Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales (Decreto Supremo 170/09)

FORMULARIO NICO SNTESIS DE EVALUACIN DE INGRESO CAPACIDAD INTELECTUAL Y FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO (NEEP)

Este Formulario debe contener la sntesis del proceso de evaluacin diagnstica integral realizado al estudiante con NEE, y sus resultados.
Debe ser completado por un profesional responsable del establecimiento educacional y adjuntar la evidencia de las evaluaciones realizadas.

I SNTESIS GENERAL
1. DATOS DE IDENTIFICACIN (Escriba con letra legible o marque con una equis (X) segn corresponda)
A) DEL /LA ESTUDIANTE
F M
Nombres y Apellidos Gnero RUN

Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Edad (en aos y meses) Nacionalidad

Direccin del/la estudiante (calle, block, N) Comuna Ciudad Regin (N)

Curso/Nivel de ingreso al Curso/Nivel Beneficiario Ley SEP Participacin SI
establecimiento Actual Beneficiario JUNAEB anterior en PIE NO N Aos

Grado dominio comprende habla Grado dominio comprende habla

Lengua de uso habitual distinta al castellano del estudiante escribe lee del castellano escribe lee Otro
B) DEL ESTABLECIMIENTO

Nombre del Establecimiento Tipo dependencia RBD

Direccin (calle, N) Comuna Ciudad Regin

Nombre Director/a Fono / E-mail contacto Firma Director/a

C) DE LOS PROFESIONALES
- Profesional responsable del proceso de evaluacin integral del estudiante. Fecha Registro

Nombres y Apellidos Profesin/ Especialidad RUN

Cargo en el establecimiento educacional Fono contacto E-mail contacto Firma profesional

Fono contacto
- Profesional(es) que han participado en el proceso de evaluacin diagnstica integral
Profesionales (Nombre completo) Profesin/ Especialidad/ Cargo Fono/E-mail Registro profesional

Evaluacin diagnstica integral solicitada por : escuela familia servicio de salud otro (especifique) 1
2.- SNTESIS DIAGNSTICA DE NEE
A. DIAGNSTICO Marque con una equis (X) el diagnstico del dficit asociado a NEE, emitido para el/la estudiante
Seale criterios diagnsticos de Discapacidad Intelectual que se cumplen en el/la estudiante evaluado: (Marque lo que corresponda)
Presenta limitaciones significativas en sus habilidades intelectuales, medido a travs de pruebas estandarizadas administradas individualmente y/o
1.
estimado en base al juicio clnico
2. Presenta limitaciones significativas en su actividad adaptativa actual (eficacia para satisfacer las exigencias planteadas para su edad y grupo cultural) en al
menos 2 reas de su desempeo personal y social.

3. Las limitaciones estn presentes desde antes de los 18 aos de edad.

NEE PERMANENTES DISCAPACIDAD INTELECTUAL Fecha emisin diagnstico

No cumple criterios para Discapacidad Intelectual (Seale hiptesis diagnstica y sugerencias, en
observaciones) Fecha consentimiento familia

Otro

OBSERVACIONES:

3. DOCUMENTOS (EVIDENCIAS) DEL PROCESO DE EVALUACIN QUE SE ADJUNTAN A ESTE FORMULARIO N documentos:
Informes/ Certificados/ Evaluaciones: Anamnesis Entrevista a la familia Observacin en la escuela Consentimiento familia
Informe Escolar Informe Social Ev. Psicolgica Ev. Fonoaudiolgica Ev. Pedaggica Ev. Psicopedaggica
Examen general de salud Examen especializado de salud (seale cul) Otro(s) (especificar):

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RUN estudiante:
II.- PROCESO DE EVALUACIN DIAGNSTICA INTEGRAL E INTERDISCIPLINARIA DE NEE
1.- EVALUACIN DIAGNSTICA ESPECIALIZADA DIFICULTADES COGNITIVAS Y LIMITACIONES EN LA CONDUCTA ADAPTATIVA
A) ANTECEDENTES PERSONALES, ESCOLARES Y PEDAGGICOS: Para ser llenado en el establecimiento educacional por el equipo de
profesionales que realiza la evaluacin psicoeducativa al estudiante. Debe incluir informacin de diversas fuentes: padres/cuidadores, estudiante, personal escuela, equipo
psicosocial u otros.
- TRAYECTORIA ESCOLAR DEL ESTUDIANTE:
Edad de ingreso Asisti a jardn infantil N de colegios en Modalidad enseanza: comn comn con PIE
al sistema Si No que ha estudiado
especial otra
escolar
No tiene Ha repetido curso(s)
escolaridad No Si Cul(es)?
anterior (curso/ao) (curso/ao) (curso/ao)
-Aspectos destacados en su historia educativa anterior (en base a antecedentes obtenidos durante la evaluacin, seale aspectos relevantes de la
conducta, rendimiento, participacin, relaciones sociales, etc., y las barreras o dificultades que ha debido enfrentar el/la estudiante en el contexto escolar
y familiar)

- ANTECEDENTES DE SU DESARROLLO (Seale aspectos relevantes obtenidos en la anamnesis)

- SITUACIN ESCOLAR ACTUAL DEL ESTUDIANTE CON NEE (Marque lo que corresponda)
DIFICULTADES MS RELEVANTES QUE PRESENTA EL ALUMNO O ALUMNA EN SU SITUACIN ESCOLAR ACTUAL:
Escasos logros de aprendizaje Dificultades de comunicacin Precariedad socioeconmica
Retraso curricular significativo Dificultades adaptacin social Escaso apoyo familiar
Alteraciones de salud Presenta conducta disruptiva Vulneracin de derechos
Extrema vulnerabilidad social Asistencia muy irregular Otras significativas (consigne en observaciones)
REA ACADMICA FUNCIONAL Curso / Nivel actual:
Especifique aprendizajes relevantes logrados y principales dificultades que presenta el/la estudiante
ASIGNATURAS Y/O MBITOS
(lo que sabe y es capaz de hacer).
DE APRENDIZAJE

Lenguaje y comunicacin -
Matemticas Ciencias Artes
- Ed. Fsica - Otro(s)

2
Formacin personal social
Comunic. y lenguaje verbal
R. lgico-matemticas
Relacin medio social
Relacin medio natural
Lenguaje artstico, Otro(s)
FORTALEZAS PERSONALES Y CONTEXTUALES CON LAS QUE CUENTA PARA ENFRENTAR SU PROCESO EDUCATIVO
Es autnomo Trabaja bien solo Adecuadas habilidades sociales Familia comprometida, brinda apoyo
Es persistente Tiene hbitos de trabajo Se relaciona bien con sus pares Comunicacin fluida familia-escuela
Es adaptable Comprende instrucciones Se relaciona bien con los adultos Familia estructurada, organizada
Participa en clases Pone atencin al profesor/a Tolera la frustracin (acorde a edad) Adecuado clima escolar de aula
Se motiva con facilidad Respeta las normas del aula Asiste con regularidad a la escuela Buen nivel educacional en la familia
Buena autoestima Cumple con tareas Asiste con agrado a escuela Escuela con orientacin inclusiva
Tiene estabilidad afectiva Se comunica con facilidad Participa en su comunidad Entorno comunitario apoyador
Otra(s) (especificar):
Seale las estrategias pedaggicas y medidas de apoyo utilizadas previamente en el establecimiento educacional para ayudar al estudiante a
progresar respecto a sus dificultades. Adjunte antecedentes de evaluaciones pedaggicas de progreso, u otras.

OBSERVACIONES GENERALES:

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RUN estudiante:
B) EVALUACIN PSICOEDUCATIVA ESPECIALIZADA DE NEE ASOCIADAS A DISCAPACIDAD INTELECTUAL
EVALUACIN DE HABILIDADES INTELECTUALES
Evaluacin Ingreso NEE asociadas a dificultades salud pblica
cognitivas Procedencia particular
Motivo de Revaluacin NEE asociadas a dificultades cognitivas escuela
del profesional
evaluacin:
Diagnstico diferencial de NEE que evala: DAEM
Otro (Detalle) Otro (Detalle):
Fecha Evaluacin Revaluacin Especialidad: Psiclogo/a
evaluacin:
Evaluacin
solicitada por: N registro

WISC III, estandarizacin chilena (2007). Otras pruebas y procedimientos :

Pruebas,
procedimiento WAIS IV, estandarizacin chilena (2012)
s utilizados:
OTRO(S) INSTRUMENTO(S) (Detalle)
(seale lo que
corresponda)
ESTIMACIN DE CI BASADA EN EL JUICIO CLNICO Fundamente
las razones de esta decisin y seale mtodos y fuentes de informacin
utilizados para definir y apoyar su diagnstico.
Registre en observaciones (Adjunte evidencia).
Desempeo en rango promedio o sobre el promedio. RM Leve (F70) RM Moderado (F71)
Desempeo de
habilidades Desempeo en rango Lmite o Limtrofe (NEET) RM Grave (F72) RM Profundo (F73)
intelectuales
Desempeo en rango intelectualmente deficiente ( NEEP) Presenta dficits sensoriales o fsicos que
hacen difcil o imposible establecer nivel de
NIOS Y NIAS MENORES DE 6 AOS desempeo intelectual (F78)
CIE - 10
RETRASO GLOBAL DEL DESARROLLO (RGD) Presenta disminucin en su desempeo
intelectual que no es posible especificar (F79)
DESARROLLO INTELECTUAL PROBABLEMENTE DEFICIENTE
(Presenta cuadro o sndrome que de modo habitual, cursa asociado a
ndices factoriales1: (complete lo que corresponda)
dificultades cognitivas). IOP IAD IVP
OTRO
ICV IRP IMT IVP
CIT* CIV* CIE*
Describa aspectos relevantes del desempeo -cuantitativo y/o cualitativo- del/la estudiante en la evaluacin de sus habilidades intelectuales:
3

Describa las principales fortalezas del estudiante en el mbito cognitivo y seale orientaciones pertinentes para definir las estrategias de apoyo que
requiere en el contexto del aula regular y/o especial.

Seale antecedentes relevantes y comportamientos observados durante la evaluacin.

OBSERVACIONES:

1
IRP = ndice de Organizacin Perceptual; IAD = ndice de Ausencia de Distractibilidad; IVP = ndice de Velocidad de Procesamiento;
ICV= ndice de Comprensin Verbal; IRP = ndice de Razonamiento Perceptual; IMT = ndice de Memoria de Trabajo.
*CIT = CI total, CIV = CI verbal, CIM= CI de ejecucin o manual.

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RUN estudiante:
EVALUACIN CONDUCTA ADAPTATIVA ACTUAL
La evaluacin del funcionamiento adaptativo del estudiante debe ser realizada por profesionales capacitados en ello (psiclogo, profesor educacin
especial/diferencial, profesor de aula, terapeuta ocupacional, etc.). Debe considerar la observacin al alumno/a e incluir informacin de diversas fuentes, tales
como familia, cuidadores, el propio alumno/a, sus pares, personal de la escuela u otros.
Evaluacin ingreso NEE asociadas a dificultades cognitivas Educador/a especial diferencial
Motivo de Revaluacin NEE asociadas a dificultades cognitivas Psiclogo/a
evaluacin: Profesional(es)
Diagnstico diferencial de NEE Profesor/a de aula
que evala(n):
Otro (especifique) Asistente social
Otro/a

Evaluacin Fecha Evaluacin Revaluacin

solicitada por: evaluacin:

Seale los procedimientos o pruebas estandarizadas u otras Seale aquellos reas relevantes del desempeo personal y social en los que el
(formales o informales) y fuentes de informacin utilizados para estudiante tiene un desarrollo adecuado (+) y en las que requiere apoyos (x):
evaluar el funcionamiento adaptativo del estudiante (especifique):

Comunicacin
Autocuidado
Actividades de la vida domstica
Habilidades sociales
Habilidades acadmicas funcionales
Uso de la comunidad
Autodireccin
Cuidado de su salud y seguridad
Actividades de ocio y recreacin
Trabajo

Anlisis y descripcin de su conducta adaptativa actual:
-Habilidades conceptuales
Seale las caractersticas de la conducta del estudiante en su interaccin con el medio:
Se desenvuelve de manera autnoma de acuerdo a su edad (Autonoma)
- En actividades de la vida diaria
- En actividades escolares
- En actividades de la vida en comunidad
- En actividades socio-laborales

-Habilidades sociales Interacta y cumple roles sociales esperados para su edad (Participacin) 4
- En el contexto familiar
- En el contexto escolar
- En el contexto social
- En el contexto socio-laboral

-Habilidades prcticas Se comunica de manera adecuada y funcional (Comunicacin)

- En el contexto familiar
- En el contexto escolar
- En el contexto social
- En el contexto socio-laboral
Seale el grado de participacin y los roles sociales relevantes que el/la estudiante cumple en el contexto familiar educativo social - laboral:

Comentarios, observaciones, recomendaciones:

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RUN estudiante:
III APOYOS ESPECIALIZADOS SUGERIDOS PARA EL/LA ESTUDIANTE
NECESIDADES DE APOYOS
reas del Desempeo Personal y Social: Seale la intensidad de los apoyos que requiere el o la estudiante en las diferentes reas:
Comunicacin
I: Intermitente (naturaleza episdica)
Autocuidado
L: Limitado (apoyo intensivo por tiempo limitado)
Vida Domstica
E: Extenso (en varios contextos y a la largo plazo)
Habilidades Sociales
G: Generalizado (constante en distintos entornos,
con elevada intensidad y a travs de la vida) Utilizacin de la Comunidad
Autodireccin
Salud y Seguridad
Habilidades Acadmicas Funcionales
Ocio y Tiempo Libre

(Seale los tipos de apoyos relevantes que el/la estudiante requiere en las distintas reas para aprender y participar en el contexto escolar y social)
PERSONALES Principales apoyos personalizados complementarios a la funcin docente, que requiere el/la estudiante.
CURRICULARES Principales adaptaciones curriculares que se requiere el/la para ajustar la respuesta educativa a las NEE que presenta el/la estudiante:
adaptaciones en la evaluacin, en la metodologa, en las actividades, en los objetivos y contenidos de aprendizaje, etc
MEDIOS Y Medios y recursos materiales que debern estar disponibles para favorecer su aprendizaje y la participacin: material de enseanza adaptado o
RECURSOS especializado, recursos tecnolgicos, equipamientos especficos, eliminacin de barreras arquitectnicas, sistemas de comunicacin alternativo o
MATERIALES aumentativo, etc
ORGANIZATIVOS Principales estrategias organizativas que se implementarn para responder a las NEE: adecuacin de tiempos y espacios; formas de agrupamiento
y distribucin del alumnado; trabajo colaborativo y tutora entre pares; apoyos especiales en y fuera del aula, etc.
FAMILIARES Principales apoyos de la familia que el/la estudiante requiere para progresar en la superacin de sus dificultades.
Fecha registro:
TIPO DE APOYO DESCRIPCIN QUIN LO PROVEER CONTEXTO
(personal, curricular, (Considerando reas de desempeo personal y social e intensidad (profesor/a, profesional asistente de la (aula recursos, aula
medios y recursos educacin., familiar, director, sostenedor, comn, patio, hogar,
materiales y/o tecnolgicos,
de los apoyos)
miembro de la comunidad, otro) comunidad, otro)
familiar, entre otros)

OBSERVACIONES:

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