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Anestesiologa
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ONCOLOGA
Vol. 32. Supl. 1, Abril-Junio 2009
pp S82-S85
El monitoreo de las variables hemodinmicas y respirato- Una de las funciones importantes del sistema respiratorio es
rias durante los cuidados postoperatorios son de vital im- el intercambio de gases, principalmente oxgeno (O2) y bixi-
portancia, para detectar complicaciones cardiopulmona- do de carbono (CO2) entre la atmsfera y la sangre. El siste-
res en el postoperatorio inmediato, la incidencia de ma respiratorio est compuesto por tres componentes prin-
complicaciones pulmonares es variable de 6 a 76% depen- cipales: va area de conduccin, un rea de intercambio
diendo de la serie revisada, el tipo de poblacin estudiada, gaseoso conformada por las unidades alveolocapilares, y
as como del tipo de ciruga realizada (trax y abdomen un sistema motor encargado de ejecutar la mecnica respira-
superior). Las complicaciones que se presentan despus de toria compuesto por la caja torcica con sus componentes
las cirugas antes mencionadas son la atelectasia pulmo- seos y los msculos de la respiracin(1).
nar, edema pulmonar, infeccin del tracto respiratorio in-
ferior, insuficiencia respiratoria aguda, todas pueden oca- ESPIROMETRA
sionar aumento de la morbilidad. La atelectasia es la
complicacin pulmonar ms frecuente despus de la anes- La espirometra (Figura 1) nos permite evaluar la funcin
tesia general, su patogenia se relaciona por la disminucin pulmonar, es bsica y crtica para el diagnstico y la vigi-
en el volumen corriente, la incapacidad de efectuar suspi- lancia de enfermedades pulmonares, por lo que es funda-
ros normales a causa del dolor postoperatorio (restriccin mental para evaluar el perioperatorio de los pacientes. Debe
pulmonar), disminucin de la tos, sedacin farmacolgica ser una herramienta de diagnstico y fcil acceso para el
y disfuncin diafragmtica, si la atelectasia no se corrige, anestesilogo y debe estar a la par del electrocardiograma,
pueden aparecer complicaciones insidiosas como hipoxe- la presin arterial no invasiva, etc.
mia y neumona, de todos los factores antes mencionados, El volumen de aire (en litros) que se puede sacar de los
el dolor postoperatorio se ha considerado como el princi- pulmones totalmente inflados se le llama capacidad vital
pal determinante de esta complicacin afortunadamente forzada (siglas en ingls FVC). Se llama capacidad vital
es el ms susceptible de ser modificado. Este artculo ofre- porque correlaciona con la vitalidad del individuo, y se
ce informacin sobre una complicacin respiratoria secun- dice que es forzada porque se pide que se expulse el aire con
daria a dolor, la restriccin pulmonar postoperatoria, sus mximo esfuerzo. La enfermedad pulmonar y/o el dolor
potenciales complicaciones y el manejo de la misma. El pueden hacer que disminuya la FVC. La medicin del flujo
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conocer la restriccin pulmonar (una CVF disminuida con
una relacin VEF1/CVF normal y/o aumentada), es funda-
de aire se realiza a travs del volumen espiratorio forzado en
un segundo (siglas en ingls FEV1), representa la cantidad
mental que el mdico tratante ponga en prctica concep- de aire que puede exhalar un individuo en el primer segun-
tos bsicos de fisiologa pulmonar y espiromtricos, que do despus de iniciar la exhalacin despus de una inhala-
juntos con la evaluacin integral permitan ofrecer una te- cin profunda. En personas sanas se puede sacar en el pri-
raputica apropiada. mer segundo el 80% de la capacidad vital. La otra medida
16 (B)
importante que se puede medir en la espirometra es el co-
PEF
ciente entre el volumen espiratorio forzado en el primer se-
gundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC), FEV1/ 12
FVC este cociente nos mide el grado de obstruccin bron-
quial. Con la espirometra no es posible medir el volumen 8
de aire que se queda en el trax despus de una mxima (C)
exhalacin, este volumen se llama volumen residual y cuan- (A)
Flujo (L/s)
Normal Restriccin Obstruccin primer da despus de la ciruga de la parte alta del abdomen
100 % TLC sin modificar de manera significativa la ventilacin por
minuto. Hacia el sptimo da la TV es normal, con incre-
mento persistente de la FR. Hay disminucin de 25% del
TV el primer da despus de intervencin quirrgica de la
parte baja del abdomen, sin cambio de la FR. La TV es nor-
FVC FRC
mal al segundo da.
El trabajo del diafragma se reduce en el transcurso del
0% RV postoperatorio inmediato de ciruga de la parte alta del ab-
domen, con desviacin desde respiraciones predominante-
mente abdominal hacia el tipo de caja torcica. El alivio del
Tiempo dolor durante el postoperatorio no suprime los movimien-
FVC 5.00 L 3.00 L 3.00 L tos reducidos del diafragma durante respiracin de ventila-
cin pulmonar y profunda, y la disfuncin no parece rela-
Figura 3. Patrones funcionales respiratorios, de acuerdo al cionarse con la anestesia(3,4).
volumen pulmonar. Patrn restrictivo se refiere a un pul-
mn pequeo como se observa en las enfermedades (in-
tersticiales o fibrosantes) y/o patologa extrapulmonar (do-
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
lor). El patrn obstructivo se presenta cuando existe atra- POSTOPERATORIAS
pamiento areo secundario a obstruccin de la va area.
Las cuatro complicaciones respiratorias encontradas en la
unidad de cuidados postanestsicos son: la hipoxemia, hi-
RESTRICCIN PULMONAR percapnia, obstruccin al flujo de las vas respiratorias y
neumona por broncoaspiracin. Las primeras dos definidas
Un defecto ventilatorio restrictivo se caracteriza fisiolgi- como anormalidades de los gases sanguneos, por lo gene-
camente por una reduccin en la capacidad pulmonar total ral son leves y corregibles, sin embargo, pueden progresar a
(CPT), espiromtricamente su presencia puede inferirse cuan- insuficiencia respiratoria grave debido a patologa asocia-
do la capacidad vital (CV) est reducida y la relacin VEF1/ da y descontrolada.
CVF es normal o est aumentada, la limitacin del flujo
areo tambin puede ocasionar capacidad vital con aumen- Hipoxemia
to del volumen residual y con VEF1 bajo, por lo que no
siempre una CVF baja indica restriccin pulmonar(3). Ancestralmente se reconocen 6 mecanismos que la provo-
can: desproporcin entre ventilacin y perfusin (V/Q), cor-
FUNCIN PULMONAR POSTOPERATORIA tocircuitos intrapulmonares de derecha a izquierda, hipo-
ventilacin alveolar, anormalidades de la difusin, fraccin
Las pruebas de funcionamiento pulmonar obtenidas poste- disminuida de oxgeno inspirado y presin parcial de ox-
riores a una intervencin quirrgica de la parte alta del ab- geno venosa mixta disminuida. La hipoxemia postoperato-
domen, muestran dficit restrictivo que se perpeta ms de ria presenta dos patrones temporales, el primero es tempra-
una semana. Hay disminucin de 60% de la capacidad vital no se relaciona principalmente con la anestesia general, por
(CV) y del volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV depresin respiratoria con hipoventilacin alveolar por do-
1) sin cambio en la proporcin FEV 1/FVC en el transcurso sis excesivas de narcticos leves y vapores anestsicos; el
del primer da postoperatorio que mejora hasta disminucin segundo patrn de hipoxemia de ms de 2 horas de dura-
de 30% a los siete das. Los procedimientos postoracoto- cin cuya causa ms frecuente es la atelectasia. La atelecta-
mas que no requieren reseccin pulmonar tienen disminu- sia se relaciona con intervenciones quirrgicas que afectan
cin de 40% de la CV el primer da, con recuperacin hacia la capacidad de respirar a profundidad, el mecanismo de la
el sptimo da. Las operaciones de la parte baja de la cavi- hipoxemia se relaciona con desproporcin V/Q. Las microa-
dad abdominal hacen que la CV disminuya 35% el primer telectasias no se detectan en la radiografa de trax o me-
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da, con recuperacin hacia el sptimo da. No se presentan
cambios significativos en la funcin pulmonar en quienes
diante la exploracin clnica pero s mediante una gasome-
tra arterial se observa hipoxemia arterial relativa. En el caso
se les practica intervencin quirrgica fuera de la cavidad de macroatelectasias se presentan estertores, fiebre, expec-
abdominal y torcica. toracin y cambios radiogrficos, la frecuencia de stas es
El volumen de ventilacin pulmonar (TV) disminuye al- menor del 20% en los procedimientos quirrgicos de la par-
rededor de 25% y la frecuencia respiratoria (FR) aumenta el te alta del abdomen, en 5% luego de ciruga de la parte baja
de abdomen y slo en ciruga cardaca es mayor del 95%. lacin, se debe a una reversin inadecuada de la relajacin
Otro de los factores de riesgo para la atelectasia es la presen- muscular, este efecto se puede agravar ms con el empleo de
cia de patrones obstructivos en las pruebas de funciona- antibiticos y diurticos. Otras causas de hipercapnia que
miento pulmonar, tabaquismo y/o obesidad. La hipoxemia debemos descartar son enfermedad emblica pulmonar, neu-
del postoperatorio debe tratarse con oxgeno suplementario mopata intrnseca ambas por un aumento del espacio muer-
en todas sus modalidades, se monitorizar y cuantificar el to. El aumento de las resistencias de las vas areas puede
grado de hipoxemia mediante gasometra arterial cuyas ci- ocasionar hipercapnia, patologas como la enfermedad pul-
fras bases se comparan a los 30 y 60 minutos posteriores al monar obstructiva crnica y el asma. El abordaje debe ser
inicio del manejo. Las metas de gasometras sern una PaO2 principalmente mediante el anlisis de gases arteriales, eva-
de 65 mmHg o mayor, la cual asegurar la saturacin de la luar el estado clnico y los datos de hipercapnia severa
hemoglobina del 90% o ms. (PaCO2 > 60 mmHg), como narcosis y depresin respirato-
ESTEalteraciones
ria, DOCUMENTO ES ELABORADO
hemodinmicas POR MEDIGRA-
y cardacas directas (alte-
Hipercapnia PHIC
raciones del ritmo cardaco). La ventilacin mecnica no
invasiva es hasta el momento la teraputica inicial de la
La hipercapnia, PaCO2 arterial elevado, se debe al aumento hipercapnia, el mdico debe estar familiarizado con este
de la produccin del dixido de carbono, eliminacin inefi- modo de ventilacin, de no ser as el apoyo de la unidad de
caz del mismo (hipoventilacin alveolar) o ambas. La eli- terapia intensiva debe solicitarse de manera temprana(5).
minacin ineficaz del CO2 se relaciona con impulso respira-
torio inadecuado a consecuencia de anestesia residual, con CONCLUSIN
estado de inconsciencia, alcalosis respiratoria sola o sobre-
puesta al empleo de narcticos, as como anestsicos resi- Las complicaciones perioperatorias se presentan desde el
duales e hipotermia. El impulso respiratorio disminuido inicio de la misma anestesia, pero la capacidad de vigi-
puede durar hasta 3 4 horas dependiendo del tipo de opioi- lar, detectar y prevenir alguna de stas ha mejorado de
de. El primer paso en el tratamiento debe ser no administrar forma significativa. Conforme se reconoce que la hipoxe-
ms opioides, restituir la temperatura corporal, tratar la cau- mia es un fenmeno frecuente en la Unidad de Cuidados
sa de la alcalosis respiratoria y vigilar de forma estrecha a Postanestsicos, se deben adoptar medidas preventivas
que desaparezcan los anestsicos residuales y los efectos ms energticas para evitar las causas de dolor y la res-
sedantes. La debilidad neuromuscular provoca hipoventi- triccin pulmonar (4,5).
REFERENCIAS
1. Pesola G. Tratamiento de problemas ventilatorios y pulmonares. 3. Hernndez C. Evaluacin preoperatoria del paciente sometido a
En: Benumof JL. Clnicas de Anestesiologa de Norteamrica. reseccin pulmonar. Neumologa y Ciruga de Trax 2006;65
(2):123-131.
1990;2:275-295. 4. Quadrellis S. Valor de la espirometra para el diagnstico de
2. Sandoval R. Espirometra: Especie en extincin? Neumologa y restriccin pulmonar. Medicina 2007;67:685-690.
5. Saiprakash B. The utility of spirometry in diagnosing pulmonary
Ciruga de Trax. 2006;65(3):123-131. restriction. Lung 2008;186:19-25.
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