Tromboembolismo Pulmonar

* 16 TROMBOEMBOLISMO PULM 29/7/04 13:50 Pgina 193
Captulo 16
Tromboembolismo pulmonar
Remedios Otero Candelera

Neumologa
Hospital Virgen del Roco
Sevilla
Consolacin Rodrguez Matute

Neumologa
Hospital Virgen del Roco
Sevilla
Susana Rodrguez Domnguez

Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud de Bollullos de la Mitacin
Bollullos de la Mitacin (Sevilla)
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
SOSPECHA DIAGNSTICA
CLNICA
Una historia clnica y exploracin fsica detallada, con especial atencin a los facto-
res identificados como de riesgo para la enfermedad tromboemblica venosa es de
capital importancia. La mayora de las embolias pulmonares se pueden presentar
como una disnea inexplicada, como dolor pleurtico y esputos hemoptoicos o como
sncope e inestabilidad hemodinmica. La sintomatologa del Tromboembolismo Pul-
monar (TEP) es tan inespecfica que se requieren tcnicas de valoracin clnica para
acercarnos al problema de la forma ms objetiva y cientfica posible. Por lo cual, se
han desarrollado modelos orientadores de sospecha clnica que pueden obtenerse de
un interrogatorio y exploracin clnica a.
Tabla 1. Modelo de valoracin de la sospecha clnica de TEP segn Wells
Variable Puntos
Sntomas y signos de TVP 3,0
Existencia de un diagnstico alternativo ms probable que el TEP 3,0
Taquicardia >100/min. 1,5
Inmovilizacin o ciruga en las 4 semanas previas 1,5
Historia clnica de TEP o TVP 1,5
Hemoptisis 1,0
Neoplasia (en tratamiento, tratada en los ltimos 6 meses

o en cuidados paliativos) 1,0
Baja probabilidad: suma menos de 2 puntos

Moderada probabilidad: suma entre 2 y 6 puntos (inclusive)
Alta probabilidad: suma ms de 6 puntos
TEP: Tromboembolismo pulmonar
TVP: Trombosis venosa profunda
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS BSICAS

Gasometra arterial
La hipoxemia arterial es una alteracin frecuente en el TEP. Suele asociarse, adems,
con hipocapnia, alcalosis respiratoria y un aumento de la diferencia alvolo-arterial de
oxgeno. Sin embargo, una PO2 normal no descarta el diagnstico.
194
Electrocardiograma
Las alteraciones del ECG son frecuentes en los pacientes con TEP. La mayora de ellas
revelan: alteraciones inespecficas del segmento ST o la onda T (inversin de la onda
T en las derivaciones DIII, aVF y de V1 a V4), arritmias supraventriculares, onda P pul-
monar, hipertrofia del ventrculo derecho, desviacin del eje cardaco hacia la dere-
cha o bloqueo completo o incompleto de rama derecha. La mayora de ellos revelan
sobrecarga ventricular derecha. El patrn caracterstico de onda S en DI, con onda Q
y negatividad de la onda T en DIII (S1Q3T3, signo de McGuinn-White), aparece solo
en 15 al 26% de los casos. Con una sospecha clnica apropiada, las alteraciones del
ECG sustentan firmemente el diagnstico de TEP b.
Radiografa de trax
Hay que insistir que una radiografa de trax normal no descarta el diagnstico de
TEP. An cuando el diagnstico se sospeche por las manifestaciones clnicas y se
confirme mediante angiografa, la radiografa de trax no presenta ninguna particu-
laridad en, aproximadamente, del 10 al 15% de los casos. Las alteraciones relacio-
nadas con episodios tromboemblicos son: oligohemia perifrica, alteraciones de
las arterias pulmonares, como el aumento de tamao de una arteria pulmonar prin-
cipal o el brusco estrechamiento del vaso sanguneo obstruido en direccin distal,
sobreelevacin del hemidiafragma, consolidacin del parnquima y prdida del
volumen, atelectasias subsegmentarias y derrame pleural. La mayor utilidad de esta
tcnica consiste en la posibilidad de descartar otras enfermedades capaces de simu-
lar esta enfermedad y establecer una correlacin con los resultados obtenidos con
la gammagrafa pulmonar.
Dmero-D
El dmero D es un producto de la degradacin de fibrina que puede encontrarse ele-
vado en los pacientes con enfermedad tromboemblica, pero tambin en situaciones
protrombticas o inflamatorias. Por tanto, debido a su escasa especificidad, la utilidad
de esta prueba est en su alta sensibilidad y en su valor predictivo negativoc.
Basndonos en datos clnicos y derivados de las exploraciones complementarias se ha
desarrollado un modelo para evaluar el grado de sospecha clnica de TEPa.
Comentarios
a En los ltimos aos se ha avanzado mucho en el rea de la prediccin clnica del TEP, fun-
damentalmente con la publicacin de dos trabajos en los que se investiga la probabilidad cl-
nica pre-diagnstico. Cada uno de estos trabajos caracteriza a los pacientes dentro de una
baja, intermedia y alta probabilidad clnica, en funcin de la presencia o ausencia de diver-
sos datos. Aunque la implantacin de estos sistemas de valoracin no supera la estimacin
realizada por un mdico experimentado, son muy tiles en los servicios de urgencias, gene-
ralmente atendidos por mdicos en perodo de formacin.
El primer trabajo de estratificacin de la sospecha clnica est basado en el clculo de las odds
ratio de cada una de las variables recogidas como pesos para determinar la pertenencia o no al
195
grupo de riesgo de tener TEP. Se realiz un anlisis de regresin logstica en 1260 pacientes resul-
tando 7 variables independientemente asociadas con la presencia de TEP. La puntuacin dada
para cada tem variaba desde 1 (hemoptisis o neoplasia) a 3 (presencia de sntomas y signos de
TVP) (tabla 1).
El segundo trabajo reciente sobre sistemas de valoracin clnica de TEP es el de Wicki, desarro-
llado en el Hospital Universitario de Ginebra (Suiza). Se desarroll un modelo sobre 1.090
pacientes que acudieron al servicio de urgencias del hospital con sospecha de TEP. Mediante
regresin logstica se identificaron 7 factores independientemente asociados a la probabilidad de
tener un TEP (tabla 2)
b La reversibilidad temprana de estas anomalas se asocia con una respuesta satisfactoria al tra-
tamiento y un pronstico favorable.
c Las tcnicas empleadas para su determinacin han sido diversas, y falta una estandarizacin
en todos los mtodos. Este es el principal motivo por el que, cuando se habla de dmero-D
como herramienta diagnstica en la ETV, exista una gran confusin, ya que sus resultados van
a estar muy relacionados con la tcnica utilizada. Existen los mtodos por ensayo inmuno-
absorbente ligado a enzimas (ELISA) y por la aglutinacin por ltex. Posteriormente hemos
asistido a los mtodos rpidos ELISA cuantitativos y a los modernos por aglutinacin de ltex.
La determinacin del DD en los algoritmos diagnsticos (<500 ng/ml por ELISA) junto a una
sospecha clnica baja, es una buena herramienta para evitar pruebas diagnsticas objetivas
que descarten el diagnstico reduciendo, as, el tiempo empleado y los costes sanitarios.
Tabla 2. Modelo de valoracin de la sospecha clnica de TEP segn Wicki
Variable Puntos
Edad 60-79 1
Edad > 80 2
Historia clnica previa de TVP o TEP 2
Ciruga reciente 3
Taquicardia > 100/min. 1
PCO2 < 4,80 kPa (< 37 mmHg) 2
PCO2 = 4,80-5.19 kPa (37 40 mmHg) 1
PO2 < 6,50 kPa (< 50 mmHg) 4
6,50-7,99 (50 - 61 mmHg) 3
8,00-9,49 (62 - 73 mmHg) 2
9,50-10,99 (74 - 84 mmHg) 1
Radiografa de trax, atelectasias 1
Elevacin de hemidiafragma 1
Baja probabilidad: suma entre 0-4 puntos

Moderada probabilidad: suma entre 5-8 puntos
Alta probabilidad. Suma 9 puntos o cifra mayor
TEP: Tromboembolismo pulmonar
TVP: Trombosis venosa profunda
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ACTITUD ANTE SOSPECHA DIAGNSTICA

Medidas bsicas y actitud
Ante la sospecha inicial de TEP, debe establecerse una estimacin de la probabilidad cl-
nica (alta, intermedia y baja) asociando factores de riesgo (inmovilizacin, ciruga en los
3 meses previos, cncer, TVP, traumatismo en miembros inferiores, tratamiento hormo-
nal, etc) y datos clnicos (disnea inexplicada, taquipnea, dolor pleurtico e hipoxemia,
etc). Los pacientes en estado crtico (inestabilidad hemodinmica, hipoxia grave)
deben ser ingresados en UCI y all ser valorados para tratamiento fibrinoltico. La eco-
cardiografa, en estos pacientes, es una herramienta valiossima para la indicacin de tra-
tamiento tromboltico. La Radiografa de trax, electrocardiograma y gasometra arterial
ayudan a aumentar o disminuir la sospecha inicial, pero nunca son pruebas diagnsti-
cas. Estas exploraciones tienen valor para descartar otros juicios clnicos alternativos. El
valor normal del dmero-D por ELISA, prcticamente excluye la posibilidad de TEP.
Tan pronto se establezca la sospecha clnica fundada y razonada de TEP se iniciar tra-
tamiento con heparina (heparina no fraccionada i.v. heparina de bajo peso molecu-
lar), si no existen contraindicaciones.
CONFIRMACIN DIAGNSTICA
Exploraciones complementarias
Gammagrafa pulmonar
Ha sido la tcnica de eleccin como primer procedimiento de screening durante ms
de 20 aos. Es un mtodo seguro y no invasivo para la evaluacin de la ventilacin y
perfusin regionales. Es una tcnica sensible pero no lo suficientemente especfica, ya
que todas las enfermedades del parnquima pulmonar y algunas de las que afectan a
las vas areas, van a provocar una disminucin del flujo sanguneo arterial en la zona
afectada. Este es el motivo por el que se recomienda, en determinados casos, la prc-
tica conjunta de gammagrafas de ventilacin-perfusin (V/Q), ya que en las enfer-
medades del parnquima pulmonar van a existir defectos combinados de la venti-
lacin y la perfusin en la misma zona, mientras que en la enfermedad tromboembli-
ca hay conservacin de la ventilacin junto a anormalidades de la perfusin. El diag-
nstico se basa en la presencia de una discordancia entre la ventilacin y la perfusin:
presencia de ventilacin en ausencia de perfusin en un rea distal al mbolo obstruc-
tivo. Los hallazgos se clasifican en trminos de probabilidad de embolia.
Angiografa pulmonar
Consiste en la visualizacin radiogrfica del rbol vascular del pulmn tras la inyec-
cin de contraste intravenoso. Aunque se acepta que la angiografa pulmonar es el
estndar de oro para el diagnstico de la TEP, este procedimiento no est exento de
riesgos. Adems, no es accesible a todos los pacientes con sospecha de TEP, por lo que
se emplea en un pequeo grupo de pacientes.
197
Tomografa Axial Computarizada-helicoidal

El TAC helicoidal para el diagnstico del TEP es una tcnica rpida, no invasiva, que
nos permite establecer diagnsticos diferenciales y que tiene una elevada sensibilidad
y especificidad para las embolias centrales; por otro lado, sabemos que es ms limita-
da para valorar arterias subsegmentarias, pero la relevancia clnica de estas embolias
en vasos de pequeo calibre no est del todo clara. A pesar de las controversias,
muchos autores recomiendan su uso cuando se d alguna de las siguientes condi-
ciones: gammagrafa de V/Q de intermedia o baja probabilidad con sospecha clnica
alta; pacientes con sospecha de TEP aguda sin signos de TVP; pacientes con sntomas
sugestivos de TEP aguda y enfermedad cardiopulmonar subyacente y radiografa de
trax anormal; en pacientes con episodios previos de TEP.
Resonancia Nuclear Magntica
La Resonancia Nuclear Magntica es otro mtodo por el cual se puede diagnosticar
una embolia pulmonar. Las posibilidades de esta tcnica en la enfermedad tromboem-
blica son prometedoras, aunque existen series limitadas de pacientes publicadas.
Presenta la ventaja adicional de usar quelato de gadolinio en lugar de contrastes yoda-
dos.
Integracin de varias tcnicas: los algoritmos de decisin
En el diagnstico de la embolia pulmonar, cada tcnica tiene sus limitaciones, por lo
que es habitual recurrir a algoritmos de decisin que combinen diversos tests diagns-
ticos. El mejor algoritmo diagnstico es aquel que puede ser aplicable en su totalidad
en nuestro entorno y es aquel que integra tcnicas de las cuales conocemos su sensi-
bilidad y especificidad en nuestros pacientes. Por ello, en nuestra opinin, cada rea
hospitalaria debera conocer la rentabilidad diagnstica de sus medios. Adems, debe-
mos considerar que muchas pruebas son observadores-dependientes y otras, en las
que segn la tcnica de laboratorio disponible y el punto de corte, variarn sus resul-
tados. Estas son razones aadidas para realizar esfuerzos interdisciplinares entre los
servicios afectados en el diagnstico de la embolia pulmonar. Entre los algoritmos ms
generalizados existen:
1. La combinacin de la gammagrafa pulmonar con pruebas no invasivas de miem-
bros inferiores. La ms usada es la ecografa venosa de miembros inferiores (Figu-
ra 1).
2. La integracin de la determinacin del dmero-D.
3. La ecocardiografa ante la sospecha de TEP hemodinmicamente inestable.
198
SOSPECHA DE EP
Gammagrafa de V/Q
Perfusin normal (3) No diagnstica (1) Alta probabilidad
TAC-helicoidal
y/o
arteriografa (2)
Positiva
Evaluacin de miembros
No tratamiento inferiores (ecografa y/o
flebografa)
Tratamiento
Estudios seriados de
Miembros inferiores TVP no diagnosticada TVP diagnosticada
y/o
arteriografa
Figura 1. Algoritmo diagnstico de la embolia pulmonar.
Comentarios
1. La decisin de realizar directamente una arteriografa pulmonar y/o un TAC-helicoidal, o ini-
ciar el estudio de miembros inferiores, depender del estado clnico del paciente, afectacin
hemodinmica y funcional, la disponibilidad de las tcnicas y el grado de sospecha clnica
2. Con la tcnica adecuada, un TAC helicoidal se equipara a la arteriografa, al menos hasta las
arterias segmentarias.
3. En la mayora de los centros no dispondremos de gammagrafa de ventilacin. Se debe valo-
rar junto a una radiografa de trax reciente. Ante una probabilidad clnica baja o intermedia
una gammagrafa normal descarta el diagnstico de TEP.
199
MEDIDAS TERAPUTICAS
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
En la gran mayora de casos de TEP y de TVP el principal tratamiento es la heparina
seguida de anticoagulantes orales. Hay suficiente evidencia cientfica para considerar
a la Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) tan segura y eficaz como la Heparina
No Fraccionada (HNF) en el tratamiento de las TVP y de los TEP hemodinmicamen-
te estables. Si se opta por el tratamiento con la HNF, hay que contemplar las siguien-
tes consideraciones: para alcanzar rpidamente un nivel de anticoagulacin terapu-
tica se recomienda comenzar con un bolo i.v. de HNF de 80 UI/Kg (aproximadamente
5.000 UI para un paciente de peso medio) seguido de 18 UI/Kg/h (sin exceder de
1.600 UI/h) con reajustes posteriores para mantener un TPTA entre 1,5 y 2,5 veces el
lmite superior de la normalidad del valor control.
Las HBPM no necesitan controles hematolgicos, salvo en nios, ancianos, gestantes,
pesos extremos e insuficiencia renal (creatina >2 mg/ml). En estos casos, se controlar
la actividad antifactor Xa, para mantener niveles de heparina entre 0,6 y 0,9 UI/ml. No
sirven las determinaciones de TP TPTA (en la tabla 3 se indican las caractersticas de
las heparinas comercializadas). Se deber realizar un control de plaquetas entre el 4-
7 da de tratamiento con HBPM, igual que con las HNF. El tiempo de tratamiento con
HNF HBPM, en el perodo agudo, debe ser mantenido como mnimo de 5-7 das.
Algunos autores mantienen el tratamiento heparnico hasta 10-14 das, dependiendo de
la severidad del cuadro trombtico. En el paso a anticoagulantes orales se necesitan
unos 3-4 das para que stos produzcan el efecto hipocoagulante deseado. Este pero-
do requiere especial atencin y habr que asegurarse de que no se retira el tratamien-
to con heparina hasta que el paciente tenga dos INR consecutivos > 2. Con el uso de
las HBPM este perodo es posible realizarlo de forma ambulatoria. Esto exige una
correcta infraestructura para llevar a cabo los controles hematolgicos posteriores,
dejando en manos del hematlogo la retirada de la HBPM segn los valores de INR.
Esencialmente, la contraindicacin al tratamiento anticoagulante es la hemorragia
activa alto riesgo de complicaciones hemorrgicas; en estos casos hay que plan-
tearse la colocacin de un filtro de vena cava, previa la realizacin de flebo e ilio-
cavografa. La colocacin de un filtro en vena cava siempre que fuera posible
debera ser con la modalidad de filtros retirables y siempre debera ser una actua-
cin consensuada y multidisciplinaria.
El perodo llamado de profilaxis secundaria es aquel comprendido desde la finaliza-
cin del perodo agudo (generalmente de 7 a 10 das) hasta la retirada del tratamien-
to anticoagulante. Generalmente, los frmacos utilizados durante este perodo son
los anticoagulantes orales, aunque tambin existen trabajos utilizando diversas
posologas de HBPM. Las dosis de HBPM que se deben utilizar en este perodo no
estn an muy claras. A la luz de los estudios actuales la dosis intermedia entre la
profilaxis primaria y la utilizada en el tratamiento, ajustadas o no al peso del pacien-
200
te, apunta a ser una alternativa tan eficaz y quizs ms segura que los anticoagulan-
tes orales. Muchos de los que nos dedicamos a la ETV pensamos que el tratamiento
anticoagulante debe ser individualizado, tanto para decidir las opciones de trata-
miento, anticoagulantes orales o HBPM subcutnea; como para decidir el tiempo de
anticoagulacin, que puede ser de 3 a 6 meses o indefinido si persisten factores de
riesgo.
Es importante que el paciente, una vez superado el episodio agudo pueda acudir a
una consulta externa que se ocupe del seguimiento. El seguimiento debera estar
centrado en la bsqueda de factores de riesgo no evidentes en un principio y que
pueden condicionar futuras recurrencias, una vez suspendida la anticoagulacin. La
bsqueda activa de neoplasia oculta en Enfermedad Tromboemblica Venosa (ETV)
idioptica, en la cual se llega a diagnosticar hasta un 13% durante el seguimiento,
y la investigacin de estados de hipercoagulabilidad constituiran actividades cen-
trales en una consulta de seguimiento.
Consideraciones que finalmente condicionan el mantenimiento del tratamiento
anticoagulante son el diagnstico de hipertensin pulmonar postemblica o la per-
sistencia de trombosis residual en miembros inferiores.
Tabla 3. Caractersticas de los diferentes preparados comerciales actuales
Principio Nombre Peso Razn Dosis en la

activo comercial molecular (D) antiXa/ fase aguda
antitrombina UI antiXa/Kg/24 h
BEMIPARINA HIBOR 3600 8,0 / 1 115
DALTEPARINA FRAGMIN 5000 2,0 / 1 200
ENOXAPARINA CLEXANE 4500 3,9 / 1 150
NADROPARINA FRAXIPARINA 4300 3,6 / 1 172
TINZAPARINA INNOHEP 4500 1,9 / 1 175
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Las medias de compresin elsticas pueden prevenir o minimizar el sndrome pos-
flebtico, que ocurre en mayor o menor grado en un 82% de los pacientes que sufrie-
ron una TVP, afeccin que frecuentemente acompaa a los embolismos pulmonares.
Las medias elsticas adecuadas, en este caso, son las de compresin fuerte (40
mmHg).
Otras medidas higinico-dietticas, como la reduccin de peso, evitar el seden-
tarismo o animar a incorporar un ejercicio fsico moderado diario han resulta-
do, en nuestra experiencia, beneficiosas en el proceso de recuperacin de los
pacientes.
201
SEGUIMIENTO COORDINADO AP/AE
El seguimiento de la ETV es un captulo a veces olvidado ante la complejidad del diag-

nstico y los cambios teraputicos ms recientes. El seguimiento del TEP por parte de
Neumologa debe entenderse en tres dimensiones:
1. Decidir el tiempo de anticoagulacin, basado en el estudio individualizado del
enfermo.
2. Vigilancia de las incidencias bajo el tratamiento anticoagulante.
3. Diagnosticar complicaciones: hipertensin pulmonar postemblica y sndrome
postrombtico en miembros inferiores. Desde AP el seguimiento sera:
Continuidad de cuidados tras el alta hospitalaria.
Control de anticoagulacin y sus posibles incidencias.
Vigilancia de existencia de sintomatologa de recurrencia tras la retirada de tera-
pia anticoagulante, tanto de TVP como de sntomas pulmonares. A continuacin
se propone un esquema de seguimiento coordinado AP/AE.
CRITERIOS DE REMISIN A ASISTENCIA ESPECIALIZADA

Derivacin a Urgencias en caso de sospecha de nuevo episodio de ETV a pesar del
tratamiento, sobre todo cuando existen dosis de INR infrateraputicas.
Derivacin a Urgencias en caso de episodio hemorrgico grave derivado del tratamiento
anticoagulante. Si el episodio es menor, se debe derivar a Hematologa para control de INR.
Derivacin a consulta de seguimiento a criterio de Atencin Primaria, en caso de
aparicin de condicionantes clnicos que posibiliten la retirada del tratamiento anti-
coagulante en un paciente en el que previamente se haba mantenido.
PERIODICIDAD DE LAS REVISIONES

En Atencin Especializada sera deseable mantener contacto al mes, tres y seis meses.
En algunos pacientes se mantendra el contacto al ao y siempre tres meses despus
de la retirada del tratamiento anticoagulante. Atencin Primaria debera mantener
contacto con el paciente tras la visita con Atencin Especializada con el mismo inter-
valo de tiempo, ya que cada visita implicar cambios en el tratamiento o llevar a cabo
controles o pruebas que necesiten de la colaboracin de Atencin Primaria.
EXPLORACIONES A REALIZAR EN CADA REVISIN

Revisin al mes: Contacto con el paciente tras alta hospitalaria. Estudio o completar
estudio iniciado en el hospital de neoplasia oculta. Vigilancia del buen cumpli-
202
miento farmacolgico y no farmacolgico del tratamiento. Preparacin para la

realizacin del estudio de hipercoagulabilidad (esta analtica requiere cambiar de
anticoagulantes orales a HBPM durante das para no interferir en los resultados).
Revisin a los tres meses: Resultados de estudio de hipercoagulabilidad. Realiza-
cin de ecografa de mm.ii. para valoracin de trombosis residuales. Realizacin
de ecocardiografa para despistaje de la hipertensin pulmonar postemblica (si
presenta clnica compatible: disnea no explicada por otras causas a partir del epi-
sodio de TEP). Decisin de retirada de anticoagulacin segn la informacin hasta
la fecha.
Revisin a los seis meses: Planteamiento de retirada de la anticoagulacin, segn
los datos disponibles. Repeticin de las pruebas que fueran necesarias (ej: nueva
ecografa de mm.ii, algunos parmetros del estudio de hipercoagulabilidad etc)
Revisin a los tres meses de retirada del tratamiento anticoagulante: Podra ser
un contacto telefnico de entrada y si el paciente sugiriese alguna sintomatologa
sospechosa de recurrencias solicitarle que acudiera a consultas. Especial nfasis
hay que poner ante los signos de TVP (dolor y edema en miembros inferiores) y
sntomas pulmonares (disnea, dolor torcico, hemoptisis etc)
El paciente ser alta en la consulta de AE cuando la decisin de la anticoagula-
cin sea permanente o tras la revisin, sin incidencias, posterior a la retirada del
tratamiento. No obstante, la posibilidad de volver a consultas estar bajo el crite-
rio de su mdico de AP, ante nueva sospecha de episodio de ETV o posibilidad de
nuevo planteamiento de retirada del tratamiento anticoagulante.
CUIDADOS Y SEGUIMIENTO POR ENFERMERA

Administracin de los frmacos anticoagulantes subcutneos y valoracin de la
posibilidad de auto inyeccin o por parte del cuidador o familiar.
Participacin en la infraestructura de la extraccin en los controles de INR necesa-
rios en el tratamiento anticoagulante. Infraestructura cambiante dependiendo de la
organizacin de recursos en cada centro de salud y rea hospitalaria.
Consejos y cuidados en la prevencin del sndrome postrombtico, derivado de la
existencia de las TVP. Control de la prescripcin de medias elsticas y, en su caso,
curas de las ulceras venosas.
Consejos en estilo de vida y en la adquisicin de hbitos higinico-dietticos. Dieta
hipocalrica, ejercicio moderado, medidas posturales (evitacin de la bipedestacin
prolongada, elevacin de los miembros inferiores en posicin sentada en caso de
TVP).
203
PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA

VENOSA EN AP
INDICACIONES
En pacientes quirrgicos, la profilaxis atae a AP en la duracin de la misma
tras el alta. La sexta conferencia de consenso sobre tratamiento antitrombtico
recomienda prolongar la profilaxis en rgimen ambulatorio con HBPM ms all
de los 7 a 10 das tras la ciruga. No obstante, en situaciones en los que los fac-
tores de riesgo persistan, por ejemplo inmovilizacin, la duracin se debera
prolongar.
En pacientes mdicos, la sexta conferencia de tratamiento antitrombtico con-
templa las situaciones de infarto agudo de miocardio, ictus isqumico con limi-
taciones motoras y pacientes no quirrgicos con factores de riesgo de ETV (cn-
cer, reposo en cama, insuficiencia cardaca o neumopata severa) como
subsidiarios de ser tratados con HBPM bajo recomendacin de grado 1.
MEDIDAS FARMACOLGICAS Y NO FARMACOLGICAS

Entre las medidas farmacolgicas, la HBPM por va subcutnea en una dosis diaria es
la ms frecuente adoptada. Los frmacos cumarnicos tambin se usan; sobre todo, se
ha generalizado su utilizacin en Norteamrica en profilaxis de ciruga ortopdica por
ser ms baratos. Nuevos agentes antitrombticos como los nuevos pentasacridos y
los inhibidores directos de la trombina, como ximelagatrn, han demostrado su efica-
cia en diversos ensayos clnicos. No se recomienda el uso profilctico de aspirina
como nica estrategia preventiva.
Entre los mtodos no farmacolgicos se cuenta la estimulacin elctrica intermitente,
compresin neumtica intermitente. Los ms usados son las medias elsticas de com-
presin gradual y las medidas posturales (posicin de decbito). Los mtodos fsicos
son eficaces a la hora de prevenir la aparicin de TVP a nivel distal pero son muy infe-
riores a las pautas farmacolgicas. Slo en caso de bajo riesgo o con peligro de san-
grado importante estara indicada su utilizacin aislada.
Comentario
a Hay pocos trabajos de profilaxis en pacientes mdicos, por eso es de destacar el esfuerzo rea-
lizado en la elaboracin de una gua sobre profilaxis en pacientes mdicos (Gua Pretejed-
2003) que ha realizado la Sociedad Andaluza de Medicina Interna y Medicina de Familia con
el consenso de diferentes expertos de otras sociedades cientficas: Hematologa, Ciruga Vascu-
lar y Neumologa. A todo paciente en tratamiento profilctico o teraputico con HBPM se debe-
ra realizar un control del nmero de plaquetas entre el 4-7 da.
204
INFORMACIN ADICIONAL
Actualmente, el TEP es considerado como la complicacin potencialmente mortal de

la TVP, ambas entidades entran dentro del concepto de ETV. La ETV supone un pro-
blema de salud importante por su morbimortalidad.
Epidemiologa. No disponemos de cifras de prevalencia en nuestro pas, pero segn

cifras de estudios de EE.UU., la incidencia puede ser mayor de 1/1000. Segn el
estudio europeo de Goteborg, la probabilidad de sufrir un episodio de ETV aumen-
ta desde 0,5% a los 50 aos de edad hasta el 10,7% a los 80.
Factores de riesgo de ETV. Los factores de riesgo adquiridos comprenden: antece-

dente previo de ETV, inmovilizacin, ciruga o traumatismo reciente, obesidad,
enfermedad mdica aguda, insuficiencia cardaca congestiva, neoplasias, anticon-
ceptivos orales, tratamiento hormonal sustitutivo, embarazo y puerperio, anticuer-
pos antifosfolpidos. Entre los factores de riesgo congnito existe el dficit de anti-
trombina, dficit de protena C, dficit de protena S, mutacin del Factor V Leiden,
mutacin G20210A de la protrombina, disfibrinogenemias congnitas. Otros facto-
res de riesgo de ETV de posible causa gentica son: hiperhomocisteinemia, aumen-
to plasmtico del factor VIII, RPCa en ausencia de factor V Leiden y niveles elevados
de factor IX, factor XI e inhibidor de la fibrinolisis activable por la trombina.
BIBLIOGRAFA
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205

Tromboembolismo Pulmonar

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Susana Rodrguez Domnguez

Tabla 1. Modelo de valoracin de la sospecha clnica de TEP segn Wells

Existencia de un diagnstico alternativo ms probable que el TEP 3,0

Taquicardia >100/min. 1,5

Inmovilizacin o ciruga en las 4 semanas previas 1,5

Historia clnica de TEP o TVP 1,5

Neoplasia (en tratamiento, tratada en los ltimos 6 meses

Baja probabilidad: suma menos de 2 puntos

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS BSICAS

Tabla 2. Modelo de valoracin de la sospecha clnica de TEP segn Wicki

Baja probabilidad: suma entre 0-4 puntos

ACTITUD ANTE SOSPECHA DIAGNSTICA

Tomografa Axial Computarizada-helicoidal

Perfusin normal (3) No diagnstica (1) Alta probabilidad

Figura 1. Algoritmo diagnstico de la embolia pulmonar.

Tabla 3. Caractersticas de los diferentes preparados comerciales actuales

Principio Nombre Peso Razn Dosis en la

SEGUIMIENTO COORDINADO AP/AE

El seguimiento de la ETV es un captulo a veces olvidado ante la complejidad del diag-

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PERIODICIDAD DE LAS REVISIONES

EXPLORACIONES A REALIZAR EN CADA REVISIN

miento farmacolgico y no farmacolgico del tratamiento. Preparacin para la

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PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA

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