Philippe Muoz Deletre

Fisioterapeuta Colegiado

El Vrtigo Posicional Paroxistico Benigno (VPPB), es un vrtigo rotatorio de

duracin breve, que se acompaan por nistagmus y que es provocado por una
posicin particular de la cabeza respecto al espacio.

En la mayora de los casos la causa es idioptica, se piensa que puede venir

quizs de alguna vestibulopata anterior o de traumatismos en el crneo. Es la
causa ms frecuente de vrtigo perifrico, su incidencia es de 39 % de los casos
en una consulta de otorrinolaringologa. Su epidemiologa es de 2 mujeres por un
hombre.

El paciente siente vrtigos verdaderos, rotatorios (25

segundos aprox.) donde ve la habitacin girar, todo esto
debido a ciertos movimientos de extensin, flexin y rotacin
de la cabeza. Los vrtigos pueden repetirse varias veces al
da. La curacin espontnea puede venir en algunos das o
incluso meses, la media suele ser unas 3 semanas.

La Fisiopatologa es una afectacin mecnica del odo interno, ms

concretamente una degeneracin de la mcula utricular, donde se produce un
migracin de los otolitos (cristales de carbonato clcico) derivados del utrculo
llegndose a depositar en la cpula de la ampolla del Canal Semicircular Posterior
++ (Teora de la Cupulolitiasis) el depsito de litiasis en la cpula hace que se
vuelva patolgicamente sensible a la gravedad, y es por eso que al realizar
diversos movimientos de cabeza se desencadenan los vrtigos, otra explicacin
posible es que los otolitos puede se queden libremente flotando en el liquido
endolinftico por los canales semicirculares, sobre todo el canal semicircular
posterior (Teora de la Canalolitiasis); stos cristales formados por carbonato
clcico se movern con los cambios de movimiento de la cabeza. La inercia del
movimiento de los otolitos respecto a la endolinfa, hace que sea la responsable de
la inadecuada estimulacin de la cpula del conducto semicircular cuando el
desplazamiento del individuo ocurre en el plano especfico de dicho conducto.
 El examen clnico se basar
principalmente en una otoscopia general,
una exploracin de la motilidad ocular y del
nistagmo espontneo evocado por la
mirada. Observaremos la motilidad ocular
en la posicin de Rose, que se basa en
sentar al paciente con las piernas
extendidas sobre la camilla y la cabeza
totalmente recta, realizamos rpidamente
una empuje hacia atrs para colocarle en
decbito supino, con la cabeza recta y una extensin de 30, en esta posicin el
fisioterapeuta observa la presencia de un nistagmus, una vez que el nistagmus se
desacelera recolocamos al paciente en posicin de sentado y a observamos si el
movimiento ocular cambia. Despus pasamos la Maniobra de Dix-Hallpike, que
presenta ciertas modificaciones a la anterior, sentamos al paciente con las rodillas
extendidas a lo largo de la camilla, letumbamos y enseguida le aadimos una
rotacin cervical de 45, movemos rpidamente al paciente hacia atrs y le
colocamos en 20 grados de extensin cervical y 30 de inclinacin hacia el mismo
lado de la rotacin, volvemos a anotar los criterios del nistagmus (sentido, latencia,
duracin), le colocamos luego sentado y volvemos a probar hacia el lado
contrario.

El resultado de dichas exploraciones vendr determinado por las caractersticas

del nistagmus. Si el nistagmus es geotrpico (la fase rpida del ojo va hacia el
suelo), estamos en presencia de VPPB de canal posterior, Sin embargo si el
Nistagmus es Ageotrpico (Fase rpida del ojo va hacia arriba) estamos en la
presencia de un VPPB del canal externo. En general, la direccin de la fase rpida
del nistagmus indica el lado lesionado. La utilizacin de de cmaras de
videonistagmografia (cmara de video en miniatura infrarroja instaladas en unas
gafas, o tambin las gafas de Frenzel nos simplifica la observacin del nistagmus
pudiendo ayudar al diagnostico diferencial.
 El poder realizar un diagnstico
diferencial de VPPB nos ayudar en el
xito del tratamiento, es cierto que
existen nistagmus de posicin, con o sin
vrtigos, de origen perifrico o central con
lo que es importante hacer un buen
diagnstico, entre otros encontramos
patologas que presentan una
sintomatologa similar al VPPB.

La Fistula Laberintica es otro patologa

con dao laberintico en el que se produce
un nistagmus de posicin un tanto desordenada, se puede producir hipoacusia
fluctuante con acfeno en los esfuerzos fsicos o en la maniobra de Valsalva. Una
fuga de lquido laberntico por una fstula congnita o secundaria a un traumatismo,
un acto quirrgico o un colesteatoma puede dar sensaciones vertiginosas, frente
a las cuales el movimiento de la cabeza puede hacernos pensar en un VPPB, Un
vrtigo posicional invalidante consecuente de un conflicto vasculo-nervioso en
el angulo pontocerebeloso puede reproducir sintomatologa parecida a VPPB.
Un Dao central como un accidente vascular del cerebelo o un tumor puede dar
un cuadro clnico de vrtigo de posicin donde los signos cerebelosos pueden ser
discretos, la presencia de un nistagmus de posicin sin vrtigo, la ausencia de
habitacin vestibular o de mantenimiento de la intensidad del nistagmus en la
fijacin visual son criterios que evocan un dao Central.

La insuficiencia Vertebrobasilar aparecen vrtigos por la rotacin de la cabeza,

en este caso por isquemia transitoria o por bajada del debito sanguneo de la
arteria vertebral. La sensacin vertiginosa esta acompaado de problemas
visuales y de cefaleas.

Una vez que tenemos el diagnostico claro de VPPB, podremos empezar a realizar
el tratamiento. Existen dos maniobras fundamentales en las cuales tendremos que
aplicarlas con destreza para poder llegar a su xito, son la maniobra de Semont y
la maniobra de Epley. Se basa en el reposicionamiento de los otolitos a su origen
de la mcula utricular, mediante determinados movimientos de cabeza y cuerpo.

Maniobra de Semont aplicando como ejemplo un VPPB de Canal semicircular

Derecho.

Sentamos al paciente en el medio de la camilla, con las piernas colgando,

comenzamos la maniobra tumbndolo sobre el lado izquierdo, con la cabeza
ligeramente en declive y con rotacin de cuello de 45 hacia el cielo(verificamos
que no hay nistagmus y procedemos a realizar un giro de otros 45 pero hacia el
suelo esta vez. Lo quequeremos en esta maniobra es reagrupar todos los otolitos
migrados hacia la ampolla.

Esperamos que el nistagmus desaparezca y le recolocamos a la posicin sentado.

Volvemos a acostar al paciente hacia el lado Derecho esta vez con la cabeza 45
hacia el techo (rotacin izquierda).
El fisioterapeuta intenta abrir al mximo los parpados para poder ver el nistagmus
que en este caso ser un nistagmus geotrpico, poco a poco ira cediendo as que
recolocamos la cabeza en posicin indiferente, es entonces cuando debemos
realizar una maniobra rpida, sin brutalidad y precisa para colocar al paciente en
decubito lateral opuesto (decubuto izquierdo), una vez que hemos llegado
colocamos al paciente con 45 hacia el suelo con 30 de inclinacin hacia
abajo, en caso de xito de la maniobra de Semont, el fisioterapeuta encontrara un
nistagmus horizonte rotatorio de tipo Ageotrpico (testigo de que existe una salida
de otolitos del canal), dejamos al paciente 5-10 minutos en esta posicin
colocando sus piernas encima de la camilla, depus colocamos al paciente en
posicin sentado.

Maniobra de Epley,
tambin llamada maniobra de reposicionamiento de partculas. Es ms utilizada en
Estados Unidos. Epley propone tambin de colocar un diapasn grave de (125 Hz)
sobre la mastoides, esperando de esta manera despegar los otolitos de la pared
del canal semicircular. La maniobra consta de 4 posiciones, cada una de duracin
de 30 segundos. Partimos con el paciente sentado y las piernas estiradas a lo
largo de la camilla, realizamos una rotacin derecha de unos 45, esperamos 30
segundos, luego rotacin izquierda de 45, realizamos el decubito lateral izquierdo
para colocar la cabeza recta, y procedemos a realizar otra rotacin de cuello
izquierda colocando la cabeza del paciente mirando al suelo. Es aqu cuando
esperamos otros 30 segundos y recolocamos al paciente sentado en el borde de la
camilla. En cada aparicin de nistagmus, realizamos una parada de unos 30
segundos hasta que desaparezca.

MANIOBRA DE EPLEY CSP DERECHO.

Estas maniobras son efectivas en un 80% de los pacientes con VPPB, en caso de
no mejora podramos dar al paciente ejercicios para que haga en casa, como los
ejercicios de Brand- Daroff, stos ejercicios son realizados en 3 series por da
durante dos semanas, en cada serie se repite la maniobra 5-10 veces.
 Suelen dar buenos resultados si se practica a
menudo. Las maniobras consisten en realizar diversas
bsculas con el fin de disminuir progresivamente la
sensacin vertiginosa por el principio de la habituacin
y compensacin vestibular. Se debe comenzar
siempre por el lado perturbado. El paciente esta
sentado en el centro de su cama, con las piernas
colgando y el tronco recto, el paciente se tumba hacia
un lado y con la cabeza mirando hacia el techo, se
conserva esta posicin hasta que el vrtigo
desaparezca y luego sin brusquedad se realiza una
bscula de 180 hacia el otro lado, se mantiene la
cabeza mirando tambin hacia el techo, con la mirada
fija, guardando la posicin 10 segundos. Se
desaconseja realizar esta tcnica al principio de un tratamiento de VPPB, slo se
realizara en casos rebeldes o en que nuestra intencin sea la de adquirir la
habituacin vestibular.

La reeducacin del VPPB es una parte importante que el fisioterapeuta puede

realizar dentro del campo de la reeducacin vestibular. La importancia de realizar
un buen diagnstico diferencial y la precisin de ejecucin de cada tcnica de
liberacin otoltica es fundamental en el xito del tratamiento