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Proctologia y Urologia PDF
Proctologia y Urologia PDF
Tomando como referencia su relacin con el msculo elevador del ano se clasifican
en:
Por debajo del elevador del ano:
Perianal:
- Cutneo.
- Subcutneo.
- Isquiorrectal.
Antecedentes:
Mala higiene perianal y perineal.
Malos hbitos defecatorios:
Constipacin.
Proctologia y Urologa
Diarreas.
Enfermedades sistmicas:
Diabetes.
Leucemia.
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
Cuadro clnico:
Variar de acuerdo con la localizacin del absceso.
La sintomatologa dolorosa es ms intensa, cuanto ms prximos a la piel.
Abscesos situados por debajo del msculo elevador del ano:
Absceso perianal:
Muy doloroso.
Rubor y calor local.
Aumento de volumen y posible fluctuacin en el borde anal.
Fiebre moderada.
Dificultad a la defecacin y a la miccin.
Absceso isquiorrectal:
Al inicio son menos dolorosos que los perianales.
A medida que progresan aparece toma del estado general y aumento del
dolor local.
Fiebre elevada.
Dificultad a la defecacin y a la miccin.
Dolor al tacto rectal y perianal del lado del proceso.
Rubor, edema perianal y despus fluctuacin perianal
Puede ser bilateral debido a la extensin del proceso al espacio isquiorrectal
contralateral , a travs del espacio postanal.
Diagnstico diferencial:
Debe ser hecho con todas las efecciones anorrectales que provoquen dolor, tales
como:
- Hemorroides trombosada.
- Tumores.
- Abscesos pilonidales.
Tratamiento quirrgico
Abscesos infra -elevadores:
Abscesos perianales:
- Anestesia espinal en silla de montar o general endovenosa.
- Incisin radiada, que incluya el orificio interno de la papila.
- Desbridamiento amplio y drenaje.
- Estudio microbiolgico del pus y antibiograma.
Absceso isquiorrectal:
- Anestesia espinal baja o general.
- Puncin para confirmar el absceso y tomar muestra del pus.
- Incisin amplia en forma de cruz.
- Desbridamiento amplio con el dedo enguantado para eliminar tabiques.
- Lavado amplio de la cavidad y taponamiento con gasa y unguento de
antibitico.
Absceso retrorrectal:
- Anestesia espinal baja o general.
- Puncin para confirmar el absceso y tomar muestra del pus.
- Incisin anteroposterior, en la regin posterolateral del ano, cuidando de no
incidir el esfnter.
- Con control de un dedo intrarrecta, se introduce una pinza a travs de la
incisin, hasta llegar a la cavidad del absceso.
- Desbridamiento y lavado de la cavidad.
- Drenaje con hule de goma.
Tratamiento postoperatorio
Antibioticoterapia
Baos de asiento tibios, 2 veces al da, a las 24 horas de la operacin.
Curacin diaria, evitando el cierre primario.
Bibliografa: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
200_SSA_09_fistula_anal/GRR_SSA_200_09.pdf
Proctologia y Urologa
La historia clnica debe indentificar sntomas que sugieran una asociacin con
patologa intestinal y eventos que puedan comprometer la funcin del aparato
esfinteriano, como son ciruga previa de la zona o bien trauma obsttrico.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los sntomas estn ocasionados por el drenaje purulento o por el dolor cclico
asociado a la acumulacin de material dentro del trayecto fistuloso, seguido por la
descompresin inermitente espontnea.
EXPLORACIN FSICA
Clasificacin.
En general, la incontinencia se ha clasificado como total o parcial. En el primer
caso, la retencin de gases y materias fecales slidas o lquidas es imposible;en el
segundo, el enfermo puede controlar la expulsin de heces slidas, pero no de
gases y heces lquidas o semilquidas. Tambin la podemos clasificar como mayor
o menor. La primera es la que corresponde a la total; y la menor, a la parcial. Se
han descrito mltiples clasificaciones para nominar en forma estandarizada la
severidad de la incontinencia fecal; la mayora de ellas toma en cuenta el grado de
la incontinencia fecal para moco y gases, o para heces lquidas y heces slidas,
aunada a su frecuencia que puede ser ocasional, semanal o diaria.
Fisiologa.
El mecanismo de la continencia fecal es un proceso complejo, integrado por una
serie de eventos,entre los que destacan: la consistencia, el volumen y la velocidad
con que la materia fecal llega al recto;la sensibilidad y la distensibilidad de las
paredes del recto; los factores del aparato esfinteriano,que implican componentes
sensoriales y mecnicos que requieren de integridad muscular y nerviosa. En
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parte, la continencia es un proceso inconsciente,controlado por vas nerviosas
medulares y locales, pero tambin se encuentra sometida al deseo consciente.
Etiologa.
La incontinencia fecal es consecuencia de la alteracin de uno o ms de los
mecanismos que normalmente aseguran la continencia; as, de acuerdo con su
etiologa,se puede clasificar en: idioptica, traumtica, neurolgica y congnita. El
porcentaje exacto de incontinencia atribuible a cada una de estas causas se
desconoce.En la Unidad de Coloproctologa del Servicio deGastroenterologa del
Hospital General de Mxico, la incontinencia fecal se presenta fundamentalmente
por dos patologas: la obsttrica y la posquirrgica.
Diagnstico.
Una historia clnica especfica y un examen basado en el entendimiento de la
fisiologa anorrectal nos darn un alto ndice diagnstico de la funcin esfintrica.
Debe tenerse especial atencin en las caractersticas de la incontinencia,
particularmente a los mecanismos fisiopatolgicos que la desencadenan; para ello,
se han diseado varios cuestionarios y con base en ello poder planear la estrategia
diagnstica, la teraputica y el xito del tratamiento.Es importante conocer las
caractersticas de las evacuaciones, su nmero al da, por semana y por mes, la
presencia de evacuaciones diarreicas o de grandes escbalos de consistencia
dura, as como el uso de laxantes, ya que esto orientar al diagnstico para
conocer los mecanismos fisiopatolgicos subyacentes. Algunos sujetos con
manchado fecal lo presentan ms bien por falta de higiene y muchas veces
asociado a lesiones anales dolorosas que impiden el aseo adecuado. Los
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pacientes con incontinencia a gases presentan generalmente una disminucin del
tono del esfnter anal interno que puede ser secundaria a ciruga previa o a
prolapso rectal completo.La urgencia para evacuar con incontinencia en el camino
hacia el sanitario seala una debilidad en la fuerza y tiempo de contraccin del
esfnter anal externo y el anillo anorrectal. Los pacientes con incontinencia a
slidos suelen presentar lesiones de inervacin,con prdida del ngulo anorrectal y
descenso perineal, lo que traduce dao nervioso distal, como sucede en pacientes
con partos prolongados o difciles,pujo intenso y de larga duracin o en sujetos con
neuropata diabtica. Debe preguntarse si existe incontinencia urinaria, ya que
ambos esfnteres comparten inervacin de la va nervio pudendo.
Manometra anorrectal.
Tiene su principal valor al poder cuantificar con objetividad y exactitud alteraciones
sensoriales o de la distensibilidad rectal, permite conocer la longitud del esfnter
anal, las presiones en reposo y durante el esfuerzo de los esfnteres anales interno
y externo, y evaluar los reflejos rectoanal inhibitorio y el contrctil. En nuestro
medio, es el arma diagnstica ms utilizada y permite inferir la presencia de dao
nervioso intramural (ausencia del reflejo rectoanal inhibitorio) o nervioso distal
(ausencia del reflejo recto anal-contrctil).
Ultrasonido endoanal.
En aos recientes, el ultrasonido endoanal ha demostrado ser muy til en el
estudio de la incontinencia fecal,ya que identifica claramente las estructuras
musculares y sus lesiones. Es un procedimiento econmico,relativamente rpido,
virtualmente indoloro y con el que se pueden obtener imgenes de los msculos
esfinterianos.Su principal utilidad es en pacientes con incontinencia fecal
secundarias a lesiones traumticas o iatrognicas.
Electromiografa.
Es un mtodo diagnstico importante que permite conocerla naturaleza de la
disfuncin neuromuscular; revela en dnde se localiza el problema
nervioso:mdula espinal, races nerviosas, nervios perifricos o si se trata de una
enfermedad muscular.Es particularmente til para determinar si hay lesin
muscular y su grado o severidad en lesiones esfintricas traumticas y en
malformaciones congnitas.
Estudios de conduccin nerviosa.
Incluyen la latencia motora terminal de los nervios perineales y pudendos. Una
latencia prolongada determina dao en estas estructuras nerviosas. Es elmtodo
idneo para confirmar la presencia de dao nervioso distal y de gran importancia
Proctologia y Urologa
para determinar alteraciones neurolgicas mnimas, ya que el resultado funcional
de una reparacin esfintrica es pobre cuando estas alteraciones existen.
TratamientoUna vez establecido el diagnstico etiolgico y entendiendo,dentro de
lo posible, la fisiopatologa de la incontinencia fecal, podremos seleccionar el
tratamiento idneo para cada caso.
Tratamiento mdicoEl tratamiento mdico puede ser til en casos de incontinencia
fecal asociada a alteraciones en la fisiologa de la defecacin, en pacientes que
demuestran integridad anatmica esfintrica y del piso plvico.Es til en casos de
incontinencia parcial secundaria a disminucin del tono del esfnter anal interno, en
pacientes con alteraciones de la sensibilidad y/o distensibilidad rectal, en casos de
descenso perineal y neuropata pudenda, en algunos casos con dao
neurolgico,y debe formar parte del tratamiento integral del paciente con
incontinencia fecal.El tratamiento conservador comprende el manejo intestinal y la
retroalimentacin anal o biofeedback.El manejo intestinal requiere tomar en cuenta
el concepto de contenido-continente. El manejo mdico incluye cambios en el
hbito intestinal, medicamentos y medidas generales. La alimentacin debe de ser
rica en fibra y eliminar los alimentos que favorezcan la diarrea. La simple accin de
cambiar la consistencia de la materia fecal puede provocar continencia en aquellos
pacientes con debilidad esfinteriana.En pacientes seleccionados se puede lograr
administrando por va oral medicamentos como la codena, loperamida,
difenoxilato con atropina y,en algunos casos, formadores del bolo fecal.
Recientemente se ha utilizado con xito la aminotriptilina en sujetos con
incontinencia fecal idioptica.
En los pacientes con escape o escurrimiento de materia fecal, ser necesario
mantener vaca el mpula rectal; esto lo podemos lograr mediante el uso de
supositorios de glicerina o enemas evacuantes,aplicados, preferentemente,
despus de la evacuacin.De esta manera, al mantener vaca el mpula rectal, no
habr fuga o bien sta ser mnima. El mismo manejo se puede emplear en
aquellos pacientes que presentan incontinencia paradjica, por rebosamiento o por
falsa diarrea, ya que pueden mejorar la sensibilidad y distensibilidad rectal.
Un tratamiento similar puede ofrecerse en pacientes con lesiones neurolgicas
(lesin espinal alta o baja); en estos casos es aconsejable, cuando es
posible,aprovechar el reflejo gastroclico y aplicar los enemas antes del desayuno
o despus del mismo,en un intento de restablecer un hbito defecatorio que
permita a este grupo de pacientes un vaciamiento colnico una vez al da, o cada
dos das. Estos pacientes no responden a tratamiento quirrgico ni
medicamentoso, pero pueden beneficiarse con manejo intestinal y con ciertas
tcnicas de estimulacin y retroalimentacin esfintrica.Al manejo intestinal debe
agregarse la realizacin de ejercicios de contraccin esfinteriana, con el objeto de
aumentar la fuerza y el tiempo de contraccin del esfnter externo y elevadores del
ano.
La retroalimentacin biolgica, tambin conocida como biofeedback, consiste
bsicamente en ensear al paciente a contraer en forma eficaz el esfnter externo y
el anillo anorrectal; en consecuencia, mejora la fuerza y la duracin de la
contraccin anal, la coordinacin esfintrica asociada a la distensin rectal y logra
Proctologia y Urologa
mejorar la sensibilidad rectal. La informacin se debe dar al paciente de forma
instantnea a travs de medios visuales o auditivos para que pueda intentar
modificar el control de estas funciones.
Tratamiento quirrgicoAl haber sobrepasado las posibilidades del tratamiento
conservador, algunos pacientes sern candidatos a tratamiento quirrgico. Esto
representa un problema complejo por la diversidad de causas de este
padecimiento y, en ocasiones, un verdadero reto quirrgico.
Bibliografa: Chara LG, Navarrete TC. Incontinencia fecal. Rev. Med. Hosp. Gen.
Mex. 2006; 69(1):38-45
Proctologia y Urologa
Cncer de Prstata.
DETECCIN TEMPRANA
De acuerdo a los resultados del estudio PLCO (prstata, pulmn, colorectal y
ovario) realizado en Estados Unidos, despus de 7 a 10 aos de seguimiento, la
tasa de mortalidad por cncer de prstata es muy baja y no difiere
significativamente entre el grupo con y sin deteccin de cncer de prstata. El
ERSPC (Estudio Europeo Aleatorizado para la Deteccin de Cncer de Prstata)
en Europa, demostr que la deteccin basada en el APE reduce la tasa de
mortalidad por cncer de prstata en 20% pero se asocia con un elevado riesgo de
sobre diagnstico.
No se recomienda la realizacin de tamizaje de cncer de prstata a poblacin
masculina asintomtica entre 50 a 69 aos de edad empleando la prueba de APE y
el TR, debido a que se tiene evidencia de que no es efectivo en la reduccin de la
mortalidad por cncer de prstata; a que su implantacin representara un elevado
impacto presupuestal y a que se expondra a los pacientes a riesgos innecesarios.
Dada la importancia creciente de esta enfermedad para la poblacin mexicana se
recomienda estudiar la posibilidad de otros programas de sensibilizacin,
prevencin y deteccin oportuna del cncer de prstata. Dichos programas
debern acompaarse de difusin de medidas de prevencin y de promocin de
conductas saludables entre la poblacin en general.
La Sociedad Americana de Cncer (ACS) y la Asociacin Americana de Urologa
(AUA) recomiendan que los hombres con factores de riesgo alto para cncer de
prstata, como son historia familiar y raza negra, comiencen una deteccin
temprana (APE y TR) antes de los 50 aos. La AUA recomienda que sea a los 40
aos, mientras que la ACS recomienda a los 45 aos.
El gamagrama seo.
Actualmente se considera el mtodo ms sensible de evaluacin de las metstasis
seas, ya que es superior a la evaluacin clnica, serie sea metastsica y
medicin de niveles sricos de fosfatasa alcalina. Se recomienda realizarlo solo en
pacientes con cncer de prstata de alto riesgo.
Biopsia de prstata
El diagnstico de cncer se confirma mediante una biopsia con aguja guiada por
TRUS (ecografa transrectal). La observacin directa asegura que se extraen
muestras de todas las zonas de la glndula. Es conveniente obtener un mnimo de
seis "fragmentos" separados, tres de la derecha y tres de la izquierda, y tambin
otro fragmento ms de la zona transicional, si procede clnicamente. No se
recomienda obtener material de biopsia en el individuo con prostatitis mientras no
se haya hecho un ciclo de antibioticoterapia. El valor pronstico positivo del tacto
rectal anormal es de 21%, en tanto que 25% de los varones con PSA >4 ng/ml y
anormalidades en el tacto rectal, y 17% de los que tienen PSA de 2.5 a 4.0 ng/ml y
datos normales de DRE, tienen cncer. Se recomienda repetir la biopsia en caso
de que el estudio histopatolgico sea negativo y haya anormalidades en el tacto
rectal.
Radioterapia
La radioterapia se aplica por medio de un haz externo, por la implantacin de
elementos radiactivos (semillas) en la glndula o por una combinacin de estas
tcnicas. Los procedimientos actuales de irradiacin con haz externo siguen planes
conformativos tridimensionales para llevar al mximo la dosis aplicada al tumor y al
mnimo la exposicin de las estructuras normales vecinas. La adicin de la
modulacin de intensidad (IMRT) ha permitido seguir modelando las curvas de
isodosis, aplicar dosis mayores al tumor y disminuir la exposicin del tejido normal.
La clasificacin TNM es utilizada para etapificar el cncer de prstata, esta
describe la extensin del tumor primario (T) la ausencia o presencia de
diseminacin cercana o diseminacin a ganglios linfticos (N) o la diseminacin a
distancia o metstasis (M). Esta clasificacin aplica para adenocarcinomas y
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carcinomas escamosos, pero no para sarcoma o carcinoma de clulas
transicionales de la prstata.
Para determinar el estadio del cncer de prstata en los pacientes, utilizar la
clasificacin TNM.
Clasificacin de Cncer de prstata
TNM (Tumor, Ndulo, Metstasis)
T- Tumor primario
TX Tumor primario no puede ser evaluado
T0 No hay evidencia de tumor primario
T1 Tumor clnicamente no aparente, no palpable ni visible mediante imgenes
T1a Descubrimiento histolgico incidental del tumor en 5% o menos del tejido
resecado
T1b Descubrimiento histolgico incidental del tumor en ms del 5% del tejido
resecado
T1c Tumor identificado por biopsia de aguja (por APS elevado)
T2 Tumor localizado a prstata
T2a El tumor afecta la mitad de un lbulo o menos
T2b El tumor compromete ms de la mitad de un lbulo pero no ambos
T2c El tumor afecta ambos lbulos
T3 Tumor se extiende a travs de la cpsula prosttica
T3a: Extensin extracapsular (unilateral o bilateral)
T3b El tumor invade la(s) vescula(s) seminal(es)
T4 El tumor est fijo o invade estructuras adyacentes distintas a las vesculas
seminales: el cuello de la vejiga, el esfnter externo, el recto, los msculos
elevadores y/o la pared de la pelvis
N - Ndulos linfticos regionales
NX Ganglios linfticos regionales no pueden evaluarse
N0 No existe metstasis ganglionar linftica regional
N1 Metstasis en ganglio(s) linftico(s) regional(es)
M Metstasis a distancia
MX Metstasis distante no puede ser evaluada
M0 No hay metstasis distante
M1 Metstasis a distancia
M1a Ganglio(s) linftico(s) no regional (es)
M1b Hueso(s)
M1c Otro(s) sitio(s)
? Fuente: modificada de American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2002.
La agresividad del tumor puede ser determinada por el examen microscpico de
las clulas cancerosas, el sistema de gradacin tumoral mas comnmente utilizado
es la escala de Gleason. Este sistema asigna un grado primario al grado ms
predominante (1 a 5), y un grado secundario al segundo ms predominante, el
Gleason es obtenido por la suma de los dos valores asignados (en una escala de 2
a 10).
De acuerdo a la escala de Gleason se establece al grado de diferenciacin con
fines pronsticos:
Proctologia y Urologa
Grado 1 = bien diferenciado (Gleason 2 a 4)
Grado 2 = moderadamente diferenciado (Gleason de 5 a 6)
Grado 3 = pobremente diferenciado (Gleason de 7 a 10)
Utilizar la escala de Gleason para determinar el grado de diferenciacin celular con
fines de tratamiento y pronstico.
Estratificar los grupos de riesgo utilizando las escalas mencionadas, con fines de
tratamiento y pronstico.
Bibliografia: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
021_GPC_CaProstata/SSA_021_08_GRR.pdf
Medicina Interna Harrison 16 Edicin en Espaol. Paginas3229-3232
FACTORES DE RIESGO
-Factores confirmados:
Antecedentes familiares*
Raza negra
Edad
-Factores en debate:
Alimentacin
Conducta sexual
Consumo de alcohol
Exposicin a radiaciones ultravioleta
Exposicin ocupacional