A1

DIRECCIN DE EDUCACIN SUPERIOR

INSTITUTO SUPERIOR DE FORMACIN
DOCENTE y/o TCNICA N .....

SOLICITUD DE INSCRIPCIN
ASPIRANTES PARA EL CURSO INICIAL Ao....

Foto
CARRERA: ....................................................................
.
TURNO: ................
DATOS PERSONALES

Apellido y nombres: .......................................................................................

Sexo: ...........................
DNI: ........................ Fecha y lugar de nacimiento: ........................
...........................................
Estado civil: .......................... Hijos (cantidad): ..................... Familiares a
cargo: ................................................
Domicilio: ........................................................................................ N: .............. Piso: .........
Depto: ...................
Loc./barrio: ...........................................................................
Partido: ....................................................................
Cdigo postal: .................. Telfono: ............................ Telfono alternativo: ........................
(pertenece a .....................) Correo electrnico: ..............

ESTUDIOS CURSADOS

Ttulo nivel medio o polimodal: .................................................................................. Ao de

egreso: ...................
Escuela: ...............................................................................................
Distrito: .....................................................
Otros
estudios: ........................................................................................................................................................
Institucin: ................................................................................................................... Ao de
egreso: ..................
Institucin: ................................................................................................................... Ao de
egreso: ..................

DATOS LABORALES

Trabaja: S No
Actividad: ........................................................................................................

Horario habitual: .................................................................. Obra

social: ..............................................................

Los datos que anteceden revisten carcter de declaracin jurada

Firma del interesado: ...................................................

Fecha de solicitud de inscripcin: ......... / ......... / 20...

PRESENT DOCUMENTACIN: ......................................... VISADA POR: ................................................

MATRICULACIN
 PARA SER UTILIZADO POR LA INSTITUCIN EN EL MOMENTO DE LA MATRICULACIN

El/la aspirante .................................................................................................. ha sido inscripto/a en la

Carrera: ...................................................................................... luego de haber cumplimentado los requisitos
de norma.
DOCUMENTACIN PRESENTADA
Fotocopia DNI
Notificacin del/la interesado/a: ...............................................................
Fotocopia Tt. Sec/Polimodal
N de registro
Menores de edad: firma del padre, tutor o encargado: ............................
Fotos
Certificado mdico

Firma y aclaracin