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Enfermedad Tromboemblica
Venosa. Diagnstico y tratamiento
INTRODUCCIN
La Enfermedad Tromboemblica Venosa (ETV)
es una entidad que comprende las trombosis veno-
sas profundas de miembros inferiores y superiores
(TVP) y el embolismo pulmonar (EP), su compli-
cacin potencialmente mortal. TVP y EP son con-
sideradas parte de una misma enfermedad con
manifestaciones clnicas diversas. Algunos datos
sobre la epidemiologa de la ETV son que su inci-
dencia se sita en torno a 1 por cada 1.000 per-
sonas y ao, que aumenta con la edad, llegando a
1 por cada 100 personas y ao a los 85 aos. A
los 6 meses recurren aproximadamente el 7% de
los casos, ms en pacientes con cncer. La mor-
talidad a los 30 das es del 12%, generalmente aso-
ciada a cncer, edad avanzada o comorbilidad car-
diovascular1. La incidencia de TVP en la literatura
vara entre 48 - 230 /100.000 habitantes/ao, cifras
que recogen diferentes tipos de poblacin y dife-
rentes mtodos de diagnstico. La TVP suele ini-
ciarse en venas de la pantorrilla, pero tambin puede
desarrollarse en vlvulas y confluentes venosos de
vena popltea, femoral o ilaca. Puede afectar a uno
o varios segmentos venosos. El EP se considera res-
ponsable del 3,5% anual de la mortalidad de la
poblacin y del 10-25 % de la mortalidad en pacien-
tes hospitalarios. A pesar de la profilaxis de la ETV
se cifra la mortalidad global por TEP en unos 20.000
pacientes/ao.
419
R. Otero Candelera
El abordaje del diagnstico variar dependien-
do de la expresin clnica de la ETV, miembros infe-
riores o repercusin pulmonar. No obstante existi-
rn ms coincidencias en cuanto a la actitud tera-
putica.
En este captulo desarrollaremos las claves
diagnsticas y el tratamiento de las TVP de mm.ii
y del EP.
DIAGNSTICO DE LA TROMBOSIS
VENOSA PROFUNDA (TVP)
Sospecha clnica
Los sntomas y signos que hacen pensar en
una TVP son muy inespecficos. El dolor, tumefac-
cin, edema con fovea, enrojecimiento, impoten-
cia funcional son datos que podemos encontrar-
nos en otras entidades sin relacin con la patolo-
ga trombtica venosa: rotura de quiste popliteo,
celulitis, insuficiencia venosa crnica, artrosis, etc.
La importancia de la estratificacin y ponde-
racin de la sospecha clnica viene de esa inespe-
cificidad clnica que lleva al uso abusivo de los recur-
sos diagnsticos. En este sentido la escala de estra-
tificacin de la sospecha clnica de las TVP ms
usada y validada en diferentes trabajos ha sido la
de Wells2 (Tabla I). La estratificacin de la sospe-
cha clnica podra evitar o disminuir el nmero de
exploraciones necesarias para excluir las TVP.
420
Tabla I. Modelo de prediccion clinica de TVP (WELLS).
Variable Puntos
Edema con fovea 1 de Valsalva.
Inflamacin desde la raiz del miembro 1 Existen trabajos que argumentan el valor de
Dolor 1 exploraciones ecogrficas abreviadas, explorando
Inflamacin de la pantorrilla> 3cm que
el miembro asintomtico (medido a 10 cm
bajo la tuberosidad tibial) 1 requerido para este tipo de exploracin se reduce
Circulacin colateral venosa superficial
(no varicosa) 1
Inmovilizacin >3das o ciruga en las
12 semanas previas 1
Parlisis, paresias o inmovilizacin reciente
de miembros inferiores 1
Antecedente de TVP previa 1
Neoplasia (en tratamiento, tratada en los
ltimos 6 meses o en cuidados paliativos) 1
Diagnstico alternativo ms probable
que la TVP -2
Baja probabilidad: suma de menos de 1 punto
Moderada probabilidad: suma entre 1-2 puntos(inclusive)
Alta probabilidad: suma de ms de 2 puntos
Improbable: < 2
Probable: >o = 2
(Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et al. Value of
assessment of pretest probability of deep-vein trombosis in
clinical management. Lancet 1997;350:1795-8)
Tcnicas ecogrficas
Entre las tcnicas por ultrasonidos para la explo-
racin venosa de los miembros inferiores existen:
la ecografa venosa compresiva; la ecografa duplex,
que es la incorporacin a la ecografa en modo B
el examen Doppler del flujo venoso y el eco-Dop-
pler color, que incorporan la imagen en color segn
la direccin del flujo sanguneo. No se ha demos-
trado que las tcnicas ecogrficas que incorporan
funcin Doppler o doppler-color sean superiores a
la ecografa compresiva.
El principal criterio diagnstico de trombosis es
la falta de compresibilidad venosa ejercida la pre-
sin con una sola mano a travs del transductor.
Otros hallazgos ecogrficos no son diagnsticos de
trombosis en ausencia de incompresibilidad veno-
sa, como por ejemplo hiperecogenidad intralumi-
R. Otero Candelera
nal, distensin venosa, ausencia completa de flujo
mediante examen doppler o doppler-color, prdi-
da de respuesta en el flujo venosa a la maniobra
slo la zona inguinal (vena femoral comn) y en
el hueco poplteo (venas poplteas). El tiempo
a la mitad.
Las limitaciones a la exploracin de los miem-
bros inferiores por ecografa, pueden ser debidas a
obesidad, edema, dolor extremo a la presin, fru-
las o diferentes mecanismos de inmovilizacin. Posi-
bles falsos positivos en esta tcnica pueden ser
debidos a compresiones extrnsecas de una vena
por una masa plvica u otra patologa perivascular.
Los falsos negativos pueden ser debidos a trom-
bosis de las venas ms distales, en la pantorrilla,
o trombosis en venas duplicadas y tambin en trom-
bosis asintomticas. Tampoco es una tcnica ren-
table para valorar las trombosis de venas intrabdo-
minales como la cava o las iliacas. Especialmente
difcil puede ser la interpretacin de una ecografa
en un paciente con antecedente de TVP y con
nueva sospecha de TVP, ya que en muchos casos
persisten trombosis residuales.
En TVP proximales agudas y sintomticas la
sensibilidad de la ecografa venosa compresiva de
miembros inferiores es de un 96% y la especifici-
dad de un 98%, valor predictivo positivo de 92-
100% y valor predictivo negativo 75-100%. Estos
valores estn referidos a trabajos de nivel 1.
En TVP proximales agudas y asintomticas la
sensibilidad baja a un 62%, especificidad del 97%
y valor predictivo positivo del 66%, valores referi-
dos a trabajos de nivel 1. Para estudios de nivel
2, la sensibilidad fue del 95%, especificidad del
100% y valor predictivo positivo del 100%.
En trombosis agudas de las venas de las pan-
torrillas, las cuales son ms pequeas, de bajo flujo
y en las que las variaciones anatmicas son ms
frecuentes que en las venas proximales, el examen
ecogrfico es mucho ms difcil. En pacientes sin-
tomticos con trombosis asiladas de la pantorrilla,
la sensibilidad es del 73% mediante ecografa com-
Enfermedad Tromboemblica Venosa. Diagnstico y tratamiento
presiva, del 81% para ecografa duplex y del 87%
para la ecografa doppler-color. Estos resultados estn
basados en trabajos de nivel 1. La mayor precisin
en los ecgrafos de ltima generacin han posibi-
litado, recientemente, usarlos cmo nico test para
el diagnstico de TVP distales con buenos resulta-
dos3. Cuando las venas han podido visualizarse ade-
cuadamente la sensibilidad y especificidad mejora
hasta un rango del 88-100% para la sensibilidad y
de un 83-100% para la especificidad.
La sensibilidad de la ecografa compresiva en
pacientes asintomticos para detectar trombosis
aisladas de la pantorrilla es an ms baja, del 33 al
58%.
En TVP recurrentes la valoracin por ecogra-
fa es ms compleja. Los sntomas sospechosos
de una recurrencia bien podrn ser debidos a
un sndrome postrombtico. El diagnstico ms
seguro de recurrencia es cuando se tiene pre-
viamente una evaluacin ecogrfica normalizada
posterior al primer episodio de trombosis. Sin
embargo la realizacin rutinaria de ecografas a
los 3 y 6 meses tras la anticoagulacin no es una
prctica habitual. Es difcil distinguir el trombo
agudo del crnico, sin embargo parece existir una
correlacin en cuanto a la distensin de la vena
en el episodio agudo y en la etapa de cronicidad.
En el episodio agudo las venas afectadas son ms
anchas que las normales, sin embargo en la etapa
crnica la vena con trombosis residual tiende a
ser ms pequea. En estas situaciones quizs otros
marcadores biolgicos como el dmero-d podra
ser de ayuda, aunque en teora tendra las mis-
mas limitaciones que para el diagnstico de un
primer episodio de TVP: su falta de especifici-
dad y el bajo valor predictivo positivo4.
Flebografa
Es la tcnica de referencia diagnstica de las
TVP, permite la visualizacin directa del trombo. Su
carcter invasivo, el uso de contrastes yodados y el
desarrollo de otras tcnicas han hecho que su
empleo haya cado en descenso. Actualmente uti-
lizada en los casos en que la exploracin por eco-
grafa no es concluyente o es negativa a pesar de
una alta sospecha clnica.
421
Otras tcnicas
Resonancia nuclear magntica (RNM), Tomogra-
fa computorizada (CT), permite la visualizacin del
sector infrapoplteo, prximal, cava y venas plvicas.
Su empleo se reserva para casos seleccionados.
Papel del Dmero D (DD)
El dmero D es un producto de la degradacin
de fibrina que puede encontrarse elevado en los
pacientes con enfermedad tromboemblica, pero
tambin en situaciones protrombticas o inflama-
torias. Por tanto, debido a su escasa especificidad,
la utilidad de esta prueba est en su alta sensibili-
dad y en su valor predictivo negativo. Las tcnicas
empleadas para su determinacin han sido diver-
sas y faltan una estandarizacin en todos los mto-
dos. Este es el principal motivo por el que cuan-
do se habla de DD como herramienta diagnstica
en la ETV exista una gran confusin, ya que sus
resultados van a estar muy relacionados con la tc-
nica utilizada. Existen los mtodos por ensayo inmu-
noabsorbente ligado a enzimas (ELISA) y por la
aglutinacin por ltex, posteriormente hemos asis-
tido a los mtodos rpidos ELISA cuantitativos y a
los modernos por aglutinacin de ltex. La deter-
minacin del DD en los algoritmos diagnsticos
(<500 ng/ml por ELISA) junto a una sospecha cl-
nica baja es una buena herramienta para evitar prue-
bas diagnsticas objetivas que descarten el diag-
nstico reduciendo as el tiempo empleado y los
costes sanitarios5,6.
Algoritmos diagnsticos para el
diagnstico de las TVP
Dado lo expuesto sobre los mtodos diagns-
ticos, el primer esquema que se plantea es reali-
zar, ante una sospecha clnica de TVP, un estudio
por ecografia en sus diferentes modalides (eco-
grafia compresiva o ecodoppler) de mm.ii. Si este
estudio fuera negativo podramos repetir la explo-
racin al cabo de 7-10 das. Este esquema ten-
dra el inconveniente que la mayora de las eco-
grafas repetidas volveran a ser normales.
Las opciones que se han apuntado para sim-
plificar el esquema de la repeticin de ecografias
han sido:
422
- Utilizacin de Dmero-D. En aquellos enfermos
en los cuales el dmero D fuera normal, no
habra que repetir la ecografa seriada.
Slo hay un estudio que utiliza la determina-
cin de DD en el primer escaln del algoritmo diag-
nstico, en aquellos que el DD fuera normal no rea-
lizaran ecografia de mm.ii7.
- Utilizacin de la probabilidad clnica pretest.
Mediante escalas clnicas validadas, la ms
usada ha sido la de Wells, ante una probabili-
dad clnica baja y un primer examen ecogrfi-
co normal, no se repetira la ecografa2.
- Combinacin de Probabilidad pretest y deter-
minacin de DD. Ante una baja o moderada
probabilidad pretest y valor de DD normal se
exime la realizacin de ecografia8.
- Utilizacin de una sola ecografia compresiva
de todo el sistema venoso profundo (SVP)
incluyendo el territorio distal. Slo tres traba-
jos han sugerido que una ecografa compre-
siva de todo el SVP normal excluye la posibi-
lidad de TVP sin necesidad de realizar eco-
grafias seriadas3.
El algoritmo ideal es aquel que se adapte a los
recursos y rentabilidad diagnsticos de cada ara
sanitaria.
DIAGNSTICO DEL EMBOLISMO
PULMONAR (EP)
Sospecha clnica
La mayora de las embolias pulmonares se pue-
den presentar como una disnea inexplicada, como
dolor pleurtico y esputos hemoptoicos o como sn-
cope e inestabilidad hemodinmica. Las manifes-
taciones clnicas del EP son tan variables que se
requieren tcnicas de valoracin clnica para acer-
carnos al problema de la forma ms objetiva y cien-
tfica posible.
En los ltimos aos se ha avanzado mucho en
el rea de la prediccin clnica del EP, fundamen-
talmente con la publicacin de dos trabajos en
los que se investiga la probabilidad clnica pre-diag-
nstico. Cada uno de estos trabajos caracteriza a
los pacientes dentro de una baja, intermedia y alta
probabilidad clnica en funcin de la presencia o
R. Otero Candelera
ausencia de diversos datos. Aunque la implanta-
cin de estos sistemas de valoracin no supera la
estimacin realizada por un mdico experimenta-
do, son muy tiles en los servicios de urgencias,
generalmente atendidos por mdicos en periodo
de formacin. El primer trabajo de estratificacin de
la sospecha clnica est basado en el clculo de las
odss ratio de cada una de las variables recogidas
como pesos para determinar la pertenencia o no
al grupo de riesgo de tener TEP. La puntuacin dada
para cada tem variaba desde 1 (hemoptisis o neo-
plasia) a 3 (presencia de sntomas y signos de TVP)9
(Tabla II). El segundo trabajo reciente sobre siste-
mas de valoracin clnica de TEP es el de Wicki des-
arrollado en el Hospital Universitario de Ginebra10
(Tabla III).
Exploraciones complementarias bsicas
Gasometra arterial
La hipoxemia arterial es una alteracin frecuente
en el TEP. Suele asociarse adems con hipocapnia,
alcalosis respiratoria y un aumento de la diferencia
alvolo-arterial de oxgeno. Sin embargo una PO2
normal no descarta el diagnstico.
Electrocardiograma
Las alteraciones del ECG son frecuentes en
los pacientes con TEP. La mayora de ellas reve-
lan: alteraciones inespecficas del segmento ST
o la onda T (inversin de la onda T en las deri-
vaciones DIII, aVF y de V1 a V4), arritmias supra-
ventriculares, onda P pulmonale, hipertrofia del
ventrculo derecho, desviacin del eje cardiaco
hacia la derecha o bloqueo completo o incom-
pleto de rama derecha. La mayora de ellos reve-
lan sobrecarga ventricular derecha. El patrn
caracterstico de onda S en DI, con onda Q y
negatividad de la onda T en DIII (S1Q3T3, signo
de McGuinn-White) aparece solo en 15 al 26%
de los casos. Con una sospecha clnica apro-
piada, las alteraciones del ECG sustentan firme-
mente el diagnstico de TEP. La reversibilidad
temprana de estas anomalas se asocia con una
respuesta satisfactoria al tratamiento y un pro-
nstico favorable.
Enfermedad Tromboemblica Venosa. Diagnstico y tratamiento
Tabla II. Modelo de valoracin de la sospecha
clnica del EP (Wells).
Variable Puntos
Sntomas y signos de TVP* 3.0
Primera posibilidad diagnstica de TEP 3.0
Taquicardia >100 /min. 1.5
Inmovilizacin o ciruga en las 4
semanas previas 1.5
Historia clnica de TEP o TVP 1.5
Hemoptisis 1.0
Neoplasia (en tratamiento, tratada en los
ltimos 6 meses o en cuidados paliativos) 1.0
Baja probabilidad: suma de menos de 2 puntos
Moderada probabilidad: suma entre 2-6 puntos(inclusive)
Alta probabilidad: suma de ms de 6 puntos
Improbable: < o igual a 4
Probable: >4
(Wells PS, Anderson DR, Rodger M. Derivation of a simple
clinical model to categorize patients probability of
pulmonary embolism: increasing the models utility with the
SimpliRed D-dimer. Thromb Haemost 2000; 83:416-420)
Radiografa de trax
Hay que insistir que una radiografa de trax
normal no descarta el diagnstico de TEP. An cuan-
do el diagnstico se sospeche por las manifesta-
ciones clnicas y se confirme mediante angiografa,
la radiografa de trax no presenta ninguna parti-
cularidad en aproximadamente del 10 al 15% de
los casos. Las alteraciones relacionadas con episo-
dios tromboemblicos son: oligohemia perifrica,
alteraciones de las arterias pulmonares como el
aumento de tamao de una arteria pulmonar prin-
cipal o el brusco estrechamiento del vaso sangu-
neo obstruido en direccin distal, sobre elevacin
del hemidiafragma, consolidacin del parnqui-
ma y prdida del volumen, atelectasias subseg-
mentarias y derrame pleural. La mayor utilidad de
esta tcnica consiste en la posibilidad de descartar
otras enfermedades capaces de simular esta enfer-
medad y establecer una correlacin con los resul-
tados obtenidos con la gammagrafa pulmonar.
Gammagrafa pulmonar
Ha sido la tcnica de eleccin como primer pro-
cedimiento de screening durante ms de 20 aos.
423
Tabla III. Modelo de valoracin de la sospecha
clnica del EP (Ginebra).
Variable Puntos
Edad 60-79 1
Edad > 80 2
Historia clnica previa de TVP o TEP 2
Ciruga reciente 3
Taquicardia > 100 /min. 1
PCO2 < 36 (mmHg) 2
PCO2= 36-38,9 1
PO2 < 48,7 mmHg 4
48,7-59,9 3
60-71,2 2
71,3-82,4 1
Radiografa de trax, atelectasias 1
elevacin de hemidiafragma 1
Baja probabilidad: suma entre 0-4
Moderada probabilidad: suma entre 5-8
Alta probabilidad. Suma 9 o cifra mayor
(Wicki J, Perneger TV, Junod AF. Assessing clinical
probability of pulmonary embolism in the emergency
ward. Arch Intern Med 2001;161:92-97)
Es un mtodo seguro y no invasivo para la eva-
luacin de la ventilacin y perfusin regionales. Los
radiofrmacos de eleccin para la gammagrafa de
perfusin son: Microesferas de albmina humana
marcadas con tecnecio-99m (35-60 m) y part-
culas de macroagregados de albmina marcadas
con Tc-99m (10-150 m). Esta ltima es la ms
usada, debido a su aclaramiento pulmonar ms
rpido y su menor incidencia de reacciones adver-
sas. Se administra por va intravenosa, con el pacien-
te en decbito supino, para obviar la influencia de
la gravedad en la perfusin pulmonar, y la dosis
oscila entre 75-150 MBq (2-4 mCi), lo que supo-
ne una radiacin insignificante para el paciente.
Para evaluar la perfusin pulmonar es necesa-
rio obtener como mnimo seis imgenes pulmo-
nares que incluyan las proyecciones anterior, pos-
terior, laterales derecha e izquierda y oblicuas pos-
teriores derecha e izquierda. El 90% del trazador
es atrapado en los capilares pulmonares, siendo la
distribucin dependiente del flujo sanguneo. Tras
la inyeccin conseguimos el bloqueo del 0,1%
424
de las arteriolas pulmonares precapilares que se
resolver de forma espontnea en las horas siguien-
tes, sin llegar a suponer ningn riesgo apreciable
para el paciente, ya que existe un amplio margen
de seguridad. No existen contraindicaciones abso-
lutas para esta prueba, siendo la hipertensin pul-
monar severa una contraindicacin relativa, que
tendr que ser valorada de forma individual en
cada caso.
Es una tcnica sensible pero no lo suficiente-
mente especfica, ya que todas las enfermedades
del parnquima pulmonar y algunas de las que
afectan a la vas areas, van a provocar una dis-
minucin del flujo sanguneo arterial en la zona
afectada. Este es el motivo por el que se reco-
mienda en determinados casos, la prctica con-
junta de gammagrafas de ventilacin-perfusin
(V/Q), ya que en las enfermedades del parnqui-
ma pulmonar van a existir defectos combinados
de la ventilacin y la perfusin en la misma zona,
mientras que en la enfermedad tromboemblica
hay conservacin de la ventilacin junto a anor-
malidades de la perfusin.
Para la gammagrafa de ventilacin se pueden
usar gases radiactivos como el xenn 133 o aero-
soles como el de 99mTc-DTPA. Su realizacin debe
ser anterior a la gammagrafa de perfusin. El diag-
nstico se basa en la presencia de una discordan-
cia entre la ventilacin y la perfusin: presencia de
ventilacin en ausencia de perfusin en un rea dis-
tal al mbolo obstructivo. Los hallazgos se clasifican
en trminos de probabilidad de embolia. El estudio
PIOPED es el mayor estudio multicntrico y pros-
pectivo, llevado a cabo para estudiar el papel de la
gammagrafa de V/Q en el diagnstico del TEP. Se
han publicado varios criterios diagnsticos para la
interpretacin de la gammagrafa de V/Q, pero han
sido los del PIOPED los que se asociaron con un
valor predictivo positivo ms alto, aunque tambin
con un mayor porcentaje de estudios indetermi-
nados. Estos criterios clasifican al paciente en varios
grupos de probabilidades desde el punto de vista
gammagrfico de sufrir un TEP: alta, intermedia, baja
probabilidad y un cuarto grupo cuya gammagrafa
es normal (de stos, menos de un 4% tendrn
angiografa positiva). En el estudio PIOPED se dise-
R. Otero Candelera
un patrn de alta probabilidad que demostr
tener una especificidad muy alta, pero solamente
se observaba en menos de la mitad de los casos de
TEP y, por otra parte, en casi tres de cada cuatro
casos sospechados la gammagrafa fue no diag-
nstica. Los patrones de probabilidad de la gam-
magrafa se combinaron con la probabilidad clni-
ca para asegurar los valores predictivos y nicamente
result vlida para el diagnstico la gammagrafa de
alta probabilidad en pacientes con probabilidad cl-
nica alta. La utilidad de esta tcnica en pacientes
diagnosticados de EPOC todava es motivo de con-
troversia. Aproximadamente el 60% de estos pacien-
tes van a presentar una gammagrafa de V/Q de
probabilidad intermedia. El asma tambin es fcil
de confundir con una embolia de pulmn, ya que
puede provocar reas fugaces de hipoventilacin
e hipoperfusin, incluso en pacientes con pocos sn-
tomas y radiografa de trax normal.
Hoy en da fundamentalmente se utiliza en hos-
pitales que no disponen de angioTC y como alter-
nativa en pacientes con antecedentes de reaccio-
nes adversas al contraste o con insuficiencia renal.
Angio-TAC
La angiografa por tomografa computarizada
helicoidal (angioTC) con contraste ha sido des-
arrollada para el diagnstico del EP desde el inicio
de la dcada de los aos 90. En muchos hospita-
les ha ido desplazando a la gammagrafa pulmo-
nar y establecindose como la tcnica de eleccin,
a pesar de que en los primeros estudios demos-
traban que no alcanzaba una sensibilidad ptima,
dada su escasa capacidad discriminante en vasos
de pequeo tamao. Esta limitacin ha ido supe-
rndose por los nuevos avances tecnolgicos, que
permiten una mejor visin de las estructuras vas-
culares (TC multicorte), menor tiempo de adqui-
sicin de imagen, capacidad para secciones ms
finas, y cobertura ms extensa del trax .
En estudios prospectivos con series limitadas
la sensibilidad y especificidad para vasos segmen-
tarios o ms centrales ha sido de alrededor del 90%,
disminuyendo en vasos subsegmentarios, lo que
nicamente tendr trascendencia en TEP limitado
a estos vasos, sin oclusiones ms centrales. No
Enfermedad Tromboemblica Venosa. Diagnstico y tratamiento
se conoce la frecuencia real de esta situacin, pero
en los estudios publicados vara desde 6 a 22%.
No obstante, en pacientes con angioTC negativa,
no anticoagulados, se han observado durante el
seguimiento recidivas inferiores al 2%, similares a
las de la gammagrafa normal o a la arteriografa
negativa, lo que parece restar trascendencia clnica
a los TEP exclusivamente subsegmentarios.
La angioTC ha resultado tener una concor-
dancia interobservador sustancialmente superior,
mayor especificidad, y la ventaja adicional de poder
facilitar un diagnstico alternativo en muchos
casos11.
Resonancia Nuclear Magntica (RNM)
La Resonancia nuclear Magntica es otro mto-
do por el cual se puede diagnosticar una embolia
pulmonar. A pesar que las posibilidades de esta tc-
nica en la enfermedad tromboemblica son pro-
metedoras se han realizado pocos ensayos clnicos
y con un nmero muy limitado de pacientes. Un
punto de vista atractivo en estas tcnicas es la posi-
bilidad de realizacin en una exploracin conjunta
la angiografa pulmonar y la flebografa de miem-
bros inferiores, eliminando la necesidad de explo-
raciones adicionales. Por supuesto que esta estra-
tegia, que no podra ser llevada a cabo por muchos
de nuestros hospitales debido a que la tcnica no
es accesible a todos los pacientes, tendra que pasar
un anlisis de coste-eficacia para poder ser reco-
mendada en la prctica clnica. Otra hipottica ven-
taja es la obtencin mediante RNM de imgenes
de la perfusin pulmonar, que en defectos de
pequeos vasos subsegmentarios pasaran des-
apercibidos en la realizacin de la angiografa y del
angio-TAC.
La tcnica de RNM utilizando el gadolinio ha
sido la ms evaluada en el diagnstico del TEP12.
Arteriografa pulmonar
Es la tcnica ms adecuada para el diagnsti-
co definitivo de la TEP. Est indicada cuando hay
discrepancia entre el grado de sospecha clnica y
el resultado de otras tcnicas no invasivas como la
gammagrafa de ventilacin-perfusin, el angio-TAC
o la ecografa de miembros inferiores. Consiste
425
en la visualizacin radiogrfica del rbol vascular del
pulmn tras la inyeccin de contraste intraveno-
so. Los medios de contrastes utilizados son no ini-
cos e hiposmolares. La angiografa pulmonar puede
realizarse con pelcula radiogrfica convencional o
con la tcnica de sustraccin digital (angiografa de
sustraccin digital, ASD). La ventaja principal de la
ASD consiste en la eliminacin de la superposicin
de otras estructuras, lo que posibilita una mejor
observacin de los vasos sanguneos pulmona-
res. Adems permite reducir hasta en un 25% el
volumen de material de contraste necesario para
obtener imgenes ptimas, es ms barata, el tiem-
po empleado es menor y presenta resultados com-
parables, e incluso superiores a los de la angiogra-
fa convencional.
El signo por excelencia para el diagnstico de
TEP es el defecto de llenado interpretado como
la radiolucencia intraluminal persistente, central o
marginal, sin obstruccin completa del flujo san-
guneo o como un borde residual de radiolucencia
intraluminal en presencia de una obstruccin com-
pleta del flujo sanguneo en direccin distal. Los sig-
nos secundarios deben interpretarse con cautela
ante las numerosas enfermedades que pueden
afectar a la circulacin y asociarse con perfusin
arterial pulmonar no uniforme.
Algoritmos diagnsticos en el EP
El mejor algoritmo diagnstico es aquel que
puede ser aplicable en su totalidad en nuestro entor-
no y es aquel que integra tcnicas de las cuales
conocemos su sensibilidad y especificidad en nues-
tros pacientes. Por ello, en nuestra opinin, cada
hospital debera conocer la rentabilidad diagnsti-
ca de sus medios. Si, adems, consideramos que
muchas pruebas son observadores-dependientes
y otras en las que segn la tcnica de laboratorio
disponible y el punto de corte variarn sus resulta-
dos; razones aadidas para realizar esfuerzos inter-
disciplinares entre los servicios afectados en el diag-
nstico de la embolia pulmonar.
Se han desarrollado diferentes estrategias diag-
nsticas en el E.P:
- Combinacin de la gammagrafa pulmonar con
pruebas no invasivas de miembros inferiores.
426 R. Otero Candelera

- Integracin de la determinacin del dmero-D

como primer escaln en el algoritmo diagns- Sospecha clnica de TEP
tico.
- Combinacin de angio-TAC con pruebas no
PC pretest (escalas o emprica)
invasivas de miembros inferiores.
- Ecocardiografa ante la sospecha de EP.
Algoritmo del EP estable. Nos referimos a los
dos esquemas propuestos por la reciente publi-
cacin de SEPAR acerca de la Gua de Diagnstico, Baja Moderada Alta
Tratamiento y Seguimiento del Tromboembolis-
mo pulmonar13 (Fig. 1) en la cual se exponen dos
algoritmos usando la gammagrafa pulmonar o el DD, Vidas o DD, Vidas o
angio-TAC segn la disponibilidad de cada hospital. turbidimtrico turbidimtrico
Recordamos las siguientes recomendaciones
de la citada gua, entre parntesis los niveles de evi-
dencia: (-) (+) (-) (+)
- En las reas de Urgencias y en Unidades sin Individualizar
mdicos especficamente formados, es acon-
sejable graduar la sospecha clnica de EP
Gammagrafa
mediante escalas validadas [B]
- Para utilizar los DD es aconsejable establecer
previamente la probabilidad clnica [B]
- En pacientes con probabilidad clnica alta los
DD negativos no excluyen el EP, por lo que no Alta No Normal
probabilidad concluyente
es til determinarlos [B]
- En pacientes con sospecha de EP, tras una
ecografa venosa que confirme TVP, no son
estrictamente necesarias otras pruebas [B] Ecografa venosa
- La gammagrafa normal descarta el EP [A]
- Un patrn de alta probabilidad combinado
(+) (-)
con probabilidad clnica alta confirma el EP [A]
- El resto de los patrones gammagrficos no
diagnsticos o combinaciones distintas con PC PC PC
la probabilidad clnica no permiten tomar deci- baja moderada alta
siones definitivas [A]
- Actualmente la angioTC puede sustituir a la
gammagrafa pulmonar [B] TEP excluida Arteriografa
- En las reas de Urgencias la combinacin de
probabilidad clnica baja y DD negativos por Figura 1. Algoritmos diagnsticos en el EP estable. (Uresandi
tcnicas de alta sensibilidad descarta el EP [B] et al. Arch Bronconeumol 2004;40:580-94)
- La combinacin de probabilidad clnica, DD,
angioTC y ecografa venosa diagnostica exclu-
ye el TEP en la inmensa mayora de los casos Algoritmo diagnstico en el EP inestable. No
[B] existe ningn algoritmo validado en el EP inestable.
- El ecocardiograma es til para valorar la gra- El diagnstico est condicionado y es inseparable
vedad del TEP [B] de la necesidad de una actuacin teraputica urgen-
Enfermedad Tromboemblica Venosa. Diagnstico y tratamiento
te. En general, son la ecocardiografa14 y, si la situa-
cin clnica del paciente lo permite, la angioTC las
pruebas diagnsticas ms utilizadas. Otra opcin
efectiva en determinados hospitales es la arterio-
grafa, que permite no slo el diagnstico y el tra-
tamiento con fibrinolisis local, sino otras alternati-
vas teraputicas como la fragmentacin mecnica
o la tromboembolectoma percutnea13.
TRATAMIENTO
En la gran mayora de casos de EP y de TVP el
principal tratamiento es la Heparina seguida de anti-
coagulantes orales. Hay suficiente evidencia cient-
fica para considerar a la Heparina de Bajo Peso
Molecular (HBPM) tan segura y eficaz como la
Heparina No Fraccionada (HNF) en el tratamien-
to de las TVP y de los EP hemodinmicamente esta-
bles. Si se opta por el tratamiento con la HNF, hay
que contemplar las siguientes consideraciones: Para
alcanzar rpidamente un nivel de anticoagulacin
teraputica se recomienda comenzar con un bolo
i.v de HNF de 80 UI/Kg (aproximadamente 5000
UI para un paciente de peso medio) seguido de
18 UI/Kg/h (sin exceder de 1600 UI/h) con rea-
justes posteriores para mantener un TPTA entre 1,5
y 2,5 veces el lmite superior de la normalidad del
valor control.
Las HBPM no necesitan controles hematol-
gicos, salvo en nios, ancianos, gestantes, pesos
extremos e insuficiencia renal (creatinina >2 mg/ml).
En estos casos se controlar la actividad antifactor
Xa, para mantener niveles de heparina entre 0,6 y
0,9 UI/ml. No sirven las determinaciones de TP
TPTA. En la tabla IV se resumen las HBPM actual-
mente comercializadas en Espaa. Se deber rea-
lizar un control de plaquetas entre el 4-7 da de
tratamiento con HBPM, igual que con las HNF. El
tiempo de tratamiento con HNF HBPM, en el
periodo agudo, debe ser mantenido como mnimo
de 5-7 das. Algunos autores mantienen el trata-
miento heparnico hasta 10-14 das dependiendo
de la severidad del cuadro trombtico. En el paso
a anticoagulantes orales se necesita unos 3-4 das
para que stos produzcan el efecto hipocoagulan-
te deseado. Este periodo requiere especial aten-
cin y habr que asegurarse que no se retira el tra-
427
tamiento con heparina hasta que el paciente tenga
dos INR consecutivos > 2. Con el uso de las HBPM
este periodo es posible realizarlo de forma ambu-
latoria, esto exige una correcta infraestructura para
llevar a cabo los controles hematolgicos poste-
riores, dejando en manos del hematlogo la reti-
rada de la HBPM segn los valores de INR.
Esencialmente, la contraindicacin al tratamiento
anticoagulante es la hemorragia activa alto ries-
go de complicaciones hemorrgicas; en estos casos
hay que plantearse la colocacin de un filtro de
vena cava, previa la realizacin de flebo e ilioca-
vografa. La colocacin de un filtro en vena cava
siempre que fuera posible debera ser con la moda-
lidad de filtros retirables y siempre debera ser una
actuacin consensuada y multidisciplinaria.
El periodo llamado de profilaxis secundaria es
aquel comprendido desde la finalizacin del perio-
do agudo (generalmente de 7 a 10 das) hasta la
retirada del tratamiento anticoagulante. General-
mente el frmaco utilizado durante este periodo
son los anticoagulantes orales, aunque tambin
existen trabajos utilizando diversas posologas de
HBPM. Las dosis de HBPM que se deba utilizar en
este periodo no est an muy claras. Muchos auto-
res piensan que el tratamiento anticoagulante debe
ser individualizado, tanto para decidir las opcio-
nes de tratamiento, anticoagulantes orales o HBPM
subcutnea; cmo para decidir el tiempo de anti-
coagulacin, que puede ser de 3 a 6 meses o inde-
finido s persisten factores de riesgo.
Es importante que el paciente una vez supe-
rado el episodio agudo pueda acudir a una con-
sulta externa que se ocupe del seguimiento. El segui-
miento debera estar centrado en la bsqueda de
factores de riesgo no evidentes en un principio y
que pueden condicionar futuras recurrencias una
vez suspendida la anticoagulacin. La bsqueda
activa de neoplasia oculta en ETV idioptica, en la
cual se llega a diagnosticar hasta un 13% durante
el seguimiento y la investigacin de estados de
hipercoagulabilidad constituiran actividades cen-
trales en una consulta de seguimiento.
Consideraciones que finalmente condicionan
el mantenimiento del tratamiento anticoagulante
son el diagnstico de hipertensin pulmonar pos-
428
Tabla III. Caractersticas de las HBPM actualmente disponibles en Espaa.
Principio Nombre Peso
activo comercial Molecular (D)
Bemiparina Hibor 3600
Dalteparina Fragmin 5000
Enoxaparina Clexane 4500
Nadroparina Fraxiparina 4300
Tinzaparina Innohep 4500
temblica o la persistencia de trombosis residual
en miembros inferiores.
Las medias de compresin elsticas pueden
prevenir o minimizar el sndrome posflebtico, que
ocurre en mayor o menor grado en un 82% de los
pacientes que sufrieron una TVP, afeccin que fre-
cuentemente acompaa a los embolismos pul-
monares. Las medias elsticas adecuadas, en este
caso, son las de compresin fuerte (40 mmHg).
Otras medidas higinico-dietticas, como la
reduccin de peso, evitar el sedentarismo o animar
a incorporar un ejercicio fsico moderado diario han
resultado, en nuestra experiencia, beneficiosas en
el proceso de recuperacin de los pacientes.
Recordamos las recomendaciones ms desta-
cadas en el tratamiento de la ETV segn el 7 Con-
senso de tratamiento antitrombtico15:
- Se recomienda para el TEP agudo no masi-
vo iniciar tratamiento con pauta corta de HBPM
sc o HNF iv (grado 1A)
- En pacientes con alta sospecha clnica se
podra comenzar con anticoagulantes orales
antes de la confirmacin diagnstica (grado
1C+)
- En pacientes con TEP agudo no masivo se pre-
fiere la HBPM a la HNF (grado 1A) salvo en
insuficiencia renal grave que se recomienda
la HNF (grado 2C)
- Se recomienda el tratamiento inicial con HBPM
o HNF por al menos 5 das (grado 1C)
- No se precisan controles antiXa de forma ruti-
naria (grado 1A)
- Si se utiliza HNF, se recomienda la infusin
continua con dosis ajustada por el TPTA corres-
pondiente a niveles plasmticos de heparina
R. Otero Candelera
Razn Dosis en la fase aguda
antiXa/antitrombina UI antiXa/Kg/24h
8,0 / 1 115
2,0 / 1 200
3,9 / 1 150
3,6 / 1 172
1,9 / 1 175
de 0,3 a 0,7 IU/mL acitividad antiXa (grado
1C+)
- En pacientes que requieran dosis diarias ele-
vadas de HNF sin que alcancen un rango de
TPTA terapeutico se sugiere monitorizacin con
antiXa como gua de la dosis (grado 1B)
- Se recomienda la iniciacin de HBPM o HNF
junto a anticoagulantes orales el primer da
de tratamiento e interrumpirlo cuando el INR
est estable en >2,0 (grado 1A)
- Pacientes con factores de riesgo reversibles,
duracin del tratamiento con ACO al menos
3 meses (grado 1A)
- Con un primer episodio idioptico de TEP, dura-
cin con ACO de 6-12 meses (grado 1A)
- Se sugiere que con un primer episodio idio-
ptico de TEP la anticoagulacin pueda ser
indefinida (grado2A)
- En pacientes con cncer se recomienda HPBM
para los 3-6 primeros meses (grado 1A). Estos
pacientes podran estar anticoagulados inde-
finidamente (grado 1C)
- En paciente con ac. antifosfolpido ms otras
trombofilias se recomienda tratamiento por
12 meses (grado1C+). En estos pacientes se
sugiere la anticoagulacin de forma indefini-
da (grado 2C)
- Pacientes con un primer episodio de TEP con
deficit de antitrombina II, deficit de proteina C
o S, o FV Leiden o mutacin al gen de la pro-
trombina, homocisteinemia o nivel FVIII ele-
vado, se recomienda tratamiento 6-12 meses
(grado1A)
- Para pacientes con dos o ms eventos trombti-
cos se sugiere tratamiento indefinido (grado 2A)
Enfermedad Tromboemblica Venosa. Diagnstico y tratamiento
- Con el uso de anticoagulantes orales, el INR
debe estar entre 2-3 (grado1A)
Tratamiento intervencionista y
quirrgico en la ETV
En algunas ocasiones los tratamientos farma-
colgicos con HNF, HBPM o fibrinolticos estn con-
traindicados o la situacin clnica representa un
grave riesgo vital inmediato y por lo tanto requie-
re un tratamiento coadjunvante ms invasivo.
En la ETV existen diferentes opciones tera-
puticas intervencionistas que van desde la colo-
cacin de filtros en la vena cava inferior, la embo-
lectomia pulmonar transvenosa con utilizacin de
fibrinolticos locales y la embolectomia quirrgica.
La principal indicacin de los filtros de cava
lo constituyen los embolismos pulmonares recu-
rrentes a pesar de una correcta anticoagulacin
y la imposibilidad de instaurar un tratamiento anti-
coagulante o fibrinoltico por contraindicacin o
complicaciones. El uso de los filtros en vena cava
no deja de ser un tema controvertido. Para algu-
nos autores los filtros no han demostrado su efec-
tividad en reducir el tromboembolismo venoso
ni mejoran la superviviencia. En algunas series se
ha observado incluso aumento de mortalidad en
los meses siguientes a la colocacin del filtro. Los
filtros pueden ser definitivos, temporales (deben
ser extrados del organismo) y recuperables (stos
ltimos podran llegar a ser definitivos). El mode-
lo de los filtros recuperables son actualmente la
opcin ms ventajosa, ya que muchas de las indi-
caciones de filtros en cava no son permanentes
y en todo caso el mismo filtro servira para ser
definitivo16.
Se recurre a la embolectoma quirrgica cuan-
do coexiste una contraindicacin al tratamiento fibri-
noltico en situacin de deterioro grave hemodin-
mico o si a pesar del tratamiento fibrinoltico per-
siste el cuadro crtico horas despus del diagns-
tico de EP. Otras circunstancias, en las que una solu-
cin quirrgica podra ser planteada, son en las cua-
les el uso de trombolticos es controvertido; como
en pacientes embarazadas o en el puerperio inme-
diato, o tambin si existen mbolos en cavidades
cardacas.
429
La mortalidad de la intervencin quirrgica es
muy variable, oscila entre el 11-37%, segn la situa-
cin clnica, las tcnicas quirrgicas y la anestesia
aplicada.
En cuanto a la trombectomia en la TVP de
miembros inferiores, actualmente est indicada en
aquellos casos, que cursan con isquemia venosa
en los que la oclusin es muy proximal derivndo-
se un conflicto de drenaje grave. En esta situacin
la elevacin de la presin intersticial de la pierna,
sobretodo en los territorios perivasculares, es tan
importante que supera lo que los cirujanos vascu-
lares llaman el factor crtico de cierre producien-
do el colapso de la arteria y dando lugar a una isque-
mia. La indicacin de la trombectomia venosa debe
contemplar tambin otros aspectos como la loca-
lizacin de la trombosis. Los resultados quirrgicos
son superiores al mdico cuando se trata de trom-
bosis ileofemorales, si afecta al femoropopliteo el
procedimiento quirrgico fracasa. Este factor est
muy ligado a la antigedad, otro de los aspectos
que hay que considerar. Para algunos autores la
trombectomia no debera retrasarse ms de 8 das.
Los dos principales mtodos de embolectoma
pulmonar transvenosa son por aspiracin, los trom-
bos son succionados con la ayuda de catteres
anchos, o por mtodos mecnicos, se utilizan cat-
teres con dispositivos especiales en la punta para
la pulverizacin o fragmentacin del cogulo, a veces
en combinacin con trombolisis farmacolgica in
situ. Las contraindicaciones a un tratamiento trom-
boltico pueden ser las mismas que para una ciru-
ga abierta. Adems no es desdeable subrayar que
la mortalidad de la embolectomia quirrgica depen-
de de la experiencia y cualificacin de los equipos
quirrgicos en este procedimiento, por otro lado
no muy frecuente.
Entre los dispositivos clsicos destacan el embo-
lectomo de Greenfield, que requiere venotomia
para su introduccin y que pueden aspirar los trom-
bos y disminuir la presin en arteria pulmonar hasta
el 75% de los casos, aunque la mortalidad supe-
ra el 30% a los 30 das. Se han utilizado sistemas
rotores a muchas revoluciones por minuto monta-
dos sobre catteres con escaso xito clnico. Existe
otro dispositivo que consiste en un catter de doble
430
luz con dos orificios dstales; uno inyecta suero a
gran velocidad para fragmentar los trombos, que
se aspiran por el otro orificio. Su eficacia no ha sido
demostrada en el sistema venoso central ni en el
pulmonar, slo en las venas perifricas.
Otros frmacos en la ETV
Entre los inhibidores directos de la trombina
cabe destacar la hirudina y sus diferentes formas
sintticas. Estos frmacos no necesitan la colabo-
racin de la antitrombina ni de ninguna otra mol-
cula para expresar su accin. Su papel se ha estu-
diado en la prevencin de las TVP en ciruga orto-
pdica de cadera con muy buenos resultados y en
la trombocitopenia tipo II inducida por la HNF o
HBPM, indicacin aceptada en nuestro pas.
Existen otros frmacos que se unen de forma
no covalente al centro activo de la trombina para
actuar como inhibidores competitivos, bloquen-
dolo selectivamente como el melagatrn. Este dipp-
tido ha demostrado su eficacia antitrombtica en la
prevencin de la ETV. Es especialmente interesante
por la posibilidad de administracin oral en forma de
precursor inactivo (ximelagatrn). La forma activa se
puede utilizar por va subcutnea. Ambas formas
estn estudindose para el tratamiento en la ETV.
Otro frmaco es el argatrobn, una molcula
derivada de la L-arginina que bloquea reversible-
mente a la trombina y se administra por va intra-
venosa en las trombocitopenias inducida por la
heparina tipo II.
Entre los inhibidores indirectos del factor X acti-
vado (Xa) los ms importantes son los pentasac-
ridos sintticos, que poseen mayor actividad anti-
Xa y sin efecto sobre la trombina. El primero entre
esta clase de nuevos antitrombticos fue el fon-
daparinux o SR90107/Org31540 del cual existen
publicaciones muy favorables en trabajos experi-
mentales, de prevencin de la ETV en pacientes
ortopdicos y en tratamiento de la TVP y del EP.
Este nuevo pentasacrido fue superior en trminos
de farmacocintica y biodisponibilidad con respec-
to a las HBPM y adems puede administrarse una
sola vez al da.
Otro pentasacrido es el SANORG 34006 que
actualmente est en fase de desarrollo.
R. Otero Candelera
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