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Infecciosas y
Microbiologa
Infecciosas
ndice
TEMA 1. BACTERIAS: CARACTERSTICAS GENERALES.
MTODOS DIAGNSTICOS EN MICROBIOLOGA. .............................................1
1.1. Estructura de la clula bacteriana...............................................................................1
1.2. Fisiologa bacteriana. ..................................................................................................2
1.3. Gentica bacteriana....................................................................................................3
1.4. Diagnstico microbiolgico. ................................................................................. 3
TEMA 2. FIEBRE Y FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO. ...................................................4
2.1. Fisiopatologa de la fiebre. ..........................................................................................4
2.2. Fiebre de origen desconocido. ...................................................................................5
TEMA 3. BACTERIEMIAS Y SEPSIS. INFECCIN NOSOCOMIAL. ......................................5
3.1. Bacteriemia y sepsis. ..................................................................................................5
3.2. La infeccin nosocomial. ............................................................................................6
TEMA 4. ENDOCARDITIS INFECCIOSA. ...............................................................................7
4.1. Etiologa. ....................................................................................................................7
4.2. Patogenia. ...................................................................................................................7
4.3. Manifestaciones clnicas. .............................................................................................7
4.4. Diagnstico. ................................................................................................................................... 8
4.5. Tratamiento. ...............................................................................................................9
4.6. Profilaxis. ....................................................................................................................9
TEMA 5. INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO.....................................................9
5.1. Resfriado comn. .......................................................................................................9
5.2. Faringoamigdalitis agudas y otras infecciones de la cavidad bucal. .............................9
5.3. Difteria. ....................................................................................................................10
5.4. Otras infecciones de va respiratoria alta. ................................................................10
5.5. Neumonas y Absceso Pulmonar. .............................................................................10
TEMA 6. TUBERCULOSIS. .....................................................................................................14
6.1. Etiologa....................................................................................................................14
6.2. Patogenia. .................................................................................................................14
6.3. Diagnstico. .............................................................................................................15
6.4. Manifestaciones clnicas. ...........................................................................................15
6.5. Tratamiento. .............................................................................................................17
6.6. Profilaxis. Tratamiento de la infeccin latente. .........................................................18
TEMA 7. INFECCIONES DEL TRACTO DIGESTIVO
Y DEL ABDOMEN. ..................................................................................................18
7.1. Caractersticas generales de las enterobacterias......................................................18
7.2. Diarrea. ...................................................................................................................19
7.3. Peritonitis y Absceso peritoneal. ..............................................................................20
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NO SI
Un cromosoma Varios cromosomas
NO SI
NO SI
SI SI
NO SI
NO SI
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ESPORO.
Presente en algunas especies, puede permanecer de forma libre o
dentro de la bacteria. Constituye una forma de resistencia bacte-
riana ante determinado estrs para el microorganismo.
Se compone de una parte central o core, con todos los elemen-
tos necesarios para convertirse en la forma vegetativa y una parte
externa, que consiste en una especie de peptidoglucano recubierto
por capas ricas en queratina (intina y exina).
+ - - + -
+ + + + -
+ + + + -
ADN y ARN ADN y ARN ADN y ARN ADN y ARN AD N o A R N
Fisin binaria Fisin binaria Fisin binaria Fisin binaria Replicacin
+ + - + -
+ + - - -
- - - - +
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2. DEMOSTRACIN DEL AGENTE MICROBIANO. Como algunos ejemplos, la prueba de ltex se utiliza para la
Comprende visualizacin, cultivo, aislamiento e identicacin. deteccin de antgenos de Haemophilus, meningococo, neumo-
a) Visualizacin. coco, estreptococo B o criptococo y la inmunouorescencia para
Examen directo. til para Borrelia, Plasmodium, espiroquetas, Chlamydia, Treponema pallidum, Legionella o Bordetella (MIR
Trichomonas... 01-02, 235).
Preparacin en fresco Trichomonas y parsitos intestinales. Biologa molecular. Detecta secuencias de cidos nucleicos
Campo oscuro. til para la deteccin de Treponema en lesiones pertenecientes al microorganismo (reaccin en cadena de la poli-
sospechosas de slis primaria y secundaria. merasa, sondas de cidos nucleicos) (MIR 97-98F, 198).
Raspaduras en KOH y calcoor. Deteccin de hongos.
Reaccin capsular. Para detectar Cryptococcus y neumococo en 4. TCNICAS DE DIAGNSTICO INDIRECTO.
LCR. Se basan en la demostracin de anticuerpos circulantes o de una
Tcnicas de inmunouorescencia directa. Logra no slo la vi- inmunidad de tipo retardado.
sualizacin de microorganismos sino tambin su identicacin Demostracin de anticuerpos. El diagnstico de infeccin
con anticuerpos especcos. activa o enfermedad se realiza siempre por un aumento de 4
Tinciones. Gram, Ziehl-Neelsen, Giemsa (paludismo, babesiosis, o ms veces de los ttulos en una segunda determinacin efec-
Toxoplasma, Pneumocystis carinii), Kinyoun (Nocardia, Cryp- tuada una a tres semanas despus de la primera. El diagns-
tosporidium, Isospora), PAS y plata-metenamina de Gomori tico es generalmente retrospectivo en las infecciones agudas,
(hongos). mientras que en las de curso prolongado se establece durante
b) Cultivo. Induce el crecimiento y reproduccin in vitro de bac- la enfermedad. Si se tiene en cuenta que la IgM es la prime-
terias para observar sus propiedades y conseguir un mejor estudio ra en aparecer y desaparecer, su demostracin tiene validez
bioqumico e inmunolgico (MIR 05-06, 229). diagnstica de enfermedad reciente. El estmulo antignico
Entre los medios utilizados destacamos: para producir anticuerpos puede caer si se administran an-
Enriquecimiento. El nmero de bacterias se incrementa inhi- tibiticos y puede elevarse de manera significativa en el caso
biendo la ora de asociacin. de una recada.
Aislamiento. Su n es aislar una determinada colonia. Hipersensibilidad de base celular. La hipersensibilidad retar-
Diferenciales. Se usan para establecer diagnsticos diferencia- dada puede demostrarse con reacciones intradrmicas, como
les aprovechando propiedades como la oxidacin-reduccin de en el caso de la tuberculosis, en la que el Mantoux es el mtodo
sustratos, la produccin de gas... diagnstico utilizado para demostrar la infeccin por M. tuber-
c) Identicacin. La identicacin de una especie microbiana se culosis.
efecta mediante pruebas siolgicas, bioqumicas o metablicas,
distintas para cada gnero bacteriano. Para ello se utiliza el tipo de Tabla 5. Mtodos de diagnstico microbiolgico.
colonia formada, su morfologa y propiedades y, una vez aislado el
agente, se completa el estudio con pruebas bioqumicas, inmuno-
lgicas...
d) Comprobacin de patogenicidad. En ocasiones un germen Tinciones:
aislado es un saproto habitual y no hay que demostrar su patoge- Gram, Ziehl-Neelsen, auramina...
Visualizacin
nicidad; otras veces puede ir asociado a determinadas propiedades Microscopa electrnica.
del agente
bioqumicas o inmunolgicas (E. coli enterohemorrgico crece se- Fluorescencia: directa,
lectivamente en medios con sorbitol, el serotipo III del neumococo indirecta y anti-C3.
es el ms grave). Deteccin de
e) Sensibilidad a antimicrobianos. Las pruebas de sensibilidad metabolitos Cromatografa en gas lquido.
frente a los antimicrobianos ayudan a la eleccin del tratamiento microbianos
antibitico adecuado, aunque la correlacin entre la ecacia y la
Aglutinacin en ltex.
actividad in vitro no es siempre exacta. En cualquier caso no debe Inhibicin de la
administrarse un antimicrobiano al que la bacteria se ha demos- Deteccin de
hemaglutinacin.
trado resistente in vitro. Los mtodos de difusin en agar ofrecen antgenos
Enzimoinmunoensayo.
informacin cualitativa sobre la sensibilidad de un determinado microbianos
Radioinmunoanlisis (RIA).
patgeno a los antimicrobianos. Esta puede expresarse como sen- Doble inmunodifusin.
sible (S), resistente (R) e intermedia (I). En infecciones graves como
la endocarditis puede ser til la determinacin cuantitativa de la
actividad antibitica midiendo:
Concentracin mnima inhibitoria (CMI) o la menor cantidad TEMA 2. FIEBRE Y FIEBRE DE ORIGEN
de antimicrobiano en mcg/ml capaz de inhibir la multiplicacin DESCONOCIDO.
de una determinada cepa bacteriana (MIR 97-98, 28).
Concentracin mnima bactericida (CMB) o la menor concen-
tracin de antibitico capaz de matar a la misma cepa, que no Debe tenerse en cuenta que la temperatura, como otras constantes
siempre coincide con la CMI. biolgicas, presenta oscilaciones en los diferentes momentos del
Capacidad bactericida del suero (CBS). Es la mayor dilucin del da, siendo mxima hacia la tarde, donde puede ascender hasta casi
suero de un paciente al que se administran antibiticos capaz un grado por encima de otros momentos del da. Debe diferenciarse
de matar a la bacteria responsable, en condiciones estndar. la ebre de la hipertermia, en la que la temperatura aumenta por
Niveles sricos de antimicrobianos. til en casos de insucien- encima del nivel regulador del hipotlamo, de modo que la produc-
cia heptica o renal, para evitar efectos adversos y para garanti- cin de calor excede la capacidad de eliminacin de este.
zar la ecacia del tratamiento cuando nos quepan dudas de la
biodisponibilidad del antibitico (en casos de no utilizar la va 2.1. Fisiopatologa de la fiebre.
i.v.).
La accin de determinadas sustancias denominadas pirgenos
3. TCNICAS DE DIAGNSTICO DIRECTO. (virus, bacterias, endotoxinas, inmunocomplejos o linfoquinas)
Su objetivo es demostrar la presencia del microorganismo en el produce la liberacin de los denominados pirgenos endgenos, que
sujeto; la ms comn es el cultivo. En ocasiones un diagnstico en son protenas producidas por los polimorfonucleares, monocitos
menos de 24 horas resulta muy til para la prolaxis, tratamiento y clulas del sistema mononuclear fagoctico. Entre los principales
etiolgico... Son tcnicas directas en las que se pretende demostrar pirgenos endgenos se encuentra la endotoxina, presente en la
metabolitos o antgenos bacterianos. La principal ventaja, como membrana de las bacterias gramnegativas; la IL-1, el factor de ne-
hemos dicho, es la rapidez; son ms tiles cuanto ms sensibles y crosis tumoral (TNF-alfa y TNF-beta), el interfern alfa y la IL-6 son
especcas sean. La tabla 5 resume las pruebas ms utilizadas en las fundamentales citoquinas pirgenas. Los pirgenos endgenos
diagnstico rpido. producen activacin del centro termorregulador hipotalmico por
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medio de sustancias tales como el AMP-cclico, las prostaglandinas Como pruebas complementarias, adems de las analticas con-
o la serotonina. vencionales, deben tomarse cultivos, incluyendo hemocultivos. Los
hemocultivos pueden ser la clave en el diagnstico de la ebre de
2.2. Fiebre de origen desconocido. origen desconocido y deben tomarse, si es posible, en ausencia de
tratamiento antibitico previo.
La ebre de origen desconocido (FOD) fue denida en los aos 60 Otros mtodos de estudio seran la serologa para enfermeda-
como aquella enfermedad con ebre de ms de 38,3C en varias des infecciosas, prueba de tuberculina, pruebas inmunolgicas y
ocasiones, con una duracin mayor a 3 semanas y cuyo diagnstico tcnicas de imagen como la ecografa, radiografas o TC.
no ha sido posible despus de una semana de estudio hospitalario. Si sigue sin diagnosticarse despus de estos pasos previos, se
Sin embargo, los cambios en el aspecto etiolgico, diagnstico y las aconseja la realizacin de biopsias, siendo preferible aquel rgano
nuevas peculiaridades de algunos grupos de enfermos han permi- que parezca ms afecto, para su localizacin puede ser til la rea-
tido establecer en los ltimos aos una nueva clasicacin (MIR lizacin de una gammagrafa de leucocitos marcados con 111In . En
99-01, 117). sta incluye: ausencia de focalidad infecciosa las biopsias ms rentables son la
1) FOD clsica: se corresponde con la denicin, pero establece heptica y de mdula sea. Causas de granulomatosis heptica son
como criterio la ausencia de diagnstico tras 3 das de estudio infeccin por Mycobacterium tuberculosis (la ms frecuente), Bru-
hospitalario o 3 visitas en consultas externas. cella, Coxiella, Salmonella, Listeria, Rickettsias, Bartonella, Yersinia,
2) FOD nosocomial: acontece en un paciente hospitalizado que Treponema pallidum, Chlamydia, Nocardia, Toxoplasma, hongos,
no presentaba infeccin o incubacin de la misma al ingreso. Fasciola y Leishmania entre otros (MIR 97-98F, 152).
Tambin considera 3 das necesarios para establecer el diagns- Debe tenerse en cuenta que, como la mayora de las ebres de
tico como tal. Las infecciones asociadas a catter y la colitis por origen desconocido son de causa infecciosa, adems del estudio
C. difcile son entidades a considerar en este grupo. anatomopatolgico de la muestra de biopsia, debe realizarse
3) FOD asociada a neutropenia: el paciente debe presentar menos estudio microbiolgico de la misma. Como regla general, cuanto
de 500 neutrlos y no conocerse la etiologa tras 3 das de es- ms tiempo pase sin obtenerse un diagnstico, menos probable
tudio. Las infecciones por Candida y Aspergillus son frecuentes es un origen infeccioso.
en este grupo.
4) FOD asociada al VIH: la duracin de la ebre debe prolongarse
ms de 4 semanas en el paciente ambulatorio. Las causas ms TEMA 3. BACTERIEMIAS Y SEPSIS.
frecuentes en este grupo son las infecciones por micobacterias, INFECCIN NOSOCOMIAL.
especialmente la tuberculosis, la leishmaniasis y las neoplasias.
3.1. Bacteriemia y sepsis (MIR 02-03, 80).
ETIOLOGA.
1) Infecciones. Ha sido la causa habitual de la ebre de origen DEFINICIONES.
desconocido hasta la actualidad, cuando empieza a igualarse Desde principios de los aos 90 se han establecido y consensuado
su frecuencia a la de las neoplasias. unas deniciones que es preciso conocer.
Entre las enfermedades que pueden cursar como ebre de origen Bacteriemia. Presencia de bacterias viables en sangre.
desconocido en este grupo se encuentran la tuberculosis, que es Sndrome de respuesta inamatoria sistmica (SRIS). Respuesta
la causa infecciosa de FOD ms frecuente en el anciano, ebre inamatoria desencadenada por una gran variedad de enfermedades.
tifoidea, brucelosis (estas tres enfermedades siempre hay que Se caracteriza por la presencia de dos o ms de los siguientes datos:
tenerlas muy presentes en Espaa), endocarditis bacteriana, T >38C o <36C; frecuencia cardaca (FC) >90 latidos/minuto;
supuracin de la va biliar, hgado o rin, abscesos intraabdo- frecuencia respiratoria (FR) >24 respiraciones/minuto; leucocitos >
minales, leishmaniasis. 12.000 <4.000/ml o ms del 10% de formas inmaduras.
2) Neoplasias. En la mayora de las series son la segunda cau- Sepsis. SRIS desencadenado por una infeccin bacteriana.
sa de FOD, aunque constituyen un grupo importante en la Sepsis grave. Sepsis asociada a disfuncin de algn rgano,
poblacin anciana. La causa ms frecuente son los tumores hipotensin o hipoperfusin (MIR 02-03, 80; MIR 97-98F, 148).
hematolgicos (leucemia y linfoma). Dentro de los tumores Shock sptico. Sepsis grave en la que a pesar de un correcto
slidos el ms frecuente es el cncer de colon. Otras seran el aporte de uidos persiste la hipotensin y la hipoperfusin peri-
hipernefroma, hepatocarcinoma, tumores gastrointestinales, frica, requiriendo tratamiento con inotrpicos y/o vasopresores,
carcinoma de ovario diseminado o mixoma auricular (MIR adems existe disfuncin multiorgnica.
97-98, 253). Shock txico. As llamado porque no suele haber bacteriemia,
3) Conectivopatas y vasculitis. La mayora de las series las sitan sino efecto de una toxina. El prototipo es el shock txico estaloc-
en tercera posicin como causa de FOD. Entre ellas destacan la cico mediado por la toxina TSST-1 de S. aureus, habitualmente en
arteritis de clulas gigantes, causa ms frecuente de FOD en an- relacin con colonizacin de tampones intravaginales o infecciones
ciano y la enfermedad de Still del adulto, que debe sospecharse respiratorias o de partes blandas. Entre los criterios diagnsticos se
en pacientes jvenes. encuentran: ebre, exantema con posterior descamacin tpicamente
4) Miscelnea. Otras causas de FOD son la ebre por medicamen- palmo-plantar, hipotensin y afeccin de al menos tres sistemas or-
tos, tromboembolismo pulmonar de repeticin, enfermedad in- gnicos (digestivo, muscular, mucosas, renal, heptico, trombopenia
amatoria intestinal (aun en ausencia de sntomas digestivos en o sistema nervioso) en ausencia de otro diagnstico alternativo. El
ocasiones), ebre facticia, hepatitis granulomatosa idioptica tratamiento debe hacerse con antibiticos antiestaloccicos y man-
y otras descritas ms recientemente como la hiperinmunoglo- tenimiento hemodinmico (MIR 02-03, 78; MIR 96-97, 10).
bulinemia D y la enfermedad de Kikuchi.
EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA.
DIAGNSTICO DE LA FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO. Las bacteriemias en Espaa representan entre el 8% y el 11% de todas
En principio deben excluirse causas comunes de ebre, como las infecciones nosocomiales y del 3% al 6% de las comunitarias.
infecciones respiratorias, urinarias, gastrointestinales, heridas o Aunque las bacterias gramnegativas han sido clsicamente los
ebitis. agentes productores de bacteriemia y sepsis (>50%), en los ltimos
Debe tambin tenerse en cuenta que en la mayora de los casos aos se ha producido un aumento de las bacterias grampositivas.
de ebre de origen desconocido se trata de enfermedades comunes, Especialmente, la utilizacin cada vez ms frecuente de catteres
pero con presentaciones atpicas. endovasculares representa el principal factor de riesgo para desa-
El diagnstico debe basarse en una buena historia clnica, con rrollar bacteriemia por grampositivos, sobre todo por S. epidermidis
anamnesis sobre exposicin a enfermos infecciosos, animales, uso (MIR 01-02, 257).
de medicamentos, viajes, medio de trabajo. De forma general los grmenes ms frecuentemente aislados
Se realiza exploracin fsica completa, jndonos en la posible son: E. coli, S. aureus, S. pneumoniae y S. epidermidis.
existencia de estigmas cutneos de endocarditis bacteriana, adeno- Por lo que se reere al origen de las bacteriemias, los focos ms
patas o hepatomegalia (casos en que hubiera que realizar biopsia), frecuentes son tracto urinario, vas respiratorias, abdomen, heridas
masas abdominales, soplos cardacos (endocarditis). quirrgicas y catteres intravasculares.
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portadores de sonda nasogstrica y los que reciben tratamiento con 1) Presencia de dao endocrdico, bien en forma de valvulopata
anticidos. Los grmenes ms frecuentes son Pseudomonas aerugi- previa, habitualmente reumtica, o bien lesin directa de un mi-
nosa, Staphylococcus aureus, S. pneumoniae y Enterobacter. croorganismo sobre un endocardio previamente no daado.
2) Agregado brino-plaquetario depositado sobre el endocardio
daado. Este agregado brino-plaquetario es el lugar de anclaje
TEMA 4. ENDOCARDITIS INFECCIOSA. de los microorganismos cuando se desarrolla una bacteriemia.
3) Invasin bacteriana del agregado brino-plaquetario endocr-
4.1. Etiologa. (MIR 97-98F, 193; MIR 95-96F, 258). dico en el curso de una bacteriemia. La capacidad de invasin
no es igual en todos los grmenes, siendo an mayor en los
Aunque virtualmente cualquier germen puede ocasionar endocarditis cocos por la presencia de sustancias adherentes en su cpsula.
infecciosa, son los estreptococos, los estalococos y enterococos los Por dicha razn, aunque la mayora de las bacteriemias son
responsables de la mayora de los casos. Los estreptococos representan producidas por bacilos gramnegativos, estos grmenes no son
aproximadamente el 55% de los casos de endocarditis sobre vlvula causantes frecuentes de endocarditis infecciosa.
nativa en pacientes no adictos a drogas intravenosas (en estos predo-
mina S. aureus procedente de la piel) (MIR 97-98F, 193; MIR 95-96, 258), Por otra parte, no todas las cardiopatas facilitan de igual
entre ellos S. viridans representa el 75% de los casos. La endocarditis manera la produccin de una endocarditis infecciosa. Aquellas
por S. bovis afecta fundamentalmente a pacientes ancianos, y en ms situaciones en las cuales se producen insuciencias valvulares o
del 30% de los casos se asocia a cncer de colon (MIR 97-98F, 256; MIR bien comunicaciones entre cmaras de presin elevada y baja (co-
95-96, 149), adenoma velloso y plipos. Sin embargo, desde los aos municaciones interventriculares) son situaciones ideales para la
80 ha existido una disminucin de la endocarditis por estreptococos produccin de endocarditis, puesto que el reujo de sangre desde
coincidiendo con un aumento de las producidas por estalococos, la cmara de alta presin hacia la de baja presin facilita el dep-
que suponen del 30% al 50% del total, que actualmente suponen la sito de los grmenes sobre la cmara de baja presin (supercie
etiologa ms frecuente; dentro de este grupo el S. aureus es 5-10 veces auricular de la vlvula mitral y ventricular de la artica). Por lo
ms frecuente que el S. epidermidis, causa ms frecuente en la forma tanto, situaciones tales como las insuciencias valvulares o la co-
protsica precoz (MIR 02-03, 88; MIR 96-97, 16). municacin interventricular constituyen cardiopatas de elevado
riesgo de endocarditis infecciosa, mientras que situaciones tales
como la estenosis mitral pura o la comunicacin interauricular
son situaciones de menor riesgo.
Adems de las valvulopatas reumticas, las cardiopatas con-
gnitas y arteriosclerticas, el prolapso mitral (cuando se asocia
a insuciencia mitral) y la miocardiopata hipertrca facilitan la
produccin de endocarditis infecciosa.
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pero con frecuencia se producen en el sistema nervioso central y, el estudio ecocardiogrco. A este respecto la va transesofgica
en enfermos ADVP, en el pulmn. presenta mayor sensibilidad que la transtorcica, y su realizacin
en un primer momento puede ser ms rentable cuando existe una
alta sospecha de endocarditis (MIR 05-06, 121).
Criterios mayores.
1) Hemocultivos positivos:
a) Microorg. tpicos en al menos 2 hemocultivos separados:
S. viridans, S. bovis, HACEK.
Bacteremias primarias comunitarias por S. aureus o
Enterococcus s.p.
b) Hemocultivos persistentemente positivos.
2) Hallazgos en Ecocardiograma:
a) Ecografa con:
Vegetacin o jet valvular.
Absceso.
Nueva dehiscencia en prtesis valvular.
b) Nueva regurgitacin valvular.
Figura 6. Manchas de Janeway.
Criterios menores.
Otras manifestaciones clnicas son la presencia de esplenome- 1) ADVP o cardiopata predisponente.
galia, sobre todo en las endocarditis bacterianas subagudas y, oca- 2) Fiebre mayor de 38 C.
sionalmente, glomerulonefritis como consecuencia de la presencia 3) Fenmenos vasculares: mbolos en arterias mayores, infartos
de inmunocomplejos circulantes que daan al rin. spticos pulmonares, aneurismas micticos, hemorragia
La localizacin ms frecuente de la endocarditis infecciosa intracraneal o conjuntival, manchas de Janeway.
suele ser la vlvula mitral, seguida por la artica y, en tercer lugar, 4) Fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, ndulos de
la asociacin de endocarditis mitral y artica. No ocurre as en la Osler, manchas de Roth, factor reumatoide.
endocarditis del paciente ADVP, en la que la vlvula que se afecta 5) Ecocardiografa sugestiva sin ser criterio mayor.
ms frecuentemente es la tricspide (MIR 95-96F, 36), seguida de 6) Hallazgos microbiolgicos (cultivo o serologa) sin ser crite-
las vlvulas izquierdas y, nalmente, la pulmonar (MIR 98-99F, 116); rios mayores.
el cuadro clnico es menos severo que en las endocarditis de los
no-ADVP y no son tpicos los fenmenos emblicos sistmicos (por Endocarditis infecciosa definitiva.
tratarse de una endocarditis en corazn derecho) (MIR 96-97, 221). 1) Criterios patolgicos:
El tratamiento consiste en la administracin de cloxacilina con/sin Cultivo o histologa positivos en vegetacin, absceso intra-
un aminoglucsido durante las 2 primeras semanas. El fracaso en el cardaco o mbolo.
control de la infeccin a pesar del tratamiento antibitico correcto 2) Criterios clnicos:
obliga a realizar reseccin valvular. El pronstico es bueno, con una 2 criterios mayores.
tasa de mortalidad baja (MIR 95-96F, 30). 1 criterio mayor y 3 menores.
5 criterios menores.
4.4. Diagnstico.
Endocarditis infecciosa posible.
Se basa en la sospecha clnica, la realizacin de hemocultivos o Hallazgos sugestivos que no cumplan los criterios expuestos.
pruebas serolgicas para grmenes de cultivo dicultoso y, en
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4.6. Profilaxis.
Figura 8. Faringoamigdalitis pultcea tpica por estreptococo.
Es necesario realizar prolaxis de la endocarditis infecciosa en aque-
llos pacientes portadores de prtesis valvulares, en pacientes que CUADROS CLNICOS ESPECIALES .
hayan presentado episodios previos de endocarditis infecciosa, en 1) Angina de Vincent. Ocasionada por diversos anaerobios de la
los portadores de prtesis vasculares y en todas aquellas personas ora oral como Selenomona, Fusobacterium y Treponema.
que portan cardiopatas congnitas (especialmente las cianosantes) 2) Angina de Ludwig. Infeccin sublingual y submandibular desde
o adquiridas de riesgo que vayan a ser sometidas a procedimientos un absceso apical de molares del maxilar inferior. Habitualmente
que puedan producir bacteriemia. Podemos dividir a estos pacientes producido por ora mixta.
en 2 grandes grupos: 3) Sndrome de Lemierre. Tambin denominado sepsis postangina,
1) Pacientes sometidos a procedimientos en mucosa orofarngea ocasionada por una faringoamigdalitis que produce tromboe-
o respiratoria, tales como extracciones dentales, amigdalecto- bitis sptica de la vena yugular interna, con ocasionales mbolos
ma, escleroterapia de varices esofgicas (para la gastroscopia o spticos pulmonares (el cuadro clnico simula una endocarditis
broncoscopia slo se recomienda prolaxis opcional en sujetos tricuspdea). Habitualmente producida por un bacilo gramne-
de alto riesgo). La pauta adecuada ser: ampicilina o amoxicilina gativo anaerobio denominado Fusobacterium necrophorum.
2 g va oral 1 hora antes de la maniobra. En pacientes alrgicos
son alternativas la clindamicina, la eritromicina, la azitromicina
y la claritromicina (MIR 95-96, 188).
2) Pacientes sometidos a procedimientos en mucosa genitourinaria
o gastrointestinal: cistoscopia, CPRE, ciruga prosttica (para la
colonoscopia la prolaxis es opcional en pacientes de riesgo). La
pauta adecuada es ampicilina 2 g i.v. y gentamicina 1,5 mg/Kg
de peso i.v. o i.m. 30 minutos antes del procedimiento seguidos
de ampicilina 1 gramo, 6 horas despus (MIR 97-98F, 100; MIR
95-96F, 84). En alrgicos a betalactmicos puede utilizarse van-
comicina y gentamicina.
Son cardiopatas u otras situaciones con riesgo similar a la po-
blacin general en las que no se recomienda prolaxis en principio,
las siguientes: CIA tipo ostium secundum (MIR 99-00, 87; MIR 99-00,
218; MIR 95-96F, 78; MIR 97-98F, 150), prolapso valvular mitral sin
insuciencia, soplo funcional, ciruga de revascularizacin corona-
ria o ser portador de un desbrilador o un marcapasos.
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fuera positivo. Si el test fuera negativo, habra que realizar cultivo de son neumococo y Haemophilus inuenzae. El tratamiento se
secreciones farngeas cuyo resultado se obtendra en 24-48h, ya que realiza con ampicilina, amoxicilina-clavulnico, cefuroxima,
ste representa el mtodo ms sensible y especco para establecer macrlidos, cotrimoxazol o quinolonas.
un diagnstico de certeza (MIR 03-04, 113). 5) Epiglotitis. Producida sobre todo por Haemophilus inuenzae
tipo B. Puede tener un curso rpidamente progresivo y poten-
TRATAMIENTO. cialmente fatal por obstruccin de la va area superior.
Habitualmente penicilina benzatina en monodosis o penicilina V Se trata con cefalosporinas como cefotaxima o ceftriaxona,
diez das (MIR 98-99, 249), amoxicilina-clavulnico, clindamicina. quinolonas y, ocasionalmente, esteroides.
En Espaa la aparicin de cepas resistentes a macrlidos desacon- 6) Otitis externa maligna. Infeccin producida por Pseudomonas
seja el uso de estos antibiticos en el tratamiento de la faringitis es- aeruginosa, que afecta al odo externo y se extiende a tejidos
treptoccica. En casos de abscesos periamigdalinos debe asociarse blandos y huesos adyacentes. Habitualmente aparece en per-
ciruga (MIR 02-03, 87). Por otra parte, el S. pyogenes puede producir sonas diabticas con mal control de su diabetes. Tratamiento
sndromes postinfecciosos no supurativos como la ebre reumtica con frmacos antipseudomonales durante perodos de tiempo
y la glomerulonefritis postestreptoccica (MIR 05-06, 124). prolongados. Hasta en el 50% de los casos puede existir como
secuela una parlisis facial perifrica.
5.3. Difteria. 7) Sinusitis aguda. Se afectan diferentes senos, fundamentalmente el
maxilar. Producida sobre todo por neumococo y Haemophilus.
Infeccin producida por Corynebacterium diphtheriae, bacilo Tratamiento similar al de las otitis.
grampositivo, productor de exotoxina cuando se encuentra infec- 8) Bronquitis aguda. Los virus respiratorios son la causa ms fre-
tado por un virus bacterifago. El hombre es el nico reservorio. cuente (MIR 98-99F, 124). Entre las bacterias destacan Myco-
La transmisin se realiza por va area. Se puede conocer el estado plasma y Chlamydia en sanos y neumococo, H. inuenzae y
inmune del paciente realizando el test de Schick, consistente en la Moraxella catarrhalis en bronquticos crnicos.
inyeccin intradrmica de 0,1 mililitro de toxina diftrica; si la reac-
cin cutnea es positiva quiere decir que el enfermo es susceptible 5.5. Neumonas y Absceso Pulmonar.
de infeccin; si es negativa implica presencia de antitoxinas.
La consecuencia ms grave de la infeccin es la enfermedad DEFINICIN.
sistmica que se produce por la absorcin de la toxina. Inicialmente Las neumonas son procesos infecciosos del parnquima pulmonar.
la toxina se libera en el epitelio infectado de la va area superior, Se clasican en: extrahospitalarias o adquiridas en la comunidad e
originando necrosis celular y pseudomembranas que pueden intrahospitalarias, dependiendo del mbito donde se incuban. Las
causar obstruccin de la va area. La absorcin sistmica de la extrahospitalarias son las que se desarrollan en el seno de la poblacin
toxina ocasiona cambios degenerativos, fundamentalmente a nivel general. Hay que considerar que no son extrahospitalarias aquellas
neurolgico, cardaco y renal. que se maniestan en los diez primeros das del alta de un paciente
del hospital, ni tampoco las que se maniestan a partir de las 48 a
CLNICA. 72 horas del ingreso de un paciente. Este concepto no se aplica a los
El cuadro clnico depende de la localizacin anatmica de las le- pacientes con inmunodepresin severa que adquieren una neumona
siones y de la severidad del proceso txico. no estando ingresados y, debido a sus caractersticas especiales, se
1) Difteria farngea: presenta placas blanquecinas y adenopatas les denomina neumonas en inmunodeprimidos; tampoco se aplica
cervicales. a la tuberculosis. En condiciones normales la va respiratoria inferior
2) Difteria larngea: se maniesta por tos, disnea, ronquera y obs- es estril gracias a los mecanismos de ltrado y eliminacin. Cuando
truccin de va area. partculas infecciosas se depositan en la supercie traqueobronquial
3) Difteria nasal: secrecin serosanguinolenta con costras. el movimiento de los cilios las arrastra hacia la orofaringe y, las que
4) Difteria cutnea: lceras crnicas no cicatrizales. a pesar de todo llegan a depositarse en la supercie alveolar, son
5) Otras mucosas: conjuntiva, boca, vagina, odo (poco frecuentes). eliminadas por las clulas fagocitarias (las principales son los macr-
fagos) y factores humorales. Si fallan los mecanismos de defensa o si
COMPLICACIONES. la cantidad de microorganismos es muy alta, se produce el proceso
1) Miocarditis diftrica. Aunque existen alteraciones electrocardio- inamatorio a travs de la secrecin de linfoquinas que facilitan la
grcas en la difteria hasta en el 25% de los casos, manifestaciones creacin de una respuesta inamatoria.
clnicas de miocarditis son infrecuentes, apareciendo a la segunda
o tercera semana en forma de insuciencia cardaca o arritmias. PATOGENIA.
A veces pueden evolucionar hacia miocarditis crnicas. Los grmenes pueden invadir el parnquima pulmonar por varias
2) Sistema nervioso: se afectan fundamentalmente pares craneales vas: aspiracin de microorganismos que colonizan la orofaringe,
o nervios perifricos, entre las dos y seis semanas. La forma ms inhalacin de aerosoles infecciosos, diseminacin hematgena
frecuente es la parlisis del paladar blando y, en segundo lugar, desde un foco extrapulmonar y contigidad e inoculacin directa
oculociliar y oculomotor. de microorganismos.
Aspiracin: es la va ms frecuente de adquisicin (MIR 97-98F, 115).
DIAGNSTICO. Los individuos normales son portadores en la orofaringe de Streptococ-
Se realiza por cultivo farngeo en medio selectivo de Tinsdale, donde cus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, especies de Staphylococcus,
crece formando colonias negras. Neisseria, Corynebacterium, H. inuenzae (MIR 03-04, 51; MIR 99-00,
4), Moraxella catarrhalis, M. pneumoniae; los anaerobios estn pre-
TRATAMIENTO. sentes en los surcos gingivales y en la placa dental. La colonizacin
El antibitico de eleccin es la eritromicina. En casos graves deben de la orofaringe por bacilos gramnegativos es rara en los pacientes
asociarse esteroides y antitoxina. normales (menos del 2%), pero est aumentada en pacientes hos-
pitalizados, debilidad, diabetes, alcoholismo, otras enfermedades
5.4. Otras infecciones de va respiratoria alta. subyacentes y la edad avanzada. En el 50% aproximadamente de los
adultos normales se produce aspiracin de secreciones de la orofaringe
1) Laringitis aguda. Habitualmente producida por virus, funda- durante el sueo; la neumona es ms probable si la aspiracin es de
mentalmente virus parainuenza. gran volumen, contiene ora ms virulenta o cuerpos extraos, como
2) Laringotraqueobronquitis aguda (CRUP). Afecta fundamental- ocurre en la aspiracin de material digestivo. La aspiracin es ms
mente a nios menores de tres aos, se acompaa de distress frecuente y grave en personas con alteracin del nivel de conciencia
respiratorio con estridor y edema subgltico. Producida funda- (alcohlicos, drogadictos, convulsiones, ictus, anestesia general),
mentalmente por virus inuenza y parainuenza. disfuncin neurolgica de la orofaringe y trastornos de la deglucin.
3) Bronquiolitis. Fundamentalmente en nios menores de dos En los pacientes ingresados hay varios factores que contribuyen a que
aos, habitualmente por el virus respiratorio sincitial. la frecuencia de las aspiraciones, as como el volumen de las mismas,
4) Otitis media aguda supurada. Es la infeccin bacteriana pe- sea mayor: alteracin de la conciencia, deglucin alterada, retraso del
ditrica ms frecuente. Los agentes etiolgicos fundamentales vaciamiento gstrico y motilidad gastrointestinal disminuida; en ellos
Pg. 10
Infecciosas-Microbiologa
la colonizacin de la orofaringe por gramnegativos est favorecida. pneumophila y S. aureus resistente a la meticilina, este ltimo
De todos los pacientes ingresados los que presentan mayor riesgo de con con una prevalencia creciente en los ltimos aos.
colonizacin de la orofaringe por grmenes gramnegativos ms pat-
genos son los que estn en la UVI, estando adems en alto riesgo de Tabla 7. Etiologa segn factores epidemiolgicos y comorbilidad.
aspirar esta ora (el estmago se considera un importante reservorio
de microorganismos capaces de producir neumona nosocomial). Diabetes: S. pneumoniae, S. aureus.
Normalmente el estmago es estril debido al cido clorhdrico; sin EPOC: S. pneumoniae, H. inuenzae, Moraxella catharralis,
embargo, la elevacin del pH por encima de 4 permite la multiplicacin C. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.
de los microorganismos, como ocurre en pacientes con edad avanzada, Alcoholismo: S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, S. au-
aclorhidria, enfermedad del tracto gastrointestinal superior, leo, pa- reus, anaerobios, Legionella.
cientes que reciben alimentacin enteral, anticidos o antagonistas de Hepatopata crnica o insuciencia renal: BGN, Haemoph-
los receptores H2. La intubacin para ventilacin mecnica es el factor ilus inuenzae.
de riesgo ms importante para el desarrollo de neumona nosocomial. Gripe: neumococo, S. aureus, Haemophilus inuenzae.
Otro factor de riesgo son los equipos para cuidados respiratorios, como Exposicin a ganado: Coxiella burnetii.
nebulizadores y humidicadores, que pueden estar contaminados Exposicin a aves: Chlamydophila psittaci.
por bacterias capaces de multiplicarse en el agua. El uso de las sondas Aparatos de refrigeracin: Legionella pneumophila.
nasogstricas se est reconociendo como factor de riesgo para neu- Ahogamiento en agua dulce: Aeromonas hydrophila.
monas nosocomiales, ya que puede aumentar el riesgo de sinusitis, Ahogamiento en agua salada: Francisella philomoragia.
colonizacin orofarngea, reujo y migracin bacteriana. Campamentos militares: adenovirus tipos 4 y 7, Mycoplasma
Inhalacin: otro modo de adquisicin de las neumonas, tanto ex- pneumoniae.
trahospitalarias como intrahospitalarias. Las partculas menores de Estancia prolongada en UVI: Pseudomonas aeruginosa, Aci-
5 micras pueden permanecer suspendidas en el aire durante mucho netobacter spp.
tiempo y, si son inhaladas, pueden depositarse en los bronquiolos y Brote epidmico (hotel, hospital, residencia cerca de un lugar
alveolos, produciendo por tanto infeccin, ya que transportan gr- de excavaciones): L. pneumophila.
menes. Se adquieren por inhalacin de aerosoles infecciosos: Myco- Neutropenia: P. aeruginosa, enterobacterias, S. aureus.
plasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittacci, Hipogammaglobulinemia grave: S. pneumoniae, Haemoph-
Coxiella burnetii, virus, M. tuberculosis y Legionella pneumophila. A ilus inuenzae, S. aureus.
nivel intrahospitalario la Legionella se adquiere al estar contaminados Hospitalizacin: BGN, S. aureus.
los suministros de agua con este germen (MIR 00-01, 91; MIR 00-01F, Tto. crnico con glucocorticoides: Aspergillus, S. aureus, M.
199). Tambin puede haber neumonas nosocomiales por hongos tuberculosis, Nocardia.
como el Aspergillus, pues este microorganismo puede aislarse del
polvo asociado con obras en el medio hospitalario, as como de los
sistemas de ventilacin cuando estos estn en mal estado. Tabla 8. Etiologa clnica.
Diseminacin hematgena: se produce sobre todo en los casos de
endocarditis bacteriana derecha o izquierda o cuando hay infeccin Anaerobios: esputo ftido, enfermedad periodontal.
de catteres intravenosos; el ejemplo tpico es el del Staphylococcus Mycoplasma pneumoniae: miringitis bullosa, encefalitis,
aureus. Tambin puede diseminarse al pulmn la infeccin de los ataxia, mielitis, eritema multiforme, eritema nodoso, crioa-
tejidos retrofarngeos por Fusobacterium. glutininas (MIR 00-01, 100).
Inoculacin directa: puede producirse en caso de intubacin Coxiella burnetii: hepatitis, endocarditis.
traqueal. Legionella pneumoniae: encefalitis, diarrea, hiponatremia,
Diseminacin por contigidad: se produce a partir de una infeccin hematuria (MIR 96-97F, 116).
adyacente. Chlamydophila pneumoniae: eritema nodoso, ateroesclero-
sis coronaria, asma, asociacin a sarcoidosis y dolor farngeo
EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA. (MIR 00-01, 241).
La incidencia global es aproximadamente de doce casos por 1000
habitantes al ao. La etiologa de la neumona depende de si es ex- ANATOMA PATOLGICA.
tra o intrahospitalaria y, a su vez, en las extrahospitalarias hay que Desde el punto de vista anatomorradiolgico se dividen las neumo-
considerar la edad del paciente, la existencia de enfermedades sub- nas en tres tipos: alveolar o de los espacios areos, bronconeumona
yacentes, caractersticas del paciente en relacin con su profesin, e intersticial.
viajes u ocupaciones, ciertas caractersticas clnicas acompaantes En la neumona alveolar se afectan mltiples alveolos, los bron-
y el mbito donde se ha adquirido. quiolos estn bastante respetados y puede llegar a afectarse todo
a) Neumonas extrahospitalarias o adquiridas en la comunidad un lbulo completo, de ah el nombre de neumona lobar. Ya
(NAC). En los nios menores de 6 meses los grmenes ms fre- que los bronquiolos estn respetados se evidencia un signo que
cuentes son Chlamydia trachomatis y el virus respiratorio sincitial; es el broncograma areo. De esta forma suele manifestarse la
en los comprendidos entre los 6 meses y los 5 aos, Streptococcus neumona por neumococo.
pneumoniae; a partir de los 5 aos y hasta los 15-18 aos, Myco- En la bronconeumona se afectan alvolos y los bronquiolos
plasma pneumoniae; en la poblacin adulta, el germen ms adyacentes; la afectacin suele ser segmentaria y mltiple, pero
frecuente, independientemente de la edad y de la comorbilidad es raro que se afecte un lbulo completo. Debido a la afectacin
asociada, en todas las neumonas extrahospitalarias es el Strepto- de bronquiolos no se aprecia el signo del broncograma areo.
coccus pneumoniae, recordando que si el adulto es muy joven tiene Suele manifestarse de este modo la neumona por grmenes
aumentado de modo relativo la incidencia de M. pneumoniae gramnegativos y Staphylococcus aureus.
(MIR 02-03, 258; MIR 98-99F, 120) y de C. pneumoniae; a partir de En la intersticial se afecta la zona del intersticio; suele ser la
los 65 aos aumenta la frecuencia de otros grmenes, como los forma de manifestacin de los grmenes denominados atpicos
bacilos gramnegativos. Hay tambin cierta variacin estacional, (Chlamydophila psittacci, Chlamydophila pneumoniae, Coxiella
as por ejemplo la Legionella pneumophila predomina en verano burnetii, virus respiratorios y Mycoplasma pneumoniae).
y otoo y el Mycoplasma pneumoniae en invierno. Tambin existe
variaciones segn el pronstico, as la mayora de las neumonas Hay grmenes que pueden producir necrosis en el parnquima
que van arecibir tratamiento ambulatorio estn ocasionadas por pulmonar, que radiolgicamente aparece como zonas hiperlucentes
S. pneumoniae y M. pneumoniae (MIR 05-06, 126). en el seno de un rea condensada; dependiendo de que haya una
b) Neumonas intrahospitalarias o nosocomiales. Los agentes nica cavidad grande (>2 cm) o mltiples cavidades pequeas se
etiolgicos ms frecuentes como grupo son los bacilos aero- habla respectivamente de absceso pulmonar o neumona necrotizan-
bios gramnegativos, sobre todo las Enterobactericeas y la P. te. Pueden producir cavitaciones: anaerobios, S. aureus, Aspergillus,
aeruginosa, que justican casi la mitad de todos los casos (MIR bacilos gramnegativos entricos y P. aeruginosa, algunas especies de
98-99, 108); un germen que se implica con frecuencia es el S. Legionella y el S. pneumoniae tipo III (MIR 99-00, 7).
aureus. Otras posibles etiologas seran el S. pneumoniae, L.
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MANUAL CTO 6 Ed.
DIAGNSTICO.
1) Neumonas adquiridas en la comunidad. El diagnstico de
enfermedad est basado en la historia clnica compatible junto
con las alteraciones radiolgicas. El diagnstico etiolgico puede
suponerse por los datos clnicos, los patrones radiolgicos y la
existencia o no de ciertos datos en la epidemiologa del paciente.
Sin embargo, el diagnstico etiolgico de seguridad slo puede
conocerse con procedimientos de laboratorio que no siempre
estarn justicados y a veces, a pesar de su realizacin, no siempre
se conoce la etiologa del proceso, ya que hay un alto porcentaje de
neumonas adquiridas en la comunidad que quedan sin diagnsti-
co etiolgico (en algunas series alcanza casi el 50%). Los mtodos
diagnsticos no invasivos ms habituales son: examen de esputo,
tcnicas serolgicas, hemocultivos. Existen otros procedimientos
considerados invasivos que son la aspiracin transtraqueal (ATT),
la puncin transtorcica, la brobroncoscopia y la biopsia pulmo-
nar abierta.
Examen de esputo. La tincin de Gram y cultivo de la muestra
sigue siendo til siempre que presente ms de 25 polimorfonuclea-
res y menos de 10 clulas epiteliales por campo de poco aumento.
Cuando en el Gram slo se aprecia un tipo morfolgico de bacteria
es probable que este microorganismo sea el causante de la neu-
Figura 11. Neumona por citomegalovirus. Patrn intersticial. mona. La tincin del Gram tiene una sensibilidad y especicidad
aproximada del 60 y 85% respectivamente para la identicacin de
2) Neumonas intrahospitalarias. El diagnstico de este proceso patgenos como S. pneumoniae. Si se obtiene en la tincin de Gram
no es fcil; los criterios clnicos comnmente aceptados son los ora mixta (en muestras de buena calidad) sugiere infeccin por
siguientes: presencia de un inltrado de aparicin nueva en la ra- anaerobios. En el esputo tambin se puede realizar la bsqueda de
diografa de trax, junto con ebre y secreciones traqueobronquiales Legionella mediante una tincin directa con anticuerpos uorescen-
Pg. 12
Infecciosas-Microbiologa
tes (inmunouorescencia directa), pero su sensibilidad es inferior y las muestras obtenidas por broncoscopia no tengan valor
al 50 % (MIR 98-99, 246). diagnstico.
Otra tcnica invasiva sera la realizacin de toracocentesis en
el caso de neumona con sospecha de empiema. Es una tcnica
muy especca.
CRITERIOS DE INGRESO.
Deben recibir tratamiento hospitalario aquellos pacientes que
presenten: edad > 65 aos, comorbilidad (EPOC, insuciencia
cardaca, insuciencia renal, alcoholismo, cirrosis heptica, dia-
betes...), presencia de criterios de gravedad, signos radiolgicos
(derrame o cavitacin) que sugieran etiologa no habitual, antece-
dente de aspiracin, evolucin desfavorable a pesar del tratamiento
antibitico emprico adecuado, y situacin social que impida un
adecuado cumplimiento teraputico ambulatorio (MIR 98-99, 107;
MIR 97-98, 155; MIR 97-98F, 123). Estos criterios, junto con los de
gravedad, son los que actualmente permiten clasicar la neumona
comunitaria y establecer las pautas de tratamiento emprico. As se
diferencian tres grupos:
1) Neumona adquirida en la comunidad ambulatoria.
2) Neumona adquirida en la comunidad hospitalizada.
3) Neumona adquirida en la comunidad que ingresa en UCI.
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litromicina o bien alguna de las nuevas uoroquinolonas como cefalosporina de tercera generacin, asociado cualquiera de ellos
levooxacino o moxioxacino, especialmente si existe alergia a a clindamicina; si hay sospecha de S. aureus, un betalactmico
los betalactmicos. Si el paciente presenta un sndrome atpico, con un inhibidor de betalactamasas o cefalosporina de segunda o
macrlido (eritromicina oral, claritromicina oral, azitromicina tercera generacin aadiendo vancomicina o teicoplamina (hasta
oral) o tetraciclina oral (en el caso de sospecha de C. psittacci la exclusin de S. aureus meticiln resistente); si hay sospecha de
o C. burnetii), ya que estos microorganismos son resistentes a Legionella, un betalactmico con un inhibidor de betalactamasas
betalactmicos (MIR 99-00, 1). Si el cuadro es indeterminado o una cefalosporina de tercera generacin, a lo que se aade ma-
(ni tpico ni atpico claro) es preferible telitromicina o una crlido y, en algunos casos, rifampicina.
uoroquinolona. La duracin del tratamiento con betalactmi- Tercer grupo: incluye a los pacientes con neumona grave
cos, telitromicina o uoroquinolonas es de 8-10 das y, con un tarda sin factores de riesgo o la neumona grave con factores de
macrlido, de 14 das (en el caso de la azitromicina es suciente riesgo precoz o tarda. El tratamiento debe cubrir a P. aeruginosa;
con 5 das). se recomienda una penicilina antipseudomonas con un inhibidor
b) Neumona adquirida en la comunidad hospitalizada. En estos de betalactamasas, ciprooxacino, ceftazidima, cefoperazona o
pacientes el neumococo es tambin el patgeno ms frecuente, imipenem. A cualquiera de estos antibiticos se le aade un ami-
pero existe un mayor riesgo de que presente resistencias o exis- noglucsido. Si la sospecha de S. aureus es alta, aadir vancomicina
tan bacilos gramnegativos entricos. El tratamiento emprico o teicoplamina (indicado cuando existe sospecha de resistencia a
puede hacerse con cualquiera de los siguientes antibiticos: una la meticilina).
cefalosporina de tercera generacin o amoxicilina-clavulnico a
dosis elevadas, preferiblemente asociados a un macrlido (MIR Tabla 9. Tratamiento de la neumona.
01-02, 32; MIR 00-01, 95). Aunque eritromicina se ha conside-
rado de eleccin (MIR 98-99, 109; MIR 98-99F, 28; MIR 99-00F, Comunitaria
32; MIR 96-97F, 24) claritromicina o azitromicina son tambin
1. Clnica tpica (sin morbilidad asociada):
alternativas (MIR 03-04, 114; MIR 97-98F, 195). Si la antigenuria
Neumococo.
de L. pneumophila es negativa puede suspenderse el macrlido. Amoxicilina clavulnico, telitromicina, levofloxacino, moxifloxacino.
Otro tratamiento alternativo ser la monoterapia con levooxa- Tratamiento oral ambulante 7-10 das.
cino. La duracin del tratamiento en estos pacientes debe ser 2. Clnica atpica:
de 10 a 14 das. Mycoplasma, Chlamydophila, Coxiella.
c) Neumona adquirida en la comunidad que ingresa en UCI. Macrlido, telitromicina, doxicilina, levofloxacino, moxifloxacino.
Estos pacientes presentan un cuadro inicial muy grave y de- 3. Pacientes con comorbilidad asociada:
ben recibir una cefalosporina de tercera generacin a dosis Neumococo y gramnegativos.
Cefalosporina de 3 generacin, amoxicilina-clavulnico,
elevadas siempre asociada a un macrlido, como alternativa
levofloxacino.
podra utilizarse una uoroquinolona como levooxacino. En Tratamiento hospitalario, i.v. 10-21 das.
el caso de sospecha de aspiracin se emplea amoxi-clavulnico 4. Pacientes con criterio de gravedad (MIR 99-00, 143):
o como alternativa clindamicina asociada a una cefalosporina Neumococo, gramnegativos y Legionella (MIR 00-01F, 199).
de tercera generacin (MIR 97-98F, 120), o bien ertapenem o Cefalosporina de 3 o amoxicilina-clavulnico, con macrlido.
moxioxacino, o metronidazol si se sospechan bacilos gram- Quinolona de 3 (Levofloxacino).
negativos (MIR 99-00, 67). La duracin del tratamiento en este Tratamiento hospitalario, UVI.
caso puede llegar a 30-90 das. Este tratamiento es tambin el Nosocomial
adecuado en el caso de un absceso pulmonar. Si el tratamiento
mdico del absceso fracasa se aconseja drenaje intracavita- Neumococo, gramnegativos.
Cefalosporinas de 3, quinolona de 3 (Levofloxacino).
rio con control radiolgico y slo ocasionalmente reseccin
Tratamiento antibitico previo / ventilacin mecnica:
quirrgica. Cuando existan factores de riesgo para infeccin - Cubrir Pseudomonas: cefepima, ceftacidima, imipenem, meropenem,
por P. aeruginosa (bronquiectasias, antibioterapia previa, piperacilina-tazobactam, quinolona de 3 (MIR 97-98F, 109).
neutropenia) se debe instaurar tratamiento combinado que Sospecha de S. aureus: aadir vancomicina, teicoplanina o linezolid.
cubra tanto a este microorganismo como al neumococo. Para
ello puede utilizarse una cefalosporina de cuarta generacin, Aspirativa
piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem asociado a Aerobios y anaerobios orales.
una uoroquinolona, o bien a asociado a un aminoglucsido Amoxicilina-clavulnico, clindamicina, cefoxitina, piperacilina /
(tobramicina o amikacina). Este tratamiento deber mante- tazobactam, imipenem, meropenem (MIR 00-01, 25; MIR 96-97, 14).
nerse durante 14 das.
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Infecciosas-Microbiologa
1. TUBERCULOSIS RESPIRATORIA.
a) Neumona tuberculosa. La primoinfeccin tuberculosa cursa en
general de forma asintomtica o paucisintomtica, produciendo
una neumonitis inespecca que afecta fundamentalmente a
lbulos medios o inferiores y que se acompaa de adenopatas
hiliares. Es la forma de predominio en la infancia.
La reactivacin tuberculosa afecta fundamentalmente a los
segmentos apicales y posteriores de los lbulos superiores
(MIR 94-95, 256) y los segmentos superiores de los lbulos
inferiores. La clnica suele ser insidiosa, con febrcula, malestar
general, prdida de peso, sudoracin nocturna, tos persistente
y expectoracin en ocasiones hemoptoica. Hay que recordar
que los pacientes con silicosis y carcinoma pulmonar tienen
mayor predisposicin a la tuberculosis pulmonar (MIR 00-01F,
98). Figura 14. Tuberculosis miliar.
El diagnstico se realiza mediante baciloscopia de esputo,
cuya rentabilidad vara segn el tipo de lesin pulmonar. La 3. TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR.
enfermedad es muy contagiosa y requiere aislamiento inicial Se maniesta en tres formas:
del enfermo (2 semanas desde el inicio del tratamiento). a) En el seno de una tuberculosis miliar.
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Infecciosas-Microbiologa
b) Simultneamente a una reactivacin pulmonar. gea, osteoarticular y miliar) pueden recibir tratamiento durante nueve
c) En ausencia de enfermedad clnica pulmonar (de hecho, me- o doce meses, aunque no existe clara evidencia de su utilidad.
nos del 50% tienen alteraciones radiogrcas en el trax). Si no se puede utilizar piracinamida, debe realizarse un tra-
tamiento de nueve meses, consistente en la administracin de
1) Meningitis tuberculosa. Suele ser una forma de meningitis isoniacida, rifampicina y un tercer frmaco (etambutol, estrepto-
subaguda o crnica que afecta fundamentalmente a la base ence- micina) durante seis u ocho semanas y posteriormente isoniacida
flica y se acompaa de parlisis de pares craneales (especialmente y rifampicina hasta completar nueve meses de tratamiento.
los oculomotores), confusin, letargia y signos menngeos; ocasiona Si no se puede utilizar isoniacida ni rifampicina, el tratamiento
secuelas neurolgicas hasta en el 25% de los casos tratados. Algunos deber prolongarse a 18 meses.
pacientes desarrollan tuberculomas (granulomas de gran tamao) En el embarazo puede utilizarse el tratamiento de seis meses
menngeos o cerebrales que cursan con convulsiones y se manies- descrito al inicio (INH + RFM + PZD durante 2 meses seguidos de INH
tan aos despus de la infeccin menngea. + RFM 4 meses). El nico frmaco que ha demostrado tener efectos
El lquido cefalorraqudeo suele presentar linfocitosis, aumento sobre el feto es la estreptomicina. Como alternativa puede utilizarse
de protenas y glucosa baja MIR 98-99, 102; MIR 96-97F, 113). En el isoniacida + rifampicina + etambutol, en este caso completando
tratamiento, adems de medicacin antituberculosa se aconseja nueve meses (MIR 97-98, 30; MIR 97-98F, 149; MIR 94-95, 253).
tratamiento con esteroides para disminuir las secuelas (MIR 03-04, Es muy importante conocer que la causa principal de fracaso del
120; MIR 05-06, 133). tratamiento de la tuberculosis pulmonar es el abandono del mismo.
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5. Piracinamida. Bactericida por mecanismo poco conocido. durante 2 meses, son tambin alternativas adecuadas (MIR 97-98,
125; MIR 96-97F, 120; MIR 94-95, 118).
EFECTOS SECUNDARIOS. Aunque existen mltiples y variadas indicaciones para la reali-
Hepatotoxicidad, poco frecuente y que no potencia a la isonia- zacin de quimioprolaxis, hay algunas ms importantes que otras.
cida ni a la rifampicina. Siempre antes de iniciarla se debe descartar que haya enfermedad,
Hiperuricemia, el efecto secundario ms frecuente. mediante la realizacin de historia clnica, radiografa de trax y si el pa-
Fiebre. ciente expectora, baciloscopia/cultivo de esputo (MIR 03-04, 116).
Son indicaciones absolutas:
Drogas de segunda lnea. 1) Conversiones recientes: positivizacin de la prueba de la tuber-
PAS, cicloserina, etionamida, protionamida, viomicina, kanamicina, culina en los ltimos dos aos en personas de cualquier edad.
amikacina, rifabutina, ooxacino y recientemente levooxacino y 2) Infectados por el VIH con Mantoux positivo y aquellos con
moxioxacino, que poseen buena actividad (MIR 95-96F, 83). Mantoux negativo en contacto con enfermos tuberculosos.
3) Portadores de lesiones brticas estables en la radiografa de
Tabla 10. Efectos secundarios de antituberculosos de 1 lnea. trax, excluyndose calcicaciones y paquipleuritis.
4) Respecto a los contactos, debe iniciarse quimioprolaxis a todo
aquel paciente que conviviendo con un paciente bacilfero pre-
Hepatitis (ms frecuente si se asocia a RIF).
sente Mantoux positivo, independientemente de su edad. En los
Neuropata perifrica (por deplecin de
vitamina B6). nios y jvenes que sean contactos se iniciar quimioprolaxis
Hipersensibilidad. durante 2 meses aunque el Mantoux sea negativo; a los dos
Induccin de anticuerpos antinucleares, meses se repetir el Mantoux y, si este se ha hecho positivo,
sndrome lupus-like... se continuar la quimioprolaxis 4 meses ms, si sigue siendo
Agranulocitosis. negativo se suspender (MIR 00-01F, 97; MIR 99-00F, 28; MIR
Anemia hemoltica en pacientes con dficit 94-95, 79; MIR 94-95, 110; MIR 05-06, 256).
de G6P-deshidrogenasa.
Hiperuricemia. Se consideran indicaciones relativas:
Neuritis ptica. 1) Pacientes con Mantoux positivo y enfermedades debilitantes:
Enf. Dupuytren.
diabetes, alcoholismo, insuciencia renal, neoplasias slidas
o hematolgicas, tratamiento inmunosupresor prolongado
Hepatitis.
incluyendo esteroides (MIR 99-00F, 213), gastrectomizados, by-
Hipersensibilidad.
Sndrome pseudogripal. pass yeyunoileal, silicosis, ADVP, sndromes de malabsorcin y
desnutricin (MIR 01-02, 131).
Reacciones inmunes (nefritis, anemia
hemoltica...). 2) Pacientes con Mantoux positivo y situaciones de riesgo social:
Secreciones anaranjadas. personal de prisiones, sanatorios....
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Infecciosas-Microbiologa
- Ag H (agelar). Los Ag K y H diferencian serotipos o serov- por tanto una diarrea con productos patolgicos. Pertenecen
ariantes. a este grupo la Shigella exneri, Salmonella enteritidis y E. coli
enteroinvasivo (MIR 00-01, 200).
Tambin poseen mbrias o pili para adherirse a las clulas epite- Las especies de Salmonella tienen la caracterstica de poder
liales y moco (p. ej. mbrias P del E. coli productor de pielonefritis). producir bacteriemia, con tendencia a quedarse acantonadas y
La familia Vibrionaceae incluye los vibrios, bacilos gramnegati- originar infeccin local a nivel del endotelio daado (aneurismas
vos, curvos, mviles, anaerobios facultativos, algunos de los cuales arteriales o ventriculares).
crecen en medios con NaCl (hallos). Se pueden detectar por 5) Fiebres entricas. Son cuadros con clnica sistmica: ebre
examen directo de las heces en campo oscuro y crecen en medios (que suele ser el signo ms precoz), cefalea, leucopenia, dolor
ordinarios de cultivos y en el medio TCBS. Vibrio cholerae se divide abdominal, esplenomegalia y bradicardia relativa. Se deben a
en serogrupos en funcin de su Ag somtico O. La mayora de los bacterias que penetran la mucosa intestinal intacta (produ-
casos de clera estn causados por el serogrupo 01, que se clasi- ciendo escasa clnica a nivel digestivo), alcanzan las placas de
can en dos biotipos, clsico y El Tor; a su vez, cada biotipo en dos Peyer de la submucosa y ganglios linfticos peridigestivos y
serotipos, Inaba y Ogawa. La toxina colrica tiene una subunidad desde ah pasan al torrente circulatorio, dando lugar al cuadro
B de anclaje y una A, causante de la diarrea isosmtica. sistmico. A este grupo pertenece la Yersinia enterocoltica y la
Los vibrios viven en las aguas de las costas y se concentran en Salmonella typhi y paratyphi, que producen la ebre tifoidea
los tejidos de los moluscos; adems de V. cholerae las especies prin- (en denitiva un tipo de ebre entrica como la descrita). El
cipales son V. parahaemolyticus, V. vulnicus (causante de sepsis en cuadro sistmico descrito se puede acompaar de un rash
hemocromatosis y hepatpatas) y V. alginolyticus. macular (rosola tifoidea) en trax y abdomen o de alteracio-
nes del nivel de conciencia en la ebre tifoidea, que aparecen
7.2. Diarrea. sobre todo al inicio de la 2 semana. Puede existir perforacin
intestinal en un 5% de los casos.
La diarrea de causa infecciosa puede estar producida principalmen-
te por virus o bacterias.
Las diarreas de origen viral son de tipo acuoso, sin productos
patolgicos, normalmente autolimitadas y producidas ms frecuen-
temente por rotavirus en los nios y virus Norwalk en los adultos
(MIR 97-98, 164).
Las diarreas de origen bacteriano se pueden clasicar segn el
mecanismo siopatolgico de produccin de la diarrea.
1) Bacterias productoras de enterotoxinas. Este tipo de toxinas
actan a nivel de la supercie de los enterocitos sin destruccin
de la mucosa, alterando el intercambio inico y favoreciendo el
paso de agua libre hacia la luz intestinal para dar lugar de este
modo a una diarrea de tipo acuoso, por tanto, sin productos
patolgicos (sin sangre, pus ni moco) y sin leucocitos al analizar
las heces por el microscopio (MIR 00-01F, 106). La bacteria que
produce tpicamente este tipo de diarrea es el Vibrio cholerae,
agente causal del clera (heces en agua de arroz). Tambin
producen enterotoxinas el Clostridium perfringens y Escherichia
coli productor de enterotoxina (termolbil y termoestable),
siendo este ltimo agente la causa ms frecuente de la diarrea
del viajero (MIR 01-02, 126).
2) Bacterias productoras de neurotoxina. Esta toxina se ingiere pre-
formada con los alimentos, por lo que la clnica es precoz tras
la ingesta de los mismos (en menos de 6 horas). Se denomina
neurotoxina porque sobre la clnica de diarrea predomina su
accin a nivel del hipotlamo, sobre el rea del vmito, de modo
que la clnica principal es la de nuseas y vmitos. Los agentes
a recordar son el Bacillus cereus, tpicamente transmitido por el
arroz frito y el Staphylococcus aureus, por cremas y mayonesas
(MIR 95-96, 156).
3) Bacterias productoras de citotoxinas. Estas toxinas reciben este
nombre porque destruyen las clulas, invadiendo los enterocitos,
con una inamacin mayor a nivel local y, por tanto, produciendo
diarrea de tipo disentera, es decir, con moco, pus y sangre en las
heces y presencia de leucocitos al observarlas al microscopio.
El agente que da nombre al grupo es la Shigella dysenteriae.
Tambin producen diarrea por este mecanismo Campylobacter
jejuni (como complicacin puede producir sndrome de Guillain
Barre) (MIR 94-95, 120), Vibrio parahaemolyticus, E. coli entero-
hemorrgico 0157: H7 (como complicacin en los nios produce
sndrome hemoltico urmico) y Clostridium difcile. Figura 16. Infecciones por Salmonella.
Este ltimo merece una consideracin aparte, ya que es el agente
etiolgico de la colitis pseudomembranosa, cuadro que se da El diagnstico de eleccin de la ebre tifoidea es el cultivo,
en sujetos que han realizado tratamiento con antibiticos (MIR ya sea mediante la obtencin de hemocultivos en las dos pri-
97-98F, 151; MIR 95-96F, 75; MIR 02-03, 149) que destruyen la meras semanas del cuadro (mayor rentabilidad en la primera
ora saprta intestinal persistiendo Clostridium difcile. El semana) (MIR 95-96F, 74) (procedimiento ms rentable para el
diagnstico se realiza mediante la deteccin de la toxina B en diagnstico precoz) o mediante el cultivo de las heces a partir
las heces (MIR 00-01, 98; MIR 97-98, 25 ) cuya cantidad no se de la tercera semana. Las pruebas serolgicas, como la de Widal,
correlaciona con la gravedad de la enfermedad (MIR 99-00, tienen numerosos falsos positivos y negativos, y actualmente
138). El tratamiento de eleccin es el metronidazol y, como no se recomienda su utilizacin. Debido a la aparicin de cepas
alternativa, la vancomicina va oral. de S. typhi, resistentes a diversos antibiticos, el tratamiento
4) Bacterias enteroinvasivas. No actan produciendo toxinas, sino actualmente recomendado son las quinolonas o cefalosporinas
que directamente invaden la mucosa intestinal, provocando de 3 generacin. A pesar del tratamiento correcto, la tasa de
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recadas en los sujetos inmunocompetentes llega al 10% (MIR adems del estreptococo grupo A se ha demostrado que suele tener
96-97F, 117). una etiologa mixta (bacterias aerobias y anaerobias). Es muy fre-
La Salmonella puede quedarse acantonada en el aparato digesti- cuente en diabticos, en los que suele afectar a los pies.
vo, sobre todo en la vescula biliar y ms frecuentemente en mujeres Gangrena estreptoccica. producida por estreptococos del
con colelitiasis dando lugar a los portadores crnicos que eliminan grupo A (Streptococcus pyogenes), aparece tras pequeas heridas
bacterias continuamente por las heces, lo cual tiene gran transcen- o traumatismos, aunque en ocasiones no se identica una puerta
dencia a nivel epidemiolgico (MIR 05-06, 127); ocurre raramente de entrada. Inicialmente produce dolor localizado con eritema y
en los nios. La pauta de eleccin para el portador crnico es el edema que evolucionan hacia la formacin de vesculas; la infeccin
tratamiento prolongado con quinolonas (ciprooxacino). En caso se extiende por el espacio interfascial y llega en un alto porcentaje
de litiasis en la vescula biliar debe considerarse la colecistectoma de casos a producir miositis. En las fases inicales de la infeccin es
(MIR 01-02, 122). caracterstico que haya una disociacin entre el dolor intenso que
El diagnstico en general de las diarreas bacterianas se realiza reere el paciente y la escasa afectacin cutnea que observa el
mediante el coprocultivo. mdico. Existe toxicidad sistmica con insuciencia renal, fracaso
El tratamiento de la diarrea bacteriana depende de la gravedad multiorgnico y shock (shock txico estreptoccico). El tratamiento
del cuadro y del grado de deshidratacin que produzca; lo ms im- requiere desbridamiento quirrgico agresivo y tratamiento antibi-
portante es mantener una adecuada hidratacin del paciente, por tico con penicilina y clindamicina.
va intravenosa en casos graves o por va oral si es posible (suero Gangrena de Fournier. Se trata de un tipo de fascitis necroti-
de rehidratacin oral de la O.M.S.). Se recomienda tratamiento zante de localizacin escrotal y perineal. Est producida por una
antibitico emprico en aquellos casos de diarrea aguda con ebre, infeccin mixta de grmenes aerobios y anaerobios. La neutropenia
afectacin del estado general, deshidratacin o sndrome disentri- y los tumores son factores de riesgo para su desarrollo, adems de
co, pacientes ancianos, con enfermedad asociada, inmunosupresin la diabetes.
o patologa vascular (MIR 96-97F, 5; MIR 95-96, 17; MIR 94-95, 113). Gangrena sinrgica bacteriana progresiva. Tambin denominada
En general, se utilizan uoroquinolonas o cotrimoxazol durante 3 gangrena sinrgica de Meleney. Similar a la fascitis necrotizante,
a 5 das. La diarrea del viajero puede tratarse con inhibidores de la comienza como una lesin eritematosa que termina ulcerndose.
motilidad intestinal (loperamida). Afecta a todo el espesor de la piel del trax o abdomen. Suele ser
debida a la asociacin de cocos anaerobios y S. aureus.
7.3. Peritonitis y Absceso peritoneal.
8.3. Gangrena gaseosa.
La peritonitis puede ser primaria o secundaria. La peritonitis secun-
daria es una infeccin generalizada del peritoneo que se produce Se produce habitualmente por Clostridium perfringens (80-90% de
tras la rotura de una vscera hueca abdominal (por apendicitis, los casos), C. septicum o C. histolyticum. Los clostridios son bacilos
diverticulitis, ciruga, cuerpo extrao, neoplasias, etc.). Si la infec- grampositivos anaerobios, encapsulados y esporulados. Aparece
cin queda localizada en un rea del peritoneo se forma un absceso tras heridas sucias y penetrantes que producen lesin vascular. En
abdominal. Por tanto, las bacterias responsables de estos cuadros pacientes neutropnicos, con neoplasias gastrointestinales (MIR
son las que constituyen la ora saprta del tubo digestivo, princi- 94-95, 189), diverticulosis o radioterapia abdominal puede produ-
palmente bacilos gram negativos (enterobacterias), anaerobios y, cirse gangrena sin antecedente traumtico previo, generalmente
con menos frecuencia, enterococo. Los sntomas principales son secundaria a C. septicum (MIR 94-95, 112).
el dolor y la distensin abdominal. El tratamiento debe cubrir a las Es caracterstico el intenso dolor, generalmente desproporcionado
bacterias implicadas (por ejemplo, cefotaxima o ceftriaxona con a la apariencia de la herida. La infeccin con frecuencia queda localiza-
metronidazol, como alternativas: amoxicilina cido clavulnico, da en el msculo (mionecrosis). Suele existir edema y exudacin de la
o ertapenem). En caso de infeccin adquirida en el hospital es herida, el gas aparece en fases ms tardas. Si la infeccin progresa pro-
necesario tener en cuenta la posibilidad de infeccin por Pseu- duce afectacin sistmica, aunque no suele existir ebre elevada.
domonas, por lo que se deben emplear pautas antibiticas con Clostridium perfringens posee una toxina hemoltica que
actividad frente a esta bacteria como cefepime con metronidazol, explica las crisis hemolticas que pueden acompaar a las sepsis
piperacilina tazobactam, imipenem o meropenem. Los abscesos clostridiales. El tratamiento requiere desbridamiento quirrgico y
de cierto tamao pueden precisar drenaje. antibioterapia con penicilina G, siendo alternativas clindamicina,
La peritonitis primaria es una infeccin sin evidencia de rotura metronidazol, cloranfenicol, tetraciclina o un carbapenem.
de vscera abdominal ni de inoculacin desde el exterior. Se produce
bsicamente asociada a dos enfermedades: en la cirrosis heptica con 8.4. Infecciones por mordeduras y araazos de
ascitis importante, que recibe el nombre de peritonitis bacteriana animales (MIR 01-02, 123).
espontnea, producida principalmente por E. coli; en el sndrome
nefrtico, siendo en este caso el agente responsable el neumococo. Los perros suelen ser la causa ms frecuente de mordedura por
El diagnstico se realiza mediante cultivo del lquido asctico, que animales. Las extremidades superiores son la localizacin ms
normalmente es un exudado con una citologa en la que predominan frecuente. Afectan con ms frecuencia a los nios. Los principales
los polimorfonucleares (ms de 250 por microlitro). El tratamiento agentes responsables son Pasteurella. multocida, Staphylococcus
emprico de eleccin son cefalosporinas de 3 generacin. aureus, estreptococos, Eikenella corrodens y Capnocytophaga cani-
morsus. La P. multocida es uno de los principales microorganismos
responsable de mordeduras y araazos de animales, es caracterstica
TEMA 8. INFECCIONES DE PARTES BLANDAS. la existencia de una celulitis alrededor de la herida y en los pacientes
INFECCIONES POR MORDEDURAS cirrticos puede producir bacteriemia. Tambin puede ocasionar
Y ARAAZOS. artritis e infecciones respiratorias (MIR 97-98F, 196). Su tratamiento
de eleccin es la penicilina. La Capnocytophaga canimorsus (DF-2)
8.1. Celulitis. es un bacilo gramnegativo que se asocia a septicemia y CID tras
mordedura de perro en esplenectomizados y alcohlicos inmuno-
La celulitis es una infeccin localizada que afecta a la dermis, hi- deprimidos. Se trata con penicilina.
podermis y planos fasciales sin afectar a la fascia profunda. Puede El tratamiento general de las heridas por mordedura de animales
aparecer en heridas o en pacientes con enfermedades debilitantes. comprende la irrigacin copiosa y desbridamiento de la lesin. Los
Entre los agentes causales se encuentran estreptococos, estalococos, antibiticos deben utilizarse en heridas de ms de 12 h de evolucin
clostridios y, en los pacientes diabticos o inmunodeprimidos, Mucor, y heridas en las manos o la cara. Amoxiclina-clavulnico cubre la
Pseudomonas, Aspergillus (MIR 02-03, 143; MIR 00-01F, 104). mayora de patgenos posibles. Debe valorarse la indicacin de
prolaxis contra el ttanos y la rabia.
8.2. Fascitis necrotizante. La ebre por mordedura de rata est producida por dos grme-
nes: Streptobacilus moniliformis y Spirilum minor. En ambos casos
Se trata de una infeccin localizada en el plano fascial supercial. la infeccin puede manifestarse tras la resolucin de la herida. El S.
Anteriormente se ha denominado gangrena estreptoccica, pero moniliformis suele producir ebre, artritis y exantema que afecta a
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debe hacerse con una cefalosporina de 3 generacin (cefotaxima aos no vacunados, se administra rifampicina 10 mg/kg/da en
o ceftriaxona) (MIR 99-00F, 112; MIR 98-99, 65; MIR 97-98F, 157). nios menores de un mes y 20 mg/Kg/da hasta un mximo de 600
En los lugares donde la prevalencia de S. pneumoniae resistente a mg en nios mayores de 1 mes, en dosis nica diaria durante 4 das
cefalosporinas sea elevada, incluida Espaa, es conveniente aadir en ambos casos (MIR 98-99F, 190; MIR 97-98F, 54).
al tratamiento emprico vancomicina. Ante la posibilidad de im-
plicacin de Listeria monocytogenes, se debe aadir ampicilina al 9.2. Encefalitis por virus herpes simple.
tratamiento (MIR 03-04, 258; MIR 00-01, 62). En pacientes postneu-
roquirrgicos o con derivacin de LCR se debe iniciar tratamiento Producida por virus herpes simple, normalmente tipo I en adultos y
emprico con vancomicina y cefepima. En estudios realizados en tipo II en neonatos. Clnicamente se maniesta en forma de cefalea,
nios se ha demostrado que los corticoides disminuyen el nmero ebre y caractersticamente alteracin del nivel de la conciencia, en
de complicaciones al disminuir la inamacin menngea, princi- diferentes grados, desde estupor a coma profundo. En ocasiones se
palmente en la base del crneo; ltimamente se ha demostrado su acompaa de focalidad neurolgica, tpicamente del lbulo tempo-
utilidad tambin en adultos. ral (MIR 97-98F, 163). El virus herpes simple tipo II se ha asociado
en algunos casos a la meningitis linfocitaria recurrente (meningitis
de Mollaret) (MIR 01-02, 128).
El diagnstico inicialmente es clnico; en el TC se puede encon-
trar hipodensidad en el lbulo temporal y, en el EEG, alteraciones
en dicho lbulo, uni o bilaterales. El LCR presenta incremento de
linfocitos y protenas, con glucosa normal y tambin presencia de
hemates (MIR 05-06, 122). Previamente era necesaria la biopsia
cerebral para conrmar el diagnstico, pero actualmente se rea-
liza mediante la demostracin de ADN del virus herpes en el LCR
mediante PCR. Esta es una prueba cuyos resultados se obtienen
tardamente, por lo que ante un cuadro clnico sugestivo se debe
iniciar tratamiento emprico, de eleccin con aciclovir (por va i.v.)
(MIR 01-02, 233).
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TCE penetrante, ciruga o endocarditis debe emplearse cefepima nuir la absorcin y la administracin de gammaglobulina antibotul-
y vancomicina. Si hay datos de edema o riesgo de enclavamiento, nica de origen equino (riesgo de desencadenar una enfermedad del
deben aadirse corticoides. suero). La toxina botulnica se emplea tambin terapeticamente
en trastornos distnicos y espasmos musculares (tortcolis, blefa-
9.4. Ttanos. roespasmo) con muy buenos resultados.
Producido por la exotoxina de C. tetani (MIR 99-00F, 114), denomina- 9.6. Rabia.
da tetanospasmina. C. tetani es una bacteria ubicua en la naturaleza,
infecta heridas sucias, donde se produce la toxina que centrpeta- Es una enfermedad viral del sistema nervioso central producida
mente por va nerviosa alcanza la mdula espinal, actuando como por un rhabdovirus. La infeccin en el ser humano se produce tras
inhibidora de la liberacin de GABA a nivel de la clula inhibidora la mordedura de un animal rabioso (perro, gato, alimaas, mur-
internuncial. El GABA es un neurotransmisor que siolgicamente cilago). El virus se replica en las clulas musculares en el lugar
acta inhibiendo la actividad de la motoneurona alfa. Por tanto, al de inoculacin, diseminndose al SNC, principalmente ganglios
inhibir la liberacin de un inhibidor, da lugar a una hiperactivacin de la base y tronco enceflico, con posterior afectacin de nervios
de la neurona motora, responsable del cuadro clnico de espasmos autnomos y eliminacin del virus en saliva y orina.
e hipertona muscular (ttanos).
CLNICA.
CLNICA. Se divide en cuatro fases: una fase prodrmica de ebre, cefalea,
Comienza con un cuadro de cefalea, irritabilidad y rigidez muscular mialgias, nuseas y vmitos; una fase de encefalitis aguda similar a
tras una incubacin de dos semanas. El perodo de estado se caracteri- la producida por otros virus (agitacin, confusin, alucinaciones);
za por la presencia de trismus, risa sardnica, posicin en opisttonos afectacin del tronco del encfalo, dando lugar a la clnica tpica de
y espasmos que pueden afectar a las extremidades o a la musculatura la encefalitis rbica, con hipersalivacin y disfagia (cuadro clsico
respiratoria o larngea. Adems se acompaa de alteraciones vege- de hidrofobia ), diplopa, espasmo larngeo, alteraciones auton-
tativas: ebre, sudoracin, taquicardia, hiper o hipotensin. Cabe micas cardiovasculares y, por ltimo, el fallecimiento o raramente
destacar que el nivel de conciencia es normal (la toxina acta a nivel la recuperacin.
de la mdula espinal). El cuadro evoluciona hacia la mejora en 5-7
das. La mortalidad depende de las complicaciones que surjan, como DIAGNSTICO.
dicultad ventilatoria o infecciones, sobre todo neumona. Se realiza con la clnica, la serologa y la deteccin del virus en saliva,
orina o LCR y actualmente con la ayuda de las tcnicas de PCR. La
DIAGNSTICO. conrmacin se obtiene normalmente en la autopsia, demostrando
Es clnico. En ocasiones se asla la bacteria en la herida (no necesa- la presencia en el cerebro de unas estructuras eosinlas caracte-
riamente con mal aspecto). rsticas de esta enfermedad, los cuerpos de Negri.
La historia de la exposicin tambin es importante para el diag-
TRATAMIENTO. nstico. En el caso de animales domsticos deben aislarse durante
Se realiza a varios niveles. Se debe desbridar bien la herida y 10 das para vigilar si desarrollan la enfermedad y, posteriormente,
administrar gammaglobulina humana antitetnica; pero lo ms sacricarlos y analizar el cerebro. El tratamiento es casi siempre
importante es el tratamiento de soporte: el paciente debe ingresar intil; consiste en limpieza de la herida, soporte, gammaglobulina
en una UCI, sin estmulos visuales ni auditivos, garantizando una humana antirrbica y vacunacin con cinco dosis.
adecuada ventilacin e hidratacin y tratando precozmente las La prolaxis en personas expuestas se realiza mediante tres
complicaciones que vayan surgiendo, principalmente infecciosas. dosis de la vacuna.
Se debe administrar gammaglobulina y metronidazol o peni-
cilina.
TEMA 10. ENFERMEDADES DE TRANSMISIN
9.5. Botulismo. SEXUAL.
Producido por la toxina de C. botulinum, que acta en el sistema 10.1. Infeccin gonoccica.
nervioso perifrico, concretamente a nivel presinptico en la placa
motora, inhibiendo la liberacin de acetilcolina y con ello impidien- El gonococo es una Neisseria y, por tanto, un coco gramnegativo
do la contraccin del msculo y dando lugar al cuadro de parlisis aerobio e inmvil con tendencia a agruparse en parejas en forma de
motora que caracteriza al botulismo. grano de caf. Crece en medios de cultivo con 5-10% de CO2 y est
En el caso del botulismo infantil lo caracterstico es la ingesta recubierto de mbrias o pili que le permiten adherirse a las clulas
de la bacteria con los alimentos (tradicionalmente con la miel) y la epiteliales y cuya desaparicin por variabilidad de fase favorece
formacin de la toxina en el tubo digestivo. En el caso de los adultos su diseminacin hematgena. El hombre es el nico husped. Es
se puede adquirir la infeccin por contaminacin de heridas, pero una ETS que se mantiene gracias a que el 15-20% de las mujeres y
el cuadro tpico es el de la ingesta de la toxina preformada con los el 5-10% de los varones infectados son portadores asintomticos
alimentos (alimentos enlatados o conservas caseras). Existen ocho (MIR 97-98, 186).
tipos de toxina botulnica, de los que los tipos A, B y E afectan al ser En los varones la ETS como tal se maniesta en forma de
humano, siendo la A la causante de la enfermedad ms grave. uretritis, que cursa con disuria y secrecin uretral blanquecina
escasa, de predominio matinal. La clnica comienza 2 a 5 das tras
CLNICA. la exposicin. En las mujeres puede producir uretritis (sndrome
Puede comenzar con sntomas digestivos, que se siguen de afecta- miccional con urocultivos negativos) o cervicitis no complicada. En
cin neurolgica descendente, inicialmente con parlisis de pares este caso si la infeccin progresa puede dar lugar a endometritis,
craneales altos (diplopa y midriasis), posteriormente pares bajos salpingitis, enfermedad inamatoria plvica, abscesos anexiales,
y nalmente msculos perifricos, de forma bilateral y simtrica. peritonitis generalizada o localizada perihepticamente (sndrome
Al igual que el ttanos, no se acompaa de alteracin de funciones de Fitz-Hugh-Curtis).
corticales. El diagnstico se ve dicultado por la ausencia de ebre El gonococo tambin puede producir infeccin anorrectal u
a pesar de ser un cuadro infeccioso, por lo que es muy importante orofarngea, con frecuencia asintomticas. Tras la afectacin local
inquirir sobre el antecedente epidemiolgico de consumo de deter- como ETS, se puede producir la infeccin gonoccica diseminada,
minados alimentos. El diagnstico se realiza con la clnica y median- desencadenada frecuentemente por el embarazo o la menstruacin.
te el aislamiento de la toxina en sangre, heces, herida o alimentos. Los pacientes con dcit del complemento, en especial C5 a C9,
El lquido cefalorraqudeo es normal (MIR 95-96, 160). tienen mayor riesgo de presentar infeccin diseminada. Se trata de
un cuadro de ebre, tenosinovitis y poliartralgias, as como lesiones
TRATAMIENTO. cutneas papulares que se pueden hacer pustulosas o hemorrgicas,
Al igual que en el ttanos es principalmente de sostn, desbrida- situadas caractersticamente sobre las articulaciones; el cuadro se
miento de la herida, aceleracin del trnsito intestinal para dismi- acompaa de una fase de localizacin articular con una artritis
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purulenta que es tpicamente monoarticular y de grandes articu- tratara de una neuroslis asintomtica, que se incluye en la slis
laciones (rodilla, tobillo, mueca) (MIR 95-96F, 82). terciaria) (MIR 97-98, 168).
El diagnstico del gonococo se realiza visualizando las Neisserias
de localizacin intracelular (MIR 99-00; 139) y mediante el cultivo
en el medio especco de Thayer-Martin. En la infeccin disemina-
da los hemocultivos suelen ser positivos. El tratamiento se puede
realizar con ceftriaxona (intramuscular y en dosis nica en caso de
infeccin genital) (MIR 95-96F, 81). Son alternativas vlidas para el
tratamiento de la infeccin genital las quinolonas (cirprooxacino)
por va oral en dosis nica y la azitromicina (por va oral en dosis
nica de 2 gramos). ste ltimo es una alternativa cara y con fre-
cuencia produce intolerancia digestiva.
En los pacientes diagnosticados de infeccin gonoccica se
debe realizar tratamiento emprico simultneo para Chlamydia
trachomatis, ya que frecuentemente las infecciones van asociadas y,
si no se trata esta ltima, se maniesta clnicamente tras un perodo
de incubacin ms largo (uretritis postgonoccica, a las 3 semanas)
(MIR 00-01, 92; MIR 95-96F, 80). El tratamiento con azitromicina (2
gramos en dosis nica) o el tratamiento con quinolona por va oral
durante siete das es ecaz para el tratamiento simultneo, con un
solo antibitico, de ambas infecciones. Figura 19. Afectacin plantar en la sfilis secundaria.
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Infecciosas-Microbiologa
La slis de ms de un ao de evolucin o duracin incierta, con LCR plican en la patogenia del cncer cervical y anal (MIR 96-97, 148).
sin alteraciones, se trata con penicilina G benzatina intramuscular El moluscum contagiosum est producido por poxvirus; es una
en tres dosis (en tres semanas consecutivas). El tratamiento de la lesin papulosa y umbilicada que en pacientes con infeccin por
neuroslis se realiza con penicilina G acuosa intravenosa durante VIH pueden ser numerosas y de mayor tamao.
10 a 14 das (MIR 97-98F, 135).
En pacientes alrgicos a betalactmicos el tratamiento de elec-
cin son las tetraciclinas, salvo en la embarazada y en la neuroslis, TEMA 11. INFECCIONES Y PROFESIONES.
que se debe intentar la desensibilizacin a penicilinas. Durante el
tratamiento puede aparecer la denominada reaccin de Jarisch- 11.1. Enfermedad de Lyme.
Herxheimer, debida a la liberacin de endotoxinas por la lisis masiva
de las espiroquetas, muy sensibles a la penicilina. Clnicamente Es producida por Borrelia burgdorferi, transmitida habitualmente
se maniesta por ebre, escalofros, cefalea, mialgias y cuadros por garrapatas del gnero Ixodes. El germen es una espiroqueta de
vegetativos. Frecuentemente es autolimitada. El tratamiento es metabolismo anaerobio.
sintomtico, con antiinamatorios. La mayora de los casos ocurren al inicio del verano; la infec-
cin suele producirse en personas que realizan actividades como
10.4. Chancro blando o chancroide. caceras, acampadas o excursiones campestres.
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misin al hombre se produce mediante un vector o mediante 12.2. Dficit inmunolgico celular - por alteracin de los
el contacto directo con animales, fundamentalmente liebres y linfocitosT.
conejos. Cazadores y veterinarios son las profesiones de mayor
riesgo (MIR 99-00, 8). CONGNITOS.
La infeccin suele adquirirse por inoculacin cutnea, de modo Sndrome de Di George. Es una asociacin de defectos de es-
que la forma ulceroglandular es la afectacin clnica ms frecuente; tructuras derivadas del 3er y 4 arcos farngeos, incluyendo las
consiste en una lcera en sacabocados acompaada de una gran glndulas paratiroides (lo que justica el hipoparatiroidismo de
adenopata regional. Menos frecuentes son las formas culoglan- estos nios, con hipocalcemia y secundariamente tetania). La
dular, farngea, neumnica y tifoidea. El diagnstico es serolgico alteracin de estructuras vasculares y faciales derivadas de esos
y el tratamiento de eleccin, la estreptomicina. arcos farngeos explica las anomalas de los vasos supraarticos y
la facies peculiar de estos sujetos. El timo deriva tambin de esas
11.5. Erisipeloide. estructuras embrionarias, es el rgano donde siolgicamente
maduran los linfocitos T, con lo que tambin se afectan.
Producida por Erysipelothrix rhusiopathiae, bacilo grampositivo. Ataxia-Telangiectasia. Es un sndrome congnito que asocia
Ocurre tras el araazo o pinchazo en la manipulacin de pescados ataxia cerebelosa, telangiectasias oculocutneas e hipoplasia
y mariscos (infeccin tpica de pescaderos). La lesin consiste en del timo (por tanto, de linfocitos T).
un exantema eritematoso acompaado de vesculas y ppulas. El Dcit congnito idioptico de linfocitos T-CD4
tratamiento es la penicilina.
ADQUIRIDOS.
11.6. Peste. La alteracin adquirida ms importante de los linfocitos T es su
destruccin por el virus de la inmunodeciencia humana. Tambin
Yersinia pestis es un bacilo gramnegativo, aerobio, inmvil, con una se producen alteraciones de la inmunidad celular en neoplasias
tincin bipolar en imperdible. hematolgicas como la enfermedad de Hodgkin (en este caso la
Se transmite al hombre a travs de la picadura de la pulga de infeccin tpica es la producida por Listeria monocytogenes) y en
la rata, Xenopsylla cheopis o, por contacto con animales, inhala- tratamientos crnicos con corticoides.
cin de material contaminado o de persona a persona en la forma Los microorganismos que producen infecciones en pacientes con
neumnica. Tiene una forma clnica adenoptica o bubnica, de alteracin de los linfocitos T son los intracelulares: micobacterias, virus,
localizacin ms frecuente en regin inguinal, una septicmica hongos, parsitos (son los que conocemos como tpicos del SIDA).
y otra neumnica, siendo ms rara la menngea. Sin tratamiento
adecuado ocasiona un cuadro nal de sepsis y CID, con una mor- 12.3. Dficit del sistema del complemento.
talidad altsima.
El tratamiento de eleccin es la estreptomicina; en la forma Dcits en las vas iniciales del complemento (clsica o alter-
menngea se emplea cloranfenicol. Alternativas son la doxiciclina, nativa). Los agentes infecciosos son bacterias pigenas, sobre
cotrimoxazol o gentamicina. todo neumococo. Se produce un sndrome similar al lupus
eritematoso sistmico.
Dcits en la va nal comn del llamado complejo de ataque
TEMA 12. INMUNODEFICIENCIAS E INFECCIONES. de membrana (C5-C8). En estos sujetos son caractersticas las
infecciones recurrentes o crnicas por Neisseria (gonococo y
El sistema inmunitario es el encargado de la defensa del organismo principalmente meningococo meningococemia crnica) (MIR
frente a la agresin de los distintos tipos de microorganismos. Las 00-01F, 100).
alteraciones cualitativas o cuantitativas, congnitas o adquiridas,
favorecen las infecciones. Segn el tipo de inmunodeciencias, la 12.4. Alteracin de los sistemas de fagocitos.
infeccin ser caractersticamente por un tipo u otro de microor-
ganismo. Sndrome de Job o hipergammaglobulinemia E: dermatitis
eccematoide, abscesos cutneos y neumonas por S. aureus,
candidiasis mucocutnea y eosinolia ligera.
12.1. Dficit humoral-alteracin de las Sndrome de Chediak-Higashi. Es la asociacin de albinismo,
inmunoglobulinas (alteracin nistagmus, retraso mental y alteracin en la funcin de los li-
de los linfocitos B-clulas plasmticas). sosomas, que produce infecciones de repeticin por S. aureus.
Enfermedad granulomatosa crnica. Se debe a una alteracin de
Dcit de Ig A. Globalmente es la ms frecuente de las inmu- los neutrlos, incapaces de sintetizar perxido de hidrgeno
nodeciencias. En la mayora de los sujetos es asintomtica. (H2O2), lo que posibilita que en su interior proliferen bacterias
El cuadro caracterstico es la infeccin intestinal por Giardia catalasa positivas (tpicamente el S. aureus), dando lugar a in-
lamblia. fecciones granulomatosas supurantes crnicas.
Produccin deciente de las diversas clases de inmunoglobu-
linas. Puede ser una alteracin congnita (la ms importante 12.5. Neutropenia.
es la llamada inmunodeciencia comn variable) o adqui-
rida (tpicamente la secundaria a neoplasias hematolgicas Es una entidad cada vez ms frecuente, en relacin con los trata-
como el mieloma mltiple o la leucemia linftica crnica). mientos quimioterpicos intensivos. Las infecciones graves apa-
Las infecciones caractersticas en estos pacientes son las recen con recuentos de neutrlos menores de 500/microl. Al no
causadas por bacterias encapsuladas, como en los pacientes haber neutrlos que acudan al lugar donde se est produciendo
esplenectomizados, ya que Ig y bazo constituyen dos fases del la infeccin, la reaccin inamatoria que se produce es escasa y,
mismo sistema defensivo. Los pacientes esplenectomizados por tanto, los sntomas clnicos son mnimos o inexistentes, no
deben recibir las vacunas frente a neumococo, meningococo siendo infrecuentes infecciones muy graves en las que la nica ma-
y Haemophilus (MIR 00-01, 96; MIR 98-99, 57; MIR 96-97, 8; nifestacin es la ebre. En el paciente con neutropenia profunda
MIR 96-97F, 114; MIR 94-95, 126). La infeccin por Capno- y ebre las bacterias que tpicamente producen infeccin (las que
citophaga canimorsus (previamente conocido como bacilo empricamente hay que cubrir con la antibioterapia precozmente)
DF-2), tras mordedura de perro, es tambin caracterstica son los bacilos gramnegativos, siendo especialmente relevante
del esplenectomizado, as como el paludismo y la babesiosis, dentro de stos la Pseudomonas aeruginosa (MIR 99-00F, 108)
enfermedades ms graves producidas por parsitos que inva- (ceftacidima, cefepima, imipenem, meropenem, piperacimila-
den y deforman los eritrocitos (el bazo es el rgano en el que tazobactam) (MIR 98-99, 111; MIR 96-97, 23). El proceso infeccioso
quedan retenidos esos eritrocitos deformados, con lo que intestinal ms frecuente en pacientes neutropnicos es el absceso
su ausencia hace que esas clulas infectadas sigan circulando perirrectal (MIR 95-96, 148). Si se sospecha infeccin por cocos
y agravando la enfermedad). Gram positivos se debe aadir vancomicina al tratamiento (prin-
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cipalmente cuando se sospecha infeccin asociada a los catteres Entre otros microorganismos estaran:
de acceso venoso). Estreptococos del grupo viridans y del grupo A y anaerobios de
Si transcurridos 5-7 das desde el inicio del tratamiento anti- la ora orofarngea, por contaminacin de la droga con saliva.
bitico emprico el paciente contina febril y los hemocultivos han Eikenella corrodens: causa infeccin en adictos a drogas parente-
sido negativos, se debe asumir que el agente responsable del cuadro rales que se inyectan debajo de la piel comprimidos machacados
febril es un microorganismo diferente de los que se han tratado, y solubilizados de una anfetamina, metilfenidato. Se produce
siendo en este caso lo ms frecuente la infeccin fngica , sobre ebre y mltiples abscesos subcutneos.
todo por Aspergillus (MIR 99-00F, 109; MIR 95-96, 158), por lo que se Bacilos gramnegativos, frecuentemente Pseudomonas (MIR
debe aadir tratamiento con anfotericina B. El tratamiento se debe 98-99, 98).
mantener hasta que desaparece la ebre o el paciente se recupera Candida: ocasiona candidiasis localizada o diseminada, en
de la neutropenia. La presencia de lesiones sugestivas en un TC relacin con la mezcla de herona marrn con zumo de limn,
torcico o la deteccin del antgeno de Aspergillus (galactomanano) dando lugar a un cuadro caracterizado por foliculitis, endoftal-
en sangre, son pruebas que pueden ayudar al diagnstico de esta mitis y afeccin de cartlagos costales.
grave infeccin fngica del paciente neutropnico. Clostridium tetani.
En pacientes leucmicos es tpica la candidiasis hepatoesplnica Estalococos coagulasa negativos.
(MIR 99-00F, 120). Mycobacterium tuberculosis (MIR 99-00, 134).
Infecciones transmitidas por compartir jeringuillas e infeccio-
Tabla 12. Enfermedades asociadas a trastornos inmunitarios. nes de transmisin sexual (hepatitis B y C, gonococia, slis,
infeccin por VIH).
La conducta ante la aparicin de ebre en estos pacientes, si su
origen no es claro, consiste en una actitud expectante si el paciente
Neumococo, no est grave y tiene ebre de menos de 12 horas de duracin, ya
Congnita, mieloma
Inmunodeficiencia Haemophilus,
mltiple, leucemia que parte de las bacteriemias son autolimitadas y la ebre puede
humoral. meningococo, S. aureus,
linftica crnica B. deberse a pirgenos presentes en la droga. Si el paciente est grave
(Giardia en dficit de IgA).
o tiene ebre ms prolongada, tras la toma de hemocultivos debe
Listeria monocytogenes, comenzarse tratamiento emprico con cloxacilina y gentamicina
Congnita,
Inmunodeficiencia mycobacterias, parenterales (MIR 98-99F, 113).
sarcoidosis, enf.
celular. herpesvirus, parsitos
Hodgkin, SIDA.
intracelulares, hongos.
Deficiencia de Congnita, C1 o C3: neumococo. TEMA 13. BRUCELLA, NOCARDIA, ACTINOMYCES.
complemento. hepatopatas, LES. C5-C8: Neisseria.
Hematolgicas, Pseudomonas y otros BGN, 13.1. Brucelosis o fiebre de Malta.
Neutropenia.
postquimioterapia. S. aureus, hongos.
Producida por un bacilo gramnegativo cuyo husped es un ani-
Sndrome de Job, S. mal que puede transmitir la enfermedad al ser humano por contacto
S. aureus,
Chediak-Higashi, directo o a travs de alimentos de ellos derivados (leche, quesos).
Alteracin de grmenes catalasa +
enfermedad
fagocitosis. (enf. granulomatosa B. melitensis (de las cabras y ovejas, la que ms frecuentemente
granulomatosa
crnica.
crnica). afecta al ser humano), B. suis (del cerdo), B. abortus (de la vaca) y
B. canis (del perro).
Neumococo. En Espaa es una enfermedad todava relativamente frecuente,
Haemophilus, Neisserias, a pesar de los controles veterinarios. La clnica que produce es muy
Esplenectoma.
bacilo DF-2, plasmodium, variable, tratndose normalmente de un cuadro febril prolongado
Babesia.
(patrn de ebre continua ondulante) (MIR 96-97, 18) acompaado
de sudoracin, astenia, cefalea, dolores articulares, hepatoesple-
12.6. Dficit combinado de varios sistemas nomegalia, adenopatas y otros sntomas diversos. Es una de las
inmunolgicos. posibilidades que siempre hay que tener en cuenta en nuestro medio
en el diagnstico diferencial de la ebre de origen desconocido.
Sndrome de Wiskott-Aldrich, asociacin de eczema cutneo, trom- Adems produce infeccin crnica localizada en diferentes sis-
bocitopenia e infecciones de repeticin (MIR 05-06, 189). temas, siendo los ms destacados los cuadros de osteomielitis (con
predileccin por la afectacin de la columna lumbar), epididimor-
12.7. Infecciones en el paciente con transplante de quitis, meningoencefalitis, hepatitis granulomatosa y endocarditis
mdula sea (TMO). sobre vvula artica.
Segn el tiempo transcurrido desde el TMO las infecciones son por DIAGNSTICO.
determinados microorganismos: Puede hacerse mediante hemocultivo en un 15 a 20% de los casos,
0 a 4 semanas postransplante. Se trata de pacientes hospitalizados en caldo de soja trptica con 5-10% de CO2 o en el medio de Ruz-
con supresin profunda de la mdula sea, predominando las in- Castaeda, con crecimiento lento (4 semanas aproximadamente).
fecciones nosocomiales y del neutropnico: bacilos gramnegativos Tambin es til el cultivo de mdula sea. Habitualmente se realiza
(incluida P. aeruginosa), S. aureus y hongos. Adems es caracters- mediante serologa (Rosa de Bengala, aglutinacin en tubo o test
tica la reactivacin de la infeccin por virus herpes simple. de Coombs) (MIR 99-00F, 111); ttulos elevados de IgM indican
2 a 6 meses postransplante. En esta etapa es frecuente la in- exposicin reciente, ttulos elevados de IgG sugieren infeccin
feccin por CMV como causa de ebre. Tambin se producen activa, mientras que ttulos bajos de IgG se pueden ver en sujetos
infecciones por otros microorganismos oportunistas como con exposicin previa o infeccin tratada.
micobacterias, Nocardia, Listeria, Cryptococcus, Toxoplasma
o Pneumocystis jiroveci. TRATAMIENTO.
Ms de 6 meses postransplante. Se producen infecciones ad- Se debe realizar mediante la combinacin de varios antibiticos,
quiridas en la comunidad, por ejemplo, por neumococo. habindose demostrado superior la combinacin de doxiciclina con
aminoglucsidos (estreptomicina o gentamicina) frente a la cobi-
12.8. Infecciones en el paciente adicto a drogas por va nacin de doxicilina con rifampicina. Se requiere un tratamiento
parenteral. prolongado (semanas) y no son infrecuentes las recadas.
En nios y mujeres embarazadas se debe administrar cotrimoxa-
El germen causante ms frecuente es el Staphylococcus aureus, zol y rifampicina. En los pacientes con meningoencefalitis y endo-
en forma de bacteriemias, endocarditis, artritis, ebitis o celulitis carditis debe administrarse la asociacin de doxiciclina, rifampicina
fundamentalmente (MIR 00-01, 98; MIR 97-98, 167). y cotrimoxazol; aadiendo esteroides en los primeros.
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El diagnstico de presuncin se realiza mediante la visualizacin Dentro del grupo del tifus hay tres enfermedades:
de estas bacterias lamentosas que, en su forma ms caracterstica, Tifus endmico o murino, producido por R. typhi y transmitido
son dbilmente cido-alcohol resistentes, se conrma mediante por la pulga.
cultivo. El tratamiento de eleccin es el cotrimoxazol (tratamiento Tifus epidmico, producido por R. prowazekii y transmitido por
durante 6 a 12 meses, segn las formas clnicas). el piojo.
Enfermedad de Brill-Zinsser, una reactivacin tarda del tifus
13.3. Actinomycosis. epidmico tras quedar acantonada la rickettsia durante largo
tiempo en los ganglios linfticos.
Producida por una bacteria grampositiva lamentosa, Actinomyces El cuadro clnico es muy similar en todas las enfermedades
israelii, anaerobio que puede formar parte de la ora saprta de anteriores: ebre, malestar general, mialgias generalizadas,
la orofaringe. cefalea intensa y lesiones cutneas eritematosas que afectan a
La infeccin que produce se caracteriza por la formacin de palmas y plantas (MIR 03-04, 125) (no habitual en los exantemas
abscesos de evolucin subaguda a nivel de la regin cervicofacial, infecciosos, con algunas excepciones, como en este caso, la slis
torcica (en forma de neumona cavitada o empiema), abdominal secundaria o la ebre por mordedura de rata). Cuando el cuadro
(en ocasiones secundaria a apendicitis perforada) o plvica (en clnico es sugestivo, es necesario indagar sobre el antecedente epi-
mujeres portadoras de DIU). En cualquiera de las localizaciones es demiolgico de contacto, en el caso de la ebre botonosa, buscar
caracterstica la tendencia a stulizar hacia el exterior, drenando un la mancha negra. Las Rickettsias tienen tropismo por el endotelio
material purulento en forma de grnulos de azufre. vascular, al cual pueden llegar a lesionar de modo importante.
El aislamiento de la bacteria lamentosa de los grnulos conr- Esto es lo que justica otras manifestaciones que se producen
ma el diagnstico. El tratamiento de eleccin es la penicilina. en caso de infecciones muy graves, como edemas generalizados,
hemorragias severas, fracaso renal prerrenal por hipovolemia,
edema pulmonar no cardiognico por lesin del endotelio de
los vasos pulmonares o encefalopata por edema cerebral (tifus
es una palabra derivada del snscrito que signica estupor) ya
que en este grupo es caracterstica la clnica neurolgica.
Figura 23. Grnulos de azufre por Actinomyces. Figura 24. Manifestaciones clnicas de la fiebre botonosa.
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El diagnstico de estas enfermedades es serolgico (inmu- agrupados, pero las unidades morfolgicas (capsmeros) no
nouorescencia indirecta o aglutinacin en ltex). Antiguamente necesariamente se corresponden con unidades estructurales
se empleaba la reaccin de Weil-Felix (anticuerpos que reaccionan qumicamente denidas.
con cepas OX-19 y OX-2 de Proteus), positiva en ambas ebres 2) Cubierta. Membrana de naturaleza lipdica que poseen algu-
manchadas y en el tifus endmico y epidmico y negativa en la nos tipos de virus. Se adquiere durante la maduracin viral
enfermedad de Brill-Zinsser y en la Fiebre Q. El tratamiento de por evaginacin a travs de la membrana citoplsmica de la
eleccin es la doxiciclina (MIR 99-00F, 152), asociada a corticoides clula.
en las formas graves.
14.3. Fiebre Q.
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4) Hidratos de carbono. Las cubiertas virales pueden contener glu- 15.2. Virus ADN.
coprotenas que estn codicadas por el virus; jan la partcula
viral a una clula blanco. I) Simetra icosadrica.
a. No cubiertos:
REPLICACIN VIRAL. - Parvoviridae.
La multiplicacin de los virus es intracelular, necesitan clulas - Papovaviridae.
vivas para replicarse. La clula husped proporciona energa, - Adenoviridae.
sistemas enzimticos, precursores de bajo peso molecular. El b. Cubiertos:
virus proporciona, mediante su cido nucleico, la informacin - Herpesviridae.
gentica que codica todas las macromolculas virales; dirige la II) Simetra compleja.
actividad celular a la sntesis del virus, alterando en grado variable - Poxviridae.
la actividad celular. Se distinguen las siguientes fases en el proceso - Hepadnaviridae.
replicativo:
1) Adhesin. Interaccin con receptores especcos de la supercie Parvoviridae. Los parvovirus son causantes del eritema infeccioso
de la clula susceptible; estos condicionan el tropismo celular. o quinta enfermedad exantemtica (parvovirus B19), artritis, cri-
2) Penetracin o viropexis, mediante endocitosis mediada por sis aplsicas en pacientes con inmunodeciencia o hemodilisis
receptor u otros mecanismos. crnica, muerte fetal y hepatitis en nios. No hay tratamiento es-
3) Liberacin o desenvolvimiento, con separacin del AN viral de pecco, administrndose gammaglobulina en inmunodeprimidos
los restantes componentes. En este momento la infectividad del y embarazadas.
virus desaparece y se transforma en una mquina replicativa. Papovaviridae. Incluye papilomavirus y poliomavirus. Los papilo-
4) Sntesis de componentes virales. Transcripcin del cido mavirus humanos son causantes de verrugas, papilomas larngeos,
nucleico a ARNm capaz de expresar y duplicar el genoma condilomas acuminados (tipos 6, 11), cncer de crvix y anal (tipos
viral. En general, los virus de mayor tamao cuentan con 16 y 18) y neoplasias nasales (tipo 57). Tratamiento con criociruga,
mayor dotacin enzimtica y son ms independientes de las lser, interfern intralesional o podolino tpico (no en embaraza-
funciones celulares que los virus pequeos (por ello son ms das). Los Poliomavirus (virus JC) son causa de la leucoencefalopata
susceptibles a los antivirales). La sntesis de protenas virales multifocal progresiva.
ocurre en el citoplasma. El AN genmico viral se replica en el Adenoviridae. Los adenovirus ocasionan infecciones respiratorias en
ncleo si es ADN o, en el caso del ARN, en el citoplasma (hay nios y reclutas, ebre adenofaringoconjuntival (tipos 3 y 7) (MIR
excepciones). 00-01, 257), diarrea aguda infantil (tipos 40 y 41), cistitis hemorr-
5) Morfognesis y liberacin. El genoma viral y los polipptidos gica (tipos 11 y 21), queratoconjuntivitis epidmica e infecciones
de la cpside sintetizados se ensamblan para formar los virus diseminadas en inmunodeprimidos. No hay tratamiento especco.
hijos. En los virus con simetra icosadrica, protenas de la Se ha empleado en ocasiones cidofovir, con resultado desigual.
cpside en exceso pueden originar cpsides vacas, fenmeno
que no se presenta en los virus con simetra helicoidal que HERPESVIRIDAE.
precisan el ARN para que se ensamble la cpside. Los virus
no cubiertos se liberan generalmente por lisis de la clula CARACTERIZACIN.
infectada. Los virus con cubierta presentan un proceso de Son ADN virus de tamao mediano (150-200 nm) de doble cadena,
maduracin que implica la insercin de glucoprotenas es- con una nucleocpside de simetra cbica con 162 capsmeros.
peccas en determinadas localizaciones de la membrana Poseen una cubierta lipdica que los hace sensibles al ter. La repli-
celular, posteriormente la nucleocpside se evagina a travs cacin es nuclear y la cpside se adquiere por evaginacin a travs
de la membrana en estos sitios. En ocasiones la maduracin de la lmina interna de la membrana nuclear.
viral ocurre de forma inadecuada y se origina acumulacin
de componentes virales que forman un cuerpo de inclusin. PODER PATGENO.
Como resultado de la replicacin viral se produce un efecto 1) Gnero Simplexvirus. Virus herpes simple (VHS). VHS-1 y VHS-2
deletreo sobre la clula, aparece efecto citoptico y la clula son capaces de provocar infecciones genitales y bucofaciales que
muere. Este fenmeno es til para el diagnstico virolgico, clnicamente son indistinguibles. VHS-1, ms frecuente bucofacial y el
pues permite la observacin del efecto citoptico en los tejidos VHS-2 ms frecuente genital; la infeccin genital por VHS-2 recidiva
infectados o en cultivos celulares inoculados con muestras del 10 veces ms que la causada por VHS-1, lo contrario sucede con el
paciente. herpes bucofacial. El virus penetra por mucosas o rozaduras cutneas,
posteriormente se traslada intraaxonalmente hasta los cuerpos de las
neuronas ganglionares y vuelve a existir una emigracin centrfuga
de viriones infecciosos a lo largo de los nervios sensitivos perifricos
(apareciendo lesiones lejos del brote inicial). Una vez resuelta la pri-
moinfeccin, diversos estmulos como la luz UV, la inmunodepresin
o los traumatismos cutneos son capaces de reactivar el virus.
La primoinfeccin por VHS-1 se maniesta con mayor frecuen-
cia por gingivoestomatitis y faringitis, mientras que la manifestacin
ms frecuente de la reactivacin de la infeccin por VHS-1 es el
herpes facial recidivante.
La primoinfeccin por VHS-2 presenta lesiones bilaterales en
genitales externos, afectacin cervical y uretral y mal estado general,
ausente en las reactivaciones; VHS-2 es la causa ms frecuente de
lceras genitales en nuestro medio (seguido por la slis y el chancro
blando). Las infecciones ulcerosas persistentes son una de las in-
fecciones oportunistas ms frecuentes en los sujetos infectados por
VIH; existe ms frecuencia de infecciones diseminadas por herpes
en inmunodeciencias celulares (Hodgkin) y dermatitis atpica.
La infeccin por VHS es el factor precipitante del 75% de los
casos de eritema multiforme. Tambin produce el panadizo her-
ptico, queratitis (con la tpica lesin dendrtica) y encefalitis (es la
causa ms frecuente de encefalitis viral aguda espordica, afectando
sobre todo al lbulo temporal). El 70% de los casos de infeccin
neonatal por VHS se deben al tipo 2, por transmisin en el canal
Figura 26. Cuerpos de inclusin intracitoplasmticos. del parto (en caso de infeccin materna activa por VHS hay que
realizar cesrea).
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2) Gnero Varicellovirus. El hombre es el nico reservorio. El virus faringitis. El hallazgo ms comn en la toxoplasmosis aguda
varicela-zoster (VZ) est implicado en la varicela (afecta sobre todo adquirida es la aparicin de una adenopata. El diagnstico es
a nios de 5-9 aos; la complicacin ms frecuente es la sobreinfec- principalmente serolgico y el tratamiento no es necesario en
cin de las vesculas, seguida de ataxia cerebelosa aguda y neumona la mayora de los casos.
varicelosa, que afecta hasta a un 20% de los adultos con varicela) Las hepatitis virales se acompaan ocasionalmente de linfocitos
(MIR 94-95, 124). El herpes zoster es una enfermedad espordica atpicos, pero es caracterstica una elevacin de transaminasas
debida a reactivacin del virus latente situado en los ganglios de las desproporcionada respecto de los niveles de fosfatasa alcalina,
races posteriores que provoca neuralgia postherptica en 50% de mientras que en la infeccin por VEB o CMV ocurre lo contra-
los enfermos mayores de 50 aos. rio.
La rubola se asocia a adenopatas retroauriculares y subocci-
3) Gnero Citomegalovirus. Contiene al citomegalovirus huma- pitales, un exantema caracterstico y un curso ms corto que la
no (CMV). Es el agente que causa con ms frecuencia infeccin mononucleosis infecciosa clsica.
congnita (1% de los recin nacidos estn infectados, con mayor Las leucemias y linfomas tambin deben tenerse en cuenta en
frecuencia si la madre sufre la primoinfeccin en el embarazo). En el diagnstico diferencial.
un husped inmunocompetente se maniesta ms frecuentemente Por ltimo, la primoinfeccin por VIH puede remedar un sn-
como un sndrome mononuclesico con anticuerpos heterlos drome mononuclesico, teniendo su diagnstico importantes
negativos (MIR 97-98, 185); despus de la infeccin persiste inde- implicaciones pronsticas (ver captulo de infeccin por VIH).
nidamente en los tejidos del husped (MIR 03-04, 55). El CMV es el
patgeno viral que ms a menudo complica el trasplante de rganos,
sobre todo entre 2-6 meses despus (MIR 03-04, 83; MIR 94-95, 108);
tambin es un patgeno importante en el sujeto infectado por VIH,
produciendo retinitis, esofagitis y colitis.
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gacin + deteccin de Ag del CMV). El aislamiento de CMV en el coxsackievirus A y se caracteriza por ebre, dolor farngeo, disfagia
saliva y orina por s slo no demuestra infeccin aguda, pues el y lesiones papulovesiculosas sobre base eritematosa en el paladar
virus se sigue excretando despus de la enfermedad; la identi- blando, pilares anteriores y vula. Por ltimo, la enfermedad mano-
cacin de la viremia (antigenemia pp65) es ms til. pie-boca tambin debida principalmente al coxsackievirus A, cursa
Virus de Epstein-Barr. Son datos sugerentes los Ac heterlos con ebre, anorexia, vesculas en la mucosa bucal y lingual, en el
(contra eritrocitos de carnero) (MIR 97-98, 162), presentes en dorso de las manos, as como rash cutneo en los pies. La mayora
el 50% de los nios y el 90% de los adultos. Se pueden titular de las enfermedades por enterovirus se resuelven espontneamente
con la prueba del monospot. Adems, el 75% tienen linfocitosis y nicamente precisan tratamiento de soporte.
atpica. La serologa permite conrmar la etiologa del cuadro,
que puede estar producido, con menor frecuencia, por otros Reoviridae. El gnero principal es Rotavirus, causa frecuente de
virus: la presencia de IgM anti-ACV (Ag de la cpside viral) y diarrea infantil. Se diagnostica por visualizacin al microscopio
la seroconversin al ANEB (Ag nuclear), que se produce ms electrnico o deteccin de Ag o cidos nucleicos. Tratamiento
tardamente, a las tres-seis semanas, son diagnsticas de pri- inespecco.
moinfeccin por VEB. Las IgG anti- ACV persisten de por vida.
La presencia de Ac anti-APD (Ag precoz complejo) es til para Caliciviridae. Pertenecen a este grupo el virus de Norwalk, causante
predecir el riesgo de carcinoma nasofarngeo en poblaciones de de gastroenteritis y el virus E de la hepatitis. No hay tratamiento
alto riesgo. No es til aislar el virus, puesto que se elimina por especco.
la faringe hasta 18 meses despus de la primoinfeccin.
Bunyaviridae. En este grupo se encuentran los bunyavirus, transmi-
TRATAMIENTO. tidos por mosquitos y causantes de encefalitis y los hantavirus, que
Aciclovir, valaciclovir o famciclovir en VHS y VZV, ganciclovir (y como se alojan en roedores y ocasionan ebres hemorrgicas con afeccin
alternativa foscarnet) para el CMV. pulmonar o renal. Estos ltimos se tratan con ribavirina.
Picornaviridae.
Gnero Rhinovirus. Causante del resfriado comn.
Gnero Enterovirus. Son un grupo de virus pertenecientes a la
familia de los picornavirus, formada por 67 serotipos: 3 serotipos Polimerasas
de poliovirus, 23 serotipos de coxsackievirus A, 6 serotipos de
coxsackievirus B, 31 serotipos de echovirus y los enterovirus 68
al 71.
ARN
Los poliovirus serotipos I, II y III producen infeccin asintom-
tica en el 95% de los casos, en otros sujetos producen un cuadro de Nucleoprotenas
meningitis asptica similar a otros enterovirus, que en ocasiones
puede acompaarse de afectacin de las motoneuronas y cursan
con parlisis ccida asimtrica de predominio distal en miembros Figura 28. Estructura y morfologa del virus de la gripe.
inferiores, sin alteraciones de la sensibilidad. En 2/3 de los casos
quedan secuelas neurolgicas. El virus de la gripe presenta como principal reservorio a las aves
Los otros enterovirus producen diversos cuadros clnicos: sndro- (silvestres y domticas). Los virus que infectan a las aves (cepas
mes febriles inespeccos, meningitis asptica (producen ms del 90% aviares) no suelen infectar al ser humano porque presentan ani-
de las meningitis virales en nios y adultos), miocarditis y pericarditis dad por un receptor que no se encuentra en las clulas del epitelio
(principalmente en jvenes, por el coxsackievirus B). Tambin produ- respiratorio del ser humano. En ocasiones se producen mutaciones
cen la pleurodinia o enfermedad de Bornholm, principalmente por en las cepas aviarias, o recombinaciones con virus humanos, que
coxsackievirus B, que cursa con ebre y mialgias de la pared torcica presentan mayor anidad por el receptor de las clulas humanas.
y abdominal alta. La herpangina est producida principalmente por Estas nuevas cepas que infectan al ser humano (y para las cuales
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MANUAL CTO 6 Ed.
carece de inmunidad previa) son las responsables de las pandemias mosquito Aedes, que pica durante todo el horario diurno y que se
de gripe que de manera peridica afectan a la humanidad. encuentra en las ciudades (no es necesario desplazarse a zonas
Recientemente se ha descrito en Asia Oriental (y posteriormente rurales para infectarse por este virus). La infeccin presenta un
en pases como Turqua) la infeccin en humanos por una cepa periodo de incubacin corto (menor de 10-15 das). En ocasiones
aviar capaz de producir una infeccin agresiva diseminada, cuyos la nica manifestacin clnica es la ebre. En otras se acompaa
determinantes antignicos son H5N1. de astenia, mialgias y artralgias (ebre quebrantahuesos). Este
La clnica de la infeccin por el virus de la Gripe comn se ca- cuadro clnico se puede confundir con una infeccin gripal. Puede
racteriza por un comienzo brusco, con ebre, irritacin farngea, aparecer un exantema cutneo caracterstico, que afecta al tronco y
tos, escalofros, mialgias generalizadas, cefalea y astenia intensa. El las extremidades, consistente en eritema generalizado con pequeas
cuadro suele prolongarse durante menos de una semana. El diag- zonas redondeadas de piel respetada (islas de blanco sobre un mar
nstico fundamentalmente es clnico y el tratamiento sintomtico de rojo). El paciente es frecuente que presente edemas en tronco
(paracetamol o salicilatos). y extremidades (sensacin de hinchazn). La infeccin por el vi-
Para el tratamiento etiolgico de la infeccin por virus de la Gripe rus del dengue produce fragilidad vascular que se puede poner de
existen dos tipos de frmacos: los que bloquean el canal M2 de la maniesto por la aparicin de lneas equimticas en la piel cuando
membrana del virus (amantadina y rimantadina) y los inhibidores se aumenta la presin sobre ella (signo del torniquete positivo).
de la neuraminidasa (oseltamivir por va oral y zanamivir por va En la analtica es frecuente la presencia de alteracin de enzimas
inhalada). Amantadina y rimantadina slo son activos frente al vi- hepticos y sobre todo de disminucin del nmero de plaquetas.
rus de la gripe de tipo A, presentan frecuentes efectos secundarios La infeccin se puede conrmar por la presencia de IgM especca
(principalmente alteraciones neurolgicas) y el virus desarrolla frente al virus o detectando un aumento del ttulo de IgG. No existe
rpidamente resistencia a los mismos en su presencia. Actualmente un tratamiento especco, slo sintomtico. La medida prolctica
se considera como tratamiento de eleccin a los inhibidores de la ms importante es evitar la picadura del mosquito que transmite la
neuraminidasa: son activos frente al virus de tipo A y B, es menos infeccin. El virus del dengue presenta tropismo por el endotelio
frecuente el desarrollo de resistencias y presentan escasos efectos vascular, por lo que pueden producirse formas agresivas de infec-
secundarios. Es importante sealar que para que sean ecaces se cin que cursan con hemorragia en diferentes localizaciones, prin-
deben administrar en las primeras 48 horas desde el inicio del cua- cipalmente la piel (dengue hemorrgico). Las formas hemorrgicas
dro clnico de sndrome gripal. En adultos sanos han demostrado son ms frecuentes cuando se producen reinfecciones que en la
disminuir la duracin del cuadro clnico en una media de 1,5 das. primoinfeccin, por lo que estas formas graves son ms prevalentes
Tambin diminuyen la posibilidad de progresin a neumona de la en los oriundos de los pases en los que se produce la infeccin que
infeccin de vas respiratorias superiores. En comunidades cerradas en los viajeros que las adquieren en esos lugares.
(por ejemplo residencias de ancianos o plantas de hospitalizacin
de pacientes inmunodeprimidos) se han empleado de manera exi- Arenaviridae. Incluye los virus de la coriomeningitis linfocitaria
tosa como prolaxis de la infeccin ante la exposicin a un sujeto y ebre hemorrgica de Lassa, que infectan roedores. El virus de
enfermo de gripe. Lassa se trata con ribavirina.
La complicacin ms frecuente de la gripe es la neumona: por
infeccin por el propio virus inuenza o por sobreinfeccin bacte- Coronaviridae. Son causantes de infecciones de vas respiratorias
riana o por infeccin mixta. La neumona por el virus inuenza tiene superiores y diarrea. Recientemente se han implicado en la etiologa
predileccin por pacientes cardipatas, radiolgicamente se observa del Sndrome Respiratorio Agudo Grave (SARS). Sin tratamiento
un inltrado intersticial bilateral, la evolucin es progresiva y con especco.
elevada mortalidad. La sobreinfeccin bacteriana afecta a ancianos y
pacientes con patologa pulmonar previa, los agentes causales tpicos Retroviridae. Incluye la subfamilia oncoviridae con los virus HTLV-1,
son neumococo, Haemophilus y S. aureus. Otra complicacin de la causante de la leucemia de clulas T del adulto y de la paraparesia
gripe es el sndrome de Reye; se trata de una encefalopata heptica esptica tropical y HTLV-II, causante de tricoleucemia T. No existe
que afecta a nios con infeccin por inuenza tipo B en tratamiento tratamiento especco.
con aspirina. Otras complicaciones son rabdomiolisis (MIR 95-96, La otra subfamilia es Lentiviridae, con los VIH 1 y 2. Ver captulo
162), miopericarditis y trastornos neurolgicos. La prolaxis de la de infeccin por el virus de la inmunodeciencia humana.
infeccin gripal se realiza mediante la vacunacin en otoo de los
sujetos especialmente susceptibles: enfermos crnicos (cardipa- Recientemente se han descrito nuevos virus que producen infec-
tas, broncpatas, nefrpatas), mayores de 65 aos, infeccin VIH y cin de vas respiratorias altas (y en ocasiones bajas) denominados
determinados grupos sociales (sanitarios, policas, bomberos...). La Metapneumovirus. Para el diagnstico son necesarias las tcnicas
vacuna se prepara segn las modicaciones antignicas previstas para de reaccin en cadena de la polimerasa, puesto que no se detectan
ese invierno, con virus inactivados enteros o fraccionados, estando en los medios de cultivo celulares para virus respiratorios.
contraindicada en alergias al huevo.
Paramyxoviridae. Incluye los grmenes paramyxovirus (virus de TEMA 16. INFECCIN POR EL VIRUS DE LA
parainuenza y parotiditis), morbillivirus (sarampin) y pneumovi- INMUNODEFICIENCIA.
rus (virus respiratorio sincitial), cuyo tratamiento se puede realizar
con ribavirina (en aerosol o por va intravenosa) (MIR 99-00, 5; MIR 16.1. Microbiologa
97-98F, 200).
El VIH es un virus ARN, de la familia de los retrovirus. En 1.981 se
Rhabdoviridae. El gnero principal es el Lyssavirus, con el virus de comunicaron los primeros casos de neumona por Pneumocystis
la rabia. Ver infecciones del sistema nervioso jiroveci (previamente denominado carinii) y de sarcoma de Kaposi en
homosexuales de Nueva York y Los Angeles, siendo denitivamente
Filoviridae. Comprende los virus de Marburg y Ebola, de transmi- en 1.984 cuando se demostr que el VIH era el agente etiolgico res-
sin por contactos personales o parenteral, causantes de ebres ponsable del sndrome de inmunodeciencia adquirida (SIDA).
hemorrgicas sin tratamiento especco. Estructura viral. El virin del VIH contiene en su interior la cade-
na de ARN, junto con las enzimas transcriptasa inversa e integrasa,
Flaviviridae. Comprende avivirus transmitidos por artrpodos que le permiten el paso de ARN a ADN en el citoplasma de la clula
(mosquito Aedes aegytii en la ebre amarilla), causantes de ebres infectada y la posterior integracin de este material gentico en el
hemorrgicas (dengue, ebre amarilla) (MIR 03-04, 124) y ence- ADN del ncleo de dicha clula (MIR 03-04, 52). Alrededor del ARN
falitis. Hay vacuna para la ebre amarilla, pero no tratamiento se encuentra una estructura proteica denominada core donde se
especco. sita la protena p24. Ms externamente se sita la membrana in-
terna (sintetizada junto a p24 por el gen gag) (MIR 00-01, 245) con
DENGUE (MIR 05-06, 129). la protena p18 y, por ltimo, la membrana externa, donde se sitan
El dengue es una infeccin frecuente en algunos pases del Cen- las protenas de supercie del virus, gp41 y gp120, que son las que
tro y Sur de Amrica, frica y Lejano Oriente. Es transmitida por facilitan la infeccin de nuevas clulas (sintetizadas por el gen env).
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Infecciosas-Microbiologa
El VIH-1, ms frecuente que el VIH-2, se subdivide en dos grupos: M linfocitos T y monocitos- macrfagos y es la protena CD-4, pero el
(mayoritario) y O (del ingls outliner, lejano, que se da en el oeste correceptor es diferente, en el caso de los linfocitos T helper es la pro-
de frica). Hay diez subtipos en el grupo M (de A a J), siendo el A tena CXCR4 y en los monocitos-macrfagos, la protena CCR5.
el ms frecuente en el mundo y el B el ms frecuente en Europa y
Amrica. El grupo O, identicado en Africa, tiene 5 subtipos (de A 16.4. Diagnstico de la infeccin por VIH.
a E) (MIR 05-06, 226).
El cultivo del virus requiere unas medidas de seguridad que lo hacen
inviable como tcnica de diagnstico rutinario. Habitualmente el
diagnstico de la infeccin se establece mediante la deteccin de
anticuerpos frente al VIH. Se emplean la tcnica de ELISA y Western
Blot. La primera detecta anticuerpos frente a mltiples antgenos
del VIH, por tanto, es una tcnica muy sensible (sensibilidad mayor
al 99,5%), pero poco especca (MIR 96-97, 11), por ello es la que
se emplea inicialmente para el diagnstico y como screening. En
el caso de que el ELISA sea positivo, el resultado se debe conrmar
con una prueba ms especca (MIR 00-01F, 257), el Western-Blot,
que detecta anticuerpos exclusivamente frente a tres protenas del
VIH (gp 41, gp120 y p24), apareciendo en forma de bandas con el
peso molecular correspondiente a los productos gnicos del VIH.
La posibilidad de un falso positivo es mucho menor que con la
tcnica de ELISA.
Cuando un individuo se infecta, tarda de 4 a 8 semanas en
producir anticuerpos frente al VIH, es el denominado perodo
ventana, de modo que las tcnicas descritas previamente no son
tiles en este momento para diagnosticar la infeccin. Tampoco
sirven para el diagnstico de la infeccin del recin nacido (ya que
la IgG ha podido pasar la barrera placentaria sin que lo haya hecho
el virus). En estos casos hay que emplear tcnicas alternativas como
son las tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y la
deteccin de antgenos del virus (normalmente la protena p24)
(MIR 99-00, 141). Adems, las tcnicas de PCR facilitan un resultado
Figura 29. Componentes virales del VIH. cuantitativo: el nmero de copias de ARN del VIH por mililitro de
plasma o suero. Es el parmetro que mejor predice la evolucin
16.2. Transmisin del VIH. de la enfermedad (sin tratamiento antirretroviral) hacia la fase de
SIDA (MIR 00-01F, 94).
Existen slo tres mecanismos de transmisin del VIH: Entre las tcnicas moleculares para la deteccin de carga viral
1) Va sexual. A nivel mundial la va ms frecuente de transmisin es estn NASBA, RT-PCR (trasncriptasa inversa-PCR), que puede de-
la va heterosexual. Es ms frecuente la transmisin del hombre tectar 40 copias/ml y es positiva en ms del 98% de los pacientes y
a la mujer (MIR 01-02, 194). bADN (ADN branched o ramicado), que detecta 500 copias/ml y
2) Va sangre y sus derivados. En Espaa la va de transmisin entre es positiva en ms del 90% de los casos. Hay tcnicas ultrasensibles
aquellos que desarrollaron SIDA fue el compartir jeringuillas con umbral de deteccin en 20-25 copias/ml.
entre drogadictos, aunque la va sexual heterosexual cada vez
cobra mayor importancia. 16.5. Historia natural de la infeccin VIH.
3) Transmisin vertical. La infeccin se puede transmitir durante
el embarazo (siendo ms probable en el tercer trimestre), en el Cuando un sujeto se infecta por el VIH se produce un descenso
momento del parto y mediante la lactancia materna (contra- inicial del nmero de linfocitos CD4 que coincide con la clnica de
indicada en los pases desarrollados). La infeccin neonatal se la primoinfeccin (entre dos y cuatro semanas despus de la infec-
produce en el 20- 30% de los casos en ausencia de tratamiento cin), despus se produce una recuperacin parcial, que desciende
antirretroviral. Sin embargo, el tratamiento de la embarazada lentamente durante la fase asintomtica (duracin mediana de 10
con triple terapia durante la gestacin y con AZT durante el aos) y de modo ms rpido en la fase nal, con una situacin de
parto, la realizacin de cesrea si la carga viral en el momento inmunodeciencia marcada por debajo de 500 linfocitos T-CD4/
del parto es superior a 1.000 copias por ml y el tratamiento del microlitro y graves enfermedades oportunistas por debajo de 200/
recin nacido con AZT en las primeras semanas, han conse- microlitro. Adems del descenso de linfocitos T-CD4 se producen
guido en los ltimos aos que la transmisin materno-fetal sea otras alteraciones inmunolgicas:
inferior al 1%. Se ha demostrado que el efavirenz es teratgeno, Aumento de los niveles de inmunoglobulinas en suero.
y por tanto, no debe ser incluido en las pautas de tratamiento Disminucin de la respuesta proliferativa de los linfocitos frente
combinado de la embarazada. Hay que recordar que siempre a la estimulacin con mitgenos.
que se pueda se debe incluir AZT en el tratamiento durante el Descenso del cociente linfocitario T4/T8 (por disminucin de
embarazo. los linfocitos T4) (MIR 99-00, 247).
Descenso de interleukina-2.
16.3. Clulas diana del VIH. Disminucin de la actividad natural-killer.
Disminucin de la reaccin cutnea a antgenos de recuerdo.
Una vez producida la infeccin por las vas previamente citadas
tiene lugar la invasin de las llamadas clulas diana del VIH, que En cuanto a la carga viral, inicialmente se produce una gran
son aquellas que tienen en su supercie estructuras proteicas a las replicacin del virus con un pico de carga viral (muchas veces ma-
que se une la protena gp120 de la membrana externa del virus. Esta yor de 106 copias ARN/ml) que tambin coincide con la clnica de
unin es la que permite que el virus penetre dentro de las clulas. la primoinfeccin. En este momento, se produce la activacin del
Hay dos tipos de clulas que tienen esas protenas en su supercie sistema inmunolgico del sujeto infectado (se expresa entre otras
y que por tanto se infectan por el VIH. Son los linfocitos T helper cosas por hipergammaglobulinemia) (MIR 94-95, 99), que acta
o de ayuda (o linfocitos T-CD4) y las clulas del sistema monoctico- principalmente reteniendo al virus en los ganglios linfticos (espe-
macrofgico (monocitos, macrfagos y clulas de ellas derivados cialmente mediante las llamadas clulas dendrticas foliculares), de
como clulas de Kupffer del hgado o las de la microgla del SNC). modo que disminuye la carga viral. Durante la fase asintomtica, la
Las estructuras proteicas que se encuentran en la supercie de carga viral se mantiene ms o menos estable, para volver a aumentar
estas clulas y que son imprescindibles para que el VIH penetre en de forma logartmica en la fase avanzada de la enfermedad. Cuando
ellas se denominan receptor y correceptor. El receptor es comn a el sistema inmunolgico no es capaz de contener al virus en los
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ganglios linfticos, este comienza a replicarse a mayor velocidad y momento, por ejemplo, una meningitis asptica similar a otras
pasa de nuevo a la sangre. infecciones virales o cuadros de neuropata perifrica. Tambin se
pueden producir diversos cuadros dermatolgicos, siendo el ms
tpico el rash maculopapular eritematoso.
En ocasiones la primoinfeccin cursa de modo asintomtico.
El cuadro ms caracterstico es el que remeda un sndrome
mononuclesico que cursa con ebre, cefalea, faringitis, astenia,
artromialgias y linfadenopatas, desapareciendo espontneamente,
como otros sndromes mononuclesicos.
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Infecciosas-Microbiologa
100 linfocitos T- CD4/microl. Produce un cuadro de meningitis Esta imagen radiolgica, en el contexto de infeccin VIH avan-
subaguda, siendo las caractersticas del LCR las de la infeccin zada, es un criterio suciente para iniciar tratamiento emprico
fngica (MIR 02-03, 84). El diagnstico de presuncin se hace (MIR 99-00, 136). Si la evolucin no es adecuada bajo dicho trata-
viendo estructuras tpicas que se tien con tinta china, conr- miento est indicada la biopsia cerebral para diagnosticar otras
mndose mediante la deteccin del Ag de criptococo en LCR. El patologas (otro tipo de abscesos o frecuentemente un linfoma
tratamiento de eleccin es la anfotericina B con 5-uocitosina, cerebral primario). El frmaco de eleccin para el tratamiento
debiendo realizar prolaxis secundaria con uconazol. es sulfadiacina ms pirimetamina (siendo el principal efecto
Pneumocystis jiroveci (previamente denominado P carinii). Las adverso la leucopenia, que se puede aminorar aadiendo cido
ltimas clasicaciones taxonmicas lo sitan entre los hongos. folnico) de seis a ocho semanas. Como alternativa puede em-
Es un microorganismo ubicuo, est infectada la gran mayora de plearse clindamicina y pirimetamina. La prolaxis secundaria
la poblacin, pero caractersticamente slo produce patologa en se hace con la misma medicacin, al igual que la primaria en
sujetos con menos de 200 linfocitos T-CD4/microlitro. El cuadro pacientes con menos de 100 CD4/microlitro, situacin en la que
clnico tpico es el de una neumona de evolucin subaguda, con es vlido tambin el uso de cotrimoxazol.
hipoxemia progresiva y escasa tos sin expectoracin (MIR 96-97, Parsitos intestinales: Cryptosporidium, Isospora belli, los mi-
20). Radiolgicamente el cuadro sugestivo es el de inltrados crosporidios (incluyendo Enterocytozoon bieneusi) y Cyclospora
intersticiales bilaterales (MIR 96-97F, 118), aunque en ocasiones son causantes de diarrea prolongada de carcter inespecco en
la radiografa es normal. El diagnstico se realiza visualizando pacientes con inmunodeciencia avanzada. El diagnstico se
el microorganismo en el esputo o en el lavado broncoalveolar realiza mediante la deteccin de ooquistes o formas infectantes
con tinciones como azul de toloudina o plata-metenamina del parsito en heces, que en el caso de Cryptosporidium, Isos-
(MIR 01-02, 132). El tratamiento de eleccin es el trimetoprim- pora y Cyclospora pueden visualizarse con tinciones de cido-
sulfametoxazol (cotrimoxazol), cuyo principal efecto secundario alcohol resistencia (Kinyoun). El tratamiento para Isospora y
es la toxicidad sobre la mdula sea (MIR 05-06, 131). En casos Cyclospora puede ser cotrimoxazol, en el caso de microsporidia,
graves (pO2 arterial menor de 70 mmHg o gradiente alvolo-ar- albendazol. Para Cryptosporidium no hay frmacos ecaces. El
terial de O2 mayor de 35 mmHg) se aconseja aadir esteroides mejor tratamiento de estas infecciones intestinales por parsitos
al tratamiento (MIR 03-04, 117; MIR 00-01, 101). El tratamiento es la mejora de la situacin inmunolgica del paciente mediante
de segunda eleccin es la pentamidina intravenosa, existiendo tratamiento antirretroviral.
otras alternativas como dapsona, clindamicina, primaquina Leishmania. Constituye una causa importante de sndrome
o atovaquona. Todos los sujetos que han sufrido la neumona febril en los pacientes infectados por el VIH. Los pacientes pre-
deben realizar prolaxis secundaria; adems tienen indicacin sentan tpicamente hepatoesplenomegalia y citopenias. Para el
de prolaxis primaria los sujetos con menos de 200 linfocitos T- tratamiento se utilizan los antimoniales y la anfotericina B.
CD4 /microlitro (MIR 00-01F, 93; MIR 95-96, 150). El frmaco de
eleccin es el cotrimoxazol y como alternativa, la pentamidina 3) Infecciones Bacterianas.
inhalada, que no debe emplearse como tratamiento por no ser Bacterias causantes de diarrea en VIH: Salmonella, Shigella,
ecaz para formas extrapulmonares (MIR 94-95, 123). Campylobacter, Clostridium difcile. El diagnstico entre los
tres primeros casos necesita del coprocultivo, mientras que para
2) Infecciones por Parsitos. diagnosticar un cuadro diarreico producido por Clostridium
Toxoplasma gondiii. Es la causa ms frecuente de convulsiones difcile, basta con encontrar la toxina de ste en las heces.
tras la encefalopata por VIH (MIR 96-97F, 109) y la infeccin Ante una diarrea en un paciente VIH debemos pensar tambin,
secundaria del SNC ms habitual en los pacientes con SIDA como agente etiolgico, en Giardia lamblia, Isospora belli y
(MIR 00-01F, 92). Es un parsito cuyo husped habitual es el Cryptosporidium; la primera se diagnostica demostrando la
gato. Se transmite al ser humano mediante contacto con este presencia del protozoo en las heces o en el aspirado duodenal;
felino o ingiriendo carne poco cocinada. Suele producir clnica en los otros dos casos es necesario encontrar los quistes pro-
en el paciente con menos de 100 linfocitos T-CD4/microl (MIR ducidos por dichos agentes. Si todos los estudios son negativos
98-99F, 257). se debe realizar una biopsia rectal, ante la posibilidad de que la
El cuadro caracterstico consiste en abscesos cerebrales, cuya diarrea puede estar producida por CMV, mycobacterias atpicas
clnica depende de la localizacin, en forma de focalidad neu- o mycrosporidium (MIR 00-01F, 107). Si esta es negativa y el
rolgica o convulsiones. La imagen caracterstica en el TC es cuadro tiene una duracin mayor de un mes, lo ms probable
una lesin redondeada con efecto masa (edema y compresin es que el agente causal sea el propio VIH.
de estructuras adyacentes) que capta contraste de forma anular Tuberculosis, muy frecuente en Espaa en pacientes con infeccin
(MIR 97-98F, 160; MIR 95-96, 157). VIH (MIR 97-98, 24; MIR 97-98, 171). Produce clnica cuando el
deterioro inmunolgico an no es muy grave (alrededor de 300
linfocitos T-CD4/microlito); puede ser una clnica pulmonar o,
con ms frecuencia que en los seronegativos, infeccin miliar o
diseminada (MIR 02-03, 77; MIR 05-06, 132). La diferencia respec-
to al paciente VIH negativo es que el tratamiento de eleccin es
ms prolongado: isoniacida, rifampicina y pirazinamida 2 meses,
e isoniacida y rifampicina 7 meses ms (total del tratamiento 9
meses). En cuanto a la prolaxis de eleccin, se hace con isonia-
cida durante 12 meses; deben realizarla todos los infectados por
el VIH con Mantoux positivo y aquellos con Mantoux negativo
que hayan estado en contacto con enfermos tuberculosos.
Micobacterias atpicas. Son dos, avium e intracellullare, las que
producen clnica en fases muy avanzadas de la enfermedad
(menos de 100-50 linfocitos CD4 /microlitro), en forma de
infeccin diseminada, similar a Leishmania. Se diagnostica
por hemocultivo o en biopsia de mdula sea. El tratamiento
de eleccin es claritromicina con etambutol. Tambin puede
emplearse la rifabutina o ciprooxacino o amikacina en caso
de infeccin diseminada, recidivante o recurrente.
Bartonella henselae. Es el agente etiolgico de la enfermedad
por araazo de gato, pero adems en el paciente VIH produce
un cuadro cutneo-vascular, angiomatosis bacilar, y un cuadro
heptico, peliosis heptica (MIR 94-95, 125). El diagnstico es
Figura 31. Toxoplasmosis cerebral. por biopsia (tincin de Warthin- Starry) o mediante cultivo en
sangre. El tratamiento de eleccin es la eritromicina.
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MANUAL CTO 6 Ed.
Leishmania Anfotericina B,
Antimoniales
donovani pentamidina
Claritromicina +
Mycobacterium etambutol +/- uno de los Azitromicina en lugar
avium complex siguientes: rifabutina, de claritromicina
ciprofloxacino, amikacina
Pneumocystis
Cotrimoxazol Pentamidina
jiroveci
Polyomavirus Arabinsido de
Ninguno
(JC) citosina
Eritromicina + Amoxicilina-clavulni-
Rhodococcus
vancomicna y/o co, ciprofloxacino,
equi
Figura 32. Retinitis por CMV. rifampicina cotrimoxazol
Herpes Simple. Produce infeccin recurrente orolabial, genital Toxoplasma Sulfadiacina + Clindamicina +
y perianal. Tambin produce esofagitis, con lceras pequeas gondii pirimetamina pirimetamina
y mltiples. El tratamiento de eleccin es el aciclovir.
Varicela Zoster. En el paciente VIH produce infecciones cutneas Sarcoma de Kaposi. No es una verdadera neoplasia, ya que cada
extensas, afectando a varios dermatomas y muy dolorosas. El lesin es independiente de las otras. El VHH tipo 8 est implicado en
tratamiento de eleccin es aciclovir. su etiologa. Son lesiones de proliferacin vascular (clulas fusiformes)
Epstein-Barr. Se implica etiolgicamente en el linfoma tipo tpicamente cutneas, pero puede afectarse cualquier rgano. Segn
Burkitt y en el linfoma cerebral primario. En los nios produce la localizacin y grado de extensin el tratamiento ser ms o menos
la neumona intersticial linfoide junto al VIH y es el agente agresivo, desde reseccin local hasta poliquimioterapia sistmica. Esta
etiolgico de la leucoplasia oral vellosa, lesiones nacaradas en enfermedad se correlaciona mal con el deterioro inmunolgico.
los bordes de la lengua con escasa signicacin clnica.
Virus Herpes Humano tipo 8. Se ha implicado en la etiologa del 16.11. Afectacin Neurolgica por VIH.
sarcoma de Kaposi y linfomas de serosas (MIR 00-01, 102).
Virus JC. Pertenece al grupo de los papovavirus y en fases muy El propio virus produce clnica neurolgica que no se correlaciona
avanzadas (menos de 50 CD4) produce la leucoencefalopata con el grado de inmunosupresin. El VIH es la causa ms frecuente
multifocal progresiva, lesiones mltiples que afectan a la sus- de manifestacin neurolgica (convulsiones) en pacientes infectados.
tancia blanca enceflica, con diversos cuadros de afectacin Produce la llamada encefalopata VIH o complejo demencia - SIDA,
neurolgica y con una imagen caracterstica en la RM (lesiones un cuadro de encefalitis subaguda o demencia de tipo subcortical;
redondeadas mltiples, en sustancia blanca periventricular, que el lquido cefalorraqudeo puede mostrar aumento de clulas y pro-
no captan contraste y que no tienen efecto masa) (MIR 05-06, tenas; en imgenes de RM aparecen datos inespeccos (ndulos
130). El nico tratamiento ecaz es el propio tratamiento anti- hiperintensos y atroa cortical). El tratamiento antirretroviral puede
rretroviral. mejorar la situacin funcional de los pacientes. El VIH tambin pro-
Virus de la Hepatitis C. Es el principal causante de hepatopata duce mielopata vacuolar, un cuadro desmielinizante similar al sn-
crnica en pacientes VIH. Hasta el 33% de ellos presentan coin- drome de Guillain-Barr y, a nivel perifrico, un cuadro caracterstico
feccin por el virus C, siendo todava ms frecuente en el grupo de polineuropata distal simtrica y de predominio sensitivo.
de pacientes ADVP. Para su tratamiento se emplea el interfern
asociado a ribavirina. Actualmente, la hepatopata y la cirrosis 16.12. Tratamiento de la Infeccin VIH.
por este virus son una causa importante de morbilidad y de
ingreso hospitalario en los pacientes infectados por VIH. En Los pacientes con infeccin VIH deben recibir la vacuna antineumo-
Espaa ya se han realizado trasplantes hepticos en pacientes ccica en el momento del diagnstico, prolaxis antituberculosa si
infectados por VIH con buena situacin inmunolgica bajo est indicado y las prolaxis primarias que correspondan segn su
tratamiento antirretroviral. situacin inmunolgica. Adems deben recibir prolaxis secunda-
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Infecciosas-Microbiologa
ria frente a todas las infecciones oportunistas que hayan padecido mecanismo de accin se basa en interponerse entre la protena
excepto para la tuberculosis (ver tabla 16 en la pgina siguiente). gp41 y la membrana de la clula, de modo que impide la fusin
En cuanto al tratamiento antirretroviral especco para el VIH, de la membrana celular y la del virus y de este modo el material
actualmente hay cinco grupos de frmacos diferentes (MIR 98-99F, gentico no puede alcanzar el citoplasma celular.
117; MIR 96-97F, 110):
1) Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nucle- La combinacin de varios frmacos antirretrovirales puede pro-
sidos: se trata de frmacos que se unen como una base ms a ducir lipodistroa. Este efecto secundario consiste en una alteracin
la cadena del ADN que se est formando a partir del ARN viral, de la distribucin de la grasa corporal: desaparece de las extremidades
interrumpiendo su sntesis. y de la cara y se acumula en la base del cuello y en el abdomen (ver
Los frmacos pertenecientes a este grupo son: gura 33 en la pgina siguiente). Los frmacos antirretrovirales que
- AZT, zidovudina o didesoxitimidina. Fue el primer frmaco ms lipodistroa inducen son los inhibidores de la proteasa. Para el
antirretroviral que se emple. Sus principales efectos secun- tratamiento de la lipodistroa de la cara se ha empleado la inyeccin
darios son la mielotoxicidad y la miopata mitocondrial (MIR subcutnea de diversas sustancias, con buenos resultados estticos.
01-02, 133; MIR 97-98, 169).
- ddI, didanosina o didesoxiinosina. Sus efectos secundarios Tabla 15. Efectos adversos de los antirretrovirales.
principales son la pancreatitis (MIR 98-99, 100) y la neuro-
pata perifrica (efecto secundario ms frecuente). No es un
EFECTOS ADVERSOS
frmaco mielotxico. Puede producir prpura trombocito-
pnica trombtica. Zidovudina Mielodepresin, anemia macroctica,
- ddC, zalcitabina o didesoxicitidina. Produce neuropata ( AZ T ) fiebre, miopata mitocondrial
perifrica y pancreatitis, aunque no tanto como el ddI, y es
Neuropata perifrica, pancreatitis,
mielotxico (menos que el AZT).
hiperuricemia, PTT.
- 3TC o lamivudina. Es uno de los antirretrovirales con menor Didanosina
No es mielotxico (til si es necesario
toxicidad. (ddI)
asociar a otros frmacos
- d4T o estavudina. Produce tambin neuropata perifrica y mielotxicos).
pancreatitis.
- Abacavir. Produce reacciones de hipersensibilidad con e- Inhibidores de Zalcitabina Mielotoxicidad, neuropata perifrica,
bre, erupcin cutnea y dispepsias en el 5% de los pacientes la transcriptasa (ddC) pancreatitis
tratados. Puede llegar a ser mortal si se consume de nuevo inversa
Mielotoxicidad dbil, neuropata,
el frmaco. anlogos Estavudina
elevacin de enzimas hepticas,
- Emtricitabina. Estructuralmente es parecido a 3TC. de nuclesidos (d4T )
pancreatitis
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MANUAL CTO 6 Ed.
La carga viral, como parmetro aislado en pacientes sin enfer- Las pautas con las que mejores resultados clnicos se han
medades oportunistas, no se considera actualmente un criterio de obtenido son aquellas que incluyen frmacos con menos efectos
inicio de tratamiento antirretroviral. secundarios y con menor nmero de tomas diarias. En este sentido
resultan especialmente interesantes las combinaciones de 3TC +
AZT + Efavirenz y de Emtricitabina + Tenofovir + Efavirenz. Estos
tres ltimos frmacos se pueden administrar en dosis nica diaria
(en total tres pastillas al da) y con una excelente respuesta clnica,
virolgica e inmunolgica, por lo que se empieza a considerar como
el tratamiento inicial de eleccin.
El objetivo del tratamiento es conseguir que la carga viral se
haga indetectable en un plazo mximo de 6 meses (con las tcni-
cas actuales se considera indetectable la carga viral menor de 50
copias/ml), este descenso de la carga viral suele corresponder con
un aumento del nmero de linfocitos T-CD4.
Por ltimo, comentar que a la vez que disminuye la carga viral
con el tratamiento se produce una reconstitucin del sistema in-
munolgico, con un aumento progresivo del nmero de linfocitos
T-CD4. Esto permite modicar las prolaxis. Segn las recomen-
Figura 33. Lipodistrofia en paciente con tratamiento antirretroviral. daciones actuales se pueden suspender las prolaxis (primarias
y secundarias) de las enfermedades oportunistas cuando, bajo
En todos los casos el tratamiento inicial de eleccin es la de- tratamiento antirretroviral, mejora la situacin inmunolgica del
nominada triple terapia (MIR 98-99, 104; MIR 98-99F, 115), que paciente.
consiste en la administracin conjunta de dos inhibidores de la
transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos (o de los nu-
cletidos) y un inhibidor de la proteasa o efavirenz. Este tipo de TEMA 17. INFECCIONES POR HONGOS.
tratamiento antirretroviral combinado tambin se conoce por las
siglas en ingls HAART (highly active antirretroviral treatment) o
en castellano como TARGA (terapia antirretroviral de alta ecacia). 17.1. Generalidades.
Las combinaciones de frmacos antirretrovirales que actualmente
se consideran de eleccin son las siguientes: Organismos eucariotas, con metabolismo quimiohetertrofo, que
Si se emplea un inhibidor de la proteasa: 3TC + AZT + Lopinavir poseen una pared celular constituida por quitina, celulosa o ambos.
con dosis bajas de ritonavir o como alternativa, Emtricitabina La unidad estructural de los hongos se denomina talo.
+ AZT + Lopinavir con dosis bajas de ritonavir. Las levaduras son hongos unicelulares que se reproducen
Si se emplea efavirenz: 3TC o Emtricitabina + AZT o Tenofovir por gemacin, formando blastoconidias. Cuando las blasto-
+ Efavirenz conidias se producen una detrs de otra, en una disposicin
lineal, originan las pseudohifas. Algunas levaduras pueden
Tabla 16. Profilaxis de las principales infecciones formar hifas verdaderas septadas. En los medios de cultivo
en pacientes VIH (MIR 98-99F, 123). articiales forman colonias redondas, de consistencia pastosa
o mucosa.
Los hongos lamentosos son multicelulares y estn constituidos
MICROORGANISMO INDICACIN PAUTA
por estructuras alargadas denominadas hifas, que se entrelazan
Eleccin: cotrimoxazol. formando micelios. Las colonias que forman en los medios de
Primaria: si
Alternativa:dapsona, cultivo son aterciopeladas o con evidentes micelios areos, que
CD4<200
pentamidina en aerosol le dan un aspecto peludo.
P. JIROVECI Secundaria: post-
(no protege de
neumona por P.
infecciones Muchos hongos de importancia clnica tienen ambas formas,
jiroveci. denominndose hongos dimrcos.
extrapulmonares).
Los hongos se reproducen por esporas, que pueden ser asexua-
Primaria: si das (mitosis) o sexuadas (meiosis). Un mismo hongo puede repro-
CD4<100 ducirse por un mecanismo sexual o asexual. Las esporas asexuadas
Eleccin: sulfadiacina
T. GONDII Secundaria: tras son de dos tipos, esporangiosporas y conidias (estas son tpicas de
ms pirimetamina.
infeccin por los deuteromicetos u hongos imperfectos).
toxoplasma.
Si Mantoux (+) (es 17.2. Micosis cutneas y superficiales.
obligado descartar
tuberculosis activa) Son producidas por hongos de muy baja virulencia, con una mnima
respuesta del husped. Generalmente son asintomticas.
y en aquellas con Isoniacida, al menos
M. TUBERCULOSIS Tia versicolor. Est producida por Malassezia furfur, un hongo
Mantoux (-) que doce meses.
lipoflico. Se localiza en tronco y cara, en forma de zonas deco-
hayan estado en
loradas en personas de piel oscura y zonas oscuras en personas
contacto con
de piel clara. El diagnstico se realiza habitualmente mediante
enfermos con TBC. la observacin al microscopio de escamas cutneas obtenidas
Eleccin: macrlido. de las lesiones (levaduras redondas).
Primaria: si CD4<50
Alternativa: similar al Dermatomicosis. Son infecciones cutneas que afectan a los
MAI Secundaria: tras
tratamiento de la tejidos queratinizados, incluyendo el pelo, piel y uas. Son
infeccin por MAI.
enfermedad activa. conocidas como tias. Los agentes etiolgicos pertenecen a los
Est contraindicado usar vacunas de gneros Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton.
microorganismos vivos atenuados. Se
VACUNAS recomienda la vacuna antineumoccica y la DIAGNSTICO.
vacunacin antigripal anual a todo paciente Examen microscpico directo de la muestra (escamas cutneas,
VIH (MIR 02-03, 76). pelo); puede hacerse en fresco o con tinciones especcas para
Secundaria tras un hongos (calcoor). Las muestras se deben digerir con potasa
CRYPTOCOCCU S (KOH) o sosa (NaOH) para liberar las hifas de las escamas, pelos
episodio de Eleccin: fluconazol.
NEOFORMANS o uas. Los hongos dermatotos crecen bien en agar Saboraud a
meningitis
25-30oC.
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Infecciosas-Microbiologa
17.3. Micosis subcutneas. caso es el propio hongo lamentoso el que invade el parnquima
pulmonar y produce una infeccin que radiolgicamente adquiere
Genricamente son infecciones que no se diseminan ms all del el aspecto de una neumona cavitada. En este caso el tratamiento
tejido subcutneo. Son saprtos en la naturaleza y los humanos de eleccin son los antifngicos como la anfotericina B ( o sus
se infectan cuando penetran las esporas mediante inoculacin formas liposomales) o los nuevos antifngicos como voriconazol
traumtica en el tejido cutneo y subcutneo. y caspofungina.
Esporotricosis. Est causada por el hongo dimrco Sporothrix
schenckii. El hbitat natural del hongo es la vegetacin viva o muerta.
Tras un traumatismo (pinchazo con un rosal) se produce una lcera
que no cura y secundariamente se afectan los vasos linfticos y
ganglios linfticos del territorio de drenaje.
El mtodo de diagnstico preferible es el cultivo de pus, lquido
articular, biopsia cutnea (en las lesiones cutneas es poco renta-
ble). Crecen en agar Saboraud a 30C, formando colonias negras
constituidas por hifas oscuras; en medios ricos incubados a 37C
produce colonias integradas por organismos levaduriformes hiali-
nos, no pigmentados.
El tratamiento se realiza con yoduro potsico o itraconazol, que
se puede utilizar tambin en las formas sistmicas, al igual que la
anfotericina B.
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DIAGNSTICO.
a) Meningitis, infeccin diseminada.
La tincin con tinta china del sedimento del LCR centrifuga-
do demuestra la tpica levadura con una marcada cpsula.
El examen con tinta china tiene mayor sensibilidad en
pacientes que estn en fase de SIDA.
En el examen en fresco o con calcoor se observan leva-
duras ovales, grandes (3-8 m), con yemas unidas por una
base estrecha a la clula progenitora.
La deteccin del antgeno capsular en LCR o suero es ms
sensible que la tincin y es positivo en la mayora de los Figura 35. Ciclo del plasmodium (MIR 05-06, 228).
casos de meningitis.
El cultivo aporta el diagnstico denitivo; C. neoformans La picadura del mosquito Anopheles inocula esporozotos del
a veces se elimina por orina de pacientes con meningitis protozoo; estos se dirigen a los hepatocitos del husped, donde se
y se puede aislar de sangre hasta en un 30% de pacientes, transforman en merozotos (fase preeritrocitaria). Tras la ruptura de
especialmente en pacientes con SIDA. Todos los miembros los hepatocitos se liberan los merozotos, que invaden a los hemates
del gnero producen una ureasa. y se transforman en trofozotos en un ciclo que dura 48 horas (72
horas en P. malariae). Los hemates se rompen liberando nuevos
b) Criptococosis pulmonar. Es clnicamente indistinguible de un merozotos que invaden nuevos hemates.
tumor y su diagnstico microbiolgico es difcil sin recurrir a En las formas de P. vivax y ovale los merozotos hepticos pueden
mtodos invasivos. quedar en estado latente (hipnozotos), facilitando recadas (no
El cultivo de esputo suele ser negativo y la deteccin de anti- ocurre con P. malarie y falciparum).
cuerpos frente a antgenos criptoccicos slo es positiva en P. falciparum provoca, adems de la destruccin de los hema-
el 30% de los casos. La biopsia pulmonar con aislamiento tes, la adhesin de los mismos al endotelio vascular, causando
de la levadura es diagnstica. trastornos circulatorios sobre todo en cerebro (paludismo cerebral)
y corazn.
TRATAMIENTO DE LAS MICOSIS SISTMICAS.
La anfotericina B es el tratamiento que se emplea como primera CLNICA.
eleccin, a veces asociada a 5-uocitosina. Como alternativa a estos Las infecciones en la edad adulta pueden ser asintomticas. Pr-
frmacos se han empleado tambin otros compuestos diferentes, dromos de tipo viral, con ebre, cefalea, dolores generalizados,
como uconazol o itraconazol. diarrea. Accesos paldicos clsicos: ebre, escalofros y tiritonas
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a intervalos regulares (son poco frecuentes, lo habitual es que la mientes hepticas, se emplea primaquina (produce hemlisis en
ebre sea irregular). Anemia y esplenomegalia. pacientes con deciencia de glucosa 6-P deshidrogenasa).
COMPLICACIONES CRNICAS.
1) Esplenomegalia tropical. Producida por reaccin inmunitaria
anormal.
2) Nefropata paldica cuartana (P. malarie). Sndrome nefrtico
por depsito glomerular de inmunocomplejos, con histologa
focal segmentaria.
DIAGNSTICO.
Se realiza mediante la visualizacin de los parsitos intraeritroci-
tarios en sangre perifrica, teida con colorantes.
El grado de parasitemia (hemates parasitados por cada mil
clulas o por microlitro) tiene relacin con el pronstico. En el P.
falciparum la parasitemia real es superior a la objetivada en sangre
perifrica como consecuencia del secuestro de hemates por adhe-
sin al endotelio vascular.
QUIMIOPROFILAXIS.
Debe iniciarse antes del viaje y continuarse despus del regreso.
La duracin antes y despus depender del frmaco empleado. Es
importante recordar que ante la presencia de ebre al regreso de
una zona paldica se debe considerar el diagnstico de paludismo
mientras no se demuestre lo contrario. Aunque se haya realizado
prolaxis correctamente se debe seguir valorando la posibilidad de
que la ebre sea por paludismo.
Formas sensibles a cloroquina: cloroquina. til en el embarazo.
Como complicacin caracterstica produce retinopata.
Formas resistentes a cloroquina: Meoquina. Mujer embarazada
puede ser utilizado a partir del segundo trimestre del embarazo (MIR
99-00, 232). No debe emplearse meoquina en sujetos con ante-
cedentes de trastornos psiquitricos graves, epilepsia o alteracin
del ritmo cardiaco. La doxicilina es otra alternativa, pero no puede Figura 36. Clnica de la leishmaniasis visceral.
utilizarse en el embarazo ni en nios menores de 8 aos. Produce
alteraciones gastrointestinales y fotosensibilidad, lo que diculta su CLNICA.
empleo en pases tropicales. Otras posibilidades son atovacuona con La enfermedad puede afectar a sujetos inmunocompetentes (MIR
proguanil (no emplearlo en insuciencia renal ni en embarazadas) y 99-00, 209) e inmunodeprimidos (por ejemplo con infeccin por
la primaquina (tampoco recomendado en embarazadas). Por ltimo VIH). Entre sus manifestaciones clnicas son caractersticas la ebre,
se puede emplear tambin la asociacin de cloroquina con progua- de predominio nocturno, la esplenomegalia, la pancitopenia y la
nil, que se puede emplear durante el embarazo y la azitromicina. hipergammaglobulinemia policlonal (MIR 98-99F, 112; MIR 94-95,
Este ltimo frmaco presenta una menor ecacia como prolaxis 122; MIR 05-06, 125). Tambin pueden existir adenopatas. En las
pero sera una alternativa a considerar en mujeres embarazadas etapas ms avanzadas existe edema e hiperpigmentacin (Kala-
durante el primer trimestre del embarazo. azar: ebre negra).
TRATAMIENTO.
P. falciparum sensible a cloroquina: cloroquina. P ovale, vivax y
malarie: cloroquina.
P. falciparum resistente a cloroquina: quinina ms doxiciclina;
quinina ms clindamicina (de eleccin en la mujer embarazada);
quinina con dosis nica de Fansidar (pirimetamina-sulfadoxina);
meoquina con o sin Fansidar; halofantrina. En caso de paludismo
grave se debe realizar tratamiento por va parenteral con quinina
por va intravenosa. En este caso hay que realizar una monitoriza-
cin estrecha de la tensin arterial, el ritmo cardiaco y los niveles
de glucemia.
Se recomienda realizar exanguinotransfusin cuando el grado de
parasitemia es superior al 10% y el paciente simultneamente pre-
senta alteraciones neurolgicas, edema pulmonar o fracaso renal.
P. vivax y ovale: para el tratamiento de los hipnozoitos, formas dur- Figura 37. Medulograma donde se observan leishmanias.
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Es causa de diarrea del viajero (MIR 98-99, 186). Tambin produce Infestacin por Ascaris lumbricoides, con una fase de desarrollo
infecciones en personas con alteraciones de las gammaglobulinas pulmonar que puede ocasionar inltrados pulmonares.
(fundamentalmente disminucin de IgA y con menos frecuencia Tratamiento con albendazol.
IgM).
Anida en el duodeno y en el intestino proximal, ocasionando
un cuadro de diarrea o estreimiento que en ocasiones alterna y
recuerda al colon irritable (MIR 94-95, 58). Lo ms probable es que
curse de manera asintomtica.
El diagnstico se realiza gracias a la demostracin del parsi-
to en las heces, si bien esto ocurre slo en la mitad de los casos,
aumentando la rentabilidad del estudio si se realiza un aspirado
duodenal.
El tratamiento es metronidazol o tinidazol.
18.5. Amebiasis.
18.6. Tripanosomiasis.
Babesia microti es el agente etiolgico de esta enfermedad. Es Diagnstico por examen de heces y tratamiento con albendazol,
transmitida por garrapatas. Produce infeccin eritrocitaria, con tiabendazol o ivermectina.
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18.12. Triquinosis.
18.13. Hidatidosis.
CLNICA.
El parsito tiene un crecimiento lento y no suele dar sntomas,
siendo lo ms comn discreto dolor e hipersensibilidad abdominal.
En ocasiones se palpa una masa en hipocondrio derecho o hepa-
tomegalia. Las complicaciones son poco frecuentes. Es muy rara
la ictericia. La forma pulmonar suele ser un hallazgo radiolgico,
pero puede ocasionar tos, dolor torcico y, a veces, expulsin del
material por va area (vmica).
COMPLICACIONES.
Rotura a la va biliar (5-10%). Es la complicacin ms frecuente.
Se maniesta por clico biliar, ictericia y prurito.
Sobreinfeccin. Hepatomegalia dolorosa, escalofros, ebre en Figura 42. Huevos de Fasciola heptica.
picos, absceso pulmonar.
Rotura a cavidad peritoneal. Dolor abdominal brusco y shock 18.15. Filariasis.
analctico.
Perforacin intratorcica (trnsito hepatopulmonar). Dolor Transmitida por picadura de artrpodos.
en hombro, tos con expulsin de vesculas hijas o hidtides en
forma de pellejos de uvas (vmica) y bilis. FORMAS CLNICAS.
Filariasis linfticas por Wuchereria bancrofti (linfedema pe-
DIAGNSTICO. rineal y genital), transmitida por la picadura de mosquito
Analtica. 25-40% presentan eosinolia. (MIR 05-06, 129) y Brugia malayi (linfedema en miembros
La radiografa simple puede mostrar una elevacin diafrag- inferiores), tambin se transmite por la picadura de un mos-
mtica derecha y una masa heptica calcicada. La ecografa quito. Clnicamente se maniesta la infeccin en forma de
y TC tienen gran rendimiento, observndose una masa, con elefantiasis.
frecuencia polilobulada (MIR 97-98, 11). Ceguera de los ros por queratitis y coriorretinitis producida
La prueba de aglutinacin indirecta es positiva en el 85% de los por Onchocerca volvulus, que se transmite por la picadura de
pacientes; se negativiza en la mayora de los casos tras la ciruga. moscas. La laria adulta puede ser encontrada en ndulos
El test de Casoni es positivo en el 90% y puede seguir positivo subcutneos. Las microlarias pueden encontrarse en la dermis
tras la extirpacin del quiste. cutnea (se toma la muestra mediante escaricacin de la piel
Actualmente se utiliza la Ig G4 como marcador ms especco, en zonas de prominencia sea). El cuadro cutneo producido
ya que se ha visto que se negativiza tras el tratamiento mdico por las microlarias se puede manifestar en forma de prurito,
o quirrgico. Su aumento indica una nueva reactivacin. despigmentacin cutnea y eosinolia.
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Serositis por Mansonella perstans. Se transmite por picadura APNDICE. TRATAMIENTO SEGN
de moscas. Se pueden encontrar las microlarias en sangre con MICROORGANISMOS.
extraccin de la misma a cualquier hora del da.
Loa Loa: Edema migratorio subcutneo de Calabar, que se GERMEN TRATAMIENTO ALTERNATIVA
acompaa de eosinolia y conjuntivitis por migracin por el
ojo de la forma adulta del nemtodo. Transmitido por picadura Acinetobacter Carbapenem Ceftazidima,
de tbano. Diagnstico por deteccin de microlarias en sangre amikacina,
extrada durante horario diurno o larias en tejidos. uorquinolona,
Tratamientoen general de las lariasis con dietilcarbamacina o tetraciclina.
ivermectina.
Actinomyces Pencicilina G Tetraciclina,
18.16. Clonorquiasis. clindamicina,
eritromicina.
Producida por Clonorchis sinensis, transmitido por ingestin de
pescado contaminado. Parasita la va biliar y puede ocasionar Aeromonas Cefalosporina Carbapenem.
colangiocarcinoma. Diagnstico por examen en heces o bilis de 3 generacin Fluoroquinolonas
aspirado duodenal.
Tratamiento con praziquantel. Bacillus anthracis Penicilina G Ciprooxacino,
tetraciclina,
18.17. Esquistosomiasis. eritromicina.
Schistosoma mansoni ocasiona brosis periportal (MIR 02-03, 85); Bacteroides Metronidazol Clindamicina,
S. haematobium produce parasitacin de la vejiga urinaria, siendo amoxicilina-
responsable en ocasiones de la aparicin de un carcinoma de clulas clavulnico,
escamosas vesical. cefoxitina.
Diagnstico por estudio de heces u orina segn el caso y trata-
miento con praziquantel. Bordetella Eritromicina Amoxicilina,
pertussis cotrimoxazol.
18.18. Anisakiasis.
Borrelia Tetraciclina Penicilina G,
Transmitida por la ingestin de pescado crudo o poco cocido (MIR eritromicina.
97-98F, 197), contaminado por Anisakis simplex, que parasita la
pared gstrica y ocasiona dolor y lesin pseudotumoral. Diagnstico Brucella Tetraciclina + Tetraciclina +,
y tratamiento mediante endoscopia (MIR 02-03, 9). estreptomicina. rifampicina,
levooxacino.
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