DECLARACION JURADA

(Los datos que a continuacin detallan se toman

de la respectiva Partida de Nacimiento)

Yo, (Nombres y Apellidos del solicitante, tal cual la partida de nacimiento)..., identificado
con DNI No ..; declaro bajo juramento de Ley, la veracidad de mis
datos personales consignados a continuacin conforme a mi partida de
nacimiento en los Registros del Estado Civil del Concejo
....

1. Fecha de Nacimiento: .

2. Distrito : ..

3. Provincia : ..

4. Departamento : .

5. Pas : ..

6. Domicilio Actual : .

Asumo plena responsabilidad de la exactitud de los datos consignados,

acogindome al marco legal vigente y de Procedimientos Administrativos en
general.

.
(Lugar y fecha)

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(Firma)
(D N I)
Ejemplo

DECLARACION JURADA

Yo, JOSE ANTONIO CARRANZA QUISPE, identificado con DNI No

09303688; declaro bajo juramento de Ley, la veracidad de mis datos
personales consignados a continuacin conforme a mi partida de nacimiento en
los Registros del Estado Civil del Concejo Distrital de la Victoria, Provincia de
Lima, Republica del Per.

1. Fecha de Nacimiento: 8 de Mayo de 1980.

2. Distrito : La Victoria

3. Provincia : Lima

4. Departamento : Lima

5. Pas : Per

6. Domicilio Actual : Jr. Los Amancaes 387, Callao.

Asumo plena responsabilidad de la exactitud de los datos consignados,

acogindome al marco legal vigente y de Procedimientos Administrativos en
general.

Callao, 12 de diciembre del 2007.

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JOSE ANTONIO CARRANZA QUISPE
DNI No 09303688