Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
DE ANGUSTIA CON
MARTA M. REDONDO
Departamento de Psicologa
AGORAFOBIA 1
Bsica (Procesos Cognitivos)
Universidad Complutense de Madrid
e-mail: mperez@ucjc.edu
RESUMEN ABSTRACT
Se presenta la intervencin en un caso This paper presents a psychological
clnico (varn, 28 aos) diagnosticado intervention in a clinic case (male, 28
de fobia social y trastorno de angustia years) with Social Phobia and Panic
con agorafobia segn el DSM-IV-TR Disorder with Agoraphobia according to
(APA, 2000). Se muestra la evaluacin, DSM-IV-TR criteria (APA, 2000).
el modelo explicativo y el tratamiento Assessment, explicative model and the
cognitivo-conductual seguido, adaptan- cognitive-behavioural treatment followed
do distintas tcnicas a las caractersticas are also shown. This treatment was
del paciente (diferentes tipos de relaja- adapted to patients reality, using
cin, reestructuracin cognitiva y exposi- different techniques of relaxation,
cin graduada). El tratamiento se pre- cognitive restructuration and graduate
senta como eficaz segn la evaluacin exposure. It has proved to be effective
pre y post-tratamiento y el seguimiento, according to the pre and post treatment
seis meses, evaluado por el Inventario de assessment and the 6 months follow-up,
Situaciones y Respuestas de Ansiedad using the Inventario de Situaciones y
ISRA (Miguel Tobal y Cano Vindel, Respuestas de Ansiedad ISRA (Miguel
1994). Se discute la importancia del con- Tobal and Cano Vindel, 1994). The
trol de los sesgos cognitivos en la eficacia relevance of cognitive bias control for the
del tratamiento. effectiveness of treatment is discussed.
1 El paciente conoce y autoriza la publicacin del presente artculo. Las iniciales del paciente,
as como otros datos irrelevantes para el objetivo de este artculo han sido modificados.
INTRODUCCIN
El trastorno de angustia se caracteriza por la presencia de crisis de
angustia inesperadas y recidivantes que aparecen seguidas de ansiedad
anticipatoria por la posibilidad de sufrir nuevas crisis de angustia y por
sus posibles implicaciones o consecuencias, provocando cambios con-
ductuales significativos. Esta preocupacin por la posible aparicin de
nuevas crisis o por sus consecuencias suele asociarse al desarrollo de
comportamientos de evitacin tpicamente agorafbicos, ante situaciones
como los trasportes pblicos, grandes almacenes, aglomeraciones de
gente, etc. (Eysenck, 1997). En estas situaciones el individuo percibe que
ser difcil o embarazoso escapar, y que puede no disponer de ayuda en el
caso de tener un ataque de pnico o sntomas similares a los del pnico
(APA, 1994). Este miedo hace que las personas eviten las situaciones temi-
das, las soporten con gran ansiedad o necesiten ser acompaadas (Bados,
1997). Nos encontramos entonces ante el llamado trastorno de angustia
con agorafobia. La prevalencia del tratorno de pnico, con o sin agorafo-
bia, est entre el 1.5 y el 3.5%. Entre un tercio y la mitad de los individuos
diagnosticados de trastorno de pnico presentan tambin agorafobia
(APA, 1994).
Son muchos los autores que consideran que los pacientes con tras-
tornos de ansiedad presentan sesgos cognitivos que van a variar en fun-
cin de los diferentes trastornos (Beck, 1976; Beck y Emery, 1985;
Parkinson, 1995). En este sentido, la teora de los cuatro factores de ansie-
dad (Eysenk, 1997; Eysenck y Derakshan, 1997) otorga una importancia
central a la presencia de un sesgo interpretativo en la experiencia de
ansiedad, y considera que, en el caso de los pacientes con trastorno de
pnico, este sesgo interpretativo aparece principalmente sobre su propia
lgicos que se han llevado a cabo en este tipo de trastornos suelen incluir
los siguientes componentes: conceptualizacin del problema, reestructura-
cin cognitiva mediante dilogo socrtico y experimentos conductuales,
exposicin interoceptiva, exposicin en vivo a las situaciones evitadas
(cuando las hay), respiracin controlada y relajacin aplicada (Bados,
1997). En lo que se refiere a las tcnicas fisiolgicas (relajacin y respira-
cin), los resultados son poco consistentes. Algunos autores consideran
que no est clara la efectividad de la relajacin en el tratamiento del pni-
co, mientras que otros trabajos encuentran resultados que apoyan la efec-
tividad de esta tcnica, llegando a ser tan til como la terapia cognitiva de
Beck (st, 1988; st y Westling, 1995). Por su parte, la respiracin contro-
lada propuesta por Clark y Salkovskis (1987) para abordar la hiperventila-
cin y la interpretacin de los sntomas, ha llegado a resultados tambin
contradictorios en lo que se refiere a su capacidad para potenciar los efec-
tos de la exposicin en vivo (de Beurs, van Balkom, Lange, Koele y van
Dyck, 1995). Parece que esta tcnica es til cuando se aplica unida a la
reestructuracin cognitiva y en los sujetos que presentan hiperventilacin
(Bados, 1997).
Unido a las crisis de ansiedad, en el caso clnico que aqu se presen-
ta, destacan tambin sntomas relacionados con la fobia social. Este hecho
no es del todo extrao ya que los trastornos de ansiedad muestran una alta
comorbilidad entre s, y, en concreto, entre el diagnstico de fobia social y
de trastorno de angustia con agorafobia, ese grado de comorbilidad oscila
entre 15 y 30% (APA, 1994). La fobia social es un trastorno que se caracte-
riza por el miedo persistente y acusado a situaciones sociales o actuacio-
nes en pblico por temor a que resulten embarazosas. La exposicin a estas
situaciones tiende a producir invariablemente una respuesta inmediata de
ansiedad. Se trata de un trastorno cuya prevalencia global oscila entre un
3 y un 13%, dependiendo de la rigurosidad de los criterios que se utilicen
(APA, 1994).
Existe un amplio consenso sobre la presencia de una mediacin cog-
nitiva en la fobia social, superior incluso al resto de los trastornos de
ansiedad (Beck y Emery, 1985; Butler, 1989; Heimberg y Barlow, 1988).
EVALUACIN
Cuestionario biogrfico. Destinado a recoger aspectos relacionados
con la biografa del paciente as como con el problema que motiv la con-
sulta. Los datos ms relevantes obtenidos con este instrumento al contex-
to del paciente y a la historia del problema.
Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad ISRA (Miguel
Tobal y Cano Vindel, 1994). Este cuestionario est formado por tres subes-
calas (cognitiva, fisiolgica y motora), que nos informa sobre el perfil de la
respuesta de ansiedad, y una escala total, suma de las anteriores, que nos
proporciona una puntuacin del rasgo total de ansiedad del paciente.
Permite adems la diferenciacin de cuatro reas situacionales: FI o ansie-
dad de evaluacin; FII o ansiedad interpersonal; FIII o ansiedad fbica y
FIV o ansiedad ante situaciones de la vida cotidiana. Los resultados de esta
prueba, ya en puntuaciones centiles sobre varemos de poblacin normal
(ver Tabla 1 y Tabla 2), mostraron que el paciente presentaba elevados
niveles de ansiedad, con una puntuacin total que entrara en el rango de
ansiedad extrema. Por otro lado, esta emocin era expresada fundamental-
mente a travs de respuestas cognitivas y fisiolgicas, con puntuaciones en
estos dos sistemas que tambin entraran dentro de lo que llamamos ansie-
dad extrema. La respuesta motora era bastante ms moderada que las ante-
riores. En lo que se refiere a las reas situacionales, las puntuaciones obte-
nidas por el paciente eran igualmente elevadas en todas ellas, encontrn-
dose entre el rango de ansiedad extrema y ansiedad severa, y presentando
un ligero pico en FII, correspondiente a la ansiedad interpersonal.
Entrevista Semiestructurada. La entrevista se utiliz para la evalua-
cin ms precisa, tanto de variables contextuales como de situaciones en
las que apareca ansiedad. As, se repasaban algunas de las cuestiones
planteadas en la Escala de evitacin social SAD (Watson y Friend, 1969)
DIAGNSTICO
La evaluacin llevada a cabo nos permiti llegar a dos diagnsticos
diferentes, ambos dentro de los llamados Trastornos de Ansiedad, segn
criterios DSM-IV-TR (APA, 2000): F40.1 Fobia social [300.23] y F40.01
Trastorno de angustia con agorafobia [300.21]. Estos dos trastornos fueron
diagnosticados dentro del Eje I correspondiente a los Trastornos Clnicos.
En el resto de los Ejes el paciente no cumpla los criterios para el diagns-
tico de otros trastornos. Los criterios diagnsticos son los que a continua-
cin aparecen.
Fobia social
Temor acusado y persistente por una o ms situaciones sociales o
actuaciones en pblico en las que el sujeto se ve expuesto a personas que
no pertenecen al mbito familiar o a la posible evaluacin por parte de los
dems. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar sntomas de ansie-
dad) que sea humillante o embarazoso.
La exposicin a situaciones sociales temidas provoca casi invaria-
blemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la
forma de una crisis de angustia situacional ms o menos relacionada con
una situacin.
El individuo reconoce que ese temor es excesivo o irracional.
Las situaciones o actuaciones en pblico temidas se evitan o bien se
experimentan con ansiedad o malestar intensos.
Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el
malestar que aparece en la(s) situacin(es) social(es) o actuacin(es) en
pblico temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del indi-
viduo, con sus relaciones laborales (o acadmicas) o sociales, o bien pro-
ducen un malestar clnicamente significativo.
Modelo explicativo
Uno de los problemas a los que se enfrenta el paciente est relacionado
con las situaciones sociales (ver figura 1), sobre todo las que implican una
interaccin con el otro sexo. Estas situaciones son valoradas por el paciente
de forma excesivamente amenazante, percibiendo adems que carece de
recursos o stos no son suficientes para afrontar con xito estas situaciones.
Esta valoracin est marcada por una alta inseguridad y una baja autoestima,
consecuencia ambas de un estilo cognitivo sesgado. Todo esto hace que el
paciente experimente elevados niveles de ansiedad en las situaciones socia-
les, ansiedad que va a ser expresada a nivel del triple sistema de respuestas
con cogniciones desajustadas con respecto a su propia actuacin, sntomas
fsicos de activacin y, en muchos casos, conductas motoras de evitacin o
escape, que actan como un refuerzo negativo ya que disminuyen a corto
plazo la ansiedad, pero que a medio plazo estn cronificando el problema.
INSEGURIDAD AUTOESTIMA
C
VALORACIN
SITUACIN
SITUACIN ANSIEDAD
RECURSOS DE F
SOCIAL
AFRONTAMIENTO
(Internos-Externos)
LIMITADOS M
AUTOEVALUACIN
NEGATIVA
Refuerzo
Problemas en
la interaccin
social
Aumento
Estrs 1er activacin ANTICIPACIN/
ATAQUE Sesfgos cog- MIEDO AL MIEDO
DE nitivos sobre HIPERVIGILANCIA
ALTA PNICO la activacin (AUTOCHEQUEO)
ACTIVACIN (muerte)
C Interpretacin
sesgada y
ATAQUE DE
F ANSIEDAD catastrofista de
PNICO
los sntomas
M fsicos
Evitacin
OBJETIVOS TERAPUTICOS
A partir de los modelos explicativos presentados nos marcamos dos
objetivos generales que iban a guiar toda nuestra intervencin: por un lado
la reduccin de los niveles de ansiedad del paciente y, por otro, el aumen-
to de su autoestima.
Para la consecucin de estos dos objetivos generales establecimos una
serie de objetivos ms especficos como el control y reduccin de las crisis de
angustia, el control de la ansiedad en las interacciones sociales, y el control y
manejo de las situaciones evitadas. Todos estos objetivos seran alcanzados a
partir de la consecucin de pequeas metas secuenciadas que nos iran acer-
cando a los grandes objetivos establecidos. Entre estas metas estaban viajar
sin ataques de pnico en transportes pblicos, ir solo a bares, presentarse a la
chica que le gusta o intervenir en clase y exponer sus dibujos.
RESULTADOS
Por lo que respecta a los niveles de ansiedad del paciente, los resul-
tados del ISRA (Miguel Tobal y Cano Vindel, 1994) tras la intervencin
manifiestan un importante descenso en todas las escalas que evala esta
prueba, descensos que se mantienen e incluso incrementan en los resulta-
dos del seguimiento seis meses despus del alta del paciente. Las puntua-
ciones, que en su mayora se encontraban dentro del rango de ansiedad
severa o extrema al inicio del tratamiento, han alcanzado ahora valores
normales o inferiores, incluso, a los medios en la poblacin normal. Hay
que destacar los descensos en las reas situacionales del ISRA F-II y F-III,
que se corresponden respectivamente con situaciones de interaccin social
especialmente problemticas para la fobia social, y con situaciones fbicas
especialmente difciles en la agorafobia (ver Tablas 1 y 2).
Tabla 1
Puntuaciones directas y centiles en los tres sistemas de respuesta y la pun-
tuacin total de ansiedad del ISRA (Miguel Tobal y Cano Vindel, 1994) en la
evaluacin Pre, en la evaluacin Post y en el Seguimiento (6 meses)
POST 47 40 18 35 17 20 82 40
Tabla 2
Puntuaciones directas y centiles en las reas situacionales (rasgos especfi-
cos) del ISRA (Miguel Tobal y Cano Vindel, 1994) en la evaluacin Pre, en
la evaluacin Post y en el Seguimiento (6 meses)
PRE 110 95 59 99 73 95 41 99
POST 33 25 18 65 13 30 15 80
SEG. 22 10 14 55 7 15 9 60
100
80
60
40
20
0
C F M TOTAL
100
80
60
40
20
0
FI FII FIII FIV
CONCLUSIONES Y DISCUSIN
A la vista de los resultados obtenidos tras la intervencin y de acuer-
do con la investigacin existente (e.g. Clum et al., 1993; Gould et al., 1995)
se confirma la eficacia del tratamiento cognitivo conductual para los tras-
tornos de angustia. A la vez, en relacin a la fobia social, las tcnicas uti-
lizadas en el tratamiento tambin se muestran eficaces, como tambin
indica la investigacin existente (Mndez Carrillo et al., 2001). Ms all de
este primer anlisis de los resultados es preciso hacer referencia a la impor-
tancia que el cambio cognitivo ha tenido en el caso clnico presentado,
especialmente cuando las dificultades que el paciente tena para poner en
prctica las tcnicas psicofisiolgicas han favorecido que, en gran medida,
los xitos teraputicos se hayan logrado gracias a los esfuerzos cognitivos
del paciente.
REFERENCIAS
American Psychyatric Association (1994). Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (4th edition). Washington, DC: APA.
American Psychyatric Association (2000). Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (4th edition Text revision). Washington,
DC: APA.
Bados, A. (1997). Tcnicas de intervencin en agorafobia. Ansiedad y
Estrs, 3 (2-3), 339-358.
Barlow, D.H., Gorman, J.M., Shear, M.K. y Woods, S.W. (1997). Results from
the multicenter comparative treatment study of panic disorder: Acute
and maintenance outcome. Paper presented at the British Association
of Behavioral and Cognitive Psychotherapy, Canterbury, UK, July.
Beck, A.T.(1967). Depression: Clinical, experimental and theoretical
aspects. New York: Hoeber.
Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. London:
Penguin Books.
Beck, A.T. y Emery, G. (1985). Anxiety disorders an phobias: A cognitive
perspective. New York: Basic Books.
Benson, H. (1976). The relaxation response. New York. Avron Books.
Benson, H. (1984). Beyond the relaxation response. New York. Times Books
Butler, G. (1989). Issues in the application of cognitive and behavioral stra-
tegies to the treatment of social phobia. Clinical Psychology Review,
9, 91-106.
Breitholtz, E, Johansson, B. y st, L.G. (1999). Cognitions in generalized
anxiety disorder and panic disorder patients. A prospective appro-
ach. Behavior Research and Therapy, 37, 533-544.
Chambless, D.L. y Gillis, M.M. (1993). Cognitive therapy of anxiety disor-
ders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 248-260.
Chambless, D.L. y Hope, D.A. (1996). Cognitive approaches to the psycho-
pathology and treatment of social phobia. En P. Salkovskis (Ed.), The
frontiers of cognitive therapy. New York: The Guilford Press.
Clark, D.M., Salkovskis, P.M., Hackmann, A., Middleton, H., Pavlos, A. y
Gelder, M. (1994). A comparison of cognitive therapy, applied rela-
xation and imipramine in the treatment of panic disorder. British
Journal of Psychiatry, 164, 759-769.
Clark, D.M. y Salkovskis, P.M. (1987). Cognitive treatment for panic attacks:
Therapists manual. Oxford: Autor.
Clark, D.M. (1986). A cognitive approach to panic. Behavior Research and
Therapy, 24, 461-470.
Clum, G.A., Clum, G.A. y Surls, R. (1993). A meta-analysis of treatments
for panic disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61,
317-326.
De Beurs, E., van Balkom, A., Lange, A., Koele, P. y van Dyck, R. (1995).
Treatment of panic disorder with agoraphobia: Comparison of fluvo-
xamine, placebo, and psychological panic management combined
with exposure and of exposure in vivo alone. American Journal of
Psychiatry, 152, 683-691.
DZurilla, T.J. y Goldfried, M.R. (1971). Problem solving and behavior
modification. Journal Abnormal Psychology, 78, 107-126.
Echebura, E. (1993). Fobia social. Barcelona: Martnez Roca.
Ellis, A. (1971). Growth Through Reason. Palo Alto, CA: Science and
Behavior Books.
Eysenck, M.W. (1997). Anxiety: The cognitive perspective. London:
Lawrence Erlbaum Associates.
Eysenck, M.W. y Derakshan, N. (1997). Un marco terico cognitivo para los
trastornos de ansiedad. Ansiedad y Estrs, 3, 121-134.
Gould, R.A., Otto, M.W. y Pollack, M.H. (1995). A meta-analysis of treat-
ment outcome for panic disorder. Clinical Psychology Review, 15,
819-844.
Heimberg, R.G y Barlow, D.H. (1988). Psychological treatments for social
phobia. Psychosomatics, 29, 27-37.
Heimberg, R.G. y Juster, H.R. (1995). Cognitive-behavioral treatments:
Literature review. En R.G. Heimberg, M.R. Liebowitz, D.A. Hope y
F.R. Schneier (Eds.), Social phobia. Diagnosis, assessment and treat-
ment. New York: Guilford.
Hope, D.A., Heimberg, R.G. y Bruch, M.A. (1995) Dismantiling cognitive-
behavioural group therapy for socal phobia. Behavioural Research
and Therapy, 33, 637-650.
Kroez, S. y van den Hout, M.A. (2000). Selective attention for information
in panic patients. Behavior Research and Therapy, 38, 63-72.
Lazarus, R.S. y Folkman, S. (1984). Stress, appraisal and coping. New York:
Springer.
Marks, I.M (1991). Miedos, fobias y rituales. Barcelona: Martnez Roca
(Orig. 1987).
Mndez Carrillo, F.J., Snchez Meca, J. y Moreno Gil, P. (2001). Eficacia de
los tratamientos psicolgicos para la fobia social: Un estudio meta-
analtico. Psicologa Conductual, 9, 39-59.
Miechenbaum, D. (1977). Cognitive Behavior Modification. New York,
Plenum Press.
Miguel- Tobal, J.J.y Cano Vindel, A. (1994). Inventario de Situaciones y
Respuestas de Ansiedad I.S.R.A.. Madrid: Tea Ediciones.
Sharp, D.M., Power, K.G., Simpson, R.J., Swanson, V., Moodie, E., Anstee,
J.A. y Ashford, J.J. (1996). Fluvoxamine, placebo and cognitive beha-
vior therapy used alone and in combination in the treatment of panic
disorder and agoraphobia. Journal of Anxiety Disorders, 10, 219-242.
Stopa, L. y Clark, D.M. (1993). Cognitive process in social phobia.
Behaviour Resarch and Therapy, 31, 255-267.
Schultz, J.H. (1932). Das autogene training. Stuttgart: Georg Thieme Verlag.
(Versin en castellano. 1980, Barcelona: Ed. Cientfico- Mdica).
Watson, D. y Friend, R. (1969). Measurement of social-evaluative anxiety.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 33, 448-457.
Weiner, B. (1986). An attributional theory of motivation and emotion. New
York: Springer-Verlag.
Wolpe, J. (1973). The Practice of Behavior Therapy. New York: Pergamon
Press.