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Insuficiencia Renal PDF
Insuficiencia Renal PDF
Autores:
Ricardo Arrabal Snchez. Cirujano de Trax. Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Regional de Mlaga.
Direccin de contacto:
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INDICE :
I. CONCEPTO.
II. CLASIFICACION ETIOPATOGENICA
1. IRA PRERRENAL O FUNCIONAL
2. IRA RENAL, PARENQUIMATOSA O INTRNSECA
3. IRA POSRENAL U OBSTRUCTIVA
III. DIAGNSTICO
1. Clnica y exploracin
2. Datos de laboratorio
3. Otras exploraciones complementarias en urgencias
IV. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
V. ACTITUD TERAPUTICA EN URGENCIAS
VI. ALGORITMO DE ACTUACIN EN URGENCIAS ANTE SOSPECHA DE IRA
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I. CONCEPTO.
Desde el punto de vista fisiopatolgico existen tres mecanismos por los que puede
producirse un fracaso renal agudo:
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Tabla 1.1 Etiologa de la IRA prerrenal o funcional
HIPOVOLEMIA: hemorragias (gastrointestinales, quirrgicas, postparto); digestivas (vmitos,
diarreas); prdidas renales (diurticos, cetoacidosis diabtica, diabetes inspida, insuficiencia
suprarrenal); secuestro de lquidos en el espacio extravascular (pancreatitis, peritonitis,
quemaduras, hipoalbuminemia)
DISMINUCIN DEL GASTO CARDACO: Insuficiencia cardaca agudo (infarto, taponamiento,
arritmias); embolia pulmonar masiva; hipertensin pulmonar.
VASODILATACIN PERIFRICA: Sepsis, anafilaxia, antihipertensivos, anestesia
VASOCONSTRICCIN RENAL: hipercalcemia, norepinefrina, Ciclosporina, anfotericina B,
cirrosis con ascitis (sndrome hepatorrenal)
ALTERACIN DE LAS RESPUESTAS AUTORREGULADORAS RENALES: Inhibidores de
las prostaglandinas, como loa antinflamatorios no esteroides (AINES); inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina (IECAS)
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La necrosis tubular aguda (NTA) es la causa ms frecuente de IRA intrnseca,
representando el 70% de los casos.
El dao afecta a las clulas tubulares renales, con un grado de afectacin variable, desde
lesiones mnimas a necrosis cortical. Este cuadro lo pueden provocar dos causas
fundamentales:
1. Isquemia: es la causa ms frecuente. Cursa clnicamente con oliguria. Todas las
causas de IRA prerrenal (Tabla 1.1) mantenidas de manera prolongada en el tiempo
acaban provocando un cuadro de NTA. As, se considera la NTA como un estadio
final de las formas prerrenales, cuando se mantienen las causas que causan la
hipoperfusin renal
2. Txica: los txicos ms frecuentemente implicados son los antibiticos
(aminoglucosidos, cefalosporinas), contrastes radiolgicos, AINES, anestsicos,
toxicas endgenas (mioglobinuria por rabdomiolisis, Hemoglobinuria por hemlisis,
hiperuricemia, hipercalcemia). La NTA por txicos puede cursar con diuresis
conservada e incluso aumentada.
III. DIAGNSTICO
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este caso la exploracin revelar signos de hepatopata crnica, insuficiencia cardaca
avanzada, sepsis).
Es importante destacar que en estos casos la IRA desaparece rpidamente tras reestablecer la
perfusin renal.
En el caso de la forma renal o intrnseca hay que investigar la presencia de isquemia renal
prolongada (shock hipovolmico, shock sptico, ciruga mayor). En estos casos existe oliguria
o incluso anuria (diuresis diaria < 100 ml). La probabilidad de que estemos ante un cuadro de
NTA aumenta an ms si la IRA persiste a pesar del reestablecimiento de la perfusin renal.
La posibilidad de IRA nefrotxica requiere el estudio de los medicamentos que ha
recibido recientemente el paciente (antibiticos del tipo aminoglucosidos o cefalosporinas,
sobre todo cefaloridina, , anfotericina B, cisplatino...), exposicin a contrastes radiolgicos
(sobre todo si se han realizado en pacientes de riesgo: ancianos, diabetes mellitus,
deshidratacin previa, mieloma mltiple..). Las toxinas tambin pueden tener un origen
endgeno como la mioglobina (tras una rabdomilisis, por destruccin muscular aguda) o
hemoglobina (tras hemolisis grave).
Destacar que en la NTA por txicos la diuresis suele estar conservada..
En la forma posrenal la causa ms frecuente en el varn es la obstruccin del cuello
de la vejiga por una enfermedad prosttica (hiperplasia o carcinoma).La diuresis fluctuante es
caracterstica de la uropata obstructiva.
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El aclaramiento de creatinina (Ccr) es una prueba aceptada como medida del filtrado
glomerular. El valor normal de Ccr es de 100-120 ml/min. En el caso de IRA el Ccr
calculado debe reducirse un 50%.
Existir hiperpotasemia en casos de IRA oligrica o en estados hipercatablicos, como
sucede en la hemlisis, rabdomiolisis y en los casos de lisis tumoral. La hipopotasema se da
en las formas poliuricas.
La hiponatremia es tambin un hallazgo frecuente. Un manejo incorrecto del paciente,
con un aporte excesivo de agua en proporcin a la de sodio, puede agravar an ms la
hiponatremia.
El aumento del cido rico es caracterstico de la IRA aunque habitualmente es
moderado y asintomtica, no pasando de los 12 mg
Suele existir hipocalcemia, hiperfosforemia e hipermagnesemia. La severidad de estas
alteraciones ser paralela a la del dao renal que las ha ocasionado.
B/. Hemograma:
Puede tener gran importancia en el diagnstico diferencial entre IRA e insuficiencia
renal crnica (IRC): as si aparece una anemia normoctica normocrmica, estar ms en
concordancia con una IRC .
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Proteinuria: suele verse en la NTA, es de tipo tubular y menor de 1 gr/24 h.
Sistemtico de orina: el estudio de iones, urea, creatinina, osmolaridad y densidad junto
al sedimento urinario son fundamentales para el diagnstico difrencial de IRA prerrenal
de NTA (ver ms adelante).
El primer diagnstico diferencial que se plantea es si estamos ante una IRA o una IRC.
La mejor gua es una buena historia clnica: antecedentes familiares y personales de
enfermedades renales, hipertensin, diabetes, alteraciones de la diuresis, clicos renales.
Tambin ser de utilidad, si disponemos de ella, una analtica anterior donde se reflejen
alteraciones hematolgicas, bioqumicas o en el sedimento urinario.
El tamao renal, comprobado mediante radiografa o ecografa, es un dato diferenciador entre
IRA e IRC: la presencia de riones pequeos o asimtricos es indicativa de IRC.
En segundo lugar se debe descartar la existencia de una causa obstructiva de IRA.
Normalmente no es difcil de diagnosticar y se debe de sospechar en pacientes con clnica de
prostatismo. Ante la sospecha de este cuadro es imprescindible la realizacin de un tacto
rectal, palpacin abdominal para valorar la presencia de globo vesical y el sondaje vesical
para detectar la presencia de retencin urinaria.
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Tambin es fundamental la distincin entre IRA prerrenal y NTA. Para ello nos basamos
en una serie de parmetros urinarios e ndices orina/plasma que se resumen el la tabla 1.3
El ms sensible y valisoso es la fraccin excretada de sodio (Fig 1.4) . Otro ndice util es el de
fallo renal que proporciona una informacin similar (Fig. 1.5)
Fig 1.4
IFR= Na urinario
Cr orina/ Cr plasma
Fig. 1.5
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V. ACTITUD TERAPUTICA EN URGENCIAS
En esta situacin, una serie de medidas conservadoras pueden, sino evitar la necesidad de
dilisis, si al menos transformar una IRA oligrica en otra no oligrica lo que permitir un
mejor manejo del enfermo. Para ello, una vez adoptadas las medidas generales del apartado
anterior se forzar la diuresis por medio de diurticos y dopamina. As se puede intentar el
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uso de diurticos de asa como la furosemida a dosis de 20 a 40 mg cada 6 horas, segn los
valores de diuresis y creatinina. Tambin pueden usarse diurticos osmticos como el manitol
al 20%, a dosis de 80 ml cada 6-8 horas, en funcin de la respuesta. La dopamina a dosis de
3-5 g/kg/min puede ser otra herramienta til para mejorar la perfusin renal. Para ello se
diluye una ampolla de 200 mg en 250 de glucosado y se perfunde a 5-10 gotas/min. El
mecanismo de la dopamina es aumentar el filtrado glomerular y favorecer la accin de los
diurticos. La nueva catecolamina sinttica dopexamina, ha demostrado tambin ser muy
eficaz.
Recordar que es fundamental evitar cualquier nuevo dao renal que puedan provocar el uso
inadecuado de antibiticos aminoglucsidos , antinflamatorios no esteroideos o los
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.
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RESUMEN
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ALGORITMO DE ACTUACIN EN URGENCIAS ANTE SOSPECHA DE IRA
Sospecha de IRA
Cr > 0,5 mgdldia
Descartar IRC:
Historia clnica, analticas previas,
tamao renal
REPOSICION DE VOLUMEN
Si No Si No Si No
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BIBLIOGRAFIA
Segura de la Morena J, Herrero Berrn JC, Mon Mon C. En: Manual de diagnstico y
teraputica mdica, 4 ed. Madrid. Hospital 12 de Octubre. 1998. 549-561.
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Hospital Puerta de Hierro. 1999. 145-148
Brener BM. En: The Kidney. Brenner and Rector`s. 5 ed. Filadelfia. W.B Saunders
Company. 1996. 1200-1250.
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CUESTIONARIO
3.- Cul de los siguientes parmetros analticos tiene mayor valor diagnstico en la IRA para
distinguir causas prerenales de NTA?
a) Hemograma
b) Volumen urinario en 24 horas
c) Urea
d) Fraccin excretada de sodio
e) Potasio
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5.- Ante la sospecha de IRA la actitud teraputica prioritaria en urgencias es:
a) Instaurar tratamiento diurtico inmediatamente
b) Aplicar de manera profilctica antibiticos para evitar infecciones
c) Reponer volumen en funcin de las prdidas
d) Dializar de manera roida
e) Usar dopamina a dosis altas
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RESPUESTAS
1:b. 2: c. 3: d. 4: c. 5: c. 6: b
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