertrofia del
msculo supraespinoso puede excepcionalmente producir sn-
tomas de impingement (Fig. 6). En esta entidad, casi exclu-
siva de atletas, el impingement es el resultado del agranda-
miento de los tejidos blandos subacromiales ms que el estre-
chamiento del espacio acromiohumeral por procesos seos. 110,
119, 125 Las deformidades seas secundarias a consolidaciones
de fracturas de la tuberosidad mayor pueden tambin estre-
char el espacio subacromial y condicionar sntomas de impin-
gement subacromial.110, 119, 125
Fig. 5. Imagen coronal oblicua potenciada en T1. Artrosis acromio-
clavicular con formacin de prominentes osteofitos inferiores que
improntan la unin msculotendinosa del supraespinoso.
Impingement extrnseco secundario
Se produce por inestabilidad glenohumeral que provoca es-
trechamiento del espacio subacromial como resultado de la mi-
gracin superior anmala de la cabeza humeral, a diferencia del
impingement extrnseco primario en el cual existe una alte-
racin morfolgica en alguna estructura del arco coracoacro-
mial. Tambin se puede producir impingement extrnseco
secundario por inestabilidad escapulotorcica. El diagnstico
se hace por criterios clnicos, teniendo la RM un papel confir-
matorio en la demostracin de la alteracin primaria.125
Impingement glenoideo posterosuperior
El impingement glenoideo posterosuperior o interno fue
descrito por primera vez por Walch128 en atletas lanzadores y
ms recientemente ha sido reconocido en pacientes no depor-
tistas que rotan frecuentemente el brazo hasta los extremos de
la abduccin y rotacin externa.52 El mecanismo que conduce
a esta forma de impingement representa angulacin superior
o posterosuperior del hmero con respecto a la glenoides. La
superficie articular de los tendones del manguito rotador y la tu-
Fig. 6. Imagen coronal oblicua potenciada en T1 de un paciente
con clnica de impingement subacromial en la que se observa
marcada hipertrofia del msculo supraespinoso.
BUSCAR
berosidad mayor son comprimidos contra el labrum glenoideo
posterosuperior, producindose roturas tendinosas parciales,
especialmente en la superficie articular posterior del supraespi-
noso y en el infraespinoso, desgarro degenerativo de la superfi-
cie posterosuperior del labrum o de la glenoides subyacente, e
irregularidad osteocondral en la regin de la tuberosidad mayor
de la cabeza humeral. El ligamento glenohumeral inferior y el
labrum adyacente tambin pueden lesionarse. La evaluacin de
pacientes con sospecha de impingement posterosuperior pue-
de ser difcil clnicamente y en estudios de RM convencional. La
artrografa-RM con el brazo en posicin ABER es el mtodo de
imagen de eleccin para la demostracin de los hallazgos del
impingement glenoideo posterosuperior.119
Impingement subcoracoideo
Es una entidad rara, descrita por Gerber.41 Se cree que
ocurre por estrechamiento del espacio entre la coracoides y la
cabeza humeral, manifestndose por dolor sordo localizado en
la cara anterointerna del hombro, irradiado a la cara anterior
del brazo y antebrazo, desencadenado o agravado con los mo-
vimientos de flexin y rotacin interna del brazo. Ha sido des-
crito cuando la distancia entre la coracoides y la tuberosidad
menor es inferior a 11 mm, estando el brazo en rotacin inter-
na.11 Esto produce patologa compresiva del tendn del subes-
capular, similar a la descrita en los casos de impingement del
supraespinoso (Fig. 7). Esta entidad debera tenerse en cuen-
ta en casos de operaciones fallidas por impingement suba-
cromial, o con historia previa de fractura o ciruga de coracoi-
des. Tambin en casos de estrechamiento idioptico del espa-
cio coracohumeral.25, 41
Tendinopata y roturas del manguito rotador
Los primeros estudios de RM sobre la apariencia normal
del manguito rotador, describan que los tendones mostraban
baja seal uniforme en todas las secuencias de pulso. Las re-
Fig. 7. Imagen axial T2 en eco de gradiente. Impingement
subcoracoideo con rotura del tendn del subescapular. La distan-
cia entre la coracoides y la tuberosidad menor es claramente infe-
rior a 11 mm.
CAPTULO 2 / RM del Hombro 35
as de alta seal eran atribuidas a diferentes patologas tendi-
nosas, como las reas de degeneracin y las roturas. Poste-
riormente se ha demostrado que el supraespinoso puede tener
una apariencia ms variable en voluntarios asintomticos.68, 74
Se ha debatido e investigado ampliamente sobre la causa del
aumento de seal dentro del tendn del supraespinoso, espe-
cialmente en las secuencias de pulso de tiempo de eco (TE)
corto. Este aumento de seal se ha atribuido a diversos facto-
res anatmicos incluyendo: hipovascularizacin regional, gra-
sa intertendinosa, volumen parcial y degeneracin subclnica.
125 La mayora de estos factores parecen explicaciones poco
probables para el aumento de seal observada en estas se-
cuencias. La orientacin de las fibras tendinosas dentro del
campo magntico esttico puede afectar a los mecanismos de
relajacin y resultar en reas de aumento de seal. Esto es ms
acusado cuando estas estructuras anisotrpicas de colgeno
tienen un trayecto a 55 grados del campo magntico principal,
una propiedad llamada efecto de ngulo mgico.30, 112 Este
efecto es mayor cuando se emplean secuencias con TE cortos
y disminuye significativamente cuando se alarga el TE. Los
efectos del ngulo mgico contribuyen al aumento de seal pre-
sente dentro de los tendones del manguito rotador en las im-
genes potenciadas en T1 y densidad protnica (Fig. 8); no obs-
tante, la degeneracin tendinosa puede mostrar caractersticas
de seal similares.57
En la degeneracin del manguito rotador los tendones
muestran aumento de seal en las secuencias de TE corto sin
o con mnimo aumento de intensidad de seal en las imgenes
con TE largo. Las reas de fibrilacin tendinosa microscpica
permiten la imbibicin de agua libre produciendo una leve pro-
longacin de los tiempos de relajacin T2 y aumento de seal
en las imgenes potenciadas en T1 y densidad protnica (DP).
El examen histolgico de estas regiones revela que correspon-
den a degeneracin eosinfila, fibrilar y mucoide as como re-
as cicatriciales dentro de tendones intactos.57 No se ha obser-
vado infiltracin celular, y por lo tanto se usa el trmino tendi-
nosis o tendinopata para describir estos cambios ms que ten-
dinitis, que implica un proceso inflamatorio activo. Estas alte-
raciones de seal intratendinosas pueden no correlacionarse
con la sintomatologa o el dficit funcional, y son frecuentes en
pacientes mayores.53, 74 La diferenciacin de estos patrones de
seal puede ser indistinguible de las producidas por el efecto de
ngulo mgico. Cuando estn presentes, el engrosamiento y la
irregularidad del contorno tendinoso pueden ser signos tiles
de degeneracin tendinosa.119, 125
Las roturas parciales del manguito rotador pueden afectar
a la superficie inferior o articular (Fig. 9), superior o bursal, o
pueden estar presentes en el espesor tendinoso (Fig. 10). Las
que afectan a la superficie articular son las ms frecuentes.40
Las roturas parciales se clasifican segn el tamao y el grosor
en grado 1 cuando son inferiores a 3 mm de tamao, y afectan
a menos de un cuarto del espesor tendinoso, grado 2 entre 3 y
6 mm, afectando a menos de la mitad del grosor del tendn y
grado 3 si son mayores de 6 mm y afectan a ms de la mitad
del espesor tendinoso.32 Las imgenes de RM muestran reas
focales de aumento de seal en secuencias de TE corto que
36 RM del Sistema Musculoesqueltico
Fig. 8. Fenmeno de ngulo mgico. Imagen coronal oblicua po-
tenciada en DP con tcnica de supresin grasa. El tendn del su-
praespinoso muestra aumento de seal en la proximidad de su in-
sercin en la tuberosidad mayor.
brillan ms en las imgenes potenciadas en T2.110, 119, 125 Sin em-
bargo, no todos los casos de rotura parcial se manifiestan por
un incremento de seal.119 El diagnstico es ms difcil en ca-
sos de roturas parciales pequeas que tienden a ser confundi-
dos con tendinopata, y roturas parciales amplias que pueden
confundirse con roturas completas sin retraccin tendinosa.
Las secuencias con supresin grasa potenciadas en T2 pueden
mejorar la precisin diagnstica de las roturas parciales porque
Fig. 9. Rotura parcial de la superficie articular del tendn del supra-
espinoso. La rotura es marcadamente hiperintensa (flecha) en esta
imagen coronal oblicua potenciada en DP con supresin grasa.
Fig. 10. Imagen coronal oblicua potenciada en DP con tcnica de
supresin grasa de un paciente con rotura parcial intratendinosa
del supraespinoso. El tendn del supraespinoso se encuentra en-
grosado y con marcado aumento de seal intrasustancial.
mostrar una rotura parcial intrasustancial o en la superficie bur-
sal del tendn. Si la rotura es completa, el contraste se intro-
aumentan el contraste de tejidos blandos en las zonas de afec-
tacin.93 La artrografa-RM ha demostrado ser ms precisa que
la RM convencional en la deteccin de las roturas parciales que
afectan a la superficie articular.36, 45
portantes implicaciones quirrgicas. El tamao de la rotura se
Las roturas completas del manguito rotador representan
una disrupcin completa del tendn desde la superficie articu-
lar a la bursal. Se clasifican segn su tamao en: pequeas cuan-
do son inferiores a 1 cm, medianas de 1 a 3 cm, grandes de 3 a
5 cm y masivas si son mayores de 5 cm de diametro mximo.48,
91 Las imgenes de RM (Fig. 11) en casos de rotura completa in-
cluyen uno o ms de los siguientes signos: rea de alta seal en
secuencias potenciadas en T1 y T2 que se extiende a travs del
espesor completo tendinoso, retraccin tendinosa, atrofia mus-
cular e infiltracin grasa, ausencia de tendn, lquido en la bur-
sa subacromio-subdeltoidea y ascenso de la cabeza humeral.110,
119, 125 Las roturas completas de los tendones del manguito ro-
Fig. 11. Imagen coronal oblicua potenciada en DP con tcnica de
supresin grasa. Rotura completa del tendn del supraespinoso con
retraccin proximal hasta el vrtice de la cabeza humeral (flecha).
Se observa disminucin del espacio subacromial con ascenso de la
cabeza humeral.
BUSCAR
CAPTULO 2 / RM del Hombro 37
tador pueden identificarse con RM convencional con una alta
sensibilidad y especificidad, superior a la mostrada en el diag-
nstico de las roturas parciales.33 El uso de secuencias con tc-
nica de supresin grasa aumenta la precisin diagnstica.98 La
presencia de lquido en la bursa subacromio-subdeltoidea es un
hallazgo comn pero relativamente inespecfico en pacientes
con roturas completas. El lquido puede representar bursitis su-
bacromial reactiva o puede escapar de la articulacin glenohu-
meral a travs de una rotura tendinosa hacia la bursa. Aproxi-
madamente el 10% de los casos de rotura parcial y total no de-
muestran alta seal en las secuencias T2.94 Esto puede ser de-
bido, en parte, al hecho de que las roturas crnicas se llenan con
tejido fibroso o de granulacin que aparece hipointenso en se-
cuencias potencias en T2. En estos casos, se debe valorar la
morfologa del tendn para evitar errores diagnsticos.94, 119 Si Fig. 12. Imagen coronal oblicua potenciada en T1 que muestra una
existen dudas con respecto a la distincin entre roturas parcia- rotura completa crnica del manguito rotador con marcada atro-
les y completas, se recomienda el uso de artrografa-RM.45, 85 fia muscular, retraccin tendinosa y pinzamiento acromiohumeral.
El gadolinio inyectado en la articulacin glenohumeral, llena los
defectos tendinosos que afectan a la superficie articular. No de-
nosa, clasificndose en: grado 1 cuando el extremo tendinoso se
duce en la bursa subacromio-subdeltoidea.45, 85 encuentra prximo a la insercin sea, en el grado 2 el extremo
Una vez que se ha identificado una rotura completa se de- tendinoso se localiza a la altura de la cabeza humeral y en el gra-
ben valorar una serie de cambios en el manguito que tienen im- do 3 el extremo del tendn se sita a nivel de la glenoides. Las
roturas amplias o de largo tiempo de evolucin se acompaan
encuentra entre los factores ms significativos en predecir la mo- frecuentemente de atrofia de la musculatura del manguito que
vilidad tras la reparacin tendinosa. Las roturas mayores de 5 cm puede manifestarse de dos formas: disminucin de la masa mus-
de longitud tienen un pronstico pobre para la elevacin activa.59 cular e infiltracin grasa (Fig. 12).110, 111, 125
La cuantificacin del tamao de la rotura se hace habitualmen- Aunque se ha prestado mucha atencin a las roturas del
te mejor en las imgenes sagitales oblicuas.125 El grado de re- tendn del supraespinoso, porque son las ms frecuentes, pue-
traccin tendinosa tambin tiene importantes implicaciones en de haber roturas que afecten exclusiva o predominantemente
la decisin del tipo de reparacin quirrgica. Las imgenes en el a los otros tendones. Las roturas aisladas del infraespinoso y
plano coronal oblicuo demuestran el grado de retraccin tendi- redondo menor (Figs. 13 A y B) son raras.83 Las roturas del su-
A B
Fig. 13. Rotura completa aguda aislada de la unin msculotendinosa del redondo menor (flechas). A) Imagen coronal oblicua poten-
ciada en DP con tcnica de supresin grasa. B) Imagen sagital oblicua potenciada en DP con tcnica de supresin grasa.
38 RM del Sistema Musculoesqueltico
bescapular generalmente se presentan en pacientes de media-
na edad o mayores con luxacin de hombro o se asocian a ro-
turas masivas de los otros tendones del manguito rotador.87
Tambin se pueden producir roturas despus de traumatismos
directos sobre el aspecto anterior del hombro y con hiperex-
tensin o rotacin externa del brazo adducido.23, 83 En muchos
de estos pacientes suele haber patologa asociada del tendn
de la porcin larga del bceps, fundamentalmente luxacin me-
dial.87 Las roturas del tendn del subescapular se visualizan con
facilidad en las imgenes axiales de RM (Fig. 7).
Otro tipo de lesin del manguito es la que afecta al inter-
valo rotador. El intervalo rotador representa el espacio locali-
zado entre las fibras anteriores del tendn del supraespinoso y
las fibras superiores del tendn del subescapular. El intervalo
rotador est formado por tejido membranoso elstico. Este te-
jido est reforzado por el ligamento coracohumeral, el liga-
mento glenohumeral superior y la cpsula. Las roturas longi-
tudinales del intervalo rotador, con o sin extensin al tendn
del subescapular, a menudo se asocian a luxaciones glenohu-
merales agudas, especialmente en pacientes de ms de 40
aos.79 Un desgarro del intervalo tambin puede asociarse con
laxitud anterior y multidireccional, secundaria a trauma repe-
titivo en pacientes menores de 35 aos. Las roturas del inter-
valo rotador suelen ser pequeas y longitudinales y general-
mente no se asocian con retraccin muscular. Las imgenes
T2 en el plano sagital oblicuo pueden mostrar la extensin an-
terior de fluido a travs del intervalo rotador, hallazgo que pue-
de observarse ms fcilmente en artrografa-RM.110, 118 Con fre-
cuencia existe patologa asociada del tendn del bceps y del li-
gamento coracohumeral.119
Valoracin postquirrgica del manguito rotador
En ocasiones los pacientes operados tienen sntomas per-
manentes o recurrentes o tienen una nueva lesin tras ciruga
del manguito. La causa de esta sintomatologa con frecuencia
es multifactorial y difcil de determinar con la exploracin cl-
nica. La RM es de gran utilidad en la evaluacin postquirrgi-
ca de las reparaciones del manguito, sin embargo la interpre-
tacin de la anatoma postquirrgica puede ser difcil por la pre-
sencia de tejido cicatricial y artefactos quirrgicos. No se de-
ben utilizar secuencias en eco de gradiente por los artefactos de
susceptibilidad quirrgica. Se observan cambios secundarios a
acromioplastia, reseccin del extremo distal de la clavcula y
del ligamento coracoacromial. Pueden verse cambios persis-
tentes de impingement (degeneracin tendinosa, rotura par-
cial, rerrotura, irregularidad de la superficie inferior del acro-
mion o osteofitos residuales en la articulacin acromioclavicu-
lar), inestabilidad de insercin deltoidea y lesin nerviosa.110
Las roturas tendinosas completas se visualizan por inter-
posicin de lquido en secuencias T2 en la zona de rotura o re-
traccin. En ocasiones la presencia de tejido de granulacin y
cicatricial en la zona de rotura oblitera el defecto y conduce a
falsos negativos.39, 84 Los contornos del tendn reparado sue-
len ser irregulares siendo difcil diferenciar de las roturas par-
Fig. 14. Imagen coronal oblicua potenciada en DP con tcnica de
supresin grasa en la que se observa un foco nodular de depsito
clcico en el tendn del infraespinoso (flecha).
ciales. La artrografa-RM permite una evaluacin ms adecua-
da de las roturas recurrentes del manguito, dado que el man-
guito rotador puede tener alteracin de seal postquirrgica
inespecfica.
Tendinitis calcificante
La tendinitis calcificante o enfermedad por depsito de hi-
droxiapatita clcica es una patologa frecuente del manguito
rotador que afecta ms frecuentemente al tendn del supra-
espinoso. Es menos comn en los tendones del infraespinoso
y del redondo menor y muy rara en el subescapular.49 Tam-
bin puede producirse en el interior de la bursa subacromio-
subdeltoidea. Con frecuencia es bilateral. Se diferencian varias
fases: precalcificante, calcificante formativa, calcificante reab-
sortiva y de reparacin-regeneracin.123 La radiologa conven-
cional suele ser suficiente para hacer el diagnstico de esta en-
Fig. 15. Voluminoso depsito clcico en la unin msculotendino-
sa del supraespinoso (flecha). Imagen coronal oblicua potenciada
en DP con tcnica de supresin grasa.
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CAPTULO 2 / RM del Hombro 39
tidad. En RM, los depsitos nodulares de hidroxiapatita clci-
ca aparecen como focos de hiposeal en todas las secuencias
de pulso (Figs. 14 y 15), siendo ms prominente el vaco de se-
al en las secuencias T2 en eco de gradiente.14 Los tendones
afectados pueden mostrar nicamente engrosamiento nodular
focal. Debido a que los depsitos pequeos pueden pasar inad-
vertidos en RM, es necesario la correlacin con los hallazgos
de la radiologa convencional.12, 110
INESTABILIDAD GLENOHUMERAL
El hombro es la articulacin ms inestable del cuerpo. La
definicin clnica de inestabilidad del hombro consiste en la apa- Fig. 16. Fractura de Bankart. Imagen axial potenciada en T2 de eco
ricin de sntomas secundarios al deslizamiento de la cabeza de gradiente que muestra una fractura del reborde glenoideo an-
humeral fuera de la cavidad glenoidea durante los movimien- teroinferior (flecha).
tos del brazo.81
La clasificacin de la inestabilidad de hombro se basa en di-
versos factores106:
1. Direccin: Anterior, posterior, inferior o multidireccio- telacin caracterstica de lesiones. Las lesiones que pueden
nal. ocurrir durante una luxacin anteroinferior son la rotura del la-
2. Causa. Traumtica o atraumtica. brum anteroinferior, rotura del ligamento glenohumeral infe-
3. Grado. Luxacin o subluxacin. rior o despegamiento capsulo-peristico, fractura del margen
4. Frecuencia. Aislada o recidivante. glenoideo anteroinferior y fractura compresin del aspecto su-
5. Control del paciente. Voluntaria o involuntaria. perolateral de la cabeza humeral (lesin de Hill-Sachs). La cl-
Se ha propuesto el uso de los dos acrnimos siguientes pa- sica lesin de Bankart es una combinacin de las dos primeras
lesiones citadas. Se debe distinguir de la fractura del reborde
ra la clasificacin de la inestabilidad glenohumeral en dos am-
plias categoras que describen el probable mecanismo lesional glenoideo anteroinferior (fractura de Bankart).3, 4 Las imge-
y sugieren el tipo de tratamiento65: nes de RM pueden mostrar la avulsin labral anterior o la frac-
TUBS: Se refiere a la inestabilidad glenohumeral que es tura del reborde glenoideo anteroinferior (Fig. 16) y del la-
Traumtica y Unidireccional. Frecuentemente est presente brum.18, 34 Las secuencias T2 en eco de gradiente son las ms
la lesin de Bankart, y el tratamiento es Surgical (quirrgico). tiles en demostrar la morfologa del labrum y el patrn de ro-
AMBRI: Indica la inestabilidad que es Atraumtica y Mul- tura, que se ve como un aumento de seal en el labrum (Fig.
tidireccional. A menudo es Bilateral, y el tratamiento inicial es 17).109, 110 Si la luxacin es reciente y existe derrame articular
Rehabilitador con potenciacin de la musculatura del deltoides se puede visualizar la desinsercin del complejo labro-ligamen-
y del manguito de los rotadores. Si fracasa el tratamiento con- toso (Fig. 18).119 Si no existe derrame articular, o en casos de
servador y est indicada la ciruga, el procedimiento quirrgico lesiones de Bankart crnicas con curacin parcial de la lesin
ms utilizado es la Inferior capsular shift (plicatura capsular in-
ferior).
Inestabilidad glenohumeral anterior
La inestabilidad traumtica anterior representa el 90% de
todas las inestabilidades glenohumerales observadas en la prc-
tica clnica y se produce fundamentalmente por lesin trau-
mtica del complejo labrum-ligamento glenohumeral inferior
por fuerzas de abduccin, rotacin externa y extensin.
La rotura del labrum anteroinferior es la lesin ms fre-
cuente de la inestabilidad glenohumeral anterior3, 4, 9 La inser-
cin del labrum se hace ms firme con la edad, siendo la rotu-
ra de la insercin en la luxacin aguda ms frecuente en pa-
cientes jvenes, menores de 25 aos. El labrum se rompe por
las fuerzas de avulsin producidas por los ligamentos glenohu-
merales en el momento de la lesin. Esta lesin generalmente Fig. 17. Imagen axial potenciada en T2 de eco de gradiente en la
conduce a nuevos episodios de luxacin que originan una cons- que se evidencia un desgarro del labrum anterior (flecha).
40 RM del Sistema Musculoesqueltico CAPTULO 2 / RM del Hombro 41

Fig. 18. Lesin de Bankart. Imagen axial potenciada en T2 de eco Fig. 20. Lesin de Hill-Sachs. Imagen axial potenciada en T2 de eco
de gradiente que muestra avulsin del labrum anteroinferior y de de gradiente. Fractura-impactacin del aspecto posterolateral de
la banda anterior del ligamento glenohumeral inferior (flecha). la cabeza humeral a la altura de la coracoides.

con fibrosis y resinovializacin, la RM convencional no permi-
te generalmente la diferenciacin de las variantes de lesin del
complejo labrum-ligamento glenohumeral inferior,119 que por
otro lado conviene recordar que pueden tener un abordaje qui-
rrgico diferente. Debido a esto, en la mayora de los pacien-
tes con inestabilidad glenohumeral es fundamental el empleo
de artrografa-RM, incluyendo la posicin ABER (Fig. 19).119
La lesin de Hill-Sachs se detecta con gran precisin en
RM convencional. La RM permite diferenciar lesiones de Hill-
Sachs agudas y crnicas e incluso identificar contusiones se-
as, sin deformidad de la cabeza humeral.135 Esta lesin se vi-
sualiza en todos los planos. En las imgenes axiales, la lesin
de Hill-Sachs aparece como un defecto en el contorno del bor-
de posterolateral de la cabeza humeral, generalmente a la al-
tura de la punta de la apfisis coracoides, en los primeros 15
mm de la cabeza humeral (Fig. 20). No debe confundirse con
el aplanamiento normal de la cabeza del hmero que suele vi-
Fig. 19. Imagen de artrografa-RM potenciada en T1 con tcnica
de supresin grasa en proyeccin ABER. Se evidencia un despega-
miento del complejo cpsulolabral anteroinferior de la glenoides
subyacente (flecha).
sualizarse en una zona ms posterior e inferior. Tambin los
cambios degenerativos y quistes subcondrales en la cabeza hu-
meral pueden simular lesiones de Hill-Sachs.95 La lesin de Hill-
Sachs es un mero indicador de luxacin anterior previa. La ma-
yora de los pacientes con lesiones de Hill-Sachs no desarrollan
inestabilidad, y muchos pacientes con inestabilidad no tienen
lesiones de Hill-Sachs.44, 135
Se han descrito numerosas variantes de las roturas del com-
plejo labrum-ligamento glenohumeral anteroinferior (Tabla 1).
En 1993 Neviaser77 describi una variante llamada ALPSA (an-
terior labroligamentous periosteal sleeve avulsion) consistente en
una rotura del labrum anteroinferior asociada a despegamiento
cpsulo-peristico. Se diferencia de la lesin de Bankart en que
el periostio anterior integro y despegado hace que el labrum ro-
to se desplace medialmente y gire inferiormente sobre el cuello
escapular. Se observa un pequeo espacio de separacin entre
margen glenoideo y labrum. A diferencia de la lesin de Ban-
kart, la lesin ALPSA puede curar con un labrum deformado e
irregular que puede conducir a luxacin anterior recurrente por
incompetencia del ligamento glenohumeral inferior. Esta lesin
en fase crnica puede ser muy dficil de identificar en artrosco-
pia. La artrografa-RM puede demostrar la lesin ALPSA, ayu-
dando al traumatlogo a descubrir una patologa potencialmente
oculta durante la artroscopia.119
La lesin de Perthes89 es una variante de la lesin de Ban-
kart en la que se produce avulsin del labrum anteroinferior con
periostio escapular intacto pero despegado medialmente, cre-
ando un espacio potencial entre la escpula y el periostio des-
pegado. El labrum puede recolocarse en su situacin normal y
resinovializarse y curar parcialmente, produciendse cierre ana-
tmico del desgarro cpsulolabral. Esta lesin puede pasar de-
sapercibida en los estudios de RM convencional y en artrogra-
fa-RM, incluso en las exploraciones artroscpicas.21, 113 En es-
tos casos la artrografa-RM en posicin ABER mejora signifi-
cativamente la deteccin de esta lesin.
La avulsin del ligamento glenohumeral inferior de su in-
sercin humeral con o sin fragmento seo, HAGL y BHAGL
Tabla 1. Lesiones del complejo labrum-ligamento glenohumeral anteroinferior.
respectivamente, (humeral avulsion glenohumeral ligament y
bone humeral avulsion glenohumeral ligament) ha sido descri-
ta recientemente. Ocurre tpicamente tras un primer episo-
dio de luxacin en un paciente de edad avanzada. Esta lesin
apoya el concepto de que el primer episodio de luxacin gle-
nohumeral anterior puede producir un espectro distinto de
Fig. 21. Lesin HAGL con avulsin de la insercin humeral del li-
gamento glenohumeral inferior (flecha). Imagen coronal oblicua
potenciada en DP con tcnica de supresin grasa.
hallazgos patolgicos dependiendo de la edad del paciente.117,
134 En un paciente joven, menor de 30 aos, generalmente
se produce una avulsin del ligamento glenohumeral inferior
de su insercin glenoidea (lesin de Bankart) o lesin labral
con despegamiento del periostio escapular anterior (ALP-
SA). En pacientes mayores de 40 aos puede producirse ro-
tura del manguito, fractura de la tuberosidad mayor o avul-
sin de la insercin humeral del ligamento glenohumeral in-
ferior. Esta ltima lesin se asocia frecuentemente con ro-
tura del tendn subescapular en pacientes con inestabilidad
anterior recurrente. 75, 118 Es mucho menos frecuente que la
lesin de Bankart. Wolf134 identific, en artroscopias reali-
zadas por inestabilidad anterior, la lesin HAGL en el 9.5%
de pacientes y en el 35% de hombros inestables sin patolo-
ga del labrum. La lesin HAGL puede ocurrir con o sin le-
sin labral asociada. La identificacin de la desinsercin hu-
meral del ligamento glenohumeral inferior en RM general-
mente requiere la presencia de derrame articular o el uso de
artrografa-RM (Fig. 21).110, 117
Inestabilidad glenohumeral posterior
La inestabilidad posterior es el resultado de una fuerza axial
directa excesiva sobre el hombro con el brazo en adduccin y
rotacin interna o por una contraccin muscular violenta de-
bida a shock elctrico o epilepsia. Despus del episodio de lu-
xacin, el brazo frecuentemente permanece bloqueado en ad-
duccin y rotacin interna. En atletas jvenes se puede obser-

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42 RM del Sistema Musculoesqueltico
Fig. 22. Lesin de Bankart inversa y de Hill-Sachs inversa (fractura
de McLaughlin). Imagen axial potenciada en T2 en eco de gra-
diente. Se observa impactacin anteromedial de la cabeza hume-
ral (flecha) y desgarro del labrum posterior.
var inestabilidad posterior, sin franca luxacin, causada por mi-
crotraumatismo repetido y que puede condicionar dolor de
hombro persistente. Los mecanismos responsables en estos ca-
sos seran abduccin, flexin, y rotacin interna. La incidencia
es del 2-4% del total de las inestabilidades de hombro. Aunque
es relativamente rara, debe sospecharse en presencia de lesin
labral posterior.42, 65, 102
Las lesiones que pueden ocurrir durante una luxacin pos-
terior o en casos de microtraumatismo repetido son las si-
guientes: rotura del labrum posterior (lesin de Bankart inver-
sa), despegamiento o laxitud capsular posterior, fractura, ero-
sin o esclerosis y osificacin heterotpica de la fosa glenoidea
posterior (lesin de Bennet) y fractura vertical impactada del
aspecto anterior de la cabeza humeral (lesin de Hill-Sachs in-
versa o fractura de McLaughlin) (Fig. 22). En la inestabilidad
posterior la cabeza humeral est frecuentemente subluxada
posteriormente con respecto a la fosa glenoidea.95
La lesin de Bennet es una lesin extraarticular causada
por traccin del ligamento glenohumeral inferior durante la fa-
se de deceleracin del lanzamiento, en la que se observa una
osificacin extraarticular secundaria a avulsin de la cpsula
posterior. Se asocia con lesin del labrum posterior y de la su-
perficie posteroinferior del manguito rotador. Puede haber es-
clerosis reactiva en la glenoides posteroinferior.109, 110
Inestabilidad multidireccional
En la inestabilidad multidireccional clsica, la inestabilidad
es bilateral y atraumtica. Afecta especialmente a mujeres j-
venes con laxitud articular generalizada.71 Las tcnicas de ima-
gen no se suelen emplear en casos de inestabilidad multidirec-
cional, excepto en casos de diagnstico confuso o cuando la
inestabilidad multidireccional se asocia a dolor de hombro de
causa desconocida. No se observan lesiones labrales ni liga-
mentosas, aunque con frecuencia los ligamentos glenohume-
rales son redundantes y el labrum hipoplsico.109
PATOLOGA DEL LABRUM NO
ASOCIADA A INESTABILIDAD
Las roturas del labrum glenoideo sin inestabilidad pueden
ser una fuente de disfuncin del hombro, especialmente en de-
portistas. El concepto de inestabilidad funcional fue descrito
por Pappas,86 diferenciando la inestabilidad clnica en anat-
mica y funcional. La inestabilidad anatmica se refiere a su-
bluxacin o luxacin de la cabeza humeral. En la inestabilidad
funcional existe dolor y resalte del hombro sin subluxacin o
luxacin. El mecanismo de lesin de la inestabilidad funcional
es similar al de la inestabilidad anatmica, no obstante los sn-
tomas se deben a rotura o despegamiento de fragmentos del
labrum que pueden interponerse entre glenoides y cabeza hu-
meral. El paciente tiene un hombro doloroso que no es inesta-
ble en sentido estricto, y por lo tanto el trmino inestabilidad
no es del todo apropiado.
La lesin GLAD (glenolabral articular disruption), tambin
descrita por Neviaser,46 es una rotura superficial del labrum
anteroinferior, asociada a una lesin del cartlago articular gle-
noideo anteroinferior. Es el resultado de adduccin forzada
con el brazo en abduccin y rotacin externa. El paciente t-
picamente presenta dolor persistente sin evidencia de inesta-
bilidad anterior en la exploracin fsica. Las imgenes de RM
muestran un caracterstico desgarro del labrum anteroinfe-
rior, el cual permanece firmemente adherido a la escpula por
un periostio escapular anterior intacto.119 Tambin se obser-
va una lesin condral adyacente que puede variar desde un
pequeo defecto hasta un extenso desgarro cartilaginoso con
cuerpos libres.100, 118 Estas lesiones se visualizan en artrogra-
Fig. 23. Lesin GLAD. Imagen de artrografa-RM axial potenciada
en T1 con tcnica de supresin grasa en la que se evidencia acu-
mulacin de contraste en un defecto del cartlago hialino glenoi-
deo (flecha).
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CAPTULO 2 / RM del Hombro 43
fia-RM (Fig. 23) especialmente en posicin ABER.100 La ines-
tabilidad funcional y la lesin GLAD pueden representar la
misma lesin.118
Roturas del labrum
Las lesiones labrales incluyen: lesiones degenerativas, ro-
turas lineales o en delantal (roturas flap), roturas verticales
no desplazadas, roturas en asa de cubo y lesiones SLAP (supe-
rior labrum anterior posterior).110
Andrews y cols.1 en 1985 fueron los primeros en describir
la mayor incidencia de un tipo especifico de rotura de la labrum
glenoideo en deportistas que participaban en actividades de lan-
zamiento (lanzadores de bisbol). Estas roturas afectan a la
porcin anterosuperior del labrum glenoideo en el lugar de ori-
gen del tendn del bceps. En ocasiones las roturas pueden ex-
tenderse hacia la regin posterior del labrum, en cuyo caso re-
ciben el nombre de lesiones SLAP. Snyder107 describi las le-
siones SLAP que afectan al labrum superior con varios grados
de lesin del tendn del bceps. El mecanismo lesional sera la
traccin del labrum anterosuperior por la porcin larga del b- Fig. 24. Lesin SLAP tipo 2 con formacin de un quiste paralabral.
ceps durante la fase de deceleracin del lanzamiento. Otros Imagen sagital oblicua potenciada en T2.
mecanismos de lesin seran la cada con el brazo extendido en
abduccin con compresin articular superior asociada y fuer-
za de subluxacin proximal y el estrs repetitivo, menos seve-
ro, sobre el tendn del bceps.110 La existencia de dolor, chas- e.- Visualizacin de un fragmento del labrum desplazado
quido e inestabilidad ocasional en un paciente joven seran las inferiormente entre la fosa glenoidea y la cabeza humeral.
manifestaciones clnicas tpicas de las lesiones SLAP. Recientemente se ha publicado la mayor sensibilidad de la
Se han descrito nueve tipos de lesiones SLAP.63, 67, 107 Las artrografa-RM con traccin y rotacin externa del brazo en la
ms frecuentes son los tipos 1-4. deteccin de las lesiones SLAP en cadveres.15
El tipo 1 se caracteriza por degeneracin y deshilacha- Es muy importante diferenciar estas lesiones de variantes
miento del labrum superior. En el tipo 2 existe irregularidad si- anatmicas normales como son la existencia de receso subla-
milar del labrum pero con despegamiento de labrum superior y bral, foramen sublabral y complejo de Buford. En pacientes
de la insercin del bceps del reborde glenoideo, haciendo la le- con foramen sublabral en artrografa-RM se observa una co-
sin inestable. Es la ms frecuente de todas las lesiones municacin directa entre el foramen sublabral y la bursa su-
SLAP.108 El tipo 3 consiste en una rotura en asa de cubo del la- bescapular. La presencia de despegamiento peristico e irre-
brum superior (rotura vertical a travs de labrum superior me- gularidad del labrum junto con la historia clnica pueden ayu-
niscoide) sin extensin hacia el tendn del bceps. En el tipo 4 dar en distinguir las variantes anatmicas de las lesiones del la-
se produce una rotura en asa de cubo del labrum superior aso- brum.110, 119, 7
ciada con labrum superior meniscoide y extensin longitudinal
en la insercin del bceps.
La sensibilidad de la RM convencional en la deteccin de Quistes paralabrales y atrapamiento del nervio
estas lesiones es baja oscilando entre el 44 - 95%. La artrogra- supraescapular
fa-RM mejora el diagnstico.
En artrografa-RM las lesiones SLAP presentan los si- La RM puede detectar con facilidad quistes paralabrales,
guientes hallazgos104: asociados a roturas del labrum (Fig. 24) o gangliones qusticos,
a.- Extensin del material de contraste en la insercin gle- sin relacin con el labrum. Los quistes localizados en las esco-
noidea del tendn de la porcin larga del bceps en las imge- taduras supraescapular y espinoglenoidea (Fig. 25) pueden pro-
nes coronal y sagital oblicuas. ducir atrapamiento del nervio supraescapular.6, 37 Antes del uso
b.- Irregularidad de la insercin del tendn de la porcin lar- de la RM el atrapamiento del nervio supraescapular no era con-
ga del bceps en el plano coronal y sagital oblicuo. siderado clnicamente hasta que los pacientes desarrollaban de-
c.- Acumulacin de material de contraste entre el labrum bilidad secundaria a la atrofia de la musculatura inervada por el
y la fosa glenoidea en las imgenes axiales. nervio supraescapular. El nervio supraescapular es un nervio
d.- Despegamiento y desplazamiento del labrum superior mixto motor y sensitivo derivado del tronco superior del plexo
en las imgenes coronal y sagital oblicuas. braquial, que inerva a los msculos supraespinoso e infraespi-
44 RM del Sistema Musculoesqueltico
Fig. 25. Quiste paralabral posterior de la escotadura espinoglenoi-
dea (flecha) en un paciente con clnica de atrapamiento del nervio
supraescapular. Imagen axial potenciada en T2 de eco de gra-
diente.
noso. El atrapamiento del nervio proximal al msculo supraes-
pinoso produce atrofia de los msculos supraespinoso e infra-
espinoso. Si el atrapamiento se produce distalmente en la fosa
infraespinosa o en la escotadura espinoglenoidea se produce
atrofia selectiva del infraespinoso.10, 111
CAPSULITIS ADHESIVA
La capsulitis adhesiva es un proceso caracterizado por do-
lor y rigidez, con gran limitacin funcional secundario a en-
grosamiento y contraccin de la cpsula articular y la sinovial.
No se conoce su etiopatogenia, aunque se relaciona con in-
movilizacin prolongada. Se piensa que puede influir en su de-
sarrollo cualquier condicin que contribuya a mantener el
hombro en posicin dependiente durante un largo periodo de
tiempo, lo que dara lugar a contractura capsular. Con fre-
cuencia se trata de un diagnstico de exclusin, una vez des-
cartadas otras causas de dolor intrnseco y referido. La tcni-
ca radiolgica clsica para su diagnstico es la artrografa con-
vencional, en la que se comprueba una disminucin de la ca-
pacidad de volumen capsular. En RM se ha publicado que la
existencia de una cpsula y sinovial de ms de 4 mm de gro-
sor a la altura del receso axilar es un criterio til para el diag-
nstico de esta entidad.28
FRACTURAS
La RM es muy til en la deteccin de fracturas radiogr-
ficamente ocultas como las mnimamente desplazadas de la
tuberosidad mayor.32, 64 En los estudios de RM, a menudo se
observan fracturas en pacientes con sospecha de patologa de
partes blandas y radiologa normal despus de un traumatis-
Fig. 26. Paciente con dolor de hombro postraumtico. La radiolo-
ga convencional y el estudio ecogrfico no mostraron hallazgos
significativos. En esta imagen coronal oblicua potenciada en T1 se
observa una pequea fractura de la tuberosidad mayor mnima-
mente desplazada (flecha).
mo de hombro (Fig. 26) En RM la lnea de fractura muestra
baja seal en secuencias potenciadas en T1, y generalmente
alta seal en T2, con edema en la medular sea adyacente en
la fase aguda. Cuando la fractura se cura, el edema y la alta
seal en T2 a lo largo de la lnea de fractura disminuye. La
identificacin de estas fracturas, la valoracin del grado de
desplazamiento seo y la presencia o no de patologa asocia-
da del manguito rotador es fundamental en la planificacin del
tratamiento.32, 64
Fig. 27. Imagen sagital oblicua potenciada en T1. Necrosis avas-
cular de la cabeza humeral.
BUSCAR
OSTEONECROSIS
La cabeza humeral, despus del fmur es la localizacin
ms frecuente de osteonecrosis. La osteonecrosis puede apa-
recer de forma espontnea (idioptica) o secundaria a factores
predisponentes como traumatismos (fracturas de cuello), me-
dicamentos (corticoides) y procesos infiltrativos de la mdula
(linfoma, enfermedad de Gaucher). Otras causas incluyen el
alcoholismo, la anemia de clulas falciformes, la hiperuricemia,
las pancreatitis, la hiperlipidemia familiar, los transplantes de
rganos y condiciones disbricas.12 La RM es la tcnica de ima-
gen de eleccin en la deteccin de osteonecrosis, siendo ms
sensible que la radiologa convencional, la tomografa compu-
terizada o la gammagrafa (Figs. 27 y 28). Los hallazgos en RM
son superponibles a los descritos en la cabeza femoral.69 Las
anomalas de seal pueden ser focales o difusas, homogneas
o heterogneas. El hallazgo clsico de necrosis avascular es el
signo de la doble lnea en T2, compuesto de una regin lineal
de baja seal representando hueso esclertico, y otra estrecha
lnea de alta seal de intensidad correspondiente a tejido de gra-
nulacin.38 El artefacto de desplazamiento qumico tambin
puede contribuir a este signo.
PATOLOGA DEL TENDN DE LA PORCIN LARGA axiales. Adems suele existir aumento de seal focal o lineal in-
DEL BCEPS
La afectacin del tendn de la porcin larga del bceps es cuentemente en pacientes con impingement subacromial de
una causa frecuente de dolor de hombro, que con frecuencia
pasa clnicamente desapercibida. La patologa del tendn de la
porcin larga del bceps puede originarse por un traumatismo
Fig. 28. Necrosis avascular de cabeza humeral en un paciente con
antecedente de fractura del cuello quirrgico del hmero. Imagen
sagital oblicua potenciada en T1.
CAPTULO 2 / RM del Hombro 45
o, ms frecuentemente, formar parte del sndrome de impin-
gement subacromial.
Los hallazgos de RM que se observan en los estadios ini-
ciales de tendinosis son aquellos que a menudo se atribuyen a
la tenosinovitis y tendinitis. La tendinosis precoz puede pro-
ducir alteracin de seal difusa intrasustancial o engrosamien-
to del tendn en las imgenes de RM.58 Estos cambios se vi-
sualizan mejor en los cortes en el plano axial. Las imgenes de
RM con frecuencia muestran aumento de lquido en la vaina
tendinosa. Sin embargo, la presencia de lquido no indica ne-
cesariamente patologa del tendn del bceps, ya que su vaina
comunica con la articulacin glenohumeral, y por lo tanto pue-
de existir una pequea cantidad de lquido en pacientes sin pa-
tologa.127 Cuando existe lquido en la vaina sinovial del tendn
del bceps en ausencia de lquido en la articulacin glenohume-
ral, o si la cantidad de lquido en el interior de la vaina del b-
ceps es desproporcionada en comparacin con el lquido arti-
cular, debe sospecharse tendinosis. En los casos de tendinosis
o tendinopata degenerativa avanzada el tendn puede apare-
cer adelgazado y con alteracin de seal difusa intrasustan-
cial.58
En las roturas parciales del tendn del bceps, se observan
alteraciones en la morfologa tendinosa como irregularidad,
desflecamiento, o un cambio brusco de grosor en las imgenes
tratendinosa en las secuencias potenciadas en T2.127
Las roturas completas del tendn del bceps aparecen fre-
largo tiempo de evolucin. Las imgenes de RM muestran t-
picamente una corredera bicipital vaca, en la regin donde
existe la retraccin tendinosa. Este hallazgo puede ser dficil de
valorar en pacientes con fibrosis o debris que ocupan la zona
de retraccin.58
Un tendn del bceps bfido es una variante anatmica que
puede confundirse con roturas tendinosas longitudinales. El
tendn bfido se suele visualizar en todas las imgenes axiales
en la articulacin glenohumeral y se extiende por debajo de la
glenoides sea, mientras que una rotura longitudinal fre-
cuentemente se limita a un segmento tendinoso.110
Otra entidad en la que se puede visualizar una corredera
bicipital vaca es la luxacin del tendn. Las circunstancias que
predisponen a la luxacin del tendn del bceps son la patolo-
ga del ligamento coracohumeral y las roturas del tendn del
subescapular. Tambin puede aparecer en casos de trauma-
tismo directo, sobreuso y anomalas congnitas en las cuales la
corredera bicipital es poco profunda.120 Las imgenes de RM,
adems de mostrar una corredera bicipital vaca, pueden reve-
lar roturas parciales o completas del subescapular (Figs. 29 A
y B). El tendn luxado se visualiza a menudo como una es-
tructura de baja seal anterior a la articulacin glenohumeral,
este hallazgo no debe confundirse con un fragmento desplaza-
do del labrum anterior, un ligamento glenohumeral engrosado
o un cuerpo libre intraarticular.16 El tendn adems puede mos-
trar las alteraciones de seal y morfolgicas observadas en los
casos de tendinosis o roturas.58
46 RM del Sistema Musculoesqueltico
B bres osteocondrales.92 En la articulacin glenohumeral los os-
Fig. 29. Luxacin medial del tendn de la porcin larga del bceps
(flechas) asociada a rotura completa del tendn del subescapular.
A) Imagen axial potenciada en T2 de eco de gradiente. B) Imagen
coronal potenciada en DP con tcnica de supresin grasa.
ARTROPATAS
Aunque la radiologa convencional es el mtodo de imagen
inicial en el diagnstico de la mayora de las artropatas del hom-
bro, la RM proporciona informacin muy valiosa que afecta al
diagnstico y al tratamiento, ya que puede demostrar hallaz-
gos caractersticos de las artropatas que pasan desapercibidos
en las radiografas como son la presencia de derrame, cuerpos
intraarticulares, roturas del manguito rotador, erosiones y pro-
liferacin sinovial. La RM, puede adems, ser til en la valora-
cin de la actividad de la enfermedad, la eficacia del trata-
miento y posibles complicaciones de la enfermedad o del tra-
tamiento. Por otra parte los continuos avances en el diseo de
antenas, la introduccin de nuevas secuencias de pulso y el uso
Fig. 30. Imagen axial potenciada en T2 de eco de gradiente. Pa-
ciente con artritis reumatoide que presenta abundante derrame ar-
ticular glenohumeral, distensin de la bursa subacromio-subdel-
toidea y mltiples cuerpos libres osteocondrales (flecha).
de medios de contraste auguran un futuro prometedor en la
valoracin directa del cartlago articular.12
La osteoartrosis o enfermedad degenerativa articular es la
afeccin articular ms frecuente. Aunque la prevalencia de la
osteoartrosis aumenta con la edad, el grado de afectacin va-
ra enormemente entre los diferentes individuos. Los hallazgos
radiolgicos de la osteoartrosis son el estrechamiento del es-
pacio articular, la formacin de osteofitos, la esclerosis sea, la
aparicin de quistes subcondrales y la presencia de cuerpos li-
teofitos se pueden ver alrededor del cuello anatmico del h-
mero y tambin en el margen glenoideo. La esclerosis y los
quistes subcondrales afectan caractersticamente a la porcin
superior y medial de la cabeza humeral. La proliferacin sea
y los cambios qusticos asociados a la tendinosis del manguito
rotador tambin pueden ocurrir en la tuberosidad mayor y en
la corredera bicipital. En la articulacin acromioclavicular, las
excrecencias seas que se proyectan inferiormente en el espa-
cio subacromial pueden comprimir al manguito rotador y con-
tribuir al sndrome clnico de impingement (Fig. 5).54
La artritis reumatoide es una enfermedad crnica fre-
cuente de patogenia desconocida, caracterizada por afectacin
articular bilateral y simtrica. Puede afectar a las articulacio-
nes glenohumeral y acromioclavicular, pero es raro que la en-
fermedad se manifieste en el hombro antes de hacerlo en otra
articulacin. En la articulacin glenohumeral, como en cual-
quier otra articulacin, la artritis reumatoide se caracteriza por
osteopenia, derrame, pinzamiento del espacio articular y ero-
siones seas (Fig. 30). Adems existe una mayor predisposi-
cin a las roturas del manguito rotador.5, 56 La RM con inyec-
cin intravenosa de gadolinio (Fig. 31) ayuda en la valoracin
del grado de hipertrofia sinovial.59 Por lo tanto, puede desem-
BUSCAR
Fig. 31. Imagen axial potenciada en T1 con tcnica de supresin
grasa tras la administracin endovenosa de gadolinio de un pa-
ciente con artritis reumatoide. Se observa derrame articular, dis-
tensin de la bursa subacromio-subdeltoidea con engrosamiento
y captacin de la sinovial.
pear un papel importante en la monitorizacin de la respues-
ta terapetica.24
El hombro de Milwaukee o artritis destructiva idioptica es
una entidad rara relacionada con el depsito de cristales de cal-
cio que afecta sobre todo a mujeres ancianas. Se caracteriza
por grandes derrames sanguinolentos que contienen hidroxia-
patita clcica y por una extensa destruccin del cartlago y el
hueso (Fig. 32). A menudo se acompaa de rotura del man-
guito rotador, del tendn de la porcin larga del bceps o de am-
bos.78
La condromatosis sinovial es un proceso de metaplasia si-
novial que resulta en la formacin de mltiples ndulos cartila-
ginosos.80 Los ndulos cartilaginosos pueden desprenderse de
la sinovial y se pueden osificar (osteocondromatosis). Puede
producirse en la sinovial de una articulacin, en una bursa o en
una vaina tendinosa. La osteocondromatosis sinovial se diag-
nostica radiogrficamente por la presencia de mltiples cuer-
pos calcificados intraarticulares. Aproximadamente en un ter-
cio de los casos, no se produce calcificacin ni osificacin, pa-
sando desapercibidos en los estudios radiolgicos convencio-
nales. La apariencia en RM de la (osteo) condromatosis sino-
vial depende de la composicin del ndulo. Los ndulos carti-
laginosos son isointensos al cartlago articular en todas las se-
cuencias de pulso. Los ndulos calcificados aparecen hipoin-
tensos en T1 y T2, mientras que los ndulos osificados mues-
tran un reborde perifrico de baja seal en todas las secuencias
de pulso y una zona central de alta seal en T1 correspondien-
te a grasa medular.60, 120
CAPTULO 2 / RM del Hombro 47
Fig. 32. Hombro de Milwaukee. Imagen coronal oblicua potencia-
da en DP con tcnica de supresin grasa. Se observa abundante
derrame articular con marcada distensin de la bursa subacromio-
subdeltoidea, rotura masiva del manguito rotador y erosiones se-
as en glenoides.
La sinovitis villonodular pigmentada es una enfermedad ra-
ra de etiologa desconocida que puede afectar excepcional-
mente al hombro.26, 35 Las imgenes de RM muestran tpica-
mente derrame, hipertrofia sinovial y mltiples reas de baja
seal en todas las secuencias de pulso, ms manifiestas en las
secuencias de eco de gradiente, debido al efecto paramagnti-
co de la hemosiderina.46, 51 Aunque la apariencia de la sinovitis
villonodular pigmentada es caracterstica se debe diferenciar
de otros procesos como la osteocondromatosis sinovial y otras
patologas asociadas a hemartros.24
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BUSCAR
RM DEL CODO
GUILLERMO FERNNDEZ CANTN
Osatek. Bilbao.
INTRODUCCIN
La Resonancia Magntica (RM) aporta informacin muy
til acerca de la articulacin del codo por su capacidad de de-
mostrar los tejidos blandos y las estructuras osteoarticulares.
No obstante, su utilizacin en esta articulacin es infrecuente
comparada con articulaciones como la rodilla, el hombro o la
columna. De alrededor de 148.000 exploraciones de RM reali-
zadas en centros de Osatek en el Pas Vasco en los ltimos sie-
te aos, tan solo 420 (0,285%) han sido codos, con una pro-
porcin prxima a 2 a 1 para el codo derecho.
Esto es debido a la menor incidencia de lesiones en esta ar-
ticulacin y a que en la mayora de los centros la RM no es uti-
lizada en la patologa aguda traumtica ya que el dolor y la pro-
pia naturaleza de la lesin pueden impedir una exploracin ade-
cuada. En otros casos, como las lesiones tendinosas agudas, la
RM puede ser imprescindible para una correcta valoracin del
dao tendinoso previo a la reconstruccin quirrgica.
Entre las aplicaciones en las que la RM es de utilidad para
el estudio del codo estn entre otras, las lesiones de los liga-
mentos colaterales, el codo de tenis, las neuropatas de atra-
pamiento, la osteocondritis disecante, cuerpos libres y lesio-
nes osteocondrales, las contusiones o fracturas ocultas o de
estrs, la artritis y patologa sinovial y la enfermedad por ara-
azo de gato. La RM tambin puede mostrar la extensin car-
tilaginosa de las fracturas en los nios y ofrecer informacin
adicional sobre partes blandas en las luxaciones y fracturas del
adulto.
TCNICA
Posicionamiento y bobinas
Resulta imprescindible combinar un posicionamiento ana-
tmico correcto con el confort del paciente lo que permitir
CAPTULO 3 / RM del Codo 51
obtener imgenes sin movimientos y aplicar secuencias de ma-
yor calidad. Actualmente, existen bobinas flexibles o rgidas
que se pueden adecuar al codo para lograr una mxima rela-
cin seal ruido. Cuando tcnicamente es posible, el codo se
coloca en supinacin y extensin con el paciente en decbito
supino y los brazos extendidos a lo largo del cuerpo. Con ob-
jeto de que la articulacin quede lo ms cercana al centro del
imn, lo que es necesario para obtener una adecuada homo-
geneidad en la imagen, una vez posicionado el paciente le indi-
camos que se desplace lateralmente de forma que el codo que-
de ms prximo al centro del campo magntico.
En determinados imanes no es posible obtener imgenes
ptimas en esta posicin por el descentraje de la articulacin
con respecto al centro del campo magntico. Por ello, se pue-
de recurrir a utilizar la bobina de extremidades en decbito pro-
no con el brazo en extensin por encima de su cabeza. Esta es
una posicin ms incmoda que el supino y puede resultar do-
lorosa para el hombro.
En aquellos pacientes en los que no se consiga posicionar
el codo en extensin completa o en flexin leve (hasta 20-25),
es preferible realizar el estudio en flexin de 90 que realizar la
exploracin en semiflexin ya que los cortes resultan ms ana-
tmicos que en grados de flexin intermedios.
Protocolos: planos y secuencias
Para un estudio completo de codo son recomendables los
tres planos ortogonales. Los planos coronal y sagital se planifi-
can con un corte localizador axial en el plano intercondleo. Es-
tos ejes se orientan paralelo y perpendicular respectivamente
a dicha lnea intercondlea humeral. El plano axial debe cubrir
desde la metfisis distal humeral hasta la tuberosidad radial. El
campo de visin oscila de 12 a 16 cm con espesores de corte de
3-4 mm y separacin entre cortes del 10-40%.
Nuestro protocolo habitual incluye un coronal T1 SE, STIR
52 RM del Sistema Musculoesqueltico CAPTULO 3 / RM del Codo 53

o Saturacin grasa FSE/TSE T2, y T2*, sagital T1 y/o T2* y
axial T2 SE o TSE/FSE T2. En ocasiones modificamos este
protocolo en funcin de la sospecha clnica con los criterios que
comentamos a continuacin.
Los cortes potenciados en T1 se caracterizan por ser muy
anatmicos y ofrecen una visin global de la articulacin, sien-
do especialmente tiles para la valoracin de las estructuras
seas (fracturas, erosiones, osteofitos), y para la deteccin de
cuerpos libres seos. Las secuencias T2 EG son especialmen-
te tiles para mostrar los ligamentos colaterales y tendones co-
munes a expensas de un alto contraste entre lquido y estruc-
turas ligamentarias, para la valoracin de lesiones osteocon-
drales, y para la deteccin de cuerpos libres. La secuencia STIR
o saturacin grasa FSE/TSE T2 ofrece informacin sobre ede-
ma seo o de partes blandas, lesiones osteocondrales, cuerpos
libres y lesiones tendinosas y ligamentarias. El plano axial do-
ble eco en DP y T2 permite una correcta visualizacin del tra-
yecto de msculos y tendones, y es un plano imprescindible en
la valoracin de los sndromes de atrapamiento nervioso y en
las roturas del bceps. Ante la sospecha de neuropatas, el STIR
Mtr
o Saturacin grasa FSE/TSE T2 axial puede mostrar con cla-
ridad el nervio edematoso.
Otros autores utilizan una secuencia 3D GRE para valorar M1r
el ligamento colateral cubital lateral en pacientes con inestabi-
lidad rotatoria por su capacidad de reformateo en cualquier pla-
no anatmico.20 ltimamente se han desarrollado secuencias tec
eco gradiente multieco que suponen un avance y ofrecen un LCCL
LCRP
mayor detalle del cartlago y ligamentos. Estas secuencias ape-
nas sufren del artefacto de desplazamiento qumico por lo que
las interfases entre ligamentos y planos grasos son ms ntidos,
y son menos sensibles a los artefactos de movimiento con res-
LCCL
pecto a las secuencias EG convencionales. Nosotros utiliza- Mca
Mca Mspc
mos rutinariamente estas secuencias EG multieco.
La artro RM directa es una tcnica que permite extremar Mspc Med nc
la capacidad de deteccin de la RM de lesiones del ligamento Med Mfpd Mfpd
colateral medial y de lesiones osteocondrales y cuerpos libres.28 A B
Por ser una exploracin invasiva, es poco utilizada habitual-
mente en los centros de resonancia. La artro RM indirecta por

Mspl M1r
Mspl M1r M1r
M1r etr
nr
nr tec tb
tec c tr
tb
tb c tbr
LCRP
Mbr avb LCCa
ec Mbr avb
Ma
Ma nm
nm tr
Mpr Mca Mspc
o
et Med Mfsd
ttr Mspc
Mfpd
Med
r/nc r/nc tfc C D
A B Fig. 1 y 2. ANATOMIA. Abreviaturas utilizadas en las figuras. M (msculos): Mspl (supinador largo); Mspc (supinador corto); M1r (pri-
mer radial externo); M2r (segundo radial externo); Ma (ancneo); Mcp (cubital posterior); Mca (cubital anterior); Mbr (braquial); Mpr
(pronador redondo); Mfpd (flexor profundo de los dedos); Mfsd (flexor superficial de los dedos); MpM (palmar mayor); Mpm (palmar
menor); Mtr (trceps); Med (extensor de los dedos). Nervios (n): nm (mediano), nr (radial -ramas superficial y profunda-); nc (cubital);
M1r r/nc (retinculo del nervio cubital); Tendones (t): tb ( del bceps); tbr ( del braquial); tec (extensor comn); tfc (flexor comn); ttr (tr-
M1r
Mspl M2r ceps); avb (arteria y vena braquial). Elementos seos: c (cndilo); ec (epicndilo); tr (trclea); etr (epitrclea); cu (cbito); r (radio); o
Mspl (olecranon). Ligamentos (L): LCCL (colateral cubital lateral); LCRP (colateral radial propio); LCCa (banda anterior del colateral cubital).
Med nr Med
nr
tb Mspc va venosa, al igual que es utilizada en otras articulaciones, pue- vimientos de flexoextensin, pero se encuentra reforzada me-
r
r tb de ser un procedimiento alternativo a la artrografa directa aun- dial y lateralmente por los ligamentos colaterales. El llamado
tbr
Mcp Mcp que puede ser poco rentable si no hay derrame articular. complejo ligamentario colateral radial (LCR) se compone del
nm Mpr
Mpr ligamento colateral radial propio (LCRP), del ligamento anular
Ma Ma tbr
del radio, del ligamento colateral cubital lateral (LCCL) y del
cu cu LESIONES TRAUMTICAS
MpM ligamento accesorio anular, de presencia inconstante. El liga-
Mfpd nc nc mento colateral radial nace de la superficie inferior del epicn-
Mca Mfsd Mpm Mfpd Mfsd Mpm
Lesiones ligamentarias
dilo lateral y se entremezcla con las fibras del ligamento anular
Mca
Cpsula articular y ligamentos. Anatoma que rodea la cabeza radial el cual se identifica en los cortes axia-
C D les. El ligamento anular es el principal estabilizador de la arti-
La cpsula del codo es relativamente dbil y laxa en sus ca-
Fig. 1. ras anterior y posterior para permitir un amplio margen de mo- culacin radiocubital proximal. Las fibras ms externas del li-

BUSCAR
54 RM del Sistema Musculoesqueltico
gamento colateral radial se fusionan con el grupo de los ms-
culos extensores. El LCCL se origina tambin del epicndilo y
se extiende por la cara posterolateral de la cabeza radial para
insertarse en la cresta de los supinadores del cbito. Este liga-
mento acta como un tirante siendo el estabilizador ligamen-
tario primario para el estrs en varo. Su rotura resulta en una
inestabilidad rotatoria posterolateral que se detecta clnica-
mente como el signo del pivote.17
EL LCCL y el LCRP se identifican en los cortes coronales
(Fig. 2) y deben considerarse independientemente debido a que
su importancia desde el punto de vista funcional es distinto. El
ligamento colateral radial propio se tensa a lo largo de todo el
arco de flexin mientras que el LCCL slo se tensa si se aplica
un stress de varo.
El ligamento colateral cubital (LCC) se compone de los fas-
cculos anterior, posterior y transverso. Funcionalmente el fas-
cculo anterior (LCCa) es el componente ms importante de
todos ellos siendo el estabilizador principal al estrs en valgo.
La insercin distal de estos ligamentos coincide con la insercin
capsular y limita el margen de la fosa troclear. Las bandas an-
terior y posterior se originan en el epicndilo interno cerca del
origen comn de los msculos flexores superficiales y se inser-
tan distalmente en el borde medial de la coronoides y en el ol-
cranon respectivamente. Uniendo sus extremos inferiores, se
encuentra el ligamento transverso de Cooper. Los ligamentos
transverso y posterior se localizan en profundidad al nervio cu-
bital y en conjuncin con la cpsula forman el suelo del tnel
cubital. Los ligamentos clave para la estabilidad del codo son el
fascculo anterior del LCC, el LCCL, y el LCRP y pueden no
mostrarse idneamente en el plano coronal estricto. Cotten y
cols5 recomiendan un plano oblicuo coronal a 20 o mejor in-
cluso, un plano coronal a la difisis humeral con el codo en fle-
xin de 20 grados.
Cpsula articular y ligamentos. Patologa
Las lesiones ligamentosas del codo pueden ser secundarias
a traumatismos agudos aunque ms frecuentemente a micro-
traumatismos crnicos de repeticin. El aparato capsuloliga-
mentario interno se lesiona con ms frecuencia que el externo
por lo que lo describiremos expresamente.
La lesin del LCC puede ser secundaria a un estrs en
valgo, a una luxacin o a una fractura - luxacin del codo.
Ms frecuentemente se debe a un estrs repetitivo crnico
en valgo causado por una sobrecarga medial. Es una lesin
muy habitual en jugadores de bisbol, lo que explica la im-
portancia que la literatura americana da a esta patologa, sien-
do menos frecuente en nuestro medio. No obstante, tambin
es una lesin de gimnastas, golfistas, tenistas o levantadores
de pesos.
Las microrroturas de repeticin del LCC conllevan a una
laxitud y finalmente a una rotura ligamentaria con inestabilidad
medial del codo. El proceso reparativo en ocasiones determi-
na una fibrosis que puede evolucionar hacia calcificacin u osi-
ficacin heterotpica de partes blandas de forma similar a la
enfermedad de Pellegrini Stieda descrita en la rodilla. La RM
puede demostrar un desdibujamiento, engrosamiento, ate-
Fig. 3. Lesin del LCC y tendn flexor comn. Se observa una ro-
tura completa y desinsercin del LCC y tendn flexor comn del
epicndilo medial (flecha negra). Ntese la presencia de contusio-
nes osteocondrales del epicndilo y cabeza radial secundarias al es-
trs en valgo (flechas blancas). Coronal FS T2. (Imagen cedida por
el Dr. Cerezal. Clnica Mompa)
nuacin y laxitud del ligamento como signos de esguince cr-
nico. Habitualmente va acompaado de una hiperseal en se-
cuencias T2 y STIR, y en algunos casos en secuencias T1. Es
especialmente importante la observacin del fascculo anterior
del LCC en los cortes coronales por ser el ms activo funcio-
nalmente. En algunos casos, la rotura puede ser completa, sien-
do las roturas del tercio medio ms frecuentes que las roturas
proximales o distales (Fig. 3).4 Ms difciles de detectar son las
lesiones que slo afectan a la superficie profunda del ligamen-
to, representando roturas de espesor parcial. Habitualmente
esta rotura parcial ocurre en la superficie articular de la inser-
cin cubital del fascculo anterior. Es una lesin que puede pa-
sar fcilmente desapercibida sino se tiene en cuenta que el li-
gamento ha de insertarse en el mismo borde anterolateral de
la coronoides, y no ms distalmente. La extensin distal del l-
quido a lo largo del margen medial de la coronoides con pre-
servacin de fibras ntegras en una insercin algo ms distal, ha
de ser interpretado como una rotura de espesor parcial de las
fibras profundas.30
El diagnstico diferencial del dolor de la cara medial del co-
do incluye, adems de la lesin del ligamento colateral, otras
patologas que pueden deberse a la sobrecarga crnica medial.
Pueden encontrarse lesiones de la masa muscular flexora-pro-
nadora, epicondilitis medial, neuropata del cubital y osteofito-
sis marginal. Tambin la sobrecarga medial puede producir con-
tusiones seas sobre todo del compartimento lateral en las ro-
turas agudas, osteocondritis disecante del cndilo o de la ca-
beza radial, artrosis y lesiones osteocondrales.9
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CAPTULO 3 / RM del Codo 55
El tratamiento es conservador inicialmente, aunque en
atletas activos o en pacientes con dolor incapacitante crni- Latina Castellana
co se recurre a reconstruccin quirrgica del ligamento me- Flexor Carpi Radialis Palmar Mayor
diante injertos. Habitualmente se realiza una transposicin Palmaris longus Palmar Menor
quirrgica anterior del nervio cubital para evitar lesiones del Flexor Carpi Ulnaris Cubital anterior
mismo durante el proceso cicatricial postoperatorio, lo cual Pronator Teres Pronador Redondo
Brachioradialis Supinador Largo
ha de ser tenido en cuenta en la evaluacin postquirrgica
Supinator Supinador Corto
mediante RM.
Extensor Carpi Radialis Longus Primer Radial Externo
Extensor Carpi Radialis Brevis Segundo Radial Externo
Extensor Carpi Ulnaris Cubital Posterior
Lesin de los tendones colaterales
Pamaris Brevis Palmar Cutneo
Anatoma de msculos y tendones
Tabla 1. Equivalencias en la nomenclatura latina y sus equivalen-
Antes de comentar la patologa de los tendones colatera- tes en castellano
les, conviene revisar la anatoma de msculos y tendones. La
tabla 1 enumera las equivalencias entre la nomenclatura latina
(que tambin utilizan los anglosajones) y sus equivalentes en
castellano, los cuales vamos a utilizar ya que su manejo es ms (excepto el palmar menor) se refieren como el grupo de los pro-
sencillo (Tabla 1).
nadores / flexores. La epitrclea es el origen del tendn flexor
Los msculos de codo se dividen en cuatro grupos princi-
comn que incluye los tendones de ambos palmares, del flexor
pales: anterior, posterior, medial y lateral. El compartimento comn superficial de los dedos y del cubital anterior.
anterior contiene al msculo braquial y al bceps. El comparti-
mento posterior contiene al trceps y al ancneo. Epicondilitis medial
El compartimento lateral comprende los msculos supina- La epicondilitis medial, conocida como codo del golfista, es
dores corto y largo y los extensores extensores de los dedos, menos comn que la epicondilitis lateral.15 Est causada por
radiales y cubital posterior. El epicndilo lateral es el origen cambios de degeneracin (tendinosis) del tendn flexor comn
del llamado tendn extensor comn que incluye el origen del secundaria a sobrecarga del grupo de los flexores / pronadores
segundo radial externo, del extensor comn de los dedos, del que se originan del epicndilo medial (epitrclea). El espectro
extensor del meique y del cubital posterior. de dao de la unin musculotendinosa incluye lesin muscular,
En el compartimento medial, los cinco flexores superficia- tendinosis, roturas macroscpicas y entesopatas. Sus mani-
les incluyen al pronador redondo, palmares mayor y menor, fle- festaciones y etiopatogenia son similares a la de la epicondilitis
xor superficial de los dedos y cubital anterior. Estos msculos lateral.
A B
Fig. 4. Epicondilitis lateral. a) En este paciente la imagen coronal TSE (T2) muestra una rotura parcial de la insercin del tendn extensor
comn en el epicndilo (flecha grande). El ligamento colateral radial y el LCCL se encuentran ntegros (flechas pequeas). b) En otro pa-
ciente la secuencia coronal STIR muestra una rotura completa del tendn extensor comn en el epicndilo (flecha) que se muestra co-
mo lquido limitado externamente por la musculatura del primer radial externo.
56 RM del Sistema Musculoesqueltico
Codo de tenis y epicondilitis lateral
El llamado codo de tenis hace referencia a un sndrome
resultante de una o varias condiciones, algunas vagas y otras
bien definidas, que resultan de un estrs repetitivo que cursa
con dolor y molestias en el lado lateral del codo. Existen te-
oras tendinognicas, neuropticas y artropticas que pre-
tenden explicar este sndrome. Algunos reservan el trmino
epicondilitis lateral, al proceso doloroso selectivo en el epi-
cndilo. La epicondilitis lateral est causada por la degenera-
cin y rotura del tendn extensor comn. Se caracteriza por
un dolor crnico incapacitante del lado externo del codo sin
cambios inflamatorios detectables clnicamente ni limitacin
en la movilidad, aunque la contraccin activa de los mscu-
los extensores desencadena el dolor. Es ms frecuente en no
atletas.
Su etiopatogenia est relacionada con microtraumatismos
repetidos por la sobrecarga producida en actividades deporti-
vas u ocupacionales. Esta sobrecarga resulta en una tendino-
sis crnica que puede evolucionar hacia reas microscpicas
de degeneracin qustica, mixoide o cambios necrticos que
tienen su correspondiente correlacin en RM. Como en otros
tendones, la tendinosis se manifiesta como un engrosamiento
del tendn con prdida de la hiposeal en T1 y aumento de in-
tensidad de seal en secuencias T2.12 Las secuencias STIR o
T2 con saturacin grasa son especialmente sensibles para de-
tectar el aumento de seal provocado por la tendinosis. Las
roturas parciales se caracterizan por adelgazamiento focal del
tendn, que se delimita gracias al lquido que lo rodea. Las ro-
turas completas se identifican como espacio relleno de lquido
que separa al tendn de su correspondiente insercin sea
(Fig. 4). La tendinosis y roturas tpicamente afectan al tendn
segundo radial externo que es la porcin anterior del tendn
comn extensor.21 En ocasiones puede asociarse edema o des-
garro del msculo ancneo.3 Tambin puede evidenciarse
A B
Fig. 5. Inestabilidad crnica. Paciente con antecedente de luxacin posterior. El ligamento colateral radial est desinsertado del epicn-
dilo (flecha en a) y el LCCL est engrosado y sus fibras distales se interrumpen bruscamente (flecha en b). El LCC est integro. La inesta-
bilidad resultante se muestra como una dislocacin posterior del radio con respecto al hmero.
edema seo en el epicndilo secundario a la periostitis y a la
sobrecarga sea, as como calcificacin heterotpica del ten-
dn en las radiografas simples.
La infiltraciones con corticoides y anestsicos son un tra-
tamiento habitual en estos pacientes, lo que puede producir
una imagen que simula cambios inflamatorios y lquido, por lo
que el paciente debe de ser interrogado por si existiera este
antecedente reciente.
El menisco radio humeral es una variante normal similar al
menisco homlogo de la mueca.24 Los traumatismos crnicos
y fibrosis de este pseudo menisco pueden ser causa de dolor la-
teral del codo lo que puede simular una epicondilitis clnica-
mente. Otro diagnstico diferencial de la epicondilitis lateral es
el atrapamiento del nervio radial.
Luxaciones e inestabilidad
La luxacin ms frecuente es un desplazamiento posterior
del cbito y radio con respecto a la superficie del hmero dis-
tal. Esta lesin se acompaa habitualmente de una fractura del
borde anterior de la apfisis coronoides que es cizallado contra
la trclea.
La luxacin posterior del codo aunque infrecuente, es la
segunda en frecuencia despus del hombro entre las grandes
articulaciones, y es la luxacin ms frecuente en nios meno-
res de 10 aos. Las radiografas simples son el principal mto-
do de evaluacin de las estructuras seas del codo, si bien pue-
den pasar por alto pequeos fragmentos. En estos casos, el
TAC es el mtodo diagnstico ms rpido y exacto para defi-
nir su posicin y tamao. La RM puede ofrecer informacin
adicional sobre partes blandas y ligamentos y tambin define la
situacin de los fragmentos seos.
Las luxaciones posteriores se clasifican en tres estadios.19
Cada estadio se asocia a lesin progresiva de partes blandas
que se extiende de lateral a medial. En el estadio 1 hay luxacin
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CAPTULO 3 / RM del Codo 57
A B
Fig. 6. a y b) Inestabilidad crnica III. Se observa un borramiento del LCM y del LCR secundario una rotura completa ligamentaria. La
inestabilidad y luxacin posterior del cbito se ponen de manifiesto en el corte sagital donde la trclea impronta la coronoides que mues-
tra una fractura. La cpsula anterior y posterior estn totalmente desdibujadas (flechas).
postero-lateral del cbito y radio, con rotura del LCCL (Fig. NEUROPATAS DE ATRAPAMIENTO
5). La rotura de este ligamento se considera esencial en la ines-
tabilidad postero-lateral. En el estadio 2 hay una luxacin in- La RM puede ofrecer hallazgos complementarios a la elec-
completa de forma que la coronoides aparece improntando en tromiografa en los casos de atrapamiento nervioso alrededor
la trclea. Se asocia a rotura del ligamento colateral radial y ro- del codo.22 En ocasiones la RM puede ser diagnstica en pa-
tura de la cpsula anterior y posterior. En el estadio 3 existe cientes con electromiogramas negativos.
una luxacin completa posterior con rotura del aparato capsu- El nervio cubital es el nervio ms frecuentemente lesiona-
loligamentario interno (Fig. 6). Los tendones comunes exten- do en el codo. El nervio cubital se evidencia en los cortes axia-
sor y flexor habitualmente se rompen cuando existe una dislo- les a medida que desciende a lo largo del hmero distal para en-
cacin posterior completa.10 Aproximadamente el 10% de las trar en un tnel fibroseo posterior al epicndilo medial deno-
luxaciones de codo se acompaan de fracturas de la cabeza ra- minado tnel cubital.33 El techo del tnel cubital esta formado
dial. Una excelente revisin de la inestabilidad se expone en un por el retinculo proximalmente y por la aponeurosis del ms-
artculo reciente de Atua. 1 culo cubital anterior distalmente, tambin llamado ligamento
arcuato, el cual se extiende entre las cabezas humeral y cubi-
Fracturas peditricas tal de este msculo. Durante la flexin la aponeurosis del cu-
El manejo apropiado de las fracturas del codo depende de bital anterior del carpo se tensa a medida que el LCC se relaja
un diagnstico correcto. La presencia de mltiples centros de e impronta superficialmente. Esto incrementa la presin en el
osificacin secundarios cartilaginosos dificultan la evaluacin tnel cubital.
de las radiografas simples. Uno de los beneficios de la RM es El retinculo cubital es una estructura fibrosa fina que se
distinguir entre las fracturas epifisarias tipo Salter - Harris tipo extiende desde el epicndilo medial al olcranon. Un retincu-
II de las tipo IV. La distincin es importante debido a que una lo engrosado puede condicionar una compresin dinmica del
lesin tipo II puede ser tratada mediante reduccin cerrada nervio cubital durante la flexin. En un 11% de la poblacin, el
mientras que las lesiones tipo IV, las cuales se extienden hasta retinculo puede ser reemplazado por un msculo anmalo, el
la superficie articular del cartlago, habitualmente requieren re- ancneo epitroclear, que puede ser causa tambin de atrapa-
duccin abierta y fijacin interna. miento del nervio (Fig. 7).18 En el 10% de la poblacin se ob-
Las fracturas Salter - Harris tipo IV del epicndilo son las serva una agenesia del retinculo lo que permite una luxacin
ms frecuentes de todas las lesiones de la fsis del codo nios.8 anterior del nervio en la flexin y una neuritis de friccin se-
Esta lesin es grave debido a la lesin del platillo de crecimien- cundaria. Tambin puede existir una subluxacin o luxacin
to. Las fracturas del cndilo lateral pueden ser clasificadas de asintomtica del nervio cubital sin que esto produzca una neu-
acuerdo con Rutherford en tipos I, II y III.26 En el tipo III el car- ritis de friccin.
tlago articular est interrumpido y el fragmento esta despla- El suelo del tnel cubital esta formado por la cpsula y por
zado y rotado. El tratamiento intenta restaurar la posicin de los fascculos posterior y transverso del LCC. Un engrosamiento
los fragmentos y la congruencia articular. de este ligamento y osteofitos mediales pueden ser causa de
58 RM del Sistema Musculoesqueltico
r cl
m res o gangliones pueden producir una compresin en el tnel
A B
Fig. 7. a y b) Msculo ancneo epitroclear y neuritis del cubital. Un msculo accesorio sustituye al retinculo (flecha negra). El nervio cu-
bital (flecha blanca) est marcadamente engrosado y edematoso, lo cual se manifiesta por su alta intensidad. Tambin se identifica un
gran cuerpo libre calcificado en el receso capsular anterior (cl). Como detalles anatmicos se identifican tambin el nervio mediano (m)
acompaados de arteria y vena braquiales y el nervio radial (r). Axial T1 y STIR.
neuropata cubital.13 La osificacin heterotpica del LCC, cuer-
pos libres, tumores, cicatrices, fragmentos desplazados y gan-
gliones tambin pueden ser causa de atrapamiento nervioso.
Los hallazgos en RM de las neuritis son comunes a todas
ellas y muestran engrosamiento y cambios inflamatorios del
nervio. Habitualmente los nervios tienen una seal interme-
dia en secuencias T2 con saturacin grasa y STIR pero sta
se incrementa en las neuritis. Es necesario seguir al nervio en
los cortes secuenciales en el plano axial para evitar confundir-
lo con las venas adyacentes que se evidencian como estruc-
turas brillantes tubulares en estas secuencias.23 Los procedi-
mientos quirrgicos del atrapamiento del nervio cubital inclu-
yen epicondilectoma medial, descompresin del nervio y tras-
locacin del mismo que puede ser subcutnea, intramuscular
o submuscular.
En la denervacin subaguda los msculos afectos inerva-
dos por la rama daada muestran signos de edema fcilmen-
te detectable en secuencias STIR (Fig. 8). Estos cambios pue-
den progresar hacia la resolucin o hacia una atrofia e infil-
tracin grasa progresiva (Fig. 9).27 El lugar y la causa de atra-
pamiento puede descubrirse a partir de este hallazgo siguien-
do el curso del nervio implicado en la distribucin de los ms-
culos afectos.31
Nervio Mediano
El nervio mediano desciende junto a la arteria braquial. En
el codo este nervio se localiza superficialmente por debajo de
la aponeurosis del bicipital (lacertus fibrosus) y anterior al ms-
culo braquial. Mientras abandona la fosa cubital del codo, se
introduce entre las cabezas humeral y cubital del msculo pro-
nador redondo y finalmente se desliza bajo el msculo flexor
superficial de los dedos para yacer entre ste y el flexor pro-
fundo de los dedos. La causa ms comn de atrapamiento del
nervio mediano es el sndrome pronador. El sndrome prona-
dor se compone de cuatro sitios potenciales de compresin que
son25:
Fig. 8. Sndrome del nervio interseo anterior (sd. de Kiloh-Nevin).
La imagen axial STIR muestra edema de denervacin en los ms-
culos flexor profundo de los dedos y flexor largo del dedo gordo.
Este sndrome incluye tambin denervacin del pronador cuadra-
do en la mueca (no mostrado).
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Fig. 9. Sndrome de atrapamiento del interseo posterior. La ima-
gen axial T1 muestra una severa atrofia e infiltracin grasa de la
musculatura extensora de mueca y dedos (flecha). Esto supone la
fase final e irreversible de la denervacin y sucede en el tiempo al
edema muscular.
1) El proceso supracondleo, variante anatmica definida
por la presencia de una apfisis sea de la cual nace una
estructura fibrosa que alcanza la epitrclea, (ligamento
de Struthers) formando un tnel por el que pasa el ner-
vio y a veces la arteria braquial;
2) la hipertrofia de la cabeza cubital del pronador redondo
(es el lugar ms frecuente);
3) una aponeurosis bicipital accesoria;
4) el margen fibroso proximal del flexor superficial de los
dedos.
El sndrome de Kiloh-Nevin hace referencia a la compre-
sin del nervio interseo anterior que es una rama motora del
mediano (Fig. 8).
Nervio Radial
El nervio radial llega al codo incluido en el septo intermus-
cular. En la flexura del codo queda limitado por el supinador
largo y el primer radial externo lateralmente, con el bceps y
braquial medialmente y el cndilo posteriormente.
El nervio se divide en ramas profunda y superficial a la al-
tura de la articulacin radiohumeral. La rama superficial con-
tina entre ambos supinadores largo y corto para dar inerva-
cin sensitiva a la cara lateral de la mano. La rama profunda se
conoce como el nervio interseo posterior y se introduce en
una especie de tnel entre los fascculos superficial y profundo
del supinador corto, llamado tnel del supinador corto. Esta re-
gin anatmica se conoce como arcada de Frohse y es una lo-
calizacin de atrapamiento nervioso.2 El nervio interseo pos-
terior inerva los msculos extensores de la mueca, mano y
dedo gordo con excepcin del segundo radial externo que es
inervado por la rama superficial.
CAPTULO 3 / RM del Codo 59
El sndrome del tnel radial se refiere a la compresin del
nervio radial y sus ramas en un espacio anatmico definido de
unos 5 cm de longitud. El tnel radial comienza y est limita-
do posteriormente por el cndilo y termina en la porcin distal
del msculo supinador corto. Hay varios sitios potenciales de
compresin del nervio radial en este tnel. Proximalmente pue-
de ser comprimido por bandas fibrosas; ms distalmente el mar-
gen tendinoso del segundo radial externo puede improntar el
nervio en la pronacin completa. Distalmente la arteria radial
recurrente puede comprimir el nervio contra la cabeza del ra-
dio y finalmente la arcada de Frohse y una banda fibrosa en el
extremo distal del msculo supinador corto son los dos ltimos
sitios potenciales de compresin. Los procesos inflamatorios
secundarios a fracturas del extremo proximal del radio, la lu-
xacin de la cabeza radial, la sinovitis proliferativa y los tumo-
radial.
La compresin dinmica del interseo posterior en el tnel
supinador puede ocurrir en tareas ocupacionales que requieren
una pronacin y supinacin repetitiva o una extensin forza-
da. El cuadro clnico del sndrome del interseo posterior lo mis-
mo que el sndrome del tnel radial pueden ser confundidos con
una epicondilitis lateral (Fig. 9).
LESIONES OSTEOCONDRALES Y ARTICULARES
Fracturas osteocondrales
La localizacin ms frecuente de las fracturas osteocon-
drales del codo es la superficie convexa del cndilo humeral.
Suele ser consecuencia de una fuerza de cizallamiento trans-
mitida por la cabeza radial. En ocasiones el fragmento osteo-
condral se desprende libremente en la articulacin. La RM pue-
de detectar el edema de la mdula sea que rodea al defecto
osteocondral. En ocasiones el lquido articular se introduce en-
tre el lecho y el fragmento. Es importante conocer que la su-
perficie posterior del cndilo es irregular y esta desprovista de
cartlago para no confundirla con una lesin osteocondral.
Osteocondritis disecante
La impactacin crnica lateral puede resultar en una oste-
ocondritis disecante del cndilo o de la cabeza radial.14 La RM
puede detectar y estadiar la osteocondritis disecante. Las le-
siones inestables se caracterizan por la presencia de lquido ro-
deando el fragmento osteocondral en las secuencias T2 y
STIR. Las lesiones inestables desprendidas in situ se pueden
diagnosticar al identificar lesiones pseudo qusticas rodeando el
fragmento osteocondral (Fig. 10).6 Estos pseudoquistes con-
tienen tejido de granulacin y por tanto pueden realzarse con
gadolinio. Es importante buscar signos de inestabilidad ya que
pueden tener implicaciones pronsticas y teraputicas. La ar-
tro RM es una tcnica muy precisa en el diagnstico y estadia-
je de la osteocondritis disecante. No obstante este mtodo m-
60 RM del Sistema Musculoesqueltico
Fig. 10. Osteocondritis disecante inestable. En este adolescente se
observa un fragmento osteocondral en la superficie anterior del
cndilo rodeado totalmente de lquido. La presencia de pequeas
imgenes qusticas en el lecho del fragmento indican que es un
fragmento desprendido in situ. Ntese la diferente localizacin de
esta lesin con respecto al pseudodefecto mostrado en la figura 11.
Sagital EG T2.
nimamente invasivo puede ser sustituido parcialmente por la
artro RM indirecta, obtenida tras la introduccin de Gadolinio
intravenoso y realizar un estudio retrasado tras unos minutos
de movilizacin.32
La osteocondritis disecante debe diferenciarse del pseudo de-
fecto del cndilo, que representa el error diagnstico ms habi-
Fig. 11. Pseudodefecto del cndilo. El cndilo esta recubierto de
cartlago en un arco de aproximadamente 180o de superior a infe-
rior y se asemeja a la mitad de una esfera. Su contorno posteroin-
ferior est desnudo de cartlago (flecha). Sagital T2 EG multieco.
CAPTULO 3 / RM del Codo 61
tual en relacin con la anatoma normal. La osteocondritis dise-
cante y los defectos osteocondrales afectan tpicamente a la por-
cin anterior del cndilo, mientras que el pseudo defecto se lo-
caliza en la transicin abrupta entre el margen postero-lateral del
cndilo y la porcin no articular posterior del cndilo (Fig. 11).
La osteocondritis disecante ha de ser distinguida de la os-
teocondrosis del cndilo, conocida como enfermedad de Pan-
ner. La osteocondritis disecante afecta tpicamente a nios en-
tre 13 y 16 aos mientras que la enfermedad de Panner lo hace
en un rango entre 5 a 11 aos, antes de que la osificacin del
cndilo sea completa. La osteocondritis puede evolucionar ha-
cia formacin de cuerpos libres y deformidad residual, hallazgos
infrecuentes en la enfermedad de Panner que suele resolverse
completamente.7 La enfermedad de Panner se caracteriza en
secuencias T1 por la fragmentacin y disminucin de seal en
la epfisis del cndilo, de forma similar a los hallazgos de la en-
fermedad de Legg - Calv - Perthes en la cadera (Fig. 12). A B
Fig. 12. Enfermedad de Panner. a) La imagen coronal T1 muestra disminucin de la seal en el ncleo de osificacin del cndilo. Nte-
se que las epfisis troclear y gran parte de la epfisis condlea son todava cartilaginosas en este nio de 9 aos 3 meses. b) La imagen co-
Cuerpos libres ronal STIR muestra una lnea de lquido que separa el cartlago articular del ncleo de osificacin daado del cndilo y que no ha de ser
confundido con una osteocondritis disecante.
El codo es la segunda localizacin en frecuencia de los
cuerpos libres despus de la rodilla. Estos se pueden formar a
partir de pequeos nidos de hueso o cartlago desprendidos a invariablemente monoarticular que ocasionalmente tambin se Si bien el tratamiento inicial consiste en una sinovectoma
partir de una fragmentacin del cartlago articular secundaria localiza en una bursa o vaina tendinosa. Puede presentarse co- total, los pacientes en la fase final pueden no requerir sinovec-
a patologa degenerativa o a una lesin osteocondral. El cuer- mo proliferaciones sinoviales nicas localizadas, multifocales, toma y pueden ser tratados simplemente con exresis de los
po libre desprendido se nutre de lquido sinovial y puede seguir o bien difusas. Se describen tres fases progresivas. En la fase mltiples cuerpos libres.
creciendo. Los cuerpos libres pueden adherirse a la sinovial o inicial existe una enfermedad sinovial activa sin cuerpos libres. La apariencia en RM de la osteocondromatosis sinovial
bien flotar libremente en el espacio articular. Si bien los gran- En la fase de transicin existe tanto proliferacin intrasinovial idioptica refleja la descripcin patolgica descrita. Los proce-
des o los recubiertos de lquido articular son fciles de detec- como cuerpos libres, osificados o no. En la fase final el proce- sos ms difciles de reconocer son aquellos que no tienen cal-
tar, los cuerpos libres pequeos en ausencia de derrame pue- so se hace quiescente con mltiples cuerpos osteocondrales li- cificaciones u osificaciones ya que los ndulos de cartlago pue-
den ser difciles diferenciar de otros focos de hiposeal en RM. bres sin enfermedad sinovial activa. Esta fase suele resultar en den simular al lquido. En la secuencia T2* pueden mostrar
Los cuerpos libres osificados se comportan como hueso con una destruccin progresiva de las superficies articulares y en mltiples pequeos focos hipointensos cuando existe calcifi-
mdula sea en todas las secuencias a no ser que se encuen- una artrosis secundaria. cacin condral. En las fases ms avanzadas de osificacin, se
tren densamente calcificados lo que los hace hipointensos en
todas las secuencias (Fig. 13). Los cuerpos libres calcificados
son ms evidentes en las secuencias T2* aunque pueden mos-
trarse como ligeramente mayores que su tamao real por efec-
tos de susceptibilidad magntica. Los cuerpos libres cartilagi-
nosos son en cambio isointensos al cartlago articular en todas
las secuencias. El hueso supratroclear dorsal es un osculo ac-
cesorio que se aloja en la fosa olecraniana del hmero. Aunque
puede ser asintomtico, tambin puede asociarse con dolor y
limitacin a la extensin del codo. Su localizacin es intraarti-
cular y el origen congnito o adquirido postraumtico est en
debate.16 El os supratroclear dorsal puede ser confundido con
un cuerpo libre, si bien su diferenciacin no tiene importancia
clnica ya que el tratamiento es el mismo, el cual consiste en su
exresis si la clnica lo justifica.
Osteocondromatosis sinovial idioptica A B
La osteocondromatosis sinovial es un trastorno caracteri- Fig. 13. a y b) Cuerpos libres. En este paciente con artrosis se distinguen varios grandes cuerpos libres calcificados en los recesos anterior
zado por la metaplasia de los tejidos subsinoviales que resulta y posterior de la cpsula hipointensos en todas las secuencias. En su interior se comienza a distinguir una incipiente metamorfosis grasa.
en la formacin de cartlago en la sinovial. Es un proceso casi Un osteofito emerge de la cara posterior del cndilo. Sagital T2 EG y axial
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62 RM del Sistema Musculoesqueltico CAPTULO 3 / RM del Codo 63

A B

A B
Fig. 15. a y b) Rotura completa del bceps. El tendn se encuentra totalmente retrado a unos 6 cm de la tuberosidad radial (flecha). El
edema en la secuencia STIR muestra el trayecto distal ausente. Sagital T1 y STIR.

La aponeurosis bicipital se lesiona en diferentes grados

cuando existe rotura del tendn del bceps, aunque puede per-
manecer ntegro. Su diagnstico tiene una importancia clnica
limitada ya que no suele repararse en la ciruga.
La tendinopata degenerativa del bceps es frecuente y
suele preceder a la rotura tendinosa. Existe una zona de
aporte sanguneo relativamente pobre en la porcin distal del
tendn que puede sufrir de atrapamiento entre el radio y el
cbito durante la pronacin lo cual conlleva a microtrauma-
tismos repetitivos y degenera en una tendinosis. En algunos
C D casos la bursa bicipitorradial puede inflamarse y manifestar-
se como una masa de la fosa antecubital contribuyendo al
Fig. 14. a-d) Osteocondromatosis sinovial idioptica en la bursa bicipito-radial. La bursa del bceps est marcadamente distendida y en su atrapamiento.
interior se observan mltiples cuerpos libres cartilaginosos isointensos al cartlago en todas las secuencias. En los cortes axiales sin y con Gd
Los cortes axiales en secuencias T2, aunque tambin el uso
existe una captacin intensa por la sinovial hipertrfica de la bursa (flecha grande) siguiendo el trayecto del tendn (flechas finas).
combinado de T1 y STIR, son los ms tiles para demostrar el
grado de rotura tendinosa. El estudio debe extenderse desde
la unin musculotendinosa hasta la insercin del tendn en la
identifican mltiples cuerpos libres de anillo cortical de baja se- al tendn del bceps.29 El tendn distal tambin est compues- tuberosidad radial (Fig. 15). Las roturas completas no tratadas
al que puede ser muy fino y un centro de mdula sea grasa. to de una aponeurosis aplanada denominada lacertus fibrosus resultan en uno a varios meses en una atrofia y retraccin del
El contraste endovenoso es til para determinar el grado de que se extiende desde la unin miotendinosa hasta la fascia pro- msculo cuya longitud puede llegar a ser insuficiente para una
proliferacin sinovial para un correcto estadiaje (Fig. 14). funda medial del antebrazo. El lacertus fibrosus cubre el ner- reinsercin quirrgica en la tuberosidad.
vio mediano y la arteria braquial que se sitan mediales al ten-
dn distal del bceps.
Lesin del tendn del bceps La mayora de las roturas del bceps distal ocurren en hom- Lesin del tendn del trceps
bres y habitualmente en el brazo dominante. La edad media es
Fig. 16. Rotura parcial del trceps. Se evidencia una rotura parcial
El tendn distal del bceps se inserta en la tuberosidad ra- de 55 aos aunque en levantadores de pesos, especialmente en El tendn del trceps generalmente se rompe en su inser- de las fibras superficiales en la insercin del trceps (flecha) con con-
dial. La bursa bicipitorradial separa el tendn distal del borde casos de toma de anabolizantes, puede presentarse en edades cin en el olcranon o adyacente a la misma y habitualmente servacin de la insercin tendinosa profunda y muscular. Intenso
anterior de la tuberosidad situndose inmediatamente proxi- jvenes. La rotura completa del tendn de su insercin en la se acompaa de un pequeo fragmento. En algunos casos la edema asociado en el olcranon. Sagital STIR. (Imagen cedida por
mal a la insercin tendinosa y puede rodear total o parcialmente tuberosidad radial es ms frecuente que las lesiones parciales. insercin muscular profunda del trceps en el olcranon puede el Dr. Cerezal. Clnica Mompa)

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64 RM del Sistema Musculoesqueltico
permanecer relativamente intacta mientras que el tendn dis-
tal se rompe completamente y retrae. El tendn del trceps se
evala mejor en los planos axial y sagital (Fig. 16). Las estria-
ciones de alta seal en T1 entre los fascculos del tendn del
trceps cercano a la insercin son normales.
PATOLOGA INFLAMATORIA
Bursitis olecraniana
La bursitis olecraniana habitualmente tiene un origen trau-
mtico generalmente relacionado con actividades deportivas
pero tambin puede ser secundaria a enfermedades sistmicas
como la artritis reumatoide, la gota, enfermedad de depsito
de cristales o en pacientes en hemodilisis.
Hasta el 20% de los pacientes con bursitis aguda presen-
tan una infeccin, habitualmente causada por estafilococo u-
reo. La RM es til para la identificacin de la osteomielitis que
a veces se desarrolla en el olcranon adyacente, si bien este he-
cho es infrecuente.
El aspecto radiolgico de la bursitis olecraniana vara de-
pendiendo de la existencia o no de hemorragia crnica, sinovi-
tis aguda o crnica. La bursitis hemorrgica se caracteriza por
una alta intensidad de seal del lquido en secuencias T1. En la
bursitis sptica, existen signos inflamatorios de vecindad en el
tejido celular subcutneo adyacente (Fig. 17).
* drales y formacin de cuerpos libres.
Fig. 17. Bursitis sptica olecraniana. La bursa est ocupada por l-
quido (asterisco). El engrosamiento sinovial se pone de manifiesto
en esta serie T1 con Gadolinio (flechas).
La bursitis olecraniana crnica representa una sinovitis cr-
nica y fibrosis con ndulos de granulacin. Estos cambios pue-
den resultar en una apariencia compleja en RM que es difcil de
distinguir de una masa slida. En la bursitis crnica, de todas
formas, habitualmente existe irregularidad y osteofitos del ol-
cranon adyacente.
Artropatas
Artrosis
La artrosis es infrecuente en el codo. Afecta habitualmen-
te a pacientes mayores de 40 aos que tienen una historia de
sobrecarga por trabajo o deporte. Radiolgicamente se mani-
fiesta como una osteofitosis del margen anterior de la coro-
noides y del margen posterior del olcranon y pinzamiento ar-
ticular.
La prdida de cartlago articular en pacientes ancianos ocu-
rre ms frecuentemente en la articulacin radio-humeral afec-
tando las primeras lesiones condrales caractersticamente a las
superficies opuestas del margen medial de esta articulacin.
Una tcnica exquisita es necesaria para la deteccin de estas
lesiones condrales precoces. Las secuencias T2* con MT-SAT
en presencia de derrame y las nuevas secuencias multieco de
gradiente valoradas junto a secuencias STIR o FSE T2 con sa-
turacin grasa son las indicadas para la deteccin de estas le-
siones si no se recurre a la artro RM que es la tcnica ms sen-
sible. La artrografa indirecta mediante contraste endovenoso
puede ser til cuando existe derrame articular. En estos casos,
se debe realizar un ejercicio pasivo de forma que el codo afec-
to sea ejercitado con el brazo contralateral. El movimiento ac-
tivo es menos adecuado debido a que conlleva un incremento
de la presin intraarticular y por lo tanto una disminucin del
gradiente de presiones con la sinovial con menor difusin hacia
el espacio articular.
En fases tardas, es posible evidenciar una mayor prdida
cartilaginosa, signos de sufrimiento o edema seo subcondral,
osteofitos marginales, pinzamiento articular, geodas subcon-
Artritis reumatoide.
La afectacin del codo ocurre en un 20 a 50% de los pa-
cientes con artritis reumatoide. Los estudios con Gadolinio,
particularmente si se realizan en secuencias con saturacin gra-
sa T1, muestran el grosor de la sinovial hipertrfica que se tie
intensamente, lo cual puede ser de gran valor en su diagnsti-
co precoz ya que aparece antes de los cambios radiolgicos. En
las formas crnicas, la fibrosis y el pannus pueden manifestar-
se como una sinovitis de baja intensidad de seal. Esta apa-
riencia no obstante es ms caracterstica de la hemorragia in-
traarticular crnica que se produce en la hemofilia y en la sino-
vitis villosonodular pigmentaria.
Otras sinovitis
La sinovitis villosonodular pigmentaria (SNVP) puede ma-
nifestarse como una forma difusa de sinovitis que se caracteri-
BUSCAR
A B
Fig. 18. a y b) Enfermedad por araazo de gato. Adenopata localizada en el eje vascular braquial con componente necrtico y edema
de partes blandas (flechas). Axial T1 y STIR.
za por su hipointensidad de seal en secuencias T2 y T2* cau-
sada por depsitos crnicos de hemosiderina. La SNVP puede
confundirse con la osteocondromatosis ya que esta ltima pue-
de mostrar imgenes hipointensas secundarias a calcificacio-
nes. La proliferacin sinovial es ms nodular en la SNVP.
Un subtipo de SNVP es la sinovitis nodular que es incluso
ms frecuente que la SNVP clsica. Se trata de una sinovitis
focal en la que el depsito de hemosiderina es menos frecuen-
te y habitualmente est caracterizada por una sinovial hipoin-
tensa en secuencias T2 causada por el componente fibroso de
la sinovitis.
La enfermedad de depsito de cristales puede ser muy di-
fcil de detectar en RM a no ser que utilicen secuencias EG pa-
ra detectar las pequeas calcificaciones condrales.
La gota se manifiesta radiolgicamente generalmente co-
mo una gota tofcea crnica. El depsito de uratos tiene lugar
en el cartlago articular, hueso subcondral, membrana sinovial
y tejidos capsulares y periarticulares. Cuando afecta al codo lo
hace habitualmente manifestndose como una bursitis olecra-
niana con erosiones y proliferaciones en la apfisis olecraniana
subyacente.
La artropata neuroptica es rara en el codo. En estos ca-
sos se ha de pensar en la posibilidad de un trastorno central,
habitualmente una siringomielia.
Enfermedad por araazo de gato
La enfermedad del araazo de gato es una infeccin bacte-
riana que produce adenopatas regionales despus de una ino-
culacin a partir de un araazo. La inoculacin se produce en
manos o antebrazos provocando una reaccin adenoptica pro-
ximal en codo, axila y cuello. La enfermedad comienza habi-
tualmente como una lesin cutnea y es seguida de una adeno-
pata regional de 1 a 5 cm a las 3 4 semanas. Habitualmente
existe un ganglio aumentado de tamao nico aunque pueden
CAPTULO 3 / RM del Codo 65
verse ndulos mltiples hasta en el 24% de los casos.11 El agen-
te causante es la Bartonella Henselae que se puede identificar
en las muestras histolgicas. El diagnstico se realiza mediante
un test de anticuerpos mediante fluorescencia indirecta.
La adenopata epitroclear puede ser equivocada clnica-
mente como un hematoma o sarcoma. La RM muestra una
masa no especfica de baja intensidad de seal en T1 e inter-
media o alta en T2 con importante captacin de Gadolinio y
linfedema. En algunos casos se produce una necrosis central y
licuefaccin. La masa generalmente se localiza en los ganglios
epitrocleares adyacentes al paquete neurovascular proximal al
codo (Fig. 18).
En algunos casos la presencia de mltiples masas contiguas
indicando una cadena de ganglios, es la clave del diagnstico
radiolgico.
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CAPTULO 4 / RM de la Mueca y la Mano 67

RM DE LA MUECA Y LA MANO
ROBERTO GARCA-VALTUILLE
Instituto Radiolgico Cntabro. Clnica Mompa. Cantabria.

INTRODUCCIN los ligamentos radiocubitales dorsal y volar, el ligamento cbi-

to-semilunar, el ligamento cbito-piramidal, la vaina del ex-
La radiologa del sistema musculoesqueltico ha experi- tensor cubital del carpo y por el propio fibrocartlago triangu-
mentado un cambio sustancial desde la aparicin de la reso- lar (FCT) o disco articular (Fig. 1). Su funcin es absorber la
nancia magntica (RM), tcnica que permite una valoracin si- carga mecnica en la regin cubital del carpo y estabilizar las
multnea del hueso y tejidos blandos, y el diagnstico de lesio- articulaciones cbito-carpiana y radiocubital distal. El fibro-
nes difciles de detectar por otras pruebas diagnsticas. Debi- cartlago articular tiene una morfologa bicncava, con una re-
do a la capacidad de obtener imgenes en mltiples planos y a gin perifrica gruesa reforzada por los ligamentos radiocubi-
su alta resolucin espacial es una tcnica de imagen idnea pa-
tales dorsal y volar, y una zona central fina donde se localizan
ra el estudio de la compleja anatoma de la mueca y la mano.
con mayor frecuencia las roturas. Se articula con la cabeza del
El pequeo tamao de las estructuras que componen la
cbito y el semilunar en la fila proximal del carpo.23 El grosor
mueca y la mano convierte a esta regin de la anatoma en
del FCT vara en funcin del espacio existente entre la cabeza
una de las ms difciles de estudiar con RM. Es necesario utili-
del cbito y los huesos del carpo. Por lo tanto, la varianza ul-
zar imanes de alto campo (1 T) y antenas de superficie o de
nar negativa se asocia con un FCT grueso y la varianza ulnar
cuadratura especficas, lo que nos permite realizar campos de
positiva con un FCT delgado.41
visin pequeos, cortes finos y obtener imgenes con una re-
En RM el FCT se valora mejor en el plano coronal, apa-
lacin seal/ruido ptima.
reciendo en las imgenes de baja resolucin, utilizando se-
La RM proporciona una exquisita visualizacin de los liga-
mentos intercarpianos y del fibrocartlago triangular, habiendo
reemplazado actualmente a exploraciones invasivas como la ar-
trografa en el diagnstico de su patologa. Es una tcnica valio-
sa para la evaluacin de la patologa tendinosa y del tnel del car-
po, para el conocimiento de la necrosis avascular de los huesos
del carpo y para el estudio de extensin de los tumores seos y
de partes blandas. Adems, permite una evaluacin precisa del *
estado del cartlago articular, as como del hueso cortical y sub-
condral en las artritis y en la patologa degenerativa articular.
En el presente captulo revisaremos los procesos patolgi-
cos que afectan con mayor frecuencia a la mueca y la mano,
prestando especial atencin a los ltimos avances de la RM y
sus aplicaciones en esta regin anatmica.

COMPLEJO DEL FIBROCARTLAGO TRIANGULAR Fig. 1. Anatoma normal del CFCT (flecha blanca: FCT; cabeza de
flecha: menisco homlogo; asterisco: receso preestiloideo; flecha
El complejo del fibrocartlago triangular (CFCT) est for- negra: tendn extensor cubital del carpo). Coronal en eco de gra-
mado por el menisco homlogo, el ligamento colateral cubital, diente (487/21).
68 RM del Sistema Musculoesqueltico
cuencias spin echo, como una estructura homognea de seal
baja o intermedia.23 Con el desarrollo, en los ltimos aos, de
imgenes tridimensionales de alta resolucin en eco de gra-
diente y la utilizacin de antenas de superficie especficas, po-
demos en la actualidad definir con gran precisin la mayora
de los componentes del CFCT.61 Estas secuencias muestran
el FCT como un disco bicncavo con una seal heterognea,
baja o intermedia, que en el lado externo se inserta en el car-
tlago de la escotadura sigmoide del radio. En el extremo cu-
bital se han descrito dos tipos de inserciones. La ms comn
consta de dos fascculos de baja seal separados por tejido de
seal alta; uno se inserta en la base de la apfisis estiloides cu-
bital y el otro en su extremo distal. El segundo tipo consiste
en una insercin nica que se extiende desde la base a la pun-
ta de la apfisis estiloides. Los ligamentos radiocubitales dor-
sal y volar aparecen como gruesas bandas estriadas de seal
heterognea que se originan en los mrgenes volar y dorsal de
la escotadura sigmoide del radio, bordean el disco articular y
se insertan en la base de la apfisis estiloides cubital forman-
do parte de la insercin del CFCT. El menisco homlogo se
identifica de forma variable en RM, siendo mejor visualizada
su regin dorsal como una estructura de baja seal que cons-
tituye el lmite distal del receso preestiloideo. Los ligamentos
cbito-piramidal y cbito-semilunar se visualizan mejor en el
plano sagital, son pequeas bandas de tejido de seal inter-
media que se extienden desde el margen palmar del ligamen-
to radiocubital volar al margen proximal y volar del piramidal
y semilunar.61
Las lesiones del FCT han sido clasificadas por Palmer40 en
traumticas (tipo I) y degenerativas (tipo II). Las lesiones trau-
mticas se subdividen en cuatro categoras (IA, IB, IC y ID) de-
pendiendo de su localizacin. La lesin IA consiste en un des-
garro o perforacin del disco articular en la proximidad de su
insercin radial. En la lesin IB existe una avulsin de la inser-
cin cubital del FCT con o sin fractura de la estiloides cubital.
En la lesin IC se produce un desgarro de los ligamentos cbi-
to-semilunar y cbito-piramidal e inestabilidad cbito-carpia-
na secundaria. Finalmente, la lesin ID consiste en una avul-
sin de la insercin radial del FCT, asocindose en ocasiones
una fractura de la escotadura sigmoide.
Las lesiones degenerativas tipo II se subdividen en 5 cate-
goras: IIA, IIB, IIC, IID y IIE. En la lesin IIA el FCT aparece
degenerado y adelgazado (Fig. 2). En la lesin IIB el disco arti-
cular est adelgazado y existe condromalacia del semilunar y/o
del piramidal. La lesin IIC consiste en una perforacin central
del FCT y condromalacia del semilunar o piramidal (Fig. 3). En
la lesin IID se observa una perforacin del FCT, condromala-
cia del semilunar o del piramidal y perforacin del ligamento lu-
no-piramidal. Por ltimo, en la lesin IIE se asocia a lo anterior
artrosis cbito-carpiana.
Las roturas del FCT se manifiestan en las imgenes de RM
como reas de alta seal lineales que alcanzan la superficie ar-
ticular tanto en las secuencias T1, T2, densidad protnica (DP)
o 3D en eco de gradiente. Un signo especfico de desgarro en
las secuencias T2 y DP es el observar lquido que atraviesa el
FCT. Los cambios degenerativos, normalmente por degene-
Fig. 2. Adelgazamiento de la porcin central del FCT (IIA). Coro-
nal 3D en eco de gradiente (50/21).
racin mucoide o mixoide, aparecen tambin como reas de
alta seal en T1, DP y en las imgenes 3D en eco de gradien-
te, junto con adelgazamiento del disco articular. Es frecuente
encontrar sinovitis y derrame articular asociados a las lesiones
del CFCT.
Las lesiones del FCT pueden extenderse a los ligamentos
radiocubitales dorsal o volar condicionando inestabilidad de la
articulacin radiocubital distal. La rotura del ligamento radio-
cubital dorsal se manifiesta por una interrupcin de la baja in-
tensidad de seal normal del ligamento. Las lesiones de los li-
gamentos radiocubital volar, cbito-semilunar y cbito-pira-
midal son ms difciles de diagnosticar en RM, ya que estas es-
tructuras se identifican con dificultad incluso en las muecas
normales. Para su evaluacin es til emplear secuencias com-
plementarias en los planos axial o sagital.60
La inyeccin de gadolinio diluido intraarticular aumenta la
sensibilidad y especificidad de la RM en el diagnstico de las le-
siones del CFCT, correlacionndose mejor con los hallazgos
de la artroscopia.55
El sndrome de impactacin cubital (Fig. 3) aparece gene-
ralmente en pacientes con varianza ulnar positiva o como com-
plicacin de una fractura de radio que produce acortamiento
de este hueso. Se produce impactacin de la cabeza del cbi-
to contra el CFCT y la vertiente cubital del carpo condicio-
nando una lesin progresiva de estas estructuras que sigue la
clasificacin de las lesiones degenerativas del FCT realizada
por Palmer.40
No todos los desgarros del FCT diagnosticados por RM se
acompaan de sntomas por lo que deben ser valorados dentro
del contexto clnico de cada paciente. Normalmente el FCT
sufre cambios degenerativos con el paso del tiempo. Mikic,38
en un estudio anatmico de la mueca, no encontr roturas del
FCT en las dos primeras dcadas de la vida, mientras que el
40% de los pacientes en la quinta dcada de la vida y el 50% de
los pacientes en la sexta dcada mostraban comunicacin asin-
tomtica entre las articulaciones radiocubital distal y radio-car-
piana. El trabajo realizado por Sugimoto 58 en 70 voluntarios
BUSCAR
CAPTULO 4 / RM de la Mueca y la Mano 69
A B
C
Fig. 3. Sndrome de impactacin cubital con extensa lesin del CFCT. Paciente con varianza lunar positiva en el que se observa adelga-
zamiento y perforacin central del FCT (flecha en C) junto con signos de condromalacia (flechas en b) del semilunar y piramidal (IIC).
Coronal T1 SE (625/18) (a), DP TSE con supresin de la grasa (1800/31) (b) y 3D eco de gradiente (50/21) (c).
asintomticos revela que la mayora de las roturas del FCT son mo reas de discontinuidad o no visualizacin del mismo. La
de naturaleza degenerativa, pero la edad no es un factor fun- presencia de lquido articular facilita el diagnstico de estas le-
damental. En este estudio, los individuos con lesiones del FCT siones, evidencindose hiperseales lineales que atraviesan el
tenan una varianza ulnar positiva y un disco articular ms fi- ligamento en las imgenes T2. La artrografa con RM, inyec-
no, lo cual lo hace ms vulnerable a las fuerzas biomecnicas a tando gadolinio diluido intraarticular, mejora la sensibilidad y
las que est sometido.
LIGAMENTOS DE LA MUECA E INESTABILIDAD CARPIANA
Los ligamentos de la mueca se dividen en capsulares e in-
terseos. Los ligamentos capsulares se subdividen en dorsales
y volares y estos, a su vez, en intrnsecos y extrnsecos. Los li-
gamentos extrnsecos se originan en el antebrazo y se insertan
en los huesos del carpo, mientras que los intrnsecos unen los
huesos del carpo entre s. 59 Los principales ligamentos inter-
seos de la mueca son el escafo-lunar (LEL) y el luno-pirami-
dal (LLP) (Fig. 4), separan la articulacin radiocarpiana de la
mediocarpiana y su lesin produce distintos sndromes de ines-
tabilidad carpiana.72 Fig. 4. Anatoma normal de los ligamentos escafo-lunar (flecha
Estos ligamentos se ven en las imgenes de RM como fi- blanca) y luno-piramidal (flecha negra). Ambos ligamentos tienen
nas bandas de baja seal en T1, T2 y DP. La mayora de las ro- morfologa triangular y seal de resonancia heterognea. Coronal
turas afectan a la regin central del ligamento y aparecen co- en eco de gradiente (487/21).
70 RM del Sistema Musculoesqueltico
especificidad de las secuencias convencionales en el diagnsti-
co de las lesiones de los ligamentos de la mueca.55, 50
Las secuencias 3D en eco de gradiente con cortes finos
proporcionan la resolucin suficiente para visualizar los liga-
mentos interseos, intrnsecos y extrnsecos de la mueca. Tie-
nen un comportamiento de seal heterogneo con reas de se-
al alta que pueden conducir al diagnstico errneo de patolo-
ga ligamentosa. Las reconstrucciones multiplanares que per-
miten realizar estas secuencias son tiles para la evaluacin de
los ligamentos capsulares.62, 51, 52
Ligamento escafo-lunar
El LEL es una membrana fibrocartilaginosa en forma de
media luna que une los mrgenes proximales del escafoides y
semilunar. Los segmentos dorsal y volar son densas estructu-
ras fibrosas que se insertan firmemente a los ligamentos cap-
sulares adyacentes y en el escafoides y semilunar a travs de
las fibras de Sharpey. La regin central es una fina membrana
que se inserta en el cartlago hialino que recubre el escafoides
y semilunar, con pocas fibras de Sharpey que la unan al hue-
so.53 El LEL junto con los ligamentos capsulares estabiliza y
coordina los movimientos de la articulacin escafo-semilunar,
y contribuye a la estabilidad de la mueca. La rotura de estos
ligamentos puede producir inestabilidad de la articulacin es-
cafo-semilunar (disociacin escafo-semilunar), dolor y desa-
rrollo de artrosis si no se repara.33
La mayora de las lesiones degenerativas afectan a la porcin
membranosa central del ligamento y no tienen repercusin bio-
mecnica.70 La insercin del LEL en el semilunar es ms fuerte
que en el escafoides debido a la existencia de un mayor nmero
de fibras de Sharpey. Esto explica que la avulsin de la insercin
en el escafoides sea ms frecuente que la del semilunar.53
El LEL se visualiza de forma adecuada en el plano coronal
utilizando campos de visin pequeos; sin embargo, existe un
amplio nmero de variantes normales en su morfologa que no
deben ser confundidas con roturas. Los signos ms fiables de
rotura en RM son: la ausencia completa del ligamento o la exis-
tencia de un rea de solucin de continuidad atravesada por l-
quido articular (Fig. 5).62
No todas las perforaciones del LEL producen dolor o ines-
tabilidad. La prevalencia de las perforaciones de la porcin
membranosa central aumenta con la edad, siendo asintomti-
cas en la mayora de las ocasiones.70 Los estudios biomecni-
cos han demostrado que los segmentos dorsal y volar del liga-
mento son las regiones ms importantes estructuralmente. Los
pacientes con inestabilidad secundaria a la lesin del LEL pre-
sentan normalmente un desgarro del segmento dorsal o volar
y de los ligamentos capsulares adyacentes.47
Ligamento luno-piramidal
El LLP es una pequea estructura fibrocartilaginosa en for-
ma de media luna que une el margen proximal del semilunar y
Fig. 5. Rotura del ligamento escafo-lunar. La artro-RM muestra una
solucin de continuidad completa del ligamento atravesada por el
contraste que alcanza la articulacin mediocarpiana. Coronal T1 SE
con supresin de la grasa (500/20) e inyeccin de gadolinio dilui-
do intraarticular.
piramidal. Los segmentos dorsal y volar se insertan directa-
mente en la cortical sea. La regin membranosa central se in-
serta en el cartlago del semilunar y piramidal, encontrndose
la baja seal del ligamento en contacto con la alta seal del car-
tlago articular.62
Los primeros estudios con RM no conseguan visualizar de
forma constante este ligamento, a diferencia del LEL, pero los
ltimos trabajos publicados demuestran que, cuando est pre-
sente, es visible habitualmente. Debido al pequeo tamao del
LLP es til el empleo de secuencias 3D en eco de gradiente pa-
ra una mejor valoracin del mismo. La artrografa con RM in-
crementa la precisin en el diagnstico de las lesiones del LLP,
fundamentalmente las avulsiones perifricas cuando el liga-
mento no ha perdido su morfologa normal.57
Las perforaciones de naturaleza degenerativa son relati-
vamente frecuentes y afectan normalmente a la delgada regin
membranosa central. En la literatura existe un amplio rango
publicado de sensibilidad (40-100%) y especificidad (33-100%)
en el diagnstico de las perforaciones del LLP con RM.23, 50, 62
Los signos ms fiables de rotura del LLP son: la presencia de l-
quido articular atravesando el ligamento y la no visualizacin
de este.54, 39 Los desgarros del LLP pueden asociarse con ro-
turas degenerativas del FCT.40
Las perforaciones del LLP no provocan habitualmente
inestabilidad de la articulacin luno-piramidal. Los estudios bio-
mecnicos demuestran que es necesaria la rotura del LLP y de
los ligamentos capsulares cubitales para que exista inestabili-
dad de esta articulacin (inestabilidad segmentaria volar).1
Inestabilidad carpiana
El trmino inestabilidad carpiana se refiere a una alteracin
de la relacin espacial normal de los huesos del carpo entre si
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y con las estructuras vecinas como el radio, el cbito y los me-
tacarpianos. Esta definicin incluye inestabilidades que son vi-
sibles en estudios radiolgicos convencionales (inestabilidad
carpiana esttica) y aquellas que requieren estudios dinmicos
para su diagnstico (inestabilidad carpiana dinmica). Han si-
do descritos numerosos patrones de inestabilidad carpiana,
existiendo varias clasificaciones. La RM permite adems de su
diagnstico la visualizacin de las lesiones de los ligamentos del
carpo asociadas.
Inestabilidad perilunar progresiva
Mayfield35, 36 describi un cuadro de inestabilidad progre-
siva centrada en el semilunar clasificado en cuatro estados. Fue
definido experimentalmente en cadveres simulando in vitro
una cada con la mano extendida. Mayfield comprueba que la
A cuando la mueca se encuentra en posicin neutra. El ngulo
B
Fig. 6. Rotura del ligamento escafo-lunar y patrn de inestabilidad
carpiana secundario. a) Se aprecia un desgarro del segmento cen-
tral del ligamento atravesado por lquido articular (flecha). b) El se-
milunar muestra un desplazamiento palmar y flexin dorsal res-
pecto al radio, con aumento del ngulo grande-semilunar por en-
cima de los 30 (inestabilidad segmentaria dorsal). Coronal en eco
de gradiente (487/21) (a) y sagital T1 SE (625/18) (b).
CAPTULO 4 / RM de la Mueca y la Mano 71
lesin comienza en la cara radial de la mueca con el desgarro
del LEL e inestabilidad escafo-semilunar secundaria (estado I).
Segn aumenta la carga aplicada, la fuerza disociativa se ex-
tiende en sentido cubital y el hueso grande (estado II) y el pi-
ramidal (estado III) son separados progresivamente del semi-
lunar. En el estado III, existe un desgarro de los ligamentos que
unen el semilunar al resto de los huesos del carpo, observn-
dose luxacin dorsal del carpo en relacin con el semilunar (lu-
xacin perilunar). En el estado IV, se produce una rotura de
los ligamentos radiocarpianos dorsales y luxacin palmar com-
pleta del semilunar.
Inestabilidad segmentaria
No todos los patrones de inestabilidad siguen el esquema
propuesto por Mayfield. El semilunar, escafoides y hueso gran-
de tienen una relacin espacial que se evala mejor en el plano
sagital. Trazando lneas que pasen por el eje de estos tres hue-
sos se pueden medir los ngulos que forman entre si. En indi-
viduos normales el ngulo hueso grande-semilunar debe medir
de 0 a 30 grados y el ngulo escafoides-semilunar de 30 a 60
grados.49
En la forma ms frecuente de inestabilidad se produce una
subluxacin palmar y dorsiflexin del semilunar respecto al ra-
dio (inestabilidad segmentaria dorsal) (Fig. 6). El ngulo esca-
foides-semilunar es mayor de 80 grados. El hueso grande se
desplaza en sentido dorsal y el ngulo grande-semilunar puede
aumentar por encima de los 30 grados.49
En la inestabilidad segmentaria volar, existe una flexin pal-
mar de la articulacin radio-semilunar acompaada por una ex-
tensin patolgica de la articulacin hueso grande-semilunar
escafoides-semilunar desciende por debajo de los 30 grados y
el ngulo grande-semilunar sobrepasa los 30 grados.49
Los dos patrones de inestabilidad descritos se subdividen a
su vez en: inestabilidad carpiana disociativa e inestabilidad car-
piana no disociativa. En el primero de los casos, existe lesin
de uno o ms ligamentos intercarpianos hacindose incompe-
tentes e impidiendo que los huesos del carpo se muevan en
conjunto. En la inestabilidad carpiana no disociativa los liga-
mentos intercarpianos estn intactos y los huesos del carpo se
mueven al unsono.46 Las causas ms frecuentes de inestabili-
dad disociativa son: la rotura completa del LEL y/o del LLP y
las fracturas de escafoides (estas se comportan como las rotu-
ras del LEL).44 La inestabilidad no disociativa puede ser se-
cundaria a fracturas de radio distal (con prdida de la angula-
cin volar normal del radio distal), varianza ulnar positiva, ines-
tabilidad mediocarpiana o a alteraciones de la articulacin es-
cafoides-trapecio-trapezoide.68
FRACTURAS Y NECROSIS AVASCULAR
La RM es una tcnica muy sensible para la deteccin y ca-
racterizacin de las lesiones seas. Fracturas que pasan desa-
percibidas en los estudios radiolgicos convencionales pueden
manifestarse en RM como edema seo y una sutil interrupcin
72 RM del Sistema Musculoesqueltico CAPTULO 4 / RM de la Mueca y la Mano 73

Grupo 2: Ganchoso y trapezoide; se caracterizan por dos

o ms reas de entrada vascular pero sin anastomosis intra-
seas significativas. La NAV de estos huesos es excepcional.
Grupo 3: Trapecio, piramidal, pisiforme y 92% de semilu-
nares. Tienen mltiples anastomosis intraseas y su riesgo de
NAV es muy bajo.

Fracturas de escafoides y necrosis avascular

El escafoides es el hueso del carpo que se fractura con ma-

Fig. 7. Paciente con fractura de escafoides que pas desapercibida
en el estudio radiolgico simple. Se evidencia una sutil lnea de frac-
tura (flecha) en el tercio medio del escafoides y extenso edema en
los dos fragmentos seos. Coronal DP TSE con supresin de la gra-
sa (1800/31)
de la arquitectura trabecular normal (Fig. 7). La RM ha revo-
lucionado el manejo de la necrosis avascular (NAV). Esta afec-
ta con mayor frecuencia al escafoides y semilunar (enferme-
dad de Kiembck) y ocasionalmente al hueso grande y gan-
choso; la necrosis del resto de los huesos del carpo es excep-
cional. El patrn de vascularizacin de los huesos del carpo es
un factor determinante principal del riesgo e incidecia de NAV.
El diagnstico precoz es de gran importancia en el tratamien-
to y pronstico funcional de estos pacientes. Sin embargo, el
diagnstico de la NAV es difcil y con frecuencia se realiza en
fases avanzadas cuando ya existe una isquemia irreversible de
la mdula sea. La presencia de esclerosis sea en las radio-
grafas y TC, signos clsicamente considerados como indicati-
vos de osteonecrosis, no se correlaciona con el grado de vas-
cularizacin en estudios de NAV con correlacin histolgica.
La gammagrafa sea es una tcnica muy sensible en el diag-
nstico precoz de la NAV pero con baja especificidad y esca-
sa resolucin espacial. La RM es la tcnica de eleccin en el
diagnstico precoz de esta patologa permitiendo realizar el tra-
tamiento antes que se produzca el colapso seo.
Vascularizacin del carpo
Gelberman13 identific los patrones de vascularizacin de
los huesos del carpo que se correlacionan con una mayor inci-
dencia de NAV. Los huesos del carpo se clasifican en tres gru-
pos en base al nmero y localizacin de los vasos nutricios, pre-
sencia o ausencia de anastomosis intraseas y dependencia de
amplias zonas del hueso de un nico vaso (Tabla 1).
Grupo 1: Formado por el escafoides, hueso grande y el 8%
de semilunares. Tienen vasos que penetran por una nica su-
perficie y amplias zonas del hueso dependen de un nico vaso
nutricio. Este grupo es el ms vulnerable al desarrollo de NAV
postraumtica.
yor frecuencia y, considerando todas las fracturas de la mue-
ca, es el segundo slo por detrs del radio distal. 31 La fractura
de escafoides se produce generalmente en individuos jvenes
por una cada sobre la mano en flexin dorsal.3 El 70% de las
fracturas afectan al tercio medio del escafoides, el 20% al ter-
cio proximal y slo el 10% al tercio distal.57 Es frecuente el de-
sarrollo de complicaciones tras una fractura de escafoides co-
mo el retraso de la consolidacin, pseudoartrosis, inestabilidad
carpiana, artrosis, sndrome del tnel del carpo o distrofia sim-
ptica refleja.11 El gran nmero de complicaciones existente
puede ser atribuido a la peculiar anatoma vascular de este hue-
so, especialmente en el polo proximal. Su precaria vasculari-
zacin lo hace vulnerable a la isquemia postraumtica y NAV.
Los estudios de Gelberman y Menon14 demuestran que el
escafoides recibe la vascularizacin fundamentalmente de la
arteria radial mediante ramas dorsales y volares que penetran
en el hueso a travs de su segmento distal. Estas ramas pro-
porcionan aproximadamente el 80% del flujo sanguneo total
del escafoides. El 20% restante es aportado por vasos palma-
res que penetran a travs del polo distal y tubrculo del esca-
foides. Gelberman y Menon no consiguieron encontrar cone-
xiones intraseas entre estas dos reas de vascularizacin, ni
flujo sanguneo a travs del LEL. Sin embargo, Landsmeer30
Tabla 1. Patrones de vascularizacin de los huesos del carpo de
Gelberman.
A B
C
Fig. 8. Pseudoartrosis de escafoides con isquemia severa del fragmento proximal. Fractura del cuello del escafoides con fragmento pro-
ximal isointenso al resto de los huesos del carpo en T1 (a), heterogneo en DP (b), observndose tras la administracin de contraste (c)
una zona distal viable y ausencia de realce en el polo proximal. Coronal T1 SE (625/18), DP TSE con supresin de la grasa (1800/31) y
T1 SE con supresin grasa (500/20) y administracin de gadolinio.
demostr que el ligamento radio-escafo-lunar o ligamento de cesariamente necrosis, pueden reflejar isquemia y hueso poten-
Testut es una estructura neurovascular que suple al LEL y pue- cialmente viable.4 Las imgenes potenciadas en T2 o DP con
de vascularizar el polo proximal del escafoides. La NAV com- supresin grasa (Fig. 8 b) tampoco ayudan mucho, en la NAV
pleta despus de una fractura de escafoides, especialmente si puede existir una seal de resonancia baja, normal o alta, y ge-
el LEL permanece intacto, es rara, presentndose tan slo en neralmente adoptando un patrn parcheado. Con la inyeccin
el 5-10% de los casos; sin embargo, es frecuente encontrar una de gadolinio es posible detectar precozmente la reduccin del
disminucin de la vascularizacin del polo proximal.16 flujo sanguneo en el fragmento proximal, especialmente em-
La presencia de NAV en el fragmento proximal es un fac- pleando secuencias potenciadas en T1 con supresin de la gra-
tor clave en el xito o fracaso del tratamiento quirrgico de las sa (Fig. 8 c). En estas circunstancias, la ausencia de realce del
pseudoartrosis del escafoides.15 Aunque el diagnstico de NAV fragmento proximal del escafoides significa falta de perfusin
no es sencillo, la RM ha demostrado ser un mtodo fiable, su- sangunea y en consecuencia podemos conocer el grado de is-
perior a otras tcnicas de diagnstico por imagen, para conocer quemia o la extensin de la necrosis.4
el estado vascular del fragmento proximal en las fracturas agu- El tratamiento de la NAV de escafoides en ausencia de
das y pseudoartrosis del escafoides.42 Las imgenes de RM en cambios degenerativos periescafoiseos o colapso carpiano es-
las pseudoartrosis de escafoides son complejas de interpretar ya tablecido es la revascularizacin e injerto seo. En pacientes
que en un corte puede existir una seal baja o intermedia, y en con pseudoartrosis de escafoides de larga evolucin con cam-
el contiguo una seal normal. Esto refleja la peculiar vasculari- bios degenerativos avanzados en la mueca estaran indicadas
zacin del escafoides, que condiciona un patrn parcheado de la carpectoma proximal o la artrodesis total de mueca.
isquemia, existiendo osteocitos muertos adyacentes a clulas La NAV idioptica o enfermedad de Preiser es una rara en-
viables.63 Las secuencias potenciadas en T1 (Fig. 8 a) no son tidad descrita en 1910.43 Es discutido si se trata de una osteo-
muy tiles para el diagnstico de NAV; la seal de resonancia necrosis espontnea o representa un proceso patolgico se-
puede ser normal en casos con necrosis incipiente y saponifica- cundario a traumatismos repetidos.10 En la RM se observan
cin de la grasa. Las reas de baja seal en T1 no significan ne- reas de baja seal en secuencias T1 y una seal parcheada he-

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74 RM del Sistema Musculoesqueltico CAPTULO 4 / RM de la Mueca y la Mano 75

terognea en secuencias T2. Gelberman sugiere que la etiolo-
ga de la enfermedad de Preiser podra estar relacionada con le-
siones del LES por un estrs repetitivo que en pacientes sus-
ceptibles podra interferir con la afluencia vascular al polo pro-
ximal del escafoides. Para este autor, la varianza ulnar positi-
va tambin podra ser un factor significativo. Esta enfermedad
se clasifica de forma anloga a la enfermedad de Kienbck en
cuatro estados. El pronstico y tratamiento dependen del es-
tado en que se encuentre. En los estados precoces (1 y 2) se
debe intentar revertir el proceso con procedimientos descom-
presivos (osteotoma radial) para evitar el colapso seo; otra
alternativa teraputica seran los injertos seos vascularizados.
En el estado 3 (isquemia sea irreversible o necrosis comple-
ta) y en el estado 4 (cambios degenerativos radiocarpianos) se
realiza carpectoma proximal o artrodesis total de la mueca.
Existen diferentes teoras sobre la etiologa de esta enfer-
medad. Hulten,20 en 1928, encontr correlacin entre la va-
rianza ulnar negativa y la enfermedad de Kienbck (EK). En es-
tos casos el cbito corto condiciona un incremento de la carga
mecnica sobre el semilunar. La mayor parte de la superficie
de este hueso est recubierta por cartlago restando nica-
mente dos pequeas reas libres para el acceso del aporte vas-
cular: una en la superficie dorsal y la otra en el polo palmar. La
disrupcin traumtica de esta precaria vascularizacin es otra
de las teoras patognicas apuntadas.12
La RM es la primera tcnica de imagen, despus del estu-
dio radiolgico simple, que se debe emplear ante la sospecha
de EK. Esta enfermedad ha sido clasificada en cuatro estados A B
en funcin de su apariencia radiolgica.32 Los hallazgos en RM
tambin pueden ser agrupados de acuerdo con esta clasifica-
cin.

Enfermedad de Kienbck Estado I

La primera descripcin de la necrosis del semilunar fue re-
alizada por Kienbck en 1910.24 Es una enfermedad de co-
mienzo insidioso ms frecuente en hombres jvenes. Se mani-
fiesta por dolor moderado, tumefaccin y prdida de la fuerza
de prensin.
La radiologa simple suele ser normal en este estado. La
gammagrafa sea es sensible pero poco especfica en las fases
precoces de la EK. La RM tiene una sensibilidad igual o mayor
que la gammagrafa y una especificidad superior.
En este estado, el semilunar conserva una morfologa nor-
mal, se observan reas de alteracin de seal de comporta-

C
Fig. 10. Necrosis avascular del hueso grande. Alteracin de seal de los dos tercios proximales del hueso grande de comportamiento hi-
pointenso en T1 (a), hipertintenso en DP (b), con captacin heterognea del contraste paramagntico (c). Se observan igualmente cam-
bios degenerativos incipientes en la articulacin ganchoso-semilunar. Coronal T1 SE (625/18), DP TSE con supresin de la grasa (1800/31)
y T1 SE con supresin grasa (500/20) y administracin de gadolinio.

miento hipointenso en secuencias T1 e hipointenso o heterog- Estado III

neo, con focos de alta seal, en las imgenes potenciadas en T2.
El empleo de gadolinio y secuencias T1 con supresin de la gra-
sa permite detectar precozmente las alteraciones de perfusin
A B existentes en la EK y determinar con precisin la extensin del
hueso necrtico con buena correlacin con los hallazgos histo-
lgicos.48 En las fases iniciales, la alteracin de seal est limi-
tada a pequeos focos en la regin dorsal o volar del hueso, o
puede existir una afectacin central o perifrica, conservando
el resto del hueso una seal de resonancia normal.57
Estado II
La radiografa simple muestra esclerosis del semilunar. En
la RM, se observa una alteracin de seal que afecta a todo o
a la prctica totalidad del semilunar. Tiene un comportamien-
to hipointenso en T1 e hipointenso con focos, en ocasiones, de
seal intermedia en T2. Las reas con vascularizacin conser-
vada presentan una seal hiperintensa en T2, siendo indicado-
C
ras de buen pronstico en los estudios de seguimiento. Aun-
Fig. 9. Enfermedad de Kienbck estado III. Prdida de altura del semilunar que presenta pequeas lneas de fractura y muestra un com- que el semilunar conserva en este estado una morfologa nor-
portamiento de seal hipointenso en T1 (a) y DP (b), no evidencindose realce tras la administracin de contraste (c). Coronal T1 SE mal, puede observarse una discreta disminucin de su dime-
(625/18), DP TSE con supresin de la grasa (1800/31) y T1 SE con supresin grasa (500/20) y administracin de gadolinio. tro crneo-caudal en las fases tardas.57, 17
Se produce colapso crneo-caudal del semilunar, au-
mentando su dimetro en el plano sagital. Con la evolucin
de la enfermedad el hueso se fragmenta, observndose lne-
as de fractura orientadas en el plano coronal. La alteracin
de seal de la mdula sea es similar a la descrita en el esta-
do II (Fig. 9). Se pueden identificar cambios degenerativos
del cartlago articular.57, 17
Como consecuencia de la prdida de altura del semilunar se
produce una migracin proximal del hueso grande y disociacin
escafo-semilunar. El escafoides rota a travs de su eje mayor,
adquiriendo una posicin ms horizontal (subluxacin rotatoria).
El piramidal tambin rota a travs de su eje mayor y se desplaza
hacia el centro del carpo. Este estado se subdivide en IIIA re-
lacin espacial normal entre el semilunar y huesos adyacentes
y IIIB subluxacin del escafoides y piramidal.17
Estado IV
Caracterizado por los cambios degenerativos de las arti-
culaciones radiocarpiana e intercarpianas. No se observan re-
as de hiperseal en secuencias T2 en el semilunar. En los esta-
dos avanzados existe sinovitis y derrame articular, debido a la

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76 RM del Sistema Musculoesqueltico CAPTULO 4 / RM de la Mueca y la Mano 77

A B A B
Fig. 12. Sndrome del tnel carpiano causado por un pequeo ganglin. Corte axial a nivel del hueso pisiforme (a) que muestra un ner-
vio mediano engrosado (flecha). En la regin distal del tnel carpiano (b) el nervio mediano aparece aplanado, observndose un gan-
glin multiloculado (flecha) con aparente origen en la articulacin trapecio-trapezoide. Axial T2 TSE (2344/95).

tamiento consiste en reseccin del gancho que tiene escasa re- 30 y 60 aos; es ms frecuente en mujeres (relacin 3-5:1); y
percusin funcional. Por lo tanto, la RM generalmente no se es bilateral en ms del 50% de los casos.6 Los pacientes pre-
realiza para el diagnstico de la viabilidad del fragmento des- sentan entumecimiento o parestesias de la superficie palmar de
prendido del gancho del ganchoso. los dedos pulgar, ndice y medio y de la mitad radial del dedo
La necrosis de las cabezas de los metacarpianos (enferme- anular. El dolor puede extenderse al antebrazo y menos a me-
dad de Mauclaire), es una entidad de etiologa no aclarada que nudo al hombro y al cuello, incrementndose durante la noche.
afecta a personas jvenes. En los estudios radiolgicos, se ob- En la fase tarda, aparece debilidad y atrofia de los msculos de
C serva un aplanamiento de las cabezas de los metacarpianos y la eminencia tenar, lo cual puede ocurrir sin sntomas sensiti-
Fig. 11. Necrosis avascular del ganchoso. Alteracin de seal difusa del hueso ganchoso hipointensa en T1 (a) e hiperintensa en DP (b). ensanchamiento del espacio articular, junto con cambios de- vos importantes.
Tras la administracin de gadolinio experimenta un realce intenso y homogneo (c). Coronal T1 SE (625/18), DP TSE con supresin de generativos sobreaadidos en los casos evolucionados. Frag- La compresin del nervio mediano en la mueca puede ser
la grasa (1800/31) y T1 SE con supresin grasa (500/20) y administracin de gadolinio. mentos osteocondrales y periostitis con engrosamiento corti- consecuencia de un aumento de volumen del tnel carpiano
cal de la metfisis son hallazgos tpicos. Son tambin frecuen- (tenosinovitis, derrame, enfermedades inflamatorias sistmi-
tes las alteraciones del crecimiento por el cierre precoz de las cas, hipotiroidismo, acromegalia, embarazo), reduccin de vo-
epfisis. lumen del tnel del carpo (deformidad sea postraumtica que
La necrosis de la base de las falanges o enfermedad de reduce el tamao del tnel), o debido a lesiones ocupantes de
irritacin continua de la sinovial que producen los fragmentos que condiciona un alto riesgo de NAV. En el 70% de los casos Thiemann afecta a las falanges proximales del segundo y ter- espacio (ganglin, lipoma, tumores del nervio mediano, arteria
osteocondrales y detritus de hueso necrtico.57, 17 tiene ramas nutrientes que penetran por va dorsal y palmar cer dedos. Los hallazgos radiolgicos son similares a los des- mediana persistente) (Fig. 12 b).
El tratamiento depende de la varianza ulnar, fase de la en- distal con un trayecto intraseo retrgrado sin anastomosis. critos en la enfermedad de Mauclaire. En la mayora de los pacientes con sndrome del tnel del
fermedad y actividad del paciente. En los estados precoces En el 50% de los casos slo alcanzan el polo proximal los vasos Durante el periodo de crecimiento, pueden producirse ne- carpo el diagnstico se realiza en base a la historia clnica, el
sin cambios en el cartlago articular, ausencia o colapso mni- palmares. nicamente en un 30% de pacientes existe eviden- crosis de las epfisis secundarias a fracturas o epifisiolisis cuan- examen fsico y los estudios de conduccin nerviosa del ner-
mo del semilunar y sin patrn de inestabilidad carpiana, el tra- cia de anastomosis intraseas. El hueso grande se lesiona con do la lesin afecta a los vasos del segmento distal de las met- vio mediano. La RM es til en aquellos casos en los que la cl-
tamiento consiste en procedimientos que conducen a la des- mucha menos frecuencia que el escafoides y semilunar. Para fisis.48 nica y estudios de conduccin nerviosa no son concluyentes.
carga y revascularizacin del semilunar. En estados tardos que se produzca una fractura de este hueso se necesita un trau- Las imgenes axiales son las que proporcionan una mejor vi-
con patrn de inestabilidad establecido y cambios degenerati- matismo de alta energa, asocindose frecuentemente su lesin sualizacin de las diferentes estructuras del tnel carpiano.
vos el tratamiento sera la artrodesis. Los cambios en la es- con fracturas de otros huesos del carpo. La NAV del hueso SNDROMES DE COMPRESIN NEURAL Los hallazgos en RM asociados al sndrome del tnel carpiano
trategia teraputica se producen con la transicin desde el es- grande se clasifica, en funcin de la localizacin, en: tipo I con son:
tado IIIA al IIIB. afectacin ceflica, tipo II con afectacin del cuerpo y tipo III Sndrome del tnel carpiano - Engrosamiento del nervio mediano proximal al tnel car-
con afectacin difusa. piano (se evala mejor a la altura del pisiforme) (Fig. 12 a).
Existen pocos casos descritos en la literatura de necrosis El tnel del carpo est limitado por la superficie volar del - Aplanamiento del nervio mediano a la altura del gan-
Necrosis avascular de otros huesos del carpo y la mano del ganchoso (Fig. 11). Posee una vascularizacin similar a la carpo y el retinculo flexor; gruesa banda fibrosa que se inser- choso (es probablemente el signo de menor valor, ya que al-
del escafoides, mediante ramas intraseas que penetran a tra- ta medialmente en el pisiforme y la apfisis unciforme del gan- gn grado de aplanamiento es visto en casi todos los pacien-
La NAV del hueso grande es una entidad poco frecuen- vs del segmento distal del hueso. Las fracturas agudas o los choso y lateralmente en el tubrculo del escafoides y el trape- tes) (Fig. 12 b).
te,29 probablemente de etiologa traumtica, que afecta gene- traumatismos repetidos pueden daar su precaria vasculariza- cio. Los tendones del flexor superficial y profundo de los dedos - Abombamiento del retinculo flexor (se evala mejor en
ralmente a su polo proximal. En los estudios de RM se com- cin y causar la necrosis de su polo proximal.64 La NAV de la y el tendn del flexor largo del primer dedo acompaan al ner- la regin distal del tnel carpiano entre el gancho del gancho-
porta de forma similar a la descrita en la NAV del escafoides o apfisis unciforme del ganchoso es un hecho relativamente fre- vio mediano a su paso por el tnel carpiano.69 so y el tubrculo del trapecio).
del semilunar (Fig. 10). El hueso grande, al igual que el escafoi- cuente despus de su fractura; esta pasa frecuentemente de- El sndrome del tnel carpiano es el ms frecuente de los - Aumento de seal del nervio mediano en las imgenes po-
des, tiene una vascularizacin retrgrada tipo I de Gelberman sapercibida en los estudios radiolgicos convencionales. El tra- sndromes de compresin neural. Afecta a pacientes entre los tenciadas en T2.37

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78 RM del Sistema Musculoesqueltico
Fig. 13. Paciente con recidiva de sndrome del tnel carpiano tras
tratamiento quirrgico. En la regin proximal del tnel carpiano el
nervio mediano (flecha) est engrosado y rodeado por tejido fi-
broso. Axial T2 TSE (2344/95).
Otra de las indicaciones de la RM en el sndrome del tnel
carpiano son aquellos casos en los que persiste la clnica des-
pus del tratamiento quirrgico. La RM puede demostrar la
existencia de tejido fibroso o cicatricial que rodea al nervio me-
diano y produce inflamacin del mismo (Fig. 13), o una exci-
sin incompleta del retinculo flexor.37
Sndrome del tnel cubital (canal de Guyon)
El sndrome del tnel cubital se produce por compresin del
nervio cubital en la mueca. Las aplicaciones de la RM son simi-
lares a las descritas en el sndrome del tnel carpiano. El canal de
Guyon es un tnel fibro-seo localizado en la regin anterome-
dial de la mueca entre el pisiforme y el gancho del ganchoso-
que contiene el nervio y la arteria cubital. El nervio cubital se di-
A B
Fig. 15. Tenosinovitis de De Quervain. a y b) Engrosamiento y alteracin de seal de la vaina tendinosa y tendones abductor largo y ex-
tensor corto del pulgar a la altura de la apfisis estiloides radial (flechas). Coronal y axial T1 SE (625/18).
Fig. 14. Tenosinovitis de los extensores radiales del carpo y del ex-
tensor del primer dedo. Se observa lquido que distiende la vaina
de los tendones rodendoles por completo (flecha). Axial DP TSE
con supresin de la grasa (1800/31).
vide en su interior en una rama profunda motora y otra superfi-
cial sensitiva; puede ser comprimido en cualquier lugar a lo largo
de su curso en el canal de Guyon, provocando alteraciones sen-
sitivas y motoras, slo motoras, o raramente- slo sensitivas.
La mayora de los casos son provocados por gangliones carpia-
nos o traumatismos repetidos en la regin hipotenar.26
TENDONES
La tenosinovitis es un proceso inflamatorio inespecfico que
puede afectar en la mueca tanto al compartimento flexor co-
mo al extensor. La etiologa es diversa incluyendo artritis, pro-
cesos infecciosos o traumatismos. Los tendones estn engro-
sados y muestran un aumento de seal intrasustancial. La vai-
na tendinosa tambin aparece engrosada y con aumento de su
BUSCAR
seal debido al edema y acmulo de productos inflamatorios
(Fig. 14). Los espacios ms frecuentemente afectados son el
primer compartimento extensor -enfermedad de De Quervain-
y el sexto compartimento extensor de la mueca -tendn ex-
tensor cubital del carpo-.25
La enfermedad de De Quervain es una tenosinovitis del
primer compartimento dorsal de la mueca (Fig. 15). Afecta a
los tendones abductor largo y extensor corto del pulgar a su
paso por un tnel fibro-seo creado entre la apfisis estiloides
radial y el retinculo extensor. Es una enfermedad ms fre-
cuente en mujeres, bilateral en el 30% de los casos, precedida
en ocasiones por una historia de traumatismo directo o de mi-
crotraumatismos repetidos. Clnicamente se observa dolor y
tumefaccin a la altura de la apfisis estiloides radial. En RM
existe un engrosamiento de la vaina tendinosa e hiperintensi-
dad rodeando a los tendones en las imgenes potenciadas en
T2. El aumento de seal de los tendones indica la presencia de
tendinitis concomitante. Con la progresin de la enfermedad
se produce tejido cicatricial en la vaina tendinosa, debido a la
inflamacin crnica, que estenosa el tnel fibro-seo y empe-
ora los sntomas.57, 25
La RM tambin es til para diagnosticar roturas tendino-
sas tanto en el compartimento flexor como extensor. La rotu-
ra puede ser secundaria a enfermedades inflamatorias como la
artritis reumatoide, o causada por un traumatismo. Las im-
genes de RM muestran una solucin de continuidad parcial o
completa de la baja seal normal del tendn.
ARTROPATAS DE LA MUECA Y LA MANO
La radiografa simple es la prueba diagnstica de eleccin
en la valoracin de las artropatas de la mueca y la mano. Sin
embargo, en casos seleccionados, la RM puede aportar datos
importantes que modifiquen el diagnstico o tratamiento del
paciente.
A B
Fig. 16. Enfermedad degenerativa articular. Se observa esclerosis y formacin de pequeos quistes subcondrales en la articulacin entre
el ganchoso y semilunar, as como en la faceta articular radial para el semilunar (flechas en a). Coronal T1 SE (625/18) (a) y DP TSE con
supresin de la grasa (1800/31) (b).
CAPTULO 4 / RM de la Mueca y la Mano 79
Enfermedad degenerativa articular
Una de las enfermedades articulares con la que ms fre-
cuentemente se enfrentan los radilogos es la artrosis o enfer-
medad degenerativa articular. Esta puede ser primaria (idiop-
tica) o secundaria a procesos inflamatorios, metablicos o le-
siones traumticas (ya sea por traumatismos importantes o por
la suma de microtraumatismos repetidos a lo largo de aos).
En la mano y la mueca, la artrosis primaria afecta fundamen-
talmente a la primera articulacin carpo-metacarpiana y las ar-
ticulaciones interfalngicas distales, mientras que la artrosis se-
cundaria puede afectar a cualquier articulacin.2 Los datos ca-
ractersticos de la enfermedad degenerativa articular son la dis-
minucin del espacio articular, prdida del cartlago articular,
esclerosis subcondral, formacin de quistes y osteofitos mar-
ginales (Fig. 16).
Los cambios degenerativos iniciales que afectan al cart-
lago articular son difciles de detectar en los estudios de RM
debido al pequeo tamao de este. Se valoran mejor en las
imgenes potenciadas en T2 cuando existe derrame articular.
En ocasiones, se observan signos de edema en el hueso sub-
condral adyacente o reas de seal intermedia en todas las se-
cuencias de pulso que representan tejido de granulacin y fi-
brosis. En las etapas avanzadas de la enfermedad, se eviden-
cian extensas reas de denudacin del cartlago articular, en-
grosamiento sinovial, derrame articular, osteofitos margina-
les, y reas de baja seal subcondral en todas las secuencias
que corresponden a la esclerosis que aparece en las radiogra-
fas simples.2
La mueca SLAC (colapso escafo-semilunar avanzado) re-
presenta una forma comn de enfermedad degenerativa arti-
cular, asociada con colapso gradual y prdida del soporte liga-
mentario. Las alteraciones iniciales, como la prdida del cart-
lago articular y esclerosis subcondral de la estiloides radial, apa-
recen en la RM antes de que sea visible algn cambio en las ra-
diografas convencionales. Posteriormente, en el curso de la
80 RM del Sistema Musculoesqueltico
A B
C Los hallazgos de la RM en la artritis por depsito de piro-
Fig. 17. Artritis reumatoide. Las imgenes coronales (a y b) muestran mltiples erosiones seas que afectan tanto a los huesos del carpo
como a las bases de los metacarpianos y marcado engrosamiento del tejido sinovial (pannus). En el corte axial (c) se observa una lu-
xacin dorsal del cbito y sinovitis en la articulacin radiocubital y entre los tendones flexores de los dedos. Coronal T1 SE (625/18) y DP
con supresin de la grasa (1800/31), axial T1 SE (625/18).
enfermedad, se produce un pinzamiento del espacio radio-es-
cafoideo, subluxacin rotatoria y colapso del escafoides, y mi-
gracin proximal del hueso grande hacia el intervalo escafo-se-
milunar.66
Artritis reumatoide
La artritis reumatoide comienza como una enfermedad de
los tejidos blandos que afecta al tejido sinovial articular, de las
vainas tendinosas o bursas. Se produce osteopenia periarticu-
lar, erosiones seas y adelgazamiento del cartlago articular en
grado variable dependiendo de la severidad de la enfermedad
y su respuesta al tratamiento.
En la fase aguda, el tejido sinovial inflamado tiene una se-
al intermedia en T1 y alta en T2, siendo difcil de diferenciar
del derrame articular. La administracin intravenosa de con-
traste paramagntico permite distinguir la sinovitis del lquido
articular. La adquisicin de las imgenes debe ser inmediata a
la administracin de contraste para evitar que ste difunda al
espacio articular, haciendo indistinguible el derrame del tejido
sinovial.28 La sinovitis crnica muestra una seal intermedia
tanto en las imgenes T1 como T2. Este tejido patolgico pue-
de presentarse como una fina capa que se extiende a lo largo
de la cpsula articular o formar masas de tejido sinovial (pan-
nus) que distienden la articulacin, las vainas tendinosas o bur-
sas sinoviales.2
La RM es superior a cualquier otra tcnica de imagen en la
deteccin precoz de las erosiones seas que aparecen en esta
enfermedad. En las imgenes T1, se ve un rea de seal inter-
media que reemplaza la alta seal de la mdula sea grasa y en
las secuencias T2 se observa un foco de seal alta o interme-
dia en el rea de la erosin (Figs. 17 a y b). Estas alteraciones
de seal representan el tejido sinovial que penetra en la mdu-
la sea en el lugar de la rotura de la cortical. Las erosiones se
producen tpicamente en la periferia del cartlago articular don-
de el tejido sinovial inflamado est en contacto directo con el
hueso cortical.
En la artritis reumatoide con sinovitis severa son fre-
cuentes los cambios degenerativos o roturas de los tendones
y ligamentos de la mueca. Otra complicacin frecuente es
la luxacin o subluxacin de las articulaciones de la mueca
(Fig. 17 c), la mano y los dedos que normalmente se produce
en sentido cubital y volar.2
BUSCAR
Otras artropatas de la mueca y la mano
Las artritis seronegativas son un grupo de enfermedades
ligadas al antgeno de histocompatibilidad HLA-B27. Se inclu-
yen en este grupo la espondilitis anquilosante, la enfermedad
inflamatoria intestinal, la artritis psorisica y el sndrome de Rei-
ter. Se caracterizan por una afectacin predominante de la co-
lumna vertebral y extremidades inferiores, pero tambin pue-
den localizarse en la mano y la mueca. Es caracterstica una
combinacin de sinovitis, erosiones marginales y formacin de
entesofitos. La neoformacin sea en las inserciones de los li-
gamentos, tendones o msculos no se visualiza adecuadamente
en las imgenes de RM, pero se pueden evidenciar en estas re-
giones reas de edema en la secuencias potenciadas en T2 (es-
pecialmente si se emplea la tcnica de supresin grasa).2
Las artritis inducidas por cristales incluyen la gota, la pseu-
dogota (enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato de
calcio) y la enfermedad por depsito de hidroxiapatita (ED-
HA). El depsito de estos cristales produce inflamacin del te-
jido sinovial que aparece en las imgenes de RM engrosado y
edematoso, hiperintenso en las secuencias T2, asocindose con
frecuencia derrame articular. Pueden formarse calcificaciones
en los tejidos blandos periarticulares (tofo gotoso, tendinitis cal-
cificante en la EDHA) que se comportan en RM como lesio-
nes focales hipointensas en todas las secuencias, rodeadas a
menudo de edema de las partes blandas adyacentes.2
fosfato de calcio incluyen la hiperemia de la mdula sea, en-
sanchamiento del intervalo escafo-semilunar, migracin proxi-
mal del hueso grande, y pinzamiento de las articulaciones ra-
diocarpianas y metacarpofalngicas.57 El pirofosfato de calcio
puede depositarse tambin en el CFCT y en los ligamentos in-
terseos, favoreciendo su rotura.71
La sarcoidosis es una enfermedad crnica multisistmica
que afecta de forma primaria los pulmones, pero tambin los
huesos. En el sistema esqueltico tiene predileccin por las ma-
nos, donde causa lesiones lticas destructivas en la cortical de
las falanges medias y distales. Puede afectar tambin a las ar-
ticulaciones de la mano causando cambios similares a los de la
artrosis. La RM muestra con mayor precisin que otras explo-
raciones radiolgicas la extensin del tejido granulomatoso en
las lesiones lticas y reas de destruccin cortical. Este tejido
tiene una seal baja o intermedia en secuencias potenciadas en
T1 y alta en secuencias potenciadas en T2.57
La sinovitis villonodular pigmentada (SVNP) es un proceso
inflamatorio crnico de la sinovial que causa proliferacin de la
misma. Se produce una inflamacin articular con formacin de
masas lobuladas de tejido sinovial que causan dolor y destruc-
cin articular. Si se localiza en una vaina tendinosa se denomina
tumor de clulas gigantes de la vaina tendinosa. En las imgenes
de RM el tejido sinovial est engrosado formando una o varias
masas que pueden producir erosiones seas, existiendo normal-
mente derrame articular asociado. Con frecuencia se observan,
en el tejido sinovial, focos de baja seal en todas las secuencias
de pulso debidos al efecto paramagntico del depsito de he-
mosiderina. Es precisa una cuidadosa evaluacin de la extensin
CAPTULO 4 / RM de la Mueca y la Mano 81
de la enfermedad antes del tratamiento, ya que su recurrencia
est relacionada con la persistencia de tejido residual viable.22
Las artritis infecciosas pueden ser causadas por inoculacin
directa del microorganismo agresor a travs de una herida pene-
trante o por una sepsis provocada por un proceso infeccioso o una
intervencin quirrgica reciente. La infeccin produce un severo
engrosamiento sinovial que muestra una seal de resonancia in-
termedia en secuencias T1 e hiperintensa en secuencias T2. En
algunas infecciones como la tuberculosis o las producidas por hon-
gos pueden observarse lesiones lticas periarticulares.2
PATOLOGA DE LOS DEDOS
Anatoma
La articulacin metacarpofalngica del pulgar posee en tres
de sus caras fuertes estructuras ligamentosas. La cpsula est
reforzada en las caras radial y cubital por los ligamentos cola-
terales propio y accesorio. El ligamento colateral cubital es ms
fuerte que el radial. Estos ligamentos proporcionan estabilidad
a la articulacin ante las fuerzas de desviacin radial o cubital
y, debido a su orientacin oblicua, impiden la subluxacin vo-
lar de esta. En la cara volar se sita el ligamento palmar, en-
grosamiento capsular que forma el suelo de la articulacin. En
su interior estn los sesamoideos radial y cubital, lugar de in-
sercin de la musculatura intrnseca del pulgar y de los liga-
mentos colaterales accesorios.34, 8
Las articulaciones metacarpofalngicas de los dedos (Fig.
18) poseen igualmente ligamentos colaterales propios y acce-
sorios, que estabilizan la articulacin e impiden la subluxacin
volar durante el movimiento de flexin. Los ligamentos cola-
terales radiales son ms gruesos, fuertes y con orientacin ms
oblicua que los ligamentos colaterales cubitales. El ligamento
palmar es similar al del pulgar, con un segmento proximal mem-
Fig. 18. Anatoma normal de los dedos. Se observan las articula-
ciones metacarpofalngicas e interfalngicas, los ligamentos cola-
terales (cabezas de flecha) y las aponeurosis extensoras laterales
(flechas). Coronal en eco de gradiente (487/21).
82 RM del Sistema Musculoesqueltico
e p
s Fig. 22. Tenosinovitis de los extensores del cuarto dedo. Se obser-
lp
Fig. 19. Anatoma normal de los dedos. La imagen muestra los ten-
dones flexores superficial (s) y profundo (p), el fascculo central de
la aponeurosis extensora (e) y los ligamentos palmares (lp) de las
articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas. Sagital T1 SE
(625/18).
branoso que se inserta en el cuello del metacarpiano y una por-
cin distal fibrocartilaginosa fuertemente insertada en la base
de la falange proximal. Los ligamentos palmares de la segunda
a la quinta articulacin metacarpofalngica estn unidos entre
si por el ligamento transverso metacarpiano profundo.34, 8
Los tendones flexores de los dedos (Fig. 19) son estruc-
turas de baja seal que discurren por la palma de la mano y la
superficie volar de los dedos. El tendn flexor superficial de
los dedos se divide en dos fascculos en el tercio medio de la
falange proximal, colocndose a ambos lados del tendn fle-
xor profundo. En la regin proximal de la falange media, los
dos fascculos se unen de nuevo situndose por debajo del
tendn flexor profundo. Finalmente, se vuelven a dividir pa-
ra insertarse en las caras laterales de la difisis de la falange
media. El tendn flexor profundo se inserta en la base de la
falange distal.8
Los tendones extensores de los dedos discurren por el dor-
so de la mano y la superficie dorsal de los dedos, contribuyen-
do a reforzar la cpsula posterior de las articulaciones meta-
carpofalngicas. Las aponeurosis extensoras de los dedos son
el resultado de la unin de los tendones extensores y la fascia
posterior (Fig. 19). Los tendones y aponeurosis extensoras se
dividen en un fascculo central, que se inserta en la base de la
falange media, y dos laterales que se insertan en la base de la
falange distal.57, 8
Los cuatro msculos lumbricales se originan en los tendo-
nes flexores profundos de los dedos y se insertan en la cara ra-
dial de las aponeurosis extensoras. Los msculos interseos tie-
nen su origen en los huesos del carpo y se insertan en las apo-
neurosis extensoras y las bases de las falanges proximales. Hay
tres msculos interseos palmares y cuatro dorsales.8
Ligamentos
La lesin ms comn de la articulacin metacarpofalngi-
ca del pulgar es la del ligamento colateral cubital. Es una pato-
loga frecuente en esquiadores (por impacto con los bastones)
A cin de tratamiento quirrgico.56, 19
B ponente de hiperextensin asociado se puede aadir una lesin
Fig. 20. Rotura del ligamento colateral radial de la articulacin me-
tacarpofalngica del primer dedo. Solucin de continuidad com-
pleta en la regin proximal del ligamento colateral (flechas). Ob-
srvese el edema de los tejidos blandos vecinos. Coronal T1 SE
(625/18) (a) y en eco de gradiente (487/21) (b).
BUSCAR
A
B
Fig. 21. Rotura completa del ligamento colateral cubital de la arti-
culacin interfalngica proximal del segundo dedo. Se evidencia
una desinsercin proximal del ligamento y abundante edema en
los tejidos blandos adyacentes (flecha). Coronal T1 SE (525/20) (a)
y DP SE con supresin de la grasa (3000/50) (b).
y en otros deportes como el hockey, baloncesto o ftbol. Se
produce por un movimiento de abduccin forzada de la arti-
culacin metacarpofalngica del pulgar; cuando existe un com-
coz de complicaciones.57
del ligamento palmar en su regin membranosa proximal. La
lesin del ligamento colateral cubital se localiza generalmente
en su segmento distal, ya sea un desgarro parcial o una rotura
completa que puede asociarse a una avulsin de la base de la
falange proximal.
CAPTULO 4 / RM de la Mueca y la Mano 83
va distensin de la vaina tendinosa por acmulo de lquido (flecha).
Axial DP TSE con supresin de la grasa (1800/31).
En las imgenes de RM el plano coronal es el mejor para el
diagnstico de las lesiones de los ligamentos colaterales, obser-
vndose engrosamiento o solucin de continuidad de las fibras
del ligamento, edema en tejidos blandos adyacentes y derrame
articular (Fig. 20). En los estados crnicos, el ligamento mues-
tra una seal de resonancia heterognea debido a la presencia
de tejido de granulacin y fibrosis. En ocasiones, la aponeuro-
sis del adductor del pulgar se interpone entre los extremos del
ligamento colateral cubital roto (lesin de Stener), situacin
importante de diagnosticar en el estudio RM ya que es indica-
La rotura de los ligamentos colaterales de las articulacio-
nes metacarpofalngicas de los dedos es una lesin poco fre-
cuente. Se produce generalmente en los dedos ndice o mei-
que afectando al ligamento colateral radial. La presentacin en
las imgenes de RM es similar a la descrita para el dedo pul-
gar.34 Las articulaciones interfalngicas proximales son relati-
vamente rgidas y por tanto susceptibles de lesionarse cuando
son sometidas a fuerzas laterales, producindose desgarros par-
ciales o completos de los ligamentos colaterales (Fig. 21).
Tendones
La RM es una valiosa prueba en el diagnstico de la pato-
loga que afecta a los tendones extensores y flexores de los de-
dos. Muchas de estas lesiones son difciles de detectar en el
examen fsico. La RM no slo es til en el diagnstico de teno-
sinovitis (Fig. 22), roturas tendinosas o subluxaciones, sino
tambin en el seguimiento de estas lesiones y la deteccin pre-
La tenosinovitis crnica conduce, en muchas ocasiones, a
la rotura del tendn. En los estudios de seguimiento con RM
se pueden evidenciar complicaciones como la formacin de ad-
herencias peritendinosas o de un callo, compuesto por tejido
fibroso, en el lugar de la lesin. En las roturas tendinosas com-
84 RM del Sistema Musculoesqueltico
pletas se evidencia una amplia separacin entre los extremos
tendinosos.7
ANGIOGRAFA POR RM DE LA MUECA Y LA MANO
La vascularizacin de la mano se realiza a travs de las ar-
terias radial y cubital, ramas de la arteria braquial. En la mu-
eca, lateral al hueso pisiforme, la arteria cubital da una rama
profunda para el arco palmar profundo y otra superficial tribu-
taria del arco palmar superficial que se anastomosa con la ra-
ma superficial de la arteria radial. La arteria radial, despus de
pasar la base del primer metacarpiano, gira en sentido palmar
para unirse, a la altura del cuarto metacarpiano, a la rama pro-
funda de la arteria cubital formando el arco palmar profundo.
De este arco se originan las arterias metacarpianas palmares
que, en ocasiones, se anastomosan con las arterias digitales pal-
mares comunes del arco superficial. El arco palmar superficial
normalmente es el de mayor tamao y se sita distal respecto
al arco palmar profundo. Las arterias digitales de la mano de-
penden fundamentalmente de la arteria cubital, mientras que
la arteria radial proporciona la mayor parte del flujo sanguneo
al primer y segundo dedo. No obstante, existen numerosas va-
riantes anatmicas en la vascularizacin de la mano que deben
ser tenidas en cuenta a la hora de interpretar un estudio an-
giogrfico.5, 21, 65
La RM es una alternativa a la angiografa convencional en el
diagnstico de la patologa vascular de la mueca y la mano. Per-
mite una evaluacin no invasiva del rbol vascular obviando los
riesgos de la arteriografa convencional derivados del cateteris-
mo y de la administracin de contraste yodado-. Aproximada-
mente un 8% de los pacientes pueden sufrir al menos complica-
ciones menores tras la realizacin de una arteriografa.66, 67
Las tcnicas de angioresonancia (angio-RM) se dividen en
tres grandes grupos: time of flight (TOF), contraste de fase
(PC) y las ms recientes secuencias 3D con empleo de con-
traste paramagntico. La angio-RM, utilizando secuencias sen-
sibles al flujo (2D TOF), ha demostrado ser til en la evalua-
cin de la patologa vascular de la mueca y la mano.27 Es una
tcnica de adquisicin relativamente rpida, muy sensible a flu-
jos lentos que permite suprimir el retorno venoso. Tambin se
pueden obtener imgenes con alta resolucin empleando se-
cuencias PC fundamentalmente 3D PC. Si se selecciona la
velocidad adecuada discretamente mayor al mximo flujo es-
perado- se pueden obviar los artefactos de saturacin del flujo
(through-plane) que aparecen en las secuencias TOF (Fig. 23).
El desarrollo de secuencias de eco de gradiente muy rpidas
con adquisiciones volumtricas (3D), apoyadas con el uso de
contrastes paramagnticos con gadolinio (Gd) en embolada, ha
relegado a un segundo plano al resto de las tcnicas de angio-
RM. El uso de contraste en RM permite estudiar los vasos no
por su dependencia del flujo, sino por el acortamiento de los
tiempos de relajacin T1 de la sangre debido a la presencia de
la sustancia de contraste. El incremento de seal intravascular
despus de la administracin del contraste facilita la obtencin
de imgenes de alta resolucin, con una adecuada relacin se-
Fig. 23. Angioresonancia de un paciente asintomtico que mues-
tra el rbol vascular de la mueca y la mano. 3D PC (15cm/seg.),
reconstruccin MIP coronal.
al/ruido, que no estn sometidas a los artefactos de satura-
cin del flujo (in-plane y through-plane) que degradan las se-
cuencias TOF y PC.45, 9
Las aplicaciones clnicas de la angio-RM de la mano son
mltiples. La mayora de las exploraciones son debidas a is-
quemia arterial provocada por aterosclerosis, embolia, trau-
matismos, vasoespasmo o vasculitis.45
La aterosclerosis en las extremidades superiores afecta fun-
damentalmente a los vasos proximales arterias subclavia y axi-
lar siendo poco frecuente a nivel distal. mbolos, de origen
cardiaco fundamentalmente, pueden causar oclusiones de los
vasos de los dedos y pequeas reas de infarto. Las heridas pe-
netrantes por arma de fuego u objetos punzantes, o los trau-
matismos cerrados pueden causar lesiones vasculares como
trombosis, estenosis, desarrollo de pseudoaneurismas o aneu-
rismas; estas patologas pueden ser diagnosticadas mediante
una tcnica de imagen incruenta como la angio-RM.
El fenmeno de Raynaud es un trmino aplicado a un am-
plio grupo de desrdenes en los cuales la vasoconstriccin cu-
tnea ocurre inapropiadamente o es excesivamente intensa.
En los estudios angiogrficos se puede observar reduccin de
calibre u obstruccin de los vasos distales de la mano. El cat-
ter utilizado en la angiografa convencional puede inducir va-
soespasmo siendo necesario el uso de vasodilatadores. Como
la RM no requiere la utilizacin de vasodilatadores, proporcio-
na una informacin ms precisa de la extensin real del vaso-
espasmo que la angiografa convencional.
La angio-RM tiene otras aplicaciones como el estudio de
malformaciones vasculares o la realizacin de un mapa vascu-
lar de la mano previo a intervenciones quirrgicas. No obstan-
te, es una tcnica relativamente reciente pendiente de nuevos
estudios que nos permitan establecer sus indicaciones y utili-
dad real.
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130
BUSCAR
RM DE LA CADERA
MAGDALENA CARRERAS, ARANTZA URRSOLA Y FERMN SEZ
Hospital de Cruces. Vizcaya.
INTRODUCCIN
La RM ha ganado gran aceptacin para la evaluacin de
procesos patolgicos de la cadera, fundamentalmente por su
alta precisin en el estudio de la necrosis avascular. Adems ha
probado su eficacia en el estudio de lesiones traumticas-de-
portivas, artropatas y otras alteraciones de partes blandas ad-
yacentes.
Presentamos una actualizacin de algunas de las aplica-
ciones ms relevantes de la RM en esta articulacin.
1. Necrosis avascular
2. Edema de mdula sea
3. Enfermedad de Legg-Perthes-Calv
4. Lesiones deportivas
4.1. Lesiones musculares
4.2. Bursitis y cadera en resorte
4.3. Fracturas y luxaciones
4.4. Osteopata dinmica del pubis
4.5. Sndrome de interseccin isquitica
4.6. Sndrome del piriforme
5. Artropatas
6. Lesiones del labrum
NECROSIS AVASCULAR
La necrosis avascular (NA) es un proceso patolgico en el
que se produce la muerte de los constituyentes de la mdula
sea. Si solo est afectada la mdula sea se denomina infarto
seo y si la afectacin se extiende al cortex se aplica el trmi-
no de necrosis avascular. El fmur (cabeza) es el hueso ms
frecuentemente afectado, aunque tambin pueden afectarse
el hmero y otros huesos.
Patognesis
La causa ms aceptada de NA postraumtica es el com-
promiso arterial. La interrupcin mecnica del aporte de flujo
CAPTULO 5 / RM de la Cadera 87
sanguneo puede ser secundaria a traumatismo con fractura in-
tracapsular, luxacin o fractura-compresin de la cabeza fe-
moral, o ser debida a luxacin congnita de cadera o desplaza-
miento de la epfisis femoral capital en los nios.
La NA no traumtica se presenta en una poblacin ms jo-
ven y es frecuentemente bilateral.66 Como posibles causas
etiolgicas se consideran el embolismo graso, la presin intra-
sea elevada, vasculitis y obstruccin al drenaje venoso,23 que
pueden ser factores importantes a considerar en pacientes con
anemia de clulas falciformes, enfermedad de Gaucher, enfer-
medad de Caisson, fenmenos disbricos, hemoglobinopatas,
obesidad, embarazo, lupus eritematoso sistmico, alcoholis-
mo, hipercortisolismo endgeno y exgeno, pancreatitis, insu-
ficiencia renal crnica, tumores infiltrativos (leucemia o linfo-
ma), irradiacin y sinovitis.
Esta enfermedad tambin se puede manifestar en ausen-
cia de las anteriores etiologas, considerndose entonces idio-
ptica o espontnea.
Histopatologa
La interrupcin del flujo sanguneo dentro de la cabeza fe-
moral provoca la primera fase de la NA, la muerte celular.71
Las clulas que constituyen la cabeza femoral son de tres ti-
pos: clulas hematopoyticas, osteocitos y principalmente c-
lulas grasas, cada una con diferente sensibilidad al dao isqu-
mico. Las clulas hematopoyticas mueren relativamente pron-
to, dentro de las primeras 6 12 horas. Los osteocitos mueren
entre las 12 48 horas y las clulas grasas 2 5 das despus
del dao isqumico. Como la seal de la cabeza femoral en Re-
sonancia Magntica (RM) se debe principalmente a las clulas
grasas, los hallazgos en RM de la osteonecrosis pueden no ser
aparentes hasta 5 das despus del insulto isqumico. La gam-
magrafa en este momento puede mostrar un foco de hipo-
captacin del radiofrmaco, siendo todava la RM negativa. La
regin que se afecta ms frecuentemente es la porcin ante-
88 RM del Sistema Musculoesqueltico CAPTULO 5 / RM de la Cadera 89

A B
A

C D

D Fig. 2. Necrosis avascular de mala evolucin. 2a. T2 SE coronal, mayo del 93. 2b. TT2 SE coronal, octubre del 94. 2c. T1SE coronal, di-
C
ciembre 98. 2d. Eco gradiente T2* sagital de cadera izquierda, diciembre 98. En mayo 93 (a) se aprecia NA bilateral con afectacin asi-
Fig. 1. Necrosis avascular de pronstico intermedio. a. T1 coronal. b. TT2 saturacin grasa coronal. c. TT2 transversal. d. Eco gradiente mtrica de ms del 30% en cadera izquierda, sin claro colapso, con edema de mdula sea acompaante y menor del 30% en cadera
T2* sagital. Necrosis avascular sin colapso del hueso subcondral, con afectacin moderada de la cabeza femoral (aprox. 25%), de locali- derecha, sin edema. En octubre del 94 (b) se evidencia clara progresin de la NA con colapso en cadera izquierda y aumento de la ex-
zacin central. El grado de afectacin y la localizacin central determinan un pronstico intermedio. Se objetiva extenso edema de ca- tensin en la derecha (> del 30%), con edema. En diciembre del 98 (c y d) severo colapso de la cabeza femoral izquierda con artropata
beza y cuello femorales (a y b). Derrame articular con pequeo quiste sinovial (c). Se observa el signo caracterstico de la doble lnea (b). secundaria y quistes sinoviales. La cadera derecha presenta tambin colapso y artropata secundaria (osteofitos marginales).

rolateral de la cabeza femoral, aunque tambin puede daarse
el resto.51
La segunda fase patolgica de la NA est caracterizada por
una remodelacin sea, con un anillo de hiperemia, clulas in-
flamatorias y fibrosis rodeando al rea isqumica.
Posteriormente, debido al incremento de la vasculatura se
produce una resorcin osteoclstica progresiva del hueso ne-
crtico y una produccin sea osteoblstica,36 aunque la re-
modelacin sea es parcial con ausencia de reparacin central
del foco necrtico y reparacin incompleta de su periferia. En
muchos casos la resorcin sea causa una prdida del soporte
estructural en la regin subarticular con el resultado de fractu-
ra del hueso subcondral y colapso articular.
La evolucin conduce a una destruccin del cartlago arti-
cular con estrechamiento del espacio articular y deformidad de
la cabeza articular con artrosis degenerativa.
Estadificacin
Ficat y Arlet21 establecieron una clasificacin de la NA de
la cadera con 4 estadios basada en los hallazgos clnicos y ra-
diogrficos en pacientes sintomticos. En el estadio I la radio-
grafa es normal. En el estadio II la cabeza femoral presenta sig-
nos de remodelacin sea con reas qusticas y esclerosas, con-
servando un contorno normal. El estadio III se caracteriza por
colapso subcondral o aplanamiento de la cabeza femoral. En el
estadio IV hay pinzamiento de la cabeza femoral con cambios
degenerativos.
Hungerford y Lenox 32 modificaron la clasificacin de Ficat
y Arlet incluyendo estadios preclnicos y prerradiolgicos. Ellos
aaden el estadio 0 en pacientes asintomticos con RM patol-
gica con el signo de la doble lnea en el hueso subcondral de la
cabeza femoral en T2. Si el paciente est sintomtico, la RM es
positiva y la radiografa es negativa la lesin es clasificada como
estadio I, que se correlaciona con el estadio I de Ficat.
Steinberg y cols (67) amplan la clasificacin de Ficat a 6
estadios basndose en los hallazgos radiogrficos, de RM y
gammagrafa en los estadios prerradiogrficos.
Se han propuesto varias subclasificaciones que tienen im-
plicaciones en el pronstico: Steinberg y cols.68 han calcula-
do el porcentaje de afectacin de la cabeza femoral utilizan-
do la radiografa o la RM. Establecen tres grados de afecta-
cin:
- Grado ligero: afectacin de la cabeza femoral < del 15%
- Grado moderado: afectacin de la cabeza femoral entre
15 30% (Fig. 1)
- Grado severo: afectacin > 30% (Fig. 2)
Estos autores estudiaron 73 caderas con NA precoz en los
estadios I y II y evaluaron la influencia del tamao de la lesin
en el resultado despus de la descompresin del ncleo y del
injerto seo, observando que no haba diferencias significativas

BUSCAR
90 RM del Sistema Musculoesqueltico
entre sus estadios I y II (previos al colapso de la cabeza femo-
ral), lo que indicaba que, antes de producirse el colapso de la
cabeza femoral, es ms determinante del resultado clnico el
tamao de la lesin que el estadio. El resultado clnico fue sig-
nificativamente mejor en caderas con afectacin inferior al
15%, sin embargo fue igualmente malo cuando la afectacin
era moderada (entre el 15%-30%) o severa (>30%). Esto ha-
ba sido estudiado previamente por Beltrn y cols.,4 que co-
rrelacionaron el colapso de la cabeza femoral tras la descom-
presin nuclear con el porcentaje de afectacin de NA deter-
minado por RM antes de la ciruga. Encontraron que cuando la
afectacin era menor del 25% de la superficie de carga no ha-
ba colapso, si la afectacin era del 25 al 50% se produca co-
lapso en el 43% de las caderas y si era mayor del 50%, el 87%
de las caderas sufran colapso.
Otros autores51 han incluido la localizacin del foco ne-
crtico como factor pronstico. Describen tres tipos de lesio-
nes: lesin medial (interna), que raramente progresa al colap-
so; lesin central, de pronstico intermedio; y lesin lateral con
mal pronstico.
En el ao 1992 se propuso una Clasificacin Internacional
que incorporaba los 4 estadios de Ficat, el porcentaje de afec-
tacin de Steinberg y la localizacin de la lesin.1 Esta clasifi-
cacin no tiene gran utilidad clnica; est pensada fundamen-
talmente para investigacin.
Hallazgos en RM
La RM es el mtodo de imagen de eleccin para el diag-
nstico de la NA de la cadera en pacientes con radiografa nor-
mal o dudosa, y es ms sensible que la tomografa axial com-
puterizada o la gammagrafa.3, 10, 47 Tiene una sensibilidad del
95% y una especificidad del 90% para diferenciar la NA de
otras enfermedades.25
La utilidad de la RM en la NA incluye el diagnstico pre-
coz, estadificacin, su diferenciacin con otros procesos pato-
lgicos y la determinacin de la probabilidad de colapso de la
cabeza femoral (pronstico) (Fig. 2). Una vez que se ha de-
tectado su colapso mediante radiografa, la RM nicamente es
importante para diagnosticar cambios en la cadera contralate-
ral.
El hallazgo de una seal anormal, circunscrita, con un ani-
llo de baja seal en T1 en localizacin subcondral es virtual-
mente patognomnico de NA. En T2 el margen perifrico pue-
de presentar el signo de la doble lnea (Fig. 1b) que consiste en
un anillo externo de baja seal y un anillo interno de alta seal
alrededor del foco necrtico. Para muchos autores este signo
tambin es especfico y patognomnico de osteonecrosis.47, 49
El anlisis histolgico de la lesin muestra que el margen de ba-
ja seal corresponde a la interfase de reparacin entre hueso
isqumico y hueso normal, constituida principalmente por fi-
brosis y esclerosis, mientras que el anillo interno de alta seal
representa el tejido fibrovascular.48
Otros hallazgos son: el derrame articular y el edema de
mdula sea, que se muestra como una alteracin de seal: hi-
CAPTULO 5 / RM de la Cadera 91
pointensa en T1 e hiperintensa en T2 (Fig. 1), extendindose
desde el segmento osteonecrtico hasta el cuello femoral.47
Mitchell y cols49 han descrito un sistema de clasificacin de
RM para la NA basado en la valoracin cualitativa de las alte-
raciones de intensidad de seal en la regin central del foco os-
teonecrtico. La clase A est caracterizada por una seal si-
milar a la grasa, la clase B a la sangre, la clase C al lquido y la
clase D al tejido fibroso. En los cuatro casos existe una banda
perifrica de baja intensidad de seal que delimita el foco cen-
tral de NA. Estos autores encontraron una correlacin entre
la imagen de RM y la estadificacin radiogrfica: la clase A y B
por RM se corresponde con el estadio I y II de Steinberg y la
clase C y D con el estadio III y IV. La experiencia de otros au-
tores es que en muchos casos los hallazgos en RM muestran
una seal heterognea lo que impide su inclusin en una de las
cuatro clases de Mitchell y hace poco til esta clasificacin.
Ocasionalmente la RM puede presentar un rea de altera-
cin de seal difusa en la cabeza y cuello femorales, hipointensa A C
en T1 e hiperintensa en T2 sin lesin circunscrita (patrn de
edema de mdula sea),72 demostrndose que este patrn en
algunos casos precede a la osteonecrosis focal (puede repre-
sentar un estadio precoz de una forma reversible de NA) y en
otros casos la alteracin de seal es transitoria pudiendo co-
rresponder a una osteoporosis o a un edema transitorio de la
cadera.
Se han descrito tres patrones de realce tras la administra-
cin de Gadolinio (Gd) en las caderas con NA;43 rea focal de
escaso realce rodeado de un anillo de intenso realce; realce di-
fuso en la cabeza y cuello femorales, extendindose hasta la
difisis femoral; y combinacin de los dos anteriores.
La RM con secuencias eco de gradiente dinmicas posGd
es significativamente ms sensible que la RM sin contraste en
el diagnstico precoz de la NA.53 Con el Gd se pueden de-
mostrar reas no captantes que se corresponden con tejido ne-
crtico, no viable, no perfundido, que presentan bien una se- B
al en T1 y T2 similar a la grasa o bien baja seal en ambas se-
Fig. 3. Osteoporosis regional migratoria de caderas. 3a. DP coronal, abril 91. 3b. Radiografa simple de caderas, febrero 97. 3c. STIR
cuencias, dependiendo de la cantidad de tejido graso muerto y
coronal, febrero 97. Varn de 57 aos con dolor y patrn de EMO en cadera izquierda (Fig. a), sin reas focales sugestivas de NA. Desa-
tejido fibroso celular. Las reas captantes se corresponden con
paricin de sntomas y hallazgos radiolgicos. Seis aos despus comienza con los mismos sntomas, pero ahora en cadera derecha, pre-
tejido reparativo o reactivo, viable y perfundido que presentan sentando marcada osteoporosis (Fig. b) y patrn de EMO (Fig. c). La cadera izquierda es rigurosamente normal.
una seal baja en T1 e intermedia o alta en T2 dependiendo del
grado de esclerosis, fibrosis y edema intersticial.74 La capaci-
dad potencial para diferenciar entre tejido no perfundido, no
viable y tejido perfundido, viable, tiene implicaciones en la eva- ciacin con mltiples procesos incluyendo osteomielitis, frac- La enfermedad es autolimitada, aunque puede tardar meses en
luacin de la enfermedad postratamiento.53 En conclusin el tura de estrs, neoplasia, osteoporosis transitoria de la cadera, resolverse. Se han establecido posibles causas, que incluyen
Gd puede ser til para identificar NA en estadio muy precoz y sndrome de edema transitorio de mdula sea y osteonecro- traumatismo, sinovitis, disfuncin neurovascular e isquemia
para valorar su pronstico. sis precoz.44 Aunque algunas de estas entidades pueden ser di- transitoria, aunque su etiologa exacta es desconocida.44 Al co-
ferenciadas clnicamente, las tres ltimas se manifiestan ini- mienzo de los sntomas las radiografas suelen ser normales. Al
cialmente de un modo similar. cabo de 4-8 semanas, las radiografas revelan una osteopenia
PATRN DE EDEMA DE MDULA SEA La osteoporosis transitoria de la cadera es una rara enfer- de la cabeza y cuello femorales con afectacin del acetbulo
medad que consiste en un patrn de osteoporosis regional de en algunas ocasiones. La RM demuestra un patrn de EMO
El edema seo ha sido designado con el trmino de patrn la cadera que afecta generalmente a varones de edad media y difuso afectando a cabeza y cuello femorales y algunas veces
de edema de mdula sea (EMO) y se refiere a un rea difusa a mujeres en el tercer trimestre del embarazo. Clnicamente se a la regin intertrocantrica (Fig. 3). La afectacin del acet-
de alteracin de seal, hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 manifiesta por dolor de comienzo espontneo, normalmente bulo es inconstante. Pueden existir pequeos derrames articu-
y secuencias de supresin grasa, que afecta a la cabeza femo- progresivo durante varias semanas. Los pacientes no suelen lares. No se aprecian los cambios focales tpicos de la osteo-
ral y se extiende hacia el cuello y regin intertrocantrea del presentar factores de riesgo de osteonecrosis aunque en algu- necrosis. En la gammagrafa se aprecia un incremento homo-
fmur.5 Este patrn es inespecfico: se ha descrito en aso- nas ocasiones existe antecedente de traumatismo leve previo. gneo de la captacin de la cabeza y cuello femorales. Nor-
BUSCAR
92 RM del Sistema Musculoesqueltico
malmente se produce una resolucin de los sntomas y hallaz-
gos radiolgicos en 6 10 meses. Algunos pacientes desarro-
llan despus cambios similares en la cadera contralateral y en
otras articulaciones, lo que se ha denominado osteoporosis re-
gional migratoria (Fig. 3).27, 46
El sndrome de EMO transitorio fue descrito por Wilson y
cols,77 y se refiere a un patrn de EMO reversible sin los cam-
bios radiogrficos de osteopenia que estn presentes en la os-
teoporosis transitoria. En cambio la clnica y los hallazgos en
RM y Gammagrafa son idnticos. Turner y cols73 describieron
6 casos de NA de cadera demostrados mediante biopsia que
presentaban EMO sin lesiones focales sugiriendo que el patrn
de EMO puede ser una manifestacin precoz de la NA que
precede al desarrollo de la lesin focal. Otros autores indican
que en la mayora de los casos el patrn de EMO en la NA pre-
coz est asociado a una lesin focal en la cabeza femoral que
puede ser difcil de identificar por estar enmascarado por la ex-
tensa hiperemia en las imgenes TSE potenciadas en T2 con
supresin grasa o en las imgenes STIR.
El problema est en diferenciar entre estas causas de pa-
trn de EMO: NA precoz, Osteoporosis Transitoria y Sn-
drome de EMO Transitorio. El diagnstico se complica an
ms cuando el patrn de edema es focal (Fig. 4). Para ello es
importante realizar un examen meticuloso de las imgenes de
RM potenciadas en T1 y T2 para intentar identificar el foco de
osteonecrosis que puede estar enmascarado en otras secuen-
cias por el edema, valorar y efectuar un seguimiento radiogr-
fico en 4 6 semanas para determinar la existencia de osteo-
porosis y evaluar la presencia de factores de riesgo asociados a
la NA. No se ha demostrado utilidad de la RM con Gd para di-
ferenciar la NA de la Osteoporosis Transitoria, debido a que
en la NA precoz se produce un realce difuso al igual que en la
Osteoporosis Transitoria.43
A B
Fig. 4. Patrn de edema de mdula sea focal. 4a. STIR coronal, mayo 95. 4b. STIR coronal, agosto 95. Mujer de 64 aos con dolor
en cadera izquierda y radiografa simple normal. En RM se objetiva un rea de edema localizado en vertiente nterolateral de cabeza fe-
moral izquierda (a) que desaparece en control realizado 3 meses despus (b). Este caso ilustra la dificultad en el diagnstico diferencial
de EMO frente a NA precoz, especialmente cuando el edema es focal.
Van de Berg y cols.75 han realizado un estudio prospectivo
de 72 caderas con EMO, sin lesin tpica de NA y valoran tres
parmetros en la cabeza femoral: presencia, longitud y grosor
de reas subcondrales de baja intensidad de seal, presencia y
longitud de lneas epifisarias de baja intensidad de seal y de-
formidades del contorno. Realizan un seguimiento de estos pa-
rmetros mediante RM y valoran si son transitorios o irreversi-
bles. Observan que en las caderas con EMO sin reas subcon-
drales adicionales los cambios son transitorios y evolucionan fa-
vorablemente. Las caderas con EMO que presentan reas sub-
condrales de baja intensidad de seal, de por lo menos 4 mm de
grosor o de 125 mm de longitud evolucionan con mayor fre-
cuencia hacia lesiones irreversibles, al igual que las caderas con
deformidades del contorno epifisario severas. La presencia de
lneas epifisarias no fue un indicador de lesin irreversible. No
obstante, las lesiones denominadas por estos autores como irre-
versibles no corresponden sistemticamente a NA tpica. Se-
rn necesarios estudios con series ms amplias para determinar
si la RM es capaz de diferenciar las lesiones que progresan ha-
cia NA tpica de las lesiones ms benignas que slo presentan
pequeos cambios residuales en el seguimiento.
ENFERMEDAD DE LEGG CALV PERTHES
Es una enfermedad de la cadera que afecta a nios entre
los 4 y 8 aos de edad que provoca la necrosis de la epfisis sea
de la cabeza femoral. Es ms frecuente en nios que en nias.
La afectacin bilateral se produce en el 1020% de los casos,
aunque generalmente de forma no simultnea. Existen ante-
cedentes familiares en un 6% de los casos. Los sntomas clni-
cos ms importantes son: cojera, dolor y limitacin de la mo-
vilidad articular.
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Diagnstico
El diagnstico de la enfermedad se realiza normalmente
mediante radiografa simple. Los hallazgos radiogrficos son:
tumefaccin de partes blandas en la cara lateral de la articula-
cin, reduccin del tamao y fragmentacin del ncleo de osi-
ficacin femoral, ensanchamiento del espacio articular infero-
medial (resultado del engrosamiento sinovial y/o cartilagino-
so), lnea de fractura subcondral en la regin superomedial de
la cabeza femoral y aplanamiento y esclerosis del ncleo de osi-
ficacin femoral.9 Cuando la enfermedad progresa, se asocia
tambin a cambios metafisarios: quistes metafisarios, ensan-
chamiento y acortamiento del cuello femoral e irregularidad de
la placa de crecimiento.9
Catterall y cols 9 clasificaron la enfermedad en cuatro gru-
pos basndose en los hallazgos radiogrficos, con un significa-
do pronstico. El grupo I muestra una afectacin de la parte
anterior de la epfisis, sin secuestro, lnea de fractura subcon-
dral ni reaccin metafisaria. La evolucin de la enfermedad es
buena, con reabsorcin y regeneracin del fragmento afecta-
do. En el grupo II la afectacin de la epfisis es ms extensa o
severa. Se evidencia secuestro y reaccin metafisaria en la re-
gin anterolateral. La evolucin es hacia la reabsorcin y cu-
racin. El grupo III est caracterizado por una casi completa
afectacin de la epfisis y una reaccin metafisaria difusa con
ensanchamiento del cuello femoral. Se visualiza lnea de frac-
tura subcondral y deformidad y colapso de la cabeza femoral.
En el grupo IV toda la epfisis est afectada. Existe un aplana-
miento y colapso de la cabeza femoral, con extensos cambios
metafisarios. Los grupos III y IV tienen mal pronstico y una
alta incidencia de deformidad de la cabeza femoral.
Catterall31 identific varios signos radiogrficos asociados a
epfisis ceflica con riesgo de colapso: calcificacin lateral de
la epfisis; el signo de Gage (pequeo segmento osteoportico en
forma de V radiotransparente en la cara lateral de la epfisis); su-
bluxacin lateral de la cabeza femoral; inclinacin horizontal del
platillo de crecimiento y reaccin metafisaria difusa.
Histopatologa
Catterall y Mizuno describieron los hallazgos histolgicos
de la enfermedad en diferentes fases.30, 32 La fase inicial est
caracterizada por la necrosis avascular de la epfisis femoral.
En la fase regenerativa tejido granulomatoso invade el hueso
trabecular y lo sustituye. En la fase reparativa el tejido necr-
tico es reabsorbido por los osteoclastos y sustituido por tejido
fibroso el cual da lugar a tejido cartilaginoso. El tejido granulo-
matoso genera capas seas. La fase curativa y fase de secue-
las estn caracterizadas por reosificacin de toda la cabeza fe-
moral.
Se ha realizado una estadificacin de la enfermedad me-
diante RM con Gd i.v. que se correlaciona con la descripcin
histolgica de Catteral. Se distinguen cuatro reas en la cabe-
za femoral:63
CAPTULO 5 / RM de la Cadera 93
A. rea de baja intensidad de seal en T1 y T2 sin realce
en T1 con Gd que corresponde a tejido necrtico.
B. rea de intensidad de seal intermedia en T1 y T2 que
se realza en T1 con Gd y representa el tejido regene-
rativo hipervascular.
C. rea de intensidad de seal intermedia en T1 y T2 sin
realce en T1 con Gd que se comporta como tejido car-
tilaginoso.
D. rea de intensidad de seal aumentada en T1, inter-
media en T2, sin realce en T1 con Gd, que represen-
ta mdula sea grasa.
En la fase de necrosis solo hay en la epfisis femoral reas
de necrosis (A) y mdula sea grasa (D). La fase regenerativa
est caracterizada por un rea de necrosis (A) rodeada de te-
jido de granulacin (B). La presencia o ausencia de mdula sea
grasa (D) se correlaciona con la extensin de la lesin. No hay
reas C. En la fase de reconstruccin precoz o intermedia hay
tejido cartilaginoso (C). Todava hay reas de necrosis (A) y
de tejido regenerativo (B). En la fase de reosificacin no hay
tejido necrtico (A) ni regenerativo (B). La epfisis est cons-
tituida por tejido cartilaginoso (C) y reaparece hueso trabecu-
lar normal (D). En la fase de secuelas la epfisis est represen-
tada por tejido seo trabecular (D), la cabeza puede estar de-
formada.
La estadificacin de la enfermedad tiene implicaciones te-
raputicas: si la enfermedad debe ser tratada mediante ciruga,
el mejor momento es antes de que se haya producido una reo-
sificacin significativa.30, 38
Hallazgos en RM
La utilidad de la RM en el diagnstico y manejo de pacien-
tes con enfermedad de Legg-Calv-Perthes est todava en
controversia.30 Se ha incrementado su empleo en el diagnsti-
co precoz de la enfermedad, en la estimacin de su extensin
- estadificacin y en la valoracin de los contornos de la arti-
culacin coxofemoral.6
La RM tiene una alta sensibilidad y permite el diagnstico
precoz de la enfermedad cuando la radiografa es todava ne-
gativa.62 No se ha establecido con claridad su sensibilidad con
respecto a la gammagrafa.
En RM se observa caractersticamente una disminucin de
seal en el centro medular epifisario en T1 y T2 (Fig. 5). Otros
hallazgos son el derrame articular y un ncleo de osificacin de
tamao disminuido y desplazado lateralmente.19, 31 Previa-
mente a la aparicin de estos hallazgos se puede observar una
mnima irregularidad con baja intensidad de seal en la perife-
ria del ncleo de osificacin y lneas de baja intensidad de seal
que atraviesan el centro de osificacin femoral.
En los estadios ms iniciales de la enfermedad, la RM con-
vencional puede ser negativa o presentar una seal anormal,
difusa y transitoria en la cabeza femoral que puede ser atribui-
da a un EMO transitorio o a una forma autolimitada de enfer-
medad de Legg-Calv-Perthes.56 Es en este momento cuando
es importante el estudio dinmico de RM con Gd ya que per-
94 RM del Sistema Musculoesqueltico CAPTULO 5 / RM de la Cadera 95

do en la epfisis femoral es un patrn caracterstico de recana-

lizacin que est asociado a un buen pronstico (Fig 5c).
La RM determina mejor que la radiografa simple la exten-
sin de la necrosis epifisaria, definida como un rea de hipose-
al en T1 y T2 en la epfisis femoral. La extensin de la necro-
sis epifisaria se corresponde mejor con la clasificacin de Ca-
terall cuando la RM se realiza de 3 a 8 meses despus de los pri-
meros sntomas, dato que fue estudiado por Lahdes-Vasama
y cols.40 Si se realiza antes, normalmente muestra una menor
afectacin que las radiografas de seguimiento posteriores.40
Estos autores encontraron dos signos de RM de mal pronsti-
co, que pueden predecir una necrosis epifisaria extensa: dismi-
nucin de intensidad de seal en T1 y T2 afectando a tres cuar-
tas partes de la epfisis femoral y patrn de EMO en cuello y
metfisis femorales.
El ndice epifisario (IE=AL/A, AL=altura, o distancia en-
A Fig. 7. Enfermedad de Perthes. T1 coronal. Disminucin de ta-
tre superficie epifisaria superior y borde inferior de placa de cre-
mao e irregularidad del ncleo epifisario y engrosamiento del car-
cimiento, A=anchura, o distancia entre superficie articular me- tlago epifisario.
dial y lateral) (Fig. 6) medido mediante RM determina el apla-
namiento de la epfisis femoral incluyendo el componente car-
tilaginoso y es til para diferenciar el estadio I (estadio de ne-
crosis avascular) del estadio II (estadio de fragmentacin o re-
generacin) y estadio III (estadio de curacin o de secuelas). na (ciruga no indicada) algunos autores proponen realizar se-
En el estadio I el IE es normal (0.39 0.60). En el estadio II y guimiento con RM a los tres meses, seis meses y un ao para
III el IE es menor debido al incremento en la anchura del cart- detectar una deformacin progresiva precoz de la cabeza fe-
lago epifisario.39 moral, lo que hara necesaria la ciruga.54 Se ha evidenciado un
La RM valora la forma del cartlago de la cabeza femoral y engrosamiento asimtrico del cartlago epifisario (Fig. 7) y una
la contencin de sta en el acetbulo lo cual tiene implicacio- hipertrofia de la sinovial en el receso iliopsoas de la cpsula ar-
nes en el tratamiento ya que puede identificar el 25% de los ni- ticular de la cadera35, 60 como causas de prdida de contencin
os con esta enfermedad que requieren ciruga (osteotoma va- de la cabeza femoral. La RM tambin evala los resultados pos-
toperatorios de la osteotoma.54
rizante desrrotacional).54 La ciruga es excluida en pacientes
Otros hallazgos que se han identificado en RM son puen-
que poseen una contencin aceptable de la cabeza femoral o
tes seos transfisarios y extensin metafisaria del cartlago fi-
una deformidad avanzada de la misma. Si la contencin es bue-
sario, lo cual se asocia a detencin del crecimiento.35
B C

Fig. 5. Enfermedad de Perthes en cadera izquierda, de larga evolucin. Control post-osteotoma varizante. 5a. T1 coronal. 5b. STIR
LESIONES DEPORTIVAS EN LA CADERA
coronal. 5c. Estudio dinmico con sustraccin, eco gradiente T1 coronal. Se observa una epfisis femoral izquierda claramente disminui-
da con respecto a la derecha (normal) con baja seal en T1, T2 (no mostrado) y STIR y edema de mdula sea en cuello femoral. En-
La cadera y la pelvis son dos regiones anatmicas que se
grosamiento de cuello femoral izquierdo. Ntese artefacto metlico en difisis femoral post-osteotoma varizante. Hipointensidad en co-
lumna lateral de epfisis femoral (flecha) que atraviesa cartlago de crecimiento (Figs. a y b). Se observa realce posGd en la columna late- lesionan frecuentemente en atletas. Las lesiones son mltiples,
ral de epfisis femoral y en regin adyacente de cuello femoral atravesando placa de crecimiento (Fig. c). Este hallazgo indica un patrn tanto seas como de partes blandas y la clnica inespecfica, con
de reperfusin de probable buen pronstico, lo que contrasta con el resto de los hallazgos. lo que resulta difcil llegar a un diagnstico acertado. La RM es
til para detectar el lugar anatmico de la lesin, la extensin,
las caractersticas de la misma y adems puede predecir el tiem-
po de recuperacin y ayudar a planificar el mejor tratamiento,
mite detectar el rea isqumica en la cabeza femoral como una tenido durante la fase vascular tarda, 4-5 minutos despus de con una sensibilidad y especificidad prximas al 100%.16, 55, 64
El dolor de cadera en el atleta suele originarse por uso ex-
zona de ausencia de captacin de contraste en la fase vascular la administracin del contraste, aporta menor informacin de-
cesivo: tendinitis, bursitis, esguinces, infeccin, necrosis avas-
precoz, aproximadamente a los 2 minutos de introducir el con- bido a la difusin del contraste en los tejidos.18 Las tcnicas de
cular (NA) y fracturas de estrs, aunque no pueden descar-
traste i.v.61 Las caderas normales tras la administracin de Gd sustraccin o supresin grasa son esenciales para detectar la
tarse a priori otras posibilidades (infeccin, neoplasia, etc..).
presentan un realce precoz, intenso y rpido entre los 0 y 2 mi- existencia o ausencia de realce adyacente a la mdula grasa epi- Fig. 6. Valoracin de la deformidad de la superficie cartilagi-
Sin embargo el primer diagnstico a descartar es la fractura de
nutos, que disminuye lentamente a los 2-5 minutos. El realce fisaria. nosa de la cabeza femoral mediante la determinacin del ndi-
ce epifisario (IE) por RM. 1= placa de crecimiento; 2= mdula estrs completa, desplazada del cuello femoral ya que supone
es ms intenso en las zonas de crecimiento, como son la peri- Con el estudio dinmico de RM con Gd tambin se valora una alta morbilidad
sea; 3= hueso cortical; 4= cartlago articular; A= anchura, o dis-
feria de la cabeza femoral y la placa de crecimiento; en la pri- el patrn de revascularizacin, que tiene una buena correlacin tancia entre superficie articular medial y lateral; AL= altura, o dis- La Rx simple es poco sensible para detectar pequeas le-
mera se observa una captacin en anillo y en la segunda una con el patrn gammagrfico, e implicaciones pronsticas. 11, 61, tancia entre superficie articular superior y borde inferior de la pla- siones seas y de poco valor para identificar lesiones en las par-
captacin lineal.63 El estudio de RM convencional posGd ob- 62 La visualizacin de una columna lateral de realce aumenta- ca de crecimiento. IE= AL/A. tes blandas. La gammagrafa tiene alta sensibilidad pero baja

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96 RM del Sistema Musculoesqueltico
po de evolucin del hematoma y del grado de oxigenacin de
la hemoglobina.
Grado 2: Sobreuso verdadero. Existen reas de edema o
hemorragia asociadas a rotura de hasta un 50% de las fibras
musculares. Suelen generar hiperseal en secuencias T1, debi-
do a la hemorragia en fase subaguda.
Grado 3: Verdadera rotura muscular. Se identifica una dis-
continuidad total de las fibras y retraccin muscular (Fig. 8).
En general, la RM proporciona informacin localizando el
rea dolorosa a un msculo o grupo muscular en concreto, con-
firma la presencia o ausencia de hematoma organizado o her-
niacin fascial, dos entidades que pueden requerir tratamien-
to quirrgico22 y permite el seguimiento de las lesiones mus-
culares severas, grado 3, que pueden complicarse con fibrosis
muscular, miositis osificante, o calcificaciones, que generan do-
lor y prdida de fuerza y pueden comprometer la carrera de un
B
deportista profesional.16 Adems permite predecir, segn el ti-
A po de lesin y su gravedad, el tiempo de incapacidad o baja
aproximado en cada caso particular.
Los msculos ms frecuentemente afectados son: a) el rec-
to femoral (siendo rara la disrupcin completa) b) los mscu-
los del jarrete (hamstrings = isquiotibiales), en su insercin en
la vertiente posterior de la tuberosidad isquitica (tendn con-
junto, a excepcin de la porcin corta del bceps), asociados o
no a avulsin sea y c) los adductores.
El tratamiento en grados 1 y 2, suele ser recortar el calen-
dario de entrenamientos y fisioterapia, lo que ayuda a recuperar
la fuerza y flexibilidad. Los grado 3, son ms difciles de tratar y
requieren reposo de 6-8 semanas, a veces incluso tratamiento
quirrgico, existiendo controversia en este punto.37, 55, 70
Miositis osificante
La miositis osificante es una complicacin relativamente
frecuente de los traumatismos musculares con formacin de
hematoma, aunque en un tercio de los casos no se recoge ante-
cedente traumtico. La edad ms frecuente es entre la segun-
C D da y tercera dcada de la vida. Consiste en una masa de par-
tes blandas de naturaleza benigna, con focos de calcificacin u
Fig. 8. Lesiones msculo-tendinosas en dos futbolistas aficionados diferentes : Esguince muscular grado 3 (a,b,c). Avulsin de la in-
sercin pbica del adductor largo (d). a) Secuencia TT2 coronal, b) T1 transversal, c) T1 coronal, d) STIR coronal. (a,b,c): Lesin crni-
osificacin en el lugar del traumatismo y que afecta predomi-
ca de la vertiente ms inferior del vientre del msculo adductor largo izquierdo, con atrofia marcada e infiltracin grasa, asociados a ede- nantemente a las extremidades.
ma seo en cuerpo de pubis homolateral. d) Avulsin completa aguda de la insercin del tendn del adductor largo (flecha) en el pubis, Los diferentes hallazgos radiolgicos dependen de las dife-
acompaada de retraccin de su vientre muscular, hematoma local e intersticial. rentes fases evolutivas de la lesin. Se diferencias tres fases 1)
precoz o aguda, durante la primera o segunda semana del trau-
matismo, 2) subaguda o intermedia, entre la segunda y cuarta
especificidad. Adems en las fracturas de estrs la gammagra- sulta importante determinar la extensin de la lesin o no hay semana y 3) tarda o crnica, entre la cuarta y sexta semana. articular u sea adyacente (artritis reumatoide y artrosis prin-
fa suele ser negativa en las primeras 48 h., por lo que la RM mejora con el tratamiento habitual. Suelen ser consecuencia Los hallazgos en la RM tambin varan segn la fase evoluti-
va.37, 65, 70
suele ser el mtodo diagnstico de eleccin.7, 16, 29, 55, 64, 70 de un uso excesivo, afectando preferentemente a la unin ms-
Durante la fase precoz, la Rx simple no suele ser diagns-
culotendinosa o insercin sea, y se clasifican en tres grados:
tica. Clnicamente existe una masa de partes blandas y se so-
Grado 1: Existe un espasmo muscular. En la RM se identi-
licita RM para descartar tumor.
Lesiones musculares fican reas de hiperseal en secuencias T2-SE, T2 (SE o eco En secuencias T1, se identifica una lesin de seal mni-
de gradiente) con supresin grasa o STIR, con preservacin de mamente aumentada respecto al msculo adyacente. En las
Esguinces musculares la morfologa muscular normal, que corresponderan a reas de secuencias T2, la lesin aparece de seal intermedia-alta con
Son las lesiones musculares ms frecuentes en la poblacin edema o hemorragia muscular (bien en forma de masa por pequeos focos dispersos de hiperintensidad de seal en el ms-
general, as como las lesiones deportivas ms frecuentes. Ge- hematoma localizado, o bien como hemorragia intersticial en- culo adyacente. Tras la administracin de Gadolinio intrave-
neralmente no requieren estudio de imagen, salvo cuando re- tre los haces musculares), aunque la seal depender del tiem- noso, existe un realce en anillo de la lesin as como reas par-
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CAPTULO 5 / RM de la Cadera 97
cheadas de realce del msculo adyacente, con un rea central
hipointensa que no se realza con el contraste. En esta fase, el
anillo de realce puede simular absceso o un tumor necrtico, y
se desaconseja la biopsia, debido a que los hallazgos histolgi-
cos pueden sugerir la presencia de lesin sarcomatosa, ya que
existe una gran proliferacin celular fibroblstica y sea. En la
fase intermedia o subaguda, la lesin se va mineralizando pro-
gresivamente, desarrollando un centro fibroso con un anillo de
calcificacin. En la Rx simple se identifica una masa de partes
blandas de densidad superior a la de los tejidos blandos adya-
centes. En las secuencias T1, la lesin es isointensa al mscu-
lo adyacente, y el rea de osificacin perifrica apenas se vi-
sualiza como un anillo de baja seal, siendo ms evidente en las
secuencias T2, pudiendo encontrar cambios de edema bien fo-
cales o difusos de la mdula sea adyacente. En la fase tarda
o madura, existe ya un grado considerable de calcificacin y
osificacin y de depsito graso en el interior de la lesin. En la
Rx simple, se encuentra una masa de bordes bien definidos, con
anillo de calcificacin perifrica, y focos de calcificacin cen-
tral, independiente de la cortical del hueso adyacente. A veces
es difcil determinar si es totalmente independiente de la corti-
cal, y la RM puede ayudar a resolver esta duda.
La RM es poco especfica, y los hallazgos pueden simular
los de un proceso inflamatorio, absceso o tumor. Cuando la Rx
simple es dudosa, y la RM no es capaz de tipificar el proceso,
la TC puede ser til demostrando el anillo de calcificacin. La
biopsia se desaconseja en la fase precoz, recomendando reali-
zarla en la fase tarda, a las seis semanas, tiempo de espera cl-
nicamente prudente.65
Herniacin fascial
La resonancia tambin permite diagnosticar herniaciones
fasciales como consecuencia de los traumatismos. Consisten
en un segmento muscular que se introduce a travs de una so-
lucin de continuidad de una fascia profunda, demostrndose
mejor con RM realizada en contraccin.37
Bursitis y cadera en resorte
Existen tres grupos bursales principales: La bursa trocan-
trea, la bursa gltea profunda o isquiogltea y la bursa del ilio-
psoas (profunda al msculo del mismo nombre). En la pobla-
cin general, las bursitis pueden estar causadas por afectacin
cipalmente), infeccin (TBC u otros agentes patgenos) y
traumatismo, como causas ms frecuentes. En deportistas, la
bursitis trocantrea est causada por la irritacin de la cintilla
iliotibial, al deslizarse repetidamente sobre el trocnter mayor.
Son frecuentes en corredores y deportistas de raqueta, y pre-
sentan dolor en cara lateral de la cadera. La inflamacin de la
bursa gltea profunda genera dolor profundo en la nalga. La
bursitis del ilio-psoas, puede estar originada por subluxacin del
tendn del iliopsoas con sensacin de chasquido (cadera en re-
sorte con chasquido interno) causado por el tendn del iliop-
soas al pasar por la eminencia iliopectnea del pubis.34
98 RM del Sistema Musculoesqueltico
A
B C
Fig. 9. Bursitis trocantrea . a) secuencia TT2 transversal, b) T1 SE coronal, c) TT2 coronal. Coleccin hipointensa en T1 e hiperintensa
en T2, adyacente al trocnter mayor izquierdo, distendiendo la bursa trocantrea. No se visualiza afectacin articular ni del hueso adya-
cente.
Para el diagnstico de bursitis son tiles las secuencias axia-
les o coronales potenciadas en T2 con o sin supresin grasa
(Fig. 9). Generalmente se afecta tanto el tendn como la bur-
sa correspondiente. El tendn afectado suele ser ms grueso
que el contralateral y puede presentar aumento de seal en se-
cuencias T2. La bursa presenta derrame y cambios inflamato-
rios con aumento de seal en secuencias T2 y STIR.7, 16, 70
Otras causas de cadera en resorte son la ya citada ante-
riormente de la friccin del trocnter mayor con la cintilla ilio-
tibial (sndrome de la cintilla iliotibial o de la cadera en resorte
con chasquido externo), que puede condicionar un engrosa-
miento de la misma (Fig. 10); cuerpos libres intrarticulares, con-
dromatosis sinovial y roturas del labrum (cadera en resorte de
causas intraarticulares); chasquido de los ligamentos iliofemo-
rales sobre la cabeza femoral; y chasquido del tendn del b-
ceps femoral sobre la tuberosidad isquitica (sndrome de la ca-
dera en resorte con chasquido posterior).
Fracturas y luxaciones
Las fracturas de estrs y por avulsin son frecuentes en j-
venes atletas, debido a la inherente debilidad de las apfisis en
este grupo de edad. Las fracturas plvicas mayores y las luxa-
ciones son infrecuentes en esta poblacin salvo en automovi-
listas, esquiadores, montaeros y jinetes.36 Las luxaciones se
asocian normalmente a fracturas de acetbulo, cabeza femo-
ral o ambos. Las ms frecuentes son las posteriores (90%),
existiendo un desplazamiento de la cabeza femoral superior y
lateral al acetbulo. Generalmente son secundarias a trauma-
tismos, aunque a veces surgen como complicacin de las artri-
tis crnicas o de la NAV. El diagnstico se realiza con Rx sim-
ples y en los casos dudosos o con sospecha de fractura aceta-
bular, mediante TC.
La RM resulta til para detectar las lesiones capsulares y
musculares asociadas (Fig. 11), para seguir el curso del nervio
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Fig. 10. Paciente con sndrome de cadera en resorte.
transversal (430/15). Se observa claro engrosamiento de la cintilla
iliotibial izda. (flecha), con respecto al lado derecho, normal. No se
observaron signos de bursitis trocantrea.
citico, el cual se lesiona entre el 8-19% de los casos de luxa-
cin posterior, as como para el diagnstico precoz de las posi-
bles complicaciones: la artritis postraumtica y la NAV de la
cabeza femoral.
Fracturas por avulsin
Se presentan en jvenes y adolescentes, menores de 25
aos y normalmente son el resultado de una contraccin mus-
cular vigorosa durante un movimiento de aceleracin o desa-
celeracin. Aparecen frecuentemente en saltadores, corre-
dores y futbolistas. A menudo existe un antecedente clnico de
traumatismo brusco, lo que hace el diagnstico sencillo, sin em-
bargo, en ocasiones no existe un claro antecedente y son re-
sultado de pequeos traumatismos repetidos que generan cam-
Fig. 11. Rotura capsular y muscular post luxacin aguda. DP TSE
transversal. Se objetiva rotura de ligamento isquiofemoral (flecha),
as como de msculos gminos y cuadrado femoral.
CAPTULO 5 / RM de la Cadera 99
T1 SE
Fig. 12. Esquema anatmico de las localizaciones ms frecuen-
tes de las fracturas por avulsin en la pelvis y cadera. 1. Tube-
rosidad isquitica (msculos del jarrete). 2. Cuerpo y rama inferior
del pubis (adductores y gracillis). 3. Trocnter menor (iliopsoas). 4.
Trocnter mayor (rotadores). 5. Espina iliaca anteroinferior (recto
femoral). 6. Espina iliaca anterosuperior (sartorio y tensor de la fas-
cia lata). 7. Cresta iliaca (musculatura abdominal).
bios radiolgicos abigarrados que pueden simular osteomielitis
e incluso tumor, dificultando el diagnstico.69
Las localizaciones ms frecuentes (Fig. 12) son:
a) Tuberosidad isquitica, por traccin excesiva de los ms-
culos del jarrete (semimembranoso, semitendinoso y bceps fe-
moral). Frecuentes en corredores y saltadores, generalmente
antes de que se fusionen las apfisis.7 En los casos agudos, pue-
de verse en la Rx simple un fragmento seo, de bordes bien de-
finidos, adyacente a su origen (epifisiolisis isquitica). El trata-
miento suele ser reposo durante 6-12 semanas. En caso de que
el fragmento se desplace ms de 2 cm, puede generar una
unin fibrosa, provocando inestabilidad y en casos de forma-
cin de callo hipertrfico, compresin del nervio citico. Las
avulsiones crnicas suelen tener aspecto radiogrfico y por RM
agresivo simulando osteomielitis o sarcoma de Ewing.
b) espina ilaca anterosuperior (por traccin excesiva del sar-
torio y tensor de la fascia lata). Frecuente en corredores y fut-
bolistas. Son menos frecuentes y sintomticas que las de la tu-
berosidad isquitica con un tiempo de recuperacin menor.
c) espina ilaca anteroinferior (por traccin excesiva del rec-
to femoral). Frecuente en corredores, jugadores de hockey y
futbolistas.
d) pubis (por traccin del adductor largo y gracillis).
e) trocnter menor (por traccin del tendn del ilio-psoas).
100 RM del Sistema Musculoesqueltico CAPTULO 5 / RM de la Cadera 101

Localizacin Edad de fusin Edad de aparcin

Isquion 14-16 18-15
Espina iliaca anterosuperior 13-15 21-25
Espina iliaca anteroinferior 13-15 16-18
Cresta iliaca 13-15 21-25
Trocnter mayor 4-6 18-20

Tabla 1. Tiempos de aparicin y de fusin de las apfisis ms fre-

cuentemente lesionadas en la cadera y pelvis (54).

Se presentan en dos grupos de edad:

1) jvenes, consecuencia del sobreuso (corredores, salta-
dores etc..).
A B 2) adultos (generalmente mujeres) secundarias a osteopo-
rosis, en cuyo caso se llaman fracturas por insuficiencia Fig. 14. Fractura de estrs de pubis en ciclista profesional (es-
pecialista en sprint). Secuencia transversal T1 SE. Imagen lineal
y pueden aparecer con la actividad normal, debido a la
hipointensa en cuerpo de pubis dcho., en relacin con lnea de
prdida de elasticidad sea.26, 29
fractura.
Las Rx simples iniciales suelen ser negativas, y de las Rx de
seguimiento slo son positivas el 50% por lo que pueden pasar
desapercibidas y complicarse con pseudoartrosis, osteonecro-
sis y fracturas completas. as asociadas de las partes blandas (Fig. 13). Estas alteracio-
En general, las fracturas de acetbulo aparecen en la ceja nes de seal se resuelven en la mayora de los casos a los tres
posterior (menos frecuentemente fracturas transversas que se meses. En los pocos casos que persisten, desaparecen a los12
extienden a travs de la columna anterior y posterior del ace- meses.16, 29, 37, 70
tbulo) y se diagnostican mejor en cortes finos de TC y ac- Existen pocos artculos dedicados a evaluar la utilidad del
tualmente con el TC espiral, con reconstrucciones 3D (Volu- Gadolinio en el diagnstico de la fractura de estrs del cuello
men Rendering, Surface Rendering). El mayor inconveniente femoral, y su papel an queda por definir. Segn algunos au-
de las reconstrucciones 3D, son las fracturas diminutas (me- tores (citados en 37,70), puede resultar til para valorar la per-
nores de 2mm) no desplazadas, cuyo diagnstico, sin embar- fusin de la cabeza femoral tras las fracturas de cuello. En-
go, es posible con la RM.29 contraron que una perfusin intacta se mostraba como una hi-
En lneas generales la RM supera a la TC para detectar: perintensidad de seal uniformemente elevada y que para al-
C a) fracturas capitales ocultas (generalmente cuando se con- gunos pacientes, una ausencia de realce se correlacionaba bien
D serva la morfologa esfrica de la cabeza y hay sin embargo hi- con los hallazgos de la angiografa con sustraccin digital y que
perintensidad en secuencias T2 o STIR, o la presencia de una poda ayudar a los cirujanos a decidir que pacientes seran can-
Fig. 13. Fractura de estrs de cuello femoral (bilateral) . Deportista de 32 aos, sin otros antecedentes clnicos de inters. a) T1 SE co-
lnea hipointensa en secuencias T1. Este hallazgo representa didatos a artroplastias. En muchos casos tambin parece til
ronal, b) TT2 coronal, c) TT2 coronal con saturacin grasa, d) T1 SE sagital de cadera derecha. Lneas subcapitales hipointensas bilate-
hueso trabecular subcondral impactado y no, como previa- para la visualizacin del cartlago, previo a la aparicin de los
rales acompaadas de edema de mdula sea adyacente. Lnea hipointensa subcondral paralela a la cortical, visible en d) y compatible
con NAV incipiente como complicacin de la fractura de estrs. (Cortesa de Drs. Astigarraga, Larena y Cabrera. Osatek, Galdakao). mente se haba interpretado, reas de edema o hemorragia pe- ncleos de osificacin, facilitando la identificacin de las frac-
rifractura.33, 64 turas.37, 70
b) lesiones del nervio citico. Las fracturas de estrs de las ramas pbicas, pueden apa-
c) fracturas del cuello femoral pequeas no desplazadas, m- recer en corredores. La Rx suele ser negativa, por lo que sue-
Poco frecuente, pero si aparece es muy sintomtica. Cuando tiempos de aparicin y de fusin de las apfisis ms frecuente- nimamente impactadas y paralelas al eje axial, que requieren le necesitarse gammagrafa o RM para su diagnstico. En RM
se presentan en adultos hay que sospechar enfermedad me- mente lesionadas en la cadera y pelvis.29 tratamiento quirrgico. se ve un rea hipointensa en secuencias T1 e hiperintensa en
tastsica subyacente.16, 37, 69 Las fracturas del cuello pueden ser subcapitales, trans- T2 y STIR, con (Fig. 14) o sin imagen lineal de fractura: en es-
Para el diagnstico, como hemos mencionado previamen- Fracturas de estrs cervicales o basicervicales aumentando la frecuencia de os- te ltimo caso, es difcil de diferenciar de la ostetis pbica y sin
te, suele ser suficiente la Rx simple que demuestra desplaza- Las fracturas de estrs (en cualquier localizacin del orga- teonecrosis postraumtica al aproximarse el lugar de la frac- embargo es fundamental ya que las osteitis se recuperan rpi-
miento del fragmento seo as como erosiones y proliferacin nismo) suponen aproximadamente el 10% de las consultas de tura a la cabeza femoral: desde un 10% en las basicervicales damente con reposo mientras que las fracturas de estrs ne-
sea. Generalmente la TC y la RM no son necesarias. En la medicina deportiva debido al incremento de la prctica depor- hasta un 30% en las subcapitales.53 Se suele identificar una cesitan mayor tiempo de reposo, y en muchos casos ste no es
RM encontramos reas de hipointensidad de seal de la m- tiva actual. Suelen afectar al acetbulo, cuello femoral, ramas banda hipointensa en T1 y densidad protnica, y algunas ve- suficiente, consiguindose slo una resolucin parcial y croni-
dula sea del hueso afectado (tuberosidad isquitica, trocn- pubianas y/o sacro. El dolor aumenta con la actividad fsica y ces tambin en secuencias T2 y STIR. Esta banda nomal- ficacin de la lesin.16
ter..), en secuencias T1, identificando el tendn afectado con disminuye con el reposo. Es fundamental establecer su pre- mente aparece rodeada de un rea de seal baja o interme- Las fracturas de estrs del sacro son raras en deportistas.
seal intermedia. En secuencias T2 y STIR se observa hipe- sencia (para instaurar un tratamiento adecuado) y descartar- dia en secuencias T1 y de una banda hiperintensa en T2 y Son frecuentes las de insuficiencia, sobre un hueso debilitado,
rintensidad de seal tanto de la mdula sea como del tendn.16 las para evitar un encamamiento o inmovilizacin innecesaria STIR. Las secuencias T2 con supresin grasa o STIR, son como en la osteoporosis, aunque tambin en pacientes con an-
Como se recoge anteriormente, son posibles las fracturas que pueda favorecer complicaciones graves como el embolis- ms sensibles que las T2 SE convencionales para detectar el tecedentes de artritis reumatoide, enfermedad de Paget, tra-
por avulsin de las apfisis sin osificar. La tabla 1 resume los mo pulmonar.55 edema de mdula sea y tambin para diagnosticar anomal- tamiento prolongado con esteroides, irradiacin plvica o en-

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102 RM del Sistema Musculoesqueltico CAPTULO 5 / RM de la Cadera 103

T1 como T2. La RM permite diferenciar esta entidad de otras

patologas, como el esguince-rotura de los adductores, frac-
turas por avulsin o fracturas de estrs.16, 24, 29, 37

Sndrome de la interseccin isquitica

Se debe habitualmente a tendinopata de los msculos del

A B
Fig. 16. Esquema anatmico del rea de interseccin isquiti-
ca. 1. Fmur. 2. Tuberosidad isquitica. 3. Vasto lateral. 4. Iliopso-
as. 5. Cuadrado femoral. 6. Glteo mayor. 7. Tendn del semi-
membranoso. 8. Tendn conjunto del semitendinoso y bceps fe-
moral. 9. Nervio citico.
tula como secundaria a microtraumas y sobreuso, traccin ex-
cesiva de los msculos que se originan en ramas pbicas, ines-
tabilidad de sacroilacas, e incluso secundarias a dolor lumbar,
ya que el nervio genitofemoral se origina en L1, L2, y los ner-
vios pudendos, en S2, S3 y S4.
La Rx simple puede ser normal o visualizarse esclerosis,
erosiones, irregularidad de la snfisis pubiana, distasis (sepa-
racin superior a 1cm) o incluso quistes y osteofitos. La TC es
C D til para detectar calcificaciones periarticulares y en RM el hue-
so adyacente a la snfisis aparece hipointenso en secuencias T1
Fig. 15. Ostetis del pubis . a) Secuencia transversal a pelvis T1 SE, b) transversal a pelvis TT2 SE, c) eco de gradiente T2* coronal a la sn-
e hiperintenso en secuencias T2 y STIR (Fig. 15). En casos de
fisis del pubis, d) STIR coronal a snfisis del pubis. Alteracin de la seal, hipointensa en T1 (a) e hiperintensa en T2 y STIR (b y d). For-
maciones qusticas subcondrales (c y d) con tenue aumento de la seal (flecha) en la insercin pbica del msculo obturador externo iz-
esclerosis se presenta como hipointenso tanto en secuencias
quierdo. Ntese la poca sensibilidad de la secuencia eco de gradiente T2* para valorar edema de mdula sea, claramente visible en se-
cuencias T2 SE y STIR.
jarrete. Se caracteriza por fibrosis y cambios degenerativos que
separan las estructuras tendinosas dando lugar a una mayor
prominencia de la tuberosidad isquitica/inserciones tendino-
sas, cerca de la insercin de la porcin larga del bceps femo-
ral, en la zona donde la tuberosidad isquitica est prxima al
nervio citico (Fig. 16). Otras causas como bursitis o afecta-
cin de tejidos grasos de vecindad, pueden generar fibrosis o
traccin del nervio citico y como consecuencia dolor.16
Sndrome del piriforme
La causa ms frecuente de dolor en la distribucin del ner-
vio citico es la hernia discal lumbar. Sin embargo existen otras
causas a lo largo de la distribucin anatmica del nervio citi-
co, plvicas o glteas, que pueden generar dolor referido al ner-
vio citico, como masas intraespinales, estenosis de canal lum-
bar, masas plvicas, neuropata diabtica, etc. Una de estas
causas constituye el sndrome del piriforme, causado por el
atrapamiento del nervio citico por el musculo piriforme a su
paso por la escotadura citica.
El nervio citico se origina en las races L1, L2, S1, S2 y S3.
Sale de la pelvis hacia la regin gltea a travs de la escotadu-
ra citica mayor, en cuyo borde distal, el nervio pasa profundo
al msculo piriforme y por encima de los msculos gminos y
obturador interno, de forma que cualquier incremento de la lor-
dosis con hiperflexin compensadora de la cadera puede ten-

fermedades metablicas como el hiperparatiroidismo o la os- Osteopata dinmica del pubis

teomalacia.
Independientemente de su causa, todas las fracturas del
sacro (por fatiga o insuficiencia) son difciles de diagnosticar
clnicamente y las Rx simples suelen ser negativas, o pasar
desapercibidas por interposicin de gas intestinal o por oste-
openia. En la gammagrafa sea existe un patrn caracters-
tico, con captacin del radiotrazador en forma de H (dos
bandas verticales interconectadas por una horizontal dentro
del ala sacra), aunque no siempre est presente, por lo que
la TC y la RM pueden ser de gran utilidad. En RM suelen ser
suficientes secuencias T1 y T2, sin embargo en ocasiones no
se puede detectar la lnea de fractura en el seno de un im-
portante edema de mdula sea asociado a hueso reactivo,
pudiendo dificultar el diagnstico diferencial con las mets-
tasis.13, 29
La snfisis pbica es una articulacin que tiene la peculiari-
dad de contener un disco fibrocartilaginoso, localizado entre el
cartlago hialino que recubre las superficies mediales de los hue-
sos pbicos. Anteriormente est reforzada por las extensiones
cruzadas de los ligamentos inguinales e inferiormente por el
potente ligamento arqueado, por lo que ante traumatismos
tiende a desplazarse posterosuperiormente.24 La osteopata di-
nmica del pubis u ostetis pbica, suele encontrarse en futbo-
listas y corredores, que refieren dolor en regin pbica y que
puede irradiarse hacia la ingle o hacia la zona adductora. Se tra- A B
ta de una enfermedad autolimitada, caracterizada por infla-
macin sin infeccin. La etiologa es desconocida y se conside- Fig. 17. Sndrome del piriforme . a y b) secuencias axiales TT2 a nivel del msculo piriforme y de la snfisis del pubis respectivamente.
ran factores predisponentes el embarazo, enfermedades reu- a) Marcada hipertrofia del msculo piriforme izquierdo, con desaparicin de la buena delimitacin anatmica entre el nervio citico y el
matolgicas y urolgicas o la infeccin. En deportistas se pos- msculo. Ntese la buena delimitacin en el lado derecho. b) Atrofia del msculo glteo mayor homolateral.

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104 RM del Sistema Musculoesqueltico CAPTULO 5 / RM de la Cadera 105

A B A B

Fig. 19. Artritis reumatoide. a) TT2 SE coronal; b) T2* sagital. Erosin en margen articular de cabeza femoral (flecha), acompaada de
proliferacin sinovial adyacente al labrum acetabular. En el plano sagital (b) se observa el patrn de pinzamiento-migracin axial de la
cabeza femoral.

vio de bandas fibrosas o vasos que lo compriman. En algunos cabeza) favorecen el diagnstico de osteoartritis. No obstan-
casos se ha realizado neurolisis externa.2, 29, 52, 76 te, ambas entidades pueden coexistir (osteoartritis primaria con
necrosis avascular secundaria o viceversa) y puede ser muy di-
fcil identificar la causa primaria de afectacin.59
ARTROPATAS Las artritis inflamatorias pueden presentar nicamente de-
rrame articular, en fases precoces; en fases ms evoluciona-
La cadera se puede afectar en cualquier tipo de artropat- das, se observa afectacin global de todo el cartlago articular
as, aunque en pocas ocasiones se precisa la RM para su eva- (con el tpico patrn de migracin axial de la cabeza femoral:
luacin. La afectacin degenerativa (coxartrosis) primaria o
secundaria es la ms frecuente, pero tambin las artritis infla-
C matorias, especialmente la artritis reumatoide, las infecciosas
y por depsito de pirofosfato clcico pueden asentar en esta
Fig. 18. Osteartritis activa. a) T1 SE coronal; b) STIR coronal; c) T2* sagital. Se observan quistes subcondrales en vertiente anterosupe- articulacin. Es una de las localizaciones ms frecuentes de la
rior de la cabeza femoral, con discreto edema de mdula sea adyacente y pinzamiento articular en el rea de la lesin subcondral. El sinovitis villosonodular pigmentada y de la condromatosis si-
pinzamiento articular se observa con mayor nitidez en el plano sagital (c ).
novial.
En la artrosis (osteoartritis) se pueden observar cambios
caractersticos: adelgazamiento del cartlago, difcil de identi-
ficar en sus fases iniciales, afectacin del labrum acetabular,
sar el grupo muscular adductor y desplazar el nervio contra el mas al levantarse o agacharse 4) masa alargada palpable sobre formacin de osteofitos, esclerosis y quistes subcondrales, aun-
hueso. el msculo piriforme 5) signo de Lasegue positivo y 6) atrofia que la tomografa computarizada es ms sensible para detec-
Es una entidad poco frecuente por lo que es necesaria una gltea, dependiendo de la duracin de los sntomas. tar esclerosis y pequeos osteofitos. Se ha propuesto un siste-
alta sospecha clnica para llegar al diagnstico. Dentro de las po- A la exploracin clnica presentan dolor con la rotacin in- ma de gradacin de la severidad de la osteoartritis con RM,42
sibles etiologas de este sndrome se han recogido hipertrofia del terna forzada y extensin de la cadera y dolor con resistencia aunque de escasa utilidad clnica. Los defectos de herniacin
msculo, traumatismos, pseudoaneurismas de la arteria gltea a la abduccin y rotacin externa de la cadera. Las Rx simples (herniation pits), pequeas cavidades con seal de lquido en
inferior, ejercicio excesivo, inflamacin o contractura muscu- suelen ser normales, sin embargo tanto la TC como la RM pue- cara anterosuperior y lateral del cuello femoral, sin significa-
lar, variantes anatmicas del mismo, e incluso miositis osifican- den identificar hipertrofia del msculo (Fig. 17) o algunas de sus cin patolgica, no deben confundirse con quistes subcondra-
te.2 Robinson (citado en 2,76), que describi por primera vez posibles etiologas: miositis osificante, pseudoaneurisma gl- les degenerativos.
este sndrome, recogi que agrupaba seis caractersticas princi- teo, etc. La osteoartritis activa puede producir edema de mdula Fig. 20. Quiste paralabral. T1 SE coronal: parte superior de la Fig.;
pales: 1) historia de un traumatismo en regin gltea o sacroi- El tratamiento generalmente es conservador (analgsicos, sea en el acetbulo y en la cabeza femoral, lo que puede lle- TT2 transversal: abajo, izda. y STIR coronal, abajo dcha. El labrum
liaca, 2) dolor en regin de sacroiliacas, escotadura citica ma- antiinflamatorios, masaje transrectal, ondas ultrasnicas trans- var a confusin con necrosis avascular (Fig. 18). La presencia dcho. tiene una morfologa e hiposeal normales (flecha), mien-
yor o msculo piriforme que se extiende hacia extremidad infe- vaginales, fisioterapia) y en algunos casos quirrgico, median- de quistes subcondrales y el patrn caracterstico de pinza- tras que el izdo. est desdibujado y presenta un rea qustica ad-
rior dificultando la deambulacin, 3) exacerbacin de los snto- te seccin del msculo en su origen tendinoso, liberando el ner- miento articular (migracin superomedial o superolateral de la yacente (cabeza de flecha).

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106 RM del Sistema Musculoesqueltico
A 172:793-798
B C
Fig. 21. Artro-RM. Dos pacientes diferentes: a) normal; b,c) mnima desinsercin del labrum superior. a) T1TSE coronal; b) 3D-T1 eco
de gradiente pre-artrografa coronal y c) 3D-T1 eco de gradiente post-artrografa. Ntese en a) la apariencia normal del labrum (cabeza
de flecha) en artro-RM. En b), sin contraste artrogrfico, no se identifica labrum normal; en el mismo plano, pero post-artrografa, c), se
observa labrum normal, salvo una mnima lnea de contraste en la base del labrum (flecha), indicativa de pequea desinsercin del la-
brum.
hacia dentro del acetbulo, siguiendo el eje del cuello femoral),
erosiones seas (en margen articular) e hipertrofia sinovial (Fig.
19). La RM es til tambin para descartar necrosis avascular
en pacientes con artritis en tratamiento con corticoides.
LESIONES DEL LABRUM
El labrum acetabular es una estructura fibrocartilaginosa si-
milar al labrum glenoideo escapular, que aumenta la superficie
articular del acetbulo. Su aspecto normal en RM es el de una
estructura triangular con hiposeal en todas las secuencias. Sin
embargo, al igual que ocurre con el labrum glenoideo, es fre-
cuente en sujetos asintomticos la presencia de aumento de se-
al dentro del labrum, as como ausencia de la porcin antero-
superior del mismo.12 Adems, con la edad, probablemente co-
mo parte del proceso degenerativo, es frecuente ver reas line-
ales de aumento de la seal, y es infrecuente ver el labrum con
hiposeal homognea.41 La aplicacin de la artroscopia en la ca-
dera ha puesto de manifiesto que las roturas del labrum pueden
ser causa de dolor en un porcentaje significativo de pacientes.20,
45 En ocasiones la rotura de labrum se acompaa de la forma-
cin de quistes paralabrales, por un mecanismo similar a los quis-
tes parameniscales; estos quistes se localizan con mayor fre-
cuencia en la zona adyacente a la vertiente posterosuperior del
labrum (Fig. 20) y constituyen un signo indirecto de probable
rotura de labrum, aunque la propia rotura no sea claramente vi-
sible. Aunque las anomalas del labrum pueden valorarse con
RM simple, su sensibilidad es muy baja: en dos estudios con RM
simple y correlacin artroscpica, solo se identificaron 5 de 21
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(24%) y 8 de 22 (30%) lesiones del labrum respectivamente.14,
20 La artro-RM (puncin intraarticular de Gadolinio diluido en
suero salino) es mucho ms precisa (91%) para su deteccin.14,
15, 28, 57 El labrum roto puede adoptar diferentes apariencias en
artro-RM: redondeado-romo, ausente, aumentado de tamao,
desplazado, o con contraste en su interior; la presencia de con-
traste en la unin labrum-acetbulo se considera una desinser-
cin del labrum (Fig. 21) y no un surco sublabral normal.15, 28 S
puede verse normalmente cartlago debajo del labrum, pero no
contraste. Con la artro-RM se puede diferenciar la desinsercin
labral (se introduce el contraste entre la base del labrum y el
acetbulo) de los cambios degenerativos (no se introduce con-
traste en su interior), frecuentes en la base del labrum. Czerny
y cols.14, 15 han realizado una clasificacin-estadificacin, de in-
ters fundamentalmente acadmico, de las lesiones del labrum
basada en la artro-RM.
La artro-RM estara indicada en pacientes con dolor cr-
nico de cadera con sospecha de lesin intraarticular, en los que
se plantee una posible ulterior artroscopia reparativa.
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BUSCAR
RM DE LA RODILLA
ROBERTO GARCA-VALTUILLE, FAUSTINO ABASCAL ABASCAL,
JUAN FRANCISCO CARRAL SAMPEDRO Y LUIS CEREZAL PESQUERA
Instituto Radiolgico Cntabro. Clnica Mompa. Cantabria.
INTRODUCCIN
Las lesiones de la rodilla tanto agudas como crnicas cons-
tituyen una causa frecuente de dolor y discapacidad en la po-
blacin general y en deportistas. El tratamiento eficaz de las
lesiones de la rodilla est facilitado por un diagnstico precoz y
preciso. En los ltimos aos se ha demostrado la utilidad de la
RM en la evaluacin de las lesiones meniscales, ligamentosas y
seas. Mientras que muchas tcnicas diagnsticas invasivas y
no invasivas pueden evaluar una o ms de estas lesiones, la RM
es la nica tcnica que puede evaluar con fiabilidad todas estas
estructuras articulares. Por lo tanto, la RM es la tcnica no
invasiva de eleccin complementaria a la exploracin fsica en
el diagnstico de las lesiones internas de la rodilla y permite la
seleccin de pacientes para procedimientos artroscpicos. La
RM tambin es altamente eficaz en el estudio de un gran es-
pectro de otras patologas como las congnitas, neoplsicas y
enfermedades inflamatorias de la articulacin y de los tejidos
blandos adyacentes.
TCNICA
Se han diseado muchos protocolos de RM para evaluar
la rodilla. Debido a que muchos procesos patolgicos de la ro-
dilla tienen una presentacin clnica similar, las exploraciones
de RM deben ser lo ms completas posible. La tcnica ideal
debera conseguir imgenes con buen contraste y resolucin
espacial de las estructuras seas y de los tejidos blandos de la
rodilla en un tiempo razonable. El empleo de una antena de
superficie dedicada de rodilla es obligatorio para un estudio de
calidad porque mejora la relacin seal-ruido. El uso de cam-
pos de visin pequeos en el rango de 10-14 cm mejora la re-
solucin espacial y facilita la valoracin ptima de las estruc-
turas anatmicas de la rodilla. La adquisicin de imgenes en
los tres planos ortogonales es muy til en la definicin y ca-
CAPTULO 6 / RM de la Rodilla 109
racterizacin de la patologa.78 Una adquisicin axial a travs
de la articulacin fmoro-patelar se usa como localizador ini-
cial para las imgenes en los planos sagital y coronal. La pato-
loga meniscal se evala inicialmente en las imgenes sagita-
les. Sin embargo, la morfologa y seal de los meniscos debe-
ra valorarse tambin en las imgenes en el plano coronal. Los
ligamentos cruzados se visualizan mejor en el plano sagital,
siendo muy tiles los planos coronal y axial en la confirmacin
de patologa. Los ligamentos laterales se valoran adecuada-
mente en los planos coronal y axial y tambin pueden identi-
ficarse en secciones milimtricas 3D en eco de gradiente en el
plano sagital. El cartlago articular de los compartimentos in-
terno y externo se evala en las imgenes coronales y sagita-
les. La articulacin fmoro-patelar se visualiza adecuadamente
en los planos axial y sagital.
Las imgenes convencionales espn-eco de tiempo de eco
(TE) corto generalmente proporcionan el mejor contraste pa-
ra la evaluacin anatmica. Los meniscos pueden evaluarse
con varias tcnicas, incluyendo adquisiciones volumtricas 3D
e imgenes radiales.32, 64 Aunque se adquieren en menor tiem-
po, las secuencias fast o turbo espn-eco son menos sensibles
que las tcnicas convencionales espn-eco para la valoracin
de las roturas meniscales.67 Las imgenes fast espn-eco T2
con tcnica de supresin grasa son muy tiles en la deteccin
de edema y hemorragia en los ligamentos laterales y cruza-
dos.78 Las contusiones seas y otras patologas medulares se
evalan mejor con secuencias short tau inversion recovery
(STIR) o de supresin grasa fast espn-eco.43 La patologa del
cartlago articular puede evaluarse con tcnicas de transfe-
rencia de magnetizacin, sin embargo la secuencia fast espn-
eco T2 con supresin grasa es la ms adecuada para el estudio
de esta patologa.78 El gadolinio intravenoso es til en la valo-
racin de las artropatas inflamatorias y tumores. La artro-
grafa-RM se emplea en la valoracin de la rodilla operada pa-
ra identificar roturas meniscales recurrentes que han sido re-
secadas o reparadas.2
110 RM del Sistema Musculoesqueltico
MENISCOS
Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas semilu-
nares interpuestas entre el fmur y la tibia. El menisco interno
y externo tienen formas diferentes. El menisco interno es oval
y tiene un cuerno posterior que es dos veces ms grande en la
direccin anteroposterior que la anchura del cuerno anterior o
el cuerpo meniscal. El menisco externo es redondo y presenta
una configuracin simtrica, teniendo todas sus porciones un
tamao similar. La periferia meniscal difiere de la porcin cen-
tral en dos aspectos funcionalmente importantes. Primero, la
porcin perifrica est vascularizada, apareciendo roja en la ar-
troscopia. La vascularizacin es clave en la curacin y repara-
cin meniscal. Segundo, mientras las fibras de colgeno trans-
versas y circuferenciales forman los dos tercios internos del me-
nisco, el tercio perifrico est compuesto principalmente de fi-
bras circunferenciales. Los meniscos estn firmemente unidos
al centro de la tibia en sus raices anteriores y posteriores y se
conectan entre s anteriormente por el ligamento transverso
intermeniscal. Las inserciones perifricas de la tibia y el fmur
permiten algo de movimiento. En el aspecto posterolateral de
la rodilla, el tendn poplteo pasa entre la periferia del menisco
externo y la cpsula. El cuerno posterior del menisco externo
tiene una conexin ligamentosa con el cndilo femoral interno
a travs de los ligamentos menisco-femorales.68
Los meniscos estn compuestos de fibrocartlago con po-
cos protones mviles, y por lo tanto aparecen hipointensos en
las imgenes de RM.68 En las imgenes sagitales, segn su lo-
calizacin, cada menisco muestra una morfologa en pajarita o
como dos tringulos con los vrtices enfrentados y con las ba-
ses dirigidas hacia fuera.
Roturas meniscales
Existen dos criterios de RM para el diagnstico de una ro-
tura meniscal: la presencia de una seal intrameniscal que cla-
ramente contacta con la superficie articular del menisco (Fig.
1) y una morfologa meniscal anmala.68, 69 Una hiperseal in-
trameniscal que no contacta claramente con la superficie arti-
cular probablemente no representa una rotura18, 44 En pacien-
tes mayores, la presencia de reas de hiperseal confinadas
dentro del menisco corresponden histolgicamente a degene-
racin mucoide y mucinosa,77 pero no existe evidencia de que
las hiperseales intrameniscales en pacientes jvenes progre-
san hacia roturas.65 En pacientes mayores, incluso las reas que
contactan con la superficie meniscal pueden simplemente re-
presentar degeneracin severa.35 La frecuencia de roturas asin-
tomticas tambin se incrementa con la edad.
Las roturas meniscales pueden ser diagnosticadas con fia-
bilidad cuando los criterios de seal estn presentes. De Smet
y cols.18 han demostrado que cuando la hiperseal contacta con
la superficie meniscal en dos o ms imgenes, el menisco est
roto en artroscopia en ms del 90% de los casos. Si la hiperse-
al nicamente contacta con la superficie articular en una ima-
Fig. 1. Imagen sagital T2 en eco de gradiente en la que se obser-
va una hiperseal que claramente contacta con la superficie arti-
cular en el cuerno posterior del menisco interno compatible con
rotura meniscal.
gen, slo en el 55% de los casos para el menisco interno y en
el 30% para el menisco externo estn rotos. La visualizacin
de la rotura en los planos coronal y sagital tambin incremen-
ta la probabilidad de rotura.
La morfologa meniscal anmala es igualmente importan-
te, aunque a menudo es un hallazgo stil de rotura meniscal.68,
69 Con dos excepciones, cualquier defecto en el contorno o
fragmentacin en un menisco sin ciruga previa es anormal y
sugiere rotura. La primera excepcin es el menisco discoide y
la segunda es la ondulacin o buckling del menisco interno
(Fig. 2) que debera reconocerse fcilmente por su apariencia
caracterstica.29, 91 Aunque ni el menisco discoide ni la ondula-
cin meniscal ondulante indican rotura meniscal por si mismos,
estos meniscos estn rotos con frecuencia, por lo tanto las im-
genes de RM deberan examinarse cuidadosamente.69
Con el nmero creciente de opciones de tratamiento pa-
ra las roturas meniscales, el cirujano ortopdico necesita sa-
Fig. 2. Imagen sagital T2 en eco de gradiente. Se observa un con-
torno ondulante (bucling) del menisco interno. No se eviden-
ciaron signos de rotura meniscal en el resto de las imgenes.
BUSCAR
CAPTULO 6 / RM de la Rodilla 111
Fig. 3. Rotura radial en la unin cuerpo-cuerno anterior del menisco externo (flechas). A) Imagen sagital T2 en eco de gradiente. B) Re-
construccin axial obtenida a partir de secuencia 3D sagital en eco de gradiente.
ber ms que si simplemente existe o no rotura. Los detalles (Fig. 4).68 La capacidad para detectar los fragmentos menis-
anatmicos de una rotura influyen en la decisin de tratar o cales desplazados, sin embargo, depende de su tamao, y los
no la rotura y del tipo de tratamiento que se le ofrece al pa- fragmentos menores que un tercio del menisco pueden no ser
ciente.16 El informe de RM debera incluir la localizacin, pla- vistos, incluso de forma retrospectiva.87 Las roturas en asa de
no, forma, si es completa o no, y la longitud aproximada de cubo del menisco interno estn tpicamente localizadas deba-
cada rotura.68, 69 Las roturas mltiples dentro de un menisco jo del ligamento cruzado posterior. La apariencia del ligamen-
deberan describirse separadamente. El sistema ms fcil pa- to cruzado posterior normal junto con un fragmento meniscal
ra indicar la localizacin de las roturas meniscales es dividir la interno paralelo se conoce como el signo del doble cruzado pos-
circunferencia del menisco en tercios, representando el cuer- terior (Fig. 5).85 Un ligamento cruzado anterior roto, un liga-
no anterior, cuerpo y cuerno posterior. Una descripcin ms mento meniscofemoral o un cuerpo libre dentro de la escota-
detallada podra tambin usar los trminos zonas de unin an- dura intercondlea puede simular un fragmento meniscal en asa
terior y posterior para indicar los puntos de transicin entre de cubo.68 La coexistencia de un margen meniscal interno trun-
los cuernos y el cuerpo, y el trmino races meniscales para cado con una estructura anormal en la escotadura intercond-
describir las inserciones centrales de los cuernos a la tibia. La lea confirma que la estructura es un fragmento meniscal. El sig-
anchura del menisco se divide tpicamente tambin en tercios, no del flipped menisco tambin sugiere una rotura en asa de
el tercio externo o perifrico corresponde a la zona vasculari- cubo.30 Este hallazgo describe un cuerno anterior que aparece
zada roja y los dos tercios internos incluyendo el borde libre, anormalmente grande debido a un cuerno posterior que se ha
a la zona blanca.68 desplazado anteriormente (Fig. 6).
En las imgenes axiales, las roturas meniscales se orientan
horizontal o verticalmente.68, 69, 78 Las roturas horizontales
tambin se llaman en boca de pez y ocurren tpicamente en
pacientes mayores, frecuentemente asociadas a condrosis de
las superficies articulares.68, 69 Las roturas verticales se propa-
gan paralelas (roturas longitudinales) o perpendiculares (rotu-
ras radiales) (Figs. 3A, B) al eje principal del menisco [79]. Una
rotura oblicua o en pico de loro tiene una orientacin radial
en el borde libre meniscal y un trayecto paralelo al eje del me-
nisco cuando se extiende perifricamente. Las roturas con
componentes verticales y horizontales, incluyendo aquellas con
morfologa estrellada en las imgenes axiales se llaman a me-
nudo complejas.69 El desplazamiento del fragmento interno de
una rotura meniscal da lugar a la rotura en asa de cubo. La
identificacin de las roturas en asa de cubo en RM es impor-
tante porque tpicamente requieren ciruga, especialmente si Fig. 4. Imagen coronal T2 en eco de gradiente de un paciente con
causan bloqueos mecnicos de rodilla.68 El signo ms til de ro- rotura en asa de cubo del menisco interno. Se visualiza un desga-
tura en asa de cubo en RM es la visualizacin directa de un rro longitudinal con un fragmento interno (flecha) desplazado en
fragmento interno desplazado en la escotadura intercondlea la escotadura intercondlea.
112 RM del Sistema Musculoesqueltico
Fig. 5. Rotura en asa de cubo del menisco interno. Imagen sagital
T2 en eco de gradiente que muestra un fragmento meniscal des-
plazado en la escotadura intercondlea (flecha) por delante y para-
lelo al ligamento cruzado posterior (signo del doble cruzado pos-
terior).
Errores en la interpretacin de las roturas meniscales
en RM
Existen varias posibles fuentes de error en la interpretacin
en RM de las roturas meniscales. En muchos casos represen-
tan estructuras anatmicas normales cuya proximidad a los
meniscos puede simular roturas.68, 69, 78
El tendn popliteo se encuentra prximo al cuerno poste-
rior del menisco externo y el espacio entre l y el menisco pue-
de falsamente sugerir una rotura meniscal (Fig. 7).83
Fig. 6. Imagen sagital T2 en eco de gradiente que revela una ro-
tura en asa de cubo del menisco externo. El cuerno posterior del
menisco externo est desplazado anteriormente (flecha) situndo-
se adyacente al cuerno anterior (flipped meniscus).
Fig. 7. Pseudorotura en el cuerno posterior del menisco externo
debido al tendn poplteo (flecha). Imagen sagital espn-eco en
densidad protnica.
El ligamento transverso conecta los cuernos anteriores del
menisco interno y externo (Fig. 8). Y puede simular una rotu-
ra oblicua adyacente al cuerno anterior del menisco externo
debido a tejido graso interpuesto.19, 31 El ligamento transverso
puede seguirse a travs de la escotadura de la rodilla, confir-
mando su identidad como una estructura normal (Fig. 9).
Los cuernos anteriores y posteriores de los meniscos estn
unidos a las espinas tibiales a travs de las inserciones menis-
cotibiales. Ocasionalmente, pueden contener grasa que puede
simular una rotura meniscal si no se reconoce la localizacin
extrameniscal.
Los ligamentos meniscofemorales de Humphry y Wrisberg
tienen un trayecto desde el cuerno posterior del menisco ex-
terno hacia el cndilo femoral interno. El ligamento de
Humphry cruza por delante del ligamento cruzado anterior,
mientras que el ligamento de Wrisberg pasa por detrs de este
ligamento. Cada uno se visualiza en aproximadamente un ter-
Fig. 8. Imagen axial fast T2 con tcnica de supresin grasa que
muestra el trayecto del ligamento transverso (flecha) conectando
los cuernos anteriores de ambos meniscos.
BUSCAR
Fig. 9. Secuencia consecutiva de imgenes sagitales espn-eco en
densidad protnica. Se visualiza el ligamento transverso simulan-
do una rotura en el cuerno anterior del menisco externo y su tra-
yecto en la almohadilla grasa infrapatelar de Hoffa.
cio de las rodillas, pero ambos raramente se observan juntos en
la misma rodilla. En el lugar de insercin de estos ligamentos con
el cuerno posterior del menisco externo, se puede ver un au-
mento de seal que puede simular una rotura (Fig. 10).80
Un aumento de seal difuso puede aparecer artefactual-
mente en el aspecto medial del cuerno posterior del menisco
externo en las imgenes de tiempo de eco (TE) corto. Este ha-
llazgo es debido al fenmeno de ngulo mgico causado por la
orientacin de 55 grados en este segmento del menisco dentro
del campo magntico esttico.61 Un aumento de seal en el res-
Fig. 10. Imagen sagital T2 en eco de gradiente. Se observa una
banda lineal de alta seal (flecha) en el cuerno posterior del me-
nisco externo en el lugar de insercin del ligamento meniscofe-
moral.
CAPTULO 6 / RM de la Rodilla 113
to del menisco externo, as como en el menisco interno que es-
t orientado perpendicular al campo magntico no es debido a
ste fenmeno y debe atribuirse a otras causas.
Volumen parcial del margen externo cncavo del menisco
puede dar la falsa apariencia de rotura meniscal horizontal en
las imgenes sagitales perifricas.31 Esta apariencia se observa
con ms frecuencia en el menisco interno por volumen parcial
de la grasa y estructuras neurovasculares de la convexidad me-
niscal.78 Ocasionalmente el fenmeno de vaco debido a gas en
la articulacin puede simular rotura meniscal, especialmente
en las imgenes en eco de gradiente.73
Los meniscos pueden aparecer con un aumento de seal
difuso en las imgenes de TE corto o en las de eco de gradien-
te. Cuando la seal est mal definida y mnimamente brillante,
generalmente corresponde con cambios degenerativos y de-
coloracin del menisco en la artroscopia.
La fibrilacin o desflecamiento del borde libre meniscal se
ve como un aumento de seal en el vrtice del menisco en pre-
sencia de una morfologa normal del menisco.78 Existen casos
en los que es difcil la diferenciacin en RM entre desfleca-
miento o rotura meniscal.
MENISCO OPERADO
En el pasado las roturas meniscales eran tratadas median-
te meniscectoma, producindose mayor rea de contacto y
estrs entre la tibia y el fmur aumentando el riesgo de artro-
sis.1 Esto ha conducido a la tendencia a ciruga meniscal con-
servadora. Existen tcnicas abiertas y artroscpicas para re-
parar las roturas meniscales en la periferia vascularizada, mien-
tras que algunas roturas estables o asintomticas pueden cu-
rar espontneamente. Las roturas sintomticas que no pueden
ser reparadas se tratan tpicamente con meniscectoma parcial
dejando un remanente perifrico de menisco intacto. Se pue-
de realizar estudio de RM en pacientes con sntomas recu-
rrentes despus de una reparacin meniscal o meniscectoma
parcial para determinar la existencia de una rotura meniscal re-
currente o residual.68
Las roturas meniscales perifricas se tratan tpicamente de
forma conservadora o mediante sutura reparativa. Cuando cu-
ran, puede permanecer una seal anormal intrameniscal que
posiblemente represente tejido de granulacin.15 Incluso en pa-
cientes asintomticos con roturas que han curado artroscpi-
camente, las imgenes de RM en densidad protnica fre-
cuentemente todava muestran una hiperseal contactando
con la superficie meniscal.21 Una rotura meniscal recurrente o
residual puede ser diagnosticada cuando la seal anormal per-
siste en las imgenes T2, pero este hallazgo ocurre en la mi-
nora de los casos.2, 24 Otros hallazgos que indican una rotura
recurrente incluyen la visualizacin de una rotura en una loca-
lizacin nueva o un fragmento meniscal libre. Despus de me-
niscectomas parciales, la capacidad de diagnosticar roturas re-
currentes depende de la cantidad de menisco extirpado. Cuan-
do se extirpa menos del 25%, aplicando los mismos criterios
que para los meniscos no operados resulta en una precisin
114 RM del Sistema Musculoesqueltico
diagnstica similar [2]. Si se extirpa ms del 25% del menisco,
las anomalas resultantes de los contornos pueden simular ro-
turas meniscales, o pueden enmascarar nuevas lesiones, dis-
minuyendo la precisin de la RM.2, 75 La existencia de lquido
dentro de un remanente meniscal en las imgenes T2 sugiere
una rotura recurrente.68
La inyeccin intraarticular de gadolinio puede mejorar la
sensibilidad de la RM en pacientes con meniscectomas parcia-
les y reparaciones meniscales al definir mejor los fragmentos
meniscales libres o demostrar comunicacin entre una rotura
y la superficie del fragmento meniscal.2
El transplante meniscal se ha introducido recientemente pa-
ra reemplazar meniscos irreparables. Los datos preliminares su-
gieren que las imgenes de RM pueden ser tiles en pacientes
en los que los injertos han degenerado o se han desplazado.62
MENISCO DISCOIDE
Un menisco discoide es un menisco displsico que ha per-
dido su forma normal y tiene una configuracin ancha cu-
briendo parcial o completamente la porcin central del platillo
tibial en lugar de estar confinado a la periferia.68, 78 Los menis-
cos discoides externos son ms frecuentes que los internos. El
menisco discoide degenera y es ms susceptible a roturas y for-
macin de quistes que un menisco normal.68, 78 Los meniscos
discoides se identifican fcilmente en las exploraciones de RM
(Fig. 11). En las imgenes sagitales, usando cortes de 4 o 5 mm
de grosor, un menisco discoide presenta una morfologa en pa-
jarita en tres o ms imgenes consecutivas. En el plano coro-
nal, el menisco discoide es a menudo ms alto que el menisco
opuesto y aparece anormalmente ancho.74, 78
SEPARACIN MENISCOCAPSULAR
La separacin meniscocapsular se refiere a la avulsin de
la periferia meniscal de la cpsula articular. Debido a que estas
Fig. 11. Imagen sagital espn-eco en densidad protnica que mues-
tra un menisco externo discoide.
Fig. 12. Imagen coronal fast espn-eco T2 con tcnica de supresin
grasa que revela un voluminoso quiste parameniscal interno que
produce importante efecto masa por debajo del ligamento lateral
interno. Se observa adems la presencia de cambios degenerativos
en el compartimento fmoro-tibial interno.
lesiones afectan a la porcin vascularizada del menisco pueden
repararse satisfactoriamente y curan frecuentemente. Los ha-
llazgos de RM de separacin meniscocapsular incluyen la pre-
sencia de alta seal en la periferia meniscal y un aumento de la
distancia entre el menisco perifrico y el borde tibial, sin em-
bargo nnguno de los signos de RM se correlaciona con los ha-
llazgos artroscpicos.68, 69 No se recomienda diagnosticar una
separacin meniscocapsular en RM a menos que el grado de
desplazamiento meniscal sea importante.68, 69
QUISTES MENISCALES
Los quistes meniscales son colecciones lquidas para-arti-
culares, encapsuladas y frecuentemente septadas asociadas a
roturas meniscales horizontales.8 Se piensa que el lquido sino-
vial es forzado fuera entre las dos hojas de una rotura horizon-
tal completa y se colecciona en el borde meniscocapsular. Los
quistes externos, que frecuentemente se extienden antero-
lateralmente, son ms frecuentes que los quistes internos.68, 78
Los quistes internos pueden ser sintomticos con ms fre-
cuencia debido al efecto masa que producen debajo del liga-
mento lateral interno (Fig. 12). Los quistes meniscales pueden
distinguirse de otras colecciones lquidas alrededor de la rodilla
como gangliones y bursas distendidas por su ntima asociacin
con roturas horizontales meniscales. Los quistes estn tpica-
mente centrados en la interlnea articular y se puede ver la co-
municacin directa con la rotura meniscal (Fig. 13). Debido a
BUSCAR
Fig. 13. Rotura horizontal del menisco externo con pequeo quis-
te parameniscal asociado. Imagen coronal T2 en eco de gradiente.
su contenido lquido, los quistes son hiperintensos en T2. Oca-
sionalmente, el contenido proteinceo de un quiste produce
aumento de seal en T1. Los quistes meniscales tienden a re-
currir despus de su reseccin si no se trata tambin la rotura
meniscal subyacente.8
OSICULOS MENISCALES
Raramente, se forma un hueso pequeo dentro del menis-
co interno. Estos osculos meniscales son generalmente asin-
tomticos, pero en ocasiones puede ser necesaria su extirpa-
cin si crecen lo suficiente como para producir sntomas me-
cnicos.71 En las imgenes de RM aparecen como estructuras
redondeadas con cortical y mdula sea dentro del cuerno pos-
terior del menisco interno cerca de su insercin tibial. En casos
dudosos, la correlacin con la radiologa simple es diagnstica.
La RM es til en la diferenciacin de estas estructuras intra-
meniscales de los cuerpos libres intraarticulares que ocurren
con mucha mayor frecuencia.71
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Anatoma funcional
El ligamento cruzado anterior (LCA) se origina en una pe-
quea fosa en la regin posteromedial del cndilo externo y se
inserta por delante y lateralmente a la espina tibial anterior, en-
tre las inserciones anteriores de los meniscos. Tiene una longi-
CAPTULO 6 / RM de la Rodilla 115
tud media de 35 mm (+/- 10 mm) y un grosor en su tercio me-
dio de aproximadamente 11 mm.45 El LCA es intraarticular y
extrasinovial. Est completamente recubierto por una mem-
brana de tejido sinovial que le proporciona la mayor parte de
su vascularizacin a travs de ramas de la arteria genicular me-
dia y de las arterias geniculares inferiores. Las uniones seo-li-
gamentosas no contribuyen significativamente a la vasculari-
zacin del LCA.56
El LCA se divide en dos fascculos: el fascculo anterome-
dial (FAM), mayor y ms fuerte, y el fascculo posterolateral
(FPL), de menor tamao. Con la rodilla en extensin el FPL
est tenso. Con la flexin progresiva de la rodilla, la insercin
femoral del LCA adopta una posicin ms horizontal, el FAM
se tensa y el FPL se relaja. Si lo consideramos como una uni-
dad, el LCA posee una tensin mxima con la rodilla en ex-
tensin o entre los 5 a 20 grados de flexin, est laxo entre 40
a 50 grados de flexin y vuelve a tensarse entre los 70 a 90 gra-
dos de flexin. La rotacin interna de la rodilla incrementa la
tensin del LCA a cualquier grado de flexin.45, 56 Este liga-
mento impide el desplazamiento anterior de la tibia y posterior
del fmur.
Mecanismo lesional
La rotura del LCA puede ocurrir por una rotacin externa
y abduccin con hiperextensin, desplazamiento anterior de la
tibia o rotacin interna con la rodilla en extensin mxima. La
mayora de las lesiones son causadas por un mecanismo direc-
to o de contacto ms que por un mecanismo indirecto. El val-
go forzado en rotacin externa es el mecanismo de lesin ms
frecuente y causa rotura del ligamento lateral interno (LLI) y
de las estructuras de soporte mediales.5 La triada de ODo-
noghue que incluye rotura del LCA, LLI y menisco interno se
asocia con un mecanismo de valgo en rotacin externa. Tam-
bin se asocian a estas lesiones roturas del asta posterior del
menisco externo. El segundo mecanismo ms frecuente de le-
sin es la hiperextensin y se asocia con roturas meniscales.
Un golpe directo sobre la pierna con la rodilla flexionada y el
tobillo en flexin plantar, es el tercer mecanismo en frecuen-
cia de lesin del LCA.78
Una de las lesiones ms frecuentes en los accidentes de es-
qu es la rotura del LCA. Con las modernas botas de esqu la
mayor parte de las fuerzas a las que est sometida la extremi-
dad inferior son absorbidas por la rodilla. La lesin del LCA se
produce por una combinacin de valgo y rotacin interna tibial
respecto al fmur con la rodilla casi en extensin completa, lo
cual genera una tensin importante en el LCA que se opone a
la traslacin anterior de la tibia. Cuando el LCA se rompe la ti-
bia continua con su desplazamiento anterior y rotacin inter-
na pudiendo producir lesiones asociadas que afectan a las es-
tructuras posterolaterales de la rodilla, el LCP o el ligamento
lateral interno (LLI). La regin posterior del platillo tibial late-
ral choca contra el segmento anterior del cndilo externo pro-
duciendo lesiones condrales, seas o desgarros del menisco ex-
terno.34
116 RM del Sistema Musculoesqueltico CAPTULO 6 / RM de la Rodilla 117

Clnica

La mayora de las lesiones del LCA pueden ser diagnosti-

cadas con la historia y la exploracin fsica por un clnico ex-
perto. Muchos pacientes refieren haber sentido en el momen-
to de la rotura del LCA un chasquido audible. A continuacin
experimentan un dolor sbito e intenso y en ms del 70% de
los pacientes se produce un hemartros evidente en las prime-
ras horas tras la rotura.5,41 El FAM del LCA debe estar roto
para que el test del cajn anterior a 90 de flexin sea positivo.
Este signo muchas veces requiere una rotura asociada de la
cpsula medial.60 En casi todos los pacientes el test de Lach-
man test del cajn anterior realizado entre 15 a 30 de fle-
xin- es positivo. En las roturas aisladas del LCA, el test del
cajn anterior puede dar falsos negativos ya que el platillo tibial
medial y el menisco chocan contra la superficie convexa del
cndilo femoral interno en flexin, lo cual limita el desplaza-
miento anterior de la tibia. Estas roturas aisladas se diagnosti-
can mejor con el test de Lachman.
Las roturas parciales del LCA representan del 10 al 28%
de todas las lesiones del LCA normalmente se presentan con
signos y sntomas de impotencia funcional, pero el diagnstico
clnico es errneo con frecuencia. Estas lesiones se producen
por la diferencia funcional entre los dos fascculos del ligamen-
to, normalmente es el FAM el que se rompe. Estas roturas
pueden cicatrizar por si solas con tratamiento conservador, pe-
ro frecuentemente progresan a roturas completas en un pe-
riodo de un ao desde la lesin.25, 27
Fig. 14. Anatoma normal del LCA que aparece como una banda
hipointensa en la escotadura intercondlea. Sagital 3D en eco de
gradiente.
Fig. 15. Rotura aguda del LCA. Solucin de continuidad de las fi-
bras del ligamento en su tercio medio (flecha), derrame articular y
signos de sinovitis (irregularidad del borde libre de la almohadilla
grasa infrapatelar). Sagital 3D en eco de gradiente.
Resonancia Magntica
En las imgenes potenciadas en T1, el LCA normal se vi-
sualiza en la escotadura intercondlea como una banda de ba-
ja seal que a menudo muestra estriaciones lineales de seal
intermedia en la proximidad de su insercin tibial cuando lo
observamos en el plano sagital (Fig. 14). Estas estriaciones se
cree que representan grasa y tejido sinovial. El LCA normal
tambin aparece como una estructura lineal de baja seal en
T2, T2 FSE o TSE con supresin de la grasa y en las secuen-
cias T2 en eco de gradiente. Puede tener una seal de reso-
nancia mayor que el ligamento cruzado posterior (LCP) tan-
to en las secuencias T1 como T2 sin que esto signifique pato-
loga alguna.78 Dependiendo de la oblicuidad de sus fibras, el
LCA puede no mostrar su longitud completa en una sola ima-
gen sagital.
En las roturas agudas (1 a 2 semanas tras la lesin), existe
una solucin de continuidad del ligamento que presenta un con-
torno ondulado o laxo (Fig. 15). En las imgenes sagitales el li-
gamento tiene una orientacin ms horizontal. El LCA mues-
tra un aumento de seal en T2, menos acentuado en las se-
cuencias FSE/TSE o FSE/TSE con supresin de la grasa. En
el lugar de la rotura de las fibras se evidencia una masa de teji-
do de partes blandas edematoso. En las imgenes de RM el
LCA puede conservar una alineacin normal ya que el hema-
toma y el tejido sinovial mantienen unidos los extremos del li-
gamento, sin embargo este es incompetente.54 El extremo pro-
Fig. 16. Avulsin de la insercin distal del LCA con moderado des-
plazamiento del fragmento seo (flecha). Existe un cuerpo osteo-
condral libre posterior al ligamento. Sagital en eco de gradiente.
ximal del ligamento es la localizacin ms habitual de las rotu-
ras. Este segmento del LCA es difcil de visualizar en las im-
genes sagitales debido a los artefactos de volumen parcial que
se producen con la cortical del cndilo externo. El tercio pro-
ximal del ligamento y la insercin femoral se evalan mejor en
los cortes axiales y coronales. Las roturas que interesan el ter-
cio medio del LCA muestran un menor efecto masa, y el seg-
mento distal del ligamento se sita paralelo al platillo tibial. En
las roturas intersticiales se observa un ligamento difusamente
engrosado y aumentado de seal.56
La avulsin distal ocurre fundamentalmente en nios pe-
queos en los que el ligamento es ms resistente que el hueso
inmaduro, sin embargo no son infrecuentes en los accidentes
de esqu (Fig. 16). Esta lesin puede pasar desapercibida en el
estudio radiolgico convencional. Es importante precisar en el
estudio de RM el estado del ligamento, el tamao y grado de
desplazamiento del fragmento seo para determinar si es ne-
cesario el tratamiento quirrgico.34
Las roturas parciales son difciles de diferenciar de las ro-
turas completas tanto en la exploracin clnica como en la RM.
La artroscopia no es tan sensible como la RM para detectar es-
te tipo de lesin.7 La visualizacin de un foco intrasustancial de
alteracin de seal en un LCA en el que la mayora de sus fi-
bras muestran una seal normal es un hallazgo que sugiere una
rotura parcial. Para el diagnstico de estas lesiones son ms fia-
bles las secuencias T2 (SE o TSE/FSE) con supresin de la gra-
sa que las secuencias en eco de gradiente. Generalmente no se
Fig. 17. Rotura subaguda del LCA. El segmento distal del ligamen-
to (flecha) adopta una posicin horizontal en la escotadura inter-
condlea. Mnimo derrame articular y signos de sinovitis. Contusin
sea en fase de resolucin en el techo de la escotadura intercon-
dlea. Sagital DP con supresin grasa.
puede distinguir si el desgarro afecta al FAM o al FPL. El FAM
es el ms frecuentemente implicado en las roturas parciales.
Funcionalmente su lesin es equivalente a una rotura comple-
ta del LCA.48
En las roturas subagudas (2 a 8 semanas tras la lesin) el
lugar de la lesin se visualiza con claridad debido a la resolucin
progresiva del hematoma. Los extremos tendinosos se retra-
en interponindose lquido articular entre ellos y el segmento
distal adopta una posicin horizontal en la escotadura inter-
condlea (Fig. 17). Las contusiones seas asociadas persisten
pero con una extensin y seal de resonancia menor. La sino-
vitis detectada por la irregularidad del contorno posterior de la
almohadilla grasa infrapatelar tambin es menor.
En las roturas crnicas del LCA generalmente no existe
edema ni sinovitis, pero puede haber una pequea cantidad de
derrame articular. El LCA puede no verse tanto en el plano sa-
gital como coronal o estar retrado adoptando una posicin ho-
rizontal en la articulacin (Fig. 18). El LCA puede encontrar-
se adherido al LCP falseando el test del cajn anterior. La tibia
aparece desplazada anteriormente respecto al fmur (signo del
cajn anterior), representando un signo esttico de inestabili-
dad anterior. Otro signo indirecto de rotura del LCA es el au-
mento de la curvatura o redundancia del LCP.
El ganglin o quiste del LCA puede ser de origen cong-
nito o traumtico. Ha sido descrito en ambas superficies del
ligamento y entre las fibras de este. Suele estar localizado en
el tercio medio y proximal del ligamento. Esta lesin repre-

BUSCAR
118 RM del Sistema Musculoesqueltico
Fig. 18. Rotura crnica del LCA. El segmento distal del ligamento
se sita paralelo a la superficie tibial (flecha). No se observa derra-
me articular, signos de sinovitis ni contusiones seas. Sagital T1 SE.
senta una degeneracin mucoide del tejido conectivo o una
herniacin del tejido sinovial a travs de un defecto capsular.
Tiene un comportamiento en RM hipointenso en las secuen-
cias T1 e hiperintenso en T2 (Fig. 19), no mostrando realce
tras la administracin de gadolinio. Estos quistes pueden ser
sintomticos, causando dolor y chasquidos durante la fase fi-
nal de la extensin de la rodilla, o representar un hallazgo ca-
sual.49
Junto a las roturas agudas del LCA es frecuente encontrar
lesiones de la regin posterolateral de la rodilla. Las estructu-
ras anatmicas de esta compleja regin son: el ligamento late-
ral externo (LLE), el ligamento arcuato, el tendn poplteo, el
ligamento peroneo-poplteo, el ligamento lateral corto, el liga-
mento fabelo-perono y la cpsula postero-lateral. La hipe-
rextensin es el mecanismo lesional ms frecuente en los pa-
cientes con rotura del LCA y del complejo posterolateral. En
RM podemos apreciar lquido posterior al tendn poplteo, ede-
ma y desgarro del msculo poplteo o de la unin msculo-ten-
dinosa. La extravasacin de lquido a lo largo del msculo y ten-
dn poplteo es un signo de lesin del complejo del ligamento
arcuato en la regin de su insercin.78 El ligamento arcuato tie-
ne dos inserciones, la regin posterolateral de la tibia y la ca-
beza del peron. Cualquiera de las dos puede sufrir lesiones por
avulsin.
Las contusiones seas o microfracturas trabeculares afec-
tan generalmente a la superficie de carga del cndilo femoral
externo y la regin posterolateral del platillo tibial (Fig. 20). Son
las lesiones seas asociadas ms frecuentes. Las secuencias
Fig. 19. Ganglin en la escotadura intercondlea en relacin con la
superficie dorsal del LCA (flecha). Sagital 3D en eco de gradiente.
STIR y T2 FSE o TSE con supresin de la grasa son las ms
sensibles para detectar esta patologa. Estas lesiones se re-
suelven en un plazo aproximado de 6 semanas siendo infre-
cuente encontrarlas despus de 9 o ms semanas tras el trau-
matismo.66 En las roturas crnicas del LCA pueden encon-
trarse contusiones seas debido a que persiste la inestabilidad
de la rodilla y por tanto la posibilidad de nuevos traumatismos
seos.
La fractura de Segond es una avulsin seo-ligamentosa
de la porcin meniscotibial del tercio medio del ligamento cap-
sular lateral que ocurre por un mecanismo de rotacin y varo
forzado. Se asocia con frecuencia a roturas del LCA (75-100%)
y meniscales (67%).84 El fragmento seo es de pequeo tama-
o y tiene una morfologa elptica caracterstica. Se visualiza
mejor en las imgenes en el plano coronal.
Una fractura-impactacin del tercio medio de la superficie
de carga del cndilo femoral externo se asocia a la lesin del
LCA en el 30% de los casos.86 Es difcil distinguir, en la radio-
loga convencional, la concavidad normal del cndilo sobre el
asta anterior del menisco externo de esta fractura. En RM se
observa edema en el hueso subcondral y el cartlago articular
muestra una superficie normal o ligeramente deprimida con se-
al de resonancia heterognea. Es frecuente que se asocie a
esta lesin una fractura-impactacin de la regin posterior del
patillo tibial externo, fundamentalmente cuando el mecanismo
lesional es la hiperextensin.26
Fracturas de la regin posterior del platillo tibial interno
pueden ocurrir con la rotacin externa y abduccin en una ro-
BUSCAR
Fig. 20. Contusiones seas en la superficie de carga del cndilo fe-
moral y la regin posterior del platillo tibial externo. Se observa
adems una rotura en asa de cubo del menisco externo. Sagital DP
TSE con supresin de la grasa .
dilla flexionada, por avulsin de la insercin tibial posterior del
tendn central del semimembranoso.89
Las lesiones que afectan al segmento distal del LCA se aso-
cian con frecuencia con fracturas por avulsin, ya que las fibras
distales del ligamento son ms fuertes que el hueso adyacen-
te.46 Las roturas por avulsin del LCA representan slo el 5%
de sus lesiones en adultos, generalmente junto a la avulsin
existe tambin afectacin del propio ligamento.
Tratamiento
La reparacin primaria del LCA est indicada en las avul-
siones tanto de la insercin femoral como tibial, realizando una
fijacin directa hueso-hueso. La reparacin primaria de las ro-
turas del ligamento est en desuso ya que con frecuencia tie-
ne malos resultados. La tendencia actual en las roturas del
LCA es realizar la reconstruccin del mismo por artroscopia lo
ms precozmente posible, fundamentalmente en las personas
jvenes. Existen varias tcnicas quirrgicas, las ms utilizadas
son las que emplean el tendn patelar o los tendones del semi-
tendinoso y grcil. En la primera de ellas, se secciona el tercio
central del tendn patelar junto con pequeos fragmentos se-
os del polo inferior rotuliano y la tuberosidad tibial, que son in-
troducidos en los tneles femoral y tibial y fijados con tornillos.
El tnel femoral se debe realizar justo posterosuperior al ori-
gen del LCA nativo, y el tnel tibial 2-3 mm posterior a la in-
sercin tibial del LCA, ligeramente medial respecto a la lnea
CAPTULO 6 / RM de la Rodilla 119
Fig. 21. Plastia del LCA estable realizada con tendones del semiten-
dinoso y grcil. El nuevo ligamento muestra una seal de resonan-
cia hipointensa homognea y penetra sin angulacin en el tnel ti-
bial que se sita posterior a la lnea de Blumensaat. Sagital T1 SE.
media. Otros autores utilizan los tendones del semitendinoso
y grcil que dada su longitud pueden doblarse creando un ten-
dn cudruple, este es introducido en los tneles seos y fija-
do mediante tornillos o grapas.63, 70
Con el empleo de secuencias adecuadas la RM proporcio-
na una valoracin precisa de la prtesis ligamentosa, permi-
tiendo diferenciar una plastia ntegra de roturas parciales o
completas as como el diagnstico de otras complicaciones. Las
secuencias SE con tiempo de eco largo o FSE/TSE con tiem-
po de eco intermedio (30-50 msec) acentan la seal del lqui-
do que rodea el recubrimiento sinovial de la prtesis y facilitan
el diagnstico de roturas parciales o completas. Tambin son
tiles las secuencias potenciadas en T1 con administracin de
gadolinio. El material quirrgico y la propia ciruga provocan
una inhomogeneidad significativa y artefactos de susceptibili-
dad, por lo que se deben evitar las secuencias en eco de gra-
diente.63, 70
En las imgenes de RM la plastia del LCA debe estar situa-
da paralela, pero no en contacto, al techo de la escotadura in-
tercondlea y penetrar sin angulacin en el tnel tibial (Fig. 21).
Este debe ser paralelo y posterior a la lnea de Blumensaat lnea
paralela al techo de la escotadura intercondlea.36 Si la recons-
truccin se ha realizado con tendn patelar, semitendinoso o gr-
cil la plastia debe mostrar en las secuencias T2 una seal de re-
sonancia hipointensa homognea. En las imgenes potenciadas
en T1 o densidad protnica (DP) puede existir una seal varia-
ble dependiendo del periodo de tiempo transcurrido entre la ci-
ruga y la exploracin de RM. Esta variabilidad de seal es atri-
120 RM del Sistema Musculoesqueltico
Fig. 22. Ausencia de visualizacin de la plastia del LCA en la esco-
tadura intercondlea debido a una rotura completa de la misma.
Sagital T1 SE.
buida a la revascularizacin de la plastia, la vascularizacin peri-
ligamentosa o la existencia de impingement.51
La rotura de la plastia se manifiesta clnicamente por ines-
tabilidad de la rodilla. Causas de la rotura son errores en la tc-
nica quirrgica, como el mal posicionamiento de los tneles,
o un nuevo traumatismo. En las imgenes de RM potenciadas
en T2 y DP, reas de solucin de continuidad parcial y focos
de hiperseal de la plastia son signos de desgarro parcial. En
las roturas completas se evidencia una solucin de continui-
dad completa de la hiposeal normal de las fibras ligamento-
sas (Fig. 22).51 Sin embargo, es importante conocer el tipo de
material empleado en la reconstruccin del LCA. Inicialmen-
te, las prtesis sintticas muestran una seal hipointensa ho-
mognea en T2; con el paso del tiempo se visualizan con difi-
cultad debido al crecimiento de tejido fibrovascular entre sus
fibras que tiene un comportamiento de seal moderadamen-
te hiperintenso en T2.9
Cuando los tneles no estn situados correctamente, la plas-
tia tiene una disposicin horizontal en la escotadura intercond-
lea o est angulada en la entrada al tnel tibial, se debe descar-
tar un compromiso (impingement) de la misma por rozamien-
to contra el techo o las paredes de la escotadura intercondlea.
Clnicamente se manifiesta por dolor y limitacin de la movilidad
con prdida de la extensin completa. La seal de resonancia de
la plastia est aumentada en el lugar del impingement en las
secuencias con tiempo de eco corto (T1 y DP) (Fig. 23), y es nor-
mal en las secuencias potenciadas en T2.63, 70
La formacin de un ndulo de tejido fibroso en la escota-
dura intercondlea por delante de la plastia llamado lesin c-
Fig. 23. Impingement de la plastia del LCA que muestra un rea de
alteracin de seal en su tercio medio. Sagital DP SE.
clope se relaciona con el impingement, aunque tambin pue-
de originarse en el extremo del ligamento nativo roto. Esta le-
sin produce un bloqueo de la rodilla al final de la extensin y
tiene una seal de resonancia hipointensa en T2 y heterognea
en T1 y DP. Existe otra forma de artrofibrosis, ms frecuente
que la lesin cclope, en la que se evidencia la formacin de un
tejido fibroso difuso anterior a la plastia, afectando a la almoha-
dilla grasa infrapatelar, que se extiende en ocasiones hacia los
recesos suprapatelar y parapatelares. Esta lesin tambin con-
diciona una limitacin de la extensin de la rodilla.63, 70
Una rara complicacin es la formacin de un ganglin en el
LCA debido probablemente a una degeneracin o rotura par-
cial de la plastia. El ganglin produce dolor y, si es grande, li-
mita la movilidad.70
Tambin se observan complicaciones en el lugar donante
de la plastia ligamentosa. As cuando se emplea el tendn pa-
telar, este aparece engrosado de forma difusa y con aumento
de su seal, alteraciones que normalmente revierten con el
tiempo. Ms raramente, han sido descritas fracturas del polo
distal de la rtula y roturas del tendn patelar.13
LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR
Anatoma funcional
El ligamento cruzado posterior (LCP) se origina en la ca-
ra lateral del cndilo femoral interno, cruza el LCA y se in-
serta en la fosa intercondlea posterior tibial 1 cm por debajo
BUSCAR
CAPTULO 6 / RM de la Rodilla 121
de la superficie articular. Tiene una longitud media de 38 mm
y un grosor de 13 mm en su segmento medio. Est recubierto
por una membrana de tejido sinovial y al igual que el LCA es
intraarticular pero extrasinovial.81 Sus fibras se agrupan en dos
fascculos principales: el fascculo anterolateral que forma la
mayor parte del ligamento y el posteromedial, de menor ta-
mao. El fascculo anterolateral se tensa durante la flexin y
se relaja en extensin; el fascculo posteromedial tiene una ac-
cin contraria.
El LCP es un estabilizador central de la rodilla, impidiendo
el desplazamiento posterior de la tibia. Estabiliza la rodilla an-
te una angulacin excesiva en varo o valgo y resiste la rotacin
interna de la tibia sobre el fmur. Sin embargo, una rotura ais-
lada del LCP tiene poca repercusin sobre la laxitud del movi-
Fig. 24. Anatoma normal del LCP que presenta una seal de reso-
miento de rotacin tibial o la angulacin en valgo o varo si no
nancia hipointensa homognea. Ligamento de Humphrey (flecha)
se asocia con lesin de otras estructuras de soporte extraarti- anterior al LCP. Sagital DP SE.
culares.78
El ligamento de Wrisberg une el asta posterior del menis-
co externo con la cara lateral del cndilo medial prximo al ori-
gen del LCP, pasando por detrs de este. El ligamento de Las roturas agudas se dividen en dos grupos: las que afec-
Humphrey atraviesa la escotadura intercondlea anterior al tan a las fibras ligamentosas y las producidas por un mecanis-
LCP. Estos ligamentos meniscofemorales son estabilizadores mo de avulsin. La mayora de las roturas del LCP son de tipo
del asta posterior del menisco externo y aparece alguno de ellos intersticial; un largo segmento del ligamento, o todo l, se
en el 80% al 100% de las rodillas; el anterior se encuentra en el muestra engrosado y con aumento de seal (Fig. 25). El ede-
34% y el posterior en el 60% de los casos.56 ma y efecto masa causado por la rotura del LCP es menor que
en las roturas del LCA. En las roturas completas, se observa
una hiperseal heterognea sin que se identifiquen fibras liga-
Mecanismo lesional y clnica mentosas. Menos frecuentemente se puede visualizar una so-
lucin de continuidad del ligamento. En las roturas parciales,
Las lesiones del LCP constituyen solamente del 5 al 20%
de todas las lesiones ligamentosas de la rodilla. La rotura es ms
frecuente en su tercio medio seguida por las avulsiones femo-
ral y tibial. La lesin puede ser causada por una rotacin for-
zada, hiperextensin, luxacin o por un traumatismo directo
con la rodilla en flexin. Se suele asociar a roturas del LCA,
meniscos, ligamentos colaterales o la cpsula posterior.56, 78
La exploracin fsica detecta slo del 50% al 60% de las ro-
turas del LCP. El test del cajn posterior puede ser normal de-
bido al dolor, el edema, el hemartros y la contractura muscu-
lar existente, fundamentalmente cuando el complejo del liga-
mento arcuato est ntegro.37
Resonancia magntica
El LCP normal tiene una seal de resonancia hipointensa
homognea en todas las secuencias espn eco (Fig. 24). En las
secuencias en eco de gradiente se pueden visualizar reas de
hiperseal en su interior que no tienen significado patolgico.
La morfologa del LCP depende del grado de flexin de la ro-
dilla, de la integridad del LCA y del resto de estructuras de so-
porte de la rodilla. Con la rodilla en extensin o con un grado
mnimo de flexin, el ligamento muestra un margen posterior
convexo; si la rodilla est en flexin de ms de 10, el ligamen- Fig. 25. Desgarro intersticial del LCP. La imagen muestra un en-
to se tensa y muestra un grosor ligeramente menor que en ex- grosamiento y alteracin de seal difusa del ligamento. Sagital 3D
tensin. en eco de gradiente.
122 RM del Sistema Musculoesqueltico
existe un rea de hiperseal y fibras ligamentosas visibles en to-
do el trayecto del ligamento.56, 78
Las roturas por avulsin afectan generalmente a la inser-
cin tibial del LCP. El fragmento seo tiene un desplazamien-
to mayor que en las avulsiones del LCA, y se observa un ex-
tenso edema y hemorragia subcondral en el lugar de la avul-
sin.56
La localizacin de las contusiones seas depende del me-
canismo lesional. Cuando existe un desplazamiento posterior
de la tibia con la rodilla flexionada, las contusiones se localizan
en la cara posterior del cndilo externo y la regin anterior del
platillo tibial externo. En las lesiones por hiperextensin, se ob-
servan contusiones de los segmentos anteriores del platillo ti-
bial y el cndilo externos.78
Como la mayor parte de las roturas del LCP son de tipo in-
tersticial, la alineacin del ligamento permanece normal. Du-
rante el proceso de reparacin se produce un tejido fibroso que
reemplaza a las fibras ligamentosas. Tanto el tejido cicatricial
como el LCP normal tienen una seal de resonancia baja en to-
das las secuencias, lo cual puede llevar a errores diagnsticos.
Un trayecto serpiginoso o redundante del ligamento y la falta
de tensin en el LCP durante la flexin orientan hacia el diag-
nstico de rotura crnica. En ocasiones, en las roturas crni-
cas se observa un moderado aumento de seal difuso de las fi-
bras del LCP, aunque reas de seal heterognea pueden apa-
recer en ligamentos normales.28
Tratamiento
El tratamiento conservador est indicado en pacientes con
roturas aisladas del LCP, fundamentalmente aquellos con ines-
tabilidad unidireccional. La reconstruccin quirrgica se reserva
para las roturas por avulsin, las roturas crnicas sintomticas y
las lesiones agudas combinadas. Las roturas del LCP por avul-
sin tibial requieren tratamiento quirrgico con reparacin di-
recta en un plazo no mayor de dos semanas tras la lesin. Han
sido diseadas numerosas tcnicas de reconstruccin para las ro-
turas crnicas del LCP, empleando el tendn patelar, los tendo-
nes del semitendinoso y recto interno o aloinjertos. Las roturas
aisladas del LCP requieren tambin reconstruccin quirrgica
cuando el descenso tibial posterior es mayor de 10 a 15 mm.53
LIGAMENTO LATERAL INTERNO
Anatoma funcional
La cara medial de la rodilla se divide en tres capas de su-
perficial a profunda. La primera es la fascia crural profunda que
envuelve al msculo gastrocnemio, las estructuras del hueco
poplteo y es el lugar de insercin del msculo sartorio en la ca-
ra interna de la rodilla. La primera capa se une con la segunda
por delante del ligamento lateral interno (LLI), formando el re-
tinculo patelar. Una de las estructuras ms importantes que
contiene la segunda capa es el ligamento lateral tibial (LLT). El
LLT forma la capa superficial del LLI, se origina en el cndilo
medial del fmur 5 cm por encima de la lnea articular y se in-
serta en la metfisis tibial 6 a 7 cm por debajo de la articulacin.
La mayor parte de las fibras del ligamento tienen una orienta-
cin vertical, salvo un segmento ligamento posterior oblicuo-
que se extiende desde el borde posterior del LLT, cubre el seg-
mento anterior del tendn del semimembranoso, y se inserta
en la lnea articular. La tercera capa es la verdadera cpsula de
la rodilla. Se inserta en los mrgenes de las superficies articu-
lares. Justo en profundidad al LLT existe un engrosamiento de
la cpsula, firmemente adherido al menisco interno que cons-
tituye los ligamentos menisco-femoral y menisco-tibial. Entre
la segunda y tercera capas existe una bursa sinovial que se pue-
de extender tanto por encima como por debajo de la lnea ar-
ticular.10
Las fibras verticales del LLT permanecen tensas durante
todo el movimiento de flexo-extensin de la rodilla; sin em-
bargo, las fibras oblicuas se relajan progresivamente segn au-
menta la flexin. La funcin fundamental de este ligamento es
impedir el movimiento en valgo de la rodilla. Tambin evita la
rotacin externa de la tibia y opone resistencia al desplaza-
miento tibial anterior en los pacientes con lesiones del LCA.59
Mecanismo lesional
La lesin del LLI se produce por un movimiento forzado en
valgo con la rodilla en flexin. Las distensiones y roturas par-
ciales afectan generalmente a su insercin proximal en el cn-
dilo femoral. Las roturas completas se asocian con lesiones de
la cpsula medial y posterior, el LCA y el menisco interno.
Tambin son frecuentes las contusiones seas o fracturas por
impacto del cndilo lateral sobre el platillo tibial externo en el
movimiento de valgo.
Las lesiones del LLI se clasifican en diferentes grados se-
gn su gravedad. Las lesiones grado I son desgarros mnimos
Fig. 26. Anatoma normal del LLI. El LLT aparece como una fina
banda hipointensa aplicada sobre la superficie del cndilo femoral
y platillo tibial internos (flechas). Coronal en eco de gradiente.
BUSCAR
Fig. 27. Lesin grado I del LLI. Pequea cantidad de edema y he-
morragia adyacente a la superficie del LLI (flecha) que conserva una
morfologa y seal de resonancia normales. Coronal en eco de gra-
diente.
sin inestabilidad asociada. La lesin grado II es una rotura par-
cial del ligamento con moderada inestabilidad y el grado III son
roturas completas del ligamento con inestabilidad severa. El
grado de la lesin puede establecerse clnicamente de acuerdo
con la apertura del espacio articular medial con la maniobra de
valgo forzado a 30 de flexin.11
Resonancia magntica
El LLI se valora mejor en las imgenes coronales donde
aparece como una estructura de baja seal en todas las se-
cuencias (Fig. 26). En las imgenes potenciadas en T2 puede
verse una banda de seal intermedia entre las capas superficial
y profunda del ligamento que corresponde a la bursa intraliga-
mentosa.
En las lesiones grado I, solamente existe una rotura mi-
croscpica del ligamento, y las principales alteraciones ocurren
en los tejidos periligamentosos. El LLI tiene un grosor y seal
de resonancia normal, observndose edema y hemorragia peri-
ligamentosa y en el tejido celular subcutneo adyacente (Fig.
27). En las lesiones grado II o roturas parciales el ligamento es-
t engrosado y muestra reas de hiperseal tanto en secuencias
T1 como T2. Las fibras ligamentosas estn separadas del hue-
so cortical debido a la presencia de edema y hemorragia. En las
lesiones grado III o roturas completas, se observa una solucin
de continuidad completa del ligamento que puede afectar tam-
bin a la cpsula (Fig. 28). Sin embargo, los desgarros parciales
amplios y las roturas completas son difciles de distinguir en las
imgenes de RM. Las lesiones grado II y III se asocian fre-
cuentemente con contusiones seas en el cndilo femoral o pla-
tillo tibial externos, y derrame articular (hemartros) que puede
extravasarse cuando existe una rotura capsular asociada.56, 78
En la rodilla normal, los ligamentos capsulares mediales
(menisco-femoral y menisco-tibial) no se identifican. Sin em-
bargo, si existe derrame articular pueden visualizarse en las
imgenes coronales. Cuando estos ligamentos se rompen se
CAPTULO 6 / RM de la Rodilla 123
Fig. 28. Avulsin de la insercin tibial del LLI (flecha). Edema y he-
morragia en los tejidos blandos adyacentes. Coronal (flecha) DP
TSE con supresin de la grasa.
aprecia lquido articular extravasado ocupando el espacio de la
bursa intraligamentosa y el menisco interno puede desplazar-
se medialmente.
La calcificacin u osificacin de un hematoma secundario
a un desgarro de la insercin proximal del LLT es conocida co-
mo enfermedad de Pelligrini-Stieda. Pequeos acmulos de cal-
cio que se detectan fcilmente en las radiografas simples pue-
den pasar desapercibidos en la RM ya que tienen la misma se-
al que el ligamento adyacente. Sin embargo, cuando se pro-
duce osificacin con formacin de mdula sea su caracters-
tica hiperseal en T1 lo hace reconocible.56
Los cambios en los tejidos blandos que ocurren en la en-
fermedad degenerativa articular pueden simular una lesin del
LLI. En un paciente con artrosis del compartimento medial de
la rodilla el LLT puede estar engrosado con alteracin de su se-
al. La distancia del LLT respecto al hueso cortical aumenta
debido al aumento de la curvatura del ligamento por la defor-
midad en varo, la hipertrofia de los tejidos blandos, y el des-
plazamiento provocado por los osteofitos y la cpsula disten-
dida por el derrame articular.
La bursa que est situada entre las dos capas del LLI pue-
de inflamarse produciendo una masa de partes blandas que des-
plaza el LLT y causa dolor en la cara medial de la rodilla. En
RM se observa una coleccin lquida alargada de bordes bien
definidos que puede tener pequeos septos y se extiende fun-
damentalmente por debajo de la lnea articular (Fig. 29). El l-
quido tiene un comportamiento de seal hipointenso en T1 e
hiperintenso en T2. Se debe realizar el diagnstico diferencial
con los quistes meniscales, la bursitis de la pata de ganso y la
separacin meniscocapsular traumtica.47
124 RM del Sistema Musculoesqueltico
Fig. 29. Bursitis del LLI. Coleccin lquida de bordes bien definidos
(flecha) que produce desplazamiento medial del LLT. Coronal en
eco de gradiente.
Tratamiento
Las lesiones grado I y II se tratan mediante rehabilitacin
funcional precoz. En las lesiones grado III aisladas los trata-
mientos quirrgico o mdico tienen los mismos resultados. Sin
embargo, en las lesiones complejas es necesario el tratamien-
to quirrgico.59
La curacin del LLI se facilita cuando los extremos liga-
mentosos estn en contacto o prximos. Durante el proceso
de cicatrizacin las fibras ligamentosas son sustituidas por una
cicatriz de tejido colgeno denso con menor resistencia que el
tejido primitivo. Por este es el motivo el ligamento reparado
tiene un grosor mayor que el original.
LIGAMENTO LATERAL EXTERNO
Anatoma funcional
La anatoma de la cara externa de la rodilla se divide igual
que la de la interna en tres capas. La primera es la ms superfi-
cial y est compuesta por el tracto iliotibial y el tendn del b-
ceps. La segunda la forman el retinculo del cuadriceps y los li-
gamentos patelofemorales. La tercera capa, la ms profunda,
est formada por la cpsula articular, los ligamentos menisco-
femoral y menisco-tibial, el ligamento arcuato y el fabelo-pero-
no. El ligamento lateral externo (LLE) se localiza en la regin
posterior entre las divisiones superficial y profunda de la terce-
Fig. 30. Imagen sagital perifrica que muestra la anatoma normal
del LLE (flecha) y el tendn del bceps femoral (cabeza de flecha).
Sagital 3D en eco de gradiente.
ra capa, y es considerado una estructura de la segunda capa.11
Tiene entre 5 y 7 cm de largo, se origina en el cndilo externo
y se inserta en la cabeza del peron junto con el tendn del b-
ceps femoral. El complejo posterolateral o arcuato incluye el
LLE, el tendn poplteo, el vientre medial del gastrocnemio y
los ligamentos arcuato, popliteo-perono y fabelo-perono.
Las estructuras de soporte ms importantes de la cara ex-
terna de la rodilla son el tracto iliotibial, el LLE, el tendn po-
plteo, la cpsula y el tendn del bceps femoral.59 El LLE es la
primera estructura que se opone al bostezo articular externo
con el varo forzado y tambin limita la hiperextensin.
Mecanismo lesional
Las lesiones del LLE son menos frecuentes que las del LLI.
Se producen por un movimiento forzado en varo con la pier-
na en rotacin interna. La lesin del complejo posterolateral
se produce por una hiperextensin de la rodilla o hiperexten-
sin y rotacin externa. Estas lesiones tambin pueden aso-
ciarse con lesiones de otras estructuras de la rodilla como el
LCA o LCP.
Resonancia magntica
El LLE se visualiza mejor en las imgenes coronales o sa-
gitales perifricas. Es til la realizacin de secuencias 3D con
BUSCAR
posibilidad de reconstruccin multiplanar para una mejor valo-
racin de este ligamento (Fig. 30). La lesiones de este liga-
mento se producen fundamentalmente en la regin de su in-
sercin distal. Son relativamente frecuentes las avulsiones de
su insercin peroneal con migracin proximal del fragmento
seo. En las roturas parciales se evidencia un engrosamiento
del ligamento y aumento de su seal en las secuencias T2, jun-
to con edema y hemorragia en los tejidos blandos adyacentes.
En las roturas complejas el ligamento tiene un contorno ondu-
lado o existe una solucin de continuidad completa de sus fi-
bras (Fig. 31).
Las lesiones del tendn y msculo poplteo se producen ge-
neralmente en corredores. El tendn poplteo evita el despla-
zamiento femoral anterior y colabora a mantener la rotacin
interna de la tibia. Sus lesiones se visualizan mejor en los pla-
nos axial o sagital empleando secuencias T2 con supresin gra-
sa o STIR. Se puede observar edema o hemorragia muscular,
engrosamiento y alteracin de seal del tendn (tendinosis) o
rotura del mismo.
El sndrome de friccin del tracto iliotibial aparece en co-
rredores de larga distancia, ciclistas, futbolistas o levantadores
de peso. Esta causado por rozamiento e inflamacin entre el
tracto iliotibial y el cndilo externo. El dolor es mximo cuan-
do la rodilla est flexionada. En las imgenes de resonancia po-
tenciadas en T2 se observan reas de hiperseal mal definidas
o colecciones lquidas entre el cndilo femoral y el tracto ilioti-
bial (Fig. 32).58
Fig. 31. Avulsin de la insercin distal del LLE con un pequeo frag-
mento seo migrado proximalmente (flecha). Abundante cantidad
de edema y hemorragia en los tejidos blandos adyacentes. Coro-
nal DP TSE con supresin de la grasa.
CAPTULO 6 / RM de la Rodilla 125
Fig. 32. Sndrome de friccin de la banda iliotibial. Engrosamien-
to de la banda iliotibial y bursa distendida entre el cndilo femoral
externo y el tracto iliotibial (flecha). Axial T2 con supresin grasa.
Tratamiento
El tratamiento quirrgico de las lesiones del LLE es nece-
sario cuando se asocia a roturas del LCA o en caso de lesiones
grado III.11 Las avulsiones del LLE tambin requieren trata-
miento quirrgico.
Las lesiones del complejo posterolateral, con inestabilidad
posterolateral aguda o crnica, se asocian frecuentemente a le-
siones de los ligamentos cruzados. La reconstruccin quirrgi-
ca tiene mejores resultados en los casos de inestabilidad poste-
rolateral aguda que en la inestabilidad posterolateral crnica.82
CARTLAGO ARTICULAR
Las superficies articulares de la rodilla estn cubiertas por
cartlago hialino cuya funcin principal es disminuir las fuerzas
de friccin de las superficies articulares y facilitar el soporte de
la carga corporal distribuyendo las fuerzas de forma uniforme
al hueso subcondral.
El cartlago est formado por una matriz hidroflica con
condrocitos, colgeno y proteoglicanos. Los cambios iniciales
de la condromalacia se asocian con cambios bioqumicos en la
estructura del cartlago articular que conducen a la prdida de
las propiedades biomecnicas del cartlago. La alteracin de la
funcin del cartlago inicia un crculo vicioso, se produce un au-
mento de la carga articular que contribuye a la progresin del
dao cartilaginoso. Cualquier proceso que produzca una alte-
racin en la distribucin de las cargas articulares puede iniciar
o contribuir en este ciclo.22, 23
Traumatismos directos, fracturas, inestabilidad fmoro-
rotuliana, meniscectoma y lesiones ligamentosas son las enti-
dades que con mayor frecuencia se asocian con condromala-
cia. La patologa del cartlago articular puede ser idioptica
(condromalacia idioptica) afectando con ms frecuencia a
adolescentes y jvenes.
126 RM del Sistema Musculoesqueltico
El sntoma dominante en los pacientes con condromalacia
es el dolor que aumenta con los movimientos de la rodilla.
La lesin del cartlago articular, degenerativa o traumti-
ca, es esencialmente irreversible dado que el cartlago no se re-
genera y su capacidad de reparacin es muy limitada. Gene-
ralmente, los desgarros parciales no curan. En los desgarros
completos cogulos de fibrina y clulas inflamatorias pueden
reparar el cartlago aunque no recupera una estructura y fun-
cin normal. El tejido reparativo similar al fibrocartlago co-
mienza a deteriorarse aproximadamente al ao. El cartlago ar-
ticular es aneural y por la tanto no es origen directo del dolor.
La lesin del cartlago articular produce sobrecarga de otras es-
tructuras articulares como el hueso subcondral, cpsula arti-
cular y meniscos que originan el dolor.22, 23
En la gradacin de la condromalacia se utiliza habitual-
mente el sistema de gradacin artroscpica de Shahriaree que
agrupa a la condromalacia traumtica, degenerativa y espon-
tnea. Permite contrastar los hallazgos artroscpicos con los
de RM. Esta clasificacin diferencia cuatro grados progresivos
de condromalacia. La condromalacia grado 1 de origen trau-
mtico muestra reblandecimiento del cartlago, mientras que
en la condromalacia no traumtica se observa fibrilacin. En el
grado 2 se evidencia una vescula separando las capas superfi-
cial y profunda del cartlago articular y pueden observarse fi-
suras superficiales (Fig. 33). En el grado 3, se observa ulcera-
cin, fragmentacin y fibrilacin del cartlago con afectacin
ms extensa, alcanzando la capa cartilaginosa profunda. Fi-
nalmente, en el grado 4 se evidencia una franca ulceracin del
cartlago, con crteres de hueso expuesto, y progresin de la
afectacin al hueso subcondral.
RM del cartlago articular
El inters en la patologa del cartlago articular ha aumen-
tado notablemente en los ltimos aos por mltiples motivos.
En primer lugar, la patologa del cartlago articular muestra una
Fig. 33. Condromalacia rotuliana grado2. Imagen axial FSE T2 con
supresin grasa. Fisuras lineales que se extienden hasta la capa car-
tilaginosa transicional (flechas).
alta prevalencia, especialmente con el incremento de la media
de edad de la poblacin. El importante coste sanitario que con-
lleva hace preciso el desarrollo de terapias ms baratas que ac-
ten sobre estados precoces. Por otra parte, el incremento
de estudios artroscpicos de rodilla ha producido un aumento
significativo en la deteccin de los defectos cartilaginosos. En
aproximadamente el 25% de los pacientes sometidos a ar-
troscopia se observan lesiones cartilaginosas sin otras lesiones
asociadas. Estas lesiones pueden simular los signos y sntomas
de roturas meniscales. Por ltimo, continuamente se estn de-
sarrollando nuevas terapias de la condropata como los agen-
tes condroprotectores, los factores de crecimiento cartilagi-
noso, el transplante de condrocitos y los transplantes osteo-
condrales.22, 23
La RM puede ser de ayuda en la seleccin de los pacientes
candidatos a estas terapias y para el seguimiento no invasivo
de los mismos, dado que el seguimiento con artroscopias se-
riadas es costoso y difcilmente tolerable por los pacientes.
La eficacia diagnstica de la RM en la valoracin de la pa-
tologa del cartlago articular ha aumentado notablemente con
el desarrollo de nuevas secuencias especficas.
La eficacia diagnstica es muy alta en la valoracin del car-
tlago fmoro-patelar, siendo significativamente menor en la
superficie articular lateral de la tibia, dnde el cartlago es ms
delgado.
Las secuencias 3D SPGR T1 con supresin grasa y FSE
potenciadas en T2 con supresin de la grasa son las ms sen-
sibles y especficas. Estas secuencias muestran una gran efi-
cacia en la deteccin de estados avanzados de condromala-
cia (cambios morfolgicos), sin embargo son insensibles en los
estados iniciales. Para la deteccin de las alteraciones preco-
ces del cartlago articular se precisan tcnicas de RM que per-
mitan demostrar los cambios bioqumicos que ocurren dentro
del cartlago previamente a la aparicin de alteraciones mor-
folgicas.
Recientemente se han desarrollado secuencias RM que
permiten detectar los cambios bioqumicos.22, 23
- Secuencias con tiempo de eco ultracorto. Detectan
cambios de seal relacionados con la desorganizacin de las fi-
bras de colgeno. Han mostrado una sensibilidad y especifidad
del 100% en estudios experimentales.
- Tcnicas de trasferencia de magnetizacin. En la ac-
tualidad estas tcnicas, inicialmente prometedoras, presentan
nicamente una moderada relacin seal-ruido y no han mos-
trado una eficacia diagnstica superior a otras tcnicas con-
vencionales.
- Secuencias con utilizacin de gadolinio intraarticular
o intravenoso. En el cartlago normal las cargas negativas de
los proteoglicanos rechazan las cargas negativas del gadolinio.
En los estados precoces de degeneracin del cartlago, con pr-
dida de proteoglicanos, se producira entrada de gadolinio en el
cartlago.
La deteccin de los cambios bioqumicos en estados pre-
coces de condromalacia podra ser de utilidad para establecer
un tratamiento condroprotector previamente a la prdida de
integridad del cartlago.
BUSCAR
CAPTULO 6 / RM de la Rodilla 127
INESTABILIDAD FMORO-PATELAR
Los trastornos de la articulacin fmoro-patelar constitu-
yen la causa ms frecuente de dolor en la regin anterior de la
rodilla. Las alteraciones en la alineacin y en el recorrido pate-
lar en la flexo-extensin condicionan fuerzas de cizallamiento
con compresin excesiva de las superficies cartilaginosas y de-
sarrollo de degeneracin del cartlago articular. Las displasias
de la anatoma sea, alteraciones en partes blandas o ambas
son frecuentes en la inestabilidad rotuliana. 72
La exploracin clnica muestra una escasa sensibilidad en
el diagnstico de la patologa fmoro-patelar, dado que los sn-
tomas pueden simular otras lesiones de la rodilla y por otra par-
te en pacientes con inestabilidad rotuliana con frecuencia se
observan lesiones asociadas de otras estructuras de la rodilla.
Las alteraciones de la alineacin y traslacin rotuliana ocu-
rren generalmente durante las fases iniciales de flexin (5 a
30). Los estudios de la alineacin y traslacin rotuliana con
ms de 30 de flexin (mayora de estudios radiolgicos con-
vencionales realizados habitualmente) con frecuencia impiden
valorar adecuadamente esta patologa y son origen frecuente Fig. 34. Patela alta. Imagen sagital potenciada en SE densidad pro-
de errores diagnsticos. 72 tnica. La regin articular inferior de la rtula se sita por encima
El TC permite realizar cortes en diferentes grados de fle- de la trclea femoral. La relacin entre longitud del tendn rotu-
liano y rtula es mayor de 1.5.
xin, siendo una tcnica til en el estudio de la dinmica f-
moro-patelar. Sin embargo, la RM dinmica muestra impor-
tantes ventajas, como una valoracin ms precisa de estruc-
turas de partes blandas de gran importancia en el mecanismo paciente, grado de carga del cuadriceps y de flexin fmoro-
fmoro-patelar (retinculos, tendones patelar y cuadricipital) patelar en el estudio.
y del cartlago articular. Adems, la RM permite realizar el diag- Se acepta generalmente que los estudios con carga cua-
nstico diferencial con otros procesos que causan dolor ante- dricipital proporcionan informacin ms fiable que los estudios
rior de rodilla, facilitando un tratamiento adecuado. 72 pasivos en la valoracin de la inestabilidad fmoro-patelar.
Tcnicas dinmicas de RM Anatoma fmoro-patelar
En el estudio dinmico con RM de la articulacin fmoro- La rtula se articula con la trclea femoral durante la fle-
patelar se pueden utilizar varios mtodos: 72 xin de la rodilla, siendo por lo tanto un factor fundamental en
- Tcnica de movimiento con mecanismo estabilizador la estabilidad y funcin fmoro-patelar la congruencia de dichas
pasivo. Dispositivos estabilizadores que fijan la articulacin en estructuras articulares.
determinados grados de flexin. Wiberg diferenci tres tipos esenciales de morfologa ro-
- Tcnicas de movimiento activo. Se utilizan tcnicas ul- tuliana, en funcin de la configuracin de las facetas articula-
trarpidas de eco de gradiente (GRASS, FLASH) durante la res. Tipo I, con facetas articulares ligeramente cncavas, si-
flexo-extensin de la rodilla (secuencias de aproximadamente mtricas y aproximadamente iguales en tamao (10%). Tipo
60 cortes en 1 minuto, un corte cada segundo). II, dnde la faceta medial es ms pequea que la lateral. Es el
- Cine-RM. Se utilizan dispositivos posicionadores y ante- tipo ms frecuente, estando presente en ms del 65% de los
nas especiales. Los mecanismos posicionadores llevan incor- casos. Tipo III, con una faceta medial muy pequea (25%).72
porado un sincronizador (trigger) sensible a los movimientos La trclea femoral tiene dos facetas aproximadamente
de la rtula (similar a los estudios cardiacos). iguales o ligeramente mayor la externa, complementarias de la
- Tcnicas con movimiento activo contra resistencia. rtula. La existencia de un surco troclear poco profundo pue-
Mecanismo posicionador no ferromagntico con sistema que de predisponer a la inestabilidad rotuliana.
aplica fuerzas que ponen en tensin el aparato extensor de la Otro factor importante en la dinmica fmoro-patelar es la
rodilla en los primeros grados de flexin. Es la tcnica de ma- altura relativa de la rtula con respecto a la trclea femoral. El
yor utilidad al aproximarse ms a las circunstancias fisiolgicas. contacto entre las superficies articulares se altera de forma muy
Existe controversia entre los diferentes autores tanto en importante si la rtula est situada alta o baja (patela alta y ba-
la valoracin de la dinmica normal como de los estudios pato- ja respectivamente). Cuando la relacin tendn rotuliano/r-
lgicos, en funcin de la tcnica empleada, posicionamiento del tula es mayor de 1.5 se habla de patela alta (Fig. 34) y cuando
128 RM del Sistema Musculoesqueltico
Fig. 35. Patela baja. Imagen sagital potenciada en SE densidad pro-
tnica. La relacin entre longitud del tendn rotuliano y rtula es
menor de 1.
esta relacin es menor de 1 de patela baja (Fig. 35). La patela
alta y baja se pueden determinar en imgenes sagitales de RM
que muestran la longitud completa del tendn rotuliano y rtu-
la. La patela alta se ha asociado con subluxacin, condromala-
cia, sndrome de Sinding-Larsen-Johansson, parlisis cerebral y
atrofia del cuadriceps. La patela baja se ve con mas frecuencia
como una complicacin postoperatoria de la ciruga del LCA o
liberacin del retinculo lateral. Tambin se observa asociada
con poliomielitis, acondroplasia y artritis crnica juvenil.72
Dinmica fmoro-patelar normal
Con la rodilla en extensin la rtula presenta una posicin
variable con respecto al surco femoral, pudiendo variar desde
subluxacin externa a interna. Durante la flexin de la rodilla
la alineacin y el recorrido rotuliano dependen de mecanismos
estabilizadores activos y pasivos. La alteracin de estos meca-
nismos sera responsable de la disfuncin fmoro-rotuliana.
Formas clnicas de inestabilidad fmoro-patelar
Subluxacin lateral
Es la inestabilidad fmoro-patelar ms frecuente. Se pro-
duce por el imbalance entre mecanismos estabilizadores me-
diales y laterales. Los principales factores predisponentes ser-
an: displasia patelar, displasia troclear y/o patela alta. Los es-
tudios RM-dinmicos muestran la subluxacin externa de la r-
tula en los primeros grados de flexin. Con frecuencia la RM
permite determinar anomalas en pacientes sintomticos sin
sospecha clnica. 72
Sndrome de hiperpresin patelar lateral
Entidad clnico-radiolgica caracterizada clnicamente por
dolor anterior de la rodilla y, radiolgicamente, por inclinacin
o basculacin rotuliana (disminucin del ngulo de inclinacin
fmoro-patelar) y lateralizacin funcional de la rtula. Se pro-
duce por la accin excesiva del retinculo patelar externo. La
RM-dinmica permite valorar la modificacin de la inclinacin
rotuliana con la flexin.72
Subluxacin medial (patela adentro)
Generalmente consecuencia de la liberacin quirrgica del
retinculo lateral. Clnicamente se observa rotacin interna
de la extremidad y atrofia del vasto lateral. En RM se obser-
va engrosamiento del retinculo medial, insuficiencia del reti-
nculo lateral, displasia fmoro-patelar o imbalance cuadrici-
p i t a l . 72
Subluxacion lateral-medial
Cuadro caracterizado por ligera subluxacin lateral en gra-
dos iniciales de flexin (5-10) y desplazamiento medial en gra-
dos mayores de flexin. La patela alta y/o displasia sea seran
factores predisponentes. En ocasiones, se observa tras ciruga
de realineacin rotuliana.72
Tratamiento de la inestabilidad fmoro-patelar
El tratamiento de la inestabilidad rotuliana intenta estabi-
lizar el mecanismo extensor de la rodilla. Existen tratamientos
conservadores con rehabilitacin que intenta potenciar selec-
tivamente los mecanismos responsables del desequilibrio f-
moro-patelar. Si fracasa el tratamiento conservador, existen
mltiples tcnicas quirrgicas que intentan realinear y estabi-
lizar el aparato extensor. Las operaciones seas incluyen la
transferencia lateral de la tuberosidad, elevacin de la tubero-
sidad tibial (operacin de Maquet), osteotoma femoral y pa-
telectoma. Las operaciones de partes blandas incluyen la libe-
racin del retinculo lateral, fascioplastia, transferencias mus-
culares y tendinosas (recto medial, semitendinoso y sartorio)
y capsulorrafia.
La RM-dinmica permitira valorar el resultado del trata-
miento rehabilitador y la dinmica fmoro-patelar postqui-
rrgica.
Luxaciones traumticas
La mayora de las luxaciones traumticas agudas se pro-
ducen por mecanismo de torsin, con rotacin interna del f-
mur y tibia fijada en rotacin externa. Otros mecanismos im-
plicados seran el estrs en valgo o un golpe directo en la regin
medial de la rodilla.76
La luxacin lateral de la rtula produce generalmente le-
sin del retinculo patelar medial. Cuando la rtula se recolo-
ca se produce impacto entre la cara medial rotuliana y la regin
lateral del cndilo femoral externo. Como consecuencia de la
lesin del retinculo medial, generalmente la rtula no vuelve
a su situacin normal permaneciendo en subluxacin externa
y mostrando frecuentemente inclinacin lateral.
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Fig. 36. Luxacin rotuliana aguda. Imagen axial potenciada en T2
con tcnica de supresin grasa. Contusiones seas en regin rotu-
liana interna y vertiente lateral del cndilo femoral externo. Dismi-
nucin de la profundidad troclear y rtula tipo 3 de Wiberg.
Dada la rapidez del episodio agudo, ms del 75% de las lu-
xaciones pasan desapercibidas en la evaluacin clnica y radio-
lgica inicial.76
La RM permite el diagnstico de estas lesiones, con fre-
cuencia confundidas con otras patologas de la rodilla. El es-
pectro de hallazgos observados en RM, incluira contusiones
en la cara lateral del cndilo femoral externo, contusin de la
cara interna de la rtula (con o sin lesin del cartlago articu-
lar), roturas del retinculo medial, derrame articular y sublu-
xacin rotuliana lateral (Fig. 36,37). 76
En RM con frecuencia es difcil diferenciar roturas parcia-
les del retinculo medial de las completas. E1 retinculo medial
Fig. 37. Luxacin rotuliana externa aguda. Imagen axial potencia-
da en T2 con tcnica de supresin grasa. Se observa una rotura
completa del retinculo patelar medial y contusin sea en regin
medial rotuliana.
CAPTULO 6 / RM de la Rodilla 129
aparece engrosado, debido al lquido interpuesto entre las fi-
bras rotas, con pobre diferenciacin del mismo.
E1 tratamiento de las luxaciones agudas de la rtula gene-
ralmente es conservador con inmovilizacin con yeso y reha-
bilitacin, aunque es muy importante una pronta recuperacin
de la movilidad y de la fuerza muscular. Hasta un 44% de los
pacientes tratados de forma conservadora experimentan epi-
sodios de luxacin recurrente.
El tratamiento quirrgico incluye realineacin tibial, libe-
racin del retinculo lateral y reparacin del retinculo patelar
medial. Sin embargo, hasta un 17% de pacientes tratados qui-
rrgicamente muestran inestabilidad rotuliana residual.
LESIONES TENDINOSAS
Tendn del cuadriceps
La patologa ms frecuente del tendn del cuadriceps es la
tendinosis. En la tendinosis se produce degeneracin mucoide
e hialina intratendinosa como consecuencia de microrroturas
de las fibras tendinosas en la regin distal del tendn. En RM
la tendinosis aparece como un engrosamiento fusiforme de la
regin distal del tendn, con prdida de la diferenciacin de los
componentes individuales del tendn.4, 90
La rotura de los tendones normales es muy infrecuente y
precisa un mecanismo traumtico violento. Generalmente las
roturas asientan sobre tendones debilitados por degeneracin
mucoide, microtraumatismo repetido, infiltracin grasa, ten-
dinopata calcificante o condiciones predisponentes como go-
ta, diabetes, insuficiencia renal, artritis reumatoide, lupus eri-
tematoso sistmico o hiperparatiroidismo.
La mayor parte de las roturas ocurren en la insercin del
tendn en el polo superior de la rtula. Con menor frecuencia
la rotura se localiza en el vientre muscular, unin msculoten-
dinosa y en el propio tendn. Ocurren con mayor frecuencia
en pacientes en la 6 y 7 dcadas de la vida.4, 90
En las roturas parciales puede verse afectacin aislada de
una de las capas tendinosas, siendo ms frecuentes en la in-
sercin del recto femoral en el polo superior rotuliano (banda
tendinosa anterior). 4
El mecanismo lesional consiste en la contraccin del cua-
driceps con la rodilla flexionada. Ocurre con frecuencia en de-
portistas por deceleracin brusca en una carrera. En los pa-
cientes mayores, el mecanismo ms frecuente sera la prdida
brusca del balance muscular, como una cada al bajar escaleras
con la rodilla fijada en flexin.
Clnicamente, el paciente refiere un dolor agudo repenti-
no y sensacin de rotura. El diagnstico de las roturas parcia-
les con frecuencia es ms difcil ya que persiste la funcin ex-
tensora y la limitacin de la movilidad puede atribuirse al hema-
toma o al hemartros coexistentes. En las roturas completas la
capacidad extensora est significativamente afectada (los re-
tinculos mantienen cierta funcin extensora).
La RM permite detectar las roturas parciales como defec-
tos focales hiperintensos en secuencias T2. Las roturas com-
130 RM del Sistema Musculoesqueltico
pletas se manifiestan como reas hiperintensas en T2 en la zo-
na de rotura, consecuencia del edema y la hemorragia. La in-
tensidad de seal en T1 depende del estado de la degradacin
de hemoglobina. La rotura completa se asocia con retraccin
de los mrgenes con la contraccin del cuadriceps. El despla-
zamiento inferior de la rtula y la presencia de un tendn ro-
tuliano laxo y ondulado son signos secundarios de ayuda en el
diagnstico de rotura del tendn del cuadriceps.4, 90
Tendn rotuliano
La tendinosis patelar o rodilla de saltador (Jumpers
knee) se caracteriza por un engrosamiento de la regin pro-
ximal del tendn rotuliano, como resultado de microrroturas
de las fibras tendinosas en la entesis del tendn en el polo infe-
rior de la rtula. Las alteraciones en la alineacin del mecanis-
mo extensor, la inestabilidad asociada con fuerzas generadas
en deportes de salto y el sobreuso predisponen a la tendinosis.4,
42, 90
Histolgicamente, la tendinosis se caracteriza por dege-
neracin crnica del tendn sin cambios inflamatorios, por lo
que el trmino generalmente utilizado de tendinitis rotuliana
resulta incorrecto.
Clnicamente, se caracteriza por dolor anterior de rodilla
que puede condicionar disminucin de la capacidad atltica.
En RM se observa un engrosamiento en la regin posterior
del tercio proximal del tendn con mrgenes imprecisos y al-
teracin de seal en almohadilla grasa infrapatelar adyacente.4,
42, 90 Menos frecuentemente se observa un engrosamiento di-
fuso del tendn (Fig. 38). Se evidencian reas hiperintensas in-
tratendinosas en T1 y densidad protnica que no aumentan de
seal en secuencias T2. Las reas marcadamente hiperinten-
sas en T2 representan zonas de degeneracin qustica. La RM
permite un diagnstico preciso de la tendinosis rotuliana y re-
alizar el diagnstico diferencial con otras causas de dolor ante-
Fig. 38. Tendinosis rotuliana. Imagen sagital potenciada en SE den-
sidad protnica. Marcado engrosamiento y alteracin de seal di-
fusos del tendn rotuliano.
rior de la rodilla como condromalacia rotuliana, artrosis fmo-
ro-patelar, LOC y plicas.
El tratamiento es conservador, con reposo, antiinflamato-
rios y modificacin de la actividad. En casos refractarios al tra-
tamiento la excisin quirrgica de la zona de degeneracin po-
dra acelerar el proceso de curacin.
La rotura del tendn puede verse favorecida por condi-
ciones predisponentes y por su localizacin superficial ex-
puesta a traumatismos. Conduce a una prdida o disminucin
marcada de la extensin y a patela alta. La mayora de las ro-
turas tendinosas suceden en la insercin proximal en el polo
inferior de la rtula. Las roturas de la zona media son infre-
cuentes y se relacionan con un traumatismo grave con la ro-
dilla en flexin forzada contra un msculo cuadriceps contra-
do. Las roturas distales cerca de la tuberosidad tibial se ven
en gente joven.
Las roturas parciales del tendn rotuliano tpicamente afec-
tan a las fibras posteriores en su regin proximal.
La RM muestra prdida de continuidad de la hiposeal nor-
mal del tendn. La retraccin superior de la rtula o patela al-
ta se asocia con las roturas completas. El rea de desgarro fre-
cuentemente muestra alta intensidad de seal en imgenes T2,
FSE T2 con supresin grasa y STIR por el la existencia de ede-
ma y hemorragia. Habitualmente el tendn rotuliano tiene un
contorno laxo u ondulado en funcin del grado de retraccin
del tendn. Las imgenes sagitales potenciadas en T2* son sen-
sibles a los pequeos fragmentos seos arrancados que pueden
pasar desapercibidos en imgenes convencionales potenciadas
en T1 o T2.42, 90
El tratamiento de las roturas del tendn rotuliano consis-
te en reparacin directa del tendn, reconstruccin con injer-
to del tendn semitendinoso o reinsercin sea.
LESIONES SEAS
Lesiones osteocondrales
Las lesiones osteocondrales (LOC) son lesiones traumti-
cas que afectan el cartlago articular y al hueso subcondral. Se
asocian frecuentemente con lesiones de otras estructuras de
la rodilla, especialmente ligamentosas, pero pueden ser el ni-
co responsable del cuadro clnico postraumtico.33
Las LOC pueden clasificarse en diferentes subtipos: con-
tusiones seas yuxtaarticulares, fracturas osteocondrales y os-
teocondritis disecante.33, 55
Contusiones seas
Las contusiones seas son microfracturas trabeculares, sin
fractura cortical, con hemorragia, edema e hiperemia medular
asociadas. Generalmente consecuencia de traumatismo ex-
terno directo o del choque de dos superficies seas como con-
secuencia de lesiones ligamentosas o tendinosas. Ocurren con
mayor frecuencia en dos tipos de lesiones, las roturas del LCA
y la luxacin rotuliana externa. Las contusiones seas tras ro-
tura del LCA afectan con mayor frecuencia al compartimento
BUSCAR
lateral, regin anterior del cndilo femoral externo, cerca del
surco troclear, y regin posterior del platillo tibial externo. Son
lesiones ocultas en radiologa convencional. En la luxacin pa-
telar externa se observan contusiones en la regin lateral de
trclea femoral y en la faceta rotuliana interna.33, 55
En RM se manifiestan como reas mal definidas de altera-
cin de seal en la mdula sea de comportamiento hipoin-
tenso en T1 e hiperintenso en T2, especialmente en secuen-
cias T2 supresin grasa y STIR. Estos hallazgos generalmente
se resuelven en 6 a 12 semanas. Cuando afectan a una super-
ficie de carga se recomienda no reanudar la prctica deportiva
en un tiempo de 4 a 6 semanas para evitar el desarrollo de frac-
turas completas, lesiones osteocondrales u osteonecrosis.33
Fracturas osteocondrales
Las fracturas osteocondrales son lesiones postraumticas
de la superficie articular consistentes en un defecto o fractura
del cartlago y fractura o impactacin del hueso subcondral.33
Las fracturas osteocondrales del fmur distal son conse-
cuencia de impactacin (con mayor frecuencia asociadas a ro-
turas del ligamento cruzado anterior) o de una lesin por ciza-
llamiento. En el adulto las fuerzas de cizallamiento originan ge-
neralmente lesiones aisladas del cartlago articular. Sin embar-
go, en los nios y adolescentes, dnde el cartlago es ms re-
sistente que el hueso subcondral, las fuerzas de cizallamiento
condicionan fracturas osteocondrales. Las fracturas osteo-
condrales tibiales son resultado de impacto directo. Las frac-
turas osteocondrales ms frecuentes son resultado de impac-
to de las superficies articulares como consecuencia de la rotu-
ra del LCA, se localizan en la superficie central de apoyo del
cndilo femoral externo (aumento de la profundidad de la ra-
nura cndilo-troclear) y en la zona posterior del platillo tibial
externo. Otras fracturas osteocondrales frecuentes ocurren en
la superficie de carga de las mesetas tibiales como consecuen-
cia de lesiones con carga axial. Afectan con mayor frecuencia
a la meseta tibial externa. Las fracturas con una depresin de
5 mm o mayor desarrollan generalmente artrosis secundaria
precoz, por lo que se reducen quirrgicamente.33
La RM permite detectar estas lesiones con frecuencia ocul-
tas radiogrficamente, determinar extensin y desplazamien-
to de la fractura y las posibles lesiones meniscales o ligamen-
tosas asociadas facilitando la eleccin de un tratamiento ade-
cuado.
Las fracturas osteocondrales aparecen en RM como fisu-
ras o defectos focales en el cartlago articular con hiperseal l-
quida en secuencias T2. En secuencias T1 se observa en el hue-
so subcondral una lnea de hiposeal rodeada de una zona de
hiposeal mal definida en relacin con edema. En secuencias
T2, la fractura muestra reas de hiperseal lquida y reas de
hiposeal por impactacin trabecular. Las secuencias T2 con
supresin grasa y STIR son especialmente sensibles para de-
tectar el edema en la mdula sea adyacente. En pacientes con
fracturas osteocondrales la RM puede mostrar la existencia de
lipohemartros, observndose tres niveles lquidos de diferente
seal en el lquido articular (grasa, suero y elementos formes condral y hueso subyacente; (2) un rea redondeada de hiper-
sanguneos respectivamente).
CAPTULO 6 / RM de la Rodilla 131
Fig. 39. LOC estado I en faceta rotuliana interna. Corte axial po-
tenciado en T2 con tcnica de supresin grasa. Se observa un fo-
co de alteracin de seal subcondral, con integridad del cartlago
articular subyacente.
El tratamiento de las fracturas osteocondrales consiste ini-
cialmente en limitar el apoyo para prevenir el desplazamiento
seo.
Osteocondritis disecante
La osteocondritis disecante (OCD) es un tipo especial de
lesin osteocondral con un origen controvertido. La teora ms
frecuentemente aceptada actualmente es su origen traumti-
co, aunque nicamente en un 50% de los casos se refiere un
antecedente traumtico conocido. Afecta con mayor fre-
cuencia a nios y adolescentes, en los cuales el cartlago arti-
cular es ms resistente que el hueso subcondral. Aunque pue-
de hacerse sintomtico en la edad adulta, generalmente se
piensa que la lesin ocurre en la infancia o adolescencia.
Las OCD pueden afectar a los cndilos y a la rtula (Fig.
39, 40). La localizacin ms frecuente es el cndilo femoral in-
terno, representando 2/3 de las OCD femorales. Las lesiones
del cndilo femoral interno se localizan en la vertiente lateral,
mientras que las laterales generalmente afectan a la zona pos-
terior de la superficie de carga.
Las OCD se clasifican en cuatro estados, basndose en los
hallazgos artroscpicos. En el estado 1, la lesin mide de 1 a 3
cm y el cartlago articular est intacto (Fig. 39). El estado 2 se
caracteriza por la existencia de una brecha o defecto en el car-
tlago articular. En el estado 3 se observa un fragmento oste-
ocondral desprendido pero sin desplazamiento (Fig. 40), con o
sin tejido fibroso interpuesto. En el estado 4 se observa la exis-
tencia de un cuerpo libre articular con el crter relleno de teji-
do fibroso.
La RM permite el estadiaje de las OCD y determinar el
grado de estabilidad y viabilidad del fragmento.18, 20, 33 Los ha-
llazgos RM asociados a inestabilidad del fragmento seran: (1)
la existencia de una banda de hiperseal en secuencias T2 de
al menos 5mm de longitud en la unin entre fragmento osteo-
seal profunda a la lesin de al menos 5mm; (3) un defecto fo-
132 RM del Sistema Musculoesqueltico
Fig. 40. LOC estado III en la vertiente externa del cndilo femoral
interno. Imagen coronal potenciada en T2*. Fragmento osteocon-
dral despegado, completamente rodeado por un halo de hiperse-
al, sin desplazamiento.
cal en el cartlago de al menos 5 mm; y (4) una lnea de hiper-
seal en secuencias T2 que atraviesa el cartlago y hueso sub-
condral. El signo de inestabilidad ms frecuentemente encon-
trado es la banda de hiperseal en secuencias T2 en la unin
entre el fragmento osteocondral y el hueso subyacente que re-
presenta lquido o tejido de granulacin (Fig. 40).
La RM permite determinar con precisin la estabilidad de
la lesin y puede ayudar a establecer un tratamiento conser-
vador con reposo y descarga. Las lesiones inestables general-
mente requieren un tratamiento quirrgico, especialmente en
adultos, con fijacin con tornillos de Kirschner, tornillos biode-
gradables, perforaciones seas o trasplantes osteocondrales.
Fracturas
Las fracturas de estrs se dividen en fracturas de fatiga (ocu-
rren en un hueso normal por una sobrecarga repetida) y fracturas
por insuficiencia (hueso anormal con un estrs normal)
Las fracturas de estrs son frecuentes en la prctica depor-
tiva. La localizacin ms frecuente en la rodilla es la tibia pro-
ximal (Fig. 41).4, 42
Las reacciones de estrs probablemente representan el es-
tado inicial de las fracturas de estrs y se observan en RM co-
mo cambios inflamatorios y edema mal definido en el margen
peristico o endstico.4, 42
La radiologa convencional suele ser negativa, especial-
mente en estados iniciales. Pueden detectarse con gamma-
Fig. 41. Fractura de estrs de la difisis tibial proximal. Corte coro-
nal potenciado en T1. Tracto de fractura horizontal en la difisis ti-
bial proximal.
grafa, no obstante, esta tcnica es inespecfica y proporciona
escasa informacin anatmica. En RM aparecen como bandas
lineales hipointensas, que pueden extenderse al cortex, rode-
adas por reas mal definidas de hemorragia y edema, con un
comportamiento de seal hipointenso en T1 e hiperintenso en
T2 y STIR.4, 42 Ocasionalmente, en fases iniciales, pueden ma-
nifestarse por alteracin de seal sin que se identifique el foco
de fractura. Se plantea el diagnstico diferencial con contusin,
artropata, osteomielitis, neoplasia u otros procesos de la m-
dula sea.
La radiologa convencional constituye el principal mtodo
de imagen en la valoracin de la patologa sea traumtica. No
obstante, la capacidad de la RM para detectar edema seo ha-
ce que sea la tcnica de eleccin cuando se sospecha una frac-
tura oculta. Las macrofracturas ocultas ocurren con mayor fre-
cuencia en los platillos tibiales (Fig. 42) y rtula por la super-
posicin de estructuras en las proyecciones radiolgicas con-
vencionales.3
Osteonecrosis
La osteonecrosis puede ser espontnea (primaria o idiop-
tica) o secundaria a numerosos factores predisponentes como
traumatismo, tratamiento esteroideo, trasplante renal, alco-
holismo, hemoglobinopatas, enfermedad de Gaucher, enfer-
medad de Caisson, lupus eritematoso sistmico y procesos in-
filtrativos de la mdula sea. Tras la cabeza femoral, el fmur
BUSCAR
Fig. 42. Fractura-compresin de meseta tibial externa, radiogrfi-
camente oculta. Imagen coronal potenciada en T1. Fractura con-
minuta de la regin central de la meseta tibial externa. Se obser-
van tractos lineales hipointensos de trayecto complejo en el cart-
lago y hueso subcondral de la meseta tibial externa.
distal y la tibia proximal son las localizaciones ms frecuentes
de necrosis sea.6
La osteonecrosis espontnea o idioptica de la rodilla afec-
ta generalmente a mujeres mayores de 60 aos. Se presenta
con gonalgia medial aguda de predominio nocturno con mejo-
ra en un plazo de 6 a 8 semanas. La osteonecrosis espontnea
frecuentemente afecta a las superficies de carga del cndilo fe-
moral medial. Con menor frecuencia se localiza en las mesetas
tibiales medial y lateral y en el cndilo femoral externo. Las ro-
turas meniscales degenerativas se asocian con frecuencia a la
osteonecrosis espontnea. 6
La RM constituye el mtodo de imagen de eleccin en el
diagnstico precoz de la osteonecrosis y en su diagnstico di-
ferencial con otros procesos de la rodilla. Los hallazgos RM de
osteonecrosis incipiente son inespecficos observndose un rea
de hiposeal en T1 e hiperseal en T2 y STIR que se extiende
en el hueso subcondral. En este estado los hallazgos son in-
distinguibles de contusiones seas subcondrales. De hecho, pa-
ra algunos autores la osteonecrosis espontnea no sera real-
mente un proceso de necrosis sea sino un proceso reparativo
secundario a microfracturas de estrs que afectan a la superfi-
cie de carga de un hueso osteoportico.88 La respuesta repa-
rativa aumentara la fragilidad del hueso pudiendo conducir a
colapso subcondral secundario. En RM los hallazgos caracte-
rsticos de osteonecrosis espontnea seran la existencia de un
foco subcondral de comportamiento hipointenso en secuencias
T1 y T2 (Fig. 43), rodeado de un patrn de edema seo espe-
CAPTULO 6 / RM de la Rodilla 133
Fig. 43. Osteonecrosis espontnea en el cndilo femoral interno en
una mujer de 65 aos. Foco hipointenso subcondral, con ligero co-
lapso secundario, en la superficie de carga del cndilo femoral in-
terno. rea de hiposeal mal definida (edema perilesional) rode-
ando el foco necrtico.
cialmente patente en secuencias T2 con supresin grasa y
STIR. 6
El tratamiento inicial de la osteonecrosis espontnea es
conservador, con proteccin de la superficie de carga, pudien-
do curarse el proceso por completo. Los estados avanzados de
osteonecrosis puede requerir intervencin quirrgica, inclu-
yendo el desbridamiento artroscpico, descompresin, osteo-
toma tibial alta, perforaciones con o sin injerto seo, aloinjer-
tos osteocondrales, artroplastia unicompartimental y prtesis
total de rodilla.
La osteonecrosis podra ocurrir tras traumatismo, general-
mente una macrofractura. Caracterizndose por la aparicin
de dolor semanas o meses tras un traumatismo. Tambin pue-
den ocurrir en deportistas con contusiones seas de la superfi-
cie de carga que persisten en la prctica deportiva. Los cam-
bios de osteonecrosis tambin se han descrito tras meniscec-
toma artroscpica medial.6
Los infartos seos, a diferencia de la osteonecrosis espon-
tnea, son generalmente de localizacin metafisaria, aunque
tambin pueden encontrase en localizacin epifisaria o diafisa-
ria. El infarto seo tiene una apariencia caracterstica en RM,
con un borde serpiginoso hipointenso de hueso reactivo y un
componente central hiperintenso de mdula grasa en secuen-
cias T1 (Fig. 44).6 En secuencias potenciadas en T2 puede ver-
se una lnea de hiperseal paralela al contorno del infarto con-
secuencia de artefacto de desplazamiento qumico. Sin em-
bargo, el tejido fibroblstico reactivo en la interfase de cicatri-
134 RM del Sistema Musculoesqueltico CAPTULO 6 / RM de la Rodilla 135

ficacin de la tuberosidad tibial. Los hallazgos en RM consis-

ten en fragmentacin de la tuberosidad tibial anterior, irregu-
laridad del tendn rotuliano distal con reas focales de hiper-
seal en secuencias T2, edema en la grasa de Hoffa adyacen-
te y distensin de la bursa infrapatelar profunda.90

Sndrome de Sinding-Larsen-Johansson

Osteocondrosis del polo inferior de la rtula, en la inser-

cin del tendn rotuliano. Se cree que se origina por traccin
continua en la unin cartilaginosa del polo inferior de la rotula.
Ocurre tambin en la adolescencia o preadolescencia, con una
incidencia ms alta en varones. En RM se observa fragmenta-
cin del polo inferior de la rtula que puede asociarse con re-
as de alteracin de seal en la grasa adyacente o en el tendn
rotuliano proximal.90

BURSITIS Y LESIONES QUSTICAS

Fig. 44. Infartos mltiples en un paciente con lupus sistmico. Cor-
te coronal potenciado en T1. Se observan mltiples focos de alte-
racin de seal con mrgenes serpiginosos en localizacin metafi-
saria y en el hueso subcondral de fmur disal y tibia proximal.
zacin del infarto mostrar hiperintensidad en las secuencias
con alta potenciacin en T2, FSE potenciado en T2 con su-
presin de la grasa y STIR.
Los infartos epifisarios que afectan a la superficie subcon-
dral pueden debilitar el hueso subcondral conduciendo a mi-
crofracturas y colapso de la superficie articular.
El diagnstico diferencial de los infartos seos en RM se
plantea con los encondromas. Estos ltimos carecen de un bor-
de serpiginoso y en imgenes potenciadas en T1 tienen un re-
gin central hipointensa que aumenta con la potenciacin pro-
gresiva en T2. Sin embargo, los infartos seos calcificados pue-
den mostrar una apariencia RM idntica.
Osteomielitis
La osteomielitis hematgena de la rodilla se produce gene-
ralmente en el esqueleto inmaduro y se localiza con mayor fre-
cuencia en la metfisis femoral distal y tibial proximal. Produ-
ce una intensa respuesta inflamatoria que se manifiesta en las
fases iniciales en RM por un patrn de edema seo con mr-
genes imprecisos, siendo especialmente sensibles las secuen-
cias FSE T2 con supresin grasa y STIR. La utilizacin de ga-
dolinio endovenoso permite determinar con mayor fiabilidad la
extensin del proceso e identificar abscesos o secuestros (re-
as de realce perifrico con centro necrtico sin realce), permi-
tiendo realizar un planteamiento teraputico ms adecuado.
Fig. 45. Osteomielitis en la epfisis femoral distal de un nio de 7
aos. Corte coronal potenciado en T2*. Lesin ltica bien definida
en el cndilo femoral interno con rotura cortical
La RM facilita el diagnstico diferencial con otros procesos, co-
mo los tumores seos (Fig. 45). 6
La RM tambin es til en la valoracin de la osteomielitis
subaguda y crnica. En el absceso de Brodie, el foco de oste-
omielitis es hiperintenso en imgenes FSE T2 con supresin
grasa o STIR. Se observa un borde escleroso, hipointenso en
todas las secuencias de pulso. El diagnstico diferencial del abs-
ceso de Brodie generalmente se realiza con el osteoma osteoi-
de y fracturas de estrs. 6
En las artritis spticas la RM muestra signos inespecficos
como derrame articular, sinovitis y detritus intraarticulares. Las
estructuras seas adyacentes a la articulacin sptica pueden
presentar edema reactivo, uniforme y simtrico, sin osteomie-
litis. 6
Enfermedad de Osgood-Schlatter
La enfermedad de Osgood-Schlatter es una osteocondro-
sis de la tuberosidad tibial en desarrollo, consecuencia de las
microfracturas repetidas durante el crecimiento del adoles-
cente. Clnicamente se manifiesta por dolor relacionado con la
actividad alrededor de la tuberosidad tibial. Puede haber ede-
ma y dolor a la palpacin en la tuberosidad tibial, tendn rotu-
liano y tejidos blandos perirrotulianos. Los cambios radiogrfi-
cos incluyen edema de tejidos blandos por delante de la tube-
rosidad tibial, arrancamiento y fragmentacin del centro de osi-
Bursitis
Las bursas son estructuras con cubierta sinovial que act-
an disminuyendo la friccin de las estructuras con el movi-
miento. En condiciones normales se encuentran colapsadas o
contienen una mnima cantidad de lquido sinovial. La causa
ms frecuente de inflamacin bursal o bursitis es la sobrecarga
por el ejercicio u otros microtraumatismos repetidos. Otras
causas frecuentes de bursitis son las artritis inflamatorias co-
mo la artritis reumatoide, trastornos sinoviales proliferativos
como la sinovitis villonodular pigmentada o la osteocondroma-
tosis sinovial, enfermedades por depsito de cristales como la
gota e infeccin por inoculacin directa o diseminacin hema-
tgena.39, 57
En RM la bursitis muestra generalmente una apariencia
inespecfica y slo ocasionalmente se observan hallazgos que
permiten hacer el diagnstico etiolgico preciso. Se evidencia
una distensin por lquido sinovial de la bursa con un compor-
tamiento hipointenso en T1 e hiperintenso en T2. Los mrge-
nes de la bursa pueden estar mal definidos por la presencia de
edema en los tejidos adyacentes. La administracin de gadoli-
nio endovenoso muestra un realce perifrico de la sinovial in-
flamada. En casos crnicos, la bursa muestra un comporta-
miento hipointenso en todas las secuencias de pulso. En pa-
cientes con bursitis hemorrgica el contenido de la bursa es he-
terogneo, observndose en secuencias T2 la existencia de
reas hipointensas con artefacto de susceptibilidad magntica
(hemosiderina), alternando con zonas de seal intermedia y
con otras hiperintensas.39, 57
La bursitis prerrotuliana (rodilla del ama de casa o ro-
dilla de beata) (Fig. 46) afecta a la bursa situada en la regin
anterior de la rodilla, entre la rtula y la piel, generalmente co-
mo consecuencia de traumatismo crnico. La gota y la infec-
cin son otras causas frecuentes de bursitis prerrotuliana.
La bursa infrarrotuliana superficial o subcutnea, situada
Fig. 46. Bursitis prepatelar. Imagen sagital potenciada en SE den-
sidad protnica. Marcada distensin de la bursa prepatelar.
entre el tejido celular subcutneo y la regin distal del tendn
rotuliano, puede presentar ocasionalmente bursitis como con-
secuencia de traumatismo directo o asociado a la enfermedad
de Osgood-Schlatter.
La bursa infrarrotuliana profunda esta delimitada por el
tendn rotuliano distal, la tuberosidad tibial y la extensin in-
ferior de la grasa de Hoffa. La bursitis infrarotuliana profunda
es muy infrecuente. La causa ms frecuente es la sobrecarga
del aparato extensor en corredores o saltadores. Hallazgos fre-
cuentemente asociados seran la tendinopata patelar y el ede-
ma en la tuberosidad tibial.
La bursa de la pata de ganso se sita entre los tendones de
la pata de ganso y el ligamento lateral interno, sin comunica-
cin con la superficie articular. La bursitis de la pata de ganso
se produce generalmente por sobrecarga en corredores. Otras
posibles causas seran la artrosis y el traumatismo directo. Cl-
nicamente se manifiesta por dolor y edema en la regin poste-
romedial de la rodilla, simulando patologa meniscal.
En ocasiones se asocia la bursitis con tendinitis de la pata
de ganso, denominndose sndrome de la pata de ganso. Ocu-
rre en corredores de fondo.
La bursa del ligamento lateral interno se sita entre las ca-
pas superficial y profunda de este ligamento. La bursitis del li-
gamento lateral interno plantea el diagnstico diferencial con
roturas del menisco interno y del ligamento lateral interno.
Otras bursitis menos frecuentes que pueden simular pato-
loga meniscal o ligamentaria, afectan a la bursa del semimem-
branoso-ligamento lateral interno y a la bursa ligamento late-
ral externo-tendn del bceps femoral.

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136 RM del Sistema Musculoesqueltico
Fig. 47. Quiste de Baker con cuerpo osteocondral libre en su inte-
rior. Corte axial potenciado en T2 con tcnica de supresin grasa.
Quiste poplteo con origen articular y entre semimembranoso y ge-
melo interno con area nodular hipointensa en su interior (cuerpo
osteocondral).
Quistes poplteos
Los quistes poplteos de Baker se originan de la bursa se-
mimembranoso-gemelar, entre el vientre medial del msculo
gemelo interno y el tendn del semimembranoso. Pueden ser
secundarios a cualquier proceso patolgico que ocasione un au-
mento del lquido sinovial dentro de la articulacin, estando fre-
cuentemente asociados con patologa meniscal, especialmen-
te con roturas del asta posterior del menisco interno.50 Los
quistes se ven frecuentemente en pacientes con artritis crni-
ca juvenil y en adultos con artritis reumatoide. En nios, los
quistes poplteos pueden aparecer como una enfermedad pri-
maria en ausencia de patologa intraarticular asociada. El tra-
tamiento de la patologa articular subyacente generalmente
produce la desaparicin del quiste.39, 57
Los quistes de Baker pueden presentar con cierta fre-
cuencia complicaciones como rotura, hemorragia e infec-
cin.
En RM los quistes poplteos presentan un comporta-
miento hipointenso en T1 y uniformemente hiperintenso en
secuencias potenciadas en T2 (Fig. 47). Pueden observar-
se septos parciales o completos en el interior del quiste. En
los cortes axiales de RM se identifica su origen articular por
un cuello estrecho. La RM permite diferenciar los quistes de
Baker de aneurismas de la arteria popltea o de una malfor-
macin venosa que pueden tener una presentacin clnica
similar.39, 57
Otros quistes poplteos menos frecuentes pueden obser-
varse en la articulacin tibioperonea y en la bursa entre geme-
lo externo y el bceps femoral. Estos quistes pueden presen-
tarse tambin como masas de partes blandas proximales y dis-
tales al hueco poplteo.39, 57
Gangliones
Los gangliones son masas sinoviales viscosas rellenas de
cido hialurnico con alto contenido en mucopolisacridos.
Pueden ser intraarticulares o extraarticulares (cpsula articu-
lar, tendones de la pata de ganso y grasa de Hoffa). General-
mente hay una conexin o tallo visible hasta la articulacin. En
RM muestran un comportamiento de seal hipointenso en T1
e hiperintenso en T2. Con frecuencia presentan septos (hi-
pointensos) en su interior.39, 57
Enfermedad adventicial qustica
Entidad infrecuente consistente en el desarrollo de quistes
con contenido mucinoso, anlogos a los gangliones, en la ad-
venticia de la pared arterial. La arteria popltea es la localiza-
cin ms frecuente. Se han descrito casos aislados en otras lo-
calizaciones como la arteria radial.57
La presentacin clnica consiste en una claudicacin inter-
mitente en pacientes jvenes, generalmente varones, sin arte-
riosclerosis. La RM demuestra la existencia de imgenes qus-
ticas localizadas en la pared arterial que pueden condicionar es-
tenosis y obstruccin de la luz arterial. Estos quistes pueden
comunicar con la cavidad articular, habindose demostrado
tras la inyeccin de gadolinio intraarticular la difusin del con-
traste a los quistes adventiciales en estudios tardos.57
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS ARTICULARES
Las enfermedades inflamatorias de la rodilla incluyen un
amplio grupo de procesos como la artritis reumatoide, espon-
diloartropatas seronegativas, trastornos sinoviales atpicos y
procesos infecciosos.
La radiologa convencional constituye el primer paso diag-
nstico, complementado ocasionalmente por TC y estudios
gammagrficos.
La RM muestra en ocasiones hallazgos tpicos que permi-
ten limitar el diagnstico diferencial de una determinada en-
fermedad inflamatoria articular. La RM permite un diagnsti-
co preciso de la extensin del proceso y sus posibles complica-
ciones (hueso, cartlago y estructuras periarticulares) y esta-
blecer el tratamiento ms adecuado en cada caso. La RM pue-
de ser de utilidad en la monitorizacin de la respuesta al trata-
miento (artritis reumatoide).12, 14
Artritis
Las manifestaciones radiolgicas de las artritis seropositi-
vas y seronegativas incluyen erosiones articulares, erosiones
seas, bursitis, roturas tendinosas y en estados tardos anqui-
losis sea. En general, los hallazgos radiolgicos son relativa-
mente inespecficos e indican nicamente la existencia de un
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CAPTULO 6 / RM de la Rodilla 137
proceso inflamatorio. La RM es de utilidad en la valoracin de
las artropatas, mostrando con precisin alteraciones seas y
de partes blandas (erosiones seas, pequeas cantidades de l-
quido en las vainas tendinosas, articulaciones y bursas y pan-
nus) previamente a que sean detectadas en radiologa conven-
cional. En las secuencias RM sin contraste el pannus puede te-
ner una seal similar al lquido articular. La administracin de
gadolinio endovenoso, que realza el pannus activo, permite de-
terminar la cantidad y extensin del pannus y valorar de forma
objetiva la respuesta al tratamiento.6, 12, 14 El pannus crnico
puede tener depsitos de hemosiderina, resultado de episodios
repetidos de sangrado, con un comportamiento hipointenso en
todas las secuencias de pulso en RM por el efecto paramagn-
tico de la hemosiderina.
En pacientes con artritis, la RM permite valorar lesiones li-
gamentosas, tendinosas, del cartlago articular, bursitis y otras
alteraciones de partes blandas.
Las erosiones articulares precoces pueden ser difciles de
identificar utilizando secuencias RM convencionales. Las se-
cuencias T1 3D en eco de gradiente con supresin grasa con
cortes contiguos de 1-2 mm permiten detectar irregularidades
Fig. 48. Sinovitis villonodular pigmentada (forma focal). Corte sa-
sutiles del cartlago articular. gital potenciado en T2*. Engrosamiento nodular sinovial focal en
receso suprapatelar de comportamiento marcadamente hipoin-
tenso (efecto paramagntico de la hemosiderina).
Artropata hemoflica
En los pacientes con hemofilia se puede producir hipertro-
Clnicamente produce dolor y derrame articular de larga
fia e inflamacin sinovial secundaria a episodios repetidos de
duracin. La mayora de las lesiones presentan un crecimiento
hemartros. Este proceso puede conducir a una artropata se-
lento y progresivo.
vera e incapacitante. El codo, la rodilla y el tobillo son las arti-
culaciones afectadas con mayor frecuencia.
Histolgicamente, la SVNP se caracteriza por inflamacin
sinovial con proliferacin de clulas gigantes y colgeno y ma-
En RM se observan reas de hiposeal por el depsito de
crfagos cargados con lpidos.
hemosiderina en la sinovial hipertrfica, asociadas con otros
En RM se observan caractersticamente reas focales de
signos de artritis como pinzamiento del espacio articular, quis-
hiposeal en todas las secuencias de pulso por el efecto para-
tes, erosiones y esclerosis.6 Estos hallazgos son inespecficos y
magntico de la hemosiderina (Fig. 48). En ocasiones pueden
pueden ser vistos en otros procesos como la sinovitis villono-
verse reas de hiperseal en secuencias T1 como consecuen-
dular pigmentada, artritis reumatoide, gota, hemangioma in-
cia de la presencia de grasa o hemorragia sinovial. General-
traarticular y artropata amiloide, pero en un contexto clnico
mente existe derrame articular.
adecuado son sugestivos de artropata hemoflica. En casos gra-
El tratamiento es frecuentemente quirrgico con resec-
ves, la valoracin con RM del grado de hipertrofia sinovial pue-
cin de la lesin. No obstante, la tasa de recurrencias es de un
de ser necesaria para planificar la sinovectoma.
10-20% en las formas focales y superior al 50% en las difusas.
Sinovitis villonodular pigmentada
Condromatosis sinovial
La sinovitis villonodular pigmentada (SVNP) es un proce-
so caracterizado por la proliferacin inflamatoria de la sinovial La condromatosis sinovial es un proceso caracterizado por
asociada con depsitos de hemosiderina. Puede localizarse en metaplasia sinovial que conduce a la formacin de mltiples n-
cualquier articulacin, vaina tendinosa o bursa pero se en- dulos cartilaginosos intraarticulares de mltiples tamaos que pue-
cuentra con mayor frecuencia en la rodilla, cadera, tobillo y co- den calcificarse e incluso osificarse. Este proceso puede ocurrir
do.6 La rodilla es la articulacin ms frecuentemente afectada. en cualquier articulacin, bursa o vaina tendinosa. Ocurre pre-
Cuando se origina en las vainas tendinosas, se denomina tumor dominantemente en individuos jvenes y de mediana edad. La
de clulas gigantes de las vainas tendinosas. Ocurre general- afectacin es generalmente monoarticular. En orden de fre-
mente entre los 20 y los 50 aos y puede presentarse como una cuencia se localiza en la rodilla, codo, hombro, cadera y tobillo. 6
masa focal o como un proceso difuso que afecta a toda la ca- Estas lesiones aparecen en la radiologa convencional co-
vidad articular. mo calcificaciones, osificaciones intraarticulares y, ocasional-
138 RM del Sistema Musculoesqueltico
mente, erosiones por presin. Cuando estn ausentes las cal-
cificaciones, la radiologa convencional puede mostrar nica-
mente derrame articular y erosiones. En RM los hallazgos va-
ran en funcin del grado de calcificacin u osificacin. Pueden
evidenciarse mltiples cuerpos intraarticulares libres con un
comportamiento de seal variable. Si el grado de calcificacin
u osificacin es mnimo, los cuerpos libres pueden pasar desa-
percibidos. La artro-RM permite detectar con mayor fiabilidad
los cuerpos osteocondrales libres.
La reseccin de cuerpos articulares libres y sinovectoma
son los tratamientos de eleccin.
Lipoma arborescente
El lipoma arborescente es una lesin intraarticular benigna
infrecuente, caracterizada por una proliferacin lipomatosa ve-
llosa de la sinovial. Es una entidad de origen desconocido, resul-
tado de cambios reactivos inespecficos de la membrana sinovial.
Ocurre con mayor frecuencia en hombres. Tpicamente es mo-
noarticular, afectando a la bursa suprapatelar de la rodilla.
Clnicamente, se caracteriza por hinchazn progresivo y
dolor de la rodilla. La RM muestra grandes masas frondosas
que se originan en la sinovial, con un comportamiento de seal
isointenso a la grasa en todas las secuencias de pulso.6
El tratamiento consiste en sinovectoma.
Plicas sinoviales
Las plicas sinoviales son remanentes embriolgicos del te-
jido sinovial que divide en el inicio del desarrollo la rodilla en tres
compartimentos separados.40 Plicas sinoviales asintomticas
pueden observarse en un 20-60% de los estudios de RM. Las
plicas ms frecuentemente encontradas en estudios artrosc-
picos son la suprapatelar, la infrapatelar o ligamento mucoso y
la mediopatelar. La plica lateral es la menos frecuente, obser-
vndose nicamente en un 1% de los estudios artroscpicos.
La inflamacin crnica de las plicas sinoviales producida por un
traumatismo, microtraumatismos repetidos o por otras lesio-
nes mecnicas de la rodilla conducira a disminucin de su elas-
ticidad. Las plicas patolgicas o sintomticas apareceran en-
grosadas, fibrosas y rgidas. Con la movilizacin de la rodilla,
las plicas patolgicas producen irritacin de la sinovial de los
mrgenes condleos y sinovitis. 40
La plica ms frecuentemente sintomtica es la plica me-
diopatelar. El dolor se produce por el roce de una plica rgida
con el cndilo femoral medial que conduce a sinovitis mecni-
ca. La irritacin repetida puede conducir a la erosin del cart-
lago articular del cndilo femoral medial y de la faceta rotulia-
na interna.
El dolor generalmente es intermitente, se acenta con la
actividad y es ms importante si existe afectacin cartilagino-
sa. Durante los movimientos de flexo-extensin se puede pro-
ducir un chasquido audible y bloqueos. La palpacin sobre la
plica reproduce el dolor.
Fig. 49. Sndrome de la plica mediopatelar. Corte sagital potencia-
do en T2 con tcnica de supresin grasa. Derrame articular y plica
mediopatelar engrosada por delante del cndilo femoral interno.
El diagnstico diferencial se plantea con condromalacia pa-
telar, rotura meniscal, lesin ligamentosa, bursitis, contusin
sea y osteocondritis disecante.
La plica mediopatelar se visualiza con facilidad en los estu-
dios rutinarios de RM, especialmente en los cortes axiales a ni-
vel del polo inferior rotuliano. Se diferencian cuatro tipos de
plicas mediopatelares, basndose en la clasificacin artrosc-
pica de Sakakibara. El tipo A es una pequea banda perifrica,
el tipo B es una plica que se extiende hasta el vrtice del cn-
dilo femoral medial, el tipo C se extiende entre rtula y cndi-
lo femoral (Fig. 49, 50) y el tipo D es cualquier tipo de plica con
Fig. 50. Sndrome de la plica mediopatelar. Corte axial potencia-
do en T2 con tcnica de supresin grasa. Plica mediopatelar inter-
puesta entre la faceta rotuliana interna y la vertiente medial de la
trclea femoral.
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ocondral libre.38, 42
Fig. 51. Plica suprapatelar completa. Imagen sagital potenciada en
SE densidad protnica. Tabique suprapatelar completo con receso
suprapatelar distendido con hemartros crnico, debris y tabiques
fibrosos en su interior.
fenestracin. Los tipos C y D son los ms frecuentemente sin-
tomticos. Las plicas sintomticas pueden mostrar en RM en-
grosamiento e irregularidad. Sin embargo, los hallazgos RM no
permiten determinar si una plica es o no sintomtica.4, 40
La plica suprapatelar sintomtica es muy infrecuente. En
ocasiones la plica suprapatelar persiste como un tabique com-
pleto, aislando un compartimento superior que clnicamente se
manifiesta como una masa de partes blandas suprarrotuliana.
La RM demuestra la existencia de un tabique sinovial comple-
to y de un receso suprapatelar distendido por un lquido he-
morrgico y con detritus (Fig. 51).
Enfermedad y sndrome de Hoffa
La almohadilla grasa infrapatelar de Hoffa es una estruc-
tura intracapsular extrasinovial del compartimento anterior de
la rodilla. 38
La enfermedad de Hoffa es un cuadro de dolor anterior de
la rodilla producido por un episodio traumtico agudo o micro-
traumatismo repetido que produce hemorragia y necrosis gra-
sa en la almohadilla infrapatelar. La almohadilla grasa se hiper-
trofia, predisponiendo al atrapamiento traumtico entre fmur
y tibia. El sndrome de Hoffa es un cuadro similar a la enfer-
medad de Hoffa pero ocurre en ausencia de traumatismo co-
nocido. En ocasiones, este sndrome se produce como conse-
cuencia del pinzamiento articular en la enfermedad degenera-
tiva articular.38, 42
En estudios histolgicos se observan cambios inflamatorios
agudos o crnicos. Se producen depsitos de fibrina y hemosi-
CAPTULO 6 / RM de la Rodilla 139
derina que pueden transformarse en tejido fibrocartilaginoso
en fases crnicas. Si este tejido se calcifica puede simular la
apariencia de un osteocondroma intraarticular o cuerpo oste-
En RM los pacientes con enfermedad de Hoffa aguda
muestran la existencia de edema irregular y abombamiento an-
terior del tendn patelar por el efecto masa y pequea canti-
dad de derrame articular. En las fases subaguda y crnica, se
produce depsito de fibrina y hemosiderina de comportamien-
to hipointenso en todas las secuencias de pulso. La correlacin
con la radiologa convencional permite diferenciar fibrosis de
osificacin.38, 42
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BUSCAR
RM DEL TOBILLO Y PIE
LUIS CEREZAL PESQUERA Y JUAN FRANCISCO CARRAL SAMPEDRO
Instituto Radiolgico Cntabro. Clnica Mompa. Cantabria.
INTRODUCCIN
La patologa del tobillo y pie es una de las ms frecuentes
del sistema musculoesqueltico. En ocasiones, el diagnstico
de estas lesiones puede realizarse con la historia clnica y ex-
ploracin fsica. Sin embargo, con frecuencia se apoya en los
estudios de imagen. La radiografa convencional sigue siendo
el mtodo de valoracin inicial, con una especial relevancia
en el diagnstico de fracturas y tumores seos. La ecografa
juega un papel cada vez ms importante en el diagnstico de
la patologa tendinosa y de tejidos blandos del tobillo y pie. El
papel principal de la tomografa computerizada (TC) es la
evaluacin de fracturas complejas. La resonancia magntica
(RM) es la tcnica de imagen de mayor utilidad en el diag-
nstico de las diferentes patologas del tobillo y pie, con fre-
cuencia ocultas o no valoradas adecuadamente con otros m-
todos de imagen.
Revisamos el papel actual de la RM en la valoracin de la
patologa del tobillo y pie.
TCNICA DE ESTUDIO
La valoracin con RM del tobillo y pie requiere una elec-
cin cuidadosa de la antena de superficie y de las secuencias de
pulso.
En general los estudios del tobillo los podemos agrupar en
dos zonas principales de examen, tobillo y retropi y antepi.
El mediopi generalmente se visualiza en ambos estudios.
Los protocolos dependen de la zona a examinar, de la sos-
pecha o informacin clnica. La mayora de los estudios del to-
billo se realizan con el paciente en supino y el pie en posicin
neutra. Debe explorarse siempre una sola extremidad, utili-
zando una antena de superficie especfica, ya que permite re-
alizar estudios con mayor resolucin espacial. En la actualidad,
existen antenas que permiten el estudio simultneo de toda la
CAPTULO 7 / RM del Tobillo y Pie 143
anatoma del tobillo y pie en posicin neutra sin necesidad de
recolocar al paciente para los estudios del pie.
El protocolo de estudio generalmente incluye cortes en
los planos sagital, axial y coronal y en ocasiones en el plano
coronal oblicuo. Este plano se prescribe paralelo a la articu-
lacin astrgalo-escafoidea. Esta secuencia es de gran utili-
dad para la visualizacin separada del retinculo flexor me-
dial de los tendones retromaleolares internos y de los com-
ponentes superficial y profundo del ligamento deltoideo, as
como para una mejor valoracin del cartlago articular de la
cpula astragalina.
La realizacin de cortes en flexin plantar puede ser de uti-
lidad para mostrar el grado de aproximacin de los mrgenes
tendinosos en casos de rotura completa del tendn del Aqui-
les o para eliminar el efecto de ngulo mgico en los tendones
retromaleolares.23, 32 La utilizacin de cortes oblicuos adapta-
dos al trayecto anatmico del ligamento peroneo-astragalino
anterior (LPAA) y del ligamento peroneo-calcneo (LPC), li-
gamentos lesionados con mayor frecuencia, o en posiciones
forzadas, permitira una valoracin ms precisa de las lesiones
del ligamento lateral externo (LLE).
Los protocolos de imagen incluyen cortes potenciados en
T1 y T2. Las secuencias T2 se realizan con supresin grasa o
STIR que permiten maximizar la deteccin de edema para la
evaluacin de alteraciones sutiles de partes blandas y de la m-
dula sea. Para obtener una resolucin espacial ptima se de-
ben utilizar campos de visin pequeos (12-16 cm) y cortes fi-
nos (3-4 mm).6, 35
Las imgenes axiales volumtricas (3DFT) permiten la re-
alizacin de reconstrucciones de gran calidad en planos orto-
gonales y oblicuos, adaptados al trayecto de las diferentes es-
tructuras del tobillo y pie, haciendo innecesaria la realizacin
de cortes oblicuos.44
Los pacientes con material ortopdico no ferromagntico
(titanio y derivados) pueden estudiarse con RM, con escaso ar-
tefacto de susceptibilidad magntica que puede ser minimiza-
144 RM del Sistema Musculoesqueltico
do utilizando tcnicas FSE o TSE o HASTE, mientras que
otras secuencias como eco de gradiente T2 deben ser evitadas
al acentuar dicho artefacto.35
La utilizacin de gadolinio endovenoso permite una valo-
racin ms precisa de las tumoraciones del tobillo y pie, oste-
omielitis, osteonecrosis y artropatas.35
La RM artrografa con inyeccin de gadolinio diluido intra-
articular o suero salino es una tcnica invasiva, de utilizacin po-
co difundida, con eficacia diagnstica superior a la RM conven-
cional en la evaluacin de lesiones ligamentosas, lesiones oste-
ocondrales, cuerpos libres intraarticulares, patologa sinovial y
sndromes de atrapamiento.16, 45, 29, 33
La RM indirecta con inyeccin de una dosis intravenosa
estndar de gadolinio seguida de 10 minutos de ejercicio, con-
sigue un efecto artrogrfico al pasar el contraste al medio ex-
tracelular (lquido sinovial). El realce del lquido articular se
produce aproximadamente 15 minutos tras de la administra-
cin de contraste, persistiendo este efecto durante al menos
1 hora. Esta tcnica es menos invasiva que la tcnica de ar-
trografa y facilita la valoracin de mltiples patologas del to-
billo.
Los estudios dinmicos se han planteado en diversas enti-
dades como en la valoracin de la rotacin tibioastragalina, car-
ga de cpula astragalina, roturas ligamentosas, subluxacin de
tendones peroneos, roturas parciales del tendn de Aquiles y
otros tendones y en sndromes de atrapamiento de partes blan-
das.35 La utilizacin de gradientes cada vez ms potentes y se-
cuencias fast eco de gradiente y otras secuencias rpidas per-
miten obtener imgenes prcticamente en tiempo real. Los es-
tudios dinmicos requieren dispositivos especiales que realicen
los movimientos del tobillo y pie y antenas adaptadas que sean
compatibles con el movimiento. Estos estudios pueden tener
utilidad en casos muy seleccionados, siendo la mayora de los
casos su valor cuestionable incluso en los estudios dinmicos
contra resistencia. Por ejemplo, la valoracin de la subluxacin
de los tendones peroneos es frecuentemente imposible ya que
la subluxacin es un fenmeno dinmico que necesita el apo-
yo y la contraccin de los msculos peroneos.35
La utilizacin de tcnicas de RM angiografa permite una
valoracin precisa de las estructuras vasculares del tobillo y pie.
Las secuencias TOF 2D con tcnicas de proyeccin de la m-
xima intensidad (MIP) proporcionan imgenes anlogas a las de
la angiografa convencional.35 Sin embargo, existen importan-
tes limitaciones de est tcnica como la saturacin del flujo en
el plano, dispersin intravoxel del flujo turbulento y artefactos
de movimiento. La angiografa con gadolinio 3D es la tcnica
RM de eleccin en la actualidad, siendo de gran utilidad en el
estudio preteraputico de tumores, malformaciones vasculares
o de la enfermedad arterial oclusiva cuando se plantea by pass.
LESIONES LIGAMENTOSAS
El 85% de los esguinces de tobillo afectan al LLE. Con me-
nor frecuencia se observan lesiones de la sindesmosis tibiope-
ronea y del ligamento deltoideo.6, 8, 15, 22
CAPTULO 7 / RM del Tobillo y Pie 145
Ligamento lateral externo (LLE)
La cpsula articular lateral del tobillo est reforzada por los
ligamentos peroneo-astragalino anterior (LPAA), peroneo-cal-
cneo (LPC) y peroneo-astragalino posterior (LPAP) que se
denominan conjuntamente LLE.15, 16, 22, 42
La mayora de los esguinces de tobillo ocurren en gente ac-
tiva en el grupo de edad de 15 a 35 aos. La lesin del LLE del
tobillo es un problema clnico frecuente, representando apro-
ximadamente el 15% de las lesiones deportivas (baloncesto,
ftbol) y el 10% de los ingresos en un departamento de urgen-
cias.15, 49
Los esguinces de tobillo afectan al LLE, con un patrn pre-
decible de lesin secuencial, lesionndose en primer lugar el
LPAA, posteriormente el LPC y finalmente el LPAP.16, 22, 66
Las lesiones de los ligamentos se dividen tradicionalmente,
dependiendo de la gravedad, en grados I, II y III. Las lesiones
del LLE generalmente se clasifican como si se tratase de un li-
gamento nico. Grado I, esguince leve, lesin menor del
LPAA, con distensin o pequea rotura parcial. Se observa una
mnima limitacin funcional, edema y dolor ligeros. Grado II, Fig. 2. Rotura crnica del LPAA en un paciente con inestabilidad Fig. 3. Rotura crnica del LPAA en un jugador de baloncesto con
esguince moderado, rotura parcial macroscpica del LPAA crnica de tobillo. Corte axial FFE T2. Ligero engrosamiento, elon- inestabilidad crnica de larga evolucin. Imagen axial de RM artro-
gacin e irregularidad del LPAA. grafa que muestra una practica ausencia del LPPA, observndose
asociada a distensin del LPC. Existe una perdida funcional
nicamente un pequeo resto ligamentoso en la insercin peronea.
moderada con dificultad al caminar sobre los dedos, edema di-
fuso, equimosis y dolor. Grado III, esguince grave, indica rotu-
ra completa del LPAA y del LPC. Existe una marcada incapa-
cidad funcional, dolor, edema y equimosis.15 Clsicamente las lesiones ligamentosas del tobillo se han se imgenes axiales oblicuas con el pie en posicin neutra, per-
valorado con radiologa convencional, proyecciones forzadas pendiculares a la articulacin astrgalo-escafoidea o cortes
y tenografa.22, 49 En la actualidad, la RM es el mtodo ms axiales colocando el pie en dorsiflexin de 20. Las imgenes
eficaz en la valoracin de las lesiones ligamentosas del tobillo. axiales oblicuas posteriores (desde anterosuperior a posteroin-
En el estadio agudo, su indicacin estara limitada a aquellos ferior) con el pie en posicin neutra y las imgenes axiales con
casos en los que el cirujano plantea la realizacin de una repa- flexin plantar de 45 muestran el LPC en toda su longitud. Sin
racin primaria. Esta podra estar indicada en casos con lesin embargo, actualmente las imgenes axiales volumtricas
ligamentosa doble o en deportistas de alta competicin. La (3DFT) permiten la realizacin de reconstrucciones adaptadas
principal indicacin de la RM en pacientes con lesiones liga- al trayecto de los diferentes ligamentos del tobillo, haciendo in-
mentosas, sera la evaluacin de la inestabilidad crnica de to- necesario la realizacin de cortes oblicuos o proyecciones for-
billo.8 zadas.
El LPAA se visualiza en los cortes axiales, a la altura del Chandnani16 en su estudio con RM artrografa de pacien-
maleolo lateral distal, como una banda hipointensa de 2-3 mm tes con inestabilidad crnica de tobillo plantea que esta es la
de grosor con orientacin anteromedial, extendindose hasta tcnica de mayor utilidad en la valoracin de las lesiones cr-
su insercin astragalina. La anatoma normal y los cambios pa- nicas del LLE, mostrando una sensibilidad del 100 y 90% para
tolgicos que ocurren en el LPAA se demuestran mejor en el lesiones del LPAA y LPC respectivamente frente a una sensi-
plano axial en secuencias FSE T2 con supresin grasa o 3DFT bilidad de solo el 50% de la RM convencional.
T2*.15, 50, 66 El LPC se visualiza mejor en el plano coronal o en Las manifestaciones en RM de las roturas ligamentosas
cortes axiales que muestran el LPC entre los tendones pero- agudas incluiran falta de visualizacin del ligamento, desinser-
neos y la cara lateral del calcneo. El LPC se visualiza como cin sea, engrosamiento, hiperseal intrasustancial (edema o
una banda lineal de hiposeal de 2-3 mm de grosor. El LPAP hemorragia) o rodeando el ligamento lesionado en secuencias
muestra una estructura estriada con mltiples haces y tejido fi- T2, con remplazamiento de la seal grasa normal y extravasa-
broadiposo interpuesto que se visualiza mejor en los cortes co- cin de lquido en los tejidos blandos adyacentes (Fig. 1).15, 22,
ronales y axiales. 15, 50, 66 27, 66 Otros signos seran las contusiones seas, fracturas-avul-
Fig. 1. Rotura completa aguda del LPAA en un jugador de balon-
cesto. Imagen axial potenciada en T2 con supresin grasa. Se ob-
Algunos autores15, 22, 66 proponen la realizacin de cortes sin de la insercin ligamentosa y roturas tendinosas.
serva una solucin de continuidad, engrosamiento, irregularidad y oblicuos adaptados al trayecto anatmico de los diferentes li- En las lesiones crnicas, al desaparecer el edema y la he-
alteracin de seal del LPAA (flecha). Edema en el tejido subcut- gamentos o en posiciones forzadas del pie dnde los ligamen- morragia, nicamente se valorarn cambios morfolgicos di-
neo y extensa contusin en la vertiente medial del cuerpo del as- tos estaran tensos y podran ser valorados en toda su exten- rectos en el ligamento. Estos cambios incluiran una visualiza-
trgalo, secundaria a traumatismo por inversin. sin. Para una mejor visualizacin del LPAA, pueden realizar- cin imprecisa, atenuacin, ausencia, engrosamiento, elonga-
BUSCAR
146 RM del Sistema Musculoesqueltico
Fig. 4. Fractura-avulsin crnica de la insercin del LPAA en el ma-
leolo peroneo. Corte axial potenciado en T2 con tcnica de supre-
sin grasa. Se observa un pequeo fragmento seo avulsionado y
un LPAA con morfologa e intensidad de seal normal.
cin y contorno irregular del ligamento afectado (Figs.2-5), as
como reas estriadas de disminucin de seal en T1 y T2 en la
grasa adyacente, resultado de fibrosis y tejido cicatricial.16,66
Las roturas crnicas muestran como hallazgo ms frecuente
un engrosamiento generalizado del ligamento, con seal baja-
intermedia y un contorno irregular.16
Los esguinces agudos del LLE grado I y II se tratan de for-
ma conservadora. Generalmente tienen buen pronstico, in-
dependientemente del tipo de tratamiento realizado. No obs-
tante, de un 10 a un 30% de los pacientes, a pesar de un trata-
miento adecuado, desarrollan un cuadro clnico de inestabili-
dad crnica lateral del tobillo que puede precisar tratamiento
quirrgico.16 Existe controversia sobre el tratamiento ptimo
de las lesiones grado III. Algunos cirujanos plantean la repara-
cin quirrgica temprana que tiene buenos resultados y evita
el desarrollo de inestabilidad crnica, mientras que otros estn
a favor de comenzar con tratamiento conservador, dado que
la mayora de pacientes evoluciona favorablemente y la re-
construccin tarda presenta iguales garantas de xito que la
reconstruccin precoz.
En los traumatismos por mecanismo de inversin, a la le-
sin del LLE con frecuencia se asocian lesiones de otras es-
tructuras anatmicas del tobillo que pueden pasar desaperci-
bidas en la exploracin clnica y ser responsables del fracaso del
tratamiento conservador. Las lesiones que con mayor fre-
cuencia se asocian con los esguinces crnicos del tobillo son las
lesiones osteocondrales de la cpula astragalina, lesiones de los
tendones peroneos, sndrome del seno del tarso y atrapamien-
to anterolateral. La RM al identificar estas lesiones permitira
un planteamiento teraputico ms adecuado.15, 33
Fig. 5. Rotura crnica del LPC. Imagen coronal oblicua de RM in-
directa que muestra una ausencia del tercio inferior del LPC y lige-
ra irregularidad del segmento proximal (flecha).
Ligamento deltoideo o lateral interno
El ligamento deltoideo es una resistente estructura liga-
mentosa con morfologa triangular que se extiende desde el
maleolo interno hasta el escafoides, ligamento en resorte, sus-
tentaculum tali y astrgalo. El ligamento deltoideo se divide en
un componente superficial (fascculos tibioescafoideo, tibio-li-
gamento en resorte y tibiocalcneo) y otro profundo (fasccu-
los tibioastragalinos anterior y posterior).6, 42, 44
La lesin del ligamento deltoideo es mucho menos fre-
cuente que la del LLE. Las lesiones aisladas del ligamento del-
toideo son raras (lesin por eversin-rotacin externa), estan-
do generalmente asociadas a lesiones del LLE, a fracturas pe-
roneas o lesiones de la sindesmosis.8, 44
Las principales manifestaciones en RM de las lesiones del
ligamento deltoideo son irregularidad, engrosamiento y au-
mento de seal dentro del ligamento en secuencias T2 (Figs. 6
y 7). Estos signos se demuestran mejor en los planos axial y co-
ronal de RM. La identificacin de los fascculos afectados pue-
de ser difcil en los planos ortogonales. Klein44 plantea la utili-
zacin de secuencias 3D FFE en eco de gradiente con adquisi-
cin volumtrica y reconstrucciones oblicuas para una mejor
valoracin de estas lesiones. El ligamento tibioastragalino pos-
terior es ms resistente que el ligamento tibio-ligamento en re-
sorte y ste que el tibiocalcneo y tibioescafoideo respectiva-
mente. Esto justificara una mayor frecuencia lesional en los li-
gamentos con menor resistencia. Este autor tambin observ
que en un 60% de las lesiones que afectan al ligamento tibio-
astragalino posterior se produce una avulsin del malolo me-
dial con ligamento intacto.44
BUSCAR
Sindesmosis tibioperonea
La sindesmosis o articulacin tibiofibular distal es una ar-
ticulacin fibrosa estabilizada por el ligamento interseo, los
ligamentos tibioperoneos inferiores anterior y posterior y el li-
gamento trasverso inferior.6, 42 La incidencia de estas lesiones
se ha subestimado tradicionalmente. Los esguinces de la sin-
desmosis ocurren en ms del 10% de todas las lesiones del to-
billo. La sindesmosis se puede lesionar en fracturas por meca-
nismo de eversin, especialmente en las fracturas peroneas al-
tas (Maissoneuve). Otro mecanismo lesional propuesto sera
la dorsiflexin extrema. Tambin se han descrito lesiones de
la sindesmosis en ausencia de fractura peronea, aunque con
mucha menor frecuencia.8 Generalmente, estas lesiones se
acompaan de fractura maleolar medial o de rotura del liga-
mento deltoideo. Las lesiones del ligamento tibioperoneo an-
teroinferior son las ms frecuentes, generalmente relaciona-
das con la prctica de ftbol y esqu. Su diagnstico clnico es
dificultoso, observndose dolor anterior en la sindesmosis ti-
bioperonea distal. La rotura del ligamento tibial posteroinfe-
rior es infrecuente.
En RM las lesiones de estos ligamentos se manifiestan co-
mo edema focal, ausencia de visualizacin, engrosamiento e
irregularidad del ligamento.
Ligamento en resorte o bifurcado
El ligamento en resorte o ligamento calcneo-escafoideo
plantar se extiende desde la regin inferior del sustentaculum
Fig. 6. Desgarro parcial de los fascculos tibioastragalinos del liga-
mento deltoideo en un paciente con inestabilidad crnica de tobi-
llo y traumatismo por inversin. Corte coronal potenciado en T2
con tcnica de supresin grasa. Alteracin de seal y solucin de
continuidad parcial de los fascculos tibioastragalinos. Contusin
sea asociada en el maleolo interno.
CAPTULO 7 / RM del Tobillo y Pie 147
tali a la regin medial del escafoides, proporcionando soporte
a la cabeza del astrgalo y ayudando a mantener el arco longi-
tudinal del pie.64 La disfuncin del tendn tibial posterior, en
las roturas parciales o completas, condiciona sobrecarga del li-
gamento en resorte por la cabeza del astrgalo que puede pro-
ducir distensin o rotura de este ligamento y la aparicin de un
pie plano adquirido. La RM es una tcnica no invasiva que per-
mite valorar con precisin las lesiones del tendn tibial poste-
rior y que muestra una moderada sensibilidad y alta especifici-
dad para la deteccin de las lesiones del componente medial del
ligamento en resorte, facilitando una valoracin lesional pre-
quirrgica precisa en los pacientes con pie plano adquirido. 81
Sndromes de atrapamiento de tejidos blandos
(impingement)
El dolor crnico tras esguince de tobillo esta frecuente-
mente causado por atrapamiento de tejidos blandos. Los sn-
dromes de atrapamiento se dividen en anterolateral, sindes-
mtico y posterior.
Sndrome de atrapamiento anterolateral
El atrapamiento anterolateral o sndrome meniscoide es un
cuadro doloroso con limitacin de la movilidad tibioastragalina
resultado de un traumatismo por inversin. Con frecuencia, el
diagnstico es clnico y la confirmacin diagnstica y el trata-
miento se realizan directamente con artroscopia. Los hallaz-
Fig. 7. Desgarro crnico del componente superficial del ligamen-
to deltoideo con fractura-avulsin del malolo medial. Imagen co-
ronal de RM artrografa que muestra un ligero engrosamiento y al-
teracin de seal en la regin proximal del fascculo tibiocalcneo
y pequeo arrancamiento marginal del maleolo medial (flecha).
148 RM del Sistema Musculoesqueltico
Fig. 8. Sndrome de atrapamiento anterolateral en un paciente con
antecedente de esguince de tobillo. Corte axial potenciado en T1
con tcnica de supresin grasa tras administracin de gadolinio en-
dovenoso (RM indirecta). Engrosamiento nodular fibroso en el ca-
nal anterolateral, en situacin profunda al LPAA (flecha).
gos artroscpicos consisten en sinovitis, que generalmente
afecta al LPAA, fibrosis en el canal anterolateral y condroma-
lacia asociada de astrgalo y peron. Ocasionalmente, se ob-
serva una lesin meniscoide formada por tejido fibroso e hi-
pertrofia sinovial en el canal anterolateral.
En pacientes con atrapamiento anterolateral, la RM iden-
tifica alteraciones nicamente en el 30-40% de los casos. Los
hallazgos de RM incluyen la visualizacin de una cicatriz o le-
sin meniscoide e hipertrofia sinovial en el canal lateral, rotu-
ra o engrosamiento del LPAA.26, 63 La RM indirecta y RM ar-
trografa permiten una valoracin ms fiable y precisa de esta
entidad siendo las tcnicas de imagen de eleccin en pacientes
con sospecha clnica de atrapamiento de tejidos blandos del to-
billo (Fig. 8).76, 77
Sndrome de atrapamiento de la sindesmosis
Tras la lesin de la sindesmosis se puede producir sinovi-
tis y fibrosis en el rea del ligamento tibioperoneo anteroinfe-
rior que produce un cuadro de atrapamiento sindesmtico. En
artroscopia y RM, los hallazgos consisten en inflamacin si-
novial (ndulos sinoviales) y fibrosis que rodea al ligamento ti-
bioperoneo anteroinferior y a la articulacin tibioperonea in-
ferior (Fig. 9).
Otros hallazgos asociados seran: cuerpos libres, condro-
malacia, y osteofitos. Un fascculo separado del ligamento ti-
biofibular anteroinferior puede causar atrapamiento por roce
contra la cpula lateral del astrgalo, especialmente en el tobi-
llo inestable (lesin de Basset o de Duke).
Fig. 9. Sndrome de atrapamiento de la sindesmosis. Corte axial
potenciado en T1. Rotura crnica del ligamento tibioperoneo an-
teroinferior y engrosamiento sinovial secundario (flecha).
Sndrome de atrapamiento posterior
El sndrome de atrapamiento posterior se observa ms fre-
cuentemente en bailarinas asociado con el apoyo del pie en fle-
xin plantar mxima.
Clnicamente, este sndrome se manifiesta como dolor en
la regin posterolateral del tobillo que se reproduce en la ex-
ploracin clnica forzando pasivamente la flexin plantar.
Las causas ms frecuentes de este sndrome seran alte-
raciones en el os trigonum o proceso trigonal del astrgalo
(sndrome del os trigonum). Otras causas seran una apfisis
posterior del calcneo prominente, fracturas-avulsin, cuer-
pos libres y atrapamiento del ligamento intermaleolar poste-
rior.14 El ligamento intermaleolar posterior es una variante
anatmica que se identifica en el 56% de cadveres y 19% de
los estudios RM (Fig. 10). Este ligamento se interpone en la
articulacin en la flexin plantar, pudiendo lesionarse, pro-
duciendo dolor y bloqueos que se resuelven tras reseccin
quirrgica.61
Sndrome del seno del tarso (SST)
El seno y canal del tarso conforman una regin con mor-
fologa cnica situadas entre articulaciones subastragalina pos-
terior y articulacin astrgalo-calcneo-escafoidea. Dentro del
seno del tarso se observan cinco ligamentos (prolongaciones
medial, intermedia y lateral del retinculo extensor inferior, li-
gamento cervical e interseo), una anastomosis arterial entre
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CAPTULO 7 / RM del Tobillo y Pie 149
cedente de traumatismo por inversin (70%) y asociado a le-
siones del LLE. El SST tambin se asocia con frecuencia a las
roturas del tendn tibial posterior.43 Tambin puede observarse
en pacientes con procesos inflamatorios como espondilitis an-
quilopoytica, artritis reumatoide y gota, as como en defor-
midades del pie como pie cavo o plano.5, 6
La RM demuestra las estructuras normales del seno del tar-
so y las anomalas asociadas a este sndrome. Klein43 describi
las alteraciones RM e histopatolgicas del SST que se agrupan
en tres categoras principales. Un primer grupo con infiltracin
difusa del seno del tarso, con un comportamiento de seal hi-
pointenso en T1 e hiperintenso en T2, que corresponderan a
sinovitis crnica y cambios inflamatorios inespecficos (Figs. 11
a y b). Otro grupo, con infiltracin difusa de comportamiento
hipointenso en todas las secuencias de pulso, en relacin con fi-
brosis y un tercer grupo de pacientes con colecciones lquidas o
bursas en el seno del tarso. Con frecuencia se observa rotura
de los ligamentos interseo y cervical con formacin de quistes
subcondrales en la insercin de los ligamentos.
El tratamiento es inicialmente conservador con infiltracin
Fig. 10. Sndrome de atrapamiento posterior. Corte coronal po- de esteroides y anestsico local en el seno del tarso. Si fracasa
tenciado en T2 con supresin grasa. Ligamento intermaleolar pos- el tratamiento conservador se realiza exploracin quirrgica
terior engrosado y sinovitis en la regin posterior de articulacin ti- del seno del tarso con reseccin del tejido inflamatorio, vacia-
bioastragalina. miento del contenido del mismo y ligamentoplastia. Si persis-
te la clnica puede ser precisa la realizacin de artrodesis su-
bastragalina.6, 43
las arterias tibial posterior y peronea, terminaciones nerviosas,
una bursa, cpsulas articulares y grasa.4, 5, 43 LESIONES TENDINOSAS
El SST es un cuadro clnico consistente en dolor lateral del
tobillo que aumenta con la palpacin sobre la apertura externa Los tendones del tobillo pueden dividirse en los siguientes
del seno del tarso, frecuentemente relacionado con un ante- cuatro grupos:6, 42
A B
Fig. 11. Sndrome del seno del tarso asociado a inestabilidad crnica de tobillo. (a) Corte axial potenciado en T1. Ocupacin difusa del
seno del tarso por un tejido de seal intermedia. (b) Imagen coronal FFE T2. Ausencia completa del ligamento interseo y tejido de com-
portamiento hiperintenso en secuencias T2, en relacin con sinovitis-cambios inflamatorios inespecficos en el estudio histolgico.
150 RM del Sistema Musculoesqueltico
1. Lateral: tendones peroneos corto y largo.
2. Medial: tendn tibial posterior, flexor largo de los dedos
y flexor largo del primer dedo.
3. Posterior: tendn de Aquiles.
4. Anterior: tendn tibial anterior, extensor largo del primer
dedo, extensor comn de los dedos y peroneus tertius.
La incidencia de las lesiones tendinosas de tobillo se con-
sidera actualmente mucho mayor de la planteada tradicional-
mente, en parte, debido a un diagnstico ms preciso gracias
a mtodos de imagen como la ecografa y la RM.28 Los ten-
dones pueden verse afectados por un amplio espectro de pa-
tologas, incluyendo, tendinosis, tenosinovitis, rotura, atrapa-
miento y luxacin.8, 17 Con frecuencia estas entidades patol-
gicas coexisten en el mismo tendn o representan un conti-
nuo lesional.
La tendinosis es un proceso patolgico caracterizado por
una vascularizacin deficiente y cambios degenerativos intra-
tendinosos. Con la edad se observa una degeneracin progre-
siva de los tendones que puede verse acelerada por sndromes
de sobrecarga, estrs de repeticin o procesos debilitantes co-
mo la diabetes. La rotura espontnea de cualquier tendn se
produce, prcticamente sin excepcin, sobre la base de una
tendinosis previa. La tendinosis se ha denominado, tracional-
mente, de forma errnea tendinitis.
La tendinitis implica la existencia de un proceso inflamato-
rio del tendn. Mltiples estudios han mostrado, sin embargo,
que la mayora de los casos con tendinopata degenerativa no
presentan cambios inflamatorios. Por lo tanto, el trmino ten-
dinitis debe reservarse para los casos excepcionales asociados
a artritis infecciosa o inflamatoria.28
La tenosinovitis generalmente se produce por irritacin
mecnica-inflamatoria de la vaina tendinosa. Puede ser aguda
o crnica dependiendo de la duracin del proceso responsable.
La tenosinovitis se caracteriza por la inflamacin de la vaina
tendinosa. Puede ser idioptica, traumtica o el resultado de
artritis.
En las zonas en las que el tendn atraviesa un rea de es-
trechamiento focal o sobre una prominencia sea o como con-
secuencia de procesos inflamatorios de la vaina tendinosa se
puede desarrollar una tenosinovitis estenosante. La luz de la
vaina tendinosa se estenosa como consecuencia de la prolife-
racin sinovial y de adherencias fibrosas que conducen a una
fijacin del tendn a la sinovial con desaparicin progresiva del
mecanismo de deslizamiento del tendn dentro de la sinovial.
Las roturas tendinosas pueden ser agudas o crnicas. En
ambas circunstancias con frecuencia se observan microrrotu-
ras y degeneracin concomitantes. Una rotura aguda general-
mente es el resultado de una contraccin violenta del mscu-
lo. Este mecanismo lesional afecta con mayor frecuencia al ten-
dn de Aquiles. Las roturas crnicas se relacionan con sobre-
carga mecnica crnica, siendo el antecedente traumtico au-
sente o de importancia menor. Las roturas espontneas de los
tendones se asocian con frecuencia a inyeccin local de este-
roides y una variedad de enfermedades sistmicas y locales co-
mo los trastornos reumatolgicos, hiperparatiroidismo, fallo re-
nal y acidosis crnica de la nefropata.
Las roturas tendinosas pueden ser parciales o completas.
Las roturas completas ocurren en la insercin sea (rotura-
avulsin) o entre la insercin sea y la unin msculo-tendino-
sa. Las roturas parciales pueden producirse en sentido longitu-
dinal, paralelo a las fibras tendinosas, o transverso, perpendi-
cular al curso del tendn.
La luxacin de los tendones del tobillo es un fenmeno in-
frecuente, generalmente se asocia a un traumatismo impor-
tante del tobillo. La dislocacin o subluxacin afecta general-
mente a los tendones que se encuentran en escotaduras fibro-
seas como el tendn tibial posterior y los tendones peroneos.
Msculos accesorios y alteraciones seas o ligamentosas pue-
den predisponer a dislocacin tendinosa.7, 18
Tendn de Aquiles
El tendn de Aquiles se forma por la unin de los tendones
de los msculos gemelos y soleo, y se inserta en la tuberosidad
posterior del calcneo. No tiene vaina sinovial y se encuentra
rodeado por tejido conectivo laxo denominado peritendn. En
RM el tendn de Aquiles muestra un comportamiento de se-
al uniformemente hipointenso en todas las secuencias de pul-
so, con un borde anterior plano o ligeramente cncavo y un
dimetro anteroposterior inferior a 1 cm.55
Las lesiones del tendn de Aquiles incluyen tendinosis agu-
da y crnica, peritendinosis, y rotura parcial o completa. Al no
tener vaina sinovial, en el tendn de Aquiles no existen proce-
sos de tenosinovitis.
Fig. 12. Tendinopata degenerativa-tendinosis difusa del tendn de
Aquiles. Corte sagital potenciado en T1. Marcado engrosamiento
difuso del tendn de Aquiles.
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La tendininosis y peritendinosis agudas del tendn de
Aquiles ocurren frecuentemente en deportistas y probable-
mente reflejan los cambios precoces en el continuum que con-
ducira a la rotura. Estas entidades se observan frecuente-
mente en corredores y pueden asociarse con un incremento
sbito en la actividad, correr por superficies irregulares, lesio-
nes musculares del muslo y deformidades en varo del antepie
y retropie, as como tibia vara y pie cavo. La hipertrofia mus-
cular en deportistas puede conducir a una disminucin del flu-
jo sanguneo que contribuira al desarrollo de cambios infla-
matorios en el tendn.
En los pacientes con tendinosis aguda, las imgenes RM
muestran un engrosamiento focal o difuso del tendn, con con-
torno anterior convexo y reas de hiperseal intratendinosas
lineales o difusas.
En la tendinosis crnica se observan reas de hiperseal in-
tratendinosa que representaran reas focales de degeneracin
mucoide y de rotura intratendinosa. Las roturas curadas de
tendn de Aquiles pueden simular la apariencia RM de tendi-
nosis, con engrosamiento difuso del tendn en ambas condi-
ciones (Fig. 12).
En casos de peritendinosis se observan reas lineales o irre-
gulares de alteracin de seal en la grasa preaqulea que refle-
jaran edema y cicatrizacin del peritendn.
La existencia de edema focal en la insercin del tendn de
Aquiles en el calcneo se ha denominado tendinosis insercio-
Fig. 13. Tendinosis insercional (sndrome de Haglund). Imagen sa-
gital potenciada en T2 con tcnica de supresin grasa. Mnimo en-
grosamiento de la regin distal del tendn de Aquiles, edema en
la regin posterosuperior del calcneo (prominente) y distensin
de bursa retrocalcnea.
CAPTULO 7 / RM del Tobillo y Pie 151
nal y representa una de las principales causas de calcaneodinia.
Generalmente causada por traumatismo repetido y microrro-
turas microscpicas por una actividad excesiva de los mscu-
los de la pantorrilla. Ocurre independientemente o asociada
con inflamacin de la bursa retrocalcnea y la bursa aqulea su-
perficial, denominndose sndrome de Haglund.6, 26 La promi-
nencia de tuberosidad superior del calcneo, sobreuso y calza-
do inapropiado pueden predisponer a la formacin de tendino-
sis insercional. En las imgenes sagitales de RM se observa en-
grosamiento del tendn en su insercin, con grados variables
de heterogeneidad intratendinosa en secuencias T1 y T2 (Fig.
13). Puede verse lquido en la bursa retrocalcnea y aqulea su-
perficial y reas de hiposeal en la grasa subcutnea en relacin
con tejido cicatricial. En los cortes sagitales se observa con fre-
cuencia una tuberosidad calcnea superior prominente.
La rotura del tendn de Aquiles se observa frecuente-
mente en sujetos de mediana edad, sin un entrenamiento ade-
cuado que desarrollan una actividad atltica intermitente.
Tambin puede verse en deportistas profesionales y en baila-
rines. Es ms frecuente en hombres que en mujeres y, ocasio-
nalmente, es bilateral. Trastornos sistmicos como la artritis
reumatoide, gota, hiperparatiroidismo, fallo renal crnico y dia-
betes, as como la inyeccin de esteroides pueden predisponer
a la rotura tendinosa. La rotura generalmente ocurre 2 a 6 cm
por encima de la insercin calcnea del tendn de Aquiles, sien-
do esta una zona hipovascular en estudios microangiogrficos
y la zona de mximo compromiso mecnico por la contraccin
de los gemelos y del soleo. La rotura aguda, generalmente, se
inicia por una contraccin violenta y forzada en dorsiflexin o
al poner el pie de puntillas. Se observa dolor y edema en el si-
tio de la rotura e incapacidad para ponerse de puntillas.6, 26, 55
En las roturas completas en la exploracin fsica se obser-
va un defecto a la palpacin en la localizacin de la rotura ten-
dinosa. En las roturas crnicas este defecto puede no ser pal-
pable por la existencia de tejido cicatricial y regeneracin del
tendn. Hasta un 25% de las roturas pueden pasar desaperci-
bidas. Normalmente, la compresin de los msculos de la pan-
torrilla con el paciente en decbito prono y el pie extendido
contra la tabla de exploracin produce flexin plantar pasiva
del pie. La ausencia de esta reaccin indicara rotura completa
del tendn (test de Thompson). La existencia de un test de
Thompson falsamente negativo puede ocurrir en las roturas
parciales del tendn de Aquiles o cuando otros tendones rea-
lizan la funcin de flexin plantar.6, 55
La RM es superior a la exploracin clnica en la deteccin
de las roturas del tendn de Aquiles, diferenciando perfecta-
mente las roturas parciales de las completas, demostrando la
localizacin exacta y el grado de la rotura o retraccin tendi-
nosa (Figs. 14 y 15). No obstante, la RM debe reservarse para
casos clnicamente confusos o cuando sea necesario diferen-
ciar entre rotura parcial o completa. Cuando se plantea trata-
miento quirrgico la RM es til para valorar el grado de retrac-
cin tendinosa y si es posible la reparacin termino-terminal o
se precisa la colocacin de un injerto tendinoso. La RM permi-
te igualmente valorar la curacin de la rotura y la posibilidad de
rerrotura.
152 RM del Sistema Musculoesqueltico
Fig. 14. Tendinosis y desgarro parcial del tendn de Aquiles. Cor-
te sagital potenciado en eco de gradiente T2. Ligero engrosamiento
fusiforme del tendn y pequeo desgarro horizontal (zona hipo-
vascular).
Las roturas parciales se manifiestan en RM como engro-
samiento y heterogeneidad del tendn, con solucin de conti-
nuidad parcial y contorno tendinoso irregular. En las roturas
completas se observa la existencia de discontinuidad comple-
ta del tendn. En la fase aguda, se puede observar edema y he-
morragia peritendinosos secundarios. La realizacin de estu-
dios en decbito prono facilita la valoracin de la retraccin
tendinosa. En el seguimiento RM de las roturas del tendn de
Aquiles se observa una disminucin progresiva de la seal in-
tratendinosa, el tendn aparece engrosado, aunque con una
reduccin progresiva del calibre. A los 12 meses el tendn
muestra una seal hipointensa uniforme.6
El tratamiento de la rotura del tendn de Aquiles es con-
trovertido. Existe una gran variedad de tratamientos que van
desde la inmovilizacin a la reparacin quirrgica con sutura de
los fragmentos o con interposicin de injerto tendinoso. En ge-
neral se plantea el tratamiento quirrgico excepto en pacien-
tes sedentarios o mayores de 50 aos.
Tendones peroneos
El compartimento lateral de la pierna esta formado por los
msculos peroneos corto y largo. El tendn peroneo corto dis-
curre anterior y medial al tendn peroneo largo. Presentan una
vaina tendinosa comn que se inicia unos 4 cm por encima del
maleolo lateral y se separa en dos vainas independientes a ni-
vel de la articulacin calcneo-cuboidea. El tendn peroneo
corto se inserta en la base del quinto metatarsiano y el pero-
Fig. 15. Rotura completa aguda en un varn de 40 aos deportis-
ta ocasional. Corte sagital potenciado en T1. Rotura completa con
grasa interpuesta e importante retraccin secundaria.
neo largo se extiende sobre su sesamoideo, el os peroneum,
hasta insertarse en el quinto metatarsiano y cuneiforme me-
dial. El retinculo peroneo superior es el principal estabilizador
de los tendones peroneos. Los tendones peroneos actan co-
mo estabilizadores dinmicos laterales del tobillo.54, 65
Los tendones peroneos pueden verse afectados por una
gran variedad de condiciones clnicas incluyendo tendinosis, te-
nosinovitis, atrapamiento, rotura y luxacin. El diagnstico cl-
nico de los procesos patolgicos que afectan a los tendones pe-
roneos es difcil ya que los sntomas con frecuencia se confun-
den otras entidades clnicas como la inestabilidad crnica del
tobillo, el sndrome del seno del tarso y la artritis subastragali-
na. La RM es la tcnica de eleccin en la valoracin del espec-
tro lesional de los tendones peroneos y en el diagnstico dife-
rencial con otras entidades del tobillo.54, 74
La tendinosis peronea y tenosinovitis pueden ser idiopti-
cas o ocurrir como resultado de procesos inflamatorios o artri-
tis, alteraciones mecnicas del pie (pie plano, coalicin tarsiana)
y fracturas de calcneo o de peron.54, 65, 74 La tendinosis de los
peroneos tambin puede ser consecuencia de sobrecarga y fric-
cin mecnica en su trayecto por detrs de la regin distal del
peron. Los tendones peroneos atraviesan el tobillo rodeados
por una vaina sinovial comn, lo que hace que muchas veces se
encuentren afectados ambos tendones por los procesos pato-
lgicos. Una hipertrofia del tubrculo peroneo conduce gene-
ralmente a una lesin aislada del tendn peroneo lateral largo
en su trayecto distal. La tenosinovitis aislada del tendn pero-
neo lateral largo por sobrecarga mecnica generalmente ocurre
cuando el tendn rodea la vertiente lateral del cuboides.
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CAPTULO 7 / RM del Tobillo y Pie 153
La tenosinovitis peronea se manifiesta en RM como una
gran cantidad de lquido dentro de la vaina comn de los ten-
dones peroneos. Una pequea cantidad de lquido no tiene sig-
nificacin patolgica. En los pacientes con tenosinovitis los ten-
dones peroneos muestran una morfologa normal, no obstan-
te, en casos avanzados se pueden encontrar alteraciones de se-
al intratendinosas y cambios en el contorno, en relacin con
degeneracin y roturas.54, 65, 74
Los pacientes con tendinosis o tenosinovitis peronea mues-
tran dolor en la regin retromaleolar externa, regin lateral del
tobillo y del retropie. Existe dolor a la palpacin y edema en el
trayecto tendinoso. El tratamiento generalmente es conser-
vador, aunque en algunos casos resistentes al tratamiento pue-
de ser necesaria la intervencin quirrgica.65
En las fracturas del calcneo los tendones peroneos pue-
den encontrarse atrapados contra la regin distal del peron o
el astrgalo por fragmentos seos desplazados lateralmente o
por deformidades de la pared lateral del calcneo. Otras lesio-
nes que se encuentran con frecuencia en las fracturas del cal-
cneo son tenosinovitis crnica o estenosante, roturas parcia-
les, subluxacin y luxacin de estos tendones. La RM es la tc- Fig. 16. Tendinosis y desgarro longitudinal parcial del tendn peroneo
nica que permite una valoracin ms precisa de este tipo de le- corto en la escotadura retromaleolar (peroneal tendon split syndro-
siones, no obstante el TC demuestra con mayor fiabilidad la me). Corte axial potenciado en T1. El tendn peroneo corto muestra
existencia de pequeos fragmentos de hueso cortical compri- una morfologa en C o en boomerang caracterstica.
miendo los tendones peroneos y que pueden pasar desaperci-
bidos en estudios RM.54
El peroneo lateral corto es especialmente susceptible a ro-
turas degenerativas dada su posicin vulnerable entre la esco- zada, por atriccin crnica y debilitacin mecnica Estas rotu-
tadura sea peronea y el tendn peroneo lateral largo. La etio- ras pueden ser menos sintomticas o incluso completamente
loga de la rotura tendinosa se produce por la compresin di- asintomticas.54, 62
nmica repetitiva contra la escotadura peronea por el tendn Las roturas longitudinales del peroneo corto se diagnosti-
peroneo largo durante la dorsiflexin del tobillo.54, 62 Se obser- can fcilmente en las imgenes axiales de RM. Las reas de de-
va un aplanamiento progresivo del tendn con aparicin de des- generacin intratendinosas se manifiestan como reas de hi-
garros longitudinales. Estos desgarros longitudinales general- perseal en secuencias de densidad protnica, menos promi-
mente no curan espontneamente dado el continuo atrapa- nentes en secuencias T2. El tendn generalmente muestra
miento que sufre el tendn por la contraccin del tendn pe- cambios en su contorno, apareciendo irregular y aplanado. Fre-
roneo lateral largo. La incompetencia del retinculo peroneo cuentemente adopta una morfologa en C rodeando el ten-
superior, que aparece frecuentemente asociado con lesiones dn peroneo lateral largo (Fig. 16).54, 62, 69 La existencia de hi-
por inversin, es otro factor predisponente de las roturas del perseal en densidad protnica en ausencia de cambios mor-
tendn peroneo corto. El tendn se subluxa en la escotadura folgicos generalmente se considera efecto de ngulo mgico
peronea, existiendo una friccin constante contra el margen y no debe ser interpretado como rotura. Las roturas longitudi-
lateral del peron. nales del tendn peroneo corto se subdividen en parciales y
Existen dos variantes anatmicas importantes que pueden completas. Las roturas parciales se manifiestan por defectos o
producir compresin mecnica de los tendones peroneos en la brechas que no se extienden a travs de todo el espesor del
escotadura retromaleolar: la situacin baja del vientre muscu- tendn, mientras que las roturas completas seran aquellas que
lar del peroneo corto, dentro de escotadura retromaleolar e in- afectan a la totalidad del tendn (Figs.17 y 18).62, 69, 74 En am-
cluso distal al maleolo peroneo, y el peroneus quartus, encon- bos casos las roturas se localizan en la proximidad del malolo
trado en el 13-26% de individuos normales.18, 54, 74 La reseccin lateral aunque pueden extenderse tanto proximal como distal-
de estas variantes anatmicas es esencial durante la reparacin mente.
del tendn peroneo lateral corto para descomprimir el canal. El tratamiento generalmente es conservador con reposo, an-
Las roturas longitudinales del tendn peroneo corto se ven tiinflamatorios e inmovilizacin. La intervencin quirrgica ge-
con frecuencia en pacientes jvenes deportistas con historia de neralmente es necesaria en pacientes jvenes activos. Los trata-
lesiones recurrentes por inversin, frecuentemente se mani- mientos quirrgicos incluiran reseccin con anastomosis trmi-
fiestan con dolor retromaleolar de larga evolucin y edema en no-terminal o tenodesis al peroneo lateral largo adyacente.65
el trayecto de los tendones peroneos.54, 62 Las roturas del ten- Las lesiones del tendn peroneo lateral largo tambin son
dn peroneo corto tambin ocurren en pacientes de edad avan- frecuentes, se observan en el 29% de pacientes con roturas
154 RM del Sistema Musculoesqueltico
Fig. 17. Rotura parcial del tendn peroneo corto y tendinosis del
peroneo largo. Corte coronal oblicuo potenciado en T2 con su-
presin grasa. Se observa un LPC normal en toda su extensin y en
situacin superficial al mismo un desgarro degenerativo del tendn
peroneo corto (marcadamente atenuado) y tendinosis avanzada
del tendn peroneo largo, con engrosamiento y degeneracin mu-
coide intrasustancial.
longitudinales del tendn peroneo lateral corto en la serie de
Rosenberg.62 Las roturas del tendn peroneo largo son ms fre-
cuentes en localizacin distal cuando el tendn rodea el cuboi-
des o a la altura del tubrculo peroneo del calcneo (Fig. 19).
Estas roturas se relacionan con fuerzas de friccin y debilita-
cin mecnica del tendn a dichos niveles. Los patrones RM
de rotura del peroneo lateral largo son similares a los descritos
previamente para otros tendones.
La luxacin de los tendones peroneos es relativamente in-
frecuente. Se produce por una contraccin violenta de los ms-
culos peroneos en la dorsiflexin forzada del pie, produciendo
rotura o despegamiento del periostio en la insercin del retin-
culo peroneo superior en el margen lateral del peron.54 Esto
permite a los tendones dislocarse fuera de la escotadura pero-
nea. La mayora de lesiones agudas ocurren en la prctica de-
portiva, especialmente en el esqu. Las lesiones crnicas se aso-
cian con incompetencia traumtica, ausencia congnita o laxi-
tud del retinculo peroneo superior. Las luxaciones congnitas
de los tendones peroneos en el pie calcneo valgo tambin son
frecuentes. Variantes en la forma de la escotadura peronea co-
mo una escotadura plana o convexa predisponen a la dislocacin
recurrente de los tendones peroneos. La existencia de ocupa-
cin de la escotadura peronea por una implantacin baja del vien-
tre muscular del peroneo corto o la presencia de un peroneus
quartus pueden ser tambin predisponentes a la dislocacin. Las
roturas longitudinales de los tendones peroneos ocurren en un
alto porcentaje de los pacientes con dislocacin recurrente.
Fig. 18. Rotura longitudinal completa del tendn peroneo corto.
Peroneus quartus. Imagen axial potenciada en FFE T2. Se observa
divisin del tendn peroneo corto en dos hemitendones y un grue-
so tendn accesorio posterior al tendn peroneo largo (peroneus
quartus).
Fig. 19. Rotura parcial del tendn peroneo largo. Corte sagital po-
tenciado en T2 con tcnica de supresin grasa. Solucin de conti-
nuidad parcial del tendn peroneo largo a nivel de la regin infe-
rior del cuboides. Edema seo asociado en cuboides.
Los pacientes con luxacin recurrente de los tendones pe-
roneos presentan clnicamente dolor, chasquidos, debilidad y
sensacin de inestabilidad en la regin lateral del tobillo. Tam-
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Fig. 20. Luxacin crnica de los tendones peroneos. Corte axial po-
tenciado en T1. Se evidencia luxacin de los tendones peroneos y
una escotadura retromaleolar convexa.
bin se observa edema y sensibilidad a lo largo del trayecto de
los tendones peroneos. La dislocacin de los tendones pero-
neos puede ser provocada por la eversin activa contra resis-
tencia.
La RM permite identificar con facilidad la posicin de los
tendones peroneos con respecto a la escotadura peronea y las
posibles lesiones o variantes anatmicas asociadas, facilitando
el planteamiento teraputico (Fig. 20).6, 54, 74
El tratamiento est sometido a mltiples controversias. La
inmovilizacin con yeso puede ser utilizada en las dislocacio-
nes agudas pero frecuentemente fracasa. La reparacin qui-
rrgica est indicada en las dislocaciones recurrentes y doloro-
sas, existiendo una gran variedad de procedimientos incluyen-
do reparacin del retinculo peroneo superior roto, insercin
peristica, tenoplastia, agrandamiento de la escotadura pero-
nea, reseccin de los msculos anmalos.....
Tendn tibial posterior
El tendn tibial posterior discurre inmediatamente por de-
trs del maleolo medial, por delante de los tendones flexor lar-
go de los dedos y del primer dedo respectivamente. Presenta
una insercin principal en el tubrculo del escafoides. Tambin
existen fibras que se insertan en la superficie anterior del cu-
neiforme medial y base del primer metatarsiano. En ocasiones,
existe un sesamoideo denominado os tibiale externum en lo-
calizacin intratendinosa, inmediatamente proximal a su in-
sercin escafoidea.
La mayora de las roturas del tendn tibial posterior son
crnicas. Generalmente se presentan con un cuadro progresi-
CAPTULO 7 / RM del Tobillo y Pie 155
vo de pie plano doloroso en mujeres de mediana edad y mayo-
res sin historia significativa de antecedente traumtico. Las ro-
turas traumticas agudas son menos frecuentes y general-
mente ocurren en jvenes deportistas. El microtraumatismo
repetido con degeneracin crnica del tendn sera la principal
causa de rotura. Factores predisponentes seran la existencia
de deformidad en pie plano, artritis, obesidad y administracin
local o sistmica del esteroides.40
El tendn tibial posterior se rompe con mayor frecuencia
a la altura del malolo medial, donde el tendn se encuentra
sometido a una importante fuerza friccional contra el malolo
interno y existe una zona hipovascular en el tendn inmedia-
tamente distal al malolo interno. Generalmente tenosinovitis,
tendinosis y peritendinosis preceden a la rotura. La avulsin del
tendn tibial posterior de su insercin navicular puede produ-
cirse con menor frecuencia.
La presentacin clnica es bastante caracterstica, con do-
lor y edema a lo largo del curso del tendn. La exploracin f-
sica demuestra una deformidad del pie en plano y pronacin
con el retropie en valgo.6
La RM permiten una adecuada valoracin de las lesiones
del tendn tibial posterior, siendo la tcnica de eleccin.6, 67 En
RM la patologa tendinosa muestra una mayor extensin de la
observada quirrgicamente, al demostrar la patologa intra-
tendinosa. Los hallazgos RM se correlaciona mejor con el se-
guimiento clnico que la valoracin quirrgica.6
Se han descrito tres patrones de rotura del tendn tibial
posterior.6 El tipo 1 corresponde a microrroturas y desgarros
longitudinales intratendinosos. El tendn aparece engrosado
por edema, hemorragia y cicatrizacin intrasustancial. En RM
el tendn aparece hipertrofiado. Pierde su morfologa ovoide
adoptando una morfologa redondeada y se observan focos de
hiperseal intratendinosos en T1 y densidad protnica en rela-
cin con pequeos desgarros longitudinales (Fig. 21). En las ro-
turas tipo 2 la degeneracin tendinosa progresa, observndo-
se elongacin y adelgazamiento focal. Clnicamente el tipo 2
Fig. 21. Tendinosis y rotura del tendn tibial posterior en una mu-
jer de 60 aos. Corte sagital potenciado en T1. Engrosamiento, al-
teracin de seal e irregularidad del tercio distal del tendn tibial
posterior.
156 RM del Sistema Musculoesqueltico
corresponde al inicio de la deformidad en valgo del retropie. En
RM el calibre del tendn disminuye, siendo su dimetro igual o
menor que el tendn flexor largo de los dedos adyacente. Es-
ta atenuacin se aprecia mejor a la altura del malolo medial.
El tendn generalmente aparece hipertrofiado proximal y dis-
tal al sitio de atenuacin. Los cambios de seal no estn siem-
pre presentes. La rotura tipo 3 es una rotura completa del ten-
dn con deformidad significativa del retropie en valgo. En RM
se observa la discontinuidad del tendn y retraccin de los ex-
tremos tendinosos que muestran unos mrgenes irregulares.
En las roturas completas del tendn tibial posterior se ob-
serva con frecuencia un sndrome del seno del tarso debido a
la dislocacin periastragalina secundaria. Se produce una rota-
cin del calcneo contra la cabeza del astrgalo, produciendo
compresin del seno del tarso. En RM esto se manifiesta por
obliteracin de la grasa del seno del tarso y remplazamiento por
lquido, tejido inflamatorio o fibrosis. En pacientes con roturas
crnicas del tendn tibial posterior se evidencia artrosis y lu-
xacin subastragalina.
El tratamiento es quirrgico, con mejores resultados cuan-
to ms precozmente se instaure. El tipo de ciruga vara de-
pendiendo de la localizacin y extensin de la degeneracin,
as como de la gravedad de la deformidad del pie. La anasto-
mosis al flexor digital largo o la colocacin de injerto tendino-
so del extensor largo de los dedos se utiliza en las roturas tipo
1 y tipo 2. En las roturas tipo 3 el tratamiento de eleccin es la
triple artrodesis. Las avulsiones del tendn tibial posterior de
la tuberosidad del escafoides pueden ser reinsertadas.
Las luxaciones del tendn tibial posterior son muy infre-
cuentes. Generalmente se asocian a una contractura o trauma-
tismo violento en la regin medial del tobillo. Puede ocurrir una
fractura del malolo interno asociada. El mecanismo de lesin es
poco claro. Una contraccin violenta del tendn tibial posterior
con una fuerza asociada de flexin dorsal e inversin del pie pue-
de ser una de las causas. La rotura del retinculo flexor asocia-
da con fuerzas de supinacin sera un segundo mecanismo res-
ponsable. Otra causa menos frecuente sera la luxacin secun-
daria a la descompresin quirrgica del tnel tarsiano.7
El diagnstico de la luxacin del tendn tibial posterior pue-
de ser difcil clnicamente, la mayora de los pacientes tienen
dolor, sensacin de chasquido y resalte a lo largo del aspecto
medial del pie. En la exploracin clnica el tendn tibial poste-
rior puede ser palpado medial o anterior al malolo medial. Ge-
neralmente, la luxacin puede ser reproducida por flexin plan-
tar contra resistencia e inversin del pie.
En RM se identifica el tendn luxado, el estado del tendn
y las posibles lesiones asociadas (Fig. 22).7
El tratamiento conservador con inmovilizacin general-
mente es inefectivo y se precisa tratamiento quirrgico.
Tendn flexor largo del primer dedo
El msculo flexor largo del primer dedo se origina de los
dos tercios distales del peron, membrana intersea, septo in-
termuscular y fascia del msculo tibial posterior. El tendn
Fig. 22. Luxacin aguda del tendn tibial posterior. Corte sagital
potenciado en T1. Se observa el tendn tibial posterior en situa-
cin anterior al maleolo interno (flecha) y una pequea zona de
contusin sea en el maleolo.
atraviesa un tnel osteofibroso entre los tubrculos medial y
lateral en la regin posterior del astrgalo. Se dirige distalmen-
te por debajo del sustentaculum tali y recorre la regin plantar
del pie. En el compartimento medio del pie el tendn se cruza
con el tendn flexor largo de los dedos (encrucijada de
Henry). Pasa entre los sesamoideos medial y lateral del pri-
mer dedo hasta insertarse en la base de la falange distal del pri-
mer dedo.
La tendinosis y tenosinovitis del flexor largo del primer de-
do generalmente se relacionan con actividades que requieren
posicin forzada de puntillas como jugadores de ftbol o baila-
rinas. Son ms frecuentes en el tnel osteofibroso que se for-
ma entre los tubrculos medial y lateral del astrgalo. La fric-
cin directa del tendn contra los mrgenes seos del tnel es
el origen ms frecuente de estas entidades. Determinadas va-
riantes anatmicas como un os trigonum prominente o la im-
plantacin baja del vientre muscular del flexor largo del primer
dedo pueden producir atrapamiento e irritacin crnica del ten-
dn. La tendinosis y tenosinovitis puede tambin ocurrir en la
base del primer metatarsiano (encrucijada de Henry) y bajo
la cabeza del primer metatarsiano.
Ocasionalmente, se puede producir un cuadro de teno-
sinovitis estenosante que conduce a limitacin o incapacidad
para extender la primera articulacin metatarso-falngica, en-
tidad denominada hallux rigidus funcional.
Tendinosis y tenosinovitis se manifiestan como dolor y
edema por detrs del malolo medial, as como dolor a la pal-
pacin a lo largo del curso del tendn. El tratamiento es gene-
ralmente conservador de forma inicial con reposo, antiinfla-
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CAPTULO 7 / RM del Tobillo y Pie 157
Tendones extensores
Las roturas de los tendones extensores son infrecuentes,
dentro de estos el ms frecuentemente afectado sera el ten-
dn tibial anterior.
El tendn tibial anterior es susceptible al desarrollo de peri-
tendinosis y tendinosis por su localizacin superficial en el tobi-
llo, siendo vulnerable a la irritacin por los zapatos altos, botas
y esqus. La tenosinovitis puede asociarse con trastornos infla-
matorios como artritis reumatoide, infecciones y pie diabtico.
La rotura del tendn tibial anterior se produce en la regin
comprendida entre el retinculo extensor y su insercin en la zo-
na interna del cuneiforme medial y base del primer metatarsiano
Fig. 23. Rotura aguda traumtica de la regin distal del tendn fle- (Fig. 24). Se producen con mayor frecuencia en deportistas. El
xor largo del primer dedo. Corte sagital potenciado en T2 con tc- mecanismo lesional sera la flexin plantar forzada del pie contra
nica de supresin grasa. Solucin de continuidad completa del fle-
una dorsiflexin activa. Tambin pueden verse roturas espont-
xor largo del primer dedo a la altura de articulacin metatarso-fa-
neas en individuos mayores de 50 aos. La rotura tendinosa pro-
lngica (flecha). Luxacin de la articulacin metatarso-falngica y
duce debilidad en la dorsiflexin y dificultad para la marcha.
contusiones asociadas en cabeza del primer metatasiano y falange
proximal.
PATOLOGA SEA
matorios e inmovilizacin. La ciruga se reserva para casos re- Contusiones seas
fractarios al tratamiento.
Las roturas del flexor largo del primer dedo son bastante Las contusiones seas son microfracturas trabeculares, sin
raras, se describen en bailarinas y deportistas y pueden ocurrir fractura cortical, con hemorragia, edema e hiperemia medular
tanto en el tobillo como en el mediopie y el antepie. Las rotu- asociados. Generalmente consecuencia de traumatismo direc-
ras como complicacin de la reparacin del hallux valgus se lo- to o asociadas a lesiones ligamentosas o tendinosas. Son lesio-
calizan distalmente a lo largo de la superficie plantar del pie. nes ocultas en radiologa convencional.
La RM permite un diagnstico preciso del espectro lesio-
nal que afecta al tendn extensor del primer dedo, demostrar
anomalas asociadas y predisponentes. El engrosamiento del
tendn y focos de seal heterognea se observan en la tendi-
nosis y en la rotura parcial. La existencia de una loculacin l-
quida proximal al tnel fibroso astragalino se ha descrito aso-
ciada a tenosinovitis estenosante.
La RM muestra una gran eficacia diagnstica en las rotu-
ras parciales y completas del tendn flexor largo de los dedos.
La RM es til para valorar el grado de retraccin tendinosa y
estado de los mrgenes tendinosos (Fig. 23). La RM tambin
es de utilidad para distinguir las roturas de este tendn de otras
condiciones clnicamente similares como sesamoiditis, osteo-
necrosis o fractura de los sesamoideos. En el diagnstico RM
hay que tener en cuenta dos posibles causas de error diagns-
tico, el ngulo mgico en este tendn en su trayecto bajo el sus-
tentaculum tali y la presencia de lquido en la vaina tendinosa.
En el 20% de los individuos existe comunicacin entre la vaina
del tendn flexor largo del primer dedo y la articulacin del to-
billo. Generalmente, existe correlacin entre el volumen de l-
quido existente en la vaina tendinosa y en la articulacin del to-
billo. La existencia de una gran cantidad de lquido en la vaina
Fig. 24. Rotura parcial degenerativa del tendn tibial anterior. Cor-
tendinosa con poco lquido en la articulacin del tobillo indica- te sagital potenciado en T2 con tcnica de supresin grasa. En-
ra la existencia de patologa tendinosa. Tambin es frecuente grosamiento (tendinosis) y desgarro parcial amplio del tendn ti-
observar una pequea cantidad de lquido en la encrucijada de bial anterior a la altura del retinculo flexor (flecha). Edema secun-
Henry en individuos asintomticos. dario en partes blandas adyacentes.
158 RM del Sistema Musculoesqueltico
En RM se manifiestan como reas mal definidas de altera-
cin de seal en la mdula sea de comportamiento hipoin-
tenso en T1 e hiperintenso en T2, especialmente en secuen-
cias T2 con supresin grasa y STIR.60, 68 Estos hallazgos ge-
neralmente, se resuelven en 6 a 12 semanas. Cuando afectan
a una superficie de carga se recomienda no reanudar la prcti-
ca deportiva en un tiempo de 4 a 6 semanas para evitar el de-
sarrollo de fracturas completas, lesiones osteocondrales u os-
teonecrosis.
Fracturas
Las fracturas de estrs se dividen en fracturas de fatiga
(ocurren en un hueso normal por una sobrecarga repetida) y
fracturas por insuficiencia (hueso anormal con un estrs nor-
mal).2, 46, 75
Las fracturas de estrs son frecuentes en la prctica de-
portiva.52 Las localizaciones ms frecuentes en el tobillo y pie
son la metfisis tibial distal (Fig. 25), el cuello del astrgalo, el
escafoides (Fig. 26), el calcneo, la cabeza de los metatarsia-
nos y los sesamoideos del primer metatarsiano.6, 52 Las frac-
turas de estrs pueden ocurrir en mltiples localizaciones, al
mismo tiempo o de forma sincrnica, pudiendo unas ser sinto-
mticas y otras no.
Las reacciones de estrs probablemente representan el es-
tadio inicial de las fracturas de estrs y se observan en RM co-
mo cambios inflamatorios y edema mal definido en el margen
peristico o endstico.52
Fig. 25. Fractura de estrs en metfisis tibial distal. Corte coronal po-
tenciado en T1. Tracto lineal horizontal de fractura en tibia distal con
importante edema seo y en tejido subcutneo adyacentes.
minucin focal de la vascularizacin. La etiologa ms acepta-
Fig. 26. Fractura de estrs de escafoides en un jugador profesional
de ftbol. Corte sagital potenciado en T1. Tracto de fractura hi-
pointenso perpendicular a la articulacin astrgalo-escafoidea y
edema perilesional (hiposeal mal definida en el escafoides).
Las fracturas de fatiga ocurren con mayor frecuencia en el
calcneo, en pacientes con artritis reumatoide o con trastor-
nos neurolgicos.55 Generalmente, se localizan en la regin
posterior o posterosuperior del calcneo y tienen una orienta-
cin vertical.
La radiologa convencional suele ser negativa, especial-
mente en estadios iniciales. El seguimiento radiolgico consi-
gue realizar el diagnstico en nicamente el 50% de los casos.
Pueden detectarse con gammagrafa, no obstante, esta tcni-
ca es inespecfica y proporciona escasa informacin anatmi-
ca. En RM aparecen como bandas lineales hipointensas, que
pueden extenderse al cortex, rodeadas por reas mal definidas
de hemorragia y edema, con un comportamiento de seal hi-
pointenso en T1 e hiperintenso en T2 y STIR.52 Ocasional-
mente, en fases iniciales, pueden manifestarse por alteracin
de seal sin que se identifique el foco de fractura.46 Se plantea
el diagnstico diferencial con contusin, artropata, osteomie-
litis, neoplasia u otros procesos de la mdula sea.
La radiologa convencional constituye el principal mtodo
de imagen en la valoracin de la patologa sea traumtica. No
obstante, la capacidad de la RM para detectar edema seo ha-
ce que sea la tcnica de eleccin cuando se sospecha una frac-
tura oculta. Las macrofracturas ocultas del tobillo y pie ocu-
rren con mayor frecuencia en el astrgalo y calcneo, dada su
compleja anatoma y la superposicin de estructuras en las pro-
yecciones radiolgicas convencionales.
Lesiones osteocondrales
Lesin osteocondral (LOC) del astrgalo es un trmino ge-
neralmente aceptado que incluye fractura transcondral, frac-
tura osteocondral, osteocondritis disecante y fracturas de la
cpula astragalina.
En la actualidad, se piensa que la prctica totalidad de las
mismas son secundarias a traumatismo con rotura del cartla-
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CAPTULO 7 / RM del Tobillo y Pie 159
go articular y microfracturas subcondrales que producen dis-
da es la traumtica, bien por un traumatismo nico de sufi-
ciente intensidad o por microtraumatismos repetidos. La lesin
se produce por un movimiento de inversin forzada del tobillo,
con dorsiflexin en el caso de las lesiones laterales y con flexin
plantar en las lesiones mediales.
Aproximadamente el 60% de las LOC afectan a la cara me-
dial de la trclea astragalina, se localizan en su regin postero-
superior y tienen forma de crter profundo. El 40% de las le-
siones se localizan en la cara lateral, en su regin antero-supe-
rior y son menos profundas que las mediales. En algunos casos
las lesiones de la cpula astragalina medial podran tener una
etiologa isqumica con afectacin familiar. Ocasionalmente se
observan lesiones de la cpula astragalina central.6, 20
Las LOC son lesiones radiogrficamente ocultas en los es-
tadios iniciales y deben ser sospechadas en pacientes con do-
lor crnico y antecedentes de esguinces de tobillo. El retraso
en el diagnstico y en el tratamiento condiciona el desarrollo
de importantes secuelas.
La RM es el mtodo diagnstico de eleccin, permitiendo Fig. 28. LOC estadio III en la cpula astragalina medial. Imagen sa-
gital potenciada en T1. El estudio RM muestra un fragmento ines-
realizar un diagnstico precoz (detectando LOC radiogrfica-
table y desvitalizado (hipointenso en todas las secuencias de pulso).
mente ocultas), determinar la extensin, estabilidad y viabili-
dad del fragmento osteocondral y localizar cuerpos libres arti-
culares (Figs. 27 y 28).8, 10, 20 La artro-RM permitira un esta-
diaje ms fiable de las LOC y detectar con mayor precisin la
existencia de cuerpos libres.13, 33, 45, 76, 77 El estadiaje de estas lesiones se realiza con un sistema si-
milar al de Bernt y Harty, propuesto por Anderson, en cuatro
grados, en funcin de la integridad del cartlago articular y el
grado de despegamiento del fragmento subcondral. En el es-
tadio I se observa un cartlago articular intacto con alteracin
de seal del hueso subcondral. La radiologa convencional es
negativa en este estadio. Las lesiones estadio II se dividen en
estadio IIa, dnde se observa un quiste subcondral y estadio
IIb, con despegamiento parcial del cartlago y del fragmento
subcondral. En el estadio III el fragmento osteocondral se en-
cuentra completamente despegado pero sin desplazamiento.
El estadio IV se caracteriza por la existencia de un fragmento
o fragmentos osteocondrales libres. La principal ventaja de la
RM con respecto al resto de tcnicas diagnsticas es la posi-
bilidad de determinar la estabilidad del fragmento osteocon-
dral, con importancia capital en la eleccin del tratamiento
ms adecuado.
El tratamiento de las LOC se basa en la estabilidad del
fragmento osteocondral. Si el fragmento est estable se reali-
za tratamiento conservador. En los fragmentos inestables se
realiza reinsercin o reseccin y perforaciones seas.
Fig. 27. LOC estadio I en la vertiente medial de la cpula astragali-
na y sndrome del seno del tarso en un paciente con rotura crnica
Osteonecrosis
del LPAA y LPC. Imagen sagital potenciado en T1. Foco bien defi-
nido de alteracin de seal en el hueso subcondral de la regin pos- La osteonecrosis o necrosis avascular (NAV) se define como
teromedial de la cpula astragalina con cartlago articular intacto. la muerte de elementos celulares seos y medulares como con-
Ocupacin difusa del seno del tarso por un tejido hipointenso en T1 secuencia de una interrupcin o disminucin significativa de la
y heterogneo en T2 (cambios inflamatorios y fibrosis). vascularizacin sea. La NAV puede ser espontnea (primaria o
160 RM del Sistema Musculoesqueltico CAPTULO 7 / RM del Tobillo y Pie 161

idioptica) o secundaria a numerosos factores predisponentes co-
mo traumatismo, tratamiento esteroideo y procesos infiltrativos
de la mdula sea. En el tobillo y pie la osteonecrosis ocurre con
mayor frecuencia en el astrgalo. Otras localizaciones menos fre-
cuentes seran el escafoides, cabezas de los metatarsianos (en-
fermedad de Freiberg) y sesamoideos del primer metatarsiano.
La NAV condiciona una importante morbilidad, siendo de
gran importancia el diagnstico y tratamiento precoz. Las ma-
nifestaciones clnicas son generalmente inespecficas y las ra-
diografas no muestran hallazgos en los estadios iniciales. La
gammagrafa sea es muy sensible en el diagnstico inicial pe-
ro carece de especificidad y resulta difcil la localizacin anat-
mica precisa. La RM constituye la tcnica ms sensible y es-
pecfica en el diagnstico precoz de la NAV. Desgraciadamente
los hallazgos RM en los estadios iniciales son inespecficos y
pueden ser vistos en osteomielitis, osteoporosis migratoria re-
gional, contusiones seas, fracturas de estrs y tumores.
La RM permite definir con precisin la extensin y localiza-
cin de la enfermedad. Adems permite el diagnstico diferen-
cial con otras causas de dolor del tobillo y pie. La administracin
de gadolinio endovenoso con secuencias T1-supresin grasa per-
mite detectar con precisin el estado vascular de los huesos. La
existencia de realce implica tejido vascularizado viable y la au-
sencia de captacin isquemia severa o necrosis completa.
NAV del astrgalo
La osteonecrosis del astrgalo ocurre generalmente aso-
ciada a fracturas del cuello del astrgalo (por compromiso de
la arteria del canal tarsiano), luxaciones astragalinas y con me-
nor frecuencia de forma espontnea. La RM es la tcnica de
eleccin en la evaluacin de la posibilidad de osteonecrosis en
caso de fracturas del astrgalo en estadios subagudos y crni-
Fig. 30. NAV espontnea del astrgalo. Corte sagital potenciado
en T1. Extensa zona hipointensa en la cpula astragalina y edema
en cuerpo del astrgalo.
cos. En RM se observa una afectacin difusa con morfologa y
comportamiento de seal superponible a los infartos seos (Fig.
29).72 La NAV idioptica puede ser bilateral. En RM se obser-
va un foco necrtico subcondral con extenso patrn de edema
perilesional. El foco necrtico presenta un comportamiento de
seal hipointenso en T1 y variable en T2 (Fig. 30). El edema o
hiperemia perilesional muestra un comportamiento hipointen-
so en T1 e hiperintenso en T2 o secuencias STIR.72
NAV del escafoides
La osteonecrosis del escafoides tarsiano puede ser prima-
ria (enfermedad de Muller Weiss) (Fig. 31) o secundaria a nu-
Fig. 32. NAV del sesamoideo medial del primer dedo. Corte coro-
nal potenciado en T1. Hiposeal difusa del sesamoideo medial que
no mostraba captacin tras la administracin de gadolinio. La re-
seccin quirrgica y el anlisis histolgico de la pieza confirmaron
el diagnstico de NAV.
merosas condiciones predisponentes incluyendo traumatismo,
artritis reumatoide, lupus sistmico e insuficiencia renal. La
NAV espontnea es ms frecuente en mujeres con afectacin
bilateral.31, 72
NAV de las cabezas de los metatarsianos (enfermedad
de Freiberg)
La osteonecrosis de las cabezas de los metatarsianos afec-
ta con mayor frecuencia al segundo metatarsiano y ocasional-
mente al tercero y cuarto. Predomina en mujeres adolescen-
tes entre 13 y 18 aos. La RM permite el diagnstico y trata-
miento precoz antes de que se desarrollen los hallazgos radio-
grficos caractersticos de irregularidad y colapso epifisario e
hipertrofia diafisaria. En RM se observa precozmente reas de
hiposeal subcondral e hiperemia en T2 y STIR.72
En RM los infartos seos muestran una lnea serpiginosa
que corresponde al anillo de esclerosis reactiva y una regin
central isointensa a la mdula grasa (Fig. 33). El diagnstico di-
ferencial incluira osteomielitis, tumores, fractura de estrs, dis-
trofia simptica refleja y encondroma.72
Coalicin tarsiana
La coalicin tarsiana es una variante del desarrollo resul-
tado de la segmentacin incompleta de los precursores cartila-
ginosos de los huesos del tarso. Las coaliciones tarsianas son
uniones congnitas entre dos o ms de los huesos del tarso por
un puente seo, cartilaginoso o fibroso. Las coaliciones calca-
neonavicular y talocalcanea son las ms frecuentes, represen-
tando aproximadamente el 90%.71 Pueden ser uni o bilatera-
les, con predominancia masculina, y ocurren en aproximada-
mente el 1.5% de la poblacin, aunque su frecuencia general-
mente se infravalora por la dificultad de su deteccin con ra-
diologa convencional. El cuadro clnico de presentacin gene-
ralmente consiste en un pie plano espstico doloroso. Otras
formas clnicas de presentacin seran la deformidad espstica
en varo, el dolor persistente tras esguince de tobillo o el dolor
insidioso del mediopi o retropi. Algunos pacientes son asin-
tomticos. El TC permite diagnosticar las coaliciones seas.56
La RM es la tcnica de eleccin en las coaliciones fibrosas
y cartilaginosas.25, 34, 56, 79
En las coaliciones seas se observa una comunicacin com-
pleta entre la mdula sea de huesos adyacentes (hiperseal
uniforme en T1). En las coaliciones fibrosas se observan unos

NAV de los sesamoideos del primer metatarsiano

De origen desconocido aunque generalmente se conside-
ra de etiologa traumtica. Ocurre con mayor frecuencia en de-
portistas y bailarinas. La RM permite el diagnstico preciso y
diferenciar la NAV de otras patologas de los sesamoideos co-
mo fracturas de estrs o sesamoiditis (Fig. 32).38, 72

Fig. 29. NAV secundaria a tratamiento esteroideo en paciente con
lupus sistmico. Corte sagital potenciado en T1. Extenso foco ne-
crtico en cuerpo del astrgalo con mrgenes serpiginosos.
Fig. 31. NAV espontnea de escafoides. Corte sagital potenciado
en T1. Hiposeal difusa del escafoides tarsiano. En controles pos-
teriores se observ evolucin de la NAV con colapso y fragmenta-
cin dorsal del escafoides.
Infartos seos
Los infartos seos afectan frecuentemente a la metfisis
de la tibia distal, difisis de los metatarsianos y ocasionalmen-
te al calcneo.
Los hallazgos radiogrficos son caractersticos en los in-
fartos seos maduros, con una zona densamente calcificada
con bordes serpiginosos en la cavidad medular, rodeando un
rea radiolucente. En los estadios iniciales la apariencia radio-
grfica es inespecfica observndose nicamente rarefaccin Fig. 33. Infartos en metfisis y epfisis tibial distal. Corte sagital po-
sea moteada con ligera reaccin esclerosa. La osteomielitis y tenciado en T1. Se observa un infarto metafisario tpico, mrgenes
lesiones malignas pueden tener una apariencia radiolgica si- serpiginosos y reborde escleroso, y un infarto epifisario posterior
milar. con apariencia similar a la NAV subcondral.

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162 RM del Sistema Musculoesqueltico
Fig. 34. Coalicin astrgalo-calcnea fibrosa. Corte coronal poten-
ciado en T2. Se observa tejido fibroso, hipointenso en todas las se-
cuencias de pulso, interpuesto en la articulacin subastragalina. La
articulacin presenta una oblicuidad anormal y unos mrgenes ar-
ticulares irregulares.
mrgenes articulares irregulares, interdigitados, con una ban-
da de hiposeal interpuesta (Fig. 34). Las coaliciones cartilagi-
nosas muestran una banda lineal con mrgenes lisos de seal
intermedia. En las coaliciones talocalcneas se observan signos
secundarios como una oblicuidad anormal de la faceta media
de la articulacin subastragalina, mejor visualizada en imge-
nes axiales oblicuas, y un pico astragalino dorsal en los cortes
sagitales.56, 79
Sndromes osiculares
Se han descrito mltiples osculos accesorios en el tobillo
y pie. Algunos de estos se asocian con sndromes dolorosos
clnicamente inespecficos y que pueden ser diagnosticados
con RM.
Sndrome del escafoides accesorio
El hueso escafoides accesorio se localiza en la vertiente
posteromedial del escafoides. Es una variante normal presen-
te en el 4-21% de la poblacin.51 Pueden producirse lesiones
traumticas de la sincondrosis, especialmente en mujeres j-
venes, ocasionando dolor local. En RM se observa irregulari-
dad e hiperseal en secuencias T2 en la sincondrosis y edema
en el escafoides accesorio y margen escafoideo (Fig. 35).51, 72
El tratamiento consiste generalmente en la reseccin del es-
cafoides accesorio.
Fig. 35. Sndrome del escafoides accesorio. Se observa un esca-
foides accesorio con morfologa triangular (tipo 2), alteracin de
seal en la sincondrosis y edema en la regin adyacente del es-
cafoides.
Sndrome del os trigonum
En aproximadamente el 20% de la poblacin se observa
un osculo accesorio posterolateral, denominado os trigo-
num.48 Este osculo aparece entre los 7 y los 13 aos de edad
y generalmente se fusiona con el astrgalo formando la ap-
fisis de Stieda, que cuando persiste en el adulto se une por
una sincondrosis al tubrculo posterolateral del astrgalo. En
actividades que implican una constante posicin del tobillo
en flexin plantar como bailarines, jugadores de ftbol y lan-
zadores de jabalina se pueden producir lesiones agudas o es-
trs crnico de este osculo accesorio, frecuentemente aso-
ciadas con tenosinovitis del flexor largo del primer dedo ad-
yacente.37, 72, 78 Los sntomas del sndrome del os trigonum
incluyen dolor crnico o recurrente, rigidez, dolor y edema
de partes blandas en la regin posterior de la articulacin del
tobillo. La RM permite identificar el edema seo, confirmar
la fractura o el ensanchamiento de la sincondrosis y la teno-
sinovitis o tendinosis del tendn flexor largo del primer dedo
asociada (Fig. 36).37, 72, 78
El tratamiento consiste inicialmente en inmovilizacin.
Si fracasa el tratamiento conservador se realiza reseccin
del os trigonum. En caso de asociacin con tenosinovitis
puede realizarse liberacin del tendn flexor largo del pri-
mer dedo.
Otros sndromes osiculares menos frecuentes seran el
sndrome del os peroneum, asociado a lesiones del tendn
peroneo largo, y el sndrome del os cuboideum secundum.
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Fig. 36. Sndrome del os trigonum. Corte sagital potenciado en T2
con tcnica de supresin grasa. Alteracin de seal en la sincon-
drosis, edema en os trigonum y tubrculo posterior del astrgalo y
sinovitis posterior del tobillo. Tenosivitis del flexor largo del primer
dedo asociada.
Osteomielitis
En la edad peditrica la osteomielitis es consecuencia ge-
neralmente de una diseminacin hematgena, mientras que en
el adulto es con mayor frecuencia secundaria a diseminacin
desde un foco sptico de partes blandas contiguo, en pacien-
tes con diabetes mellitus, arteriosclerosis o ulceraciones cut-
neas. Con menor frecuencia puede ser secundaria a un trau-
matismo penetrante.
Fig. 37. Osteomielitis hematgena de calcneo en un paciente con
adiccin a drogas por va parenteral. Corte sagital potenciado en
T1 con supresin grasa. Extensa lesin ltica e intensa captacin pe-
rilesional del contraste. La utilizacin de gadolinio facilita la valo-
racin de la extensin del proceso.
CAPTULO 7 / RM del Tobillo y Pie 163
En el nio la localizacin ms frecuente es la regin adya-
cente al cartlago epifisario, mientras que en pacientes diabti-
cos tpicamente se afectan las zonas de presin (zona inferior
del calcneo o cabezas de los metatarsianos).
La RM es la tcnica de imagen de eleccin en el diagnsti-
co de la osteomielitis. Tiene una sensibilidad equivalente o su-
perior a la gammagrafa y permite mostrar con precisin la ex-
tensin de la afectacin sea y de partes blandas, facilitando
un planteamiento teraputico ms adecuado.25, 32, 36, 60 En RM
la osteomielitis aparece como reas mal definidas de hiposeal
en T1 e hiperseal en T2 y STIR. Las secuencias T2 con su-
presin grasa y STIR son muy sensibles pero con frecuencia
sobreestiman la extensin real de la infeccin. En las secuen-
cias T1 con supresin grasa tras administracin de contraste se
delimita mejor la extensin del proceso (Fig. 37). En la osteo-
mielitis secundaria a extensin desde partes blandas se obser-
va perdida de la hiposeal cortical normal y cambios edemato-
sos en la superficie peristica.
El diagnstico diferencial entre neuroartropata diabtica
y osteomielitis es un problema diagnstico frecuente en RM.
La identificacin de rotura cortical y hallazgos en partes blan-
das (abscesos, tractos sinusales, celulitis) puede ayudar a me-
jorar la especificidad del diagnstico de osteomielitis. Sin em-
bargo, en ocasiones los hallazgos son inespecficos y deben ser
valorados en el contexto clnico y con seguimiento RM.12
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS ARTICULARES
Las enfermedades inflamatorias del tobillo y pie incluyen
un amplio grupo de procesos como la artritis reumatoide, es-
pondiloartropatas seronegativas, trastornos sinoviales atpicos
y procesos infecciosos. La radiologa convencional constituye
el primer paso diagnstico, complementado ocasionalmente
por TC y estudios gammagrficos.
La RM muestra en ocasiones hallazgos tpicos que permi-
ten limitar el diagnstico diferencial de una determinada en-
fermedad inflamatoria articular. La RM permite un diagnsti-
co preciso de la extensin del proceso y sus posibles complica-
ciones (hueso, cartlago y estructuras periarticulares) y esta-
blecer el tratamiento ms adecuado en cada caso. Tambin
puede ser de utilidad en la monitorizacin de la respuesta al tra-
tamiento (artritis reumatoide).80
Artritis
Las manifestaciones radiolgicas de las artritis seropositivas
y seronegativas que afectan al tobillo y pie incluyen erosiones
articulares, erosiones seas, bursitis retrocalcnea, roturas ten-
dinosas y en estadios tardos anquilosis sea. En general, los ha-
llazgos radiolgicos son relativamente inespecficos e indican
nicamente la existencia de un proceso inflamatorio. La RM es
de utilidad en la valoracin de las artropatas, mostrando con
precisin alteraciones seas y de partes blandas (erosiones se-
as, pequeas cantidades de lquido en las vainas tendinosas, ar-
164 RM del Sistema Musculoesqueltico
ticulaciones y bursas y pannus) previamente a que sean detec-
tadas en radiologa convencional.80 El pannus puede tener una
seal similar al lquido articular en las secuencias RM conven-
cionales. La administracin de gadolinio endovenoso, que real-
za el pannus activo, permite determinar la cantidad y extensin
del pannus y valorar de forma objetiva la respuesta al trata-
miento.80 El pannus crnico puede tener depsitos de hemosi-
derina, resultado de episodios repetidos de sangrado, con un
comportamiento hipointenso en todas las secuencias de pulso
en RM, por el efecto paramagntico de la hemosiderina.
En pacientes con artritis inflamatoria, la RM permite valo-
rar lesiones ligamentosas, tendinosas, bursitis, adelgazamien-
to del cartlago articular y otras alteraciones menos frecuentes
como ndulos reumatoideos, fascitis plantar y tofos gotosos.80
En la regin del tobillo y pie las artritis inflamatorias ocurren
ms frecuentemente en las articulaciones metatarsofalngicas
y subastragalinas. La proliferacin de la sinovial en la regin de
seno del tarso puede producir un sndrome del seno del tarso.
En la fase aguda de las artritis inflamatorias se observa edema
seo subcondral probablemente consecuencia de hiperemia.
Las erosiones articulares precoces pueden ser difciles de
identificar utilizando secuencias RM convencionales. Las se-
cuencias T1 3D en eco de gradiente con supresin grasa con
cortes contiguos de 1-2 mm permiten detectar irregularidades
sutiles del cartlago articular.
En pacientes con artritis reumatoide de larga evolucin
pueden verse ndulos reumatoideos en el pie. Se presentan cl-
nicamente como masas dolorosas de partes blandas. Los n-
dulos reumatoideos tienen una apariencia heterognea y mr-
genes irregulares (fibrosis perifrica) en los estudios RM.55
Enfermedades por depsito de cristales
La gota y otras enfermedades por depsito de cristales (pi-
rofosfato clcico e hidroxiapatita clcica) pueden producir cam-
bios inflamatorios en las articulaciones afectadas, erosiones
seas y alteraciones de partes blandas como calcificaciones pe-
riarticulares, articulares, ligamentosas y tendinosas y ndulos
de partes blandas (tofos gotosos). Puede estar afectada prc-
ticamente cualquier articulacin, pero con mayor frecuencia
las manos y los pies, particularmente la primera articulacin
metatarsofalngica.80
Las manifestaciones RM incluyen erosiones seas, cam-
bios inflamatorios articulares, edema periarticular, edema en
la mdula sea, derrame articular, adelgazamiento cartilagino-
so, engrosamiento sinovial, ndulos articulares y periarticula-
res. Los tofos gotosos muestran caractersticamente una seal
hipointensa en todas las secuencias de pulso por su contenido
fibroso y la presencia de cristales de urato.80
Artropata hemoflica
En los pacientes con hemofilia se puede producir hipertro-
fia e inflamacin sinovial secundaria a episodios repetidos de
Fig. 38. Hemofilia. Imagen sagital potenciada en T2 con tcnica de
supresin grasa. Se observa una sinovitis difusa en articulaciones ti-
bioastragalina y subastragalina con depsitos de hemosiderina
(marcadamente hipointensos en todas las secuencias de pulso).
hemartros. Este proceso puede conducir a una artropata se-
vera e incapacitante con deformidad secundaria del pie en equi-
no, varo o cavo. El codo, la rodilla y el tobillo son las articula-
ciones afectadas con mayor frecuencia, pero durante la se-
gunda dcada de la vida el tobillo es la ms frecuente.80
En RM se observan reas de hiposeal por el depsito de
hemosiderina en la sinovial hipertrfica, asociadas con otros
signos de artritis como pinzamiento del espacio articular, quis-
tes, erosiones y esclerosis (Fig. 38).80 Estos hallazgos son ines-
pecficos y pueden ser vistos en otros procesos como la sinovi-
tis villonodular pigmentada, artritis reumatoide, gota, heman-
gioma intraarticular y artropata amiloide, pero en un contex-
to clnico adecuado son sugestivos de artropata hemoflica. En
casos graves, la valoracin con RM del grado de hipertrofia si-
novial puede ser necesaria para planificar la sinovectoma.
Sinovitis villonodular pigmentada
La sinovitis villonodular pigmentada (SVNP) es un proce-
so caracterizado por la proliferacin inflamatoria de la sinovial
asociada con depsitos de hemosiderina. Puede localizarse en
cualquier articulacin, vaina tendinosa o bursa, pero se en-
cuentra con mayor frecuencia en la rodilla, cadera, tobillo y co-
do.59,80 La rodilla es la articulacin ms frecuentemente afec-
tada. Cuando se origina en las vainas tendinosas, se denomina
tumor de clulas gigantes de las vainas tendinosas. En el tobi-
llo, el tumor de clulas gigantes afecta predominantemente a
los tendones peroneos y tendones flexores. La SVNP del tobi-
BUSCAR
CAPTULO 7 / RM del Tobillo y Pie 165
pueden calcificarse e incluso osificarse. Este proceso puede
ocurrir en cualquier articulacin, bursa o vaina tendinosa. Ocu-
rre predominantemente en individuos jvenes y de mediana
edad. La afectacin es generalmente monoarticular. En orden
de frecuencia se localiza en la rodilla, codo, hombro, cadera y
tobillo. 80
Estas lesiones aparecen en la radiologa convencional co-
mo calcificaciones u osificaciones intraarticulares y ocasional-
mente con erosiones por presin. Cuando estn ausentes las
calcificaciones, la radiologa convencional puede mostrar ni-
camente derrame articular y erosiones. En RM, los hallazgos
varan en funcin del grado de calcificacin u osificacin. Pue-
den evidenciarse mltiples cuerpos intraarticulares libres con
un comportamiento de seal variable (Fig. 40). Si el grado de
calcificacin u osificacin es mnimo, los cuerpos libres pueden
pasar desapercibidos.80 La artro-RM permite detectar con ma-
yor fiabilidad los cuerpos osteocondrales libres.
La reseccin de cuerpos articulares libres y sinovectoma
son los tratamientos de eleccin.
Fig. 39. Sinovitis villonodular pigmentada. Imagen sagital poten-
Gangliones
ciada en FFE T2. Se evidencia un marcado pinzamiento de la arti-
culacin tibio astragalina con mltiples quistes subcondrales. Ex-
Los gangliones qusticos son quistes uniloculares o multi-
tensos depsitos de hemosiderina en articulacin del tobillo y vai-
nas tendinosas con artefacto de susceptibilidad magntica (el efec- loculares con contenido mucoide, tapizados por una membra-
to paramagntico de la hemosiderina es especialmente patente en na sinovial y rodeados por una cpsula fibrosa. Pueden comu-
este tipo de secuencias). nicar con una articulacin o vaina tendinosa adyacente pero
tambin pueden ser lesiones independientes. La localizacin
llo representa nicamente el 1. 5% -3% de los casos. Ocurre
generalmente entre los 20 y los 50 aos y puede presentarse
como una masa focal o como un proceso difuso que afecta a
toda la cavidad articular. Clnicamente, produce dolor y derra-
me articular de larga duracin. La mayora de las lesiones pre-
sentan un crecimiento lento y progresivo. Histolgicamente,
la SVNP se caracteriza por inflamacin sinovial con prolifera-
cin de clulas gigantes y colgeno y macrfagos cargados con
lpidos.
En RM se observan caractersticamente reas focales de
hiposeal en todas las secuencias de pulso por el efecto para-
magntico de la hemosiderina (Fig. 39).59, 80 En ocasiones pue-
den verse reas de hiperseal en secuencias T1, como conse-
cuencia de la presencia de grasa o hemorragia sinovial. Gene-
ralmente existe derrame articular.
El tratamiento es frecuentemente quirrgico e incluye re-
seccin de la lesin. No obstante, la tasa de recurrencias es de
aproximadamente un 10-20% en las formas focales y superior
al 50% en las difusas.
Condromatosis sinovial
Fig. 40. Condromatosis sinovial. Corte sagital potenciado en T2
La condromatosis sinovial es un proceso caracterizado por con supresin grasa. Marcado engrosamiento sinovial difuso del
metaplasia sinovial que conduce a la formacin de mltiples n- tobillo y mltiples cuerpos osteocondrales libres hipointensos, ms
dulos cartilaginosos intraarticulares de diversos tamaos que abundantes en receso articular anterior.
166 RM del Sistema Musculoesqueltico
Fig. 41. Ganglin qustico con origen en la vertiente posterior de
la articulacin tibioastragalina. Imagen sagital potenciada en T2
con supresin grasa. Voluminosa lesin qustica homognea en la
regin posterior del tobillo.
ms frecuente es la mueca, seguida del tobillo y la rodilla. En
el tobillo y pie, se encuentran con mayor frecuencia en la re-
gin dorsal o en el seno del tarso.6 Estas lesiones son ms fre-
cuentes en la segunda a cuarta dcadas de la vida, y se pre-
sentan clnicamente como masas focales que producen dolor
sordo. Si la lesin se sita adyacente a una vaina tendinosa pue-
de limitar la movilidad. Ocasionalmente, la lesin puede pro-
ducir una neuropata compresiva si se encuentra adyacente a
un nervio perifrico.55
Radiologicamente, puede verse una masa de partes blan-
das, pero si se localiza en tejidos blandos profundos, la radio-
grafa convencional puede ser completamente normal.
En RM los gangliones aparecen como masas hipointensas
en T1 e hiperintensas en T2 (Fig. 41). Normalmente, se en-
cuentran bien delimitadas por una cpsula fibrosa. Cuando
existe un pedculo de comunicacin con una articulacin o vai-
na tendinosa adyacente se demuestra generalmente con faci-
lidad en RM.6 La RM permite diagnosticar gangliones en pa-
cientes que muestran cuadros dolorosos inespecficos del tobi-
llo y pie.
El tratamiento consiste en excisin del ganglin para evi-
tar la recurrencia local.
Pie diabtico
La combinacin de vasculitis, infeccin, y neuroartropata
en el pie de pacientes con diabetes constituye una entidad cl-
nica denominada pie diabtico, que se caracteriza clnicamen-
te por ulceracin de partes blandas, abscesos, osteomielitis,
vasculitis, necrosis tisular, tractos sinusales de drenaje, celuli-
tis, neuroartropata o una combinacin de estos. Con cierta
frecuencia es precisa la amputacin para controlar el proceso.6
El diagnstico diferencial de cada una de estas entidades
puede ser difcil. La principal indicacin de RM en pacientes dia-
bticos es la deteccin y estadiaje de las infecciones del siste-
ma musculoesqueltico en todas sus manifestaciones, inclu-
yendo celulitis, abscesos de partes blandas y osteomielitis.19
La osteomielitis aguda muestra disminucin de seal en la
mdula sea en T1 (Fig. 42) y aumento de la seal en T2 y
STIR. La periostitis es un hallazgo frecuente en la osteomieli-
tis aguda y se puede observar en pacientes con pie diabtico y
osteomielitis o neuroartropata.19, 82
Los abscesos de partes blandas, frecuentes en los pacien-
tes con pie diabtico, presentan una seal isointensa al lquido
en todas las secuencias de pulso, rodeada por un anillo de hi-
poseal que representa la cpsula del absceso. Esta cpsula
puede ser gruesa en los abscesos crnicos. En ocasiones se evi-
dencian reas de hiposeal en el interior de los abscesos que re-
presentan debris celulares.
La celulitis muestra una alteracin de seal difusa en el te-
jido subcutneo que ocasionalmente se extiende en las fascias
profundas, sin la cpsula de los abscesos. En pacientes con pie
diabtico se asocian con frecuencia tenosinovitis. Este es un
hallazgo importante especialmente si se plantea tratamiento
quirrgico, dado que una infeccin distal puede extenderse pro-
ximalmente a travs de las vainas tendinosas
La distincin entre neuroartropata e infeccin puede ser
difcil con cualquier mtodo de imagen.6, 19, 82 En RM la neu-
roartropata puede mostrar hallazgos caractersticos con frag-
mentacin sea, luxacin, engrosamiento cortical y peristico,
derrame articular y edema de partes blandas (Fig. 43). Inde-
pendientemente de los cambios seos y articulares en la ma-
yora de los casos la mdula sea muestra una hipointensidad
en secuencias T1 y T2 en contraste con la osteomielitis, que
Fig. 42. Pie diabtico: osteomielitis. Imagen sagital potenciada en
T1. Extensa ulceracin plantar y osteomielitis por contiguidad,
observndose irregularidad de la cabeza del metatarsiano adya-
cente y alteracin de seal en cabeza y difisis metatarsal.
BUSCAR
Fig. 43. Pie diabtico: neuroartropata. Corte sagital potenciado en
T1. Alteracin de seal irregular en las estructuras seas del me-
diopi, cambios hipertrficos en la regin dorsal del escafoides, su-
bluxacin astrgalo-escafoidea, sinovitis y edema de partes blan-
das adyacentes.
muestra hipointensidad en T1 e hiperintensidad en T2. Sin em-
bargo, en ocasiones los cambios de seal son indistinguibles en
ambas entidades y el diagnstico diferencial RM imposible.6, 19
En pacientes diabticos con sospecha de infeccin del pie
se recomienda la siguiente estrategia. Si la radiologa conven-
cional no muestra alteraciones y se puede permitir una espe-
ra de 24 horas, se realiza gammmagrafa con Tc 99m MDP e
indio 111 marcado con leucocitos. Se realiza gammagrafa por
su alta sensibilidad y bajo coste. La ecografa puede ayudar a
demostrar la presencia de colecciones lquidas potencialmen-
te drenables. Si la radiografa muestra alteraciones, existen
cambios postquirrgicos o se precisa un diagnstico urgente, msculos se originan de la regin distal de tibia y peron y se
la RM se realiza previa a instaurar un tratamiento mdico o
quirrgico.6
NEUROPATAS COMPRESIVAS DEL TOBILLO Y PIE
Las neuropatas por compresin ms frecuentes en el to-
billo y pie son el sndrome del tnel tarsiano y el neuroma de
Morton. Otras neuropatas por compresin menos frecuen-
tes son los sndromes de atrapamiento de los nervios peroneo
superficial y profundo y el sndrome de atrapamiento del ner-
vio sural.
Sndrome del tnel tarsiano (STT)
El tnel del tarso es un canal osteofibroso limitado por el re-
tinculo flexor superficialmente y por la superficie medial del as-
trgalo y calcneo en la profundidad. En su interior se encuen-
tran el nervio tibial posterior, los tres tendones mediales del to-
billo (tendn tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor
largo del primer dedo) arteria y vena tibial posterior.21, 55 Este
tnel se encuentra dividido en compartimentos por tabiques fi-
CAPTULO 7 / RM del Tobillo y Pie 167
brosos que van desde el retinculo flexor a la regin medial del
calcneo que contribuyen a que pequeas lesiones produzcan
sntomas por traccin de los septos.21
Generalmente, el nervio tibial posterior se divide en el t-
nel del tarso en sus ramas terminales, los nervios plantar me-
dial y lateral. El nervio calcneo medial responsable de inerva-
cin sensitiva del taln tiene un origen variable. Puede origi-
narse directamente del nervio tibial posterior o del nervio plan-
tar lateral. En ocasiones, se origina de varias ramas.
El STT se caracteriza por dolor y parestesias en la regin
plantar del pie y de los dedos producidos por atrapamiento o
compresin del nervio tibial posterior y sus ramas.3 Los snto-
mas difieren en funcin del sitio de compresin. El sndrome es
ms frecuentemente unilateral a diferencia del sndrome del t-
nel carpiano que es generalmente bilateral.
Se han descrito mltiples causas intrnsecas y extrnsecas
del STT. Dentro de las causas intrnsecas frecuentes estaran
los gangliones qusticos, tenosinovitis de los flexores, tumores
de origen nervioso, varices, lipomas, hipertrofia sinovial y teji-
do cicatricial.
Las deformidades del pie, hipertrofia muscular, msculos
accesorios, osculos accesorios (os trigonum) y pronacin ex-
cesiva durante la prctica de algunos deportes son algunas de
las causas extrnsecas de este sndrome. Los corredores son es-
pecialmente susceptibles a desarrollar un sndrome del tnel
tarsiano (pie de corredor) por el atrapamiento del nervio plan-
tar medial cuando pasa bajo el msculo abductor del primer de-
do como consecuencia de la posicin en valgo del pie durante
la carrera.
Los msculos accesorios relacionados con el sndrome son
el peroneus quartus, el soleo accesorio, peroneocalcneo in-
terno, tibiocalcneo interno y flexor digital accesorio. Estos
extienden hasta insertarse en la vertiente medial del calcneo.
En su trayecto hasta su insercin pasan adyacentes al tnel tar-
siano. Con el ejercicio, pueden comprimir el nervio tibial pos-
terior o sus ramas, produciendo un STT.
En aproximadamente el 50% de los casos la causa del sn-
drome del tnel tarsiano no se identifica.
Clnicamente, los pacientes presentan un dolor insidioso,
parestesias y hormigueos a lo largo de las regiones medial y
plantar del pie y del primer dedo que se agravan con el apoyo.
El taln generalmente se encuentra respetado dado que la ra-
ma calcnea medial se afecta con menor frecuencia. El dolor
se exacerba con el ejercicio, aunque en algunos casos ocurre
tambin en reposo. En estos casos, el xtasis venoso se ha im-
plicado como una etiologa potencial. La existencia de snto-
mas nerviosos motores es menos frecuente, aunque ocasio-
nalmente pueda verse atrofia muscular en fases tardas.
El principal hallazgo en la exploracin fsica es la reproduc-
cin de los sntomas al percutir sobre el tnel del tarso (signo de
Tinel). Como en la mayora de las neuropatas compresivas los
resultados electromiogrficos son generalmente positivos, aun-
que en estadios precoces pueden ser falsamente negativos.
La RM es la tcnica de eleccin en la valoracin del SST al
permitir definir con precisin las estructuras anatmicas del t-
168 RM del Sistema Musculoesqueltico
nel y el diagnstico de las mltiples causas intrnsecas y ex-
trnsecas de este proceso. La RM permite en la mayor parte de
los casos determinar si el tratamiento debe ser conservador (te-
nosinovitis, hipertrofia sinovial en artritis reumatoide por ejem-
plo) o quirrgico (lesiones ocupantes de espacio).
En los casos idiopticos el tratamiento es conservador con
ortosis, inyeccin local de anestsico y medicacin. Si falla el
tratamiento conservador puede realizarse ciruga descompre-
siva con seccin del retinculo flexor. Los resultados no son
demasiado buenos, con frecuentes recidivas. El fracaso del tra-
tamiento puede ser consecuencia de una liberacin incomple-
ta del retinculo flexor, tejido cicatricial postquirrgico o la fal-
ta de un diagnstico preoperatorio adecuado con desconoci-
miento de lesiones desencadenantes.3
La RM puede ayudar a realizar un planteamiento quirrgi-
co adecuado, indicando la extensin necesaria de la descom-
presin. Tambin puede ser til en la valoracin de pacientes
intervenidos con sntomas recurrentes.
Neuroma de Morton
El neuroma de Morton es una masa dolorosa causada por
fibrosis perineural rodeando los nervios digitales plantares, t-
picamente localizado entre la cabeza del tercer y cuarto meta-
tarsianos, en situacin profunda al ligamento metatarsiano
transverso.6, 24
Ocurre en mayor frecuencia en mujeres y se localiza ge-
neralmente en el tercer espacio interdigital, aunque puede ocu-
rrir con menor frecuencia en segundo y cuarto espacios inter-
digitales. El nervio interdigital afectado aparece engrosado y
con frecuencia se observa una bursitis intermetatarsal asocia-
da.6, 24
El diagnstico se basa en la sospecha clnica. Existe una
gran sensibilidad a la palpacin o compresin lateral de los
metatarsianos. El dolor puede irradiarse hacia los dedos y
acompaarse de falta de sensibilidad.
La radiologa convencional generalmente es negativa. La
ecografa es una tcnica altamente sensible y especfica en el
diagnstico del neuroma de Morton. Sin embargo la RM es la
tcnica ms sensible y especfica, permitiendo establecer con
mayor fiabilidad el diagnstico y realizar el diagnstico dife-
rencial con otros procesos clnicamente similares como frac-
turas de estrs y bursitis.83
El neuroma aparece como una lesin en forma de badajo
de campana entre las cabezas de los metatarsianos con seal
baja o intermedia en T1 y T2 (Fig. 44).1, 6, 24 La hiposeal del
neuroma de Morton se atribuye a la presencia de tejido fibro-
so. Las secuencias T1 son ms sensibles ya que la hiposeal del
neuroma contrasta con la grasa regional hiperintensa. La ad-
ministracin de contraste con secuencias T1- supresin grasa
puede ser de utilidad, observndose generalmente un modera-
do realce.73 En secuencias T2, las lesiones hiperintensas en los
espacios entre las cabezas de los metatarsianos representan
bursas intermetatarsales que no deben ser confundidas con
neuroma.24 Los neuromas de Morton son una entidad clnica
Fig. 44. Neuroma de Morton. Corte coronal potenciado en T1. Se
observa una lesin con morfologa en badajo de campana, en ter-
cer espacio interdigital, rodeando al nervio interdigital. La lesin,
de comportamiento hipointenso, contrasta con la grasa adyacen-
te hiperintensa.
diferente de los neuromas plantares verdaderos. Los neuromas
plantares son hiperintensos en T2 y a diferencia del Morton ge-
neralmente se encuentran en la regin plantar del pie.
El tratamiento es quirrgico con reseccin de la fibrosis pe-
rineural.
Otras neuropatas compresivas
El nervio peroneo profundo discurre entre los tendones
del tibial anterior y del extensor largo del primer dedo en la re-
gin anterior del tobillo, por encima del retinculo extensor
superior. Distalmente, a nivel de la banda superior del retin-
culo extensor inferior, el nervio peroneo profundo pasa bajo
el tendn del extensor largo del primer dedo. El nervio se en-
cuentra ms distalmente entre el extensor largo del primer de-
do y el extensor digital largo, a la altura de la articulacin as-
trgalo-escafoidea. Ms distalmente el nervio pasa entre el ex-
tensor corto del primer dedo y el extensor largo, sobre el cu-
neiforme medial. A este nivel cruza bajo el extensor corto del
primer dedo y se divide en dos ramas sensoriales para el pri-
mer espacio interdigital.6
El nervio peroneo profundo puede estar atrapado o com-
primido en diferentes localizaciones de su trayecto. General-
mente, el atrapamiento ocurre a nivel del retinculo extensor
inferior, produciendo el llamado sndrome del tnel tarsiano an-
terior. Ms distalmente el nervio puede ser atrapado o com-
primido por un osteofito distal o por un os intermetatarsiano a
nivel de la articulacin astrgalo-escafoidea, escafoides-cunei-
forme o tarso-metatarsiana. La compresin distal por el ten-
dn del extensor corto del primer dedo puede ocurrir con me-
nos frecuencia. Los gangliones qusticos y otras masas de par-
tes blandas pueden comprimir el nervio peroneo profundo en
cualquier localizacin. Otras causas de neuropata compresiva
pueden ser los zapatos de tacn y el traumatismo repetido co-
mo ocurre en los jugadores de ftbol.
BUSCAR
La radiografa convencional puede ayudar a identificar la
presencia de un osteofito dorsal, un os intermetatarsiano u
otras alteraciones seas en la distribucin del nervio peroneo
profundo. La RM puede demostrar la existencia de lesiones de
partes blandas causantes del sndrome.
El nervio sural es una rama del nervio tibial posterior que
se origina a nivel de la rodilla. Cruza distalmente entre los ge-
melos medial y lateral y atraviesa la fascia profunda. El nerior
sural puede identificarse en RM como una estructura hipoin-
tensa en localizacin antero-lateral al tendn de Aquiles y en
estrecha relacin con la vena safena menor. Ms distalmente
a nivel del tobillo se localiza posterior a los tendones peroneos.
En el pie se divide en ramas sensoriales que proporcionan iner-
vacin a la regin lateral del quinto dedo y al cuarto espacio in-
terdigital.6
Clnicamente, la compresin del nervio sural puede produ-
cir parestesia y falta de sensibilidad en la regin lateral del pie.
Generalmente la compresin del nervio sural ocurre a nivel de
la articulacin del tobillo como resultado de fibrosis secundaria
a esguinces crnicos de tobillo, fracturas de calcneo, fracturas
del quinto metatarsiano, roturas del tendn de Aquiles y gan-
gliones qusticos.
La RM puede demostrar las anomalas de partes blandas
que producen el sndrome de compresin del nervio sural.6
Otro nervio que puede ser atrapado o comprimido en la re-
gin del tobillo y pie es el nervio peroneo superficial. Este ner-
vio se encuentra en el tejido subcutneo adyacente al maleolo
lateral. Distalmente se divide en ramas cutneas que propor-
cionan inervacin sensitiva a la regin dorsal del tobillo y pie,
con la excepcin del primer espacio interdigital. Fibrosis y atra-
pamiento a nivel de la fascia profunda pueden producir dolor
en la distribucin del nervio.6
CALCANEODINIA (HEEL PAIN SYNDROME)
El dolor del taln o calcaneodinia es un cuadro clnico que
puede estar causado por un amplio espectro de lesiones seas
y de partes blandas. Estos trastornos incluyen lesiones de la
fascia plantar (fascitis, rotura, fibromatosis, xantoma), lesio-
nes tendinosas (tendinosis, tenosinovitis), lesiones seas (frac-
turas, contusiones, osteomielitis, tumores), lesiones bursales
(bursitis retrocalcnea, bursitis retroaqulea), sndrome del se-
no del tarso y anomalas de la almohadilla grasa plantar.
La RM es la tcnica de eleccin en el diagnstico del ori-
gen del dolor del taln en casos ambiguos o equvocos clni-
camente. La correlacin de los hallazgos RM con la historia
del paciente y hallazgos de la exploracin clnica pueden su-
gerir el diagnstico en la mayora de los casos. Generalmen-
te el tratamiento conservador es efectivo, pero en los casos
que precisan un tratamiento quirrgico, como la ruptura de
la fascia plantar en deportistas de alta competicin, la fibro-
matosis con infiltracin profunda o masas que causan un
STT, la RM es de especial utilidad para planificar el trata-
miento al determinar con exactitud la localizacin y exten-
sin de la lesin.
CAPTULO 7 / RM del Tobillo y Pie 169
Fascitis plantar
La fascia plantar es una aponeurosis fibrosa que se ex-
tiende desde la tuberosidad calcnea posteromedial hasta las
falanges proximales. Tiene tres componentes diferenciados:
medial, central y lateral. El componente central es el princi-
pal. Tiene una funcin de soporte mecnico de los arcos lon-
gitudinales del pie al unir los tres principales puntos de apo-
yo: el calcneo y las cabezas del primer y quinto metatarsia-
nos.42, 55
La fascitis plantar se produce por un traumatismo repetiti-
vo y estrs mecnico que conduce a microrroturas de la fascia
e inflamacin de la fascia y tejidos blandos perifasciales.9, 30, 41
Es bilateral en un tercio de los casos. Se asocia frecuentemen-
te con sobrecarga mecnica relacionada con la prctica depor-
tiva, especialmente corredores, jugadores de tenis, balonces-
to y bailarines. Ocurre con mayor frecuencia en pacientes obe-
sos. Tambin puede aparecer este sndrome en pacientes con
artropata inflamatoria como enfermedad de Reiter, espondili-
tis anquilopoytica y psoriasis.30, 55
Los pacientes con fascitis plantar presentan dolor en la re-
gin medial de la tuberosidad calcnea, dnde se origina la por-
cin central de la fascia plantar. Puede manifestarse clnica-
mente de forma aguda o crnica. En la presentacin aguda, el
dolor ocurre en el origen de la fascia plantar y en los estadios
crnicos el dolor se extiende ms distalmente. El dolor se in-
tensifica con la actividad y se incrementa con la dorsiflexin de
los dedos.9
La radiologa convencional en pacientes con fascitis plan-
tar muestra con frecuencia la existencia de espolones calcne-
os. No obstante, este hallazgo es inespecfico, dado que est
presente en el 25% de individuos asintomticos. Otros hallaz-
gos radiolgicos tambin inespecficos son las erosiones en la
insercin calcnea de la fascia, engrosamiento de la almohadi-
lla grasa plantar y del rea subfascial.
Fig. 45. Fascitis plantar. Imagen sagital potenciada en T2 con su-
presin grasa. Ligero engrosamiento y alteracin de seal de la fas-
cia plantar en la proximidad de su insercin calcnea. Edema en la
regin adyacente de almohadilla plantar y extenso edema seo aso-
ciado en calcneo.
170 RM del Sistema Musculoesqueltico
La fascitis plantar es un diagnstico clnico que general-
mente no requiere estudios de imagen. Sin embargo, la RM
puede ser de utilidad en casos que no responden al tratamien-
to o cuando se sospecha rotura de la fascia.9, 30, 72
La fascia plantar normal es una banda hipointensa en to-
das las secuencias de pulso de 3-4 mm de grosor que se en-
gruesa ligeramente en su insercin calcnea. En la fascitis se
producen microrroturas en el origen de la fascia plantar, con
engrosamiento y alteracin de seal secundarios (seal inter-
media en T1 y densidad protnica e hiperseal en T2). Estos
cambios son ms prominentes en la porcin proximal de la fas-
cia plantar, a nivel o en la proximidad de su insercin en el cal-
cneo (Fig. 45).9, 30 Puede verse alteracin de seal en los te-
jidos blandos adyacentes, almohadilla grasa plantar y calcneo,
consecuencia de cambios inflamatorios locales.41
El tratamiento es conservador con ortosis y tratamiento
no esteroideo. En casos ms severos puede ser precisa la in-
yeccin local de esteroides. La mayora de los pacientes res-
ponden a tratamiento conservador. Los casos rebeldes o cr-
nicos pueden precisar seccin de la fascia con descompresin
de la primera rama del nervio plantar lateral.
Rotura de la fascia plantar
Ocurre generalmente como consecuencia de la prctica
deportiva, especialmente en deportes que requieren carrera y
salto como marchadores, baloncesto y tenis. Tambin puede
ser secundaria a la inyeccin local de corticoides en el trata-
miento de la fascitis plantar.30, 55, 70
La rotura en la prctica deportiva suele ser aguda con
calcaneodinia de comienzo sbito. En los casos relacionados
con la inyeccin de corticoides la clnica es mucho ms insidio-
sa.55, 70
En RM se observa una solucin de continuidad parcial o
completa, generalmente cerca de la insercin calcnea. Pue-
den verse acmulos lquidos perifasciales.30, 55
El tratamiento, generalmente, es conservador.
Bursitis
La bursa retrocalcnea se sita entre insercin del tendn
de Aquiles y la regin posterosuperior del calcneo. En condi-
ciones normales puede tener una pequea cantidad de lquido.
La bursitis retrocalcnea puede producirse en pacientes con es-
pondiloartropatas o con artritis reumatoide, en deportistas o
en sujetos con calzado inadecuado. Si la bursa tiene un borde
anterior convexo generalmente tiene repercusin clnica, pro-
duciendo dolor del taln, simulando patologa del tendn de
Aquiles.11
La bursa aqulea superficial se encuentra entre el ten-
dn de Aquiles y la piel. La inflamacin de esta bursa gene-
ralmente es consecuencia de irritacin mecnica por el cal-
z a d o . 55
Fibromatosis plantar
La fibromatosis plantar o enfermedad de Lederhose es un
proceso benigno que puede ser localmente invasivo, caracte-
rizado por proliferacin focal de fibroblastos en el tejido sub-
cutneo de la planta del pie.47, 53, 55 Puede asociarse con otras
fibromatosis superficiales como la fibromatosis palmar. Puede
tener varios grados de agresividad, presentndose como un fi-
broma aislado, fibroma desmoplstico, fibroma aponeurtico
juvenil o fibromatosis generalizada. Las lesiones pueden ser bi-
laterales y frecuentemente son asintomticas.47, 53, 55
En RM este proceso generalmente est bien circunscrito
en su margen inferior, siendo infiltrativo en la regin superior.
Muestra un comportamiento de seal isointenso al msculo en
T1 e hipointenso en T2. El realce con el contraste es variable.
La RM permite definir con precisin la extensin de la lesin,
dado que la reseccin incompleta puede producir una recu-
rrencia agresiva.53, 55
La fibromatosis plantar generalmente se trata conserva-
doramente, salvo que existan sntomas asociados a invasin lo-
cal (dolor o invasin de estructuras neurovasculares). En estos
casos la reseccin debe ser amplia para evitar recidivas. El tra-
tamiento adyuvante con metotrexate puede mejorar los resul-
tados en las lesiones ms agresivas.55
Xantoma de la fascia plantar
Los xantomas se producen en hiperlipidemias primarias,
consisten en acmulos de histiocitos cargados de lpidos, con
mayor frecuencia en la piel. Los xantomas tendinosos se ob-
servan en las hiperlipoproteinemias tipo IIa y III.
En el tobillo se afecta con mayor frecuencia el tendn de
Aquiles y menos frecuentemente la fascia plantar y los tendo-
nes extensores.39, 55
En RM se observa un engrosamiento fusiforme de las es-
tructuras afectadas con una seal heterognea. Se observan
reas hiperintensas en todas las secuencias de pulso, que co-
rresponden a depsitos xantomatosos y reas hipointensas que
representan los fascculos tendinosos conservados.39, 55
Generalmente son asintomticos aunque algunos casos
producen un dolor leve.
El tratamiento mdico con disminucin de los niveles de
colesterol generalmente reduce el tamao de los xantomas. En
algunos casos concretos se requiere tratamiento quirrgico.
Lesiones de la almohadilla grasa plantar
La almohadilla grasa plantar es una estructura adiposa con
mltiples septos fibrosos elsticos interpuestos cuya funcin
principal es amortiguar la carga sobre el taln.
La rotura de los septos fibrosos de la almohadilla grasa
plantar ocurre con mayor frecuencia en pacientes ancianos
obesos, de forma espontnea o traumtica, y en jvenes como
BUSCAR
consecuencia de traumatismos deportivos. Clnicamente, se 22. Erickson SJ, Smith JW, Ruiz ME, et al. MR imaging of the lateral collate-
observa calcaneodinia que aumenta con la bipedestacin.
En RM se observa una alteracin de seal mal definida de
comportamiento hipointenso en T1 e hiperintenso en T2, en
relacin con cambios inflamatorios.55
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BUSCAR
RM DE LA COLUMNA VERTEBRAL
ANA CANGA VILLEGAS
Hospital Santa Cruz de Liencres. Cantabria.
INTRODUCCIN
La Resonancia Magntica (RM) ofrece ventajas nicas
comparada con otros mtodos de imagen en la valoracin de
multitud de trastornos espinales.
Su capacidad de obtener imgenes en mltiples planos per-
mite una visualizacin directa de la compleja anatoma espinal,
proporcionando al cirujano una informacin preoperatoria
exacta y completa, mejorando as la planificacin quirrgica.
Esto es particularmente til en la evaluacin de deformidades
espinales complejas y cuando se plantean tcnicas de ciruga
mnimamente invasiva.
Su superior resolucin de contraste tisular y espacial la ha-
cen ms especfica y sensible en la valoracin de partes blan-
das as como en los trastornos infiltrativos de la mdula sea,
metstasis, infecciones o cambios reactivos del platillo.
Las desventajas de la RM son relativamente pocas. Se con-
sidera que su coste es aproximadamente el doble que el de una
Tomografa computerizada (TC), pero supone dos terceras
partes del de un TC-mielografa (TC-M).
CONSIDERACIONES TCNICAS
Los estudios RM de la columna vertebral han mejorado a
medida que se ha avanzado en el desarrollo de secuencias y en
el diseo de antenas de superficie.
La exploracin se realiza utilizando una antena plana de su-
perficie, de cuadratura o de mltiples canales (phased array).
El protocolo depender de la regin anatmica a explorar, as
como de la patologa sospechada clnicamente.
En general se obtienen imgenes en los planos axial y sagi-
tal en secuencias de pulso potenciadas en T1 y T2.
El eco de Spin (SE) contina siendo la secuencia de pulso
estandar. Las secuencias SE T1 proporcionan un alto contras-
te entre la grasa epidural (hiperintensa) y la relativa hipointen-
CAPTULO 8 / RM de la Columna Vertebral 173
sidad del saco tecal adyacente y el disco intervertebral. Las se-
cuencias SE T2 muestran una alta relacin seal-ruido y con-
traste-ruido, pero requieren tiempos de adquisicin relativa-
mente largos en comparacin con gradiente de eco (GRE) o
fast spin eco (FSE).
Las secuencias GRE son ms sensibles a artefactos de des-
plazamiento qumico y diferencias de susceptibilidad magn-
tica, lo cual limita su uso en la evaluacin de la columna pos-
toperada (debido a la presencia de debris ferromagnticos o
implantes metlicos que degradan significativamente la ima-
gen GRE). Adems, son poco sensibles a los cambios de seal
de la mdula sea, lo cual disminuye su utilidad en la detec-
cin de enfermedad metastsica, neoplsica o infecciosa. Asi-
mismo son poco tiles para la valoracin del estado de hidra-
tacin discal.
Las secuencias FSE permiten tiempos de adquisicin cor-
tos, adems la utilizacin de TR y TE largos, obteniendo im-
genes con fuerte potenciacin T2 permite una excelente vi-
sualizacin del contenido del saco tecal en imgenes axiales
(til, por ejemplo, en casos de aracnoiditis donde proporciona
una ptima visualizacin de las races nerviosas intratecales).
Debido a su menor susceptibilidad a los artefactos metlicos
que las secuencias SE convencionales, mejora la valoracin de
la columna postoperada
Sin embargo las secuencias FSE son poco efectivas para
evaluar enfermedades infiltrativas de la mdula sea. Su ba-
ja sensibilidad a los cambios de seal de la mdula sea pue-
de incrementarse con la incorporacin de tcnicas de supre-
sin grasa.
Una importante desventaja de las imgenes axiales FSE T2
es su dificultad de diferenciar osteofito de material discal, sin
embargo esta diferenciacin es fcil en imgenes GRE T2* ya
que el disco aparece hiperintenso y el osteofito hipointenso.
Por esta razn es preferible la obtencin de imgenes axiales
GRE, fundamentalmente en la columna cervical, cuando valo-
ramos enfermedad discal.
174 RM del Sistema Musculoesqueltico
La secuencia STIR (short time inversin-recovery) es una
tcnica de supresin grasa que proporciona una alta sensibili-
dad en la deteccin de lesiones infiltrativas de la mdula sea.
Muy sensibles, asimismo, resultan las imgenes SE T1 con su-
presin grasa e inyeccin de contraste paramagntico en la
confirmacin de metstasis vertebrales, tumor o infeccin.
La secuencia FLAIR (fluid attenuated inversion-recovery)
ha demostrado una gran utilidad a nivel cerebral, mejorando la
deteccin de lesiones periventriculares y corticales,17, 30sin em-
bargo los resultados en la deteccin de lesiones intramedulares
han sido variables. Ruggieri59 en su amplia experiencia con es-
ta secuencia encontr que la mayora de lesiones intramedula-
res visibles con otras secuencias no fueron detectadas con
FLAIR.
Las adquisiciones volumtricas tridimensionales con cor-
tes finos permiten generar imgenes reformateadas en cual-
quier plano con muy buena resolucin anatmica. Siendo ti-
les en la evaluacin de fracturas, subluxacin vertebral, defec-
tos de pars interarticularis y estenosis foraminal.
Aunque el uso de tcnicas de difusin ha alcanzado una
gran aceptacin en la patologa cerebral, hasta el momento su
uso es muy limitado en la valoracin espinal, probablemente
debido a dificultades tcnicas, fundamentalmente de suscepti-
bilidad magntica y resolucin espacial.59 Se han realizado es-
tudios preliminares sobre su eficacia en la valoracin de pato-
loga del cordn espinal cervical o en la diferenciacin entre
fractura maligna y fractura vertebral aguda benigna.3
Tcnicas de transferencia de magnetizacin se han aplica-
do, an de forma limitada, en columna. La incorporacin de un
pulso de saturacin de transferencia de magnetizacin a se-
cuencias GRE con contraste mielogrfico ha demostrado au-
mentar la deteccin de lesiones intramedulares, tambin au-
menta el contraste entre el LCR y tejidos adyacentes y redu-
ce el artefacto de susceptibilidad que sobreestima el grado de
estenosis de canal y foraminal.25, 45Sin embargo hace ms dif-
cil la distincin entre protrusin discal y osteofito en imgenes
axiales, debido a que disminuye la intensidad de seal del dis-
co intervertebral.
ENFERMEDAD DISCAL DEGENERATIVA
La patologa degenerativa de la columna es un problema
mdico muy frecuente con el que se encuentran los clnicos de
diferentes especialidades. Aunque los cambios degenerativos
pueden afectar a cualquier zona de la columna vertebral, son
ms frecuentes en la regin lumbosacra.
De los mltiples sntomas que resultan de la enfermedad
discal degenerativa, el dolor sera el ms importante por su fre-
cuencia y por la discapacidad que produce. Algunos autores es-
timan que hasta el 80% de los adultos tienen dolor en la regin
inferior de la espalda en algn momento de su vida, y que tan
slo en un pequeo porcentaje de casos es debido a herniacin
discal (HD).19 Es, despus de las infecciones respiratorias la
causa ms comn de incapacidad crnica y la segunda causa
de consulta mdica entre los adultos americanos.50
Fig. 1. Columna lumbar normal en un paciente joven. Corte sagi-
tal SE T2. Discos de morfologa y seal normal en los que puede
diferenciarse un ncleo pulposo central hiperintenso y un anulus
externo-ligamento longitudinal posterior hipointensos.
El envejecimiento normal es un complejo proceso fisiol-
gico que abarca varios grados de cambios anatmicos, ma-
croscpicos y bioqumicos en todo el complejo disco verte-
bral.49 Es discutible si puede o debe distinguirse entre enveje-
cimiento y degeneracin discal.62
An cuando el proceso degenerativo comienza en el disco
y dado que los distintos componentes de la columna vertebral
funcionan como una unidad, la alteracin primaria de uno de
los segmentos producir un cambio secundario en los dems
elementos, conduciendo a artropata de las carillas articulares,
hipertrofia de los ligamentos y de las cpsulas articulares, es-
tenosis de canal, atrofia muscular y movilidad inestable. La cas-
cada degenerativa descrita por Kirkaldy-Willis 39 considera los
tres complejos articulares (disco intervertebral y articulaciones
facetarias) contemplando tres fases en el proceso degenerati-
vo de la unidad disco vertebral, comenzando por disfuncin y
progresando a una fase inestable y finalmente de estabilizacin.
La RM es la nica tcnica capaz de visualizar todos los es-
tadios de la cascada degenerativa desde los ms tempranos de
deshidratacin discal, desgarro anular y sinovitis facetaria (no
visibles en TC o TC-M).
El disco intervertebral consta de un ncleo pulposo central
rodeado del anillo fibroso y del cartlago articular perifrico. En
la imagen RM el disco central muestra una intensidad de seal
intermedia en T1 e hiperintensa en T2. El annulus externo
muestra una intensidad de seal baja tanto en secuencias T1
como en T2 (Fig. 1).
Los cambios degenerativos del disco afectan a sus tres ele-
mentos (el anillo fibroso externo, el ncleo pulposo central y
los platillos fibrocartilaginosos adyacentes).
BUSCAR
Deshidratacin discal
Cuando un disco degenera disminuye la cantidad de muco
protenas en su interior, aumentando el componente fibroso.
De forma simultnea disminuye el contenido total en agua. En
los estudios RM esto se manifiesta como una disminucin pro-
gresiva de la intensidad de seal del disco en secuencias T2 y
con prdida de altura del espacio discal. En estadios ms avan-
zados puede aparecer gas en el interior del disco (fenmeno de
vaco discal) ms fcilmente detectado con TC que con RM.
Anillo fibroso
La deshidratacin y degeneracin discal conduce al desa-
rrollo de fisuras en el annulus que pueden progresar a desga-
rros anulares.
Los desgarros anulares pueden tener una orientacin ra-
dial o concntrica y pueden ser parciales o afectar a todo el es-
pesor del annulus. En las imgenes RM el desgarro anular se
manifiesta como un incremento de seal en secuencias T2 den-
tro del annulus fibroso normalmente hipointenso. Dado que en
el lugar del desgarro se ha descrito crecimiento de tejido de gra-
nulacin vascularizado, podemos encontrar captacin tras la
inyeccin de contraste paramagntico.57
La identificacin de un desgarro anular en imgenes RM es
importante, ya que puede ser causa de dolor discgeno. Las fi-
bras del annulus externo y del ligamento longitudinal posterior
estn ricamente inervadas por ramas del nervio sinuvertebral.
72 En los desgarros anulares estas terminaciones nerviosas pue-
den irritarse causando dolor lumbar.36 Se ha observado una
buena correlacin entre el hallazgo de una alta intensidad de
seal en el annulus en imgenes RM y discografa dolorosa
concordante. 2
El reconocimiento del desgarro anular es tambin impor-
tante en la evaluacin de pacientes con radiculopata. Segn
Gundri 29 la inflamacin asociada con el desgarro anular cau-
sara irritacin en la raz nerviosa adyacente, explicando aque-
llos casos de radiculopata franca en pacientes sin evidencia de
compresin mecnica radicular. En pacientes candidatos a fu-
sin quirrgica la identificacin de un desgarro anular ayudara
en la decisin de los niveles apropiados a incluir en la fusin. 61
Platillos vertebrales y mdula sea
La unin disco vertebral es un rea dinmica. El proceso
degenerativo dentro del disco conduce a una mayor carga axial
y al aumento del stress sobre los platillos vertebrales que se
transmite posteriormente a la mdula sea subcondral y a las
trabculas adyacentes.
Modic et al.47 describieron, tres tipos de cambios de seal
en la medular sea asociado con cambios degenerativos en el
disco intervertebral adyacente. En los cambios Tipo I se ob-
serva una disminucin en la intensidad de seal en secuencias
CAPTULO 8 / RM de la Columna Vertebral 175
T1 y aumento de seal en secuencias T2, observndose en el
estudio histolgico fisuracin del platillo vertebral y reempla-
zamiento de la mdula sea normal por tejido fibroso vascula-
rizado. Los cambios Tipo I representaran una respuesta repa-
rativa aguda o subaguda de la medular sea al fenmeno de de-
generacin discal.
Los cambios Tipo II representan un proceso ms crnico
donde se observa conversin de mdula sea roja en mdula
sea grasa, manifestndose en imgenes RM como un au-
mento de intensidad de seal en secuencias T1 y con una se-
al isointensa o ligeramente aumentada en imgenes T2. El de-
sarrollo de cambios Tipo II podra ser secundario a cicatricacin
de los elementos fibrosos vasculares del Tipo I, con el consi-
guiente incremento de clulas grasas o conversin de mdula
sea roja en amarilla debido a cambios en la vascularizacin lo-
cal o medio ambiente mecnico. Sin embargo no siempre los
cambios Tipo I evolucionan a cambios Tipo II. En el estudio de
Modic47 al menos en un paciente se observ normalizacin de
la seal. Los cambios Tipo II muestran un curso ms estable
sin cambios apreciables con el tiempo.
Los cambios Tipo III muestran una disminucin en la in-
tensidad de seal en secuencias T1 y T2, correlacionndose
con esclerosis sea extensa en la radiologa simple. Los Tipo I
y II no muestran correlacin con el grado de esclerosis en ra-
diologa simple, esto sera debido a que la esclerosis histolgi-
camente representa formacin sea reactiva asociada con el
trauma disco vertebral. La intensidad de seal es ms un refle-
jo de los elementos medulares presentes entre las trabculas.
La falta de seal en el tipo III reflejara la relativa ausencia de
elementos medulares en reas de esclerosis avanzada.
Articulaciones interapofisarias
La enfermedad facetaria acompaa a la degeneracin dis-
cal. Los cambios ms precoces reconocibles en RM estn en
relacin con sinovitis y se manifiestan por la presencia de lqui-
do intraarticular, apareciendo como un aumento de intensidad
de seal en secuencias T2. El estadio temprano de sinovitis y
laxitud capsular es seguido por adelgazamiento del cartlago,
pinzamiento del espacio articular y cambios qusticos subarti-
culares. El estadio tardo de la degeneracin facetaria consiste
en hipertrofia del ligamento amarillo, cambios hipertrficos en
la apfisis articular superior e inferior y osteofitosis. Estos cam-
bios pueden contribuir a estenosis de canal central, subarticu-
lar o foraminal.
HERNIACIN DISCAL
La terminologa que describe las anomalas morfolgicas
del disco intervertebral es confusa y no uniforme, variando se-
gn las diferentes especialidades mdicas, conduciendo a difi-
cultades en la comunicacin. Es importante establecer una no-
menclatura comn que defina con precisin el proceso patol-
gico y que sea aceptada por todos los especialistas.69
176 RM del Sistema Musculoesqueltico CAPTULO 8 / RM de la Columna Vertebral 177

cidad de la RM de distinguir entre el ncleo, annulus y com-

Fig. 2. Hernia discal contenida en espacio L5-S1. Desgarro anular
L4-L5. Corte Sagital FSE T2. En L5-S1 se observa extensin focal de
material discal ms all del margen posterior de los cuerpos verte-
brales, sin sobrepasar las fibras del anulus externo que permanecen,
al menos parcialmente, ntegras. En L4-L5 se observa una hiperin-
tensidad anormal perifrica en relacin con desgarro del anulus.
En comparacin con el TC el uso de la resonancia magn-
tica permite un mayor grado de especificidad debido a la capa-
plejo de ligamento longitudinal posterior.
Independientemente de la nomenclatura usada es impor-
tante ser lo ms especfico posible no solo a cerca de la natu-
raleza de la anomala discal sino tambin sobre la exacta loca-
lizacin y efecto compresivo sobre las estructuras neurales ad-
yacentes.
La Sociedad Norteamericana de Columna ha establecido
la siguiente nomenclatura para las herniaciones discales:66
-El trmino no especfico herniacin debera usarse cuan-
do no puede hacerse un diagnstico especfico. Esta situacin
slo existira cuando el estudio se realiza con TC, TC-M, mie-
lografa o RM subptima, no pudindose llegar a un diagnsti-
co definitivo.
-Cuando un disco sobresale circunferencialmente de for-
ma concntrica sobrepasando el borde vertebral se habla de
prominencia o protrusin anular difusa.
-Si el ncleo sobresale focalmente del margen vertebral,
pero permanece contenido bajo el complejo formado por el an-
nulus externo y el ligamento longitudinal posterior, debe de- A B
nominarse hernia contenida (Fig. 2).
-Si el material nuclear atraviesa completamente el annulus
externo hasta el espacio epidural se denomina extrusin o her-
nia extruida (Fig. 3). El secuestro es un tipo especfico de ex-
trusin en el que hay un fragmento de disco libre.
La etiologa de la HD es todava desconocida, aunque se
ha relacionado con enfermedad degenerativa, traumas de re-
peticin y factores genticos.
La fisiopatologa del dolor asociado con HD no es an su-
ficientemente conocida. La presin mecnica del disco hernia-
do sobre las races nerviosas es un factor importante, que sin
embargo no explica todos los sntomas en cada caso.
Bioproductos de nutricin discal como el cido lctico o sus-
tancias normalmente contenidas dentro del disco intacto (glu-
C
coprotenas) hipotticamente pueden causar una respuesta in-
flamatoria tras la rotura del disco en el espacio epidural.31, 43 Al- Fig. 4 a, b y c. Secuestro discal. a) Sagital FSE T2, b) Sagital SE T1 saturacin grasa tras inyeccin de contraste Gd-DTPA y c) Axial SE T1
ternativa o adicionalmente a esta respuesta de irritacin qumi- con Gd-DTPA: Fragmento discal libre que ha perdido la continuidad con el disco L3-L4, migrando caudalmente en el receso lateral. El
disco secuestrado aparece marcadamente hiperintenso respecto al disco de origen en la secuencia potenciada en T2 (A).Tras la adminis-
tracin de contraste paramagntico se observa captacin perifrica del fragmento discal libre signo del ojo de buey.

ca, una respuesta alrgica/autoinmune al material discal puede
jugar un papel en el proceso patolgico5. El estiramiento del li-
gamento longitudinal posterior por el disco herniado tambin ha
sido implicado como causa de lumbalgia y radiculopata.
La presencia de anomalas discales en los estudios RM es
un hallazgo frecuente incluso en pacientes asintomticos. Bo-
den 6 en un estudio de 67 pacientes asintomticos encontr
que un 20% de los pacientes menores de 60 aos tenan una
HD y en pacientes mayores de 60 aos el 36% tena HD y el
B 21% estenosis espinal. Jensen35 encontr un 50% de pacientes
A asintomticos con protrusin anular discal y un 27% con HD,
Fig. 3. a y b . Hernia discal extruida L4-L5. a) Sagital FSE T2 y b) axial GE T2. El material discal se extiende ms all del anulus externo a no encontrando ningn caso de extrusin discal en pacientes
travs de un desgarro completo del mismo. Obsrvese adems en el corte sagital disminucin de la normal seal de resonancia del dis- asintomticos. Hallazgos similares han sido comunicados en
co L3-L4 y L4-L5, as como visualizacin de la hendidura intranuclear en los discos L2-L3 y L5-S1. columna cervical y torcica.7, 73
Es por tanto importante recordar que la demostracin de
una anomala morfolgica discal en el estudio RM no implica
que sta sea la causante de los sntomas del paciente o que sea
necesariamente sintomtica, no debindose olvidar la necesi-
dad de una estrecha correlacin clnica con los signos y snto-
mas del paciente antes de considerar ninguna decisin tera-
putica sobre la base del estudio RM.
Hallazgos RM
La HD se manifiesta como una anomala focal en el con-
torno posterior del disco, apareciendo como una masa de teji-
dos blandos que desplaza la grasa epidural, races nerviosas, ve-

BUSCAR
178 RM del Sistema Musculoesqueltico
nas epidurales o saco tecal. Generalmente el material discal
herniado se contina con la porcin intervertebral del disco por
un estrecho pedculo que se localiza en el lugar del desgarro ra-
dial del annulus. Las HD mediales, posterolaterales y laterales
son claramente demostradas en imgenes T1 debido al despla-
zamiento de la alta intensidad de seal de la grasa del espacio
epidural o de los formenes de conjuncin. Este desplaza-
miento de la grasa epidural es un signo de especial importancia
en la evaluacin de HD pequeas.
En secuencias SE T2 la porcin de disco herniado es tpi-
camente ms intensa que el disco intervertebral degenerado.
Esto puede ser debido a un incremento en el contenido en agua
o de tejido de granulacin infiltrando el disco. El disco hernia-
do tpicamente tiene una baja intensidad de seal en imgenes
FSE T2.
La compresin de las races nerviosas se demuestra en im-
genes SE T1 fundamentalmente en el plano axial, que siempre
es necesario para mostrar el grado del desplazamiento discal.
Ocasionalmente la vaina de la raz nerviosa puede tener una
mayor intensidad de seal de lo normal, posiblemente indican-
do respuesta inflamatoria al material discal.
La RM es muy sensible en la deteccin de fragmentos dis-
cales libres. El fragmento secuestrado puede permanecer en
continuidad con el disco intervertebral o puede emigrar crane-
al o caudalmente tanto en la lnea media como en el receso la-
teral. Cuando el fragmento penetra el ligamento longitudinal
posterior y se localiza en el espacio epidural puede observarse
una lnea de baja intensidad de seal entre el fragmento se-
cuestrado y el disco intervertebral (signo del doble fragmen-
to). Tras la inyeccin de contraste paramagntico puede
observarse una captacin perifrica del fragmento libre en re-
lacin con tejido de granulacin/respuesta inflamatoria, per-
maneciendo la porcin central del fragmento discal con una ba-
ja intensidad de seal (signo del ojo de buey) (Fig. 4).
Una hernia intradural representa un tipo de fragmento li-
bre que penetra la dura y se aloja en el espacio subaracnoideo.
Puede aparecer como una regin de aumento de intensidad de
seal dentro del saco tecal en secuencias T1. Tras la inyeccin
de Gadolinio observaremos realce del tejido de granulacin que
rodea el borde perifrico del fragmento libre.
Las HD foraminales a menudo pueden pasar desapercibi-
das en los estudios mielogrficos o ser difciles de distinguir de
un schwanoma en TC. Pueden causar compromiso sobre el
trayecto foraminal de la raz, siendo perfectamente evaluados
en cortes sagitales y axiales a travs de los formenes de con-
juncin en secuencias T1.
Cuando una HD, cervical o torcica, causa compresin del
cordn medular pueden observarse reas de aumento de seal
en secuencias T2, representando edema en el estadio agudo y
mielomalacia o gliosis en el caso de compresin medular crni-
ca (Fig. 5).
Un fragmento discal herniado puede calcificarse (disco du-
ro) esto puede ocurrir en cualquier lugar de la columna pero es
ms frecuente en la regin cervical. En TC el disco calcificado
muestra la misma apariencia que un osteofito, apareciendo co-
mo una tpica herniacin discal en el estudio RM.
Fig. 5. Hernia discal cervical con mielopata secundaria. Sagital SE
T2. Hernia discal posteromedial C5-C6 que oblitera espacio suba -
racnoideo anterior deformando el contorno anterior del cordn
medular donde se observa una alteracin de seal focal de com-
portamiento hiperintenso.
Puede observase disminucin en el tamao del fragmento
discal herniado en estudios sucesivos si el paciente es tratado
de forma conservadora.
Una HD generalmente no capta contraste, aunque puede
observarse una sutil captacin en la periferia o bien una capta-
cin central si el tejido de granulacin infiltra el fragmento dis-
cal. Las races nerviosas adyacentes pueden captar contraste
debido a compresin mecnica o como respuesta inflamatoria
causada por la herniacin discal. Estructuras que normalmen-
te captan contraste incluyen el saco dural, venas epidurales,
grasa, tejido conectivo y ganglio de la raz posterior
ESTENOSIS DE CANAL
La estenosis de canal puede ser de naturaleza congnita o
adquirida. En la mayora de los casos presentes en la edad adul-
ta tiene un origen mixto (estrechamiento congnito al que se
sobreaaden cambios degenerativos) (Fig. 6).
Adems de las causas congnitas y adquiridas (degenera-
tivas), otras condiciones pueden conducir a estenosis de canal
(traumtica, vascular, inflamatoria, neoplsica, posquirrgica).
En este captulo nos vamos a referir nicamente a la estenosis
espinal de causa adquirida
La estenosis puede afectar al canal central, al receso su-
barticular o receso lateral del canal central y al foramen de con-
juncin (estenosis lateral).
BUSCAR
A
Fig. 6.a, y b. Estenosis de canal lumbar de origen mixto. Quiste sinovial de articulacin interapofisaria a) Sagital FSE T2 y b) Axial GE T2:
Sobre una base de reduccin congnita de los dimetros del canal raqudeo se sobreaaden cambios degenerativos que agravan la es-
tenosis de canal. En L2-L3 se observan importantes cambios hipertrficos-degenerativos en articulaciones interapofisarias que condicio-
nan estenosis foraminal y de recesos laterales. En el lado izquierdo se observa la presencia de un quiste sinovial que conduce ,adems, a
una importante estenosis del canal central.
Estenosis del canal central
Es el resultado de una combinacin de cambios de la cas-
cada degenerativa (cambios degenerativos discales, hipertro-
fia de facetas articulares, formacin de osteofitos, engrosa-
miento del ligamento amarillo y diferentes grados de espondi-
lolistesis), que conducen a una disminucin de los dimetros
sagital y transverso del canal raqudeo central.
La estenosis de canal ocurre generalmente en estadios
avanzados de la cascada degenerativa, pero en pacientes con
una base de estenosis congnita, mnimos cambios degenera-
tivos (en estadios tempranos de la cascada degenerativa) con-
ducirn al desarrollo de sntomas de estenosis de canal.
Actualmente, la mayora de los autores consideran la RM
superior al TC en la valoracin de la estenosis del canal cen-
tral, siendo til la utilizacin de imgenes FSE T2, supresin
grasa, en planos axial y sagital.38
A nivel lumbar se considera estenosis, el estrechamiento
concntrico del canal a un rea inferior a 1,5 cm. o un dime-
tro anteroposterior de menos de 11,5 mm.71 No obstante, las
medidas del canal raqudeo tienen un valor limitado ya que la
invasin y estenosis reales del saco tecal y de las races nervio-
sas, se identifican directamente con la RM.
Las races nerviosas afectadas y las venas engrosadas pue-
den captar contraste paramagntico.
Clnicamente, se manifiesta como un sndrome de claudi-
cacin neurgena (dolor radicular y dficit sensitivo-motor que
aumentan en bipedestacin y con la marcha).
CAPTULO 8 / RM de la Columna Vertebral 179
B
A nivel cervical los pacientes generalmente experimentan
sntomas de mielopata o radiculopata si el dimetro antero-
posterior del canal cervical es menor de 11 mm.15 Si el cordn
espinal resulta comprimido durante un largo perodo de tiem-
po se desarrollan cambios irreversibles en la arquitectura del
cordn medular, que se manifiestan por gliosis y mielomalacia.
Estos cambios se ven como reas de aumento de intensidad de
seal intramedulares en secuencias T2 e indican un peor pro-
nstico. 67
Estenosis del receso lateral
Se refiere al aspecto lateral del canal raqudeo central. Los
lmites anatmicos normales del receso lateral son: Lateral-
mente el pedculo, dorsalmente el segmento horizontal de la
faceta articular superior y ligamento amarillo y ventralmente
la superficie posterior del cuerpo vertebral adyacente. Este re-
ceso contiene la raz nerviosa en su trayecto descendente des-
de su emergencia del saco tecal hasta su salida por el foramen
de conjuncin.
Causas frecuentes de estenosis del receso lateral son los
cambios hipertrficos en la faceta articular superior o la cp-
sula articular y una protrusin discal posterolateral.
Generalmente, la afectacin es bilateral y a mltiples ni-
veles, sin embargo, clnicamente el nivel ms frecuentemente
afectado es L4-L5.
Clsicamente se habla de estenosis de receso lateral cuan-
do la distancia entre el borde anteromedial de la faceta supe-
180 RM del Sistema Musculoesqueltico
rior y el margen posterior del cuerpo vertebral es menor de
4mm, condicionando compresin de la raz nerviosa antes de
su salida por el foramen neural y conduciendo al sndrome cl-
nico del receso lateral.
Tanto el TC como la RM con cortes axiales, demuestran
claramente el grado de estenosis del receso lateral. Sin embar-
go, en la valoracin del estado de la raz nerviosa, la RM con
inyeccin de contraste paramagntico ha demostrado su su-
perioridad. As, la presencia de captacin de una raz nerviosa
en un receso lateral estentico, servira como marcador de
afectacin radicular en los casos con sospecha clnica de sn-
drome del receso lateral.22, 24, 33
Estenosis foraminal
Puede ser producida por protrusin discal, hipertrofia fa-
cetaria u osteofitos que afecten al foramen neural. En la co-
lumna cervical generalmente es causada por hipertrofia del pro-
ceso uncinado y agrandamiento de la faceta articular superior.
El TC es el mejor mtodo para valorar las causas seas de
la estenosis. La RM es superior en la caracterizacin de las al-
teraciones de partes blandas que complican la estenosis sea.
La estenosis del foramen neural se valora mejor en imge-
nes parasagitales T1, determinando el grado de obliteracin de
la grasa, normalmente hiperintensa, que rodea la raz nerviosa
y el ganglio de la raz posterior en el foramen.
A nivel lumbar la estenosis foraminal puede ser clasificada
segn ocurra en direccin anteroposterior o craneocaudal. El
nivel ms frecuentemente afectado es L5-S1 y con una orien-
tacin craneocaudal, generalmente causada por un osteofito
posterolateral que se proyecta en el aspecto antero inferior del
foramen y que puede llegar a comprimir el ganglio de la raz
posterior, localizado ms cranealmente. La porcin posterior
del foramen puede permanecer intacta a pesar de una esteno-
sis craneocaudal clnicamente significativa, ya que la compre-
sin ganglinica ocurre en la regin anterior. mo axiales muestran ausencia de estructuras normales (prdi-
La estenosis anteroposterior generalmente es causada por
estrechamiento del espacio discal que conduce a subluxacin
del proceso articular superior, combinado con sobrecrecimiento
seo y/o hipertrofia de ligamentos anteriores a la cpsula arti-
cular. El ganglio es comprimido entre el proceso articular su-
perior y el pedculo adyacente.
Espondilolistesis degenerativa
La espondilolistesis degenerativa aparece en estadios avan-
zados de enfermedad degenerativa facetaria, donde la erosin
y deformacin del proceso articular superior permite la sublu-
xacin del proceso articular inferior de la vrtebra craneal con
su arco neural intacto. Generalmente ocurre a nivel L4-L5,
conduciendo a estenosis central y del receso lateral.
Los hallazgos RM incluyen cambios hipertrficos degene-
rativos en las articulaciones interapofisarias, acompaados de
cambios erosivos. Frecuentemente hay hipertrofia de liga-
CAPTULO 8 / RM de la Columna Vertebral 181
mento amarillo y de la cpsula articular medial, que puede apa-
recer junto a protrusin anular del disco, conduciendo a este-
nosis espinal central.
Es tambin frecuente la protrusin anular discal foraminal,
lo cual en combinacin con la espondilolistesis y el estrecha-
miento del espacio discal frecuentemente condiciona compro-
miso sobre el ganglio de la raz posterior.
COLUMNA POSTOPERADA
El motivo ms frecuente para el estudio por imagen de la
columna postoperada es el Sndrome de fracaso de la ciruga
de columna (SFCC), secundario a la ciruga de HD o esteno-
sis de canal, en el que se observa persistencia o recurrencia de
los sntomas que existan antes de la intervencin quirrgica.
La incidencia de SFCC vara entre 10-40%.10 Las causas son
mltiples, algunas estn en relacin con la ciruga, pero otras
no. Causas quirrgicas del SFCC son el hematoma epidural,
la HD recidivante en el sitio operado, la cicatriz epidural, in- C
feccin, aracnoiditis y la fstula de lquido cefalorraqudeo A
(LCR). Causas frecuentes no quirrgicas son la HD en un lu-
gar no operado, artrosis interfacetaria, estenosis de canal, es-
pondilolisis con o sin espondilolistsis y el dolor referido de
otras reas.
La RM es actualmente el mtodo diagnstico de eleccin
en la valoracin de la columna postoperada.9, 21, 65
RM en la columna postoperada normal
Antes de poder interpretar anomalas en la imagen posto-
peratoria es necesario conocer la secuencia de acontecimien-
tos demostrados por la RM en la columna postoperada normal.
Elementos posteriores: El lugar de la ciruga es fcilmente B D
identificable en las imgenes RM. Tanto los cortes sagitales co- Fig. 7 a, b, c y d. Hernia discal persistente. a) Sagital FSE T2 en el primer mes tras discectomia: Presencia de tejido epidural anterior en
continuidad con el disco L4-L5 e isointenso respecto a este. b) Axial SE T1-Gd en el mismo intervalo: Tejido epidural en contiguidad con
da de la alta intensidad de seal normal de la mdula sea en el disco que no muestra realce tras la administracin de contraste paramagntico. Se observa una captacin lneal perifrica en relacin
imgenes T1 y de la baja intensidad de seal del hueso cortical con cicatriz/tejido de granulacin rodeando la HD. c) Sagital FSE T2 y d) Axial SE T1-Gd a los 6 meses tras la ciruga: Se observa desapa-
en T1 y T2), tambin encontraremos ausencia del ligamento ricin de la expansividad discal.
amarillo y disrupcin de los planos grasos y musculares poste-
riores normales.
siste en colocar un injerto seo a travs de un segmento espi- tos cambios en el espacio epidural anterior gradualmente dis-
El lugar de la laminectoma sufre cambios progresivos a lo
nal, con el fin de reconstruir la anatoma y estabilizar la co- minuyen en los prximos 2 a 6 meses con el correspondiente
largo del tiempo. Imgenes obtenidas en el periodo postope-
lumna. La apariencia del injerto seo en RM depende de su ori- retorno del margen del saco tecal a la normalidad. Asimismo
ratorio inmediato, muestran un tejido edematoso, irregular, de
intensidad de seal intermedia en T1 e hiperintensa en T2, que gen: Los autoinjertos de cresta ilaca muestran una intensidad hay una curacin de las fibras del annulus, con restauracin de
puede mostrar efecto masa, desplazando el saco tecal. En los de seal de mdula sea grasa normal (hiperintensa en T1 y de la banda de baja intensidad de seal en secuencias T2.55
meses siguientes la intensidad de seal se hace ms homog- seal intermedia en T2). Los aloinjertos no tienen general- Debido a esta gran cantidad de cambios en los tejidos blan-
nea en T1 y disminuye en T2, debido a la formacin de tejido mente mdula sea viable y muestran en RM baja intensidad dos epidurales y en el disco intervertebral la RM debe inter-
cicatricial, observndose prdida del efecto masa inicial. El sa- de seal en T1 y T2. pretarse con precaucin en el periodo postoperatorio inmedia-
co tecal a menudo se desplaza posteriormente hacia el lugar de Discectomia: En el periodo postoperatorio inmediato pode- to. La RM puede utilizarse en este periodo para excluir una he-
la laminectoma, pudiendo llegar a protruir en los tejidos blan- mos encontrar prdida del margen posterior del annulus y teji- morragia postoperatoria significativa en el lugar de la laminec-
dos. do blando anmalo en localizacin anterior al saco tecal, y en toma, un pseudomeningocele o infeccin del espacio discal.
La mnima disrupcin de tejidos blandos causada por tc- continuidad con el espacio discal que puede mostrar aumento Son frecuentes pequeas colecciones lquidas en los tejidos
nicas microquirgicas puede ser difcil o imposible de localizar. de intensidad de seal en secuencias T2, simulando la aparien- blandos posteriores tras laminectoma. La intensidad de seal
La fusin espinal es un procedimiento quirrgico que con- cia de la HD preoperatoria, y produciendo efecto masa.55 Es- de las mismas variar dependiendo de su contenido, as las co-
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182 RM del Sistema Musculoesqueltico
lecciones serosas siguen una intensidad de seal idntica al
LCR, y las colecciones serosanguinolentas mostraran un au-
mento de intensidad de seal en T1 debido a los productos de
degradacin de la hemoglobina. No es posible la distincin en-
tre pequeas colecciones lquidas postoperatorias y coleccio-
nes infectadas mediante RM basndonos en su morfologa o in-
tensidad de seal.
La hemorragia tpicamente muestra iso o hiperseal del es-
pacio epidural en T1 y disminucin de intensidad de seal en
gradiente de eco o T2 no debiendo confundirse con los injer-
tos grasos utilizados por algunos cirujanos en un intento de evi-
tar la formacin de cicatriz epidural. El empleo de tcnicas de
supresin grasa permitir esta diferenciacin.
RM en el sndrome de fracaso de ciruga de columna
lumbar
Cicatriz versus disco
La distincin entre fibrosis epidural y HD persistente o re-
currente representa la indicacin ms frecuente de RM en la
columna lumbar postoperada. La RM sin contraste se ha mos-
trado, al menos equivalente al TC con contraste en la distin-
cin entre cicatriz y disco. Con el uso de contraste paramag-
ntico la RM muestra unos rangos de exactitud en esta distin-
cin que varan entre el 96 y el 100% segn las series.33, 56
Los criterios utilizados en la diferenciacin disco-cicatriz
tienen en cuenta la morfologa, intensidad de seal, localiza-
cin, presencia o ausencia de efecto masa y fundamentalmen-
te el patrn de captacin de contraste paramagntico.56
En general, la HD aparecer como un tejido blando an-
malo contiguo con el disco original, de morfologa nodular, lisa
y bien definida, tpicamente isointenso en T1 e hipo o hiperin-
tenso en T2 comparado con el disco intervertebral original. La
variabilidad en la intensidad de seal del disco en secuencias T2
se atribuye a las relativas diferencias de hidratacin entre el dis-
co remanente y el disco herniado. El tiempo transcurrido en-
tre la herniacin discal y la RM tambin afectan al estado de hi-
dratacin del disco e intensidad de seal en imgenes T2. La
presencia de efecto masa con desplazamiento de tejidos neu-
rales es considerado tpico de HD.
Tras la inyeccin de contraste paramagntico el disco
muestra ausencia de captacin en el periodo postinyeccin
temprano (6-10 minutos) debido a su naturaleza avascular, sin
embargo en imgenes tardas (20-30 minutos tras inyeccin)
el material discal puede captar debido a la difusin de contras-
te dentro del disco desde el tejido cicatricial vascularizado ad-
yacente. Si coexiste una gran cantidad de tejido cicatricial con
un disco herniado relativamente pequeo, fenmenos de vo-
lumen parcial pueden oscurecer el material discal.
La captacin del margen posterior del disco es un hallazgo fre-
cuente postdiscectomia, de significado clnico desconocido. Pro-
bablemente represente cicatriz o tejido de granulacin infiltrando
el disco a travs de un defecto en el annulus posterior (Fig. 7).
Adicionalmente en estudios RM de seguimiento de una
HD recidivante, puede aparecer captacin del material discal,
CAPTULO 8 / RM de la Columna Vertebral 183
debido a invasin por tejido cicatricial, en un intento de res-
puesta reparativa.
La fibrosis epidural se presenta en la mayora de las colum-
nas operadas y representa el reemplazamiento de la grasa epi-
dural normal por tejido fibrtico postoperatorio. Morfolgica-
mente la cicatriz epidural generalmente aparece como una ma-
sa extradural de configuracin irregular, con unos mrgenes mal
definidos y tpicamente sin contigidad con el disco. Las carac-
tersticas de seal en RM son variables y dependen de muchos
factores.33, 65 La retraccin del saco tecal hacia este tejido an-
malo, cuando est presente, apoya el diagnstico de cicatriz epi-
dural, sin embargo la cicatriz tambin puede presentarse con
efecto masa sobre estructuras neurales adyacentes.
La cicatriz epidural capta contraste en el periodo postin- B
yeccin inmediato, independientemente del tiempo transcu-
rrido desde la ciruga, debido a su abundante vascularizacin,4
constituyendo este, el principal criterio diferencial con la HD
(Fig. 8).
El papel de la fibrosis epidural en el SFCC es controverti-
do. Ha sido relacionada con resultado quirrgico desfavorable A
y recurrencia de los sntomas,34, 51habindose establecido co-
rrelacin entre la cantidad de fibrosis epidural y posibilidad de
recurrencia de dolor radicular.22, 58 Sin embargo otros autores
no encuentran relacin entre fibrosis epidural y citica,1, 27, 37
habindose afirmado que ni la cantidad de cicatriz ni el grado
de realce por contraste se relacionan directamente con el sn-
drome clnico.1, 37
Hasta el momento no se ha demostrado que la fibrosis epi-
dural aparezca con ms frecuencia en pacientes sintomticos
o que la reseccin quirrgica de la cicatriz conduzca a mejora
clnica.
Estenosis de canal
La estenosis de canal tras la ciruga de columna resulta de
la sumacin de cambios degenerativos progresivos debidos al C D
envejecimiento y el stress mecnico sobreaadido sobre el Fig. 8 a, b, c y d. Fibrosis epidural postoperatoria. a) Sagital FSE T2: Estudio realizado en el primer mes tras discectoma. Se observa un
complejo discovertebral como resultado de la ciruga. Ha sido tejido epidural en continuidad con el disco L5-S1, simulando la apariencia de la herniacin discal preoperatoria, b) Axial SE T1: Ocu-
implicada como causa de SFCC en un 50%-60% de casos.10 pacin del espacio epidural anterior y lateral derecho por tejido anmalo que pudiera corresponder a hernia discal y/o cicatriz epidu-
La estenosis afecta ms frecuentemente al foramen de ral, c) Axial SE T1 saturacin grasa con inyeccin de Gd-DTPA. El tejido epidural anmalo muestra un intenso realce tras la administra-
conjuncin y al receso lateral debido a la combinacin de hi- cin de contraste paramagntico. Este patrn de captacin se correspondera con tejido cicatricial. d) Sagital FSE T2 realizado a los 12
meses tras la ciruga. Se observa desaparicin del tejido epidural anmalo.
pertrofia de carillas articulares, desplazamiento anterior de la
carilla superior y protrusin del remanente del anillo fibroso de-
bido a la prdida de altura del disco.
Menos frecuentemente la estenosis postoperatoria puede
manifestarse como estrechamiento completo del canal central rante un perodo de tiempo origina una cpsula fibrosa que se Aracnoiditis
debido a cambios hipertrficos de las articulaciones interapo- distiende por la transmisin contina del latido del LCR. Pue- El diagnstico clnico de la aracnoiditis es difcil debido a
fisarias y ligamentos amarillos. Puesto que durante la ciruga el den observarse niveles lquido-lquido debido al depsito de de- que no hay un sndrome caracterstico, sino bsicamente, do-
ligamento amarillo se extirpa a nivel del disco herniado, la es- bris o productos sanguneos. lor crnico intratable de tipo causlgico que se irradia a las ex-
tenosis central afecta con ms frecuencia a un nivel por enci- La RM no puede distinguir entre un seroma y un seudo- tremidades.
ma o por debajo del espacio discal intervenido. meningocele, ya que ambos se proyectan adyacentes al saco La RM muestra hallazgos similares a los de la melografa
tecal y muestran una intensidad de seal similar al LCR. Oca- o TC-M. Clsicamente se han descrito tres patrones dife-
Seudomeningocele sionalmente la mielografa seguida por TC-M es necesaria pa- rentes54 de un espectro de hallazgos que en ocasiones, pue-
Es una coleccin de LCR que resulta de un desgarro dural ra confirmar la sospecha de un desgarro dural. den solaparse: En el primero encontraremos las races ner-
en el momento de la ciruga. En RM observaremos un rea re- Los seudomeningoceles deben ser diferenciados de pe- viosas agrupadas centralmente en uno o ms cordones den-
dondeada, isointensa al LCR, posterior al saco tecal, en el lu- queas evaginaciones laterales del saco tecal que son un ha- tro del saco tecal, en el segundo patrn las raices nerviosas
gar de la ciruga previa. La expansin del seudomeningocele du- llazgo frecuente tras la laminectoma. se localizan perifricamente configurando una imagen de sa-
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184 RM del Sistema Musculoesqueltico
co tecal vacio, apareciendo en RM la seal homognea del
LCR dentro del saco tecal y las races nerviosas en localiza-
cin perifrica, pegadas a la meninge. En el tercer patrn, que
podra representar el estadio final de la respuesta inflamato-
ria, aparece una masa inflamatoria que llena el saco tecal, ma-
nifestndose en mielografa como un bloqueo al paso de con-
traste.
En la gran mayora de los casos hay poca captacin de con-
traste paramagntico, incluso en el estadio de masa inflamato-
ria, lo cual ayuda en el diagnstico diferencial con una neopla-
sia. Las imgenes axiales FSE T2 son ideales para el diagns-
tico no invasivo de la aracnoiditis.
Una agrupacin central reversible de las races nerviosas
de la cola de caballo ha sido descrita despus de lamicectoma
lumbar, 44resolvindose espontneamente entre 1 y 6 semanas
despus de la ciruga.
Complicaciones de la fusin espinal
Las complicaciones de la ciruga de fusin espinal inclu-
yen, mala alineacin, desplazamiento del injerto, seudoar-
trosis, degeneracin discal en los segmentos adyacentes e in-
feccin.
La inestabilidad lumbar persistente o recurrente es una
causa frecuente de dolor postoperatorio en pacientes tras fu-
sin quirrgica lumbar. La valoracin clnica de la inestabilidad
postoperatoria es difcil y puede no ser posible diferenciarlo de
los sntomas relacionados con la HD recurrente o fibrosis epi-
dural.
La estabilidad de la fusin espinal incluye tanto la integri-
dad estructural como funcional. La integridad estructural su-
pone que hay una unin firme por un injerto no roto. La inte-
gridad funcional indica que el nivel fusionado se mueve como
una unidad y no como segmentos separados.
La RM proporciona una valoracin no invasiva de la inte-
gridad funcional de la fusin espinal.42 En una fusin estable se
observan bandas subcondrales de hiperseal en secuencias T1
en los platillos vertebrales. En imgenes T2 estas bandas sub-
condrales son isointensas o dbilmente hiperintensas compa-
radas con la mdula sea normal. Estos cambios de seal se
creen debidos a conversin de mdula sea roja en mdula
amarilla.42
Una fusin inestable generalmente se caracteriza por ban-
das subcondrales de baja intensidad de seal en secuencias T1,
e hiperintensas en secuencias T2. Estos cambios presumible-
mente corresponden a inflamacin, hiperemia y/o tejido de gra-
nulacin que resulta de un incremento del stress bioqumico en
un segmento espinal inestable.
En general se necesitara un intervalo de tiempo mayor de
12 meses entre la fusin y la RM para un completo desarrollo
de los cambios descritos en RM.42
Infeccin
La infeccin postoperatoria es una causa poco comn pe-
ro importante de sntomas lumbares siguiendo la ciruga espi-
nal. Los pacientes con infeccin postoperatoria del espacio dis-
cal se presentan clnicamente con dolor lumbar severo sema-
CAPTULO 8 / RM de la Columna Vertebral 185
nas despus de la ciruga. El diagnstico a menudo se retrasa si
los hallazgos de los estudios por imagen se atribuyen a cambios
normales del perodo postoperatorio inmediato.
La RM permite el diagnstico temprano y es el mejor m-
todo para valorar la extensin de la afectacin sea y de par-
tes blandas.
Generalmente se observa afectacin del disco, con osteo-
mielitis vertebral adyacente o formacin de absceso epidural.
La infeccin del espacio discal se presentar como reas de
baja intensidad de seal en T1, con prdida de la definicin en-
tre el disco y el platillo vertebral. En imgenes T2 observare-
mos un aumento de seal del disco y de la mdula sea de los
cuerpos vertebrales adyacentes.
El curetage del platillo vertebral puede conducir a la apari-
cin de reas lineales de aumento de seal en T2 paralelas a los
platillos, que no deben confundirse con infeccin temprana del
espacio discal. Adicionalmente los cambios de seal de la me-
dular sea Tipo I de Modic, cuando se asocian con irregulari-
dad de platillo, pueden tener una apariencia similar, sin embar-
go, a diferencia de la discitis, el disco mostrar disminucin de
seal en T2 en caso de degeneracin. Fig. 9. Contusin sea y lesin del ligamento interespinoso. Sagi- Fig. 10. Fractura vertebral inestable. Sagital SE T2: Afectacin de
tal FSE T2 con saturacin grasa: Patrn de edema seo en los cuer- las tres columnas de Denis con fractura-acuamiento anterior de
pos vertebrales C3 y C4, as como aumento de seal en los tejidos dos cuerpos vertebrales, interrupcin del ligamento longitudinal
TRAUMATISMO blandos interespinosos. posterior, ligamento amarillo e interespinoso.
La radiologa simple es el paso inicial fundamental en la va-
loracin del traumatismo espinal, sin embargo tcnicas de ima-
gen avanzadas son a menudo necesarias para valorar la exten- tebrales normales. Sin embargo en el estadio agudo y subagu-
Fracturas
sin de la alteracin sea y de partes blandas. do las fracturas benignas muestran alteraciones de seal simi-
La RM y el TC juegan en muchos casos papeles comple- lares a las de las fracturas patolgicas, con una disminucin de
Es importante reconocer el patrn de fractura generado
mentarios. El TC permite valorar la estabilidad espinal y la lo- intensidad de seal de la medular sea en secuencias T1 y au-
por los diferentes mecanismos de traumatismo espinal (flexin,
calizacin de fragmentos, mostrando una mayor sensibilidad
extensin, rotacin, compresin y cizallamiento). El reconoci- mento en secuencias T2. No obstante, es posible encontrar
que la RM en la deteccin de pequeas fracturas fundamen-
miento de estos patrones ayuda a predecir la estabilidad, cur- una serie de patrones que apoyen un origen benigno frente a
talmente en elementos posteriores.
so clnico y probables fracturas asociadas. una infiltracin neoplsica de la medular sea como origen del
La RM ha mostrado su superioridad en la valoracin de las
La valoracin de la estabilidad es un factor fundamental en aplastamiento vertebral (Tabla 1).14, 75
partes blandas y estara indicada para la evaluacin de lesiones
la caracterizacin del traumatismo espinal. El modelo descrito A pesar de todo, en ocasiones el diagnstico definitivo pue-
del cordn medular, herniaciones discales, hematomas epidu-
por Denis18 divide la columna en tres partes: La columna pos- de requerir biopsia vertebral. Algunos autores74 proponen que
rales o lesiones ligamentosas.
terior incluye el arco posterior y el complejo ligamentario pos- en casos de fractura con criterios RM de apariencia benigna se
Dependiendo de la informacin que se necesite para la de-
terior (ligamento supraespinoso e interespinoso, cpsula de las realice un seguimiento, con nuevo estudio RM transcurridas 6
cisin teraputica la RM y el TC pueden usarse conjuntamen-
articalaciones interapofisarias y ligamento amarillo), la colum- semanas a 2 meses. En caso de compresin vertebral benigna
te para la caracterizacin de la lesin.
na media el ligamento longitudinal posterior, annulus fibroso observaremos una resolucin, al menos parcial, del patrn de
posterior y pared posterior del cuerpo vertebral y la columna edema medular (Fig. 11).
Lesin ligamentosa anterior el ligamento longitudinal anterior, annulus fibroso an- Nuevas tcnicas RM pueden ayudar en la diferenciacin.
terior y cuerpo vertebral anterior. La alteracin de dos colum- As, la utilizacin de tcnicas de imagen en fase y fuera de fa-
Los ligamentos de soporte de la columna incluyen el liga- nas con compromiso de cualquier estructura en la tercera co- se20 pueden demostrar la presencia de grasa dentro del voxel
mento longitudinal anterior, ligamento longitudinal posterior, lumna, constituye una lesin inestable (Fig. 10). en el colapso osteoportico, observndose una disminucin de
ligamento interespinoso y supraespinoso. seal en las imgenes fuera de fase, comparadas con las im-
Estos ligamentos se identifican en imgenes sagitales genes en fase. Esto no se observar en caso de reemplaza-
como reas lineales de baja intensidad de seal. La inte- Diferenciacin fractura benigna/maligna miento neoplsico de la medular sea.
rrupcin de esta hiposeal constituye una evidencia direc- Con la utilizacin de tcnicas de difusin3las fracturas pa-
ta de disrupcin ligamentosa y puede ser identificado en La RM juega un papel fundamental en la diferenciacin en- tolgicas demostraran un aumento de la intensidad de seal
cualquier secuencia de pulso. En caso de lesin del liga- tre fractura compresin benigna (osteoporosis, trauma) y ma- de la medular sea en comparacin con los cuerpos vertebra-
mento interespinoso podemos observar reas de aumento ligna. les normales, mientras que las fracturas benignas aparecen hi-
de seal en secuencias T2 en los tejidos blandos interespi- En el estadio crnico las fracturas benignas muestran una po o isointensas. Esto es debido a que en las fracturas osteo-
nosos (Fig. 9).23, 70 seal isointensa con la mdula sea grasa de los cuerpos ver- porticas existira un incremento del agua extracelular debido
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186 RM del Sistema Musculoesqueltico CAPTULO 8 / RM de la Columna Vertebral 187

Maligna:
Disminucin difusa de seal en secuencias T1.
Afectacin de pedculos.
Evidencia de otras metstasis espinales (reemplaza-
miento medular o franca destruccin en vrtebra no
aplastada).
Masa paraespinal y epidural frecuente.
Margen posterior convexo.
Aumento de seal en secuencias T2.
Captacin de contraste difusa y heterognea.

Benigna:
Reemplazamiento no total de la medular sea.
Rotura discal, fragmentacin del cuerpo vertebral, re-
tropulsin de fragmento seo.
Masa epidural y paraespinal poco frecuente.
Aumento de seal en T1
Bandas horizontales de captacin de contraste que dis-
A B minuyen en controles RM sucesivos (1-3 meses).

Tabla 1. Hallazgos RM tiles en la diferenciacin fractura aplasta- Fig. 12. Hemorragia medular aguda. Sagital SE T2:Nio de 15 me-
miento benigna/maligna. ses con traumatismo grave 12 horas antes del estudio RM en el que
se observa un rea mal definida de disminucin de seal en el cor-
dn medular (patrn tipo I de Kulkarny).

Los hallazgos en RM incluyen engrosamiento medular (me-
jor apreciado en imgenes sagitales T1), edema (visualizado co-
mo un rea de alta intensidad de seal en imgenes T2). La
apariencia RM de la hemorragia medular es variable y depen-
de del momento evolutivo. En el estadio agudo se observa una
relativa baja intensidad de seal en imgenes T2 con normali-
dad de imgenes T1 debido al efecto de la deoxihemoglobina
que puede verse acentuado en imgenes T2*. En el estadio su-
bagudo observamos un aumento de seal en secuencias T1 y
T2 debido al acumulo de metahemoglobina y en el estadio tar-
do el depsito de hemosiderina conduce a una disminucin de
C D seal en todas las secuencias de pulso mejor apreciado en se-
cuencias T2 y T2*.
Fig. 11 a, b, c y d. Diferenciacin fractura aplastamiento benigna/maligna. a) Sagital SE T1: Se observa una disminucin de seal difusa Kulkarny40 desarroll un sistema de clasificacin de las le-
que afecta a la prctica totalidad del cuerpo vertebral L1 y que se extenda en los pedculos (no mostrado) b) Sagital SE T1 saturacin
siones medulares basado en el patrn de seal RM del cordn
grasa con gadolinio: Captacin de contraste paramagntico en la totalidad del cuerpo vertebral includo el muro posterior. Se observa
medular en imgenes T2: El patrn Tipo I muestra disminu-
asimismo mnimos aplastamientos en los cuerpos vertebrales L2 y L4, que conservan una intensidad de seal normal. c) Sagital SE T1 y
cin de seal en imgenes T2 y representara hemorragia agu-
d) Sagital SE T1 saturacin grasa-Gd, control evolutivo transcurridos 6 meses que muestra restauracin de la intensidad de seal normal
de la mdula sea en el cuerpo vertebral, con clara disminucin de la captacin de contraste paramagntico, indicando la naturaleza be- da. Este patrn estara asociado con un peor pronstico (Fig.
nigna de la lesin. 12). En el patrn Tipo II se observa aumento de intensidad de
seal en imgenes T2. Representa edema medular. Este fue el
patrn encontrado ms frecuentemente en la serie de Kulkarny
y el que conllevaba mejor pronstico. El Tipo III tiene una apa-
al edema y hemorragia, conduciendo a un alto coeficiente de Lesiones del cordn medular riencia mixta, con disminucin de seal central y anillo perif-
difusin y a una baja intensidad de seal. Contrariamente la rico de aumento de seal en secuencias T2. Representa con-
infiltracin neoplsica, en las fracturas malignas, conduce a La apariencia RM del cordn medular en los traumatismos tusin medular.
una disminucin del agua extracelular, un bajo coeficiente de espinales ha mostrado una fuerte correlacin con el dficit neu- La RM tambin permite una adecuada valoracin de los
difusin y una alta intensidad de seal en las imgenes de di- rolgico y constituye un factor pronstico respecto al grado de cambios crnicos del cordn medular, incluyendo quistes, ca-
recuperacin.8, 41 vidad siringomilica, mielomalacia, atrofia de cordn y adhe-
fusin.
rencias, constituyendo una importante indicacin en la valora-
cin de disfunciones neurolgicas crnicas o progresivas.
Es importante la distincin RM entre mielomalacia y quis-
te ya que estos ltimos pueden ser subsidiarios de derivacin.
En general la mielomalacia muestra una intensidad de seal li-
geramente menor que el LCR en secuencias T2 y una discre-
ta hiperseal respecto al LCR en secuencias DP, adems tien-
den a asociarse con atrofia medular difusa. Las cavidades si-
ringomilicas y los quistes siguen un comportamiento de seal
isointenso con el LCR en todas las secuencias de pulso.
Hematoma epidural
La hemorragia epidural ocurre generalmente como conse-
cuencia de un traumatismo espinal. Las causas no traumticas
incluyen terapia anticoagulante, discrasias sanguneas, hiper-
tensin arterial, malformacin vascular, neoplasia o complica-
cin yatrgena. Sin embargo la mayora de los hematomas epi-
durales no traumticos son espontneos (sin causa aparen-
te), estos se presentan como una radiculopata aguda, pudien-
do confundirse clnicamente con un fragmento discal libre. La
mayora se localizan en la regin cervical inferior o unin tora-
columbar.32
La RM es el mtodo diagnstico de eleccin. Permite confir-
mar la naturaleza hemorrgica de la lesin, determinar su exten-
sin y efecto sobre estructuras neurales adyacentes, proporcio-
nando, en ocasiones, informacin sobre la fuente del sangrado.

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188 RM del Sistema Musculoesqueltico
Los hallazgos RM del hematoma epidural son los de una ma-
sa extradural cuya intensidad de seal depender del estadio evo-
lutivo. En la fase aguda (menos de 24 horas) muestran una se-
al isointensa con el cordn medular en T1 y heterognea, aun-
que predominantemente hiperintensa, en T2. A las 36 horas
aparecer un ligero incremento de la intensidad de seal respec-
to al cordn medular en T1, progresando a homogneamente hi-
perintenso en los siguientes 2-4 das. Se observa asimismo au-
mento de seal en T2. Sin embargo, solamente un tercio de los
hematomas epidurales mostrarn la intensidad de seal tpica del
sangrado subagudo (alta intensidad de seal en T1 y T2). 28
Lesin discal traumtica
La lesin del disco intervertebral se asocia frecuentemente
con fracturas vertebrales. Tarr et al 68 encontraron que 5 de 14
pacientes con fractura vertebral tenan una lesin discal asociada.
El reconocimiento de una lesin discal es importante en la
planificacin teraputica. Herniaciones discales no diagnosti-
cadas pueden agravarse por ciertas tcnicas de reduccin es-
pinal y fijacin.
Hallazgos de lesin discal incluyen aumento de intensidad
de seal del disco en imgenes T2. Tambin podemos encon-
trar herniaciones discales traumticas. La interrupcin del li-
gamento longitudinal posterior permite el paso del material dis-
cal directamente al espacio epidural anterior. Las caracters-
ticas de seal de la hemorragia intradiscal son similares a las del
hematoma epidural.
INFECCIN
La osteomielitis vertebral representa el 2-4% de las infec-
ciones esquelticas. Las tres vas de llegada del germen son:
Hematgena desde un foco de infeccin distante, inoculacin
directa debido a ciruga espinal o trauma penetrante y la dise-
minacin por contigidad desde una infeccin adyacente. La
va hematgena es la ms frecuente y el estafilococo aureus el
germen implicado con mayor frecuencia.
Presenta una distribucin bimodal, con un pico prominen-
te en adultos mayores de 50 aos y un pico menos prominen-
te en la 2 dcada.12 La regin lumbar es la que se afecta con
mayor frecuencia, seguida en orden descendente por la co-
lumna torcica y la columna cervical.
La RM es til en el diagnstico precoz, ya que los cambios
son evidentes das o semanas antes de que lo sean en la radio-
grafa simple. Representa asimismo un mtodo de diagnstico
ms sensible que el TC y con una especificidad mayor que las
gammagrafas seas, habiendo demostrado una sensibilidad del
96% y una especificidad del 92% en el diagnstico de la osteo-
mielitis vertebral. 46
Consideraciones anatmicas y patolgicas
La llegada de los grmenes patgenos por va hematgena
se produce a travs de las arteriolas nutrientes de los cuerpos
vertebrales o por diseminacin retrgrada a travs del plexo
venoso paravertebral de Batson.
El cuerpo vertebral se compone de hueso esponjoso cu-
bierto con una fina capa de hueso cortical, excepto a nivel de
los platillos vertebrales que consisten en hueso esponjoso den-
so con perforaciones que comunican con los espacios medula-
res y permiten la difusin de nutrientes dentro del disco.13 En
el adulto el disco es una estructura avascular mientras que en
el nacimiento tienen un aporte arterial. 48
El hueso trabecular adyacente al disco intervertebral est
ricamente vascularizado en el adulto, por arteriolas nutrientes
no anastomticas. Esta vascularizacin de rama terminal pre-
dispone a infartos spticos en esta porcin del cuerpo verte-
bral, desde aqu la infeccin se disemina al disco intervertebral
contiguo y al cuerpo vertebral adyacente, a menudo respetan-
do la porcin central del cuerpo vertebral. 53
Hallazgos RM en la osteomielitis espinal
En las imgenes potenciadas en T1 la infeccin de los cuer-
pos vertebrales y de los espacios discales se traduce en reas
de intensidad de seal baja, con prdida de definicin de los pla-
tillos vertebrales. En imgenes potenciadas en T2 se observa
un aumento de intensidad de seal del cuerpo vertebral adya-
cente al disco afecto, el cual muestra una configuracin an-
mala con aumento de intensidad de seal y prdida de la hen-
didura intranuclear.
La mdula sea y el disco afectado muestran captacin de
contraste paramagntico. El patrn de captacin discal es va-
riable: Captacin homognea de la mayora del disco, reas
parcheadas no confluentes de captacin o realce perifrico.
No siempre, sin embargo, la osteomielitis vertebral mues-
tra esta apariencia. Se han comunicados casos de osteomieli-
tis pigena con hallazgos RM atpicos, como por ejemplo re-
as isointensas o de aumento de intensidad de seal en los cuer-
pos vertebrales en secuencias T1, ausencia de erosin de los
platillos o cuerpos vertebrales isointensos o con disminucin de
intensidad de seal en T2.16, 26
La edad del paciente puede afectar las caractersticas de
seal observadas en la osteomielitis vertebral. As en pacien-
tes jvenes con predominio de mdula sea roja el edema me-
dular puede aparecer enmascarado en secuencias T1 mientras
que en pacientes mayores con mdula sea grasa predomi-
nante la disminucin de la intensidad de seal en secuencias T1
secundario al edema ser ms aparente.
Debe considerarse adems la eleccin de la secuencia de pul-
so. As, el edema medular puede aparecer enmascarado por la al-
ta intensidad de seal de la mdula sea grasa en pacientes ma-
yores cuando utilizamos secuencias FSE T2 sin saturacin grasa.
Asimismo la utilizacin de gadolinio requiere una cuidado-
sa correlacin con las imgenes T1 previas al contraste o bien
la adicin de tcnica de supresin grasa.
Una gran ventaja de la RM es su capacidad de detectar en-
fermedad epidural y mostrar la presencia o ausencia de efecto
masa dentro del canal espinal.
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CAPTULO 8 / RM de la Columna Vertebral 189
A B C
Fig. 13. Espondilodiscitis tuberculosa a) Sagital SE T1 saturacin grasa-Gd: Fractura-acuamiento anterior del cuerpo vertebral T6 con irre-
gularidad de los platillos vertebrales adyacentes e intensa captacin de contraste paramagntico en la medular sea. Absceso epidural con
compromiso medular. b) Coronal SE T1 saturacin grasa-Gd: Voluminosos abscesos paravertebrales. c) Control evolutivo SE T1 a los 12
meses: Se observa restauracin de la intensidad de seal normal de los cuerpos vertebrales y desaparicin de la coleccin epidural.
El absceso epidural aparece como una masa extradural iso gresar, permanecer estables o incluso afectar nuevos niveles.
o hipointensa respecto al cordn medular en imgenes T1 e hi- El mejor indicador de curacin en las fases iniciales sera una
perintensa en T2, aunque en ocasiones puede mostrar una in- reduccin de la inflamacin de partes blandas.26
tensidad de seal mixta. Tras la administracin de contraste Puede observarse persistencia o incluso aumento de la cap-
muestra una captacin intensa que lo distingue de la baja in- tacin de contraste en los cuerpos vertebrales, tejidos blandos
tensidad del LCR adyacente. Si no aadimos tcnicas de su- y disco a pesar de mejora clnica, no siendo este un indicador
presin grasa, esta captacin puede quedar enmascarada por de fallo del tratamiento.11, 26
la grasa epidural adyacente. Un buen indicador de curacin a largo plazo sera el pro-
El contraste adems ayudar en la diferenciacin entre fle- gresivo aumento de seal dentro de los cuerpos vertebrales
mn y absceso epidural. El flemn se define como una inflamacin afectos en imgenes T1, sugiriendo reemplazamiento graso de
de partes blandas sin componente lquido o pus. La captacin den- la mdula sea inflamada.63
sa y homognea de la masa sugiere un flemn, mientras que una
captacin perifrica o en anillo sugiere un absceso.16, 60
La mayora de los abscesos espinales asociados con osteo- Enfermedad granulomatosa
mielitis ocurren en localizacin ventral, adyacente al nivel de la
infeccin y generalmente afectan 2 o 4 segmentos vertebrales. No existen criterios absolutos que permitan distinguir la
No obstante los abscesos epidurales pueden ser extensos, no osteomielitis pigena de la osteomielitis granulomatosa (tu-
contiguos e incluso distantes del sitio de la osteomielitis.52 berculosis y brucela). Sin embargo hay caractersticas de
La RM debido a su capacidad de visualizar la columna com- imagen que cuando estn presentes permiten sugerir el diag-
pleta ofrece una ventaja nica en la deteccin de estos focos nstico.
epidurales distantes. Detecta asimismo de forma no invasiva la La osteomielitis tuberculosa generalmente afecta la m-
presencia de abscesos paraespinales, demostrando su exten- dula sea anterior, adyacente a los discos intervertebrales del
sin y relacin con estructuras adyacentes. segmento torcico. La infeccin se disemina va el ligamento
La RM demuestra asimismo anomalas de seal en el cor- longitudinal anterior a los cuerpos vertebrales adyacentes. La
dn medular en caso de compromiso neurolgico. afectacin discal es relativamente limitada comparada con la
afectacin del cuerpo vertebral y es frecuente la formacin de
Evolucin temporal de los hallazgos RM grandes masas paraespinales. Una caracterstica de imagen adi-
cional de la osteomielitis tuberculosa es un anillo de captacin
Durante las fases tempranas de curacin, las anomalas de alrededor del absceso intraseo tras la administracin de con-
seal o destruccin del hueso y el disco pueden mejorar, pro- traste paramagntico (Fig. 13).63
190 RM del Sistema Musculoesqueltico
A B
D E
Fig. 14. Espondilodiscitis pigena/cambios de seal tipo I de Modic. Paciente 1 a, b y c : Espondilodiscitis pigena. a) Sagital SE T1: Se
observa prdida de definicin de los platillos vertebrales en el espacio discal L5-S1, con disminucin de seal en la mdula sea adya-
cente. b) Sagital FSE T2: El disco aparece marcadamente hiperintenso, con irregularidad de los platillos e hiperseal de la mdular sea
de los cuerpos vertebrales. c) Sagital SE T1 saturacin grasa con gadolinio: Se observa una intensa captacin del disco intervertebral y de
la medular sea de los cuerpos vertebrales adyacentes. Paciente 2 d, e y f: Enfermedad discal degenerativa con cambios de seal tipo I
de Modic. Observamos hallazgos similares en la secuencia sagital SE T1 (d) . En el corte sagital T2 (e) se observa un disco degenerado,
con disminucin de seal y reas de alteracin de seal hiperintensas en la medular sea de los cuerpos vertebrales adyacentes. Tras la
administracin de contraste paramagntico (f) se observa realce en la medular sea de los cuerpos vertebrales, no objetivndose capta-
cin anmala del disco intervertebral.
Durante la curacin la destruccin sea en la osteomielitis
tuberculosa puede continuar durante ms de 14 meses. Asi-
mismo las masas paraespinales pueden continuar aumentando
de tamao y pueden ser necesarios hasta 15 meses para que se
resuelvan.64
La osteomielitis por brucela es ms comn en la columna
lumbar inferior. Los cuerpos vertebrales permanecen intactos
y los discos muestran una moderada disminucin de tamao.
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de los elementos posteriores y las partes blandas paraespina-
les, as como la deformidad espinal son hallazgos poco fre-
cuentes.63
A pesar de todo, ninguno de estos hallazgos es especfico
y la diferenciacin entre osteomielitis tuberculosa, brucelsica
o pigena en un caso individual puede no ser posible radiologi-
camente.
BUSCAR
Diagnstico diferencial
La especificidad diagnstica de la RM se basa en la distri-
bucin anatmica de las anomalas de seal en un contexto cl-
nico apropiado.
Los cambios de seal de la medular sea de los cuerpos
vertebrales en los cambios degenerativos Tipo I pueden ser si-
milares a los de la osteomielitis, pudiendo mostrar captacin de
contraste paramagntico. El disco degenerado tambin puede
mostrar una captacin en su porcin central. Sin embargo en
la enfermedad discal degenerativa el disco intervertebral mos-
trar una disminucin de seal en secuencias T2 a diferencia
de los casos de discitis en los que el disco aparecer hiperin-
tenso en T2, con prdida de su configuracin anatmica nor-
mal (Fig. 14). En ocasiones el disco degenerado puede apare-
cer hiperintenso, pero con una configuracin lineal.
La afectacin de los pedculos y el respeto del disco inter-
vertebral diferenciar la enfermedad metastsica de la osteo-
mielitis.
Algunos tumores primarios (tales como plasmocitoma, gra-
nuloma eosinfilo, quiste seo aneurismtico, tumor de celu-
lar gigantes y cordoma) pueden afectar mltiples cuerpos ver-
tebrales y al disco intervertebral. La afectacin de elementos
posteriores, la situacin clnica y la localizacin de la lesin ayu-
dar en el diagnstico diferencial.
La espondiloartropata no infecciosa asociada con largo
tiempo de hemodilisis puede simular una osteomielitis. Gene-
ralmente el disco en secuencias T2 tendr una menor intensi-
dad de seal que en la osteomielitis.
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BUSCAR
RM DE LOS TUMORES SEOS
FRANCISCO APARISI RODRGUEZ
Hospital La Fe. Valencia.
INTRODUCCIN
La patologa tumoral representa un captulo poco frecuen-
te dentro de las lesiones del sistema msculo-esqueltico, pe-
ro con una repercusin significativa debido a que el pronstico
de estas lesiones en lneas generales era malo. La misin del ra-
dilogo actual dentro de la patologa tumoral es colaborar en
la deteccin y clasificacin de las lesiones siguiendo el proto-
colo GTM, aceptado y reconocido por la ISS, (International
Skeletal Society), el cual nos determina el pronstico y posibi-
lidades de tratamiento.
Existen algunos cuadros morfolgicos tpicos que hacen in-
necesaria la intervencin de otras disciplinas en el diagnstico,
pero por regla general la radiologa es insuficiente y es necesa-
ria la colaboracin de la anatoma patolgica. La evolucin de
los acontecimientos nos ha demostrado que intentar predecir
el tipo histolgico mediante el anlisis macroscpico es un error
y que existen mayor nmero de lesiones sin cuadro especfico
que con manifestaciones tpicas y esto a pesar de que dispone-
mos de tcnicas de gran sensibilidad como la RM.
En este captulo se pretende establecer el papel de la RM
en el tratamiento global de los tumores intentando que sirva de
unin con los tratados clsicos basados en la clasificacin his-
tolgica.
El protocolo de anlisis tumoral aceptado por la ISS se de-
nomina GTM y se confecciona con informacin procedente
del Grado, Topografa y existencia o no de Metstasis. Nues-
tra misin dentro de este protocolo es bsica pues estamos im-
plicados en los tres apartados. En primer lugar, proporciona-
mos informacin acerca del grado, valorando la agresividad ra-
diolgica, que guarda cierta correlacin con la histolgica. Par-
ticipamos de forma absoluta en el segundo de los apartados,
que incluye informacin acerca de la extensin, ya que con RM
podemos establecer los lmites con un ndice de precisin muy
alto. Y adems aportamos informacin definitiva en el tercero
de los apartados, existencia o no de metstasis.
CAPTULO 9 / RM de los Tumores seos 193
La aplicacin de este protocolo nos demuestra que existe
una jerarqua entre los hallazgos de un tumor, dos lesiones con
histologa similar pueden tener distinto pronstico si su exten-
sin es diferente, as como el pronstico cambia con la presen-
cia o no de metstasis.
Mediante RM podemos reconocer con cierto grado de fia-
bilidad algunos tejidos como el seo, cartilaginoso, fibroso, gra-
so, pero no podemos determinar el grado de diferenciacin ce-
lular y por tanto es difcil que lleguemos a determinar la com-
posicin histolgica de una neoplasia. Estudiando la repercu-
sin sobre el husped al igual que con otras tcnicas podemos
determinar el grado de agresividad local. La ventaja de la RM
frente a otras tcnicas es su mayor sensibilidad, lo que la con-
vierte en una herramienta muy vlida para el diagnstico pre-
coz. La combinacin de ambas informaciones, tipo de tejido y
agresividad, permite determinar basndose en criterios esta-
dsticos algunos diagnsticos.
En un tumor se produce una proliferacin tisular que ocu-
pa un espacio que desplaza, infiltra o reemplaza tras destruir
trabculas seas. Gracias a las diferencias de composicin qu-
mica entre el tejido normal y el tumoral con RM podemos re-
conocer con facilidad la presencia del tumor. Los lmites del tu-
mor sern tanto mejor definidos cuanto mayores sean las dife-
rencias de composicin existentes. El tumor puede acompa-
arse de respuesta inflamatoria por parte del husped y a esta
respuesta se le llama edema. En contra de lo que parecera l-
gico la presencia de edema no determina el grado de agresivi-
dad, sino que este va ligado a la presencia de prostaglandinas,
que en algunos casos son producidas por el mismo tumor. La
agresividad es tanto mayor cuanto menos estn respetados los
lmites del compartimento.
En el sistema msculo-esqueltico estn incluidos huesos
tubulares y huesos cbicos con una base cartilaginosa que pre-
sentan en el momento del nacimiento reas osificadas que con-
tienen mdula roja. Desde este mismo momento del naci-
miento comienza la reconversin de medula roja en amarilla o
194 RM del Sistema Musculoesqueltico
grasa y esta gran riqueza de mdula grasa facilita el examen
con RM.
Los huesos constituyen el compartimento profundo. Este
compartimento se encuentra rodeado por msculos que estn
organizados a su vez en diferentes compartimentos, definien-
do entre los mismos espacios por donde discurren los vasos y
nervios. Desde el punto de vista oncolgico nos interesa re-
cordar que se define como compartimento el espacio anat-
mico limitado por barreras capaces de impedir la difusin celu-
lar. Son barreras tiles, las fascias mayores, peristio, cpsula
y cartlago articular. Esta divisin compartimental esta muy
bien establecida y es real en los espacios prximos a los huesos
largos, sin embargo esta no existe en reas de transicin o en-
crucijada, como cintura escapular, pelviana, carpo, tarso y re-
giones paravertebrales. Cualquier proceso que tenga su origen
en estas regiones se considera que es extracompartimental y
por tanto no existen barreras para la difusin celular. Las re-
as que podemos reconocer se refieren en la siguiente tabla.
DISTRIBUCIN ANATMICA
Intracompartimental Extracompartimental
Brazo: Anterior y Posterior Cintura escapular, Hombro
Antebrazo: Anterior y Posterior Codo
Mano: Radial metacarpiano-dedo Mueca
Muslo: Anterior, Medio, Posterior Cintura pelviana, Cadera
Pierna: Anterior, Posterior Rodilla
Pie: Radial metatarsiano-dedo Tobillo y Medio-pie
Paravertebral
Las lesiones localizadas en el tejido celular subcutneo y en
regiones compartimentalizadas pueden ser tratadas quirrgi-
camente mediante reseccin radical mientras sean intracom-
partimentales, sin embargo las que tengan su origen en regio-
nes extracompartimentales no podrn ser tratadas de la mis-
ma forma ya que por definicin presentan una posible difusin
al encontrarse en contacto directo, sin barreras de proteccin,
con los elementos del sistema neuro-vascular.
La penetracin de la fascia superficial, la afectacin com-
binada de hueso y partes blandas o la participacin de ms de
un radio de la mano o el antepie en el proceso tumoral deter-
minan un criterio de extracompartimentalidad que impide la re-
seccin radical.
TUMORES SEOS
La clasificacin de los tumores seos se establece con arre-
glo a criterios histolgicos, pero la deteccin se realiza mediante
radiografa, TAC, RM o gammagrafa por tanto es bueno co-
nocer la posible correlacin que existe entre estas imgenes y
las clasificaciones histolgicas.
Los procedimientos clsicos basados en el anlisis median-
te rayos X establecan criterios de lectura en funcin de la can-
CAPTULO 9 / RM de los Tumores seos 195
tidad, morfologa y distribucin del calcio que es el nico ele-
mento que reconocemos con certeza y los diagnsticos se ba-
san en la aplicacin de un complejo sistema de deduccin en el
que intervienen desde factores demogrficos como son la edad
y sexo, hasta valoracin de dimensiones de signos reactivos co-
mo puede ser el grosor de la reaccin peristica. Con estos cri-
terios empleados de forma lgica se alcanza un ndice de co-
rrelacin superior al 80%.
El diagnstico radiolgico ha estado siempre sometido a la
jerarqua del anlisis anatomo-patolgico que posea una me-
jor correlacin con el pronstico que el examen macroscpico.
En el momento actual esto ya no es as, ya que el pronstico
no lo determina nicamente la histologa. El factor de mayor
importancia actual para determinar el pronstico es la exten-
sin y por tanto el papel del radilogo y ms concretamente de
la Resonancia Magntica se ha visto reforzado.
En esta captulo vamos a seguir la clasificacin de la OMS
que posee una base histolgica y de esta forma podremos de- A B
terminar en que medida la RM aporta informacin til.
Fig. 1. a) Proyeccin sagital SET1 que muestra imagen de tumoracin por delante de la tibia. La morfologa y estructura corresponde a
En el primer grupo de la clasificacin de la OMS se en-
una tumoracin no agresiva con caractersticas de osteoma. b) Corte axial SET2, se confirma la ausencia de seal caracterstica del calcio
cuentran las lesiones capaces de formar hueso. En este grupo que constituye el hueso compacto.
se incluyen tres lesiones benignas con grado G0, Osteoma, Os-
teoma Osteoide y Osteoblastoma, dos lesiones con grado G1,
Osteosarcoma parostal y endostal, y dos grado G2, Osteosar-
mos detectar de forma precoz la presencia de estos cambios El osteoma osteoide muestra aumento de seal tras la in-
coma clsico y sarcoma post-radiacin.
reactivos. Cuando se encuentran en reas prximas a una ar- yeccin de contraste (Fig. 4).
Los tumores benignos son ms frecuentes que los malig-
ticulacin dan lugar a reaccin sinovial probablemente tam-
nos pero en general los de la serie osteoblstica son los ms fre-
bin en relacin con la cifra de prostaglandinas (Fig. 3). La pre- Osteoblastoma
cuentes.
sencia de edema hace que esta lesin en ocasiones parezca ex- Una variante histolgica del osteoma osteoide es el osteo-
tracompartimental, aunque este hecho en las lesiones benig- blastoma, la diferencia principal es el tamao. Desde el punto de
nas no tiene el mismo valor que en las malignas. Cuando se vista morfolgico se admiten tres formas: Insuflante, Osteoma
Serie sea
demuestra el nidus el nico diagnstico diferencial posible se Osteoide gigante y Agresivo. De estas formas las ms frecuen-
establece con un absceso. En los casos en los que no se vi- te es la insuflante. La frecuencia del osteoblastoma es baja, apro-
Osteoma
sualiza el nidus se plantea el diagnstico diferencial con el is- ximadamente un 20% con relacin al osteoma osteoide. En RM
Su manifestacin en RM es la presencia de una alteracin
lote seo. el cuadro ms frecuente es el de una lesin de mrgenes bien de-
de seal en la cortical o cavidad medular de un hueso, carac-
terizada por ausencia de seal homognea tanto en las imge-
nes potenciadas en T1 como en T2. Se trata de lesiones siem-
pre intracompartimentales y sin ningn edema regional. No
plantean problemas de diagnstico diferencial (Fig. 1).
Osteoma osteoide
Ha sido descrito en todos los huesos del organismo (Figs.
2 y 3).
La manifestacin especfica del osteoma osteoide es la
presencia de nidus que esta constituido por un rea de des-
truccin sea geogrfica, elptica, de 1-2 cm. de tamao con
una calcificacin en su interior y un rea de esclerosis margi-
nal. La traduccin en RM de esta lesin es la presencia de un
foco de baja IS (intensidad de seal) en imgenes potenciadas
T1 y moderadamente alta en T2 que se acompaa de un rea
de edema regional en una proporcin prxima al 30%. El ede-
ma se encuentra en relacin con la tasa local de prostaglandi-
B
nas y se defini como signo de la llamarada, que tambin se
A
encuentra presente en otras lesiones benignas. Con las nue-
vas tcnicas de anlisis de la imagen basadas en la supresin Fig. 2. Osteoma osteoide en sacro. a y b) Proyecciones sagital SET1 y axial EGT2. Imagen de nidus. Lesin nodular con rea de calcifi-
de la seal de la grasa para resaltar la presencia de agua pode- cacin central. No existe edema regional valorable.
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196 RM del Sistema Musculoesqueltico CAPTULO 9 / RM de los Tumores seos 197

A B
A B
Fig. 4. Osteoma osteoide. a y b) Imgenes sagitales SET1 y SET1 con Gd. Imagen puntiforme de captacin de contraste que correspon-
de al nidus hipervascularizado.

C D
Fig. 3. a y b) Proyecciones axiales SET1 y SET2. Imagen de nidus calcificado con derrame articular asociado. c y d) Proyecciones corona-
les SET1 y SET2. Imagen de nidus tpico de osteoma osteoide e imagen de sinovitis reactiva y edema seo acompaante.
A B C

finidos con baja IS en T1 y alta en T2 que puede mostrar edema Osteosarcoma

regional, y su localizacin ms frecuente es la columna vertebral.
La variante tipo osteoma osteoide gigante suele afectar a los hue-
sos largos y la nica diferencia con l es el tamao, siempre su-
perior a 2 cm. La variante agresiva no guarda ninguna relacin
con este cuadro y corresponde a lesiones de mrgenes mal defi-
nidos, generalmente con matriz mineralizada y apariencia que
hace sospechar una lesin maligna. Desde el punto de vista mor-
folgico no existen criterios especficos para su diagnstico. No
se ha demostrado relacin entre la presencia de signo de la lla-
marada y la agresividad, as como tampoco entre el nmero de
recidivas y este signo de aparente agresividad. Se han descrito
casos de osteoblastoma mltiple, siendo sus manifestaciones se-
mejantes a la lesin focal de tipo insuflante (Fig. 5). En todas las
variantes de osteoblastoma es posible demostrar aumento de se-
al tras la inyeccin de contraste.
El representante maligno de la serie osteoblstica es el os-
teosarcoma, es el tumor primario ms frecuente. Aproxima-
damente el 75% de los osteosarcomas presentan una matriz
calcificada tpica y es posible diagnosticarlo mediante radio-
grafas (Fig. 6).
Mediante RM el osteosarcoma se presenta como una tu-
moracin con baja IS en las imgenes potenciadas en T1 y pa-
trn heterogneo en las T2 debido a calcificaciones en la ma-
triz junto a reas hemorrgicas y en ocasiones necrosis. Tras
la inyeccin de contraste siempre muestra aumento de seal
importante. En la vecindad de la lesin existe edema asociado.
D
En RM podemos aplicar los mismos criterios que en la ra-
diologa convencional en cuanto a la demostracin de reaccio- Fig. 5. Osteoblastoma. a y b)Imgenes sagitales SET1 y EGT2 que muestran una tumoracin que afecta a la apfisis articular. La lesin
nes peristicas y endsticas, siendo su valor tambin semejan- muestra baja IS en ambas secuencias. Edema regional acompaante. c y d) Proyeccin coronal y axial SE T1 que demuestra la relacin
te, son signos tiles para matizar la agresividad. Ante la sospe- de la lesin con el canal neural.

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198 RM del Sistema Musculoesqueltico CAPTULO 9 / RM de los Tumores seos 199

A B A B
Fig. 7. Osteosarcoma. a y b) Proyecciones coronal SET1 y axial SET2. Variaciones de seal inespecficas. La falta de calcificacin permite
que el T2 sea de alta intensidad.

C D A B
Fig. 6. Osteosarcoma. a y b) Imgenes coronal y axial SET1. La proyeccin axial demuestra la penetracin cortical. c y d) Cortes sagita-
les SEDP y T2 . Masa extrasea de aspecto heterogneo. No se identifica con claridad la presencia de reas muy calcificadas.

cha de osteosarcoma debe investigarse la extensin, pues es-
ta marca el pronstico y posible tratamiento.
En las imgenes potenciadas en T1 los lmites del osteo-
sarcoma son bien definidos y el ndice de correlacin entre las
piezas anatmicas y las imgenes de resonancia magntica os-
cila alrededor de 1 mm. Existen dudas acerca de incluir el ede-
ma como un signo vlido para establecer los lmites. En nues-
tro grupo de trabajo el edema se considera como una posible
zona de contaminacin, pero tan solo se le da valor si este per-
siste despus de la quimioterpia.
Con cierta frecuencia el osteosarcoma puede presentar
metstasis dentro del mismo hueso, estas se denominan skip
metstasis o saltarinas. La RM hoy en da permite deter-
minar con un grado de fiabilidad muy alta esta complicacin.
Dentro del grupo osteosarcoma se incluyen subtipos his-
tolgicos con predominio osteoblstico, condroblstico, fi-
broblstico, clulas redondas, etc... que no tienen una re-
presentacin en radiologa, sin embargo si que existe un tipo
con cierta especificidad en RM, el telangiectsico. La pre-
sencia de niveles hemticos dentro de una lesin con carac-
tersticas de agresividad sugiere la presencia de esta varie-
dad (Fig. 7).
El concepto osteosarcoma tambin abarca a lesiones que
tiene su origen en la superficie del hueso y que histolgicamente
presentan un comportamiento menos agresivo. En este grupo
se incluyen tres subtipos histolgicos, parostales, yuxta-cor-
ticales y superficiales de alto grado.
Los criterios diagnsticos que emplearemos en RM son los
mismos que en radiologa convencional. Los de tipo parostal C D
se presentan como masas en las que es posible distinguir dos Fig. 8. Osteosarcoma parostal. a y b) Cortes coronal y sagital SET1. El interior de la cavidad medular es normal. c y d) Los cortes axiales
reas, un ncleo de mineralizacin muy bien definida junto a SET1 y T2 demuestran el doble componente de la lesin con reas mineralizadas prximas al hueso y una regin perifrica sin calcificar
una masa tambin definida pero no mineralizada. En esta ma- que aparece como una zona de alta IS en SET2.

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200 RM del Sistema Musculoesqueltico
A B
Fig. 9. Osteocondroma. a y b) Corte sagital y axial SET1. Se evidencia deformidad del hueso sin que exista tumoracin perifrica asocia-
da. El casquete cartilaginoso apenas es visible en los osteocondromas.
sa pueden reconocerse calcificaciones de tipo cartilaginoso.
Este tipo de tumor, al igual que el clsico puede originarse en
cualquier hueso, pero su lugar de asiento ms frecuente es la
cara posterior del fmur en el rea del hueco poplteo. El os-
teosarcoma parostal no complicado respeta la cortical y no
muestra reaccin peristica (Fig. 8). El osteosarcoma yuxta-
cortical se presenta como una masa escasamente mineraliza-
da adherida a la cortical de un hueso largo, preferentemente
en zonas diafisrias y con reaccin peristica espicular. A di-
ferencia del parostal, siempre existe participacin cortical, si
bien la medular no debe estar alterada. El tercero de los sub-
tipos, el superficial de alto grado, se presenta como un rea
de hiperstosis irregular junto a reaccin peristica. Son muy
raros.
Serie cartilaginosa
El segundo grupo de lesiones son las de origen cartilagino-
so, Osteocondroma, Encondroma, Condroblastoma, Fibroma
condromixoides, Condrosarcoma son los representantes de es-
te grupo.
Osteocondroma
En el punto intermedio entre las lesiones tumorales y las
anomalas de crecimiento se encuentra el osteocondroma. Es
el tumor seo ms frecuente (Fig. 9). Existen dos formas bien
definidas, los pediculados y los ssiles, siendo su diferencia la
amplitud de base de implantacin con el hueso sano. La ca-
racterstica principal en RM de estas lesiones es la existencia
de una tumoracin que deforma una cortical que tiene origen
en una metfisis y en su composicin se reconoce hueso nor-
mal con diferenciacin medular junto con zonas de alta mine-
ralizacin, y otro tejido en los mrgenes. El casquete margi-
nal muestra IS intermedia en las imgenes potenciadas en T1
y alta en las potenciadas en T2. Este comportamiento es tpi-
co del cartlago. Dentro del rea cartilaginosa podemos de-
mostrar calcificaciones en forma de anillos y grumos que co-
rresponden a cartlago calcificado, pero esta informacin se
obtiene mejor con radiografas que con RM. No existe edema
en los mrgenes de la lesin. En el diagnstico diferencial con
otras lesiones que crecen en la superficie del hueso el signo de
mayor valor para establecer el diagnstico de osteocondroma
es demostrar la continuidad de la cortical normal con la tu-
moracin.
Una vez terminado el crecimiento la capa cartilaginosa no
debe superar el milmetro de espesor. En caso de que esta sea
mayor debe sospecharse que estamos ante una lesin agresi-
va. Tras la administracin de contraste no existe una capta-
cin llamativa.
Los osteocondromas son lesiones grado G0 sin agresividad
y la RM demuestra que pueden ser intracompartimentales o
extracompartimentales en el caso de que afecten la epfisis y
se extienda hasta la articulacin. La repercusin funcional es
mayor en los casos extracompartimentales.
La forma clnica que tiene mayor significado es la que
afecta a las epfisis constituyendo una entidad denominada
enfermedad de Trevor y la que menos problemas plantea de
diagnstico diferencial es la exstosis subungueal. En la va-
riedad de afectacin mltiple debe vigilarse su evolucin pues
se ha descrito que en un 5% de casos se produce transfor-
macin maligna.
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CAPTULO 9 / RM de los Tumores seos 201
B C
Fig. 10. Encondroma. a, b y c) Coronal SET1 y Axial SET1 y T2. Tumoracin de baja IS en T1 y alta en T2. Cuando se afectan los huesos
largos siempre debe considerarse la posibilidad de que corresponda a una lesin maligna.
Encondroma
Los huesos tubulares de manos y pies son el lugar de ori-
gen de la mayor parte de los encondromas. (Figs. 10 y 11). Es-
ta alteracin es rara en huesos largos y muy rara en los huesos
cbicos. La morfologa de estas lesiones es caracterstica. En
RM aparecen como reas de alteracin de seal de lmites bien
definidos en el interior del hueso que se encuentra insuflado
con adelgazamiento focal de la cortical y que muestra baja IS
en T1 y alta o heterognea en T2 por presentar calcificaciones
en su interior. Este tipo de lesin es siempre intracomparti-
mental, constituyendo un motivo de alarma el que no se cum-
pla esta caracterstica y aparezca penetracin de la cortical. En
ocasiones existen focos mltiples dando lugar a encondroma-
tosis.
Los encondromas que afectan a los huesos cbicos deben
considerarse como posibles condrosarcomas, ya que en
realidad en ocasiones se trata de lesiones malignas de bajo gra-
do de crecimiento.
Condroblastoma
En el mismo grupo de lesiones cartilaginosas de carcter
benigno se incluye el condroblastoma. Esta lesin es rara y por Fig. 11. Encondroma. El cuadro que presenta en manos y pies pue-
tanto es difcil establecer cuadros tpicos. Su principal peculia- de considerarse especfico. Coronal SET1.
202 RM del Sistema Musculoesqueltico CAPTULO 9 / RM de los Tumores seos 203

A B
Fig. 12. Condroblastoma. a y b) Las imgenes SET1 y STIR en el plano sagital demuestran la participacin apofisaria y un gran compo- A B
nente de edema regional. El condroblastoma puede producir prostaglandinas que son las responsables de la hiperemia y el edema. Fig. 15. Condrosarcoma de clulas claras. a y b) Variante de condrosarcoma de localizacin epifisaria. Sagitales SET1 y T2. En el interior
de la lesin se reconocen calcificaciones.

ridad es que suele tener origen en las epfisis de huesos largos.
El hueso cbico que se afecta ms frecuentemente es el calc-
neo (Figs. 12 y 13).
En RM la apariencia ms frecuente es la de una lesin de
mrgenes bien definidos con un anillo perifrico que sugiere una
lesin qustica con seal intermedia en las imgenes T1 y alta
en T2. A diferencia del encondroma no presenta calcificacio-
nes en su interior y la estructura es siempre homognea. Con
referencia a su extensin pertenece al grupo de lesiones intra-
compartimentales. En una proporcin relativamente alta mues-
A B tra signos de la llamarada con edema seo regional.
Fig. 13. Condroblastoma. Imgenes STIR y EGT2 en los planos axial y coronal. Alteracin de la estructura semejante a una lesin qusti- Fibroma condromixoide
ca. En este caso no existe edema regional acompaante.
Es el tumor cartilaginoso menos frecuente. Puede presen-
tar un cuadro prcticamente similar al condroblastoma. Al con-
trario que el condroblastoma es ms frecuente en los huesos
tubulares y afecta tanto a las difisis como epfisis y metfisis.
La morfologa en RM corresponde a lesiones con T1 de baja IS
y T2 de alta IS homognea, con insuflacin y reaccin margi-
nal. Puede contener reas qusticas. Esta lesin para la radio-
loga convencional es extracompartimental, pero con RM por
regla general podemos demostrar la integridad del peristio. En
los casos en los que existe penetracin completa de la cortical
se plantea el diagnstico diferencial con tumor de clulas gi-
gantes.
Condrosarcoma
La frecuencia del condrosarcoma es aproximadamente el
50% con relacin al osteosarcoma. Existen dos tipos principa-
les, central y perifrico. El cuadro que presenta este tumor en
RM es el de una masa con estructura heterognea y por tanto
T1 de seal intermedia y T2 de variable intensidad, aunque con
predominio de alta seal. Las variaciones de seal dependen de
la proporcin de calcio presente en el seno del tumor.
En las lesiones centrales es muy difcil establecer un cua-
dro especfico (Figs.14 y 15) en RM sin recurrir a la compara-

B
A A B
Fig. 14. Condrosarcoma central. a y b) Cortes sagitales SET1 y axial SET2. Tumoracin extensa que deforma la cortical. En el anlisis de Fig. 16. Condrosarcoma perifrico. a y b) Cortes coronales SET1 y T2. La lesin es de margen lobulado y erosiona la cortical. La cavidad
la matriz podemos reconocer dos reas. El centro de la lesin se encuentra calcificado. medular no esta afectada.

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204 RM del Sistema Musculoesqueltico CAPTULO 9 / RM de los Tumores seos 205

A B
Fig. 17. Condrosarcoma perifrico sobre exstosis. a y b) Cortes axiales SET1 y T2. La exstosis muestra continuidad absoluta con la cor-
tical. El rea malignizada se encuentra por fuera y muestra un patrn lobulado.

cin con la radiologa convencional, pues la clave del diagns-
tico reside en el hallazgo de calcificaciones cartilaginosas junto
a signos de agresividad, y precisamente las calcificaciones se
reconocen con mucha dificultad. Sin embargo las formas peri-
fricas (Figs. 16 y 17), son fcilmente reconocibles al mostrar
con claridad la masa con dependencia de la exstosis. Un cas-
quete cartilaginoso de un tamao superior a un centmetro es
caracterstico de estas lesiones.
Existe un gran nmero de variantes histolgicas, pero nin-
guna de ellas tiene un cuadro morfolgico especfico en RM.
Tras la administracin de contraste muestra aumento de
seal generalizado.
A B
Fig. 19. Tumor de Ewing. a) Corte coronal SET1 muestra una masa extrasea erosionando la cortical. b) Imagen sagital STIR muestra un
Serie neural gran edema acompaando a la lesin. Los cambios de seal confirman la participacin intramedular.
Hasta hace poco tiempo se inclua en el grupo de las altera-
nes se manifiestan como tumores de alta agresividad con des- calcificaciones por necrosis y reaccin peristica o esclerosis sea
ciones medulares al Tumor de Ewing. Actualmente se prefiere
truccin y masa extrasea. Con RM presentan la caracterstica por reaccin endstica.. Las diferencias entre los dos represen-
incluir dentro de las lesiones neurognica junto al tumor neuro-
comn de baja IS en las serie T1 y alta en T2, con edema regio- tantes del grupo tan slo es la edad que es menor en el tumor de
ectodrmico primario (TNEP) (Figs. 18, 19 y 20). Ambas lesio-
nal. Son lesiones sin matriz definida y extracompartimentales en Ewing. Una manifestacin prcticamente especfica es la pre-
el momento del diagnstico. Algunos casos pueden presentar sencia de una erosin cortical acompaada de masa. Este signo

A B
A
Fig. 18. Tumor de Ewing. a y b) Cortes sagitales SET1 y EGT2. Lesin cortical junto a masa extrasea. No se demuestra afectacin intra-
medular. La saucerizacin es una manifestacin tpica de estas lesiones. Fig. 20. Tumor neuroectodrmico primario. a y b) Cortes coronal y transversal SET1 y SET2. Comportamiento totalmente inespecfico.

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206 RM del Sistema Musculoesqueltico
A B
Fig. 21. Linfoma primario. a y b) Cortes coronales SET1 y SET1+Gd. Imagen de tumoracin que desborda la cortical. La captacin peri-
frica sugiere necrosis parcial del tumor. El cuadro no es especfico.
ya era reconocible en radiologa convencional, pero queda re-
forzado al emplear RM. Tambin podemos demostrar la exis-
tencia de reaccin peristica en capas finas.
El representante benigno del grupo podra ser el Neurofi-
broma. Constituye al igual que en otras localizaciones una le-
sin muy rara sin que pueda establecerse un cuadro tpico.
Serie medular
Dentro de las enfermedades medulares se incluyen Linfo-
ma y Mieloma y ha sido segregado recientemente el tumor de
Fig. 22. Mieloma solitario. Coronal STIR. Imagen de aplastamien-
to parcial vertebral con aumento de IS. El cuadro corresponde a in-
filtracin pero no es especfico de mieloma.
CAPTULO 9 / RM de los Tumores seos 207
A B
Fig. 23. Histiocitoma fibroso maligno. a y b) Cortes sagitales SET1 y SET1+ Gd. Junto a zonas que no captan contraste y deben tener una
base fibrosa existen otras zonas de captacin anular que corresponde a regiones inmaduras con necrosis central.
clusiones estadsticas vlidas a partir de su anlisis morfolgi- dad de crecimiento (Fig. 25). Por el tipo de captacin quedar-
Ewing. Con RM los linfomas presentan un cuadro de infiltra- co. La ausencia de una matriz definida hace que puedan in- an excluidas del diagnstico diferencial las lesiones qusticas.
cin medular que se caracteriza por variaciones de seal difu- cluirse muchas lesiones en el diagnstico diferencial (Figs. 23 y
sa con escasa manifestacin en T1 y alta seal en T2. No exis- 24). De todas estas lesiones la displasia fibrosa es la ms fre-
ten lmites definidos en la lesin. Los linfomas seos primarios cuente. De forma caracterstica esta lesin con sospecha de le- Serie grasa
son muy raros y es poco probable que podamos establecer un sin fibrosa muestra reas de captacin muy significativa tras
cuadro tpico. En los casos descritos la manifestacin ms fre- la inyeccin de contraste intravenoso. Esta captacin nos con- Al contrario que en las lesiones fibrosas las lesiones de ori-
cuente suele ser la asociacin de una masa de partes blandas firma que se trata de lesiones activas y por tanto con posibili- gen graso, Lipomas, presentan un cuadro casi especfico en
con lesin sea infiltrativa, aunque esto no signifique que los l-
mites sean mal definidos (Fig. 21).
El mieloma solitario presenta caractersticas parecidas a
otras lesiones de baja agresividad, insuflantes con la caracters-
tica comn de baja IS en T1 y alta en T2. La aparicin de esta
lesin en un grupo de edad alta sugiere el diagnstico (Fig. 22).
Serie fibrosa
En la serie de lesiones de origen fibroso se incluye, Fibro-
ma no osificante, Histiocitoma fibroso benigno, Xantoma de
hueso, Fibroma desmoplsico, Desmoide peristico, Displasia
fibrosa, Histiocitoma fibroso maligno. La mayora son lesiones
raras. Ninguna de ellas posee manifestaciones especficas en
RM. La intensidad de seal que pueden presentar es variable
dependiendo del grado de osificacin que presenten. En con-
tra de lo que parecera, la presencia de tejido fibroso no va li-
gado necesariamente a baja intensidad de seal en T1 y T2. En
muchas ocasiones las imgenes potenciadas en T2 muestran
un patrn heterogneo con zonas de alta seal.
A B
En los casos benignos no suele existir problema diagnsti-
co pues se reproducen las manifestaciones tpicas, sin embar- Fig. 24. Fibroma no osificante. a y b) Cortes coronales SET1 y STIR. Las lesiones fibrosas tienen un doble componente y nunca aparecen
go en los casos agresivos o malignos no pueden extraerse con- totalmente homogneas.
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208 RM del Sistema Musculoesqueltico CAPTULO 9 / RM de los Tumores seos 209

A B
A B Fig. 27. Hemangioma. a y b) La localizacin vertebral es la ms frecuente. Pueden presentar diferentes variaciones de seal, pero la com-
Fig. 25. Displasia fibrosa. a y b) Cortes sagitales de humero SET1 y SET1+ Gd. La displasia fibrosa es una lesin activa y como tal mues- binacin ms frecuente es alta IS tanto en las imgenes potenciadas en T1 como T2.
tra reas de hipervascularizacin.

RM, pues el contenido graso nos demuestra la existencia de
una lesin con alta IS en imgenes potenciadas en T1 y baja en
T2, con mrgenes bien definidos y sin edema. Sin embargo, es-
ta manifestacin no es constante y pueden presentar variacio-
nes de seal debidas a la asociacin con degeneracin mucino-
sa que se comporta como un quiste o a la presencia de calcifi-
caciones. El lugar de localizacin es el calcneo en una pro-
porcin abrumadora. Se trata siempre de lesiones intracom-
partimentales. No se han descrito variantes malignas (Fig. 26).
Serie vascular
En el interior de los huesos existe una red vascular que pue-
de verse afectada por un tumor. Pertenecen a este grupo los
hemangiomas, hemangiopericitomas y angiosarcomas. De es-
tas tumoraciones tan slo es posible obtener un cuadro carac-
terstico del hemangioma pues el resto se presentan en un por-
centaje muy bajo y es difcil establecer conclusiones vlidas
(Figs. 27 y 28).
La localizacin ms frecuente del hemangioma es el cuerpo
vertebral. En el diagnstico del hemangioma intervienen princi-
palmente criterios de modificacin estructural pues las variacio-
nes de seal que presentan son inconstantes aunque al parecer
relacionadas con la actividad de la lesin. En las lesiones poco ac-
tivas se asocia el depsito de grasa lo que da lugar a que en las
imgenes potenciadas en T1 presenten alta IS. Las lesiones ac-
tivas son isointensas con los msculos vecinos en las series po-
tenciadas en T1. La variacin de estructura que caracteriza al
hemangioma es la falta de destruccin sea con engrosamiento
de las trabculas principales lo que da lugar a un patrn estriado. LESIONES PSEUDOTUMORALES
Este patrn estriado aparece puntiforme en los cortes axiales.
En este grupo se incluyen, quiste seo simple, quiste seo
aneurismtico, ganglin intraseo e histiocitosis de las clulas
Tumor de clulas gigantes de Langerhans.
La presencia de clulas gigantes en algunos tumores be-
nignos es un hallazgo frecuente. Existen casos en los que tan
solo es posible establecer la presencia de estas clulas sin una
organizacin determinada del estroma. Estos tumores se de-
nominan de clulas gigantes. Desde el punto de vista estadsti-
co son lesiones que afectan a las epfisis principalmente, no pre-
sentan matriz alguna, son ligeramente insuflantes y no se
acompaan de ningn tipo de reaccin peristica o endstica.
Mediante RM es posible establecer una sospecha diagnstica
con cierto grado de fiabilidad si tenemos en cuenta el anlisis
de la estructura interna de la lesin. En la mayora de casos es
posible establecer la existencia de un patrn heterogneo for-
mado por pequeas celdas en forma parecida a un panal. Siem-
pre muestran baja IS en T1 y alta en T2 y respuesta llamativa
ante la inyeccin de contraste que destaca la captacin hete-
rognea intralesional. (Figs. 29 y 30).

Cordoma

Aunque se describen casos en la base del craneo y colum-

na, su localizacin ms tpica en el rea sacro-coccgea. Son le-
siones activas con captacin positiva de contraste y lmite bien
A B
definido en su componente extraseo. No se acompaan de Fig. 28. Angiosarcoma. Tumoracin muy extensa en el interior de
Fig. 26. Lipoma intraseo. a y b) Los tumores provenientes del tejido graso son lesiones raras. La manifestacin en RM es casi especfica edema regional. No posee caractersticas especficas en cuan- la cavidad medular con lesiones coalescentes que afectan a toda la
al presentar alta IS en SET1 y baja en SET2. to a comportamiento de seal (Fig. 31). cavidad diafisaria.

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210 RM del Sistema Musculoesqueltico CAPTULO 9 / RM de los Tumores seos 211

A B
Fig. 29. Tumor de clulas gigantes. a y b) Tumoracin extensa que afecta la epfisis del hmero. En el interior de la lesin se observan ta-
biques. Comportamiento de seal no especfico.

A B
Fig. 32. Quiste seo simple. a y b) Imgenes SET1 y EGT2 nos muestran una lesin de mrgenes bien definidos con una delimitacin mar-
ginal en forma de anillo. El comportamiento de seal es el caracterstico de las colecciones lquidas.

A B
Fig. 30. Tumor de clulas gigantes. a y b) Destruccin del cuerpo vertebral con insuflacin. Se observan tabiques seos en los mrgenes
de la lesin. La sospecha diagnstica se establece por criterios estadsticos, al tratarse de un paciente adulto joven.

A B
Fig. 33. Quiste seo aneurismtico. a y b) Imgenes SEDP y EGT2 nos muestran una lesin insuflante excntrica no agresiva. Las varia-
ciones de seal sugieren contenido hemtico.

A
B

A B Fig. 34. Quiste seo aneurismtico. a y b) Imgenes EGT2 nos muestran una lesin insuflante no agresiva. Presencia de niveles que indi-
can que en la composicin de la lesin existe sangre no sometida a corrientes de alto flujo. Esta caracterstica es tpica de lesiones aneu-
Fig. 31. Cordoma sacro. a y b) Presencia de gran masa con captacin central de contraste tras la inyeccin de gadolinio. Ante una masa rismticas, que puede ser la complicacin de varias lesiones tanto benignas como malignas. Al diagnstico de quiste seo aneurismtico
en sacro el primer diagnstico a considerar es cordoma. se llega por exclusin.

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212 RM del Sistema Musculoesqueltico
A B
Fig. 35. Ganglin intraseo. a y b) Imgenes SET1 y EGT2 nos muestran una lesin de pequeo tamao que afecta al semilunar. Esta lo-
calizacin es la ms tpica para el ganglin. En el examen anatomo-patolgico se encuentra material mucinoso, asociado a restos de si-
novial normal.
Quiste seo simple
Aparecen con mayor frecuencia en las metfisis de huesos
largos, aunque pueden aparecer en huesos cbicos. Son lesio-
nes de baja agresividad situadas en el centro de la cavidad me-
dular y que en su evolucin dan lugar a una deformidad del per-
fil del hueso en forma de insuflacin. Para la RM las manifes-
taciones son montonas, baja seal en T1 y alta IS en T2 con
captacin de contraste en las paredes. No se acompaan de
reaccin peristica, ni de edema regional. En raras ocasiones
puede demostrarse la presencia de niveles en el interior de la
lesin (Fig. 32).
Fig. 36. Granuloma eosinfilo. a) Imagen EGT2 nos muestra una
alteracin de la seal sin lmites bien definidos con extensin intra
y extrasea. Reaccin peristica laminar asociada.
CAPTULO 9 / RM de los Tumores seos 213
A B
Fig. 37. Granuloma eosinfilo. a y b) Imgenes SET1 simple y tras administrar gadolinio intravenoso. La lesin queda definida al interior
del hueso, mostrando estructura casi homognea.
Quiste seo aneurismtico Las Skip metstasis aparecen como complicacin de al-
METSTASIS
gunos tumores seos. El mecanismo de contaminacin debe-
A diferencia de la variante simple este puede aparecer en
Pocas manifestaciones especficas existen de las metsta- r ser la circulacin local (Fig. 40).
cualquier hueso y afectar a todas las partes del hueso, no sien-
sis. El diagnstico en gran parte de casos se hace valorando los
do rara la forma cortical o subperistica. Se acompaa siem-
antecedentes neoplsicos del paciente. Existe un cierto nme-
pre de insuflacin y algn tipo de reaccin peristica. Como se
ro de casos en los que el debut de la enfermedad es la mets- RESUMEN
trata de lesiones muy activas puede presentar edema perile-
tasis sea. Por orden de frecuencia el primer lugar lo ocupa el
sional. Casi siempre presentan niveles lquidos en la lesin. A
pulmn (Fig. 38). En general tumores de clulas pequeas son La RM es una tcnica diagnstica de primer orden en cuan-
pesar de ser colecciones hemticas no presentan variaciones
los responsables principales de estas lesiones. Cuando afecta a to a la informacin anatmica que proporciona. Utilizndola
de seal caractersticas (Figs. 33 y 34).
las vrtebras tampoco existen signos especficos que permitan como complemento de exmenes convencionales aumenta
establecer diagnsticos diferenciales fiables. Se ha escrito que mucho la sensibilidad de las tcnicas con lo que podemos llegar
mediante tcnicas de eco de gradiente es posible valorar la es- a pensar que se trata de una tcnica que proporciona informa-
Ganglin intraseo
tructura sea y que esta estara alterada en las metstasis fren- cin especfica. Posiblemente dentro de cierto tiempo existan
Son lesiones con un grado de agresividad muy baja y en la te a la normalidad que aparecera en colapsos vertebrales de criterios de semiologa vlidos para determinar los diferentes
mayora de casos de localizacin yuxta-articular. Se trata de otra etiologa. En la prctica diaria muchas veces hemos de re- tipos de tumores y de nuevo podremos establecer ndices de
lesiones qusticas y por tanto muestran los signos tpicos de es- currir a la biopsia o establecer el diagnstico por exclusin en fiabilidad prximos a los de la radiologa. Si esto es importante
te tipo de alteracin con baja IS en T1 y alta en T2, lmites n- base a un seguimiento clnico (Fig. 39). creo que mucho ms es el hecho de que contribuimos de for-
tidos y captacin parietal. La diferencia con los qustes simples
ser la localizacin y extensin, mientras que los quistes son
centrales y metfiso-diafisarios, los gangliones se sitan en la
vecindad de la articulacin (Fig. 35).
Histiocitosis de clulas de Langerhans
La proliferacin de histiocitos X da lugar a una lesin fo-
cal en el interior de la cavidad medular que desencadena una
respuesta inflamatoria importante. El componente inflamato-
rio de la lesin hace que se acompae de reacciones peristi-
cas y sobre todo de edema regional significativo, que sugiere
una masa de partes blandas, sin embargo esta nunca tiene l-
mites precisos. Con frecuencia pueden ser confundidas con
lesiones malignas. A diferencia de las lesiones tumorales con A B
frecuencia la lesin sea no presentan lmites totalmente de-
finidos. Las variaciones de seal que presenta no son espec- Fig. 38. Metstasis. a y b) Imgenes SET1 y T2 que nos muestran una masa adherida a la cortical del fmur. Ante este tipo de lesin y pacien-
te adulto debe considerarse como primera posibilidad el origen metastsico y entre los posibles orgenes el pulmn ocupa el primer lugar.
ficas (Figs. 36 y 37).
BUSCAR
214 RM del Sistema Musculoesqueltico
A A
B 15. De Baere T, Vanel D, Shapeero LG, Charpentier A, Terrier P, di Paola M.
Fig. 39. Metstasis. a y b) Imgenes SET1 mostrando ligera insu-
flacin e incluso resto de tabiques. El diagnstico diferencial incluir
lesiones incluso benignas como el tumor de clulas gigantes. El
diagnstico final se obtiene mediante exclusin en base a antece-
dentes clnicos y examen anatomo-patolgico.
ma directa y muy importante en el tratamiento de estas lesio-
nes proporcionado informacin acerca de existencia de enfer-
medad y extensin que actualmente son los parmetros esen-
ciales para el manejo de estas lesiones.
La valoracin post-irradiacin y post-quimioterapia sigue
los mismos criterios que el examen inicial. La presencia de tu-
mor la reconoceremos por la existencia de lesiones con lmites
definidos. El edema reactivo nunca tiene lmites. Puede ser til
demostrar variaciones en la captacin de contraste para esta-
blecer diferencias entre cicatriz y tumor activo, pero no debe-
mos olvidar que la presencia de islotes celulares activos no po-
demos determinarla mediante mtodos macroscpicos.
B tion of periosteal reaction and osteoid matrix in osteosarcomas. MAGMA
Fig. 40. Skip metstasis. a y b) Imgenes SET1 de la difisis fe-
moral en dos casos diferentes de lesin sea. Se define como skip
o saltarina a la presencia de nuevos focos en el interior del mismo
hueso. Corresponde a contaminacin local.
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BUSCAR
RM DE LAS LESIONES MUSCULARES
JORDI ALDOM PUIGDOMNECH Y MARINA HUGUET PAELLA
Centre Diagnstic Pedralbes. Barcelona.
INTRODUCCIN
El msculo esqueltico es conocido tambin como mscu-
lo voluntario, estriado, listado o segmentario. Los msculos es-
quelticos componen la mayor parte del cuerpo adulto y su-
ponen alrededor del 45% de su peso total. La funcin principal
de los msculos esquelticos es la de mover los miembros, el
tronco, la cabeza, el aparato respiratorio y los ojos. La mayo-
ra de los msculos esquelticos se encuentran bajo control vo-
luntario. Estn constituidos por clulas largas multinucleadas
denominadas fibras musculares, los extremos de las cuales se
insertan en los tendones que a su vez se insertan en los huesos
cruzando las articulaciones.
Los msculos emplean una considerable cantidad de ener-
ga y por consiguiente requieren una abundante irrigacin san-
gunea. Las arterias y las venas habitualmente penetran en los
msculos junto al nervio, dando lugar al haz neurovascular.
El control de la actividad muscular esqueltica proceden-
te de la corteza cerebral y otros centros superiores se lleva a
cabo a travs del sistema nervioso mediante una serie de neu-
ronas. La va descendente de la corteza cerebral a menudo se
compone de tres neuronas. La primera neurona tiene el cuer-
po celular en la corteza cerebral. El axn desciende y hace si-
napsis sobre la segunda neurona ubicada en el asta anterior de
la mdula espinal. El axn de la segunda neurona es corto y ha-
ce sinapsis con la tercera neurona, la neurona motora inferior,
en el asta anterior, responsable de la inervacin muscular. Las
fibras nerviosas, o axones, de estas neuronas motoras dejan la
mdula espinal a travs de las races ventrales y se distribuyen
en los nervios motores. Cada axn motor se ramifica varias ve-
ces e inerva muchas fibras musculares. Cada fibra muscular es-
t inervada por una sola neurona motora. La combinacin de
una nica neurona motora y todas las fibras musculares que
inerva se denomina unidad motora.
La patologa muscular puede clasificarse en tres grandes
grupos (Tabla 1), en el primero se encuentran las enfermeda-
CAPTULO 10 / RM de las Lesiones Musculares 217
des musculares de origen neurolgico, ya sea por enfermedad
en la neurona motora o en la unin neuromuscular, en el se-
gundo se incluyen las enfermedades musculares propiamente
dichas o miopatas, relacionadas con alteraciones congnitas,
endocrinolgicas, txicas, metablicas o inflamatorias. El ter-
cer grupo abarca las lesiones musculares relacionadas con el
ejercicio y las traumticas. El sntoma constante de toda en-
fermedad muscular o miopata es la debilidad, pudiendo tam-
bin estar presente el dolor, los calambres, la fatigabilidad, la
miotonia y la disminucin de la masa muscular, y en ocasiones
mioglobinuria. Es importante investigar los antecedentes fa-
miliares, pues algunas de estas enfermedades son de carcter
hereditario.
Contrastando con la amplia variedad de enfermedades que
pueden afectar a los msculos esquelticos, la respuesta del
msculo a la enfermedad es relativamente restringida, tanto
microscpica como radiogrficamente. Los hallazgos histopa-
tlogicos que predominan son la denervacin, la necrosis, la al-
teracin en el tamao de las fibras musculares (atrofia e hiper-
trofia) y cambios en el tejido conectivo (reemplazamiento gra-
so y fibrosis).
Denervacin
En las enfermedades musculares, especialmente en las
neurolgicas primarias, la denervacin es el hallazgo histopa-
tolgico principal. La denervacin muscular se caracteriza por
grupos de fibras atrficas. Las fibras residuales que permane-
cen inervadas pueden mostrar una hipertrofia compensadora.
La Resonancia Magntica es la nica tcnica de imagen que
identifica la denervacin en fase subaguda, antes de que exis-
ta reemplazamiento graso.11 La denervacin subaguda se tra-
duce por una prolongacin del T1 y del T2, estos cambios que-
dan bien reflejados en las secuencias STIR y en las secuencias
con supresin de la grasa, por un aumento de la intensidad en
218 RM del Sistema Musculoesqueltico CAPTULO 10 / RM de las Lesiones Musculares 219

A.- ENFERMEDADES NEUROLGICAS PRIMARIAS

Enfermedad de la Neurona Motora
Esclerosis lateral primaria
Esclerosis lateral amiotrfica
Atrofia muscular espinal
Lesin mdula espinal
Lesin nervio periferico
Enfermedad de la Unin Neuromuscular
Miastenia Gravis
Sndrome de Lambert-Eaton
Txicas (botulismo)

B.- ENFERMEDADES MUSCULARES

Congnitas y Genticas B
A
Distrofias musculares
De Duchenne Fig. 2. a) Tomografa coronal en secuencia STIR. Extensa afectacin de la musculatura cuadricipital del muslo derecho en paciente afec-
De Becker to de necrosis muscular. b) Cortes axiales en secuencias T2 donde se observa la afectacin masiva de la musculatura cuadricipital con
Fascioescpulohumeral Fig. 1. Cortes sagitales oblcuos del hombro en secuencia densidad afectacin parcial del bceps femoral y musculatura aductora. El recto anterior se encuentra escasamente afectado.
protnica con supresin de la grasa. Aumento de seal de los ms-
Rizomilica, etc...
culos supra e infraespinoso en paciente con denervacin aguda por
Miopatas Congnitas neuritis del nervio supraescapular de causa idioptica (Sndrome
Glucognesis (McArdle, Pompe...) de Parsonage-Turner). capacidad de regeneracin, suministrada por las clulas satlite mente coexisten. La seudohipertrofia puede definirse como un
Defectos metabolismo lipdico viables que persisten. Cuando la lesin se prolonga o se repite, aumento en el volumen muscular que no es debido a un au-
Enfermedades Mitocondriales la proliferacin fibroblstica puede exceder a la regeneracin mento en el nmero o en el tamao de las miofibrillas. La Re-
Oftalmoplejia de Kearns-Sayre la seal (Fig. 1). A este respecto la denervacin tiene un as- desarrollndose fibrosis. Clnicamente la elevacin de la con- sonancia Magntica puede detectar seudohipertrofias debidas
Enfermedad de Luft pecto similar a otras muchas condiciones, incluyendo lesiones centracin srica de creatina-quinasa indica necrosis muscular. a reemplazamiento graso.
Parlisis peridica familiar relacionadas con el ejercicio, necrosis muscular, hemorragia in- La necrosis muscular aparece como rea de alta seal en Las alteraciones en el tamao muscular pueden ser difu-
Paralisis ncleos basales tramuscular, edema asociado a tumores, polimiositis y radio- secuencias T2 y STIR, no quedando representada en secuen- sas, aunque generalmente son focales, y su distribucin de-
Metablicas terapia entre otras. Se cree que los cambios observados en la cias T1, a menos que la necrosis sea muy severa.4, 12 (Fig. 2). pende de la propia enfermedad y de su cronicidad.
Transtornos endocrinolgicos denervacin subaguda son debidos a una disminucin de la can- Con la administracin de gadolinio, se observa una captacin Uno de los hallazgos ms llamativos en patologa muscular
Hiper e Hipotiroidismo tidad de agua intracelular y a un aumento de la extracelular.11, difusa. Un hecho interesante es que algunos msculos estn es la distribucin focal de msculos atrficos e hipertrficos en
Hiperparatiroidismo 14, 17, 21 La secuencia STIR es especialmente efectiva para de- severamente afectados mientras que msculos cercanos apa- las distrofias musculares, como sucede con la enfermedad de
Sndrome de Cushing tectar los cambios que ocurren en la denervacin y en algunos recen indemnes. Pueden verse patrones focales en la necrosis Duchenne, donde hay un patrn ordenado de atrofia y reem-
Transtornos nutricionales y txicos casos es la nica secuencia que detecta la alteracin, incluso muscular postejercicio, que ocurre, no infrecuentemente, en plazamiento graso de unos msculos e hipertrofia de otros. En
Miopata alcohlica antes que el electromiograma.10 La denervacin crnica se ca- atletas de fin de semana. Las distensiones o roturas muscula- contraste con la afectacin focal de las distrofias, en la atrofia
Esteroides, Cloroquina, Halotano... racteriza por la presencia de atrofia, deposicin grasa y un in- res son otra forma de lesiones relacionadas con el ejercicio, cu- muscular espinal la afectacin es difusa.
Hipocaliemia secundaria cremento del tejido conectivo intersticial.11 En los casos de de- yos hallazgos son indistinguibles a los de la necrosis, aunque no Para evaluar correctamente las atrofias y las hipertrofias
Inflamatorias nervacin avanzada se observa un acortamiento del T1 debi- son considerados como tal. No es infrecuente que los pacien- se deben realizar estudios comparativos de ambas extremi-
Polimiositis y Dermatomiositis do a la deposicin grasa. La RM tambin es de utilidad para de- tes diabticos desarrollen necrosis muscular.18 dades.
Polimialgia reumtica mostrar que msculos estn afectados y cuales no lo estn, es-
Miopata sarcoidtica to en algunas ocasiones puede orientar el diagnstico, ya que
Infecciones la distribucin de la enfermedad es tpica, como en el caso de Atrofia, Hipertrofia y Seudohipertrofia Reemplazamiento Graso y Fibrosis
las distrofias musculares y miopatas congnitas que tienen una
C.- LESIONES TRAUMTICAS distribucin simtrica respetando a los msculos sartorio y gra- La atrofia implica una disminucin en el tamao de las fi- Entre las alteraciones mesenquimales comunes que acon-
Relacionadas con el ejercicio cilis, mientras que la afectacin selectiva de estos mismos ms- bras musculares y acostumbra a ser el estadio final de las en- tecen en patologa muscular se incluyen la infiltracin o reem-
Distensiones y Roturas culos es tpica de las miopatas mitocondriales. fermedades musculares. Las causas ms frecuentes de atrofia plazamiento graso y la fibrosis. Microscpicamente, los dep-
Contusiones son la denervacin y el desuso.4 sitos grasos aparecen en los estadios iniciales de muchas con-
Dolor muscular retardado La hipertrofia se define como un incremento en el tamao diciones patolgicas pero slo son aparentes en los estados tar-
Sndrome del sobreuso Necrosis de las fibras musculares, principalmente debido a un incremen- dos (Fig. 3). El hematoma subagudo y la grasa pueden tener
Otros traumas to absoluto en el nmero y/o tamao de las miofibrillas. La hi- un aspecto similar en las secuencias eco de espn, debindose
Aplastamiento Constituye la consecuencia ms severa de la lesin muscu- pertrofia puede ser debida a un uso excesivo de un msculo o diferenciar mediante tcnicas de supresin grasa.
Quemaduras lar. Dado que la lesin generalmente es focal, la necrosis seg- grupo muscular, o bien, ser la expresin de una enfermedad de Lesiones severas o recurrentes, independientemente de la
Yatrognicos mentaria es un hallazgo comn. Tras la necrosis segmentaria, las fibras musculares como ocurre con la miopata hipotiroidea. causa, pueden acompaarse de proliferacin fibroblstica y fi-
le sigue la regeneracin que no es total hasta que la inervacin La distincin entre seudohipertrofia y la verdadera hiper- brosis subsiguiente, que se presenta con baja seal en cualquier
Tabla 1. Clasificacin de las enfermedades musculares. se restablece.4 Las clulas musculares tienen una considerable trofia es difcil de realizar, ya que ambas condiciones general- secuencia.

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220 RM del Sistema Musculoesqueltico
Fig. 3. Tomografas axiales en secuencia T1. Atrofia y reemplaza-
miento graso masivo de la musculatura de la pierna en paciente
con denervacin crnica secundaria a poliomielitis.
TCNICA DE IMAGEN
Para conseguir un estudio ptimo de la patologa muscular,
es necesaria la obtencin de un plano axial que permite la vi-
sualizacin de todos los grupos musculares de la extremidad, fa-
cilitando la comparacin de seal entre unos y otros grupos. Las
imgenes en los planos sagital y coronal ayudan a valorar la ex-
tensin de las lesiones. Es til realizar el estudio de ambas ex-
tremidades que permiten comparar el volumen muscular y de-
terminar grados leves de atrofia y degeneracin grasa.4, 23, 27
Las secuencias T1 son tiles para el detalle anatmico, sien-
do relativamente insensibles a los cambios en el contenido acuo-
so inducidos por las lesiones musculares. Sin embargo, resultan
tiles para la deteccin de algunos procesos que cursan con
tiempos de relajacin T1 cortos como los hematomas subagu-
dos y la infiltracin grasa del msculo. Las secuencias T2 se uti-
lizan para detectar cambios en el contenido acuoso, sin embar-
go, resultan generalmente menos sensibles que las secuencias
STIR o las secuencias T2 con supresin grasa. En ocasiones, la
administracin de contraste paramagntico, ayuda a delimitar
algunas lesiones, como en el caso de la patologa infecciosa.
LESIONES MUSCULARES TRAUMTICAS Y RELACIONADAS
CON EL EJERCICIO
Las lesiones musculares traumticas podemos dividirlas en
directas e indirectas.
Traumatismo directo
Laceracin
La laceracin es el resultado de un traumatismo penetran-
te que, aunque generalmente cura de forma rpida, se caracte-
riza por la formacin de una gruesa cicatriz. Los hallazgos RM
dependen de la extensin de la lesin. Tpicamente se observa
un defecto transversal en la continuidad del msculo, que se re-
llena de una combinacin de edema y sangre, creando una seu-
domasa con una seal mixta en secuencias T1 y T2.23
Contusin
La contusin es debida a un impacto directo y es muy co-
mn en los deportes de contacto. Como consecuencia del gol-
pe se produce una rotura de los capilares superficiales con he-
morragia intersticial, edema e inflamacin.23, 27 La contusin
se diferencia de la distensin muscular por el mecanismo lesio-
nal. Las contusiones pueden clasificarse segn el grado de res-
triccin del rango de movimiento en la articulacin adyacente.
En la contusin leve el movimiento activo o pasivo se limita
menos de 1/3 de lo normal. En la contusin moderada el mo-
vimiento activo se limita de 1/3 a 2/3 del rango normal. En las
contusiones severas el movimiento activo se limita a ms de
2/3 de lo normal.23, 27
Los hallazgos RM reflejan la respuesta inflamatoria con
edema y hemorragia. El msculo contusionado tiene cuatro ca-
ractersticas en RM: (a) el msculo afecto muestra un leve au-
mento de su circunferencia; (b) se observa un aumento de la
seal en secuencias T2 y STIR, mientras que en secuencias T1
el edema muestra una seal isointensa con el msculo; (c) el l-
quido inflamatorio se dispersa por y entre las fibras muscula-
res, por lo que muestra un patrn intersticial con unos lmites
mal definidos; y (d) no se observa solucin de continuidad de
las fibras musculares ya que el msculo se mantiene ntegro.
Traumatismo indirecto
Se ha definido el esguince muscular como el dao indirec-
to del msculo debido a un estiramiento excesivo. Los esguin-
ces musculares ocurren, generalmente, en reas donde existe
mayor proporcin de fibras tipo II de contraccin rpida (rec-
to femoral, bceps femoral y gemelo interno). La zona de tran-
sicin musculotendinosa es la zona de lesin ms comn, ya
que es la ms dbil del sistema locomotor. Las distensiones y
roturas se dividen en tres grados dependiendo del grado de ro-
tura que se produce.4, 5, 8, 16, 23, 27 Clnicamente, una distensin
se considera leve o de grado I cuando existe dolor sin aparen-
te debilidad muscular, lo que indica que no existe rotura mio-
fascial. La apariencia RM es similar al de una contusin (Fig.
4). En la distensin moderada o de grado II, la debilidad est
asociada a un grado variable de rotura muscular. En la RM se
observa un aumento de seal en las secuencias T2 y STIR. El
edema y la hemorragia puede infiltrarse entre los haces mus-
culares, principalmente en la zona de transicin musculotendi-
nosa, ofreciendo un aspecto plumoso. Se puede observar l-
quido perifascial y, en ocasiones, pequeos focos hemorrgi-
cos intramusculares, que se traducen en un aumento de seal
en las secuencias T1. La rotura muscular es completa en las dis-
tensiones severas o de grado III, dando como resultado una
prdida de la funcin muscular. La RM revela una discontinui-
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Fig. 4. Tomografas coronales en secuencia STIR. Esguince grado I
de la musculatura aductora, donde se observa aumento de la se-
al debido a edema y hemorragia.
dad completa del msculo, generalmente en la unin muscu-
lotendinosa con retraccin muscular. La discontinuidad se vi-
sualiza como un rea de aumento de seal en las secuencias
T2 y STIR, o como una coleccin lquida en la zona de rotura.
Los hallazgos RM en las distensiones pueden ser indistin-
guibles de los observados en las necrosis musculares, a menos
que la discontinuidad de las fibras sea visible.
Lo ms importante para el radilogo es localizar la lesin,
evaluar la extensin y severidad de la misma, identificar qu
msculos estn lesionados y determinar la presencia o ausen-
cia de alteraciones asociadas que puedan ser clnicamente im-
portantes.8
Dolor Muscular Retardado (DMR)
Se define como el dolor que aparece varias horas o das
despus de un ejercicio fsico. La intensidad del dolor se incre-
menta durante las primeras 24 horas hasta las 72 horas, y des-
pus decrece. Se asocia con un aumento de los enzimas plas-
mticos, mioglobinemia y alteracin de la histologa muscular.
En ocasiones extremas puede aparecer rabdomiolisis.
La RM permite determinar con mayor exactitud el grupo
muscular afectado. Las acciones musculares excntricas son
las que se acompaan con mayor frecuencia al DMR. La apa-
riencia es muy similar a la distensin muscular leve. Aparece
una hiperintensidad de seal en secuencias T2 debido a ede-
ma, y puede acompaarse de coleccin lquida de la fascia mus-
cular.4, 8, 23, 27
Sndrome de Sobrecarga Muscular Crnica
El dolor muscular que aparece relacionado con actividades
recreativas u ocupacionales se denomina sndrome de sobre-
carga muscular crnica y aparece tras movimientos repetiti-
CAPTULO 10 / RM de las Lesiones Musculares 221
vos. Como ejemplos de actividades recreativas puede presen-
tarse en los tenistas, pitchers de baseball y en los corredores.
Como actividades ocupacionales se apuntan a los msicos, los
camareros-as y los mecangrafos-as.
Los sndromes de sobrecarga crnica pueden presentarse
de formas diferentes. Puede aparecer irritacin en la unin
musculotendinosa, o tenosinovitis como resultado de adhe-
rencias inflamatorias entre el tendn y la sinovial que lo rodea.
Si no se elimina la causa, se sucede una reaccin inflamatoria
crnica apareciendo dolor, hinchazn y edema. La RM deter-
mina el msculo o msculos afectados, valora el grado de ede-
ma y las posibles lesiones asociadas.12, 27
Hemorragia Intersticial y Hematoma
Tanto la hemorragia intersticial como el hematoma se en-
cuentran con frecuencia asociados a las lesiones musculares.
La hemorragia intersticial consiste en un sangrado que ocurre
entre los tejidos conectivos daados, mientras que el hemato-
ma es una coleccin de sangre confinada en una localizacin
definida con carcter de masa. En ambas puede verse un au-
mento del tamao del msculo afectado.8, 23, 27
La hemorragia intersticial muestra una seal isointensa con
la del msculo en secuencias T1, y una seal hiperintensa en
secuencias T2 y STIR. Este comportamiento no vara con el
tiempo.
La apariencia de un hematoma en RM depende de los cam-
bios en la estructura de la hemoglobina.7 En el estadio inicial
del hematoma (horas postraumatismo), se traduce en una
isointensidad en secuencias T1 con hipointensidad de seal en
secuencias T2. Tras la lisis celular, la molcula de hemoglobi-
na se transforma extracelularmente en metahemoglobina, apa-
reciendo hiperintensa, tanto en T1 como en T2. Al cabo de se-
manas o meses, se transforma en hemosiderina, dando seal
hipointensa en las dos secuencias.7, 23
La periferia del hematoma presenta una lisis ms rpida que
las regiones centrales. Por ello la periferia presenta reas hi-
pointensas ms pronunciadas. Adems, debido a la inflamacin
del msculo adyacente en los hematomas subagudos suele
existir edema difuso intramuscular.
La mayora de los hematomas no muestran una apariencia
pura tal como se acaba de describir. Comnmente presentan
una seal heterognea, tanto en T1 como en T2 y STIR (Fig. 5).
Frente a una lesin hemorrgica, debe incluirse en el diag-
nstico diferencial la posibilidad de un tumor hemorrgico de te-
jidos blandos. La presencia de captacin nodular de contraste en
la zona central sugerir tejido tumoral, sin embargo controles pos-
teriores nos ayudaran a definir el crecimiento o no de la lesin.
Miositis Osificante
La miositis osificante es una masa osificada de los tejidos
blandos, solitaria y benigna, que tpicamente ocurre en el ms-
culo. Se asume que es de origen post-traumtico, aunque la
222 RM del Sistema Musculoesqueltico CAPTULO 10 / RM de las Lesiones Musculares 223

La intensidad de la seal del msculo en la AEM vara de-
pendiendo de la cronicidad de la lesin. El hallazgo RM princi-
pal en las enfermedades neurolgicas es la denervacin.
Las neuropatas perifricas acostumbran a ser traumticas
o compresivas, pero pueden ser idiopticas (Fig. 1). Los ha-
llazgos RM consisten en detectar cambios por denervacin en
la musculatura inervada por el nervio afecto.
Los tumores secretores de hormona de crecimiento se aso-
cian con miopata en el 50% de los casos, detectndose un in-
cremento del volumen muscular, especialmente de la muscu-
latura proximal.
En pacientes tratados con glucocorticoides o con un exce-
so de glucocorticoides endgenos, aparece mialgia y atrofia.

A B
Fig. 5. a y b. Tomografas coronales en secuencia T1 y STIR. Hematoma intramuscular subagudo. Se observa un comportamiento hiperin-
tenso y heterogneo en las dos secuencias mostrando un anillo hipointenso en la secuencia STIR, debido a la presencia de hemosiderina.
historia de un trauma previo no siempre est presente. Histo-
lgicamente se divide en precoz, intermedia o tarda. La RM
en fase precoz refleja la proliferacin de los fibroblastos y mio-
blastos. Al igual que en los tumores de partes blandas, apare-
ce una hiperseal en secuencias potenciadas en T2 y una hi-
poseal en secuencias T1. Se acompaa de abundante edema
perilesional (Fig. 6). Si no aparece osificacin en la periferia, la
apariencia de la lesin es inespecfica sugiriendo malignidad.
En estadios tardos, los fibroblastos centrales desarrollan
fibrosis que puede ser reemplazada por tejido adiposo, fibrosis
densa y osificacin. Las lesiones tardas aparecen bien defini-
das, osificadas, con rea central grasa y sin edema.4, 20
Sndrome Compartimental
Aparece cuando la presin en el interior de un comparti-
mento, al menos intermitentemente, excede la presin de los
capilares normales, ocasionando un descenso de la perfusin,
impidiendo el intercambio de oxgeno. Este problema es indi-
cacin de descompresin quirrgica urgente. Ultimamente la
asociacin de la RM con la espectroscopa permiten diagnosti-
car este sndrome de forma no invasiva.
El sndrome compartimental post-traumtico agudo suele
relacionarse con hemorragia y cambios inflamatorios reactivos,
y puede ocurrir tras un traumatismo perforante, una fractura o
una ruptura muscular con hemorragia. El incremento de seal
difuso visualizado en secuencias STIR o T2 no es especfico pe-
ro altamente sugestivo si se acompaa de una historia apropia-
da. Suelen afectarse de forma difusa y casi completa todos los
msculos de uno o ms compartimentos, con presencia de anor-
malidades menores en compartimentos adyacentes. En casos
severos y no tratados, el sndrome conduce a necrosis muscu-
lar y contractura fibrosa con dao neurolgico permanente.
Dentro del diagnstico diferencial debe excluirse las infeccio-
nes, isquemias crnicas o agudas y las miositis.4, 23
Otras lesiones traumticas
Inflamatorias: Miositis
Lesiones de la unin neuromuscular
Polimiositis y Dermatomiositis
En este tipo de lesiones la RM suele ser normal. La biopsia Las miopatas inflamatorias idiopticas constituye un gru-
en estos pacientes puede revelar cambios compatibles con de- po de enfermedades musculares que incluye la polimiositis, der-
nervacin muscular, presumiblemente como resultado de una matomiositis y la miositis por cuerpos de inclusin. Clnica-
mente se inician por una debilidad muscular proximal. En la
denervacin fisiolgica de las fibras, por alteracin en la trans-
dermatomiositis se asocia la presencia de rash cutneo. La RM
misin neuromuscular.
es til para determinar la distribucin y extensin de la mus-
culatura afectada y guiar la biopsia. Los cambios en RM inclu-
yen la presencia de edema intramuscular y perifascial, reticu-
ENFERMEDADES MUSCULARES: MIOPATAS
lacin subcutnea, calcificacin muscular e infiltracin grasa
del msculo (Fig. 7).4, 28 La secuencia STIR ayuda a demostrar
Congnitas y Genticas
la presencia de edema, sugiriendo focos de enfermedad activa.
Por tanto, la RM puede monitorizar la respuesta al tratamien-
En la RM de la distrofia muscular de Duchenne o de Bec-
to en pacientes con miositis. La hiperintensidad de seal en se-
ker suele identificarse afectacin simtrica de los msculos de
cuencias STIR se normaliza tras un tratamiento efectivo.
las extremidades inferiores, sin afectacin del gracilis y sarto-
rio. Los hallazgos por RM valoran el grado de infiltracin gra- Miopatas Granulomatosas
sa y grado de atrofia de la musculatura. Las miopatas granulomatosas pueden encontrarse en la
El trmino miotonia se refiere a la dificultad para relajar la sarcoidosis y en la enfermedad por araazo de gato. En la sar-
musculatura tras la contraccin. La ms conocida es la distro- coidosis aparece una infiltracin difusa del msculo o, con me-
fia miotnica o enfermedad de Steinert, que constituye la mio- nor frecuencia, un infiltrado nodular (Fig. 8).
pata degenerativa ms frecuente en el adulto. Se distinguen
tres tipos de distrofia miotnica dependiendo de la edad de ini-
cio: congnita, en el nio y juvenil o del adulto. Los hallazgos
incluyen atrofia de los msculos tibiales anteriores, trceps bra-
quial, recto femoral, vasto medial y esternocleidomastoideo.
En tcnicas supresin grasa, la RM detectar edema-like e
infiltracin o reemplazamiento graso y atrofia.

Abarcaran el sndrome por aplastamiento y las quemadu-

Fig. 6. Tomografa coronal en secuencia T2 con supresin grasa.
Cambios edematosos difusos en la musculatura cuadricipital. En la
zona central se visualiza la formacin de masa osificada en pacien-
te con miositis osificante.
ras (Fig. 2), incluyendo las elctricas. El hallazgo principal es la
presencia de necrosis muscular, ya sea local o regional, con li-
beracin de mioglobina, que conduce a mioglobinuria y posibi-
lidad de fallo renal.
ENFERMEDADES NEUROLGICAS
Enfermedades neurolgicas primarias
La primera duda que debe resolver el clnico frente a un ca-
so de debilidad muscular es determinar si la causa es neurol-
gica o muscular. Esta dicotoma es especialmente importante
en nios con atrofia espinal muscular (AEM), cuyos hallazgos
son similares a los de los pacientes con distrofias musculares,
particularmente en la enfermedad de Duchenne.
Metablicas
La afectacin muscular en las enfermedades endocrinas
no ocasiona problemas diagnsticos. Una excepcin la cons-
tituye la oftalmopata endocrina de la enfermedad de Graves,
donde el engrosamiento de la musculatura extraocular y de
la grasa orbitaria conllevan a un exoftalmos. Los msculos
que frecuentemente se afectan son el recto inferior y el rec-
to medial. Las secuencias T2 y STIR demuestran hiperinten-
sidad de seal del msculo edematoso, sin determinar hiper-
seal cuando aparecen cambios fibrticos. Tan slo aquellos
Fig. 7. Tomografas axiales en secuencias T2. Afectacin difusa de
casos con hiperseal respondern correctamente a la radio- la musculatura del compartimento anterior de ambas piernas en
terapia. paciente diagnosticado de polimiositis. La presencia de hiperin-
En pacientes con dficit de hormona de crecimiento, exis- tensidad en secuencias T2 es comn en pacientes con miositis in-
te un aumento del volumen muscular con un descenso del con- fecciosa, miositis inflamatoria, rabdomiolisis, denervacin muscu-
tenido de la grasa subcutnea. lar o lesin relacionada con el ejercicio.

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224 RM del Sistema Musculoesqueltico CAPTULO 10 / RM de las Lesiones Musculares 225

Fig. 8. Tomografa coronal en secuencia T2. Hiperintensidad y au-
mento de volumen del msculo trapecio. La biopsia muscular de-
mostr una miositis granulomatosa.
Miositis infecciosa o Piomiositis
La celulitis infecciosa es una infeccin del tejido graso sub-
cutneo que no se extiende ms all de la fascia superficial. En
RM aparece como un rea mal definida, hipointensa en se-
cuencias T1 e hiperintensa en T2, STIR y tcnicas con supre-
sin de la grasa. Se observa un realce difuso tras la administra-
cin de contraste paramagntico.26
La fascitis necrotizante afecta a los planos fasciales profun-
dos, se muestra hiperintensa en las secuencias T2, STIR y se-
cuencias con supresin de la grasa y se realza tras la inyeccin de
contraste. El msculo adyacente puede presentar un aumento
de la seal en las secuencias T2, probablemente por edema.26
El absceso es una coleccin lquida bien definida rodeada
por una pseudocpsula. En un tercio de los casos los abscesos
son mltiples. En RM, los abscesos son hipo o isointensos res-
pecto al msculo en las secuencias T1. En las secuencias T2 y
STIR, el absceso es hiperintenso y la pseudocpsula se mues-
tra hipointensa. En los casos que existe gas o necrosis intrale-
sional la seal es heterognea. Tras la administracin de con-
traste intravenoso, se observa un realce en anillo perifrico en
las secuencias T1 o T1 con supresin de la grasa.4
La miositis piognica bacteriana es una infeccin frecuen-
te de los tejidos blandos producida en la mayora de los casos
por el Stafilococo aureus. Tpicamente ocurre en regiones tro-
picales, pero recientemente se ha detectado en pacientes in-
munosuprimidos, particularmente asociado al SIDA. Los ms-
culos ms afectados son los de las extremidades inferiores. En
los primeros estadios, los cambios inflamatorios producen ede-
ma difuso con hipointensidad de seal en T1 e hiperintensidad
en imgenes T2. En estadios ms avanzados, aparece des-
truccin muscular con formacin de un absceso (Fig. 9). Un
diagnstico adecuado es fundamental, puesto que la miositis
bacteriana es una de las complicaciones ms fciles de tratar
en pacientes VIH positivos.
La presencia de una hiperintensidad de seal de los grupos
musculares en secuencias T2, no constituye un diagnstico es-
pecfico de miositis infecciosa, debindose realizar el diagns-
tico diferencial con traumatismo, lesin reciente relacionada
con el ejercicio, denervacin muscular, sarcoma de tejidos blan-
dos, rabdomiolisis y miositis inflamatoria no infecciosa.
En pacientes VIH positivos se asocia a la piomiositis la po-
limiositis, debindose diferenciar ambos procesos basndose en
la clnica. La polimiositis se caracteriza por afectacin simtri-
ca bilateral, debilidad proximal y niveles elevados de creatina.
ESPECTROSCOPIA POR RESONANCIA MAGNTICA
APLICADA AL ESTUDIO DEL MSCULO
La espectroscopa por resonancia magntica de fsforo-31
(31P-ERM) es una tcnica no invasiva que permite detectar la
presencia de fosfocreatina, fosfato inorgnico, adenosina tri-
Fig. 10. Espectro de resonancia magntica nuclear de fsforo-31 del
msculo vasto interno de una persona en reposo. Las diferentes re-
sonancias que aparecen de izquierda a derecha corresponden a: fos-
fato inorgnico (Pi), fosfodisteres (PDE), fosfocreatina (PCr), y los
tres fosfatos de la molcula de adenosina trifosfato (-ATP, -ATP,
-ATP). A la izquierda del Pi puede aparecer una resonancia corres-
pondiente a fosfomonosteres (PME) que normalmente en reposo
no se aprecia. A partir de la distancia entre la PCr y el Pi se puede
calcular el pH intracelular (pHi).
fosfato, fosfodisteres y fosfomonosteres en el tejido muscu-
lar (Fig. 10). Adems de manera indirecta proporciona infor-
macin sobre el pH intracelular (que nos puede indicar la pre-
sencia de cido lctico), y la adenosina difosfato. Como es una
tcnica cuantitativa es posible determinar la concentracin en
que se encuentran y los cambios que experimentan al alterar
el estado del msculo.22, 30, 31 Todos estos metabolitos estn
implicados en el metabolismo energtico celular. Para obtener
la mxima informacin sobre el metabolismo energtico, es ne-
cesario que el sujeto pueda realizar un ejercicio que evale la
adaptacin del metabolismo energtico celular. Para ello se han
desarrollado sistemas que permiten al paciente ejercitar un
msculo de la pierna o del brazo mientras permanece en el in-
terior del imn.13, 25 Considerando el carcter cuantitativo de
la metodologa, para poder realizar un anlisis correcto de los
resultados es necesario disponer de un patrn de normalidad.
La P-ERM31 se ha aplicado a un buen nmero de patolog-
as. Los estudios han demostrado que la tcnica posee una gran
sensibilidad pero poca especificidad. Aunque la tcnica puede
detectar la existencia de una alteracin, no siempre permite re-
alizar el diagnstico diferencial definitivo. As, por ejemplo, las
alteraciones detectadas por 31P-ERM para las enfermedades
mitocondriales son similares a las que se pueden encontrar en
otras patologas musculares que clnicamente cursan con ma-
nifestaciones de intolerancia al ejercicio, fatiga y dolor muscu-
lar, como en las distrofias musculares.19
El grupo de enfermedades para el cual esta tcnica ha de-
mostrado una mayor capacidad diagnstica es en las miopa-
tas metablicas (enfermedades mitocondriales, sndrome de
McArdle, dficit de fosfofructoquinasa, etc.).2 En estas mio-
patas la ausencia de acidificacin celular junto al acmulo de
azcares monofosfato (fosfomonosteres) sugieren la exis-
tencia de un dficit enzimtico situado en la va glucoltica
(Fig. 11). Sin embargo, cuando no se produce este acmulo
de fosfomonosteres y la acidificacin muscular se mantiene,
el dficit se sita en la degradacin del glucgeno. Por ltimo,
cuando se observa durante la realizacin del ejercicio una aci-
dificacin muscular y un consumo de fosfocreatina ms rpi-
dos que en la poblacin control, junto con una velocidad de
resntesis de la fosfocreatina ms lenta durante el proceso de
recuperacin, nos encontraramos ante una miopata mito-

A B
Fig. 9. a) Tomografa coronal en secuencias STIR. Afectacin difusa de los msculos glteo mayor, mediano, obturador externo, cuadra-
do femoral, aductores e isquio-tibiales en paciente VIH positivo con piomiositis por stafilococo aureus. b) Tomografa axial en secuencia
T2. Formacin de absceso intramuscular en el mismo paciente.
Fig. 11. Espectros de resonancia magntica de fsforo-31 del vasto interno de una persona sana (A) y de un paciente con dficit de fos-
fofructoquinasa (B). Los espectros inferiores han sido registrados en reposo y son muy similares. Los espectros superiores se han registra-
do durante la realizacin de un protocolo de ejercicio y se observan una diferente adaptacin metablica al ejercicio. As, en el enfermo
se observa una ligera basificacin intracelular y una disminucin muy importante de la PCr que no va acompaada del correspondiente
incremento en el Pi sino que aparece una resonancia debida a la acumulacin de azcares fosfato (PME).

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226 RM del Sistema Musculoesqueltico
condrial. Bendahan et al3 en un estudio realizado con 800 pa-
cientes, detectaron alteraciones en el anlisis espectroscpi-
co en el 84% de los mismos y en el 52% de ellos la informa-
cin fue de utilidad para diagnstico. Esta tcnica tambin se
ha demostrado til para valorar, de manera objetiva, la res-
puesta al tratamiento.29
Como conclusin, la espectroscopa mediante 31P permite
detectar alteraciones en el metabolismo energtico muscular,
consiguiendo en ocasiones determinar la anomala metablica
que la produce.
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BUSCAR CAPTULO 11 / Modelos Animales de Experimentacin en Resonancia Magntica... 227
MODELOS ANIMALES DE EXPERIMENTACIN EN RESONANCIA MAGNTICA
DEL SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
JOS R. ALTNAGA, JOS MANUEL GONZALO ORDEN Y ASUNCIN ORDEN
Unidad de Ciruga y Radiologa. Facultad de Veterinaria. Universidad de Len.
INTRODUCCIN
Gracias a la experimentacin animal, se calcula que la es-
peranza de vida del hombre ha aumentado en unos 20 aos.
Es indudable que los protagonistas de la investigacin qui-
rrgica experimental son los animales, lo que supone que,
mientras no dispongamos de otros recursos y los resultados si-
gan ofreciendo una impagable ayuda a la humanidad, estar
justificada, en cierta medida, su utilizacin; siempre y cuando
la metodologa experimental se adapte a las ms elementales
normas ticas, en el manejo de los animales y a las normas cien-
tficas, en el desarrollo de los protocolos de investigacin.
La utilizacin de modelos animales en el estudio de las di-
ferentes patologas del sistema musculoesqueltico comenz
en el siglo XVII, desde entonces hasta nuestros das, la experi-
mentacin animal ha permitido grandes avances en campos co-
mo el de la biologa de las fracturas20, 13 o el de los cambios de-
generativos articulares.24, 9
El hecho de que el tejido conectivo del hombre sea com-
parable desde el punto de vista fisiolgico al de muchas espe-
cies animales, as como la aparicin de forma natural en estos
animales de muchas de las enfermedades del sistema muscu-
loesqueltico que aparecen en el hombre, han hecho de estos
animales un modelo ideal en que llevar a cabo cualquier estu-
dio musculoesqueltico.
Por otra parte, la sociedad actual es extremadamente cr-
tica con el uso de animales en la investigacin biomdica, por
ello debemos ser sumamente cuidadosos a la hora de elaborar
un proyecto de investigacin, que debe contar con un proto-
colo cientfico apropiado y con una amplia revisin bibliogrfi-
ca que pruebe que no estamos repitiendo de forma innecesa-
ria algo ya demostrado con anterioridad.
Al usar modelos animales en el estudio del sistema muscu-
loesquletico, debemos tener en cuenta que son tetrpodos,
con lo que la biomecnica, la carga de peso sobre las articula-
ciones, y en general las funciones ambulatorias de su aparato
locomotor, no son siempre comparables a la del hombre, por
lo tanto los resultados de experimentos que se vean afectados
por estos parmetros, no siempre podrn ser extrapolados al
hombre. Adems deberemos tener en cuenta, que entre las di-
ferentes especies animales hay grandes diferencias en aspec-
tos como las necesidades nutricionales o el desarrollo del teji-
do seo. La madurez de esqueleto viene determinada por el
cierre de las lneas epifisarias de crecimiento de los huesos lar-
gos. Como ejemplo de variabilidad entre las diferentes espe-
cies, decir que la lnea de crecimiento del radio a nivel distal en
la especie canina se cierra a los 9-10 meses de edad, mientras
que en el caso de la oveja, el mismo cierre se produce en torno
a los 35 aos (42 meses) de edad. Por lo tanto todas estas va-
riaciones deben tenerse en cuenta y minimizarse en lo posible.16
Una vez realizadas estas consideraciones generales, vamos
a proceder a describir las caractersticas del hueso y del cart-
lago en algunos de los modelos animales ms utilizados en ex-
perimentacin animal.
Hueso
Dentro de los diferentes animales de experimentacin, el
perro es el que tiene la estructura sea ms parecida a la del
hombre.2 Por otra parte, aunque el hueso de las diferentes es-
pecies parezca morfolgicamente similar, debemos tener en
cuenta que existen importantes diferencias tanto a nivel mi-
crovascular como histolgico.
Adems existen importantes diferencias en el aporte vas-
cular del hueso inmaduro de un animal joven con el hueso ma-
duro de un animal adulto. El hueso inmaduro tiene un aporte
vascular mucho ms extenso, por lo que va a soldar antes que
el hueso maduro, y adems lo va a hacer de forma morfolgi-
camente diferente. Por lo tanto, la edad del animal es un fac-
tor muy importante a tener en cuenta cuando diseemos un
estudio experimental.21
228 RM del Sistema Musculoesqueltico
Cartlago
El cartlago articular de los animales es esencialmente si-
milar al del hombre en cuanto a sus aspectos fisiolgicos y pro-
piedades materiales.18 Al igual que con el tejido seo, existen
importantes diferencias entre el animal maduro y el inmaduro.
El cartlago maduro se nutre por difusin de nutrientes desde
el lquido sinovial, mientras que el cartlago inmaduro puede uti-
lizar tanto la difusin desde el lquido sinovial como la difusin
desde los vasos existentes en el hueso subcondral.
RESONANCIA MAGNTICA EXPERIMENTAL
La utilizacin de la resonancia magntica como tcnica de
diagnstico de las diferentes patologas del sistema musculo-
esqueltico es algo muy reciente, y por lo tanto no los es me-
nos, su utilizacin como tcnica de experimentacin.
En los ltimos aos la resonancia magntica se ha venido
utilizando en diferentes campos de investigacin y en concre-
to dentro de la medicina humana, la investigacin del sistema
musculoesqueltico ha sido una de las ms intensas. Dentro
de sta, una de las lneas en que ms se ha trabajado es la que
estudia los cambios osteoartrticos (Fig 1) de las articulacio-
nes.3, 6, 7
La induccin de forma experimental de cambios osteoar-
trticos puede realizarse principalmente de dos formas: 1) la in-
yeccin intraarticular de diferentes sustancias como es el caso
de los corticosteroides, y 2) la manipulacin quirrgica de la ar-
ticulacin, la forma ms frecuente es la seccin del ligamento
cruzado anterior.
En la mayora de los casos la articulacin utilizada con ms
frecuencia es la rodilla, probablemente porque es la mayor y en
la que el abordaje quirrgico es ms sencillo. En cuanto al mo-
delo animal, se han realizado estudios en rata8, 12 conejo,10 cer-
do25 y por supuesto en el perro19, 22 que es para la mayora de
los autores el modelo ideal, al existir una gran similitud con el
cartlago y el hueso humano.
Fig. 1. Diagnstico radiolgico de una artrosis severa en la rodilla
canina.
CAPTULO 11 / Modelos Animales de Experimentacin en Resonancia Magntica... 229
PATOLOGA ESPECIE ANIMAL
Acondroplasia pollo, pavo, ratn, conejo, ternero
Condrodistrofia perro
Hemivertebra perro, ternero
Escoliosis conejo, caballo, ternero
Exostosis mltiple hereditaria perro, caballo
Osteopetrosis ternero, rata, conejo, ratn
Displasia de cadera perro
Osteopata hipertrfica perro, caballo, ternero
Gota pollo, perro
Artritis reumatoide perro, rata, cerdo
Osteocondrosis perro, caballo, cerdo, ternero, pavo *
Osteoartrosis perro, caballo, rata, conejo, cerdo
Rotura ligamento cruzado
anterior (LCA) perro
Roturas meniscales perro
Tabla 1. Modelos espontneos de experimentacin del sistema
musculo-esqueltico
Fig. 2. Colocacin del perro en decbito supino bajo anestesia ge- Fig. 3. Vista lateral macroscpica de la rodilla del perro. Tendn de
neral, con el fin de realizarle una RM de rodilla. origen del msculo extensor digital largo (flecha blanca). Tendn
Por otra parte existen lo que se han dado en llamar mo- del msculo poplteo (flecha negra). Ligamento colateral lateral (ca-
delos animales espontneos de experimentacin, es decir enfer- beza de flecha). Tendn rotuliano (asterisco).
medades que de forma espontanea afectan al sistema mscu-
lo esqueltico de los animales (Tabla 1), y que tienen una etio-
loga y fisiopatologa similar en el hombre; por lo tanto su tra- gramo de peso vivo, mientras que otras razas de perros pue- Las patologas ms frecuentes de la rodilla canina que po-
tamiento y evolucin es en la mayora de las ocasiones extra- den superar los 80 kilogramos. Por lo tanto el tamao de la ar- demos utilizar como modelos espontneos de experimenta-
polable al hombre. Esto constituye una oportunidad nica que ticulacin que vamos a estudiar va a determinar el tipo de an- cin, son las de etiologa traumtica. Dentro de stas, la que
permite estudiar el curso de estas enfermedades en su estado tena que debemos utilizar. Adems debemos recordar que in- tiene una mayor incidencia es la rotura del LCA que ocurre con
natural. Un ejemplo claro sera la rotura traumtica del LCA dependientemente del tipo de estudio, deber realizarse con el ms frecuencia en perros menores de 4 aos.5 En algunos ani-
de la rodilla del perro, que nos permitira tratar esa rotura con perro bajo anestesia general (Fig 2). males de mayor edad, se diagnostican roturas del LCA asocia-
cualquier material (plastia sinttica) que quisisemos experi- La rodilla canina es una compleja articulacin sinovial, que das a cambios degenerativos. 23 La valoracin de la rotura del
mentar.1 Adems no debemos olvidar que esto supondra un a su vez est compuesta por la articulacin femorotibial y la ar-
beneficio mutuo tanto para el cirujano veterinario, que estara ticulacin femororrotuliana.15
solucionando el problema de su cliente con un material de alt- La articulacin femorotibial la conforman los cndilos fe-
sima calidad y elevado coste econmico, como para el investi- morales, que tienen una superficie esferoidal y se articulan con
gador que estara realizando un estudio experimental sobre una los platillos tibiales, que constituyen una superficie plana. En
patologa producida de forma natural y que adems evitara to- combinacin con esta articulacin, tenemos la articulacin fe-
dos los problemas sociales y ticos que en la actualidad rodean mororrotuliana, que est constituida por la rtula y la trclea
la experimentacin animal. del fmur. Ambas articulaciones son interdependientes, ya que
Por lo tanto nuestros principales objetivos a la hora de re- la rtula se encuentra firmemente unida a la tibia por medio de
alizar este trabajo son por una parte describir la anatoma de la estructuras ligamentosas, que hacen que cualquier movimien-
rodilla canina por medio de la resonancia magntica y por otra to entre la tibia y el fmur, tambin se produzca entre la rtu-
parte mostrar las patologas ms frecuentes de esta articula- la y el fmur (Fig 3).
cin, que nos van a servir como ya hemos comentado como Entre el fmur y la tibia hay que destacar la presencia de dos
modelos espontneos de experimentacin. fibrocartlagos, que son los meniscos. Existe un menisco deno-
minado externo o lateral situado entre el cndilo lateral del f-
mur y la platea tibial lateral; y un menisco interno o medial si-
LA RODILLA CANINA COMO MODELO EXPERIMENTAL tuado entre el cndilo femoral medial y la platea tibial medial.
EN RM En cuanto a la tcnica y protocolos que debemos utilizar a
la hora de realizar un estudio por RM de la rodilla canina, de-
En primer lugar debemos tener en cuenta, que dentro de bemos tener en cuenta que hoy por hoy la experiencia es muy
la especie canina existe una gran variabilidad, de forma que po- limitada4, 26 y por lo tanto la mayora de los trabajos publicados
demos encontrarnos con animales que apenas superan el kilo- siguen los protocolos de humana (Fig 4). 14 Fig. 4. Corte sagital de la anatoma de la rodilla canina.
BUSCAR
230 RM del Sistema Musculoesqueltico
Fig. 5. Estudio sagital de un caso de rotura del LCA. Se observa una
masa homogenea en el espacio intercondileo y cmo el LCP es des-
plazado caudalmente.
LCA por RM es muy similar a la realizada en el hombre. La
imagen tpica en T1 muestra una masa homognea que rellena
la fosa intercondilar, desplazando caudalmente (buckling) al
ligamento cruzado posterior (Fig 5). En algunos casos, se ob-
servan pequeos focos de diferente intensidad, a nivel del hue-
so subcondral de la platea tibial medial, muy cerca de la inser-
cin craneal del LCA; se trata de lesiones de naturaleza qus-
tica, con forma esfrica.
Respecto a las roturas meniscales, al igual que ocurre en el
hombre, es el menisco interno el que se va a lesionar con ms
frecuencia; generalmente las roturas de este menisco vienen
asociadas a la subluxacin craneal de la tibia que se produce
tras la rotura completa del LCA.11 El diagnstico por RM se
confirma como una lnea fina con una seal de intensidad ms
alta que el propio menisco (Fig 6 y 7).
Otra patologa que concierta frecuencia diagnosticamos en
perros jvenes es la osteocondritis disecante (OCD); en el ca-
so de la articulacin de la rodilla, la lesin se localiza con ms
frecuencia a nivel del cndilo femoral lateral.17
Por ltimo, existen una serie de lesiones intraarticulares
como son artritis autoinmunes, sinovitis, e incluso lesiones tu-
morales (Fig 8), en las que la RM va a jugar un papel funda-
mental a la hora de realizar un diagnstico definitivo.
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