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Datos Familiares:
Nombre de la Madre:________________________ Edad:_______C. I._____________
Direccin:_________________________________ Telfono:____________________
Nivel de Estudio: ___________________________ Ocupacin: __________________
Lugar y Direccin de trabajo: ______________________________________________.
Datos Socio-Econmicos:
Ingreso Mensual del Grupo Familiar: ________________________________________
N de Personas que viven con el nio:____ Parentesco:_________________________
N de Hermanos: ____________________ Edades: _____________________________
Lugar que ocupa entre los hermanos: ________________________________________
Necesidades Fsicas:__________________________________________________________
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__________________________________________________________________________.
Necesidades Afectivas_______________________________________________________
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__________________________________________________________________________.
Necesidades de Movimiento:___________________________________________________
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__________________________________________________________________________.
Necesidades Morales:________________________________________________________
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Necesidades Espirituales:_____________________________________________________
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Nacimiento:
Parto: Normal: ____Forcep:_____ Cesrea:_______ Prematuro: ____ otros:________
Alimentacin: Inapetente ________ Come de todo: ________ N de Comidas: _________
rea Socioemocional:
Integracin Social:
Prefiere jugar: Solo: _______ Acompaado: _________- Con Quien: __________________
Comparte sus juguetes: __________ Tiene un lugar en la casa para jugar: ________________
Canta_____Baila_______Va a fiestas_______Es introvertido_________Extrovertido______
Equilibrio Emocional:
Es obediente________ Desobediente: __________ Agresivo: _______ Tmido: _________
Llora con Frecuencia: ____________ Patalea: ___________ Es Caprichoso: ____________
Se enfada fcilmente: ________ Por qu? :______________________________________
Miedos: _______ Soledad: ______ Animales: ______ Personas: ______ Oscuridad: _______
Ruidos: ___________ Figuras Imaginarias: _________.
rea Psicomotora:
A que edad comenz a caminar: _________________- Es capaz de abotonarse: ___________
Trenza los zapatos: _______ Trepar: _________- Saltar en un pie: ______ Correr: _______
Camina y se desplaza sobre una lnea: _______________ Mantiene el equilibrio: _________
Sube y baja escaleras con facilidad: ______________________________________________
Dominancia lateral: Derecha: ___________- Izquierda: ____________
Colorea dibujos respetando los contornos: _________________________________________
Recorta figuras con facilidad: _______________ Reconoce las partes de su cuerpo: _______
Dibuja el cuerpo humano con detalles: _______________________
Hbitos Higinicos:
Se lava las manos: _________ Se cepilla los dientes: _________- Se viste solo: __________
Se desviste solo: _______ A que hora se acuesta: ______ A que hora se levanta: __________
Ordena sus juguetes: Utiliza sus cubiertos: ________________________________________
Colabora con algunas tareas del hogar: __________ Cules: __________________________