HISTORIA PSICOPATOLGICA

DATOS DE IDENTIFICACIN:
Nombres:
Apellidos:
Lugar y fecha de nacimiento:
Edad:
Sexo:
Religin:
Estado civil: N de hijos:
Fuente de remisin:
Fecha de elaboracin de la Historia:

Motivo de consulta: (Qu le sucede, cmo se manifiesta, desde cuando le

sucede, por qu cree que le sucede, cmo ha evolucionado)

Historia Psiquitrica y mdica anterior: (del paciente)

Antecedentes mdicos y psiquitricos familiares: (familia del

paciente)

Personalidad premrbida (patrones de conducta):

Historia personal y del desarrollo: (del paciente)

Gestacin

Infancia.

Etapa escolar

Adolescencia.

Edad adulta.

Historia y dinmica familiar: (relaciones desde la infancia)

Padres.

Hermanos

Otros

Examen del Estado Mental:

Apariencia:
Actitud:
Conducta:

Pensamiento
Anormalidades cuantitativas:
Anormalidades cualitativas:
Contenido:

Percepcin:

Afectividad:
Cognicin
Orientacin:
Memoria:
Atencin y concentracin:
Inteligencia
Informacin general:
Abstraccin:
Juicio:

Introspeccin

Conclusiones______________________________________________________________
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Recomendaciones________________________________________________________
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Responsable

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