I.

INTRODUCCIN

La cabeza se compone de una serie de compartimentos formados por huesos y partes

blandas, como pueden ser los vasos, msculos, etc.
La cavidad craneal: es el compartimento de mayor tamao, contiene el encfalo
(cerebro) y las meninges (sus membranas asociadas), siendo su protector.
Los dos odos. Las dos cavidades nasales. Son la parte ms superior del aparato
respiratorio y estn compuestas, en su mayora, por hueso y cartlago. Las aberturas
anteriores o, lo que es lo mismo, exteriores se llaman orificios nasales o narinas, y las
posteriores o internas, coanas.
La cavidad oral. Est por debajo de las cavidades nasales. Su techo est formado por
el paladar y su suelo por tejidos blandos.
Las rbitas. Contienen los globos oculares, los ojos. Son cmaras con forma de cono.
La cabeza podemos dividirla en dos zonas anatmicas, el crneo y la cara, o lo que es
lo mismo: el neurocrneo y el viscerocrneo. En el neurocrneo se encuentran los
huesos o segmentos seos que rodean y protegen el encfalo. Estos son el frontal, los
parietales, los temporales, el occipital, el esfenoides y el etmoides. Por otro lado, en
el viscerocrneo se encuentan las entradas a los aparatos digestivo y respiratorio y los
siguientes huesos: mandbula, maxilar, cigomtico, nasal, lagrimal, palatino, vmer y
los huesecillos del odo (martillo, yunque y estribo).
Por su parte, el cuello se extiende desde la cabeza hasta el trax y los hombros. El
cuello est formado por estructuras que se sitan en 4 compartimentos diferentes:
Compartimento vertebral: las vrtebras cervicales (las 7 primeras) y los msculos
asociados. Compartimento visceral: importantes glndulas como la tiroides y partes de
los aparatos digestivo y respiratorio que transcurren por aqu.
2 Compartimentos vasculares: que contienen los vasos sanguneos ms importantes y
el nervio vago.
Adems, en el cuello se sita el hueso hioides, que se encuentra justo por debajo de
la mandbula.

II. OBJETIVOS

Analizar las anomalas estructurales de cabeza y cuello asi como tambin

lesiones de piel y mucosas.
 III. MARCO TERICO

CABEZA Y CUELLO

CRANEO
El examen del crneo permite reconocer anomalas de valor diagnstico. En el
hombre normal, la altura de la cabeza es 1/8 de la talla. El crneo tiene una forma
ovalada en sencido anteroposterior y su tamao vara de un individuo a otro y de
acuerdo con la raza.
El agrandamiento de la cabeza (macrocefalia) puede ser simplemente constitucional,
pero adquiere importancia diagnstica en la hidrocefalia (aumento del volumen del
lquido cefalorraqudeo). En los nios provoca retardo en el cierre de las fontanelas e
incremento de su tensin, con resistencia a la palpacion. En el adulto, la enfermedad
de Paget se presenta con un crecimiento del crneo que el paciente advierte cuando
los sombreros le quedan chicos.
La microcefalia consiste en un desarrollo menor del cerebro y se asocia con idiocia. La
relacin entre los dimetros transversos y anteroposterior del crneo se denomina
ndice ceflico. ste se obtiene mediante la frmula dimetro transverso X
lOO/dimetro anteroposterior. Un ndice entre 75 y 79 corresponde a la mesocefalia.
Si es menor de 75, el crneo es alargado (dolicocefalia) y si es mayor a 79, es corto
(braquicefalia). Estas modificaciones no tienen valor patolgico en s mismas. Se
pueden producir otras anomalas de la forma del crneo debido al desarrollo deficiente
e inarmnico de varios de sus huesos y a sinostosis o cierre precoz de sus suturas. La
ms llamativa de ellas es la acrocefalia, turricefalia o crneo en torre (crecimiento en
altura del crneo por soldadura prematura de las suturas sagital, coronal y
lambdoidea). Puede asociarse con otras malformaciones y anemias hemolticas
congenitas.
El crneo debe palparse en toda su extensin en busca de deformaciones localizadas.
Hay que aprender a diferenciar entre salientes anatmicas normales (protuberancia
occipital externa, apfisis mastoideas, etc.) aumentadas de tamao y tumoraciones
patolgicas que suelen crear temores en los pacientes que las descubren. Una
tumoracin craneana anormal puede corresponder a ostetis y periostitis sifilticas, al
raquitismo o a la enfermedad de Von Recklinghausen. Pueden reconocerse lipomas,
quistes dermoideos, epiteliomas o sarcomas, y tambin hematomas subcutneos
preaponeurticos o subaponeurticos que suelen presentar una zona central ms
blanda.
Los aneurismas cirsoideos (de ubicacin temporal preferente) son relativamente
frecuentes, se palpan como una formacin extensa de varios centmetros, blanda, con
fremito continuo y se ausculta un soplo a ese nivel.
El pelo de la cabeza debe analizarse en cuanto a cantidad, distribucin, color y
textura. Tienen algun valor semiolgico el pelo ralo, seco y opaco del hipotiroidismo o
el abundante y fino del hipertiroidismo. El pelo debe apartarse por sectores para
buscar lesiones del cuero cabelludo, como las alopecias.
FRENTE
Algunas anomalas de su forma descritas como caractersticas (p. ej., frente olmpica,
amplia y prominente en el raquitismo y la heredoles) no tienen mayor relevancia
diagnstica.
El borramiento unilateral de los pliegues transversales, que se acenta al hacer fruncir
la frente al paciente, es un signo importante de parlisis facial perifrica. El
mantenimiento del entrecejo fruncido (aproximacin hacia la lnea media de pliegues
verticales superciliares) se ha denominado omega de la depresin y se observa en
psicopatas con predominio de depresin. En el herpes zoster oftlmico pueden
observarse lesiones vesculo-costrosas.
CEJAS
Las cejas pueden perder totalmente su pelo en afecciones causantes de alopecia
total. Una prdida parcial de su cola se ha descrito como caracterstica del
hipotiroidismo y de la sfilis.
PARPADOS
Deben examinarse primero cerrados y luego abiertos. Los prpados son asiento
frecuente de edema por la laxitud de su tejido subcutneo, que les permite distenderse
ampliamente; pueden llegar al extremo de presentarse como una tumefaccin
saliente, y la hendidura palpebral, transformarse en una lnea escasamente
reconocible. Se produce por cansas generales que incrementan la acumulacin de
lquido en el espacio intersticial (p. e., sndrome nefrrico), en cuyo caso es bilateral y
simtrico, muy intenso al despertar y atenuado con el correr del da por transferencia
hacia las zonas de declive (pies).
El mixedema hipotiroideo no se modifica con la postura y acompaa a las facies
hipotiroidea caracterstica. El edema palpebral de causas locales puede ser asimtrico
(picaduras de insectos, traumatismos, infecciones intraorbitarios y extraorbitarias). Es
importante reconocer si su origen es inflamatorio (rubicundez, dolor, aumento de
temperatura).
Los hematomas de los parpados (generalmente extendidos a regiones periorbitarias),
con edema o sin l, se deben a traumatismos locales.
Deben diferenciarse del hematoma por fractura de la fosa anterior de la base del
crneo, que queda delimitado por la aponeurosis palpebral al reborde orbitario en
forma circular y tiene un color purpreo desde el comienzo ("ojos de mapache). La
eversin del borde palpebral (ectropion) obedece a una reaccin cicatrizal o a parlisis
del orbicular de los prpados. La acompaan blefaritis y epfora.
El entropin es la inversin del borde palpebral causada por afecciones conjuntvales
retrctiles (p. ej., tracoma, quemaduras) o por hipertona del musculo orbicular. El roce
de las pestaas contra la conjuntiva bulbar puede ser extraordinariamente molesto.
La ptosis (descenso o cada palpebral) puede ser unilateral (parlisis del III par
craneano o bilateral (miastena gravis, en general asimtrica). El enoftalmos
(disminucin de la hendidura palpebral) se observa en la parlisis del simptico
cervical o sndrome de Claude Bernard-Horner, y aparece acompaado por miosis y
anhidrosis.
El lagoftalmos es la oclusin incompleta de los prpados causada por exoftalmos
(protrusin del globo ocular) o parlisis facial perifrica.
En el mogolismo se forma un repliegue semilunar que ocluye el ngulo interno del ojo
(epicanto), patognomnico de la enfermedad si hay otras anomalas caracteristicas
concominantes. Se debe examinar con detenimiento el tamao, protrusion y simetra
de los globos oculares. El exoftalmos es la saliencia del globo ocular, y puede ser
unilateral o bilateral.
El exoftalmos bilateral es muy frecuente en el hipertiroidismo y puede adquirir
proporciones muy importantes (exoftalma maligna), con el riesgo de graves lesiones
corneanas. La forma unilateral, menos frecuente, obliga a pensar en tumores,
aneurismas, quistes o procesos infecciosos retrooculares.
El borde libre de los prpados puede ser asiento de infecciones (blefaritis) agudas o
crnicas, que se manifiestan por pequeas costras descaritativas.
El orzuelo es un nodulillo inflamatorio, habitualmente estafilococico, del folculo piloso
de una pestaa, doloroso, tenso, rojizo y saliente en el borde palpebral, que puede
suputar en forma espontnea.
El chalazin es un granuloma a partir de una glndula de Meibornio, indoloro, que a
diferencia del orzuelo, hace procidencia en la cara anterior del prpado y no en el
borde.
El epitelioma basocelular es frecuente, se ubica en el prpado inferior y tiene el
aspecto de una papula brillante con su centro ulcerado. La dacriocistitis es la
inflamacin del saco lagrimal; se presenta como una tumefaccion entre el parpado
inferior y la nariz, aguda o cronica; el lagrimeo es constante y su compresin provoca
extrusion de lquido hacia el parpado superior, incurvandolo en forma de S. Puede
observarse directamente si se eleva la parte temporal del parpado y se hace mirar al
paciente hacia abajo y adentro.
Los xantelasmas son placas amarillentas ligeramente salientes, con limites netos, que
aparecen en la porcin nasal de uno o ambos parpados. No se corresponden
necesariamente con dislipidemias, pero suscitan ansiedad en los pacientes no solo
por razones esteticas, sino tambin porque se los presupone un signo de enfermedad
grave.
OJOS
La inspeccin de las conjuntivas y la esclertica tiene gran valor en semiologa
general. Hay que hacer descender ambos prpados mediante la aplicacin de la yema
del dedo ndice en sus bases. Los prpados superior e inferior de cada ojo pueden ser
separados simultnea y ampliamente colocando a modo de pinza el pulgar sobre el
inferior y el ndice sobre el superior. La eversin del prpado superior permite
investigar cuerpos extraos en su cara interna. El paciente debe mirar hacia abajo
mientras el mdico toma el borde libre y las pestaas entre el ndice y el pulgar. Tirar
suavemente bacia abajo y afuera. Luego deber colocar un objeto similar a un estilete
fino, transversalmente, a un centmetro del borde, y girar el prpado sobre ese sostn
a modo de bisagra de adentro hacia afuera. De este modo quedar expuesta la
conjuntiva tarsal. La disminucin de su tono rosado o palidez es un signo de anemia.
A travs de la conjuntiva bulbar se reconoce el color amarillo de la esclertica ictrica,
que se hace ms evidente al iluminarla con luz natural. Pueden aparecer petequias
emblicas en la endocarditis infecciosa.
La quemosis es el edema inflamatorio de la conjuntiva bulbar. En la conjuntivitis, se
observa un enrojecimiento con inyeccin conjuntival y dilatacin vascular de
predominio perifrico, con secrecin serosa, mucosa, mucopurulenta o fibrinosa, con
ardor ms que dolor. Aparece en muchas enfermedades infecciosas o alrgicas. Se la
debe diferencial de otras afecciones que se presentan con el ojo rojo.
En las iritis agudas el dolor es moderado, la visin disminuye, no hay secreciones, la
pupila es pequea y a veces irregular, la crnea puede ser levemente nubosa; se
asocia con varias afecciones sistmicas.
La hemorragia subconjuntival, motivo frecuente de consulta, se presenta como un
rea homognea rojiza, netamente demarcada, que en pocos das se torna
amarillenta y desaparece luego sin ningn otro signo. Por lo general es intrascendente
(pequeos traumatismos, aumento sbito de la presin venosa, etc) y no depende del
aumento de la tensin arterial, como temen pacientes, alarmados por la
espectacularidad del signo.
La pinguecula es un engrosamiento triangular amarillento, graso, que puede
observarse a ambos lados de la cornea, aparece en la edad avanzada y carece de
signifacion clnica. El observador inexperto puede confundirla con ictericia.
El pterigion es una membrana vascularizada, conjuntiva, que aparece en ambos
angulos del ojo y puede invadir la cornea y deformar la pupila.
La hiposecrecin (xenoftalmia) lagrimal con escozor provoca una queratoconjuntivitis
seca que junto con la xerostoma (hiposecrecin salival) constituye el sndrome de
Sjogren.
La esclertica cubierta por la conjuntiva bulbar puede presentar: inflamacin
(generalizada o en parches), como en la episcleritis reumatoidea; coloracin azulada
en la ostegenesis imperfecta tipo I; maculas negruzcas o apizarradas debidas al
cumulo pigmentario de acido homogentisico en el tejido conjuntivo (ocronosis) en la
alcaptonuria.
La cornea debe examinarse mediante la iluminacin oblicua. Se puede reconocer el
arco corneano (gerontoxon), anillo blanco-grisaceo ubicado por dentro del limbo, que
aparece en la edad avanzada y no tiene significacin patolgica.
El anillo de kayser-Fleischer es una banda pardusco-verdosa de 2 a 3 mm de ancho
en el limbo corneano, debido a la acumulacin de cobre en la degeneracin
hepatolenticular de Wilson. A veces se ve nicamente con lmpara de hendidura. Es
casi patognomnico.
Las nubeculas (opacidades tenues) y los leucomas (blancos) son lesiones cicatrizales
de la cornea de formas y tamaos variados. En el queratocono, la cornea se hace
conica.
El cristalino debe observarse a travs de la pupila en busca de opacidades grisceas,
causadas por cataratas, que pueden ser centrales y redondeadas o corticales
perifricas en forma de manchas que apuntan hacia el centro.
Si se ilumina la pupila en forma tangencial para ver el iris, se debe investigar la
formacin de una sombra semilunar en el lado opuesto. Esto sucede cuando el iris se
proyecta hacia adelante y forma un angulo inusualmente cerrado con la cornea en
lugar del angulo abierto normal. Este angulo estrecho aumenta el riesgo del glaucoma
de angulo cerrado, cuando se bloquea el drenaje del humor acuoso.
Las pupilas normales son centrales, circulares, iguales entre s y simtricas. La
discoria es la irregularidad de sus bordes (iritis, iridociclitis y neuroles). Pueden
aparecer tambin anomalas congnitas; ectopia es la ubicacin excntrica; acoria, su
ausencia; policoria, la existencia de varias pupilas; coloboma, la deformacin alargada
con aspecto de orificio de cerradura.
El dimetro pupilar normal es de 2 a 4 mm. Su aumento se denomina midriasis y su
disminucin, miosis. Su asimetra es la anisocora. La semiotecnia para investigarlas,
y su mecanismo y causas corresponden a la semiologa neurolgica y a la
oftalmologa, al igual que el examen de la motilidad ocular extrnseca, la agudeza
visual, la campimetra y el fondo de ojo.
NARIZ
En la sfilis se puede presentar el hundimiento de la base en silla de montar". La nariz
del hipotiroidismo es ancha e infiltrada. En el mogolismo es corta, chica y redondeada.
La roscea deforma la nariz, que aparece eritematosa, con telangiectasias, ppulas y
pstulas que se extienden a la vecindad.
Su estadio final, el rinofima, se caracteriza por una hipertrofia de las glndulas
sebceas, con los folculos pilosos prominentes y un aspecto abollonado. La nariz del
alcohlico est enrojecida, tumefacta y con telangiectasias. En el lupus eritematoso
sistmico se presenta con una mcula eritematoescamosa extendida a las mejillas.
Los fornculos son frecuentes y se distinguen por la formacin de un rea tensa, rojiza
y tumefacta, con su pstula tpica.
La parte anterior de las fosas nasales puede examinarse en forma directa indicndole
al paciente que incline levemente la cabeza hacia atrs y levantndole la punta de la
nariz con el pulgar, con una buena iluminacin. Puede completarse con una rinoscopia
anterior mediante un pantoscopio con un espculo corto y ancho apropiado.
En la rinitis aguda y el resfro comn, la mucosa est enrojecida y tumefacta, mientras
que en la rinitis alrgica se presenta engrosada, plida y casi siempre griscea.
Los plipos nasales suelen estar ubicados en el meato medio. Se los reconoce por su
apariencia gelatinosa, blanda, griscea, y por su movilidad.
Las desviaciones del tabique nasal forman una saliente asimtrica de ste hacia un
lado, mientras que las perforaciones se visualizan como una solucin de continuidad.
Se producen en el granuloma mediofacial, la inhalacin de cocana y los
traumatismos.
La rinoscopia posterior pertenece a la esfera de la otorrinolaringologa. Los senos
paranasales deben explorarse, mediante la palpacin y la transiluminacin. La
palpacin se efecta con los pulgares aplicados en la frente sobre el extremo nasal de
las cejas y en las regiones infraorbitarias, ejerciendo una presin suave sobre cada
seno, en forma alternativa. En las sinusitis puede despenarse un dolor localizado que,
sumado al dolor espontneo y la rinorrea purulenta, posee valor diagnstico.
La transiluminacin es til. Se debe oscurecer el ambiente al mximo y aplicar una
fuente luminosa intensa y angosta. Para el seno frontal, la luz debe colocarse por
debajo de la ceja, sobre el ngulo interno del ojo, apuntando hacia ste. El seno
normal se ilumina como un semicrculo superciliar interno. La ausencia de iluminacin
puede corresponder a sinusitis o a falta de desarrollo congnito. El seno maxilar se
transilumina indicndole al paciente que abra la boca e incline la cabeza hacia atrs.
El foco debe ubicarse debajo del reborde orbitario, hacia adentro, y la luz se debe
dirigir hacia la boca, con lo cual se observa en el paladar seo la formacin de un lado
rojizo cuando el seno tiene su aireacin normal.
BOCA
El examen de la boca debe comenzar por los labios, cuyas lesiones se reconocen con
cierta facilidad. La palidez de la anemia y el color rojo azulado de la cianosis suelen
ser evidentes en los labios y de gran valor diagnstico cuando se hace difcil
reconocerlos en la piel (p. ej., en los negros).
El herpes simple, muy frecuente, provoca una erupcin muitivesicular, dolorosa, de los
labios y la piel vecina. Al romperse, las vesculas se hacen costrosas y curan en forma
espontnea al cabo de 10 a 12 das. Es muy recidivante.
El chancro sifiltico puede presentarse como lesin primaria en el labio y tambin en el
piso de la boca. Es redondeado, duro, ulcerado en el centro y costroso. Se lo debe
diferenciar del carcinoma, que por lo general afecta al labio inferior, con las
caractersticas de una placa engrosada y ulcerada, que no cicatriza, y es ms
frecuente en el hombre.
La estomatitis angular o boquera provoca una inflamacin en los ngulos de los labios,
fisurada y dolorosa (deficiencia de riboflavina o maceracion por la saliva no retenida
en pacientes sin dientes o con prtesis mal confeccionadas).
La queilitis es la inflamacin habitual del labio inferior, dolorosa, fisurada, costrosa y
descamativa, a menudo crnica y de causa poco clara.
Unas mculas pigmentadas pequeas, visibles tambin en la mucosa bucal, en la cara
y en los dedos, deben hacer sospechar el sndrome de Peutz-Jeghers, asociado con
poliposis del colon. Las telangectasias de la enfermedad de Rendu-Osler pueden
afectar tambin los labios. Despus de examinar los labios, se debe pedir al paciente
que abra la boca y, con la ayuda de un bajalengua, inspeccionar la mucosa oral.
Las aftas son ulceraciones pequeas, redondeadas u ovales, blanquecinas y
rodeadas por un halo eritematoso, dolorosas, a veces mltiples y recurrentes. La
moniliasis (candidiasis) se caracteriza por placas blanquecinas que pueden afectar
toda la mucosa y ser eliminadas con el raspado.
Las mculas hiperpigmentadas, que comprometen tambin las encas, son tpicas de
la enfermedad de Addison. Las manchas de Koplik, pequeas, formadas por una
areola roja con un punto blanco en su centro que sobresale, de dimetro menor de 1
mm, en numero de 3 o 4 hasta 20 o 30, tienen gran importancia para el diagnstico de
sarampin. Preceden al exantema.
La inflamacin de la salida del conducto de Stenon (enrojecimiento e infiltracin) es un
signo temprano de parotiditis epidmica (paperas).
La rnula es una tumefaccin quistica, generada por la obstruccin de una glndula
salival. Suele observarse en la regin sublingual, por fuera de la lnea media, y tiene
aspecto traslcido.
Se deben examinar luego las encas. La gingivitis se caracteriza por el enrojecimiento
y tumefaccin de las encas, que hacen procidencia entre los dientes y sangran con
facilidad. Si no se la trata, se transforma en paradentosis o piorrea con periodontitis y
focos supurados en las papilas interdentarias. Las encas se retraen y dejan
expuestos los cuellos de los dientes.
La hipertrofia gingival (agrandamiento de las encas con tendencia a cubrir los dientes)
se observa en el embarazo, el tratamiento con difenilhidantona y la leucemia. El ribete
de Burton es una lnea negro-azulada de las encas a unos milmetros de sus
mrgenes, que aparece en la intoxicacin por plomo o bismuto. La pigmentacin
melnica de las encas es normal en los negros, pero puede encontrarse tambin,
como ya se mencion, en la enfermedad de Addison.
El pulis es un tumor localizado en las encas, por lo general inflamatorio, pero en
ocasiones neoplsico.
LENGUA
La lengua debe inspeccionarse en toda su extensin. Hay que indicar al paciente que
abra la boca, observando el dorso. Se le pide que saque la lengua y luego que la
eleve, hacindola tomar contacto con el paladar para analizar su superficie inferior y el
piso de la boca. Si aparece alguna lesin sospechosa, se deben usar guantes y,
tomando la punta de la lengua con una gasa, llevarla a ambos lados y palparla con la
mano libre. La lengua puede estar agrandada (macroglosia) en el hipotiroidismo, la
acromegalia y la presencia de angiomas.
Puede presentarse lisa, despapilada y sensible en la hipovitaminosis y algunos
tratamientos antitumorales; negra, vellosa por elongacion de las papilas, en la
antibioricoterapa; saburral por hipertrofia de las papilas filiformes y falla en la
descamacin normal (cuadros febriles y ayuno); de aspecto geogrfico por la
desaparicin de las papilas en forma lineal, o escrotal debido a la presencia de
mltiples fisuras, ambas de causa desconocida; con varicosidades de color purprico
en la cara inferior, sin significacin patologica; con leucoplasla, placa blanca,
engrosada, adherente, seca, que puede ser premaligna; como una lcera indurada en
los bordes o en la base (carcinoma).
Las alteraciones neurolgicas de la forma y la motilidad de la lengua se analizan con
la semiologa del sistema nervioso.
FAUCES
Las fauces se deben observar haciendo pronunciar al paciente con energa el sonido
aaah. Con un bajalengua, preferentemente de madera y descartable, se deprime la
lengua, con lo cual se pueden ver la pared farngea posterior, las amgdalas y el
movimiento de los pilares anteriores y la uvula.
Las amgdalas pueden ser muy grandes y aproximarse a la lnea media, pero no estar
necesariamente infectadas. Esta hipertrofia no es indicadora de enfermedad en s
misma. Las criptas amigdalinas pueden contener material descamativo blanquecino,
que debe distinguirse de las placas exudativas de la amigdalitis pultcea.
Las faringitis virales muestran enrojecimiento y edema leves y folculos linfoideos
prominentes en la pared posterior. La faringitis estreptoccica se presenta con
enrojecimiento, tumefaccin y placas de exudado blanquecino en la faringe y en las
amgdalas, con adenopara satlite (subangulomaxilar). La faringoamigdalits de la
mononucleosis infecciosa tambin suele ser exudativa pero, como elemento
diferencial, puede asociarse con petequias en el paladar y adenopatas generalizadas.
En la difteria (ahora rara) el exudado puede ser similar, pero se extiende sobre el
paladar blando y la vula con formacin de membranas.
Las aftas pueden asentar tambin en los pilares, la uvula y la amgdalas.
La angina de Vincent es una forma gangrenosa con ulceracin de aspecto sucio y
bordes netos en las amgdalas, causada por grmenes anaerobios.
En la agranulocitosis se observan lceras necrticas, no supuradas, que pueden
comprometer al resto de la mucosa oral.
Los abscesos peramigdalinos (estreptoccicos o estafiloccicos) desplazan la
amgdala hacia la lnea media; la deglucin puede resultar extremadamente dolorosa y
provocar babeo.
GLNDULAS SALIVALES
Las parotidas y las submaxilares pueden palparse. La hipertrofia de la parotida se
aprecia como una tumoracion visible y palpable por fuera y hacia atrs de la rama
ascendente de la mandibula. Los agrandamientos moderados se reconocen
abarcando con los dedos, en forma de pinza (el pulgar hacia adelante) el borde
posterior, saliente, de la rama mencionada.
Un agrandamiento bilateral progresivo y a veces marcado caracteriza a la parotiditis
epidmica. El agrandamiento unilateral progresivo e indoloro debera hacer sospechar
un cncer de parotida. El alcoholismo provoca una hipertrofia bilateral moderada y
permanente.
Una tumefaccin aguda, intermitente, que desaparece con rapidez, puede ser
causada por litiasis del conducto de Stenon. Los tumores parotideos son reconocibles
por su dureza y fijeza. La glndula submaxilar agrandada, por litiasis o infecciones
(submaxilitis), se palpa mejor pidiendo al paciente que presione la lengua contra los
incisivos superiores, con lo cual se contraen los msculos del piso de la boca.
OIDO
El examen de las orejas tiene importancia semiolgica. Pueden sufrir malformaciones
congnitas en tamao y forma. La cianosis puede reconocerse con claridad en los
lbulos. La transiluminacion permite descubrir alteraciones embolicas vasculares
pequeas en la endocarditis infecciosa y el pigmento negro-apizarrado de la
alcaptonuria, similar al de las escleroticas.
El pabelln auricular puede ser asiento de eritema pernio (sabaones) y epiteliomas.
En el hlix y el antihlix pueden reconocerse pequeos nodulos duros (tofos gotosos)
de cido rico que a veces eliminan cristales blanquecinos. No se los debe confundir
con el tubrculo de Darwin del borde auricular, que es una variacin normal congnita
equivalente a la punta de la orejas de los animales, ni con la condrodernatitis helicis
(nodulo pequeo, duro y doloroso en el hlix), predominante en el hombre y en la
oreja derecha, que debe ser biopsiado por su posible confusin con un carcinoma.
Los traumatismos, por lo general de origen deportivo, pueden provocar hematomas
intraauriculares que no coagulan y deforman la oreja dndole una forma en
empanada.
En caso de que exista dolor o supuracin de los odos, se debe tirar del pabelln
auricular hacia arriba y abajo y presionar sobre el trago, y en un punto medio del surco
retroauricular. La movilizacin de la oreja y la presion sobre el trago son dolorosos en
la otitis externa aguda. mientras que la sensibilidad retroauricular puede presentarse
en la otitis media. Las adenopatas pequeas y sensibles, preauriculares y mastoideas
se palpan en la otitis externa y no en la media. Pueden observarse tambin quistes
sebaceos retroauriculares, reconocibles por un punto negro en su centro.
Debe practicarse la otoscopa con la cabeza del paciente dirigida hacia el lado
opuesto, tomando la oreja por su extremo superior y tirando hacia arriba, atras y
ligeramente hacia afuera. Luego hay que insertar con cuidado el otoscopio en el
conducto auditivo externo, con el espculo mas largo que se pueda acomodar en l.
Se debe identificar la presencia de secreciones, cuerpos extraos o enrojecimiento y
edema de la mucosa. En la otitis externa aguda, el conducto esta engrosado,
estrechado, humedo y sensible. En la cronica, la mucosa est roja y es pruriginosa. El
cerumen varia en consistencia y color, desde blando y amarillo hasta denso y oscuro.
Los engrosamientos nodulares que obstruyen parcialmente el conducto sugieren
osteomas no malignos.
Despus se inspecciona el tmpano. Hay que saber reconocer sus caractersticas
normales y algunas de las anomalas ms frecuentes (supuraciones, perforaciones,
otoesclerosis, etc.) para remitir, en tal caso, al paciente al otologo.
La agudeza auditiva se puede reconocer en forma aproximada. Se provoca un
chasquido suave con los dedos frente al conducto auditivo externo y se lo aleja hasta
que el paciente deje de oirlo. La distancia a la que esto sucede es directamente
proporcional a la agudeza de la audicion. Como es obvio, un estudio ms preciso
requiere tcnicas audiometricas instrumentales que corresponden al especialista.
Ante una disminucin de la agudeza auditiva, no es dfcil diferenciar si la causa es de
conduccin o neurosensorial (perceptiva). Un diapasn de entre 256 y 512 Hertz
(frecuencia que cae en el rango de la voz humana, que es de 300 a 3.000 Hz) se hace
vibrar suavemente y se coloca en el vertex craneano o en el centro de la frente. Si la
audicion es normal, la vibracin se oye en forma simtrica en ambos lados. Ante una
hipoacusia unilateral, la intensidad del sonido aumenta (se lateraliza) hacia el odo
afectado si es de conduccin (al no percibir los ruidos del ambiente, por la lesin en la
conduccion, el odo capta mejor las vibraciones). Si es neurosensorial; disminuye en el
oido afectado. Esta maniobra se denomina prueba de Weber,
Tambin puede realizarse la prueba de Rinne. Se coloca un diapasn, que vibra
suavemente sobre la apfisis mastoides; cuando dejan de percibirse las vibraciones,
se lo lleva frente al conducto auditivo externo, y se lo debe percibir nuevamente (Rinne
positivo).
Por ltimo, se puede realizar la prueba de Schwabach; el diapason que vibra sobre la
apofisis mastoides debe percibirse entre 16 y 18 segundos,
Frente a una hipoacusia perceptiva, el Weber se lateraliza hacia el oido sano, el Rinne
es positivo y el Schwabach se acorta; corresponde a lesiones del organo de Corri y del
nervio auditivo.
Cuando existe una hipoacusia de conduccin, el weber se lateraliza hacia el odo
enfermo, el Rinne es negativo y el Schwabach se alarga; corresponde a obstrucciones
en el conducto auditivo externo o en el odo medio.
CUELLO
El cuello, con su forma cilndrica (ms largo y angosto en los longilneos, ms corto y
ancho en los brevilneos), se mantiene erguido durante la bipedestacin y gua los
movimientos de la cabeza merced al fuerte sostn de la columna sea cervical y la
masa muscular que la rodea. Es una importante estructura de pasaje para el sistema
vascular arterial y venoso, los vasos y ganglios linfticos, el tubo digestivo y la va
area, y aloja adems a la tiroides y las parariroides. Estas caractersticas anatmicas
posibilitan que sus modificaciones patolgicas se hagan accesibles a la inspeccin, la
palpacin y a veces, la auscultacin.
Morfologa
La forma normal del cuello puede ser modificada por algunas anomalas congnitas,
como el sndrome de Klippel-Feil (cuello muy corto por ausencia de las vrtebras
cervicales superiores). El tortcolis congnito (acortamiento del msculo
esternocleidomastoideo) provoca una inclinacin lateral caracterstica de la cabeza.
Puede ser tambin adquirido, espasmdico y doloroso (inflamatorio o traumtico).
El sndrome mediastnico da lugar a una distensin venosa con circulacin colateral y
edema, denominado en esclavina, porque se extiende hasta los hombros.
Diversas formaciones tumorales pueden hacer relieve sobre la superficie cervical. Las
ms frecuentes se originan en los ganglios y la glndula tiroides.
Se debe tener cuidado de no confundir la palpacin del asta mayor del hueso hioides,
alta en el cuello, con una adenopata tumoral. Esta se ubica ms anteriormente que
una adenopata y adquiere movilidad con la deglucin.
El diagnstico del higroma qustico es simple por su ubicacin lateral y su traslucidez a
la iluminacin.
Los quistes branquiales tambin pueden ser tomados por adenopatas. Aparecen en el
tercio superior del cuello, detrs del esternocleidomastoideo, rodeando su borde. Se
palpan como una 'bolsa de agua caliente a medio llenar.
En raras ocasiones, un divertculo farngeo puede adquirir un tamao como para hacer
procidencia en el cuello.
Los quistes tiroglosos se sitan sobre el borde superior del cartlago tiroides, en la
lnea media, aunque a veces aparecen ligeramente lateralizados hacia la izquierda,
donde se halla el msculo elevador de la glndula tiroides.
Ascienden al propulsar la lengua hacia fuera. Al operarlos pueden dejar, en su lugar,
una fstula cirogiosa muy propensa a infectarse y abscedarse.
La posicin de la trquea se puede reconocer por la palpacin. Se debe colocar el
ndice por encima de la horquilla esternal; la trquea se reconoce por la saliencia de
sus anillos. El dedo se debe desviar luego hacia ambos lados para evaluar el espacio
que separa la trquea de los esternocieidomastoideos.
El craqueo larngeo se efecta moviendo lateralmente el cartlago cricoides tomado
entre el ndice y el pulgar. La sensacin de roce caracterstica puede desaparecer en
el cncer larngeo o en el bocio retroesternal.
Examen de las arterias del cuello
En reposo fsico y mental slo son visibles, en condiciones normales, tenues latidos
carotdeos, excepto en jvenes delgados o con hbitos atlticos en quienes pueden
percibirse latidos en reas supraclaviculares (pulso subclavio) y aun supraesternal.
En el posesfuerzo inmediato, en los estados hiperemotivos y en los estados
hipercinticos en general (simpaticotona, anemia crnica, sndrome febril,
hipertiroidismo), es dable observar latidos netos y amplios en todos los sitios
mencionados. Lo mismo ocurre en la hipertensin arterial con aumento de la presin
diferencial, sobre todo con elevacin predominante de la sistlica, as como en los
individuos aosos adelgazados y en aquellos con ateromatosis artica exagerada por
prdida en la elasticidad y, por ende, de la amortiguacin de la eyeccin ventricular,
que se transmite con mayor rapidez y amplitud por las paredes arteriales.
No obstante, las pulsaciones alcanzan mayor magnitud en las formas graves de
insuficiencia valvular artica y en todas las variedades de fstulas arteriovenosas,
incluyendo el conducto arterioso persistente y otras comunicaciones congnitas
directas aortopulmonares. En tales circunstancias, los latidos arteriales amplios y
miltiples constituyen el denominado baile arterial", que en su mayor expresin (con
cabeceo sincrnico de la cabeza) cataloga como grave toda insuficiencia valvular
artica.
Un latido cervical unilateral y amplio puede corresponder a un aneurisma de la arteria
subclavia o de la cartida, pero esto es muy raro; en la mejora de los casos, cuando
ocurre a la derecha en personas de edad avanzada, en especial mujeres, corresponde
al clsico sifn carotideo, secundario a cambios esclerticos con elongacin de la
arteria y no a un verdadero aneurisma. A diferencia de stos, no ocasiona sntomas y
su evolucin es benigna.
En contraste, la disminucin o ausencia de latidos carotdeos palpables suele implicar
obstruccin, casi siempre a te ateroesclerosis. En el primer caso, el flujo turbulento
que la acompaa generar un frmito sobre su trayecto. No obstante, a veces un
trayecto tortuoso por ateto esclerosis, en oposicin al sifn", puede ocasionar la
profundizacin y ocultamiento arterial, con la consiguiente atenuacin y aun ausencia
de latidos. Por todo esto, un examen con eco- Doppiet es obligatorio para establecer
de manera fehaciente una obstruccin carotdea.
De vez en cuando, la obstruccin traumtica o ateroesclertica de una arteria
subclavia produce, junto a un pulso braquial ms o menos disminuido (pulso
diferente), cuadros vertiginosos por la inversin del flujo arterial en el sistema
vertebrobasilar, que aparecen durante el ejercicio del brazo comprometido (robo de
la subclavia).
Los frmitos cervicales pueden obedecer a obstrucciones carotideas significativas (del
60 al 90% de la luz) y se ubican en el trayecto arterial. Tambin pueden propagarse a
partir de estrecheces articas (valvulares en su mayora o supravalvulares), y en tal
caso se palpan en ambas cartidas, pero con predominio derecho y casi siempre
presentan mayor intensidad sobre el foco auscultatorio artico.
El conducto arterioso persistente y otras fistulas aortopulmonares producen un frmito
continuo (sistlico-diasllico) o slo sistlico, que se propaga en especial a la carotida
y a la subclavia izquierdas, pero su mayor intensidad suele estar en el 2" y 3 espacio
intercostal izquierdo.
Muy rara vez una estrechez pulmonar valvular puede propagarse al cuello (las
vibraciones de la turbulencia en la rama izquierda de la arteria pulmonar se transmiten
a la aorta, y de sta al cuello).
Un frmito sistlico o continuo puede tambin palparse sobre la glndula tiroides
agrandada y con aumento de la temperatura de un bocio hipertitoideo, sobre todo en
la enfermedad de Graves-Basedow. De vez en cuando, un frmito con caractersticas
similares puede palparse en otros sitios frente a fstulas arteriovenosas cervicales
traumticas.
Examen de las venas
Del sistema venoso del cuello interesan dos aspectos; la turgencia, que es la
expresin de la presin venosa sistmica y las pulsaciones (o pulso venoso), que son
traduccin visible del ciclo cardaco y sus alteraciones.
EXAMEN DE LA GLNDULA TIROIDES
El examen de la glndula tiroides forma parte del estudio del cuello y deber
efectuarse con el paciente sentado o de pie, con el trax desnudo v con buena
iluminacin.
Inspeccin
Se inicia con la inspeccin de los planos anterior, posterior y laterales del cuello,
incluida la regin submandibular, donde puede ad\'crtirse, en algunos casos, un
pequeo iidulo en la lnea media, correspondiente a restos embrionarios del conducto
tirogloso.
La inspeccin del cuello por delante permite observar la regin de la glndula tiroides,
cuyo itsmo se sita por debajo del cartlago cricoides, a nivel del segundo o tercer
anillo traqueal. Ser interesante comprobar la posicin de la trquea, central o
lateralizada, colocando un dedo en el hueco supraesternal, recordando que su
posicin normal est en la linea media y que puede resultar desplazada hacia uno u
otro lado por masas cervicales o intratorcicas. De ber observarse la simetra o
asimetra correspondiente a la proyeccin de los lbulos de la glndula tiroides, pues
la asimetra en la simple inspeccin puede indicar la presencia de un nodulo.
La visualizacin de los planos laterales del cuello permitir verificar la existencia de
adenopatas u otras masas que pudieran hallarse relacionadas con una patologa
tiroidea, La inspeccin se completar con la observ acin del relleno venoso,
modificado, en ocasiones, por bocios cervicotorcicos voluminosos que ocluyen
parcialmente el estrecho superior del trax, provocando ingurgitacin yugular que se
agrava despus de la elevacin de ambos miembros superiores (signo de
Pemberton). Debe registrarse, adems, la presencia de latidos arteriales visibles, que
podran corresponder a una hiperfuncin tiroidea. Antes de pasar a la palpacin de la
glndula, se observar lo que ocurre cuando el sujeto deglute, dada la importancia se
miolgica que se atribuye al ascenso de los ndulos tiroideos y formaciones
relacionadas con la laringe durante la deglucin.
Palpacin
La palpacin de la glndula tiroides se inicia deslizando el pulpejo de los dedos sobre
la superficie cutnea que corresponde al lugar donde est ubicada la glndula,
destacando cualquier anormalidad o sobreelevacin, as como la sensibilidad que se
produce al arrastrar la piel sobre ambos lbulos. La palpacin puede realizarse de
diferentes maneras.
En una de ellas, el mdico se sita detrs del paciente y abraza el cuello por delante,
reconociendo la topografa larngea de acriba hacia abajo, es decir, el cartlago tiroides
o nuez de Adn", y por debajo el cartlago cricoides, para proseguir con la palpacin
del istmo tiroideo
Vamos lbulos, recordando que el istmo est situado debajo del cricoides. Para ello, el
observador emplear los dedos ndices y mayores de ambas manos, reconociendo los
lmites de la glndula, la superficie del istmo y de ambos lbulos, su consistencia,
movilidad, sensibilidad y la existencia de frmitos (maniobra de De Qiierva} Verificar,
adems, el ascenso de las estructuras relacionadas con la tiroides y la laringe,
solicitando al paciente que degluta.
La deteccin de alguna anomala obliga a definir su ubicacin, tamao, superficie,
consistencia, fluctuacin, movilidad o fijeza, sensibilidad, estremecimientos y latidos, y
adenopatas asociadas.
Interpretacin de los hallazgos
Debido a su tamao relativamente pequeo, por estar rodeada por los
esternocleidomastoideos y su textura blanda, la glndula tiroides rara vez es visible y
slo se palpa en ocasiones. Su agrandamiento se detecta inicialmente como un
aumento en el tamao de los lbulos laterales en la palpacin. El crecimiento adicional
genera una glndula y visible en la inspeccin lateral y en la inspeccin anterior con el
cuello extendido. Si crece an ms, se hace ms prominente en la inspeccin lateral y
en la anterior con el cuello en posicin normal.
IV. CONCLUCIONES

Dentro de la prctica mdica en general, el estudio de las estructuras de la

cabeza y cuello es importante y necesaria para que el medico
independientemente use los conocimientos con el fin de poder detectar algn
tipo de patologa y poder tratarla o en un defecto referirla a especialistar a
tiempo para evitar a tiempo y limitar secuelas. La descripcin realizada de los
distintos problemas de cabeza y cuello se ha realizado en forma topogrfica o
lo que es lo mismo decir por regiones, y dentro de las regiones se ha descripto
en forma analtica las distintas patologas que eran importantes detallar y los
problemas en mucosidades como la cavidad oral y nasal.

V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Argente * lvarez. Semiologa mdica. Buenos aires (Argentina). Editorial

mdica: panamericana. 2013. Pag 285-302

A. J. Muniagurria. J. Libman. Semiologa clnica. Rosario (argentina).

EDITORIAL DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO. 2011.