INFORME DIARIO DE CONSULTA EXTERNA - PEDIATRA

ESTABLECIMIENTO: FECHA: _______________ _______________ _______________ HORARIO DE ATENCION: DE ___________________ A _____________________

DIA MES AO
TITULAR
FIRMA Y SELLO DEL MDICO:
NOMBRE(S) Y APELLIDO(S) MATRICULA SUPLENTE

ATENCIN INTEGRAL DEL NIO(A) MENOR DE 5 AOS

ORIENTACION

Mebendazol
PESO PARA LA TALLA
MICRONUTIENTES CON SUPLEMENTACION

Lactancia Materna Exclusiva (menor de 6

(PESO/TALLA) TALLA PARA
LA EDAD (T/E)

Alimentacin Complementaria

CONSULTA
Consejeria Lactancia Materna
TIPO DE PACIENTE

INTERCONSULTA
CONTROL
TALLA (cm.)
PESO (Kg.)
SEXO Y EDAD (Aos y meses) VITAMINA "A" ZINC

DESNUNUTRICION MODERADA
No N HC N ASEGURADO Apellido Paterno, Materno y Nombres HIERRO (Dosis Completa) DIAGNSTICO CIE-10 TRATAMIENTO REFERENCIA DE: CONTRA REFERENCIA

Complementario
DESNUTRICION GRAVE

meses)
2 aos a < 5 aos
< de 1 ao (Dosis Unica)

Alimento
SOBREPESO

TALLA NORMAL
OBESIDAD

Menores 1 ao
3 aos a < 5aos (4

1 Ao
NORMAL
1 ao a < 5

2 aos (3 frascos)
TALLA BAJA

Menores de 1 ao
aos

1 ao
Frascos)
1 Ao
M F N R 1 2 1 2 <1 Ao 1 Ao 1a. 2a. N R

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1.-_______________________________
1 2.________________________________
1.-_______________________________
2 2.________________________________
3 1.-_______________________________
2.________________________________
1.-_______________________________
4 2.________________________________
1.- _______________________________
5 2.-_______________________________
1.- _______________________________
6 2.-_______________________________
1.-_______________________________
7 2.________________________________
1.-_______________________________
8
2.________________________________
1.-_______________________________
9
2.________________________________
1.-_______________________________
10
2.________________________________
11 1.-_______________________________
2.________________________________

12 1.-_______________________________
2.________________________________

13 1.-_______________________________
2.________________________________

14 1.-_______________________________
2.________________________________

15 1.-_______________________________
2.________________________________

16 1.-_______________________________
2.________________________________

17 1.-_______________________________
2.________________________________
18 1.-_______________________________
2.________________________________

19 1.-_______________________________
2.________________________________

20 1.-_______________________________
2.________________________________

21 1.-_______________________________
2.________________________________

22 1.-_______________________________
2.________________________________

23 1.-_______________________________
2.________________________________

24 1.-_______________________________
2.________________________________

TOTAL