C APTULO 15

Javier Martnez Peromingo

ESTREIMIENTO Mara Rodrguez Couso
M. Paz Jimnez Jimnez
E INCONTINENCIA FECAL
Guillermo Yela Martnez

Estreimiento
Tabla 1. Causas de estreimiento
Concepto
El estreimiento no es una enfermedad, sino nica- Mecnicas Obstructiva. Neoplsicas.
mente un sntoma que motiva frecuentes consultas Alteraciones
mdicas, tanto a especialistas como a mdicos de postquirrgicas.
familia. Vlvulos.
Definirlo es difcil, tanto por la subjetividad como por Herniaciones.
lo que se entiende por ritmo deposicional normal. Funcionales. Enfermedad
El estreimiento o constipacin se define como la diverticular.
evacuacin de heces excesivamente secas, escasas Dieta inadecuada en
(menos de 50 g/da) o infrecuentes (menos de dos fibras.
deposiciones a la semana) (1, 2, 3). Proctitis.
Fisura anal.
Prolapso anal.
Prevalencia Hemorroides.
Colitis isqumica.
La prevalencia del estreimiento aumenta especial- Colon irritable.
mente despus de los 60 aos, y es ms frecuente en
Farmacolgicas Laxantes.
mujeres que en hombres (2, 11).
Benzodiacepinas.
Representa uno de los grandes sndromes geritri- Antidepresivos tricclicos.
cos por su prevalencia, sus graves complicaciones y Levodopa.
su importante incidencia en la calidad de vida del Antagonistas del calcio.
anciano (2). Betabloqueantes.
Slo un 5% de los ancianos tienen menos de tres Diurticos.
deposiciones a la semana, aunque ms de la cuarta Antihistamnicos.
parte de los mayores de 60 aos cumplen otros crite- Anticidos.
rios de estreimiento (3). cido flico.
AINEs.
Cualquier opiceo.
Etiologa Metablicas Diabetes.
Las causas de estreimiento (10) en el paciente y endocrinas Uremia.
anciano son mltiples y, en muchas ocasiones, coe- Hipopotasemia.
Hipercalcemia.
xisten varias causas a la vez, lo que debe tenerse en
Hipomagnesemia.
cuenta a la hora de plantear un diagnstico y un trata- Hipotiroidismo.
miento. En la tabla 1 se recogen las diversas causas,
atendiendo al mecanismo que las produce. Neurolgicas Perifricas. Neuropata
autonmica.
Ganglioneuromatosis.
Multifactoriales
Centrales. Traumatismos.
De la lista general de causas de estreimiento exis- Enfermedades del
te evidentemente una serie de ellas con una mayor SNC: Parkinson,
incidencia en el grupo de poblacin anciana. La inmo- demencia, ictus y
depresin.
vilizacin, las malas condiciones higinicas, la debili-
dad, los estados confusionales, la depresin y el uso

161
TRATADO
de GERIATRA para residentes
de medicacin deben figurar entre las causas ms fre-
cuentes de estreimiento en estas edades.
La mayora de los pacientes afectos de estrei-
miento no responde a causa patolgica alguna y su
situacin clnica se perpeta en el tiempo. En estos
casos se habla de estreimiento crnico idioptico.
Estreimiento crnico idioptico
Es la forma ms frecuente de estreimiento de larga
evolucin. Engloba diferentes situaciones clnicas en las
que no es posible identificar ninguna causa orgnica.
Es el ms frecuente en ancianos.
En estos pacientes es frecuente la existencia de
alguna de las siguientes alteraciones funcionales:
Inercia colnica
Consiste en una disminucin de los movimientos
del colon que produce un enlentecimiento del trnsito
de las heces a lo largo del intestino grueso. Puede ser
difusa (en todo el colon) o segmentaria (sobre todo,
colon descendente o sigma).
Disminucin de la percepcin rectal
Pacientes ancianos con sensibilidad rectal disminui-
da, es decir, aunque las heces lleguen al recto no las
perciben y, por tanto, no sienten el deseo de defecar.
En estos sujetos, el volumen intrarrectal necesario para
inducir la percepcin y el deseo defecatorio es supe-
rior a lo normal. Esta alteracin es debida a trastornos
neurolgicos o al hecho de haber inhibido voluntaria-
mente el acto de la defecacin durante aos.
Anismo
En condiciones normales durante la defecacin se
produce una relajacin del esfnter anal externo y de la
musculatura del suelo plvico. En sujetos con anismo
en el intento de defecar no se produce relajacin o
incluso se produce contraccin del esfnter anal con lo
que se impide la expulsin de las heces.
Pruebas diagnsticas
Por supuesto, como en todo problema mdico, la
historia clnica nos orientar sobre el origen y la causa
del estreimiento. En aquellos casos en que la historia
clnica nos haga sospechar una lesin orgnica debe
proseguirse el estudio individualizando para cada pa-
ciente en funcin de su situacin mental y fsica y valo-
rando la relacin riesgo-beneficio que cada prueba
nos aporta.
Las exploraciones diagnsticas son importantes en
el estudio clnico inicial para identificar posibles tras-
tornos patolgicos que pudieran requerir tratamiento.
162
Analtica
De forma rutinaria deberemos solicitar hemograma,
glucemia, iones, estudio de funcin tiroides, calcemia
y estudio de sangre oculta en heces.
Radiologa
En caso de sospecha de obstruccin intestinal es til
la realizacin de una radiografa simple abdominal en
decbito y otra en bipedestacin. El enema baritado es
de gran valor para descartar la enfermedad diverticular
o el cncer colorrectal.
Endoscopia
La colonoscopia slo est indicada si existe sospe-
cha fundada de cncer de colon; si no es as, la rec-
tosigmoidoscopia flexible asociada al enema opaco es
suficiente para descartar una lesin orgnica.
Trnsito colnico
Es un mtodo sencillo (puede realizarse en cual-
quier servicio de radiologa), barato y reproducible.
Est indicado en pacientes en los que se ha descarta-
do patologa orgnica y no responden a tratamiento
con fibra.
Manometra rectal
El estudio diagnstico completo de la funcin ano-
rrectal precisa una valoracin del esfnter anal (interno
y externo), de la distensibilidad rectal y de la sensibili-
dad anorrectal. Todo ello puede valorarse mediante la
manometra.
Complicaciones del estreimiento
A continuacin se describen las complicaciones
ms frecuentes (1, 2, 10) del estreimiento.
Impactacin fecal (fecaloma) es una de las compli-
caciones ms infradiagnosticadas en el anciano.
Puede ocurrir tanto a nivel rectal como colnico. Clni-
camente se caracteriza por dolor de caractersticas
clicas en hipogastrio y puede aparecer diarrea
paradjica. En las radiografas simples de abdomen se
observan heces en todo el trayecto colnico, pudien-
do observarse, cuando el fecaloma est en el recto,
una imagen redondeada. En los antecedentes de
estos pacientes se ha encontrado la toma de laxantes
con bastante frecuencia. En ocasiones es necesario el
tratamiento quirrgico para la desimpactacin.
lceras colnicas son el resultado de la necrosis de
la pared colnica debido a la presin de la masa fecal
inmvil. No suele dar manifestaciones clnicas, excep-
to en los casos crnicos donde puede ocurrir una
pequea rectorragia que suele llevar al diagnstico.
 Sndromes geritricos. Estreimiento e incontinencia fecal

Fisura anal ocurre en aquellos pacientes en los que,

como consecuencia de los esfuerzos realizados para Tabla 2. Alimentos ricos en fibra
la defecacin, se ha producido congestin pasiva de
la mucosa cerca del margen anal. Insoluble Soluble
Prolapso de la mucosa anal se produce como con- Celulosa Pectina
secuencia de la repeticin y exageracin de la manio- Harina de trigo integral. Manzanas.
bra de Valsalva.
Salvado. Ctricos.
Hernias, como consecuencia de los continuos
aumentos de la presin intraabdominal. Familia del repollo. Fresas.
Alteraciones circulatorias, como hemorroides inter- Guisantes/judas secas. Gomas
nas y externas e incluso dilataciones varicosas en Manzanas. Harina de avena.
extremidades. Vegetales de raz. Judas secas.
Vlvulo de colon, en especial en la regin sigmoi- Hemicelulosa Otras legumbres.
dea. Las manifestaciones clnicas son distensin Salvado.
abdominal, dolor y estreimiento, aunque la clnica
Cereales.
suele ser poco florida hasta que la circulacin se ve
Cereales integrales.
comprometida, precisando, en ese momento, inter-
vencin quirrgica con una elevada mortalidad. Lignina
Incontinencia fecal: Algunos autores lo consideran Verduras maduras.
factor predisponente de cncer de colon. Trigo.
Retencin urinaria.

Tratamiento La tabla 2 muestra diversos ejemplos de alimentos

Tratamiento no farmacolgico
Diettico
EI tratamiento diettico (4, 5, 6) debe constituir el pri-
mer escaln teraputico en el manejo del paciente
estreido. Una dieta rica en fibra va asociada a un
aumento en la frecuencia y en el peso de las deposicio-
nes.
La fibra acta aumentando la masa fecal, por proli-
feracin bacteriana, y disminuyendo el tiempo de trn-
sito intestinal, por estimulacin de la motilidad colni-
ca a travs de los cidos grasos voltiles que se
desprenden al ser destruida la celulosa por la flora
bacteriana del colon.
Para conseguir una funcin intestinal normal se acon-
seja ingerir una cantidad moderada de fibra vegetal (de
10 a 60 g/da) y suficientes lquidos (1-2 litros/da), as
como realizar ejercicio fsico de forma regular. Para
poder comprobar la respuesta al tratamiento diettico se
debern ingerir unos 30 g de fibra diettica o 14,4 g de
fibra cruda al da, durante un mes, junto con una dieta
rica en frutas y verduras, as como abundante agua (2).
En vistas a mejorar el estreimiento, la fibra insoluble
(compuesta por celulosa, hemicelulosa y lignina) es ms
recomendable que la soluble (pectina, gomas y mucla-
gos), puesto que la primera capta mayor cantidad de
agua, lo que determina un mayor aumento de la masa
fecal y aceleramiento del trnsito intestinal. Aparte, la
fibra insoluble produce mucha menor flatulencia que la
soluble, al sufrir una fermentacin slo parcial en el
colon (la soluble fermenta de forma completa).
que contienen gran cantidad de fibra, ya sea soluble o
insoluble.
Educacin
Tambin es fundamental educar al paciente para
que adquiera o recupere el hbito de defecar con
regularidad, a ser posible todos los das. Se le reco-
mendar pasar de 10 a 15 minutos sentado en el ino-
doro despus de desayunar (para aprovechar el refle-
jo gastroclico), hasta que sienta deseos de defecar;
si con ello no se consigue, deber volver a intentarlo
despus de comer y despus de cenar.
La posicin correcta a la hora de defecar es con los
pies sobreelevados, ya que esta postura es ms
fisiolgica y favorece el vaciado del recto. Para elevar
los pies basta con colocar un cajn de unos 30 cm de
altura bajo los pies una vez el paciente est sentado
en el inodoro (4, 5).
Ejercicio
El ejercicio fsico regular, individualizado a las
caractersticas de cada paciente, y en particular
aquellos ejercicios que potencian la prensa abdomi-
nal y el suelo plvico son particularmente beneficio-
sos para el tratamiento del estreimiento y de la
incontinencia fecal y, deben ser, junto a la educacin
y la alimentacin, el pilar del tratamiento de esta
patologa (4, 5, 6).

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TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tratamiento farmacolgico
Indicaciones:
Estreimiento idioptico en el que son insuficientes
las medidas no farmacolgicas.
Atona colnica.
Paciente con dolor en el acto de la defecacin.
Alteraciones de la motilidad secundaria a frmacos.
Los que deben evitar esfuerzo defecatorio (cardi-
patas, hipertensos...).
En aquellos pacientes en los que las medidas higi-
nico-dietticas sean insuficientes se comenzar a uti-
lizar agentes formadores de masa (plntago Planta-
ben, metilcelulosa Muciplasma, salvado); se trata
de hidratos de carbono de origen vegetal que no son
absorbidos por el intestino humano, salvo en mnimas
cantidades; su uso es muy recomendado en pacien-
tes con estreimiento crnico idioptico.
Es tan importante la cantidad de producto ingerida
como la de lquido acompaante, para conseguir un
correcto efecto. De cierta manera, esto limita, en oca-
siones, su empleo; en pacientes con poca ingesta o
deshidratados no slo no debe emplearse, sino que
debe contraindicarse por favorecer los fecalomas.
La adicin de salvado a la dieta aumenta el volu-
men y disminuye la consistencia de las heces, a la vez
que acelera el tiempo de trnsito intestinal en los
pacientes estreidos. La dosis de salvado habitual-
mente recomendada es de unos 20 a 30 g diarios
(dosis superiores a 40 g al da no aportan beneficio
teraputico aadido).
Se aconseja dividir la dosis diaria entre las distintas
comidas y es fundamental que se acompae de agua
en abundancia. Al inicio del tratamiento es frecuente
tener sensacin de plenitud y flatulencia, que tiende a
desaparecer con el tiempo.
Todos los productos pertenecientes a este grupo
estn contraindicados en caso de estenosis esofgi-
ca, pilrica o ileal, ya que pueden desencadenar un
cuadro de oclusin del tracto digestivo.
Si con las medidas anteriores no fuera suficiente, lo
cual ocurre con frecuencia, se pasara a utilizar laxan-
tes hiperosmolares (lactilol Emportal y lactulosa Dup-
halac). Son productos que se absorben poco y con
lentitud; actan por sus propiedades osmticas, rete-
niendo agua y electrolitos en la luz intestinal.
La lactulosa (Duphalac) acta al ser metabolizada
por las bacterias colnicas, que liberan cidos grasos
de bajo peso molecular, disminuyen el pH del colon y
aumentan su peristaltismo. La dosis usual es de 15 a
45 ml, en una o dos tomas, preferentemente despus
del desayuno. Est comercializado en sobres y en
jarabe. Debe tomarse con precaucin en diabticos.
Su efecto secundario ms frecuente es la flatulencia.
No debe administrarse de forma conjunta con antibi-
ticos, pues disminuye su absorcin.
164
El lactitol (Emportal ) aumenta el volumen y reblan-
dece las heces, favorece el trnsito colnico (disminuye
el pH intracolnico, con lo que aumenta la motilidad)
y estimula el deseo defecatorio. Acta aumentando la
presin osmtica intracolnica, con lo que induce la re-
tencin de agua en las heces y, adems, estimula la
flora intestinal. La dosis inicial es de 20 g y como man-
tenimiento se administran 10 g, en dosis nica noctur-
na. Es mejor tolerado y presenta menor frecuencia de
efectos secundarios que la lactulosa.
En pacientes ancianos puede utilizarse directamen-
te lactitol, puesto que habitualmente los suplementos
de fibra no son suficientes para mejorar su estrei-
miento. Efectos secundarios similares a la lactulosa.
Un reciente laxante osmtico es Movicol (8): Macro-
glol (PEG) ms electrolitos. Efectivo para la resolucin de
la imopactacin fecal. Indicado para el estreimiento
crnico; perfil de efectos adversos es semejante a lactu-
losa, aunque con menor produccin de flatulencia.
En los estudios de eficacia y seguridad, comparati-
vos con lactulosa, es discretamente ms efectivo,
destacando la menor necesidad de enemas y suposi-
torios en el grupo tratado con Movicol.
Puede ser considerado una buena alternativa, en
pacientes con estreimiento crnico refractario a otros
tratamientos (dosis tope de lactulosa y emolientes si pro-
cede, intolerancia a lactulosa). La posologa recomenda-
da es de uno a tres sobres al da al inicio del tratamiento,
y de uno a dos sobres al da de mantenimiento. En la
impactacin fecal la dosis es ocho sobres/da durante
dos-tres das. Actualmente no est financiado por el
Sistema Nacional de Salud.
Los laxantes emolientes (parafina Emuliquen y
Hodernal) ablandan las heces al facilitar la mezcla
de agua y sustancias grasas en su interior. No con-
viene utilizarlos de forma crnica, ya que pueden
producir dependencia y tolerancia. Su efecto secun-
dario ms frecuente es la irritacin anal. Produce
disminucin de la absorcin de vitaminas si se admi-
nistra de forma conjunta. No usar en pacientes con
disfagia o alto riesgo de broncoaspiracin por riesgo
de neumonitis qumica. La dosis inicial es de 15 ml
cada 12 horas (antes del desayuno y al acostarse).
No est financiado.
Los laxantes lubricantes (glicerina, supositorio de
glicerina) facilitan el paso de las heces y disminuyen la
absorcin colnica del agua. Los supositorios de gli-
cerina actan en 30 minutos y, adems de lubricar la
zona recto-anal, estimulan el reflejo defecatorio, sin
efectos secundarios de importancia. Su efecto benefi-
cioso nicamente se produce en los casos en los que
la ampolla rectal est llena de heces; por ello, no se
debe utilizar con fines profilcticos.
Los laxantes salinos u osmticos (sulfato de mag-
nesio, fosfatos) retienen agua en la luz intestinal gra-
cias a sus propiedades osmticas. Estn contraindi-
 Sndromes geritricos. Estreimiento e incontinencia fecal
cados en pacientes con insuficiencia renal, disfagia,
bajo nivel de conciencia y riesgo de broncoaspiracin.
La siguiente opcin teraputica seran los enemas,
de agua corriente, de retencin de aceite o de fosfato
sdico. No deben utilizarse los enemas de jabn, por
el riesgo de colitis aguda, ni de forma continuada aque-
llos enemas que contengan laxantes osmticos por el
riesgo elevado de trastornos hidroelectrolticos. Existen
en el mercado diferentes marcas comerciales que no
son recomendables para el tratamiento crnico por las
razones antes descritas, pero que para episodios agu-
dos se pueden utilizar con seguridad, excepto en insu-
ficiencia renal, por el acmulo de fosfatos.
Como ltimo paso se utilizaran los laxantes estimu-
lantes de la motilidad (bisacodilo: Dulco Laxo, en
comprimidos y en supositorios; fenolftaleina, aceite de
ricino, sensidos A y B: Puntual, Puntualex y X Prep).
Irritan la mucosa intestinal, estimulando la motilidad
colnica, y alteran la absorcin de agua y electrolitos.
Slo se deben usar de forma ocasional e intermitente,
tiles en los casos de estreimiento crnico pertinaz,
para prevenir impactacin fecal, especialmente en
pacientes inmovilizados y con antecedentes de cua-
dros psudooclusivos por fecaloma. Pueden colorear
de rojo la orina y producir dolor abdominal. La dosis
vara de forma individual desde los 30 mg hasta los
50-75 mg siempre en dosis nica.
El tratamiento ha de ser individualizado para cada
paciente, en base a la tolerancia, efectividad y acepta-
cin. Hay que tener en cuenta que la mayora de los
laxantes no son financiados.
El trabajo multidisciplinario de los diferentes profe-
sionales, especialmente de enfermera, auxiliares, tera-
peutas, dietistas, cuidadores y el mdico, es la base
del manejo de este sndrome geritrico.
Incontinencia fecal
Definicin. Introduccin
La continencia anal se define como la capacidad de
retener el contenido intestinal, sea de la consistencia que
sea, hasta que el individuo considera que es el momen-
to y el lugar adecuados para su evacuacin (7, 9, 11).
La incontinencia fecal no forma parte del envejeci-
miento normal, representando uno de los sndromes
geritricos que repercute ms en la calidad de vida del
anciano y que ms sobrecarga al cuidador, con un gran
impacto, no slo fsico (lceras por presin, infecciones
de orina, etc.), sino tambin de tipo econmico (deriva-
das del gasto que genera el alto consumo de absor-
bentes y los cuidados sociosanitarios adicionales) y psi-
cosocial (ocasionando un deterioro progresivo en las
relaciones personales y sociales de los pacientes).
Se ha descrito como la segunda causa de institu-
cionalizacin en ancianos, sobre todo cuando est
asociada a incontinencia urinaria (7).
Mecanismo de la continencia anal
Esta funcin bsica, adems de estar influenciada
por las caractersticas de las heces, depende en gran
parte de los elementos (colon sigmoide y recto) que
actan como reservorio, de la adaptabilidad rectal y de
las estructuras que hacen funcin de barrera (esfnte-
res anales interno y externo).
La continencia anal y la autorizacin de la defeca-
cin dependen tambin de una sensibilidad especfi-
ca, por la que se reconoce el paso de gas y de heces,
interpretndose la distensin rectal como un deseo de
defecar.
La funcin de reservorio que ejerce el intestino
grueso permite almacenar heces slidas durante
mucho tiempo, pero no heces lquidas. El recto nor-
malmente est vaco, pero si se llena, su adaptabilidad
le permite retrasar el vaciado de las heces que con-
tenga. Esto es importante, pues la continencia implica
un margen suficiente entre el llenado a partir del cual
se toma conciencia de la presencia de heces en el
recto, y el umbral para la distensin, a partir del cual
los dos esfnteres se relajan de modo reflejo y se pro-
duce el escape de las heces.
El mecanismo de la defecacin depende especial-
mente de la actividad motora del colon, que presenta
varias etapas (7):
Contracciones segmentarias, no propulsivas, del
contenido intestinal.
Contracciones peristlticas propulsivas, para el
traslado del bolo fecal hacia el colon izquierdo.
Contracciones segmentarias, no propulsivas, que
facilitan la reabsorcin del contenido intestinal.
Cuando el contenido intestinal llega a la ampolla
rectal y es de suficiente volumen, se produce un est-
mulo sobre la pared del recto, transformado en deseo
de defecar, acompaado de una relajacin refleja del
esfnter anal interno y de una contraccin de la prensa
abdominal, del msculo elevador del ano y de una
relajacin del esfnter externo (fase voluntaria).
El esfnter anal interno representa una barrera de
presin permanente, fundamental en la continencia
basal. Siempre que aumenta la presin intraabdomi-
nal lo hace su tono, excepto cuando es consecuencia
de una maniobra de Valsalva (en cuyo caso se relaja).
El esfnter anal externo asegura la continencia de
urgencia, a travs de su contraccin (hasta 60
segundos).
Los dos esfnteres estn normalmente contrados.
El esfnter anal interno (msculo liso) est sometido
a influencias no conscientes, estimulantes (simpticas)
e inhibitorias (parasimpticas).
El esfnter anal externo (msculo estriado) est iner-
vado por ramas de los nervios pudendos, por lo que
de forma voluntaria contrae o relaja su tono.
165
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Epidemiologa
Es difcil conocer con exactitud la prevalencia real
de la incontinencia fecal en la poblacin general. Estu-
dios recientes describen prevalencias mayores del
10% en mayores de 65 aos que viven en la comuni-
dad, y de aproximadamente un 50% en los ancianos
institucionalizados.
Con frecuencia el paciente no informa del problema
al mdico, ni ste lo incluye en el interrogatorio activo,
siendo habitual una escasa respuesta y participacin
de los profesionales sanitarios cuando se encuentran
con este cuadro clnico.
En jvenes es ms frecuente en mujeres, no exis-
tiendo diferencias entre sexos a partir de los 70 aos.
Etiologa
La incontinencia fecal aparece ante alteraciones
severas de algunos de los factores implicados en la
continencia y, sobre todo, ante la coexistencia de
fallos parciales en varios de ellos.
La causa ms frecuente de incontinencia fecal es la
diarrea severa.
En la mayora de los casos la etiologa es multifactorial.
Existen dos tipos de incontinencia fecal con diver-
sas etiologas: incontinencia fecal menor (tabla 3) e
incontinencia fecal mayor (tabla 4).
Factores de riesgo
Los principales son:
Incontinencia urinaria.
Inmovilidad.
Enfermedades neurolgicas previas.
Alteraciones cognitivas.
Edad mayor de 70 aos.
La impactacin fecal es probablemente el mayor
factor favorecedor de incontinencia fecal, y es muy fre-
cuente en el anciano (prevalencias de hasta el 42% en
institucionalizados).
En los pacientes estreidos se producen heces duras,
que pueden terminar ocasionando la formacin de una
impactacin fecal (en distintos tramos del intestino), con
irritacin secundaria del recto y produccin de mucosi-
dad y flujo, facilitando su consistencia lquida su paso
alrededor de las heces compactas y produciendo una
incontinencia fecal paradjica o por rebosamiento.
Asimismo existe una amplia lista de frmacos,
adems de los laxantes, que se asocian a incontinen-
cia fecal: diversos antibiticos, anticidos, antihiper-
tensivos, tiroxina, digital, propranolol, quinidina, colchi-
cina, sales de potasio, etc.
166
Tabla 3. Tipos de incontinencia fecal
menor (9)
a) Soiling (ensuciar la ropa interior): mala higiene,
hemorroides trombosadas, otras enfermedades
perianales, diarrea, inmovilidad, demencia y
depresin.
b) Incontinencia de gas: comn, poca trascendencia
mdica. Evitar comidas flatulentes y bebidas
carbnicas.
c) Urgencia defecatoria: incontinencia de lquidos.
Sienten las heces (lquidas) en el recto, pero son
incapaces de mantener la continencia hasta llegar
al bao. Causas ms frecuentes: proctocolitis
inflamatoria, colon irritable y diarrea severa.
d) Incontinencia verdadera a heces lquidas:
frecuente relacin en el anciano con la
impactacin fecal por fecalomas; disfuncin del
suelo plvico y del esfnter anal.
Tabla 4. Tipos de incontinencia fecal
mayor (9)
Prdida de la continencia para heces slidas por:
1. Lesin del suelo plvico (postquirrgica,
obsttrica, traumatolgica) y anomalas
congnitas anorrectales.
2. Frmacos: laxantes y antibiticos.
3. Prolapso rectal completo.
4. Cncer de recto.
5. Alteraciones neurolgicas: centrales (ictus,
demencia), espinales (esclerosis mltiple,
mielopatas, tumores) y perifricas (neuropatas).
6. Enfermedades miopticas: distrofias y polimiositis.
7. Enfermedades sistmicas: esclerodermia y
amiloidosis.
Diagnstico
Objetivos. Establecer la severidad de la incontinen-
cia y entender la fisiopatologa de la misma para deci-
dir el tratamiento.
Clasificacin de Parks (9) [Parks AG. Anorectal
incontinentia. JR Soc Med 1975; 68: 21-30]:
Grado I: continencia normal.
Grado II: dificultad en el control de gases y lquidos.
Grado III: incontinencia total para lquidos.
Grado IV: incontinencia a heces slidas.
Historia clnica
Se har especial nfasis en los siguientes aspectos:
 Sndromes geritricos. Estreimiento e incontinencia fecal
Enfermedades de base.
Cirugas previas en la regin anorrectal (hemorroi-
dectoma, esfinterectoma, fisuras, prostatectoma,
reseccin de colon, etc.).
Antecedentes de irradiacin de la zona (cncer de
prstata, cncer de crvix).
Historial obsttrico.
Frmacos.
Circunstancias en las que se inici la incontinencia
(p. ej., tras una ciruga o un ictus).
Caractersticas de las deposiciones.
Existencia de productos patolgicos en las heces.
Sntomas anales, sensacin de aviso del paso
de las heces, dolor abdominal, sensacin de ur-
gencia.
Predominio nocturno o relacin con algn tipo de
comidas.
Situacin funcional (movilidad, deterioro cognitivo),
presencia de barreras arquitectnicas que dificulten el
acceso al bao.
En pacientes con diarrea intentar profundizar en la
causa, teniendo en cuenta la posibilidad de infeccin
por Clostridium difficile, cuando hay toma previa de
antibiticos.
Exploracin fsica
Ser especialmente minuciosa en las siguientes
reas:
Exploracin general: abdomen, hidratacin, movili-
dad, estado mental, exploracin neurolgica.
Tacto rectal. Imprescindible. Valorar el tono del
esfnter anal, tanto en reposo como en la contraccin
voluntaria, la presencia de masas, heces impactadas,
cicatrices, prolapsos.
Pruebas complementarias (3)
Rx abdomen. Es bsico descartar la impactacin
fecal, incluso en pacientes con ampolla rectal vaca
(impactacin alta).
Anoscopia. Permite valorar la existencia de masas,
hemorroides, fisuras, papilitis e incluso descubrir san-
gre, moco o pus.
Enema opaco. Encaminado a detectar causas
mecnicas.
Rectosigmoidoscopia. Valoracin del estado de la
ampolla rectal y de las alteraciones en su coloracin,
descartando enfermedades estructurales, como pli-
pos, neoplasias o divertculos.
Defecografa. Registro radiolgico en videograba-
cin de la defecacin. til en el conocimiento de los
factores anatmicos implicados y en la visualizacin
del prolapso rectal.
Ecografa endoanal. Permite ver el aparato esfin-
teriano y el msculo puborrectalis de forma no invasiva.
Estudio funcional:
Manometra. Permite conocer los cambios de pre-
sin en distintos niveles rectales y del canal anal
durante el proceso defecatorio. til para valorar trau-
matismos esfinterianos.
Electromiografa anal. Para localizar alteraciones del
pudendo y de los esfnteres.
Tcnicas de sensibilidad rectal.
Manejo prctico
Es preciso individualizar en cada caso para indicar
las pruebas pertinentes.
Por ejemplo, en un paciente con demencia e inmovi-
lizado realizaremos un tacto rectal y tratamiento sin-
tomtico, mientras que en una mujer multpara con
buena situacin basal, que presenta un esfnter anal
con un tono disminuido, indicaremos una ecografa
endoanal para valorar una posible intervencin quirrgi-
ca.
Tratamiento
Corregir la enfermedad subyacente, si es posible.
Medidas conservadoras:
Medidas higinico-dietticas: programar las defeca-
ciones, aumentar la ingesta hdrica y de fibra, ejercicio
fsico, etc.
Tratamiento del malestar perianal: evitar el jabn, el
papel higinico, los paos y las toallas; realizar un lava-
do suave con agua tibia y algodn absorbente des-
pus de cada defecacin, seguido de secado suave
con otro algodn absorbente.
Tratamiento de la impactacin fecal (desimpactacin
manual o con enemas) y del estreimiento crnico.
Modificacin del hbitat o de las barreras arqui-
tectnicas: retrete accesible, sobre todo si existe inca-
pacidad funcional y/o deprivacin sensorial; o utiliza-
cin de algn elemento para recoger las heces;
adaptacin del retrete para los ancianos.
Utilizacin de absorbentes: til en aquellos muy
incapacitados.
Tratamiento farmacolgico: (8, 9) codena (30
mg/8 h) y loperamida (4-8 mg/da; mantenimiento
segn respuesta), que reducen la defecacin imperio-
sa, la frecuencia de los movimientos intestinales y el
volumen de las heces. En ocasiones se puede asociar
fibra, para incrementar el bolo fecal y conseguir unas
deposiciones ms formadas que permitan programar
las defecaciones.
167
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tcnicas de modificacin de conducta: intentar res-
tablecer un patrn normal de vaciamiento fecal, pro-
moviendo as la continencia. Eficaces en pacientes con
alteracin del suelo plvico o lesin esfinteriana. La
ms utilizada es la de los ejercicios del suelo que per-
sigue reforzar el msculo elevador del ano, el pubo-
rrectal, los ligamentos pubovesicales, etc.
Tratamiento de la incontinencia anorrectal: seleccio-
nar a los candidatos a reconstruccin quirrgica
(esfinteroplastias, ciruga de hemorroides, prolapsos
rectales, colostomas, creacin de un nuevo esfnter,
etc.) o a biofeedback (con dispositivos electrnicos o
metlicos se observa el resultado de los ejercicios
musculares; xito en el 70% aproximadamente de los
que pueden comprender rdenes y con algn grado
de sensacin rectal).
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