Manejo del Edema

Agudo de Pulmn

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Manejo del Edema

Agudo de Pulmn
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Uy I
II

IV
V
Introduccin
Puerta de Entrada al Protocolo
III Valoracin Inicial
Anamnesis
Sintomatologa
Exploracin Fsica
Exploraciones Complementarias
Diagnstico Diferencial
Actitud Teraputica
Medidas Generales
Tratamiento Farmacolgico
A. Si Existe Normotensin
B. Si Existe Hipertensin
C. Si Existe Hipotensin
Tratamiento Especfico del Factor Precipitante segn Protocolos
Criterios de Intubacin Endotraqueal y Ventilacin Mecnica
1
1
1

2
3

A
VI Criterios de Derivacin Hospitalaria 5

Anexo 1 Clasificacin del EAP 6

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Manejo del Edema

Agudo de Pulmn 16
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Febrero 1999

I. Introduccin El Edema Agudo de Pulmn (EAP) consiste en la acumulacin de lquido en el

pulmn, que impide la normal oxigenacin de la sangre y ocasiona hipoxia
tisular.

Constituye una frecuente y dramtica urgencia mdica. Segn su origen, podemos

clasificar el EAP en dos grandes grupos: cardiognico y no cardiognico, depen-
diendo de que la causa que lo origine sea un fallo cardaco o no.

La clasificacin del edema pulmonar agudo segn su mecanismo fisiopatolgico

viene reflejada en el Anexo 1.

El concepto de Distress respiratorio del adulto incluye una situacin clnica,

radiolgica y gasomtrica, definida por una insuficiencia respiratoria aguda, con
hipoxemia arterial mantenida pese a aumentar la proporcin de oxgeno del aire
inspirado, asociado a una radiologa de edema pulmonar en ausencia de insu-
ficiencia cardaca.

En este captulo nos limitaremos a tratar el EAP cardiognico.

II. Puerta Se considerar un paciente afecto de EAP, a todo aquel con un diagnstico clni-
de Entrada co del mismo.
al Protocolo

III. Valoracin Anamnesis

Inicial
La realizacin de la historia clnica a un paciente afecto de EAP suele ser difcil
y, a veces, imposible, debido a su estado de gravedad, siendo lo habitual recabar
la informacin necesaria de los familiares o acompaantes del paciente acerca de
sus antecedentes:
- Cardiopatas previas: insuficiencia cardaca y su grado funcional, cardiopata
isqumica, valvulopatas, cardiopatas congnitas, miocardiopatas.
- HTA.
- Diabetes.
- Historia de fiebre reumtica.

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- Hiper-hipotiroidismo.
- Alteraciones congnitas: glucogenosis, sind. de Marfan.
- Infecciones: miocarditis.
- Distrofias musculares.
- Anemias.
- Enfermedades carenciales o por acmulo: amiloidosis.
- Consumo de tabaco y/o alcohol.
- Consumo de frmacos: diltiazem, verapamil, betabloqueantes, antiarrtmicos,
antidepresivos tricclicos, adriamicina.
- Otros hbitos txicos.

Sintomatologa

- Su inicio puede ser brusco o insidioso, pudiendo existir episodios previos.

- Disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna.
- Tos.
- Espectoracin sonrrosada, a veces hemoptoica.

Exploracin Fsica

- Toma de constantes: TA, FC, FR, T.

- Mal estado general, inquietud o agitacin, palidez, sudoracin, frialdad.
- Auscultacin cardaca: taquicardia, ritmo de galope.
- Auscultacin pulmonar: desde estertores crepitantes de gruesa a mediana bur-
buja hasta silencio auscultatorio, sibilancias (asma cardial).
- Si existe fracaso ventricular derecho: ingurgitacin yugular, hepatomegalia,
edemas perifricos.

Exploracin Complementaria

Dispositivos de cuidados crticos y Urgencias (DCCU)

- ECG: til para descartar arritmias, IAM, y confirmar el crecimiento o sobre-
carga de las cavidades cardacas.
- Pulsioximetra.

Hospitalarios
- Analtica sangunea bsica: hemograma y bioqumica incluyendo glucemia,
iones, CPK total y MB, urea y creatinina.
- Gasometra arterial: descartado el IAM es til para valorar la repercusin sobre
el intercambio gaseoso. La acidosis respiratoria implica gravedad extrema.
- Radiografa de trax: confirma el diagnstico clnico.
- Ecocardiograma: para determinar el tamao ventricular, la contractilidad mio-
crdica, las alteraciones morfolgicas valvulares y averiguar si existen vegeta-
ciones o derrame pericrdico.

IV. Diagnstico Una vez realizado el diagnstico clnico, nos remitimos al anexo 1 para intentar
Diferencial identificar su etiologa.

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MANEJO DEL EDEMA AGUDO DE PULMN Revisin 0

V. Actitud Las medidas teraputicas deben iniciarse con rapidez, para posteriormente trasla-
Teraputica dar al paciente a su centro hospitalario de referencia en una UVI mvil. Dichas
medidas van encaminadas a:
1. Corregir las causas y mecanismos desencadenantes.
2. Mejorar la ventilacin y el trabajo pulmonar.
3. Reducir la hipertensin venocapilar pulmonar mediante la disminucin del
retorno venoso y el aumento del flujo antergrado.

Medidas Generales

- Tratamiento postural: colocar al paciente en sedestacin (para disminuir la pre-

sin hidrosttica en los vrtices pulmonares), y con las piernas colgando para
disminuir el retorno venoso y con ello la precarga.
- Administracin de oxgeno con mascarilla tipo venturi al 50% preferiblemen-
te con bolsa de reservorio, con lo cual la concentracin de oxgeno se aproxi-
mar al 100%. Si el paciente retiene carbnico, al 24%. Si no se dispone de
mascarilla hacerlo con gafas nasales a un flujo de tres a seis litros por minuto.
- Canalizacin de una va venosa, mantenindola con un suero glucosado al 5%
a 7 gotas/minuto.
- Monitorizacin electrocardiogrfica, tensin arterial y pulsioximetra si se dis-
pone de ello.
- Sondaje vesical para medicin de diuresis.

Tratamiento Farmacolgico

Las decisiones se basarn en las cifras de tensin arterial.

A. Si existe normotensin (TAS entre 160 y 90 mmHg y TAD menor de 110
mmHg):
Nitroglicerina: va intravenosa, diluyendo 15 mg (3 ampollas de 5 mg) en 250
mg de suero glucosado al 5%, comenzando a dosis de 7 gotas/min (21 ml/h)
aumentando cada 10 min, 3 gotas/min hasta una dosis mxima de 70 gotas/min
(200 g/min) o la aparicin de hipotensin (TAS menor de 90 mmHg). Es pre-
ciso administrar el preparado en envases de cristal ya que determinados tipos
de plsticos absorven la nitroglicerina. Inicialmente, si las cifras de TA lo per-
miten, se pueden administrar nitritos sublinguales a dosis de 0,4 mg que pue-
den repetirse cada 5-10 min.
Furosemida: a dosis inicial de 0,5 a 1 mg/kg IV (40-80 mg), pudindose repe-
tir a los 30 min, para seguir con 20-40 mg IV cada 2-6 h, segn respuesta diu-
rtica (en las primeras horas interesa que sea de 100-200 ml/h).
Cloruro Mrfico: la dosis inicial es de 4 mg IV administrados lentamente.
Diluir 1 ml (10 mg) en 9 ml de suero fisiolgico y pasar 4 ml en 2-3 min. Esta
dosis se puede repetir cada 10 min hasta un mximo de 15 mg. Tambin pue-
den utilizarse a dosis de 10 mg va intramuscular o subcutnea. Es deseable
disponer de Naloxona siempre que usemos mrficos.
IECA: 25 mg/8h va oral.
Digital: si se dispone de ECG. Indicada slo si existe fibrilacin o fluter auri-
cular. Se administrar a dosis de 0,25 mg IV que se puede repetir cada 30 min
hasta un total de 0,75-1 mg.

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Aminofilina: indicada cuando existe broncoespasmo asociado que no respon-

de a las medidas anteriores. La dosis es de 5-6 mg/kg de peso en perfusin
rpida. Se diluyen 2 amp (1 amp = 240 mg) en 250 ml de suero glucosado al
5% y se perfunde en 30 min. Posteriormente 1 amp en 500 ml cada 8 h. En
ancianos se usarn las 2/3 partes de la dosis anterior y si existe insuficiencia
renal o heptica 1/2 de la dosis. Si existe tratamiento previo con aminofilina
(24 horas anteriores), la dosis ser de 3 mg/kg.
Dopamina: indicada en el EAP con normotensin cuando no responde a las
medidas anteriores. A dosis de 5 g/kg/min tiene efecto inotrpico. Su admi-
nistracin se inicia a dosis de 3 g/kg/min (1 amp de 200 mg diluida en 250
ml de suero glucosado al 5% a 5 gotas/min). Esta dosis se puede aumentar has-
ta un mximo de 20 g/kg/min (40 gotas/min). La dopamina es ms arritmo-
gnica y taquicardizante que la dobutamina.
Dobutamina: indicada en el EAP en ausencia de hipotensin grave, cuando
persista inestabilidad hemodinmica a pesar de la administracin de dopamina
a dosis mxima. Se inicia su administracin a dosis de 5 g/kg/min, es decir,
1 amp (250 mg) en 250 ml de suero glucosado al 5% a 7 gotas/min. Puede
incrementarse la dosis hasta un mximo de 20 g/min (28 gotas/min). Se
administra hasta la mejora clnica en caso de hipotensin o hasta alcanzar una
tensin arterial eficaz. Vigilar su administracin pues puede producir hipoten-
sin grave que obligara a suspenderla.

B. Si existe hipertensin (TAS mayor de 160 mmHg y/o TAD mayor de 110
mmHg).
El manejo es igual que en el caso de normotensin pero adems se adminis-
trar:
Captopril: 25 mg (1 comprimido) por va sublingual. Puede repetirse a los 10-
20 min. No debe usarse si existe insuficiencia renal moderada o severa ni en
hiperpotasemia (utilizaremos vasodilatadores y diurticos) y con precaucin
en ancianos.
Nitroprusiato sdico: dosis de 10-20 g/min (0,5 g/kg/min). Para ello se pre-
para una solucin de 10 mg (1 amp = 50 mg) en 49 ml de suero glucosado al
5% a 10-200 ml/h. Incrementar la dosis a razn de 0,5-1 g/kg cada 3-5 min
hasta obtener mejora clnica, aunque ello suponga hipotensionar al paciente
hasta TAS de 90-100 mmHg. Si esto ocurre, se reducir rpidamente la perfu-
sin hasta estabilizar la TA. A la mayor brevedad posible debe sustituirse por
otro hipotensor, preferentemente por va oral.

C. Si existe hipotensin (TAS menor de 90 mmHg)

Estn contraindicados los frmacos vasodilatadores, por lo que es desaconse-
jable el uso de cloruro mrfico, nitritos y captopril, debiendo administrar con
cuidado la furosemida.
Dopamina: a las pautas anteriores, iniciando a dosis inotropa (5 g/kg/min).

Tratamiento Especfico del Factor Precipitante segn Protocolos

IAM, taponamiento cardaco, tromboembolismo pulmonar).

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Criterios de Intubacin Endotraqueal y Ventilacin Mecnica

La decisin de intubar a un paciente siempre debe ser individualizada segn la

situacin clnica, gasomtrica y metablica del paciente.

VI. Criterios Todo paciente diagnosticado de EAP debe ser trasladado al Hospital en ambulan-
de Derivacin cia medicalizable acompaado de personal sanitario.
Hospitalaria

DIAGRAMA 20 MANEJO DEL PACIENTE CON EDEMA AGUDO DE PULMON

Sospecha de EAP

- Sedestacin
O2 al 50%
Medidas Generales - Va Venosa
- Monitorizacin ECG
- Pulsiometra
- Sonda Vesical

Toma de TA

Normotensin Hipertensin Hipotensin

TAS 160-90 mmHg TAS > 160 mmHg TAS < 90 mmHg
TAD < 110 mmHg TAD > 110 mmHg

Nitroglicerina IV 20-25 g/min Adems de Normotensin Dopamina 5 g/kg/min

Furosemida IV 0,5-1 g/kg
Cloruro Mrfico 4 mg IV
Digital 0,25 mg IV en < 30 min
(si FA rpida). Total 0,75-1 mg
Aminofilina 3-6 mg/kg
(si broncoespasmo)

Si no responde Captropril 25 mg s.l.

Nitroprusiato Sdico
10-20 mg/min.
Dopamina 3 g/kg/min

Si no responde

Dobutamina 5 g/kg/min

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ANEXO I
Clasificacin del EAP

1. EAP por aumento de la presin capilar pulmonar

- Insuficiencia ventricular izquierda de cualquier origen (crisis hipertensivas,
arritmias graves, IAM).
- Estenosis mitral.
- Enfermedad venosa pulmonar.
- Hiperhidratacin yatrognica.

2. EAP por trastornos de la permeabilidad capilar

- Infecciones bacterianas o vricas.
- Toxinas de mltiples orgenes: venenos animales, histamina, endotoxinas.
- CID.
- Reacciones inmunoalrgicas a nivel pulmonar.
- Neumona por irradiacin.
- Asfixia por inmersin.
- Asfixia por humo.
- Neumona por aspiracin.

3. EAP por disminucin de la presin onctica

- Hipoalbuminemia de origen renal o heptico, trastornos nutricionales, malab-
sorcin.

4. EAP por insuficiente drenaje linftico

- Ciertos casos de silicosis.

5. EAP por aumento de la presin negativa intersticial

- Edema Ex vacuo tras drenaje de un gran derrame pleural o neumotrax.

6. EAP de mecanismo mixto o ignorado

- Neurognico (trauma o hemorragia cerebral).
- Alturas superiores a 2.500 mts.
- Sobredosis de herona.
- Eclampsia.

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