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Resecciones Hepaticas PDF
Resecciones Hepaticas PDF
Para el estudio de la anatoma quirrgica del hgado (2) debemos tener en cuenta que posee
cuatro cisuras principales que son:
Est dada en un plano posterior por la hoja superior del ligamento Coronario derecho hasta
seguir al origen del ligamento Triangular derecho, a este nivel la cisura desciende hacia
delante paralelamente al borde inferior y derecho del hgado. En la cara inferior del hgado
sigue paralela al borde vesicular para terminar en la extremidad derecha del Silln hiliar
transverso. Esta cisura nos permite el abordaje transparenquimatoso para las
segmentectomas anterior y la posterior.
Si estudiamos los pedculos glissonianos, que entran a nivel del hilio heptico, estn
constituidos por las ramas de la arteria Heptica, de la vena Porta y los conductos biliares
que van los tres juntos cubiertos por tejido fibroconjuntivo formado por la cpsula de
Glisson a su entrada en el hgado; estos pedculos glissonianos van a irrigar o terminar en
ocho porciones el hgado constituyendo los subsegmentos (3).
PEDICULOS GLISSONIANOS
Como se explic anteriormente a nivel del hilio heptico la entrada de los elementos
anatmicos: arteria, vena y conducto biliar reciben una envoltura fibroconjuntiva dada por
la cpsula de Glisso n lo que hace que en todo su trayecto intraparenquimatoso los tres
elementos vayan unidos hasta terminar en cada uno de los subsegmentos que van a irrigar
(2). Se debe estudiar a parte el pedculo del segmento dorsal o segmento I que constituye el
clsico lbulo Caudado o de Spiegel y que es independiente para el mismo.
El pedculo izquierdo es cuatro veces ms largo que el derecho por lo que es ms fcil
descubrir y ligar, se encuentra por delante de la cara anterior del lbulo de Spiegel que
constituye su punto de reparo, teniendo una orientacin horizontal y ms superficial que el
derecho. Se dirige hacia atrs y a la izquierda ms profundo de lo que se cree y en el mbito
de la cisura portoumbilical se incurva hacia delante formando un ngulo casi recto para
tomar una direccin postero-anterior.
En este pedculo termina la insercin del ligamento redondo que constituye su segundo
punto de reparo emitiendo principalmente 3 grupos de ramas colaterales a nivel de la
insercin del ligamento redondo y que son:
b) En su cara izquierda emite una rama glissoniana destinada al subsegmento III, este
tronco es paralelo a la cara inferior del hgado.
c) En su cara izquierda a menos de 1cm. por detrs del origen de la rama para el
subsegmento III, da la rama glissoniana para el subsegmento II.
VENAS SUPRAHEPATICA
Clsicamente existen tres como estudiamos al describir las cisuras del hgado:
- La media
- La derecha
- La izquierda
Ocupa el plano de la cisura media o sagital por lo tanto divide al hgado en dos partes y por
eso se le conoce como el asa vascular del hgado dividiendo al hgado en dos verdaderos
hgados: derecho e izquierdo.
Es la vena ms gruesa del sistema que drena casi toda la sangre del hgado derecho. Tiene
una longitud de 11 a 12 cm, toma su origen del ngulo antero- inferior del hgado y su
calibre puede llegar a alcanzar la mitad de la vena Cava inferior, dre nando a nivel de esta
sobre el polo superior del lbulo Caudado, generalmente a 1 2 cm por debajo de la
desembocadura de las venas izquierda y media. Su trayecto traza exactamente a la cisura
lateral derecha. Sus colaterales parten de los segmentos posterior y anterior en nmero de
10 a 12, pero las colaterales ms importantes son 4 5 y la ms gruesa se encuentra hacia la
cara posterior del hgado.
Drena toda la sangre del lbulo izquierdo o segmento lateral en la vena Cava inferior,
teniendo un trayecto muy corto de 1 a 2 cm, despus de la reunin de sus tres ramas de
origen, pasando por encima del lbulo Caudado para desembocar en un tronco comn con
la vena supraheptica media en la vena Cava inferior, este tronco comn posee solamente 5
mm. Es raro que desemboquen separadamente, pa ra Couinaud esto ocurre en el 3% de los
hgados estudiados (3).
Sus tres ramas de origen son: una antero posterior, la ms importante proveniente del
subsegmento III, una transversal que drena el subsegmento II y una intermedia, bisectriz
del ngulo determinado por los dos primeros de origen, la cual no es constante.
ANATOMIA QUIRURGICA DEL HIGADO
Figura 1. Se puede observar la divisin heptica en cisuras principales que poseen en su interior
las venas suprahepticas.
Los pedculos glissonianos dan origen a la divisin en 8 subsegmentos.
LOBULO DE SPIEGEL, SEGMENTO I O LOBULO CAUDADO
Es la nica porcin del hgado que posee un sistema venoso de drenaje independientemente
de las 3 venas suprahepticas. Drena por venas dorsales que forma n dos grupos: el primero
corresponde a pequeas venas que drenan a la vena Cava inferior por pequeos orificios
minsculos a lo largo de la vena Cava, y el segundo grupo est dado por venas muy
desarrolladas que generalmente son en nmero de tres: la sup erior, media e inferior.
Esta riqueza de venas suprahepticas a nivel de este lbulo de Spiegel, nos da la posibilidad
de restablecer el drenaje de retorno portal despus de la ligadura de una o dos venas
suprahepticas, por eso debemos respetar este lbulo en el curso de las resecciones mayores
del hgado y sobre todo en las trisegmentectomas o hemihepatectomas ampliadas evitando
as una hipertensin portal aguda como complicacin.
Hasta aqu hemos estudiado la anatoma del hgado y nos hemos dado cuenta de la
importancia del conocimiento y manejo de la misma para la ciruga exertica de la glndula
teniendo en cuenta que la glndula heptica puede ser extirpada hasta un 75 a 80%, siempre
y cuando el tejido parenquimatoso restante sea funcionalmente til, lo que ha permitido
hacer grandes resecciones de la glndula, adems de tener en cuenta la posibilidad de
regeneracin que tiene la misma (5) .
Cuando estudiamos la anatoma del hgado vimos que el hgado quedaba dividido en las
siguientes partes:
2 lbulos derecho
izquierdo
Teniendo en cuenta la anatoma estudiada, es posible, por tanto realizar sobre el hgado las
siguientes resecciones anat micas:
RESECCIONES MAYORES
- Lobectomas
- Hemihepatectomas
- Hemihepatectomas ampliadas o trisegmentectomas
RESECCIONES MENORES
- Segmentectomas
- Subsegmentectomas
a) el lbulo Caudado
b) el subsegmento VIII
c) el subsegmento V y VI
d) el segmento anterior (subsegmentos V y VIII)
La hepatectoma medial o lobectoma medial ampliada es aque lla en que adems de resecar
los segmentos anterior y medial (lbulo medio), se resecan los subsegmentos VI III.
Las subsegmentectomas son las operaciones menores pero muy tiles que podemos
realizar sobre el hgado pero que necesitan tambin un dominio de la anatoma y la prctica
en diseccin del mismo. Pueden ser utilizadas en las metstasis hepticas y para el
trasplante heptico de donante vivo.
En los tumores malignos secundarios, sobre todo en los originados por el cncer
colorectal donde cada vez se hace ms frecuente esta intervencin quirrgica,
existiendo en algunos casos bien seleccionados su curacin (7).
La ruptura traumtica del rgano, pues en determinados casos se hace necesario una
ciruga exertica.
En la litiasis intraheptica, donde puede tener una indicacin absoluta, existiendo otros
mtodos conservadores que deben ser ensayados, teniendo en otros casos una
indicacin necesaria para su solucin radical, como en estrechamiento o estenosis
canalicular que provoca dificultad al descenso de los clculos a la va biliar principal.
Otra indicacin, en nuestra experiencia personal, ha sido para facilitar una derivacin
bilio digestiva intraheptica de lesiones iatrognica de vas biliares muy altas con
compromiso de la confluencia o de los conductos biliares principales, con el objetivo de
obtener una derivacin biliar en tejido sano, de paredes normales que aseguren una
anastomosis permanente, siendo usado en algunos de estos casos la reseccin de la
mitad anterior del segmento IV y en otras ocasiones, sobre todo, cuando ha fallado la
tcnica de Hepp donde hemos tenido que realizar resecciones subsegmentarias como la
del V, VI y III como segunda va de drenaje heptico conservando la
intrahepatoductoyeyunostoma (Hepp) (9) .
RECOMENDACIONES TECNICAS
Todo paciente que tenga indicacin de una ciruga exertica del hgado debe haber sido
estudiado con los siguientes medios diagnsticos dependiendo de la patologa que indica
una reseccin heptica:
La incisin debe ser de inicio subcostal derecha amplia que puede ser convertida en
bilateral despus que exploremos al paciente y se determine la necesidad de la misma, muy
raramente se necesita la prolongacin torcica, en ocasiones puede obtenerse una
exposicin con una ampliacin en lnea media hacia el apndice xifoides (incisin de
Mercedes).
Despus de resecado la porcin del hgado, debe valorarse la superficie del mun heptico
remanente al cual no es necesario realizar ningn otro proceder y simplemente dejarlo
abierto para no interferir con la posibilidad de regeneracin heptica, ni que queden zonas
desvascularizadas del hgado que pueda ser fuente de infeccin en el postoperato rio.
Debemos drenar bien la regin para lo cual se deja un drenaje multiperforado por encima y
por debajo de la superficie cruenta del hgado que se retirar de acuerdo a la evolucin
postoperatoria, generalmente a las 48 o 72 horas teniendo en cuenta que no exista
sangramiento ni bilirragia.
Este objetivo se consigue adems con la digitoclasia, pero podemos realizar el clampaje o
maniobra de Pringle mediante un torniquete que envuelve el pedculo y lo comprime. Este
clampaje no debe ser de ms de 15 minutos en normotermia y se hara en el caso de las
hepatectomas hasta tanto se realice la ligadura del pedculo glissoniano principal en el
interior del hgado, momento en que puede ser retirado y continuar con la digitoclasia o
ligadura transparenquimatosa hasta la total ablacin de la porcin a resecar.
En el momento actual existen algunas variantes tcnicas que se han descrito modernamente
que permiten en determinados casos ante resecciones complejas ser utilizadas.
Se usa por algunos el Cavitron o Escalpelo ultrasnico con aspirador como mtodo de
fracturamiento del parnquima conservando los elementos bilios vasculares para que
puedan ser ligados, tambin se usa la coagulacin bipolar como complemento, planteando
Yamamoto (10) que este mtodo permite la reseccin sin oclusin vascular evitando as la
isquemia heptica.
Hannoun y colaboradores (11) describieron en 1996 un nuevo mtodo para las resecciones
hepticas mayores extendidas o ampliadas usando proteccin tipo trmico con lo que se
obtuvo en los primeros 12 pacientes una perdida mnima de sangre tolerndose un tiempo
de isquemia hasta de cuatro horas con el uso de la solucin de Wisconsin a 4 C de
temperatura.
Delriviere y otros (12), tambin trabajan con prolongacin del tiempo de exclusin vascular
en las resecciones complejas, con el mtodo ex situ donde el hgado se exterioriza por
seccin del rea supraheptica conservando la integridad del hilio heptico; este sistema
tiene significativa ventaja sobre el mtodo descrito como ex vivo con tcnica de banco
publicado por Pichlmayr y colaboradores (13) , al evitar complicaciones que surgen en la
realizacin de las reconstrucciones portal, arterial y biliar.
Las complicaciones postoperatorias que pueden ser vistas despus de las resecciones
hepticas son:
El absceso subfrnico y la peritonitis biliar son manifestaciones por escape biliar sobre todo
cuando existe gran dilatacin de vas biliares intraheptica donde haya dehiscencia de la
ligadura de estos conductos lo que debe tenerse en cuenta a la hora de ligarlos, cuando los
conductos tienen un tamao normal esto no ocurre pues la digitoclasia permite detectarlos y
ligarlos antes de ser seccionados.
NUESTRA EXPERIENCIA
Hasta febrero del ao 2000, nuestro grupo de trabajo realiz 219 resecciones hepticas en
214 pacientes.
El 64.7% fue del sexo femenino, siendo la edad promedio de estos pacientes de 48 aos
(rango de 17 a 83 aos).
Las principales patologas que motivaron las intervenciones fueron los tumores benignos
en 91 casos, los tumores malignos primarios en 43 casos, las metstasis en 60 casos y por
otras causas no tumorales 25 casos.
Del total de resecciones realizadas, 90 fueron mayores entre las que predomin la
hemihepatectoma derecha en 33 ocasiones, la lobectoma izquierda en 21 casos, la
hemihepatectoma izquierda en 18 casos, la lobectoma derecha en 12 y la lobectoma
media en 6; estas resecciones mayores conformaron el 41% de todas las intervenciones
realizadas. En 129 ocasiones las resecciones fueron menores (59 %), siendo la
tumorectoma en 56 casos, la subsegmentectoma en 31 casos, la reseccin del lbulo
Cuadrado en 16, la segmentectoma en 14, la bisubsegmentectoma en 7, la
trisubsegmentectoma en 4 y la bisegmentectoma en 1 caso. Slo en pacientes con
tumores malignos primarios se realizaron ms frecuentemente resecciones mayores. La
relacin entre los tipos de enfermedad y la reseccin realizada result significativa
estadsticamente (p< 0.001).
La mortalidad total relacionada con la ciruga fue del 4,7%, las causas de la misma fueron:
sepsis generalizada en 4 casos, shock hipovolmico en 2, pancreatitis aguda 1 caso, as
como tambin 1 por edema agudo del pulmn y otro por tromboembolismo pulmonar.
Cinco pacientes con enfermedad tumoral maligna sufrieron una segunda reseccin heptica
por recidiva al cabo de un perodo que oscil entre 5 y 18 meses, afectados por metstasis
colorectal en 3 casos, hepatocarcinoma en 1, y carcinoma de mama metastsico en otro. En
la segunda intervencin quirrgica no hubo morbimortalidad.
BIBLIOGRAFIA
1. Bismuth, H.: Surgical anatomy and anatomical surgery of the liver. World J.Surg.
Vol.6 No.1. January 1982.
2. Ton, T.T.: Les resections majeures et mineures du foie. Edit. Masson, Paris, 1979.
4. Satoshi, N: Surgical anatomy of the hepatic veines and the inferior vena
Cava.Surg.Gyn. Obst. Vol.152, 1981.
6. Bismuth, H.: Major and Minor segmentectomy in liver surgery. World J. Surg.
Pag.10, 1982
8. Wood, R. P. et al: Liver transplantation: the last ten years. Surg. Clin. Northam. Pag.
1133, 1994.
10. Yamamoto, Y. et al: New simple technique for hepatic parenchymal resection using a
Cavitron ultrasonic aspirator and bipolar cautery equipped with a channel for water
dripping. World J.Surg. Pag. 1032, 1999.
11. Hanno un, L. et al: Major extended hepatic resection using hypothermics protection. J.
Am. Coll. Surg. Pag. 597, 1996.
12. Delriviere , L and L. Hannoun: In situ and ex situ in vivo procedures for complex
major livers resections requiring prolonged hepatic exclusio n in normal and diseased
livers. J. Am. Coll. Surg. Pag. 272, 1995.
13. Pichlmayr, R. Et al: Technique and preliminary results of extra corporeal liver
surgery (bench procedure) and surgery on the in situ perfused liver. Br. J. Surg. Pag.
21, 1990.