FORMULARIO DE SOLICITUD DE LICENCIAS Y PERMISOS

C.C.
Apellidos y Nombres:
Nro.:

Direccin Domiciliaria:

Nmero
Nmero (s) telefnico (s) domicilio:
Celular:

Unidad
Administrativa/Institucin
Educativa:

PERMISO:

Cita
ASUNTO: mdic Otros:
Particular
a

Comisin
Oficial
LICENCIA:

ASUNTO:
Matrimonio o Unin de Cuidado de Familiar con
Hecho discapacidad

Calamidad Domstica Enfermedad

Maternidad y/o Paternidad Cuidado del recin nacido

Ausencia aproximada de:
DESDE: Hora
Fecha: HASTA: Salida:

Hora
Retorno:
Firma del servidor (a) :

Apellidos y nombres del jefe (a) inmediato :

Firma del jefe (a) inmediato :

Para uso exclusivo del Proceso de
Movimiento de Personal