Formulario de Postulacin para la Seleccin Agentes de

Cambio
Honduras 2017
Agentes de Cambio FES Amrica Central

1. El siguiente Formulario de Postulacin, es el primer paso para

poder participar en el proceso de seleccin de la generacin 2017 de
Agentes de Cambio en Honduras.
Complete los siguientes espacios con los datos que se solicitan.

1. Datos Personales

Apellidos:

Nombre completo:

Nmero de cdula:

Edad y Fecha de
nacimiento:

Sexo o Identidad de Gnero

Estado civil
Casada(o)/Unin
Soltera(o)
Libre

Ocupacin principal
actual

(Profesin u oficio):

Direccin residencial
completa:

Telfono de vivienda:
Celular:

Telfono del trabajo:

Correo electrnico
trabajo:

2. Datos de la organizacin que representa y por la cual est

postulndose

Nombre de la
organizacin

Direccin de la
organizacin:

Tel de la organizacin:

Principal accin actual

de su organizacin

Puesto que desempea

en esta organizacin:

Persona de contacto en
su organizacin:

Telfono de esta
persona contacto como
enlace futuro con el
Programa:

Correo electrnico de la
persona contacto:

Las tres principales funciones que Usted desempea en su

organizacin. Breve por favor:

1.

2.

3.
 a) En cules tipos de Organizaciones Sociales y Polticas participa
adems (Marcar con X)

Accin Social Indgena

Afro descendiente Juvenil

Ambiental Medio de Comunicacin

Campesina Municipal/ Local/ Comunitaria

Cooperativa Gnero

Cultural Partido Poltico

Derechos Humanos Sindical

Deportiva Social Empresarial

Estudiantil Solidarista o Solidaria

Diversidad Sexual Discapacidad

Mujeres Otro tipo de proyeccin

social

b) Indique los nombres de las organizaciones en que participa y su

principal tarea en c/u.

Nombre de la organizacin Tarea principal que realiza en esta

organizacin
III. De resultar seleccionado(a) contar con el respaldo de la Coordinacin de
Proyectos de la Fundacin Friedrich Ebert para que usted tramite sus
permisos de estudio o de trabajo.

Por mi firma abajo, declaro que toda la informacin dada en este formulario es
completa y exacta. El haber divulgado informacin no veraz referente al proceso de
seleccin, ser argumento para negar mi admisin y provocar mi eventual retiro del
programa.

Me comprometo 100% al programa y a la prctica del respeto a la diversidad de ideas

y las condiciones o limitaciones de las personas participantes y grupos sociales
representados durante el Programa Agentes de Cambio 2017. En ese sentido, estoy al
tanto que La FES se reserva el derecho de cancelar mi participacin del programa de
formacin, si mis acciones durante el programa, difieren de los postulados y los valores
del mismo.

Entiendo que, a menos que pida especficamente de otra manera, cualquier fotografa
tomada en el Programa se puede utilizar en la impresin y las publicaciones
electrnicas producidas por la Fundacin Friedrich Ebert.

Fech
Firma a